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Full text of "Traité complet de l'anatomie de l'homme, par les Drs Bourgery et Claude Bernard et le professeur-dessinateur-anatomiste N.H. Jacob, avec le concours de Ludovic Hirschfeld. Tome sixième"

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TRAITÉ COMPLET 


DE 


L'ANATOMIE DE L'HOMME 


L’'ANATOMIE CHIRURGICALE 
LA MEDECINE OPERATOIRE 
PAR LES DOCTEURS 
BOURGERY er CLAUDE BERNARD 
ET LE PROFESSEUR-DESSINATEUR-ANATONISTE 
N.-H. JACOB 
AVG LE GONCOURS DE MM 
LUDOVIC HIRSCHFELD, GERBE, LÉVEILLÉ, ROUSSIN, LEROUX, DUMOUTIER, ETC. 
Ouvrage couronné par l'Académie des Sciences 


ÉDITION AVEC PLANCHES ET TEXTES SUPPLÉMENTAIRES 


TOME SIXIÈME 


2083 
D SGUÉRIN. EDITEUR 
DÉPOT ET VENTE A LA 
LIBRAIRIE THÉODORE MORGAND. — PARIS, 5, RUE BONAPARTE 


1866-1871 


Réserve de tous droits. 


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TRAITÉ COMPLET DE L'ANATOMIE DE L'HOMME 


ANATOMIE CHIRURGICALE 


ET 


MÉDECINE OPÉRATOIRE 


AVEC 


TRAITÉS COMPLÉMENTAIRES 
SCLÉROTOMIE, OPHTHALMOLOGIE, TÉNOTOMIE, ETC. 


PREMIÈRE PARTIE 


TEXTES GÉNÉRAUX 


L-GUBRIN EDITELR 
DÉPOT ET VENTE A LA 


LIBRAIRIE THÉODORE MORGAND. — PARIS, 5, RUE. BONAPARTE 


1866-1871 


DISCOURS PRÉLIMINAIRE. 


À mesure que les sciences ou les arts qui en dépen- 
dent accroissent leurs matériaux, les branches diffé- 
rentes qui les composent tendent de plus en plus à se 
scinder et à s’isoler de l’ensemble ; puis, chacune de 
leurs divisions, lorsque le nombre et le volume des faits 
spéciaux qu’elle renferme est devenu considérable, se 
généralise, et constitue bientôt une science ou un art 
secondaire, susceptible de former une branche spéciale 
d'enseignement. 

Fondée en partie sur l'incapacité de notre esprit à 
tout comprendre, mais surtout sur l'impossibilité pra- 
tique d’embrasser un grand nombre de sujets, cette 
tendance, fâcheuse peut-être pour la marche encyclopé- 
dique de l'esprit humain, est cependant utile et néces- 
saire, un petit nombre de ces esprits généraux et pri- 
vilégiés, qui apparaissent par intervalles, suffisant pour 
coordonner et systématiser l’ensemble des connais- 
sances, tandis que la coopération de tous est indispen- 
sable pour l'avancement des fractions de détail. 

Cette division du travail scientifique, dont l'empreinte 
se retrouve dans tous les travaux de l'intelligence à 
notre époque, est remarquable en particulier dans les 
sciences naturelles, et, parmi ces dernières, s’est surtout 
prononcée depuis vingt ans dans la section médicale. La 
médecine opératoire, dans sa part d'activité, avec les 
faits nombreux dont elle s’est accrue, forme aujourd’hui 
un art distinct dans la thérapeutique, et qui se subdivise 
lui-même dans ses applications à tel point, que ses pro- 
grès toujours croissants augmentent chaque jour le 
nombre des spécialités professionnelles. 

La nécessité du secours emprunté à l’art du dessin, 
par la chirurgie, pour assurer et répandre les résultats 
les plus heureux de ses tentatives, a été comprise de 
tous les temps. Depuis la Renaissance, aucun chirurgien 
n'a publié une opération nouvelle qu'il n'ait essayé de 
faire comprendre, par des figures, et le mécanisme de 
l’opération et les instruments qui y servaient. Aux sei- 
zième et dix-septième siècles, Ambroise Paré, Guille- 
meau, Wiseman, Fabrice de Hilden, Dionis, J.-L. Petit, 
en un mot tous les hommes marquants ont également 
suivi cette direction. Dans le siècle dernier, les collabo- 
rateurs aux travaux de l’Académie de chirurgie, chaque 
fois que le besoin s’en faisait sentir, accompagnaient 
leurs mémoires de dessins explicatifs dont la collection 
a formé par la suite un atlas séparé. De nos jours, 
Camper, Scarpa, Hesselbach et beaucoup de chirurgiens 
spéciaux, ont laissé en ce genre des exemples et des mo- 
dèles; enfin cet usage s’est tellement accru, qu’il ne pa- 
rait aujourd'hui, tant en France qu’à l'étranger, aucune 
monographie chirurgicale, sans l’auxiliaire du dessin. 

Tant d'efforts partiels, poursuivis dans un même but, 


T. VI, 


sont une preuve suffisante de l’utilité d’un traité général 
iconographique propre à enseigner ou remémorer les 
faits. En voyant à quel point ce besoin est généralement 
senti et combien d’hommes distirgués sembleraient 
propres à y satisfaire, on s'étonne que la science n’ait 
pas encore été dotée d’un pareil ouvrage. Nombre de 
chirurgiens, nos maîtres, dès leur entrée dans la car- 
rière, avaient promis d'y consacrer leurs veilles. Déjà la 
mort en a surpris plusieurs avant même qu'ils eussent 
rien commencé : tel, parmi eux, a été le sort de Du- 
puytren, qui avait fait de ce projet le rêve de sa vie. 
D’autres ont exprimé, depuis longues années, la même 
intention : pourtant l’âge avance, et rien n’annonce qu’ils 
soient, sous ce rapport, plus avancés que le premier 
jour. La réalité qui devait faire évanouir l'illusion de 
leur jeunesse, cet obstacle imprévu devant lequel se 
sont brisés leurs vœux et leurs efforts, est le même pour 
tous, l'absence du temps, dont ne peut plus disposer le 
chirurgien absorbé par les détails d’une immense pra- 
tique. C’est qu’un pareil ouvrage, pour ne pas rester au- 
dessous de son objet, exige impérieusement l’emploi du 
temps et de toutes les facultés de celui qui s'y dévoue, 
et ne saurait être l'œuvre de quelques rares instants de 
loisir, dérobés, par intervalles, à l’activité continue de 
soins plus urgents. 

Dans le silence obligé de ces grandes renommées, nous 
avons cru pouvoir risquer la première tentative en ce 
genre. Nous nous y sommes cru d’autant mieux autorisé 
que, dans un pareil sujet, de sa nature incertain, mo- 
bile et à jamais non fini, comme tout ce qui est de pure 
conception humaine, les résultats ne pouvant s'acquérir 
que lentement, par l'expérience et la vérification des 
praticiens de tous les pays, nul n’a la chance de nom- 
breuses découvertes ; nul ne doit se permettre une inno- 
vation, ou même une simple assertion, que la certitude 
du résultat ne lui soit bien prouvée. L'écrivain, ici, aura 
donc rempli dignement sa tâche si, bornant presque in- 
variablement son rôle à celui d’historien, il s’est fait le 
rapporteur impartial et fidèle de faits dont le plus grand 
nombre lui sont nécessairement étrangers. 

Une autre considération nous encourage dans ce tra- 
vail, c’est une certaine habitude, pour nous acquise, des 
représentations iconographiques. Comme tous les sujets 
complexes, dont la solution se compose de plusieurs élé- 
ments, l’iconologie exige une harmonie de connaissances 
scientifiques et artielles, indispensable pour son exécu- 
tion, mais dont la réunion, assez rare dans l’état actuel 
de l’enseignement, constitue, par cela seul, une sorte de 
spécialité. L'inexpérience, sous ce rapport, de chirur- 
giens, comme d’anatomistes, même les plus distingués, 
nous à souvent beaucoup surpris. En médecine opéra- 

1 


2 DISCOURS PRÉLIMINAIRE. 


toire, comme en anatomie, s’il existe si peu de bonnes 
figures, la faute en est au défaut d'harmonie entre les 
hommes de talents divers, mais étrangers au langage et 
aux habitudes l’un de l’autre, qui doivent concourir à 
leur exécution. En général, l'artiste, pour exercer son 
crayon, ne se croit pas obligé de comprendre la science, 
tandis que le savant, fort de son idée, nette et lucide 
dans son esprit, mais souvent peu familier avec les 
moyens de traduction graphique, s'épuise en vain à se 
faire comprendre du dessinateur dont il attend des ré- 
sultats incompatibles avec les ressources de son art. Au- 
cun plan général ne pouvant être convenu d'avance entre 
des esprits si différents, il faut bien que l’œuvre té- 
moigne du désaccord entre la fin et le moyen, et de l’ab- 
sence d’une idée unitaire qui ait présidé à sa composi- 
tion. Loin de nous la pensée de blâmer ou de critiquer 
qui que ce soit : nul ne peut tout savoir, et surtout nul 
n’est tenu de connaître ce qui n’a pas dü entrer dans le 
cercle de ses études. L/inhabileté dans ce cas n’est pas le fait 
des collaborateurs, souvent fort distingués, chacun dans 
sa spécialité, mais le résultat inévitable du genre d'édu- 
cation inverse qu'ils ont reçue. Si les exemples d’une 
harmonie convenable de connaissances, et en quelque 
sorte d’une alliance ou d’une fusion d'esprit entre les 
savants et les artistes, pour coopérer à une même œuvre, 
sont encore si rares; si ces deux sortes de capacités 
auxiliaires, ou plutôt complétives l’une de l’autre, se sont 
toujours tenues isolées, c’est que jusqu'à présent on 
n'avait pas évalué assez haut les services que le dessin 
pouvait rendre aux sciences et aux arts qui en dépendent. 
Quelques hommes éminents, et parmi eux il suffit de 
nommer l’illustre Bichat, prévenus contre l’emploi scien- 
tifique de l’iconologie, et malheureusement trop justifiés 
dans leur opinion par tant de mauvaises planches qu'ils 
avaient pu voir, en condamnant dans leurs écrits ces 
sortes de représentations, ont peut-être beaucoup nui 
aux progrès des sciences naturelles. Heureusement, grâce 
à l'influence d’esprits non moins excellents, Mascagni, 
Scarpa, Sœmmerring, Cuvier, A. Cooper, Dupuytren, 
C. Bell, Breschet, Magendie, et tant d’autres en diffé- 
rents genres, parmi les jeunes savants dont les titres se 
pressent, mais qu'il serait trop long de nommer, partout 
aujourd’hui on peut signaler une tendance contraire, et 
désormais invincible, qui promet les résultats les plus 
heureux pour l'avenir. 

Au reste, en ce qui concerne plus particulièrement la 
médecine opératoire, s’il s’agissait de discuter les incon- 
vénients de l’inexpérience en iconologie, il serait facile 
de démontrer historiquement par des faits à quel point 
l'infirmité à comprendre le dessin entraine l'incapacité 
de se former des images vraies : inconvénient grave pour 
le chirurgien, qui ne doit jamais agir que guidé par une 
image nette, préconçue dans son esprit. De là tant de 
fautes, d’hésitations ou d'erreurs dans la pratique d'opé- 
rations, dont quelques-unes néanmoins sont devenues 
célèbres, parfois même malgré leur insuccès, parce que 
l’auteur n'avait pas jugé à propos d'en faire connaître 
toutes les circonstances. 

Ainsi, outre les avantages propres de l'iconologie, on 
ne saurait trop se convaincre à quel point les habitudes 
d'esprit qu'elle entraîne sont précieuses pour exercer à 


combiner des images. C’est une grande erreur, et trop 
communément partagée, de croire qu’on sait l’anatomie 
d'une partie seulement parce qu’on l’a souvent dissé- 
quée. Le nombre est considérable d’anatomistes qui 
comprennent chaque détail isolément, mais dont l'esprit 
se refuse à les grouper et les coordonner dans un en- 
semble. Les hommes parvenus à cet état ne sont jamais 
que censés savoir, mais, par le fait, ils ignorent, et, soit 
par la nature de leur esprit ou par le résultat de leurs 
mauvaises habitudes d'observation, ils ne s’aperçoivent 
même pas que d’autres retiennent mieux, et se trouvent, 
quant à eux, frappés d’un arrêt de développement et in- 
capables de progrès à l'avenir. 

S'il nous était permis de constater l'influence que nous 
croyons avoir exercée à cet égard, et de nous applaudir 
d’un excellent résultat auquel nous espérons avoir con- 
couru, nous dirions que, depuis le commencement de la 
publication de notre ouvrage, nous pensons avoir con- 
tribué, par notre exemple, à propager dans le public 
médical le goût et l'intelligence de l’iconographie. Tous 
les jours, et sur quelques centaines de personnes, nous 
remarquons un progrès régulier dans ce genre de con- 
naissances. Le même progrès se manifeste dans les 
planches qui se publient, et où, sans parler de celles qui 
ne sont que des copies de notre ouvrage, plus ou moins 
ingénieusement déguisées, nous pouvons réclamer net 
la part d'emprunt qui nous appartient dans la manière 
dont y sont représentés les objets. Personne ne se con- 
tenterait plus aujourd'hui de ces figures dont l'étrange 
naïveté faisait honte au bel art du dessin, qu’elles au- 
raient pu faire supposer encore au berceau. Cependant, 
quoique ces tristes ébauches, comme le pensait Bichat, 
fussent bien plus propres à fausser le sens iconologique 
qu'à le féconder, tout le monde, il y a moins de dix ans, 
les louait et les admirait de bonne foi, et cela, d’un con- 
cert tellement unanime, qu'il est douteux que les plus 
beaux ouvrages que l’on pourra faire à l'avenir soient 
jamais accueillis avec les fastueux éloges dont ceux-là 
ont été salués à leur apparition. 

Toutefois, écartant la question de l'utilité, aujourd’hui 
bien reconnue, ce n’est pas une œuvre facile qu’un traité 
iconographiqne de médecine opératoire. L'objet que l’on 
se propose étant de faire comprendre ou supposer, par 
le dessin, une succession de mouvements, l'opération, 
même la plus simple, offre, pour la représentation, bien 
d’autres difficultés que les préparations les plus compli- 
quées de l’anatomie, où l’immobilité du modèle s'accorde 
si bien avec les moyens et les possibilités de l’art du dessin. 

D'un autre côté, dans un sujet si délicat, et qui 
touche de si près aux intérêts et à l’amour-propre des 
auteurs, qui peut s'assurer de posséder assez de tact pour 
glisser toujours avec bonheur entre les droits et les pré- 
tentions, sans blesser des susceptibilités, des illusions ou 
des croyances honorables, et surtout sans être injuste ni 
servile à l'égard de qui que ce soit? Quelque réserve que 
l’on y apporte, on ne peut toujours éviter de se placer 
comme arbitre entre des prétentions rivales, et, malgré 
soi, partagé entre les égards si respectables dus aux au- 
teurs et le devoir d’être vrai envers le publie, incertain, 
au milieu des faits palpitants d'actualité, de posséder 
toujours le dernier mot, que tant d'intérêts couvrent 


DISCOURS PRÉLIMINAIRE. 3 


d’un voile impénétrable, quelque bonne foi que l’on y 
apporte, on se trouve souvent dans un singulier em- 
barras de démêler, entre des assertions contradictoires, 
le vrai du faux ou de l'exagéré. 

Dès le début, pour ce travail, comme dans toutes les 
parties de notre ouvrage, laissant de côté les questions 
de préjugés et de personnes, nous avons abordé de front 
le sujet en lui-même, et nous nous sommes demandé 
quelles conditions devait remplir un ouvrage de ce genre 
pour être vraiment utile, | 

De même qu'un traité de chirurgie appelle, comme 
auxiliaire, la médecine opératoire, ainsi que l'a fait 
Boyer, et suppose aussi la connaissance de l’anatomie, de 
même la médecine opératoire commence par s'éclairer de 
l'anatomie, et emprunte à la pathologie chirurgicale les 
indications dont elle est le terme. Dans un cercle de 
connaissances aussi étroitement liées, il est bien difficile 
de savoir et de pouvoir se restreindre, ou de ne pas se 
laisser entraîner; et pourtant le sujet est si vaste qu'il 
faut de toute nécessité circonscrire nettement les matières 
que l’on veut embrasser. 

Quant à l'anatomie, toutes les questions et les faits qui 
s'y rapportent ayant été longuement exposés dans la 
partie descriptive, avec leurs applications physiologiques 
et chirurgicales, et les planches elles-mêmes étant tou- 
Jours présentées dans cette double intention, quelque 
variété que nous eussions pu y mettre, nous ne pouvions 
que retomber dans une redondance fastidieuse, et aug- 
menter immodérément, et sans utilité, les prolégomènes 
de la médecine opératoire, en reproduisant en quelque 
sorte des travaux déjà faits. [l nous suffisait donc de présen- 
ter l'anatomie à un point de vuespécialement chirurgical et 


dégagée detoute description, commeilseraexposéplusloin. 

En ce qui concerne la chirurgie, on sent déjà à quel 
volume nous auraient entraîné de grands détails de pra- 
üque et de théorie. Outre qu’un pareil travail serait 
déplacé et tout à fait inexcusable dans un traité d’ana- 
tomie, il serait aussi parfaitement inutile, les développe- 
ments de ce genre se trouvant beaucoup mieux que nous 
ne saurions le faire dans tous les ouvrages spéciaux : le 
traité de Boyer, le dictionnaire de Samuel Cooper, et 
même les nouveaux dictionnaires de médecine et de 
chirurgie. Cette espèce de mérite, qui forme le cachet 
principal du Sabatier-Dupuytren par MM. Sanson et 
Bégin, est peut-être même un hors-d’œuvre dans un traité 
de médecine opératoire; toutefois, cette observation ne 
pourrait être adressée aux rédacteurs, qui ont dû suivre 
le plan de l’auteur original; et elle est suffisamment 
justifiée pour Sabatier lui-même, en considération de 
l'époque où il a écrit. Pour ce qui est d’une vaste érudi- 
tion, M. Velpeau n’a rien laissé à faire en ce genre. Il ne 
nous appartient pas, et heureusement il ne saurait nous 
convenir de lutter ni avec l’un ni avec l’autre. 

L'objet que nous avons dû nous proposer, le seul utile, 
et auquel ne répond aucun traité déjà existant, c’est la 
représentation de tout ce qui, pour être compris et re- 
tenu, à besoin d’être figuré par le dessin. C’est la partie 
mécanique, et en quelque sorte anatomique, de la théra- 
peutique chirurgicale, ou, en d’autres termes, l’action chi- 
rurgicaleappliquéeàlastracturenormaleou pathologique. 

C'est done proprement une iconographie d'anatomie 
chirurgicale et de médecine opératoire que nous voulons 
et que nous avons dû faire. Cette position étant bien 
définie, la marche à suivre en découle naturellement. 


PLAN DE L’ANATOMIE ET DE LA MÉDECINE OPÉRATOIRES. 


1° ANATOMIE CHIRURGICALE. 


Conformément au plan tracé dans l'introduction géné- 
rale de notre ouvrage, nous divisons l’anatomie chirur- 
gicale en trois sections : Anatomie d'isolement inter- 
organique, anatomie de communication inter-organique, 
et anatomie topographique ou des régions. 

Les details de l’anatomie graphique étant supposés 
parfaitement connus de l’élève qui aborde l'étude de la 
médecine opératoire, les deux premières sections ont 
pour objet de résoudre ce problème : étant donnée l’or- 
ganisation avec ses conditions établies de textures géné- 
rales et locales d’une part, et, de l'autre, les accidents 
et l’ensemble des causes morbides empruntées de l’action 
permanente des lois physico-chimiques et des déviations 
de l’équilibre fonctionnel, quelles seront les altérations 
organiques subséquentes résultant des réactions récipro- 
ques des unes sur les autres? A ce double point de vue, 
purement dynamique, et sous ce rapport, plus particu- 
lièrement chirurgical, les causes morbides agissent sur la 
texture, et celle-ci résistant par ses conditions physiques, 
les altérations organiques, soumises dans leur marche à 
l’action de ces deux causes, ne pourront se produire 
que par des moyens, sous des formes, et, jusqu’à un 


certain degré, dans des limites déterminées. Quant à 
l’antagonisme de ces deux forces, au début, et pendant 
un laps de temps plus ou moins considérable constituant 
la période d’incubation des maladies, la texture, encore 
intacte, pourra sortir victorieuse de la lutte, ou du moins 
suffira pour borner l’extension de la maladie; mais si la 
cause d'irritation n’est pas enlevée, la texture graduelle- 
ment altérée est vaincue dans sa résistance, et n’oppose 
plus d’obstacle à l'extension de la maladie. Ces faits étant 
posés, suivant que le lieu affecté offrira une texture plus 
serrée ou plus lâche, la maladie au commencement tendra 
à se localiser ou à s'étendre. Pour sa marche ultérieure, 
on conçoit qu'elle sera déterminée par la structure des 
parties voisines et la concomitance des phénomènes ner- 
veux, inévitables dans le jeu de l’organisme, où tout est 
lié, mais étrangers à cet apercu dynamique. 

Ainsi, dans l’idée théorique d'isolement et de commu- 
nication inter-organique, ce n’est nullement une ana- 
tomie graphique chirurgicale qu'il s’agit de présenter, 
mais un vaste tableau de l’ensemble de l’organisation, 
où les différentes pièces qui le composent ne figurent que 
dans leurs connexions et leur corrélation entre elles, la 
subordination des parties les plus simples à l'égard des 
groupes ou des fractions plus complexes, et l’har- 


1 DISCOURS PRÉLIMINAIRE. 


monie que les unes et les autres forment avec le tout. 

Quant à la section topographique, il nous a paru 
indispensable de tracer d’abord, dans un exposé général, 
une anatomie des régions, donnant l’'énumération, par 
plans superposés, des parties qui les composent, dans 
leurs rapports, des considérations physiologiques qui s’y 
rapportent, des maladies et des opérations dont elles 
sont le siége; les considérations spéciales qui ont rapport 
aux opérations en particulier devant être rapportées en 
avant de chacune d'elles. 


> MÉDECINE OPÉRATOIRE. 


Le premier sujet d’attention qui se présente pour la 
médecine opératoire est la classification : rien de plus 
difficile. Dans les sciences naturelles, où la sagacité de 
notre esprit s'applique sur des sujets créés de Dieu, une 
sagesse infaillible ayant arrêté un plan général et une 
harmonie préexistante, où les moyens tendent de concert 
vers une fin, le peu que la faiblesse de notre esprit par- 
vient à en comprendre suffit pour établir dans les faits 
une coordination logique, qui fournit une multitude de 
rapports pour les classer. S'il n’en est pas de même en 
médecine, ou mieux en chirurgie opératoire, c’est que 
ce n'est pas une science, mais seulement un art, soumis 
dans ses applications à tous les hasards des accidents et 
des déviations de l’ordre physiologique, ou des mala- 
dies, si variables de causes, de siéges et d'effets. À un 
point de vue plus élevé, peut-être trouverait-on que ces 
maladies ne sont que les résultats nécessaires de l’action 
des causes générales sur les parties de l'organisme; mais, 
si elles entrent comme éléments dans une harmonie géné- 
rale, dépourvues de rapports nécessaires les unes à l’égard 
des autres, elles ne sauraient se prêter à une coordina- 
tion rigoureuse. 

Jusqu'à ces derniers temps la plupart des auteurs ont 
pris pour base de leurs classifications les maladies. Cet 
ordre, qui devait naturellement se présenter le premier 
à l'esprit, est cependant le plus attaquable à toute épo- 
que; car, en théorie, il s'appuie sur ce qu’on connaît le 
moins ; et, en pratique, il présente les maladies d’un 
même organe dispersées dans autant de chapitres, sou- 
vent très-éloignés. C’est ainsi que, depuis Celse, ont 
procédé, avec quelques variantes, Ferrein, Dionis, Las- 
sus, Sabatier, Rossi et Delpech. D’autres, et parmi eux 
Ambroise Paré, Fabrice, J.-L. Petit et M. Boyer, n’ont 
traité les opérations qu’à l’occasion des maladies, classées 
elles-mêmes suivant l’ordre topographique, mieux ap- 
proprié au plan de leurs ouvrages. M. Velpeau, après 
avoir discuté avec logique et talent les inconvénients des 
diverses classifications, semble renoncer avec modestie à 
en créer une nouvelle, comme s’il dédaignait ce genre de 
mérite pour son ouvrage, certain qu'il saurait lui en 
donner un autre plus important. 

L'ordre topographique, par cela seul qu’il n’est fondé 
sur aucune vue théorique, nous paraît le meilleur; et, 
comme nous l'avons dit plus haut, la médecine opéra- 
toire n'étant qu'une application de la thérapeutique à la 
structure, la classification serait d'autant plus parfaite 
qu'elle serait plus anatomique. C’est en quelque sorte 
un essai de ce genre que vient d'offrir M. Malgaigne dans 


son manuel de médecine opératoire. De même que 
M. Velpeau, il commence par les opérations simples, qui 
entrent comme éléments dans la pratique des plus com- 
plexes. Déviant un peu de sa méthode pour les opéra- 
tions de la petite chirurgie, il revient ensuite à l’ordre 
anatomique, et donne successivement les opérations qui 
se pratiquent sur, ou plutôt en vue de tissus distincts; 
puis celles qui se font sur des organes, et, enfin, sur de 
grandes parties du corps. Certes, il s'en faut bien que 
cette classification soit irréprochable. Dans l’ensemble, 
une moitié de l’ouvrage offre dans autant de groupes 
toutes les opérations similaires, quels que soient les or 
ganes qui en sont le siége, et en les suivant dans chacun 
d'eux ; l’autre moitié, au contraire, donne toutes les opé- 
rations qui se pratiquent sur un même organe, quelque 
dissimilaires qu’elles soient entre elles ; et si on n’y trouve 
pas de répétitions, c’est que plusieurs des opérations 
similaires, déjà décrites dans la première partie, man- 
quent ici dans leur lieu. Pour les détails, une résection 
ou une amputation ne s’exercent pas seulement sur les 
os, et une ligature ne se pratique pas seulement sur une 
artère ou une veine; car, si ces vaisseaux sont le but de 
l'opération, au moins ne doivent-ils être que légèrement 
compromis, tandis que les tissus qui les recouvrent sont 
gravement lésés. Mais, après avoir indiqué les inconvé- 
nients de cette classification, qui ne sont après tout que 
des taches légères, il convient de signaler ses nombreux 
avantages : 1° Chaque opération y trouve la place la plus 
convenable, et l'extension du cadre topographique est 
telle, que toute opération nouvelle y rentrerait immédia- 
tement ; 2° les groupes d'opérations similaires, qui sont 
aussi les opérations régulières dont tous les temps peu- 
vent être prévus, permettent de donner d’utiles généra- 
lités, tandis que les applications spéciales se trouveront 
dans chaque localité; 3°les opérations au point de vue des 
organes rangent à part toutes les opérations régulières, 
mais absolument spéciales à une localité, et toutes celles 
qui sont nécessairement irrégulières, ou dont les temps 
ne pouvant être rigoureusement prévus laissent une large 
part à l'esprit d’à-propos et au génie du chirurgien. 

Si nous avons tant insisté sur cette classification de 
M. Malgaigne, c’est que, dans l'impossibilité de faire ab- 
solument bien, à tout prendre c’est encore la meilleure, 
et puis elle est anatomique, considération avantageuse 
pour le sujet en lui-même, et précieuse pour nous en 
particulier. C’est donc celle dont nous nous servirons, 
sauf quelques modifications à notre convenance. 

Le lieu de chaque indication opératoire étant déter- 
miné quant aux opérations en elles-mêmes, le texte com- 
prendra trois parties : 1° un rapide exposé de l'historique 
de l'opération; 2° les indications qu’elle doit remplir ; 
3° le manuel opératoire en lui-même. Dans une même 
méthode, nous décrirons et ferons représenter, quand 
ils ont assez d'importance, les divers procédés qu’elle 
renferme, en exposant les motifs qui peuvent engager à 
donner la préférence à chacun d’eux dans une circons- 
tance déterminée. Cet examen comparatif de la valeur 
des opinions et des procédés exige beaucoup de réserve 
et de délicatesse. « De leur vivant (observe judicieuse- 
« ment M. Velpeau) Les hommes sont rarement justes les 
« uns à l'égard des autres. » A l'insu de leur conscience, 


DISCOURS PRÉLIMINAIRE. 5 


et par le seul fait de leur position, ne voyant les faits 
qu'au travers du prisme de la rivalité, les grands prati- 
ciens sont trop près de leurs œuvres, trop d'intérêts et 
de passions les agitent pour que l’on puisse toujours en 
attendre la scrupuleuse vérité en ce qui les concerne, et 
l’impartialité à l’égard des autres. Notre position est bien 
différente; si déjà la bonne foi n’était dans notre carac- 
tère, désintéressé comme nous le sommes, la sincérité 
nous est tellement facile que nous serions inexcusable de 


ICONOGRAPHIE 


La partie iconologique de notre ouvrage pouvant être 
considérée comme la plus essentielle, puisqu'elle n’existe 
nulle part ailleurs comme traité général, et que c’est en 
vue de son utilité que le sujet lui-même s’est trouvé 
incorporé à notre anatomie, nous avons apporté une 
sérieuse attention à y coordonner les moyens avec la fin. 
Toutefois, que l’on ne nous attribue pas la prétention 
de former un chirurgien par l'étude de planches quel- 
conques : ce n’est pas là notre pensée. En chirurgie, bien 
plus encore qu’en anatomie, il faut voir et faire par soi- 
même; le seul mérite, mais si on y parvenait cela en 
serait un, ne peut être que d’abréger l'étude, ou de venir 
au secours de la mémoire en indiquant ce qu'il faut voir 
et faire. 

Au début, nous avons dû consulter les ouvrages spé- 
ciaux déjà publiés sur divers sujets. La plupart témoi- 
gnent de l'impossibilité où s’est trouvé l’auteur de don- 
ner assez de développements à la partie iconologique. 
Souvent aussi il semble que l’on n’ait pas assez réfléchi 
sur les moyens que l’art pouvait offrir. Tel ouvrage 
n'offre que des dessins d'instruments ; et encore sont-ils 
dessinés de manière que qui ne les connaîtrait pas à 
l'avance ne saurait, par la figure, en deviner l'emploi. 
Tel autre ne présente que les plaies sur lesquelles per- 

sonne n’agit. En général, dans les planches où l’on a le 
moins ménagé l’espace, le lecteur voit l'opération prati- 
quée par un tiers, ce qui change absolument le point 
de vue des parties, et nécessite de la part de l’élève une 
sorte de traduction pour s'appliquer à lui-même l’action 
dont il n’est que spectateur. Enfin, et ceci est capital, 
la plupart des opérations sont représentées à un point de 
vue cadavérique, et comme on les pratique dans les am- 
phithéâtres, sans tenir compte de toutes les conditions 
dont s’entoure le chirurgien au lit du malade. Ce n’est 
pas sans intention que nous insistons sur ce dernier fait. 
Il ya moins de vingt ans, les occasions de voir pratiquer 
les grandes opérations étaient si communes, au moins 
dans les hôpitaux de Paris, qu’il n’y avait pas de jour 
que le chirurgien n’en fit plusieurs en public. Nous 
avons pu signaler ainsi, pendant notre internat dans le 
service de Dupuytren, jusqu’à onze hernies étranglées et 
trois anévrismes dans une seule semaine ; le reste dans la 
même proportion. Ces faits sont bien connus des anciens 
élèves de cette époque. Aujourd'hui, par un résultat qui 
nous semble devoir être attribué à une dispersion plus 
générale des connaissances positives, les grandes opéra- 
tions deviennent chaque jour de plus en plus rares, des 
soins mieux entendus arrêtant le développement de nom- 


T. VI, 


déguiser la vérité quand elle nous est connue. Isolé de 
toute coterie et de toute influence, n’attendant rien du 
succès ou de l’insuccès des œuvres, du blâme ou de la 
louange, de l'appui ou de la haine des personnes, étranger 
à toutes les considérations d'intérêt ou de courtisanerie, 
mais incapable de manquer à notre conscience et aux 
formes d’urbanité, si nos jugements ne sont pas toujours 
suffisamment éclairés, du moins seront-ils purs de toute 
considération qui nous soit personnelle. 


OPÉRATOIRE. 


bre de maladies avant ce terme fatal où il n’y a plus de 
ressources que dans l’action chirurgicale. Mais, par un 
singulier désaccord résultant du perfectionnement des 
études, en même temps que les occasions de voir opérer 
sont moins fréquentes, les jeunes chirurgiens n’ont jamais 
mieux appris les manœuvres opératoires. Cependant, 
comme il est bien difficile que tous aient été assez bien 
servis du hasard pour avoir vu pratiquer un assez grand 
nombre de fois les opérations importantes, beaucoup 
d’entre eux, à l'expiration de leurs études, ne sont fami- 
liers qu'avec les détails de la médecine opératoire cada- 
vérique. 

L'objet que nous nous proposons est tout autre. Bien 
convaincu que le jeune chirurgien ne saurait trop se for- 
mer aux habitudes cliniques, c’est spécialement à ce point 
de vue que nous nous sommes proposé de faire dessiner 
les opérations. Mais ici commencent, sous le rapport ico- 
nologique, les grandes difficultés. 

En principe, comme il s’agit d'apprendre à faire, et 
que l’on n’apprend bien qu’en faisant soi-même, toute 
figure de médecine opératoire doit être combinée au 
point de vue du chirurgien qui se voit agir lui-même. 
Ce principe étant admis, et le lecteur se trouvant trans- 
formé en opérateur, toute représentation bien conçue 
doit peindre à son œil ou exprimer virtuellement les cir- 
constances suivantes comme déduction des rapports indi- 
qués par la figure : 


1° La position clinique du malade ; 

2° Celle de la partie sur laquelle on opère ; 

3° La place occupée par le chirurgien, et, en quelque 
sorte, son attitude ; 

4° La direction de la lumière naturelle ou artificielle ; 

5° La situation des deux aides de droite et de gauche 
de l’opérateur, et celle d’un troisième aide de face, si 
besoin en est ; 

6° Les aides, au nombre d’un, deux ou trois, suivant 
la gravité de l'opération, doivent être compris dans 
l'exercice des fonctions réparties entre eux : 

(a) Contenir les mouvements de l’opéré; 

(b) Comprimer le vaisseau principal ; 

(ce) Éclairer le lieu opéré, s’il est besoin ; 

(d) Faire le service des instruments et des pansements. 


Telles sont, à notre avis, les nombreuses conditions 
auxquelles doit satisfaire une bonne figure de médecine 
opératoire. Au premier aperçu un pareil résultat semble 
impossible, la disposition générale de l'opération la plus 
simple suffisant pour faire le sujet d’un grand tableau. 

2 


6 DISCOURS PRÉLIMINAIRE. 


Cependant, après un mür examen, le sujet se simplifie, 
et on se convainc, que, si les difficultés persistent, du 
moins elles ne sont pas insolubles. Le tout dépend du 
principe général de se voir opérer soi-même, autour 
duquel se groupent toutes les dispositions secondaires. A 
ce point de vue, en effet, la situation du lecteur-opé- 
rateur étant déterminée, la figure donne la position rela- 
tive de la partie opérée, et par conséquent celle du 
malade ; la situation des aides latéraux se réduit aussi 
facilement: enfin, le dessin lui-même indique la meil- 
leure direction de la lumière naturelle ou artificielle. 
Nous insistons sur ces dispositions générales parce 
qu'elles sont d’une haute importance et trop négligées 
dans les cours d'opérations. Au contraire, dans un ser- 
vice chirurgical bien organisé, elles s’établissent avec 
harmonie et sans confusion; mais par cela même elles 
n’attirent pas assez l’attention des élèves étrangers aux 
hôpitaux. Il faut donc se les rendre familières, car c’est 
de l'habitude acquise de tout prévoir que dépend la 
marche régulière et jusqu’à un certain point le succès 
des opérations. Au reste, nous aurons soin, dans les 
explications des planches, de faire ressortir les détails 
de cette nature. 

Toutefois, la disposition générale étant connue, la 
figure ne peut exprimer qu’un seul temps d’une opéra- 
tion, dont pourtant il n’est pas moins essentiel de con- 
naître tous les autres. Cette objection est majeure, mais 
peut encore être résolue dans la plupart des cas. Pour les 
opérations similaires, qui se présentent en grand nom- 
bre, les ligatures, les amputations, les résections, etc., 
nous donnerons, dans une sorte de manuel opératoire, 
tous les temps d’une même opération, figurés dans un 
pareil nombre de petites plaies, sans distinction de lieu, 
ce qui nous permettra de varier sans inconvénients, sui- 
vant les exigences des figures, le temps choisi pour cha- 
que opération en particulier. Pour les opérations spéciales 
mais régulières, telles que la cataracte, la staphylor- 
rhaphie, etc., nous en indiquerons, par de petites figures 
isolées, les principales circonstances. Quant aux opéra- 
tions irrégulières, les ablations de tumeurs cancéreuses, 
les polypes, etc., où tout est soumis à l'éventualité, 
l'expérience d’un fait ne pouvant rien conclure pour les 
autres, nous ferons dessiner un cas modèle ; mais quant 
aux différences qu’elles présentent, on conçoit qu’elles 
ne peuvent être soumises qu'à des préceptes généraux. 

Dans ce mode de représentation clinique, chaque opé- 
ration entraînant avec elle ses exigences, cette nécessité 
nous forcera de changer, suivant le besoin, les schèmes, 
les aspects et les attitudes, ce qui répandra beaucoup de 
variété dans lemode de figuration. 

Comme nous l’avons dit plus haut, c’est à l’occasion 
des opérations régulières que nous donnerons sur la 
même planche l'anatomie topographique des parties sur 
lesquelles elle s'exerce, au point de vue spécial de l’opé- 
ration elle-même. L’énumération des parties, et les di- 
verses considérations anatomiques seront exprimées sur 
l'explication de planche, ce qui offre le double avantage 
de rendre l'étude plus facile et d'éviter dans le texte 
des digressions hors de propos. Il en sera de même des 


instruments, qui ne seront offerts en tête du manuel 
opératoire qu’au point de vue de leur objet, mais dont 
la description sera renvoyée sur les explications des 
planches en regard des dessins qui les représentent. 

A l’aide de ces divers moyens, et en nous ingéniant à 
modifier les ressources dans tous les cas particuliers, 
nous espérons pouvoir tirer de l’art du dessin un assez 
grand parti pour faciliter beaucoup l'étude de la méde- 
cine opératoire, Plus heureux que tant d’autres, aux- 
quels a manqué l’auxiliaire d’un artiste distingué, à bon 
droit confiant dans le zèle et l’admirable talent de notre 
collaborateur M. Jacob, nous sommes assuré que nos 
idées trouveront en lui un interprète non moins dévoué 
qu'intelligent. 

Cependant, nous ne pouvons nous dissimuler qu'il 
restera une large part où échoueront tous nos efforts. 
L’impossibilité de représenter à chaque fois toutes les 
actions du chirurgien est un obstacle tellement invin- 
cible que, pour certains esprits, rebelles aux concep- 
tions iconologiques, il faut désespérer que l’art puisse 
offrir assez de ressources pour en être suffisamment 
compris. À la vérité, chez les personnes ainsi organisées, 
tous les moyens d'enseignement échouent, et même les 
études sur la nature, incessamment recommencées, 
sont insuffisantes. À cela il n’y a plus rien à dire, si 
ce n’est que ceux-là, et heureusement ils sont en petit 
nombre, se sont mis hors de leurs voies en étudiant les 
sciences, et surtout n'auraient pas düse faire chirurgiens. 


Tel est, en résumé, le cadre de la seconde partie de 
notre ouvrage, la plus difficile peut-être, en ce double 
sens, que c'est la partie d’application, où, sans aucune 
intention malveillante, et naturellement excité dans un 
intérêt de profession, chacun exerce sa critique, et que, 
généralement privé d'antécédents, il faut marcher d'après 
ses inspirations personnelles, ignorant si d’autres conce - 
vront les faits comme vous, et ne penseront pas, pour 
chaque section, que l’on pouvait faire ou plus, ou moins, 
ou autrement. Incertain si l'on trouvera assez de res- 
sources pour donner à un sujet ingrat la lucidité conve- 
nable ; contraint de faire l’exposé d’une histoire contem- 
poraine sans blesser aucune susceptibilité, l’auteur est 
placé dans la position la plus fausse où puisse se trouver 
un écrivain. En présence de difficultés si nombreuses 
l'esprit s’étonne, et l’on se demande si l’on a bien cal- 
culé ses forces pour un pareil fardeau. Quant à nous, 
il ne nous à pas fallu moins que l'engagement pris pour 
ne pas reculer. Heureusement qu'une semblable tâche 
ne serait facile pour personne! Au reste, résolu de faire 
une œuvre de conscience et de probité scientifiques, nous 
avons consacré à ce travail tous nos soins, espérant que 
l’on nous pardonnera notre insuffisance en considération 
des difficultés du sujet. Que si cet ouvrage ne répondait 
pas à tout ce qu'on doit en attendre; si, dans certains 
cas, l’on juge que nous nous sommes trompé sur les 
moyens, et qu'il y avait mieux à faire, nous nous con- 
solerons en pensant que nos efforts pourront servir à 
d’autres plus heureux, et, du moins, il nous restera la 
satisfaction de leur avoir aplani les voies. 


ci © CC ——— 


ANATOMIE CHIRURGICALE. 


Dans sa structure la plus générale, le corps des animaux, 
et en particulier celui de l’homme, représente, depuis l’en- 
semble jusqu’à la molécule, un système de cavités renfer- 
mées les unes dans les autres, et qui sont remplies par les 
organes ou leurs éléments, par des liquides, des vapeurs ou 
des gaz. 

Ce point de vue, au premier aperçu ne semble être qu'une 
abstraction ou une pure abstraction de l'esprit, qui se crée à 
lui-même des images pour mieux comprendre, Pourtant, à 
l'examen microscopique, aidé de tous les moyens d’explora- 
tion, ou, en d’autres termes, à l'analyse anatomique, suivie 
jusqu’à ses extrêmes limites, il n’est que physiquement vrai. 
Dans l’histologie, nous apporterons les preuves qui établissent 
cette vérité pour la structure intime ou des infiniment petits. 
Quant à présent, n'ayant en vue que la pathogénie chirurgi- 
cale, il nous suffit qu’elle soit incontestable pour les agglomé- 
rations organiques considérées par grandes masses, c’est-à-dire 
pour les appareils et les organes. 

Les cavités sont circonscrites ou déterminées dans leur capa- 
cité par les enveloppes organiques; mais la signification du 
mot enveloppe, pour être bien comprise sous le triple rapport 
des appareils, des organes ou de leurs éléments, a besoin 
d’être définie, 

Tous les organes et les éléments qui les composent sont 
pourvus d’une enveloppe qui assigne à chacun d’eux son 
lieu spécial, le limite dans sa forme et son volume, et l’isole 
des parties voisines. La texture de l'enveloppe, d'abord très- 
simple et toute spéciale pour les fractions d’un même organe, 
se généralise pour les organes similaires, et se modifie entre 
les organes dissimilaires. A ces enveloppes propres s’en ajou- 
tent de nouvelles, communes à tous les organes d’un même 
appareil, disposées pour le mouvement, et d’une structure 
analogue dans toutes les cavités viscérales et articulaires. Enfin, 
dans les grandes fractions du corps, les organes se servent 
réciproquement d’enveloppes les uns aux autres : tels sont, 
pour les membres, les divers groupes musculaires superposés ; 
et, pour les grandes cavités splanchniques, leurs parois. 


De cette disposition anatomique générale il résulte que les 
diverses parties, supportées, contenues et séparées entre elles, 
forment au point de vue physiologique comme autant de pe- 
tits organismes partiels fonctionnant isolément, aussi bien 
l'élément organique au milieu de l’organe, que l'organe lui- 
même ou son enveloppe, au milieu de l’ensemble. Comme 
conséquence, et par extension, la déviation de l’ordre physio- 
logique, ou la maladie, devra s'offrir elle-même circonscrite 
au début dans une ou plusieurs loges élémentaires, ou pourra 
se borner à une fraction plus ou moins étendue, ou d’un 
organe, ou de son enveloppe. 

Mais le corps animal n'aurait présenté qu'une agrégation de 
parties hétérogènes, il aurait manqué d’une harmonie géné- 
rale, en un mot il n’y aurait point eu d'organisme, s’il n'avait 
existé des moyens généraux de liaison et de coordination 
entre ses parties. Ces moyens existent : ce sont l'appareil 
vasculaire et le système nerveux, agents communs de la vie, 
qui pénètrent partout. Dans cette machine si perméable, les 
vaisseaux apportent les matériaux des fonctions et des maladies, 
transportent souvent au loin dans leurs canaux les produits 
tout formés de ces dernières, en donnant lieu à d’autres ma- 
ladies, et, par leurs cylindres, servent mécaniquement de 
conducteurs à un grand nombre d’entre elles. Les nerfs agis- 
sent à la fois comme agents incitateurs, président à la répar- 
tition du sang, et, par eux-mêmes dirigent l’exercice des 
fonctions, ou sont influencés par elles, et se trouvent ainsi 
cause première ou secondaire de leurs perturbations. Une fois la 
cause morbide en action, ils en transmettent l'influence, par 
sympathie, sur d’autres organes ou sur les tissus analogues à 
celui qui en a été le siége primitif; et, par les altérations que 
subissent les nerfs de la partie malade, le système nerveux, 
ébranlé tout entier, entraîne une perturbation générale, et 
donne lieu à une multitude de complications. 

De cet énoncé il résulte que l'organisme est également cu- 
rieux à étudier et fécond en apercus physiologiques et patho- 
géniques, sous le double aspect anatomique d'isolement et de 
communication inter-organiques. 


ANATOMIE D’ISOLEMENT INTER-ORGANIQUE. 


Le corps humain, suivant notre aperçu, se compose d’une 
agglomération de cavités, de loges ou de sacs Juxtaposés, sus- 
pendus au squelette, renfermant les organes, et environnés 
par l’enveloppe commune tégumentaire, 

Dans ce système, où nombre de parties jouent alternative- 


ment les unes à l'égard des autres le rôle de contenant et de 
contenu, celles qui forment proprement les enveloppes n’of- 
frant d'analogue que la forme générale membraneuse appro- 
priée à leur usage commun, ne présentent plus, sous les autres 
rapports, que des différences, soit pour la configuration 


8 ANATOMIE CHIRURGICALE. 


spéciale et le volume, déterminés pour chacune d'elles par 
les organes qu’elles revêtent, soit pour la texture, les pro- 
priétés physiques et des fonctions variées qui sont celles des 
nombreux tissus, dont l’un des usages est de servir d’enveloppe 
organique. 

Considérées spécialement au point de vue chirurgical d’iso- 
lement inter-organique, mais sans heurter les analogies ou les 
différences de composition élémentaire, de développement et 
de transformations qui sont du domaine de l’histologie, les 
enveloppes empruntent, pour leur usage commun, des tissus 
et des organes très-variés; ou mieux, et dans un sens plus 
général, tous les tissus servent alternativement d’enveloppes, 
les uns à l'égard des autres, ou pour eux-mêmes. On peut les 
diviser en deux séries : les enveloppes intérieures, dont les 
cavités se contiennent ou se juxtaposent réciproquement; et 
les enveloppes extérieures où tégumentaires, qui renferment 
toutes les autres. 


ENVELOPPES INTÉRIEURES. 


1° Le sQuELETTE énflexible, où les os, organes généraux de 
sustentation, et, comme parois, moyens de protection et d’iso- 
lement des appareils si importants de relation et de conserva- 
tion. Ex. Crâne et rachis (centres nerveux); cavités de la face 
(organes des sens); thorax (centres respiratoire et circulatoire); 
bassin (organes génito-urinaires). Pour l'abdomen, en vue 
des mouvements et de la dilatabilité des organes digestifs, le 
squelette osseux ou inextensible est complété par les aponé- 
vroses,. 


Mais les os, qui circonscrivent, par leur assemblage, des ca- 
vités de protection pour d’autres organes, contiennent eux- 
mêmes, dans leur intérieur, de nombreuses cavités destinées 
à divers usages, et renfermées par leur enveloppe compacte. 
Ex. Cavités centrales ou médullaires des os longs; canaux 
aréolaires, sanguins et adipeux, des substances spongieuse et 
réticulaire de tous les os. 


2° Les MEMBRANES FIBREUSES, COMprenant : 


(a) Le squelette extensible et flexible, ou les aponécroses, sous 
certains rapports, organes, sinon de sustentation, au moins d’ap- 
pui : ex.aponévroses abdominales, lombo-iliaque, etc. Presque 
partout organes de contention et d’insertion musculaire : ex. 
les grandes aponévroses des membres; et parfois moyens de 
séparation : ex. au tronc, aponévroses pharyngiennes posté- 
rieures, cervico-thoracique, pelvienne; feuillets fibreux sous- 
pleural et sous-péritonéal; aux membres, cloisons aponé- 
vrotiques d'isolement des groupes musculaires synergiques 
avec ceux qui leur sont antagonistes. 


(b) Le périoste et la membrane médullaire, enveloppes et 
organes de nutrition du tissu osseux; moyens d'insertion des 
tissus fibreux sur les os. 


(c) Les membranes fibreuses spéciales, enveloppes particu- 
lières de nombre de viscères et de muscles, et, comme telles, 
moyen d'isolement de l'organe et de support de sa membrane 
séreuse de glissement. Ex. Dure-mère, péricarde, feuillets 
sous-pleural et sous-péritonéal, tunique albuginée, gaines 
fibro-celluleuses des grands muscles des membres, 


(d) Les #embranes fibro celluleuses splanchniques, propres 
à certains viscères, également enveloppes pour tous, et, pour 
la plupart, revêtues par la membrane séreuse dans une portion 
de leur étendue, mais d’une texture variée pour chaque or- 


gane. Ex. Enveloppes de la glande thyroïde, du foie, de la 
rate, des reins et des capsules surrénales. 

(e) Les gaines fibro-celluleuses des vaisseaux et des nerfs, 
moyens de liaison pour les canaux vasculaires eux-mêmes, 
qu’elles réunissent en faisceaux, et organes de séparation de 
ces canaux avec les parties voisines. 


3 Les MEMBRANES SÉREUSES, organes spéciaux de glissement 


des parties susceptibles de mobilité ou de déplacement les 


unes sur les autres ou sur leurs parois; elles renferment : 


{a) Les séreuses splanchniques (arachnoïde, plèvre, péri- 
carde, péritoine, tunique vaginale). 

(b) Les synoviales articulaires, duplicature des surfaces 
cartilagineuses tapissant les cavités des articulations. 

(c) Les synoviales tendineuses, et, suivant que nous l'avons 
formulé dans notre myologie, les enveloppes cellulaires ou les 
synoviales musculaires ; les unes et les autres, gaines séreuses 
de glissement, multiples pour les tendons et les muscles, dont 
elles séparent les faisceaux et les fibres. 


4° Les TISSUS PROPRES ORGANIQUES, qui, selon que nous le 
démontrerons dans l’histologie, d’après l’ensemble de nos ob- 
servations microscopiques, forment, par leurs éléments or- 
ganiques, autant de petites cavités dans lesquelles s’accom- 
plissent leurs fonctions. Cette disposition, commune à tous 
les tissus. en constitue, selon nous, le point de vue d’organi- 
sation le plus général. 


%o Les CYLINDRES VASCULAIRES ou les vaisseaux, aqueducs 
ou enveloppes des fluides en mouvement, dont ils déterminent 
le cours et empêchent l’épanchement diffus. 

Sous cette dénomination se rangerait le névrilème, enve- 
loppe spéciale des nerfs considérés, par hypothèse, comme des 
canaux vasculaires. 


6° Le TissU CELLULAIRE, nommé avec raison Corps criblé, 
tissu lamineux, vu sa texture, milliloculaire. Gangue commune 
des tissus, dans notre opinion, fondée sur nos recherches, il 
peut être considéré comme une membrane séreuse générale 
très-déliée, divisée par milliers de compartiments en autant de 
petites cavités de réception des éléments organiques, des 
fluides, des vapeurs, et même des gaz. Au point de vue phy- 
sico-dynamique, agent général de glissement inter-organique, 
de support et d'isolement des vaisseaux capillaires. 


ENVELOPPES EXTÉRIÉÈURES OÙ TÉGUMENTAIRES. 


Elles se composent des deux surfaces absorbantes et pers- 
piratoires, également remarquables par leurs analogies et leurs 
différences. 


1° Au dedans, les MEMBRANES MUQUEUSES, rentrées légumen- 
taires, pénétrant au milieu du corps animal, mais non dans 
ses cavités intérieures, dont elles forment la limite au dedans : 
ex. : Muqueuses sensoriales, pulmonaire, gastro-intestinale , 
génito-urinaire. 


9° Au dehors, la Psau, enveloppe extérieure générale et 
continue, par autant d’orifices, avec les muqueuses, ses pro- 
longements renversés, modifiées dans leur texture pour for- 
mer autant d'organes cutanés internes propres à diverses 
modifications fonctionnelles. 


ISOLEMENT INTER-ORGANIQUE. 9 


CONSIDÉRATIONS ANATOMIQUES. 


Les enveloppes organiques, par rapport aux cavités qu’elles 
enceignent, présentent de nombreuses différences, suivant 
une foule de circonstances dépendant de l'espèce ou du degré 
d'importance de l'organe qu’elles renferment, et du besoin 
plus ou moins grand qu'il a d’être protégé ou contenu, de son 
siége, de sa mobilité ou de son immobilité, de la texture de 
l'enveloppe elle-même, de la diversité de ses usages, de ses 
connexions ou des associations qu’elle forme avec les parties 
voisines. 


Érexpus. L’étendue s'applique aux limites les plus extrêmes 
entre les tissus différents, depuis la surface de la peau, enve- 
loppe générale commune, jusqu’à la cellule adipeuse ou à 
l'élément organique spécial des viscères. Dans un même tissu, 
l'étendue est aussi très-variable, soit pour les enveloppes 
osseuses, le crâne, par exemple, comparé à l'orbite; soit pour 
les membranes séreuses, le péritoine, ou l’une des plèvres, 
par rapport au péricarde ou à la tunique vaginale. La même 
disproportion est facile à saisir entre les aponévroses, les 
enveloppes viscérales, les gaînes des muscles ou des vaisseaux, 
suivant le volume des organes qu’elles renferment. 


ÉTAT coMPLET ou INcompLer. 1° Les membranes séreuses, 
rentrant sur elles-mêmes, forment comme on l’a dit, de 
doubles sacs sans ouverture, ou des cavités complètes, 
quelles que soient du reste leurs dimensions relatives. Cette 
forme générale est commune à la fois à toutes les séreuses 
splanchniques, articulaires, musculaires et tendineuses, et 
aux subdivisions de ces dernières. 

2° Les enveloppes spéciales des viscères, par une disposi- 
tion dont jusqu’à présent l’analogie avec la forme des sé- 
reuses n'a pas été remarquée, forme aussi une double 
enveloppe rentrant sur elle-même, excepté que le feuillet, 
qui est pariétal pour les séreuses, tapisse pour les viscères 
leur contour, et que le feuillet viscéral séreux a pour ana- 
logue, dans les enveloppes propres, le dédoublement qui 
accompagne les vaisseaux. Nous verrons, dans l’histologie, 
quels nombreux développements entrainera ce simple aperçu 
pour établir une loi générale de texture. 

3° Les membranes fibreuses viscérales forment aussi des 
cavités complètes, à l'exception des vaisseaux, souvent très- 
volumineux, et des nerfs qui les traversent, et sur les pa- 
rois desquels elles s’insérent en se confondant avec leurs 
tissus : tels sont le péricarde, la dure-mère et la tunique 
vaginale. 

4 Dans le système osseux, le crâne et le rachis, dans l’as- 
semblage par juxtaposition ou superposition des os dont ils 
sont formés, constituent bien des cavités à peu près com- 
plètes, si ce n’est qu’elles sont percées par de nombreux ori- 
fices de communication et de dégagement pour le passage 
des vaisseaux et des nerfs. Le bassin ne forme une cavité, ou 
mieux, un cylindre, qu’à sa partie inférieure, où même il est 
intercepté en bas par la cloison fibro-musculaire du périnée, 
Sa partie supérieure, évasée, est plutôt une surface de sus- 
tentation des organes digestifs. La cavité du thorax n’est 
qu'un cône fermé à son sommet tronqué, par une cloison 
fibreuse, l'aponévrose cervico-thoracique, et à sa base, par 
une cloison musculaire, le diaphragme, et dont la surface ou 
circonférence, soutenue par deux tiges osseuses médianes, 
le rachis et le sternum, est divisée, pour le mouvement, en 


T. VI 


arceaux osseux réunis en une seule cage par des muscles et 
des aponévroses. 

A l'intérieur, les différents os, tant pour le canal mé- 
dullaire des os longs que pour les canaux aréolaires de la 
substance spongieuse, composent un système de cavités com- 
muniquant les unes avec les autres, mais fermées en commun 
à l'extérieur par l'enveloppe compacte, qui n’est perméable 
que par les myriades de capillaires sanguins qui entrent dans 
sa texture. 

Les aponévroses ne forment partout que des cavités cylin- 
driques ou des fragments de cylindres. Comme cylindres, 
elles se composent de parties séparées, distinctes pour la 
texture, mais confondues par leurs fibres en un ensemble, 
et, dans cet état, constituent les grandes enveloppes sous- 
cutanées des membres et du tronc. Les extrémités ouvertes 
de ces cavités cylindriques s’implantent sur les ceintures os- 
seuses du tronc ou au contour des articulations des membres. 
Comme fragments de cylindres, les cavités aponévrotiques, 
complétées par les os, par les muscles, et, à diverses places, 
par d’autres aponévroses, forment pour l’abdomen, le sque- 
lette flexible de sa paroi circulaire, et, pour le cou et 
les membres, rassemblent les divers groupes des mus- 
cles synergiques, et les isolent de ceux qui leur sont anta- 
gonistes, 


Connexions, srruCTURE. Les os occupent en général les 
parties profondes ; les cavités qu'ils forment sont isolées de 
toutes les autres avec lesquelles elles n’ont de communication 
que par les vaisseaux. A leur périphérie, tous les os sont en- 
veloppés par le périoste et contigus aux muscles profonds 
auxquels ils donnent insertion par l'intermédiaire des tendons 
et des aponévroses. En général, ils servent, de distance à 
autre, de point d'appui aux vaisseaux et aux nerfs, qui les 
contournent en y traçant des sillons ou gouttières convertis 
en canaux par la superposition d’une autre gouttière fibreuse. 
À l'intérieur, les surfaces des os sont revêtues par la mem- 
brane médullaire, qui sépare le tissu de l'os lui-même des 
cavités qu'il renferme. La surface crânienne, tapissée par 
une membrane fibreuse, la dure-mère, semble faire une ex- 
ception, mais qui n’est qu'apparente, cette surface n'étant, 
par rapport à l'os lui-même, qu'une périphérie dont la 
dure-mère forme le périoste, tandis que la membrane mé- 
dullaire tapisse le diploé, La membrane fibreuse ici, sauf 
les petites différences de sa structure, représente le périoste 
de l'os des iles, ou celui qui revêt la face pectorale des côtés. 

Dans sa conformation générale, l’os s’aplatit en membrane 
et s’arrondit en cavités pour former les parois protectrices du 
crâne et du bassin. Au rachis il forme, pour la facilité des 
mouvements, un levier brisé en une série d’anneaux super- 
posés. Aux membres il constitue, pour la sustentation, des 
colonnes creuses, solides, mais élastiques. 

La texture des os varie quant à la disposition des fibres 
appropriée à la forme de chacun d’eux ; mais elle est pour- 
tant homogène, eu égard aux parties composantes. Les fibres 
de la substance compacte sont rayonnées dans les os larges, 
longitudinales et parallèles dans les os longs, variées de di- 
rection dans les extrémités articulaires de ces derniers et 
dans les os courts. Dans la substance spongieuse, elles sont 
lamellaires ou filiformes. Comme nous l'avons démontré dans 
notre angéiologie , la trame organisée des os renferme de 
nombreux canaux capillaires, artériels et veineux d’un vo- 
lume assez considérable pour être visibles à l’œil nu, lorsqu'ils 
sont injectés avec une matière colorante. Ce fait, qui assimile 

3 


10 ANATOMIE CHIRURGICALE. 


l'os aux parties molles, donne la raison de ses actes vitaux 
en physiologie et en pathologie. 


Les aponéyroses ont des connexions variées, suivant leurs 
usages et la profondeur où elles se rencontrent. Les grandes 
aponévroses d’enveloppe, ou du moins celles qu’il faut con- 
sidérer comme telles, varient au tronc et aux membres. Dans 
les deux membres elles sont superficielles, par rapport aux 
muscles et aux os qu’elles renferment dans un cylindre com- 
mun. En général, elles sont formées de deux plans de fibres, 
les unes longitudinales ou parallèles à l'axe du membre, 
et conséquemment à la direction de ses muscles; elles 
s’insérent au pourtour des articulations et donnent implan- 
tation aux faisceaux musculaires tenseurs des aponévroses. 
L'autre plan de fibres est transversal; celles-ci ne décrivent 
jamais tout le contour du membre; elles sont divisées par 
autant de lames distinctes qu’il y a de groupes différents de 
muscles synergiques. Ces divers systèmes se joignent aux 
cloisons profondes qui vont prendre insertion sur les os ; c’est 
ce que l’on observe aux bras et à la cuisse, entre les deux 
faces correspondantes aux muscles extenseurs et fléchisseurs. 
Lorsque les mouvements sont très-nombreux, les aponévroses 
partielles, réunies pour former l'enveloppe commune, pré- 
sentent des directions très-variées ; elles se confondent dans 
les lignes d’intersection entre elles et avec les cloisons pro- 
fondes ; la jambe et surtout l’avant-bras en offrent de nom- 
breux exemples. 

Extérieurement les aponévroses d’enveloppe des membres 
sont en rapport avec la peau, mais seulement par l’intermé- 
diaire d’une couche de tissu cellulaire fibreux à larges mailles, 
qui forme la trame de support dans laquelle rampent les 
grandes veines superficielles, les nombreux vaisseaux sanguins 
et les nerfs de la peau, renfermés dans autant de petites gaines 
aponévrotiques , dont l'épaisseur est assez considérable pour 
les grands troncs veineux, tels que les saphènes au membre 
abdominal, les radiales, basilique et céphalique au membre 
thoracique. Cette couche fibro-celluleuse sous-cutanée, ren- 
ferme dans ses mailles une quantité de tissu adipeux, dont le 
volume considérable chez les sujets gras, la fait paraître uni- 
formément répandue; chez les sujets très-maigres au con- 
traire, elle paraît accompagner seulement le trajet des courants 
veineux, comme si elle n’était qu'une exsudation du sang que 
renferment ces vaisseaux. C’est cette couche qui a reçu le nom 
impropre de fascia superficialis. D'abord on ne s'était servi 
de cette dénomination que pour la région inguinale, M. Cru- 
veilher l’a étendue à toute la surface du corps; mais l’épi- 
thète de superficielle ne saurait convenir, la même trame vas- 
culaire et adipeuse se présentant partout à la surface des 
aponévroses profondes, dans une épaisseur proportionnée à 
celles de ces enveloppes et de la masse des muscles dont elles 
supportent les vaisseaux. Ainsi, dans la profondeur des mem- 
bres, la couche cellulo-vasculaire commune se trouve repro- 
duite, en dégradant d'épaisseur par couches successives. De 
fortes cloisons tendues en rayonnant de la circonférence vers 
le centre et fixées par leurs extrémités à l'enveloppe périphé- 
rique et à l'os, isolent les groupes de muscles synergiques de 
ceux qui leur sont antagonistes. De nouvelles aponévroses 
transversales séparent entre eux les divers groupes, puis des 
cloisons plus fines isolent les muscles eux-mêmes, Dans les 
lieux d’intersection des aponévroses, elles se réfléchissent en 
interceptant des polyèdres dans lesquels rampent les gros vais- 
seaux. À leur surface elles sont tapissées par la couche cellu- 
leuse des vaisseaux secondaires, dont la disposition, que nous 


décrirons dans l’histologie, rappelle le dédoublement formé 
par les membranes séreuses. 

Au tronc, les aponévroses superficielles ne sont que de sim- 
ples feuillets fibro-celluleux , servant d’enveloppe spéciale à 
chaque muscle isolé. Ici ce sont les grandes aponévroses d’in- 
sertion ou les tendons membraneux, qui sont aussi les aponé- 
vroses de contention : telles sont au dos les aponévroses du 
grand dorsal, du sacro-spinal et du transverse; pour la paroi 
abdominale, les aponévroses des muscles obliques et trans- 
verses. Au thorax, les enveloppes fibreuses de contention sont 
décomposées, comme les muscles eux-mêmes, par l’interposi- 
tion des côtes, et forment les deux plans fibreux intercostaux 
externe et interne. Pour toutes ces aponévroses, nous rappel- 
lerons la remarque que nous avons faite plus haut, qu’elles 
sont tapissées à leur surface libre par la couche cellulo-vascu- 
laire, qui n’est que la répétition du fascia sous-cutané. 

Les gaînes aponévrotiques formant pour chaque muscle une 
enveloppe spéciale qui décroit d'épaisseur à partir de la péri- 
phérie, les vaisseaux secondaires et les nerfs rampent à la sur- 
face des aponévroses intermusculaires, renfermés dans de pe- 
tites gaines propres. Ils parcourent ainsi de longs trajets, 
dégageant à diverses hauteurs les ramifications qui se rendent 
dans les loges musculaires spéciales. Ainsi chaque loge ne re- 
çoit que les vaisseaux et les nerfs appartenant au muscle qu'elle 
renferme; du moins, telle est, à part de bien rares exceptions, 
la disposition commune aux gaines des longs muscles des 
membres. Il n’en est pas de même des larges muscles de l’ab- 
domen ; comme ils en circonscrivent l'enceinte et qu’il fal- 
lait de toute nécessité qu'ils fussent traversés, les vaisseaux 
et les nerfs, pour passer de la profondeur à la surface, glis- 
sent dans des écartements des fibres, protégés par une gaine 
d'isolement. 6 

L'usage des aponévroses de servir de conducteurs ou de sur- 
faces de support aux vaisseaux et surtout aux nerfs, renfer- 
més dans des gaines spéciales, donne à ces membranes une 
importance plus grande que celle qu’on leur a jusqu’à présent 
accordée en physiologie et en pathologie. 


Le périoste, enveloppe des os, est en rapport, par sa sur- 
face extérieure, avec les couches musculaires profondes ; dans 
beaucoup de lieux il fournit, par l'intermédiaire de courtes 
fibres aponévrotiques, de larges surfaces d’insertions aux mas- 
ses musculaires : telles sont les deux fosses iliaques au bas- 
sin, les deux surfaces de l’omoplate, la fosse temporale au 
crâne. Il en est de même des os des membres par rapport aux 
grands muscles profonds. (Ex. : au bras et à la cuisse des tri- 
ceps, à l’avant-bras les cubitaux et les extenseurs, à la jambe 
les extenseurs et les jambiers , etc.) Partout le périoste sert 
d'implantation, par continuité de fibres , aux cloisons aponé- 
vrotiques et aux tendons funiculaires et membraneux ; ainsi, à 
l'extérieur de l'os, le périoste, par la jonction des aponévroses, 
doit former fréquemment des culs-de-sac ou des foyers sans 
issue à diverses hauteurs, dans les épanchements ou les infiltra- 
tions des différents liquides. 

Cette membrane, formée de mailles fibreuses juxtaposées, 
renferme des filets nerveux et surtout un nombre immense de 
vaisseaux sanguins destinés à la nutrition de l'os dont ils for- 
ment la couche vasculaire extérieure, sorte d’intermédiaire de 
la circulation générale à la circulation propre des os. 

Dans l’histologie, nous démontrerons quelle disposition prend 
le tissu fibreux dans l’épaisseur de la substance compacte des 
os, pour en former la trame prétendue gélatineuse, et en quoi 
consistent les modifications assez légères qu'il subit, pour com- 


ISOLEMENT INTER-ORGANIQUE. 11 


poser la gangue vasculaire qui établit la continuité entre les 
canaux sanguins des deux surfaces de l'os. 


Les membranes fibreuses spéciales et les membranes fibro- 
celluleuses splanchniques , par cela même qu’elles appartien- 
nent à autant de viscères différents, et constituant en quelque 
sorte de petits organismes partiels, présentent entre elles de 
nombreuses variétés de structure et de connexions. 


La dure-mère qui fait office de périoste interne, par rapport 
aux os du crâne, sert à la fois d’enveloppe de protection, et en 
quelque sorte d’aponévrose d'appui, d'isolement et de conten- 
tion pour les quatre grandes divisions de l’encéphale. C’est 
pour ce dernier usage seulement qu’elle se détache cruciale- 
ment des parois du cräne, pour former deux grands replis, l’un 
médian vertical, la faux cérébrale, et l’autre horizontal, la 
tente du cervelet. Par une disposition spéciale, la dure-mère 
se décolle des parois du crane dans certains trajets, pour lo- 
ger les grandes veines encéphaliques ou les sinus, de manière 
à isoler dans les canaux ostéo-fibreux, inextensibles, les 
grands amas de sang noir dont la pression aurait été funeste 
à la substance nerveuse. Enfin cette membrane s’entr'ouvre 
par autant d’orifices, pour le passage des vaisseaux sanguins 
et des nerfs, et se continue, ou plutôt se mêle, par une dé- 
gradation de tissu insensible, avec les enveloppes de ces ca- 
naux, à leur entrée ou à leur sortie du crâne. 

Par sa surface cränienne on admet, plutôt que l’on ne 
prouve anatomiquement, la duplicature de la dure-mère, par 
le feuillet pariétal de la membrane séreuse encéphalique, ou 
de l’arachnoïde. 


Le péricarde, enveloppe fibreuse du cœur, offre avec la 
dure-mère de nombreuses analogies : il forme un sac exté- 
rieur tapissé en dedans par le feuillet pariétal de la membrane 
séreuse cardiaque, dont le feuillet viscéral enveloppe l’or- 
gane lui-même. Il est également perforé par les orifices de 
passage des gros vaisseaux; et de plus, comme nous l’avons 
démontré dans l'anatomie descriptive, le péricarde fibreux, en 
sé repliant sur lui-même au contour de l'aorte et de l'artère 
pulmonaire, sur lesquelles il remonte jusqu’à leur sortie du 
cœur, rappelle les dédoublements de la dure-mère qui forme 
la faux cérébrale et la tente du cervelet. 

Pour les poumons et les viscères abdominaux, la loi géné- 
rale de texture des enveloppes se présente toujours la même, 
sauf les variétés propres à chaque viscère. Au thorax le feuillet 
sous-pleural, à l'abdomen le feuillet sous-péritonéal, et pour 
les organes génitaux de l’homme le dartos, représentent la 
première enveloppe fibreuse protectrice analogue de la dure- 
mére et du péricarde; plus profondément, chacune de ces 
enveloppes fibreuses est tapissée par le feuillet pariétal d’une 
séreuse correspondante : à la poitrine les plèvres, à l’abdo- 
men le péritoine, à l'organe génital la tunique vaginale. Cha- 
que feuillet séreux pariétal est en contact avec le feuillet vis- 
céral ; au dessous se présentent les enveloppes fibro-celluleuses 
splanchniques spéciales, assez variables d'épaisseur et de con- 
sistance, mais plus analogues entre elles pour la structure, la 
conformation générale et le trajet, qu'il ne le semble au pre- 
mier coup d'œil. A la superficie, l'enveloppe splanchnique 
environne toute la surface extérieure de chaque viscère; par- 
venue à l'entrée des gros vaisseaux, elle se réfléchit sur le 
bord de leurs orifices et pénètre avec eux dans l’intérieur de 
l'organe, dont elle sépare le tissu, des conduits vasculaires. 
Cette disposition, décrite par Glisson en ce qui concerne le 


foie, n’a point été appliquée aux autres viscères ; cependant 
elle est manifestement la même pour les enveloppes de la rate, 
des reins et de tous les viscères dont l'appareil vasculaire est 
intérieur. Plus tard nous démontrerons qu’elle est la même 
aussi pour les organes à circulation périphérique, la distri- 
bution vasculaire intérieure n’étant qu’une apparence, et la 
circulation étant toujours périphérique par rapport aux tissus 
fonctionnels. 


Les gaines fibro-celluleuses des vaisseaux et des nerfs com- 
posent une succession de cylindres réunissant en faisceaux les 
canaux vasculaires qu'ils isolent des parties voisines. Les nerfs 
renfermés dans la gaine commune, outre leur névrilème, sont 
encore enveloppés à distance d’une gaîne fibro-celluleuse 
lâche qui permet des glissements faciles. 


Les gatnes vasculaires sont toujours placées dans les polyé- 
dres celluleux, résultant de l’adossement des viscères et des 
muscles. Dans leur configuration générale elles présentent 
une succession de cylindres aplatis et décroissant de volume, 
partagés en autant de sections, à chaque fois qu'ils traversent 
des aponévroses, avec les fibres desquelles ils se confondent, 
en formant autour de leurs orifices, de petits entonnoirs 
fibreux. Par leur circonférence, les gaines vasculaires sont 
unies aux parties voisines par un tissu cellulaire làche dans 
lequel rampent les ramifications secondaires. 

La texture intime de tous les tissus fibreux, soit aponévro- 
ses, soit enveloppes viscérales, articulaires ou musculaires, 
est analogue à celle de la trame, également fibreuse, des os. 
Ainsi, contre l'opinion généralement admise, elles renfer- 
ment un assez grand nombre de capillaires sanguins, et de 
plus, comme les membranes séreuses, des vaisseaux blancs, 
d’une si excessive ténuité qu'ils ne se distinguent au micros- 
cope que sous des grossissements excédant cent diamètres. 
Les tissus fibreux sont aussi pourvus de nerfs, et même le 
volume de certains filets de la dure-mère et du péricarde, au 
point de leur entrée, est tellement considérable, que l’on 
s'étonne qu'ils n’aient été aperçus que dans ces derniers temps. 


Les membranes séreuses, en raison de leur identité presque 
complète de structure et de connexions, ont été réunies avant 
toutes les autres dans un groupe commun par les anatomistes. 
Enveloppes de glissement des viscères, elles se composent, 
comme on l’a dit, d’un sac pariétal, ou en d’autres termes 
tapissant les parois musculaires et ostéo-fibreuses de la cavité 
splanchnique, et d’un sac viscéral, ou enveloppe extérieure 
du viscère, contenu dans le précédent. Au point de jonction 
des deux sacs, les feuillets s’'adossent en un canal séreux dans 
l'aire duquel pénètrent les vaisseaux : ainsi, par leurs surfaces 
lisses juxtaposées, les deux feuillets forment, en commun, 
une grande cavité de glissements mutuels, siége des exhalations 
et des perspirations. La surface extérieure adhère aux vis- 
cères par un tissu cellulaire, dit sous-séreux, dans lequel ram- 
pent les vaisseaux. Cette disposition générale des membranes 
séreuses est la même partout où il n’y a qu’un organe à enve- 
lopper (ex. : arachnoïde, plèvre, péricarde séreux, tunique 
vaginale); mais lorsque l'enveloppe doit être commune à plu- 
sieurs organes, ou que l'organe lui-même est complexe, le 
trajet de la membrane séreuse est plus compliqué. Elle passe 
d’un organe à l’autre en formant successivement autant d’a- 
dossements sur leurs vaisseaux. Ainsi, le péritoine, en raison 
du grand nombre de viscères contenus dans l'abdomen, pré- 
sente de nombreuses particularités; pour les organes creux, 


12 ANATOMIE CHIRURGICALE. 


qui sont dans une mobilité perpétuelle, il forme une enve- 
loppe générale, et pour l'intestin en particulier, en raison de 
sa longueur, l’adossement des feuillets trace comme un long 
canal pour l'entrée des vaisseaux. Pour les organes d’une tex- 
ture solide ou communiquant avec l'extérieur, le péritoine ne 
fait plus que les revêtir dans une portion de leur étendue : 
ainsi il n’enveloppe qu'incomplétement le foie, la rate, la 
vessie, les organes génitaux de la femme, et ne fait que passer 
sur les faces adjacentes du pancréas, des reins et des capsules 
surrénales. 

La forme des séreuses, synoviales, ou articulaires, est ab- 
solument la même, le feuillet viscéral étant représenté par 
celui qui tapisse les surfaces articulaires et le feuillet pariétal 
par le revêtement latéral des enveloppes fibreuses. La disposi- 
tion est analogue, mais seulement plus complexe. dans les 
synoviales des muscles et des tendons qui offrent autant de 
dédoublements successifs que ces organes ont de faisceaux et 
de fibres. 

La texture intime de toutes les membranes séreuses est 
identique. Minces, diaphanes, résistantes, élastiques, compo- 
sées d’une trame de tissu cellulaire condensé, il est douteux 
qu’elles renferment des vaisseaux sanguins et des nerfs, et 
même elles semblent totalement dépourvues de canaux vas- 
culaires à l'œil nu. Mais, sous le microscope, la scène change : 
elles apparaissent alors formées d’un lacis innombrable de 
vaisseaux blancs rectilignes et entre-croisés dans tous les sens. 
Ces canaux sont-ils des vaisseaux séreux, ou bien y circule-t-il 
toutautre fluide encore inconnu ? On ne peut que poser mais non 
décider ces questions dans l’état actuel de la science. Toutefois 
la présence de ces myriades de canaux nous parait expliquer 
fort clairement la fonction des membranes séreuses comme 
surfaces absorbantes et perspiratoires. 


Les cylindres vasculaires, ou les vaisseaux, aqueducs des 
fluides, constituent, par leur réunion, les faisceaux renfermés 
dans les gaines vasculaires. Par eux-mêmes, ils sont formés, 
dans leur paroi circulaire, d'une ou deux membranes, plus 
ou moins élastiques, poreuses et perméables aux fluides. Ils 
sont unis entre eux par un tissu cellulaire lâche qui permet 
les mouvements de dilatation ou de resserrement de chacun 
d'eux. Les faisceaux vasculaires, pour les troncs principaux, 
se composent d'une artère, d'une veine et d’un ou deux nerfs 
qualifiés improprement de satellites, car ce n’est point à cause 
des vaisseaux sanguins que la nature les a logés dans la gaine 
commune, mais seulement pour profiter d’un même sillon 
celluleux, afin de donner passage à la fois à un plus grand 
nombre de cylindres vasculaires. 

Les nerfs eux-mêmes, composés d’un nombre immense de 
filaments accolés parallèlement, sont enveloppés graduelle- 
ment, des plus déliés aux plus gros, par autant de cylindres 
celluleux appelés leurs névrilèmes, dont les tuyaux se renfer- 
ment les uns dans les autres jusqu’à l'enveloppe générale des 
troncs les plus volumineux. 

Les tuniques des vaisseaux contiennent de nombreux capil- 
laires sanguins (vasa vasorum) et le microscope y démontre 
également des vaisseaux blancs. On sait aussi qu'il s’y rend 
des nerfs. La texture du névrilème est analogue, à l'exception 
des filaments nerveux, dont la présence n'y est pas prouvée. 


Les membranes muqueuses constituent aussi un groupe très- 
rationnel en raison de leur usage commun d'organes cutanés 
internes, qui entraine de nombreuses analogies de structure 
et de connexions, Toute membrane muqueuse, comme l'a 


parfaitement définie M. de Blainville, représente la peau ex- 
térieure dans sa couche dermique amincie, avec un réseau 
vasculaire beaucoup plus développé, garnie d’un grand nom- 
bre de follicules, beaucoup moins riche en nerfs, dépourvue 
du pigmentum coloré et généralement d’un épiderme protec- 
teur, excepté dans quelques points exposés à des frottements 
de corps étrangers, où l’épiderme, très-mince, prend le nom 
d’épithéliun. Quant aux connexions, les membranes mu- 
queuses forment, par leurs surfaces libres, des canaux assez 
étroits, en contact avec l'air, des gaz, des vapeurs, des fluides 
divers, et, pour le canal alimentaire en particulier, avec l’ali- 
ment et les fèces. Par leur surface profonde, les membranes 
muqueuses, comme la peau, adhèrent à la couche musculaire 
qui leur est propre par un tissu cellulaire dit sous-muqueux, 
qui sert de trame aux nombreux vaisseaux sanguins et aux 
nerfs, et dans lequel sont déposées les glandules sécrétoires 
qui représentent ici les cryptes et les bulbes phanériques de la 
peau. Au delà se présente comme à la peau, mais beaucoup 
plus mince, la couche musculaire revêtue, comme dernière 
enveloppe, de sa membrane séreuse, interposant entre elle et 
le feuillet, dit pariétal, de la peau externe, la grande cavité 
centrale de glissement. Ainsi, déjà par le double fait de leurs 
connexions et de leur structure, il est évident que les mem- 
branes muqueuses doivent représenter des surfaces tégumen- 
taires plus vasculaires et par conséquent plus humides, mais 
moins sensibles que la peau externe. Toutefois l'extrême di- 
versité de leurs usages devra nécessiter entre elles de nom- 
breuses différences, mais qui porteront moins sur les con- 
nexions que sur ‘a structure ou la composition organique. 

Ainsi, la conjonctive en contact avec l'air est déjà très- 
mince sur les paupières, et s’amincit encore davantage pour 
conserver une parfaite transparence au-devant des surfaces 
réfringentes de l'œil qu’elle préserve, comme organe tégu- 
mentaire, de l'impression trop vive de l'air, des gaz et des 
vapeurs, en formant un sac ouvert au dehors par la fente 
palpébrale. Elle est elle-même protégée contre l'action sicca- 
tive de l'air, par la sécrétion lacrymale. 

La disposition est la même pour la #embrane auditive, du 
moins dans sa portion essentielle, la caisse du tympan, où elle 
forme également une poche ouvrant à la partie postérieure 
des fosses nasales par la trompe d'Eustache. Une autre mu- 
queuse, plus véritablement extérieure, est séparée de la pre- 
miére par la membrane du tympan qu’elles revétent chacune 
de son côté. La muqueuse externe, très-mince dans le fond, 
s’épaissit graduellement à mesure qu'elle s'approche de l’ou- 
verture extérieure de la conque, où elle se confond, par une 
dégradation insensible de tissu, avec la peau. Cette membrane 
renferme de nombreux cryptes qui sécrètent un liquide pro- 
tecteur, le cérumnen. 

Pour l'appareil olfactif, la membrane muqueuse augmente 
beaucoup d'épaisseur ; elle prend une texture spongieuse, qui 
la rend hygrométrique, et se garnit abondamment de vais- 
seaux et de glandules mucipares. L’abondance des sécrétions 
qui résultent de la texture, est appropriée à la fonction de 
cette membrane, perpétuellement en contact avec des cou- 
rants d’air, variables dans leurs conditions physico-chimiques 
d'humidité, de température, etc., dans la succession alterna- 
tive de l'inspiration et de l'expiration. Dans ses connexions, la 
membrane olfactive, par sa surface libre, est perpétuellement 
enduite d’un mucus visqueux qui lui tient lieu d’épiderme, et 
la préserve de l’action trop siccative de l’air extérieur, dispo- 
sition qui rappelle le tégument des mollusques gastéropodes. 
par sa surface adhérente elle est unie au périoste très-mince 


ISOLEMENT INTER-ORGANIQUE. 43 


des surfaces osseuses papyracées des fosses nasales, par un 
tissu cellulaire renfermant un épais réseau de vaisseaux san- 
guins, et de nombreuses glandules mucipares encastrées en 
partie dans de petites loges à la surface des os. 


La membrane muqueuse pulmonaire, quoique séparée ana- 
tomiquement de la précédente par le vestibule commun du 
pharynx, doit néanmoins être considérée comme lui faisant 
suite sous un point de vue qui n’est pas seulement logique, 
mais qui est également fondé sur la structure et les pro- 
priétés. En d’autres termes, dès l’orifice de la glotte, la mem- 
brane muqueuse laryngo-trachéale reprend la structure et les 
propriétés que nous avons reconnues à la membrane olfactive. 
Comme cette dernière, elle est spongieuse, hygrométrique, 
munie d’un tissu sous-muqueux très-vasculaire, renfermant 
un grand nombre de follicules mucipares encastrés latérale- 
ment entre les arceaux cartilagineux, et, en arrière, dans les 
éraillements lozangiques de la membrane fibreuse représen- 
tant le périoste des fosses nasales. Cette membrane, en un 
mot, n’est que la continuation de l’olfactive amincie et avec 
des propriétés moins tranchées, l’air dans ses conditions phy- 
sico-chimiques, et principalement dans sa température, ayant 
déjà subi des modifications dans le trajet parcouru. Ces deux 
membranes, également destinées à être en contact avec le cou- 
rant aérien, sont seulement interrompues par l'intermédiaire 
de la cavité du pharynx, indifférente elle-même au passage de 
l'air, et néanmoins contribuant à élever sa température, tandis 
que les deux extrémités de la membrane aérienne sont égale- 
ment incapables de supporter le contact des corps étrangers 
solides et fluides qui passent impunément par la cavité du 
pharynx. En suivant, au-delà de la trachée, la membrane mu- 
queuse dans la succession décroissante des conduits aériens, 
on la voit conserver les mêmes propriétés physiologiques, gra- 
duellement affaiblies à mesure qu'elle s’amincit pour tapisser 
des tuyaux plus déliés. Elle arrive enfin jusqu'aux capillaires 
aériens, où ce n’est que par analogie que sa continuité est 
admise par Malpighi, Helvétius, et M. Magendie, son extrême 
ténuité ne permettant pas, même par l'inspection microsco- 
pique, de déterminer positivement sa texture. 


La membrane muqueuse des voies alimentaires. en contact 
habituel, non-seulement avec l’air mais avec un grand nom- 
bre de corps étrangers solides et fluides, est celle qui, par 
ses caractères, offre le plus d’analogie avec la peau externe. 
Étendue entre les deux orifices buccal et anal, mais d’une 
longueur beaucoup plus considérable qu’il ne le semblerait à 
l'extérieur, d’après les nombreuses circonvolutions et les dila- 
tations locales que subit le tube alimentaire, elle varie dans 
sa texture, ses connexions et ses propriétés, dans les quatre 
points principaux de son trajet. Dans le tube supérieur d'in- 
troduction de l'aliment, composé de trois cavités : la bouche, 
le pharynx, et l’œsophage, elle est protégée par la couche 
épidermique, très-mince, dite épithélium. Dans sa portion 
buccale, la membrane muqueuse est lisse à sa surface libre, 
et assez dense, quoique mince; par sa surface interne, elle 
adhère fortement aux parties sous-jacentes. Le réseau vas- 
culaire sous-muqueux y est abondant, mais moins que celui 
des fosses nasales, et ne présente pas, comme ce dernier, 
une texture plexiforme : ce réseau est plat et mince sur la 
surface interne labiale et génienne, où il renferme des glan- 
dules mucipares; il est contenu dans un tissu épais, dense, 
élastique, et fortement adhérent au périoste dans les portions 
palatine et gingivales; où il constitue un tissu particulier 


T. VI, 


encore peu connu, qui, sauf la solidité de sa texture, parti- 
cipe aux propriétés du tissu érectile. À la surface de la langue, 
la membrane muqueuse est plus molle et hygrométrique. Elle 
est remarquable par le nombre immense de papilles ner- 
veuses qui viennent S'y épanouir, et qui sont le siége du 
goût. Des papilles semblables existent en arrière, au pourtour 
du voile du palais, et d’autres, en petit nombre, à la voûte 
palatine et sur les surfaces géniennes. 

Au pharynx et à l'œsophage, la membrane muqueuse, 
molle, humide, est garnie de nombreux follicules mucipares, 
dont le fluide sécrété facilite le glissement du bol alimentaire. 
Dans l’état de vacuité, où les parties sont revenues sur elles- 
mêmes, elle forme des rides transversales qui ralentissent le 
cours des substances étrangères, et peuvent facilement former 
des culs-de-sac, dans lesquels s'engagent de petits corps 
étrangers, ou même les instruments du chirurgien, en cas 
d'exploration. 

Dans la série des voies digestives, cette membrane molle, 
veloutée, à la surface du sac alimentaire, développée en replis 
semilunaires flottants, ou valvules conniventes, dans l'intestin 
grêle, redevient lisse dans le gros intestin. Nous ne nous arré- 
terons pas sur ses caractères particuliers dans tout ce long 
trajet, les considérations auxquelles elle donnerait lieu n’inté- 
ressant pas le chirurgien. À l'extrémité du réservoir des fèces 
ou du rectum, cette membrane est molle, onctueuse, n’adhé- 
rant à la couche musculaire que par un tissu cellulaire très- 
lâche, contenant un grand nombre de glandules mucipares, 
et remarquable surtout par le lacis épais des vaisseaux san- 
guins, et en particulier des veines, dont le plexus au pour- 
tour de la marge de l’anus dispose aux hémorrhagies, aux 
tumeurs sanguines et aux transformations de tissus dont cette 
partie est si fréquemment le siége. 


La membrane muqueuse génito-urinaire est la même pour 
les deux sexes, quant à sa portion vésicale. Elle est molle, 
peu adhérente à la couche musculaire, et forme, à l’état de 
demi-réplétion, de nombreux replis qui jouent un grand rôle 
dans l’histoire des calculs, et font souvent obstacle au ca- 
thétérisme en arrêtant le bec de la sonde. La muqueuse 
urétrale, dans l’homme, est lisse, très-adhérente, pourvue 
d'un tissu cellulaire sous-muqueux très-vasculaire, et pré- 
sente à sa surface de nombreuses fentes striées, orifices de 
glandules mucipares dont les dilatations accidentelles ont les 
mêmes inconvénients que les petits cœcums de la muqueuse 
vésicale. 

Dans la femme, la muqueuse vaginale se distingue par ses 
replis longitudinaux et sa texture vasculaire ; toutefois le va- 
gin n’est pas le siége d'un si grand nombre d’affections chirur- 
gicales que l'utérus lui-même, et, en ce qui concerne cet 
organe, la texture de sa surface interne est encore si peu con- 
pue, que l'existence d’une membrane muqueuse n’y est même 
pas prouvée. 


La PEAU, par cela même qu’elle forme l’enveloppe exté- 
rieure générale, exposée partout à des influences communes, 
doit offrir une texture presque homogène et des connexions 
identiques dans toute l’étendue de sa surface. Elle est com- 
posée d’un tissu fibreux, le derme, revêtu d’une couche cel- 
luleuse garnie d’un grand nombre de vaisseaux déliés et de 
papilles nerveuses, et imprégnée d’un pigmentum coloré. 
Cette couche perspirable et sensible, dite le réseau muqueux, 
est protégée contre les influences extérieures, par un produit 
sécrété, l’épiderme. Par sa face interne, la peau est séparée de 

4 


14 ANATOMIE CHIRURGICALE. 


, 
la couche musculaire ou aponévrotique sous-jacente, par le 
tissu cellulaire adipeux général, ou fascia superficialis, dans 
lequel nous savons que rampent les artères et les veines sous- 
cutanées. A la face et au cou elle se confond par une adhé- 
rence intime avec les muscles qui, par cette raison, prennent 
le nom de peauciers. À cette même surface interne se 
rencontrent les bulbes phanériques qui sécrètent les poils 
dont le tuyau traverse l’épaisseur de la peau pour s’éle- 
ver au dehors. Enfin, dans différents points, elle renferme 
d’autres bulbes ou cryptes sébacés qui versent leurs produits 
à sa surface. L'existence des canaux sudoripares, malgré les re- 
cherches modernes, est loin d’être encore suffisamment prouvée. 

Dans sa texture générale, la peau est plus épaisse sur la 
face postérieure, où il convenait que le tégument servit da- 
vantage de protection ; elle est plus mince sur la face anté- 
rieure. Enfin son épaisseur et sa densité augmentent avec les 
pressions habituelles qu’elle subit: c’est ainsi que, par la 
superposition des couches épidermiques, elle prend une con- 
sistance cornée au talon, à la couche sous-métatarsienne, et 
à la main, dans certaines professions mécaniques. Dans les 
points où elle est sujette à des glissements sur des parties 
dures, il s'organise, en vue de la mobilité, une petite poche 
séreuse, dite bourse synoviale : c’est ce que l'on re- 
marque au genou, au coude, et en général sur toutes les 
saillies osseuses ou tendineuses. Dans les plis articulaires, la 
peau devient d'autant plus mince qu’ils sont mieux abrités. 
Le pigmentum coloré y est plus abondant, les cryptes et les 
bulbes pileux plus nombreux; par l'effet de la flexion, la 
peau offre dans ces points un grand nombre de petites rides : 
ces caractères anatomiques se remarquent particulièrement à 
laine, au périnée et à l’aisselle. 


SUPERPOSITIONS ET JUXTAPOSITIONS. Aucun organe n'étant 
assez simple dans sa composition pour être strictement res- 
treint à une texture homogène, l'enveloppe organique ne se 
présente jamais unique, toujours elle est multiple et composée 
de tissus différents, formant des loges ou des cavités, soit 
parallèles, soit concentriques ou, en d’autres termes, disposés 
dans leur ensemble par juxtaposition ou superposition. 

D'après ce que nous avons vu précédemment, la disposition 
des loges organiques, considérée de la superficie vers la pro- 
fondeur, donne pour élément la peau, la couche cellulo- 
vasculaire sous-cutanée, et l’aponévrose superficielle, compo- 
sant, par leur ensemble, l'enveloppe périphérique à trois 
feuillets superposés : le premier de sensation et de protection, 
le deuxième de nutrition, le troisième de contention. Au- 
dessous se présente la couche musculaire, dont le degré de 
complication est en raison directe de la multiplicité des mou- 
vements. Dans l’homme, la couche musculaire n’est simple 
que dans un petit nombre de points, la surface du crâne, la 
face postérieure du bras, les régions dorsales de la main et 
du pied. Partout ailleurs cette couche est multiple et compo- 
sée de deux ou trois plans de loges superposées. Chaque plan 
est formé lui-même d’un ou plusieurs muscles juxtaposés, 
les uns et les autres séparés par des cloisons aponévrotiques 
verticales et transversales d'autant plus épaisses qu’elles sépa- 
rent des groupes antagonistes; d'autant plus minces, au con- 
traire, qu’elles s’interposent entre des muscles synergiques. 
L'élément organique le plus profond est l'os, tige centrale 
commune de sustentation, point d’appui et centre de conver- 
gence des attaches fibreuses et musculaires. 

Cette disposition générale, commune aux diverses fractions 
des membres et qui résume l’idée complète de leur organisa- 


tion, s'applique également aux parois du tronc composant 
l'enceinte de ses cavités. La seule différence consiste dans la 
forme des parties composantes organisées au point de vue de 
leurs fonctions spéciales. Ainsi, dans les membres, toutes les 
loges sont verticales ou obliques et parallèles entre elles, 
comme elles devaient s'offrir dans des organes de forme co- 
nique. Au tronc, la direction verticale s’observe dans les 
masses des muscles extenseurs et dans les muscles fléchis- 
seurs, les deux tiges médianes, le rachis et le sternum, 
faisant ici l'office de levier central analogue à l'os des 
membres, tandis que les muscles des parois, pour com- 
pléter l'enceinte de la cavité, s'élargissent naturellement en 
membranes. Il en est de même de leurs tendons, étalés en larges 
aponévroses, qui font de plus l'office d’un squelette flexible. 
Au thorax, la couche osseuse profonde est représentée par 
les côtes doublées par le feuillet sous-pleural. A l'abdomen, 
outre le rachis, le plan profond résistant n'existe plus que 
par les aponévroses et le feuillet sous-péritonéal. Enfin, au 
crâne, la couche musculaire mince est immédiatement appli- 
quée sur la couche osseuse elle-même, étalée en membrane 
pour circonscrire et protéger la cavité encéphalique. 
L'organisation commune des enveloppes extérieures étant 
définie, une disposition absolument analogue se reproduit 
pour les surfaces tégumentaires intérieures en procédant aussi 
de la surface libre vers la profondeur. Sans insister sur ce qui 
concerne les surfaces pulmonaire et génito-urinaire où, néan- 
moins, il serait facile de démontrer les mêmes analogies d'or- 
ganisation, et prenant seulement pour exemple la surface des 
voies digestives, nous retrouvons, sauf les modifications néces- 
sitées par les spécialités fonctionnelles, les mêmes parties 
composantes : ainsi, à la couche dermique, correspond la 
membrane muqueuse, à la couche cellulo-vasculaire sous- 
cutanée, le tissu analogue sous-muqueux; puis viennent 
l’une et l’autre couches musculaires revêtues de chaque 
côté par le feuillet correspondant de la membrane séreuse for- 
mant la véritable et en quelque sorte l’unique cavité intérieure, 
également éloignée des deux surfaces libres tégumentaires. 


LOGES ET CAVITÉS ORGANIQUES SPÉCIALES. 


Après avoir montré dans leurs généralités les organes par- 
ticuliers d’isolement employés par la nature, dans leurs con- 
nexions et leurs juxtapositions, il convient de localiser le 
même sujet dans ses applications, en énumérant, dans leur 
siége et dans leurs rapports, les loges organiques qui com- 
posent chaque partie. 


LOGES ET CAVITÉS DU TRONC. 
1° TÊTE. 


Les cavités et enveloppes de la tête se distinguent en celles 
du crâne et de la face. 

Crdne. La grande cavité encéphalique est formée par la 
couche osseuse, étalée en membrane, et circonscrivant une 
cavité sphéroïde irrégulière. La surface interne est doublée 
par la dure-mère qui, par des replis incomplets, la faux céré- 
“brale et la tente cérébelleuse, subdivise la grande cavité crà- 
nienne en quatre compartiments qui logent les hémisphères 
du cerveau et du cervelet. Inférieurement, la cavité encépha- 
lique se continue dans le rachis par un prolongement cylin- 
drique qui renferme la moelle épinière, protégée par les 
anneaux osseux des vertèbres, ces derniers formant un long 


ISOLEMENT INTER-ORGANIQUE. 


levier brisé plus solide, nonobstant sa mobilité, que ne l’au- 
rait été un levier continu. Extérieurement, le crâne, outre 
son périoste, est doublé par la mince couche musculaire de 
l’occipito-frontal, la couche cellulo-vasculaire sous-cutanée et 
la peau. 


Face. La face, comme charpente osseuse, est formée princi- 
palement par la jonction des os maxillaires supérieurs et ju- 
gaux avec ceux de la boîte du crâne. Le squelette de la mà- 
choire supérieure est complété par une série de petits os 
intercalaires dont le plus grand nombre, destinés au prolon- 
gement des fosses nasales, ont une structure papyracée. Les os 
de la face renferment les cavités des organes des sens qu'ils 
circonscrivent comme moyen de protection. 


1° En haut, les deux orbites, en forme de pyramides qua- 
drangulaires, à base extérieure et à sommet interne conver- 
gent, encastrées profondément entre les os du crâne et de la 
face. De chaque côté, la cavité osseuse orbitaire, admirable- 
ment disposée pour la protection, est surmontée en haut par 
l’arcade sourcillière et ses muscles, garantie en dehors par 
l’arcade orbitaire externe et le muscle temporal, en bas par la 
saillie de l’os jugal et ses muscles, eten dedans par la racine 
du nez. Au devant elle est protégée par la couche musculaire 
et cutanée des paupières et de leurs cils. L’œil, déjà renfermé 
dans l'orbite, est préservé du contact des os par ses muscles et 
ses coussinets graisseux. Composé lui-même, dans ses parties 
essentielles, d'une expansion nerveuse, molle et pulpeuse, au- 
devant de laquelle doivent se présenter des milieux fluides ou 
semi-fluides réfringents, il est environné d’une coque fibreuse 
sphérique, très-dense, la sclérotique, qui détermine sa forme 
et protége les parties délicates qu'il renferme. Dans son inté- 
rieur, des membranes tracent de nouveaux compartiments : 
en avant, où la sclérotique est interrompue, s’encastre un verre 
convexe et transparent, la cornée, doublée par la conjonctive 
et protégée par les paupières. 


2° Au milieu de la face, entre les os maxillaires, se trou- 
vent renfermées les fosses nasales, protégées latéralement par 
les os eux-mêmes et les couches musculaires et dermiques ; 
elles sont isolées par des planchers osseux en haut des orbites, 
et en bas de la cavité buccale, et partagées en deux par une 
cloison osseuse médiane. Chacune des fosses nasales, tapissée 
par une membrane muqueuse, continuation de la peau, offre 
des prolongements, ou sinus, dans l'épaisseur de l'os maxil- 
laire et dans l'os frontal, par l’intermédiaire des cellules papy- 
acées dont se compose l’ethmoïde. Elles communiquent à 
l'extérieur par les narines et à l’intérieur dans le pharynx. 


3° Au-dessous des fosses nasales est la cavité buccale. For- 
mée dans sa charpente osseuse, en haut par la voûte des os 
maxillaires supérieurs et palatins, en bas par l'arc osseux du 
maxillaire inférieur, elle est fermée latéralement par la cou- 
che dermomusculaire des joues, et communique au-dehors 
par l’ouverture de la bouche, et avec les voies digestives par 
l’isthme du gosier, que ferme à volonté la soupape membra- 
neuse du voile du palais et la langue, organe musculaire épais 
et très-mobile contenu dans la cavité de la bouche qu'il rem- 
plit dans l’état de vacuité, et dont il forme la paroi inférieure. 
La langue et le voile du palais interrompent à volonté la com- 
munication de la cavité buccale avec celles du pharynx et 
des fosses nasales. 


4° Latéralement, au-dessous du crâne, est située de chaque 
côté la cavité de l'organe de l’ouie, composée de trois frac- 


15 


tions isolées entre elles. Les deux plus essentielles sont ren- 
fermées dans la profondeur du rocher de l'os temporal. La 
partie la plus profonde, ou le labyrinthe, qui loge l'expansion 
du nerf acoustique, ne s'ouvre que dans la cavité du crâne 
pour le passage des nerfs. Dans l’état physiologique, elle n’a 
de rapport avec l'oreille moyenne ou la caisse du tympan que 
par deux orifices, les trous rond et ovale, fermés chacun par 
une membrane. La caisse elle-même forme une cavité à part, 
isolée du labyrinthe, comme nous venons de l'indiquer, et 
fermée en dehors par la membrane du tympan intermédiaire 
entre elle et l'oreille externe. La seule communication exté- 
rieure de la caisse a lieu par un long canal ostéo-cartilagi- 
neux, la trompe d’Eustache, qui vient s'ouvrir sur la mem- 
brane muqueuse naso-pharyngée. L’oreille externe, à partir de 
la caisse du tympan, forme un canal ostéo-cartilagineux, qui 
vient s'ouvrir au dehors dans la cavité de la conque, protégée 
par le pavillon de l'oreille, 

A l'extérieur, l’appareil musculaire de la tête se divise en 
deux séries ; les muscles propres ou peauciers de la face des- 
tinés à ouvrir les orifices de ses cavités, et dont l’adhérence 
intime avec le corps de la peau fait qu’ils ne présentent aucune 
loge spéciale. Les autres muscles sont les masticateurs, qui 
forment autant de loges ostéo-fibreuses, temporales, massété- 
rines et ptérygoidiennes. 


2 COUr. 


Le cou forme un rétrécissement cylindrique intermédiaire 
entre le tronc et la tête. Dans sa charpente osseuse, il est 
formé par la tige médiane de la portion cervicale du rachis, 
composée de sept vertèbres superposées, dont la premiére, 
l'atlas, formant un coussinet mobile, supporte la tête par les 
condyles de l’occipital. 

Les limites du cou sont tracées à l'extérieur par la peau, 
enveloppe commune ; au-dessous de la peau s'étend le peaucier 
qui ne forme que la moitié antérieure de la circonférence, 
doublée par l’aponévrose cervicale antérieure; le tissu adipeux 
est rare dans toute cette surface. En arrière, la peau, très- 
épaisse, est doublée par l’aponévrose cervicale postérieure; 
en haut, la limite du cou est formée par la base du crâne et la 
partie inférieure de la face; en bas, le cou est séparé du tho- 
rax, entre le rachis et le sternum, par l’aponévrose cervico- 
thoracique. Sur les parties latérales et postérieures, il se con- 
fond avec la naissance des épaules, par la continuité des mus- 
cles qui leur sont communs. 

Dans son diamètre antéro-postérieur, le cou se compose de 
deux fractions bien distinctes, séparées par l’aponévrose pré- 
vertébrale, figurant un plan transversal qui passe verticale- 
ment au-devant de la tige osseuse. La portion antérieure com- 
prend au milieu, le pharynx et son canal de prolongement, 
l'œsophage, et, au devant, le larynx avec son canal de pro- 
longement, la trachée artère. Ces deux systèmes, le larynx, le 
pharynx et l'œsophage, sont enveloppés par l’aponévrose com- 
mune pharyngienne postérieure, qui sépare les deux grands 
canaux aérien et alimentaire et leurs annexes, des deux ré- 
gions latérales antérieures. 

Le groupe antérieur moyen, circonscrit par l’aponévrose 
pharyngienne postérieure, renferme, d’avant en arrière, 
1° Dans la région sus-hyoïdienne, au-devant du pharynx, les 
muscles abaisseurs de la mâchoire, ceux de la base de la lan- 
gue et les élévateurs de l’os hyoïde, isolés seulement entre 
eux par des feuillets cellulo-séreux. 2° Les aponévroses, à la 


1 Planche 2, fig. 1, 2, et planche 10, fig. 4. 


16 ANATOMIE CHIRURGICALE. 


fois d'insertion et de contention, sont au nombre de cinq de 
chaque côté, sus-hyoïdiennes, moyenne et latérale, cérato- 
glosse, ptérigo-myloïdienne et céphalo-pharyngienne. Au-des- 
sous de l’os hyoïde se présentent, par trois couches superpo- 
sées, les loges des muscles abaisseurs de l’hyoïde; au delà sont 
situés la glande thyroïde et la cage du larynx avec la trachée 
artère, puis l’œsophage et les muscles constricteurs du pha- 
rynx, enveloppés par l’aponévrose pharyngienne postérieure. 
Chacune des parties latérales antérieures forme un nouveau 
groupe renfermant les gros vaisseaux, et, à la partie inférieure 
du cou, les lobes thyroïdes : ces régions sont bornées de cha- 
que côté par la loge du muscle sterno-mastoidien. 

La moitié cervicale postérieure est séparée de la précédente 
par l’aponévrose prévertébrale ; elle est formée par la super- 
position des loges des muscles extenseurs de la tête, renfer- 
més de chaque côté, dans le segment compris entre l’enve- 
loppe extérieure et l’angle rentrant des masses apophysaires 
des vertèbres. 

Ainsi, dans sa structure générale, le cou renferme une tige 
osseuse centrale, creusée par le prolongement rachidien; en- 
vironnée, latéralement et en arrière, par les couches muscu- 
laires qui s’insérent à ses tubercules apophysaires, et suppor- 
tant, au-devant d'elle, les deux grands canaux aérien et ali- 
mentaire, qui ouvrent en commun, par l’orifice du pharynx, 
dans les cavités buccale et nasale. 


3°, THORARS, 


Le thorax constitue une grande cavité conique, dont l’en- 
ceinte est formée par une cage ostéo-fibreuse. Le squelette du 
thorax se compose en arrière de la tige de support, portion 
dorsale du rachis, et latéralement des côtes et de leurs carti- 
lages, unis en avant par l'intermédiaire du sternum. De haut 
en bas, les limites du thorax sont déterminées, supérieurement 
par l’aponévrose cervico-thoracique, inférieurement par le 
diaphragme : la première isolant la poitrine du cou, et l’autre 
la séparant de l'abdomen. Les plèvres, dans leur trajet, sépa- 
rent la cavité de la poitrine en trois compartiments : deux po- 
ches séreuses latérales renfermant les poumons, et un inter- 
valle médian qui loge le cœur et ses enveloppes, et laisse en 
avant et en arrière l’espace des médiastins. Dans son contour, 
la poitrine est fermée dans les intervalles des côtes, par les 
aponévroses et les muscles intercostaux. 

Les parois de la poitrine appartiennent à l’ensemble de l’ap- 
pareil locomoteur. Elles ne renferment qu’un petit nombre de 
muscles très-larges. Quant aux enveloppes organiques, elle 
offre à considérer : 1° à l'extérieur, la peau mince en avant et 
dans les creux axillaires, épaisse sur les épaules et à la région 
dorsale ; 2° la couche vasculaire et adipeuse sous-cutanée, ou 
le fascia superficialis, imprégné d’une grande quantité de 
graisse chez les sujets obèses, et composé, dans les creux 
axillaires, d’un tissu aponévrotique à longues mailles, dans 
lequel sont logés les veines superficielles, les vaisseaux 1ym- 
phatiques et leurs ganglions ; 3° les loges musculaires : en gé- 
néral elles ne constituent que des feuillets fibro-celluleux ; de 
ce nombre sont les loges des deux muscles pectoraux, en 
avant, du dentelé sur le côté, du trapèze, du grand dorsal et 
du rhomboïde en arrière ; la masse du sacro-spinal et de ses 
annexes formant une gaine verticale commune dans toute la 
hauteur du tronc. Le sous-clavier, isolé de tous les autres, 
s’en distingue par l'épaisseur de son enveloppe, l’aponévrose 
coraco-claviculaire. 


‘ Planche 6, 


4° ABDOMEN :. 


La grande cavité abdomino-pelvienne occupe les trois cin- 
quièmes inférieurs du tronc. Dans l’état de plénitude, sa 
forme est irrégulièrement celle d’un cylindre aplati d’arrière 
en avant. Quant au squelette, la cavité abdominale ne se com- 
pose en fait que de la colonne lombaire du rachis, point 
d'appui commun des parties molles. Toutefois, et par exten- 
sion, il faut considérer comme faisant office de squelette les 
grandes aponévroses d’insertions musculaires qui, à partir des 
vertèbres et de leurs masses apophysaires, se rejoignent en 
avant par la suture entre-croisée de la ligne blanche, tendue 
entre l’appendice sternal et le pubis, et, dans le contour de 
l'abdomen, s’implantent aux deux ceintures de la cage thora- 
cique et du bassin. Les limites de la cavité abdominale, outre 
l'enceinte formée par les parties molles, sont déterminées en 
haut par le diaphragme qui sépare l'abdomen de la poitrine, 
revêtu sur chaque face par la membrane séreuse de chacune 
de ces cavités. En bas, ces limites sont formées par la surface 
du bassin revêtu de ses parties molles; de chaque côté les 
fosses iliaques, et en bas la cavité du petit bassin, fermée par 
le diaphragme fibro-musculaire, que constitue le périnée, et 
communiquant seulement à l'extérieur par les orifices cutanés 
des voies digestives et génito-urinaires. 

Intérieurement, la cavité abdomino-pelvienne est partagée 
par sa membrane séreuse, le péritoine, en un très-grand nom- 
bre de compartiments, qui enveloppent ou entourent les vis- 
cères, suivant un trajet complexe et variable pour chacun d'eux. 

Les parois de l'abdomen, de même que celles du thorax, 
appartiennent à l’appareil locomoteur; elles présentent un 
nombre de loges musculaires plus considérable, et dont les 
enveloppes sont aussi plus solides, au point que les aponé- 
vroses d'insertion jouent en même temps le rôle d’enveloppes 
de contention. Au point de vue des enveloppes, la paroi abdo- 
minale se compose des parties suivantes : 1° La peau, mince 
en avant, épaisse en arrière sur les lombes. 2° Le fascia super- 
ficialis, assez dense en arrière, lâche et abondant à la région 
antérieure et Sur les flancs, où il se charge fréquemment 
d’une énorme quantité de graisse ; à la région inguinale, la 
couche cellulo-vasculaire sous-cutanée est remarquable par Îe 
nombre de larges mailles superposées qu’elle renferme, et 
dans lesquelles sont logés, au milieu, de nombreux flocons 
graisseux, les vaisseaux sanguins sous-cutanés, les lymphati- 
ques et leurs ganglions. 3° La couche musculaire est formée, 
dans la circonférence de l'abdomen, par les trois grands mus- 
cles membraneux, les deux obliques et le transverse. Ce sont 
eux, dont les aponévroses d'insertion, qui prennent le nom 
d’abdominales antérieure et postérieure, sont les membranes de 
contention qui supportent le poids des viscères. En arrière, 
l’aponévrose postérieure du transverse, prolongement flexible 
des masses apophysaires des vertèbres, constitue par son triple 
feuillet les gaines du carré des lombes et de la masse du 
sacro-spinal, Elle est fortifiée par deux autres aponévroses 
superposées à son feuillet postérieur, en arrière celle du grand 
dorsal, en avant la forte lame fibreuse lombo:liaque. L’aponé- 
vrose abdominale antérieure se conduit d’une maniére analo- 
gue : composée de quatre feuillets, elle s’écarte des deux cô- 
tés, le long de la ligne blanche, pour former e verticale 
de réception des muscles sterno-pubiens. Ai par leurs 
membranes d’insertions, les muscles abdominaux constituent 
des loges résistantes pour les muscles verticaux, extenseurs et 


! Planches 5, 7 et 8. 


ISOLEMENT INTER-ORGANIQUE. 17 


fléchisseurs; pour eux-mêmes, dans leur portion musculaire, 
ils ne sont isolés que par un simple feuillet d’enveloppe fibro- 
celluleux. 

A l’intérieur de l'abdomen, le psoas iliaque, fléchisseur de 
la cuisse, se présente enveloppé dans une gaïîne fibreuse très 
dense à double compartiment, comme le muscle lui-même ; 
le sillon aponévrotique intermédiaire entre les deux faisceaux, 
et qui prend le nom de gouttière lombaire, joue un grand 
rôle dans les abcès par congestion et les épanchements extra- 
péritonéaux. 

La cavité du petit bassin, point déclive de la grande cavité 
abdominale, est revétue par une aponévrose qui la convertit 
en un sac aponévrotique, isolant la cavité viscérale proprement 
dite, de la surface des muscles. Outre l'enveloppe fibreuse 
générale, cette paroi renferme de chaque côté deux loges 
aponévrotiques spéciales, celles des muscles pyramidal et obtu- 
rateur interne. 


5° MEMBRES. 
MEMBRE THORACIQUE !. 


Le membre thoracique, au point de vue de l'anatomie chi- 
rurgicale d'isolement, présente dans sa totalité des limites non 
moins bien arrêtées que dans le squelette. 11 se divise en 
quatre parties : l'épaule, le bras, l’avant-bras et la main. 

L'enveloppe générale commune, ou la peau, présente pour 
ce membre des différences analogues à celles que l’on re- 
marque au tronc; elle est âpre au toucher, dense, épaisse 
sur la face postérieure, et s’'amincit graduellement du haut en 
bas et d’arrière en avant ; elle est très mince sur la face interne 
du bras où elle est aussi plus sensible. Le fascia cellulo-vas- 
culaire sous-cutané offre sa plus grande épaisseur à l’aisselle 
où sa texture est fibreuse, à larges mailles; dans toute 
l'étendue du membre il se charge d’une quantité assez abon- 
dante de tissu adipeux. A la paume de la main, il adhère assez 
fortement à l’aponévrose palmaire. A partir des enveloppes 
aponévrotiques, le membre doit être analysé à part dans cha- 
cune de ses fractions. 


‘1° Épaule. Intermédiaire entre le tronc et le bras, nous 
avons déjà vu qu’elle se fondait avec la naissance du cou par 
la continuité des fibres des muscles qui leur sont communs, 
le trapèze et l’angulaire. Il en est de même du tronc propre- 
ment dit pour les gaines des deux pectoraux et du grand 
dorsal. Les muscles propres de l'épaule sont contenus dans 
des gaines ostéo-fibreuses très solides, l’aponévrose extérieure 
d’enveloppe fixée sur ses bords, aux contours osseux, ayant 
une grande résistance ; c’est le cas des muscles sus et sous- 
épineux, petit rond et sous-scapulaire, fixés à los par l’autre 
surface ; les autres muscles n’ont que l’aponévrose extérieure 
et sont libres par l’autre face : tels sont le deltoide et le grand 
rond. Intérieurement, les loges musculaires de l'épaule sont 
liées par la fusion de leurs aponévroses entre elles et avec les 
muscles de la poitrine et du bras. I] résulte de cet aperçu que 
l'appareil locomoteur de l'épaule constitue une masse d’une 
texture serrée, sans communication entre les loges, et où les 
muscles adhèrent intimement aux os, à l'exception du deltoide, 
dont la face interne forme une cavité de réception pour l’arti- 
culation scapulo-humérale. 


2° Bras. L’aponévrose brachiale constitue dans son ensem- 
ble un cylindre membraneux sous-cutané, uni supérieurement 


! Planches 9, 10. 
EAP 


dans son contour aux gaines des muscles de l'épaule, et tra- 
çant en particulier, par sa fusion avec l'enveloppe du grand 
pectoral, la seule ligne réelle de démarcation entre la région 
sous-claviculaire et le creux de l’aisselle. Inférieurement elle 
s’insère au pourtour de l'articulation huméro-cubitale. Latéra- 
lement, en profondeur, elle est fixée sur l’humérus par les 
deux cloisons inter-musculaires, interne et externe. Sur la face 
antérieure elle contient les deux loges musculaires des fléchis- 
seurs, le biceps et le brachial antérieur, établissant par leurs 
tendons la continuation du bras avec l’avant-bras. La face pos- 
térieure contient la grande loge ostéo-fibreuse de l’extenseur, 
le triceps brachial. 


3° Avant-bras. L'aponévrose anti-brachiale forme aussi un 
cylindre décroissant qui par ses extrémités s’insère au pourtour 
des articulations huméro-cubitale et carpienne. A l’intérieur, 
les cloisons aponévrotiques verticales et les deux os réunis par 
le ligament inter-osseux, séparent le cylindre vertical de 
l'avant-bras en trois grandes divisions renfermant, en avant, 
le groupe des fléchisseurs et pronateurs, en dehors celui des 
supinateurs, et, en arrière, celui des extenseurs. 


4° Main, La main forme trois divisions principales : 1° le 
carpe, qui contient en avant, sous le ligament palmaire, la 
grande coulisse de glissement des tendons fléchisseurs, et, en 
arrière, dans plusieurs gaines, les coulisses de glissement des 
extenseurs. Les gaines synoviales établissent surtout la commu- 
pication entre l’avant-bras et la paume de la main ; c’est en 
particulier le cas des kystes hydatiques à double poche ; 2° la 
portion métacarpienne renferme les gaines des deux groupes 
de muscles latéraux, formant les éminences thénar et hypo- 
thénar. Au milieu, la paume de la main contenue par l’aponé- 
vrose palmaire renferme les gaines des tendons fléchisseurs 
et de leurs annexes, séparées, par l’aponévrose profonde, du 
plan des muscles inter-osseux et de l’adducteur du pouce, 
renfermés aussi dans des gaînes spéciales ; 3° les doigts, isolés 
un à un par l’enveloppe tégumentaire, renferment de chaque 
côté du squelette les gaines fibreuses des tendons : celle des 
extenseurs, en arrière, aplatie et adhérente aux os ; et l’anté- 
rieure, formant une cavité cylindrique isolée, d’une texture 
trés serrée. Partout, sur sa face palmaire, la main offre un 
pannicule adipeux sous-cutané très-abondant, qui fait office de 
coussinet. 


MEMBRE ABDOMINAL ‘. 


L'enveloppe cutanée du membre abdominal est analogue à 
celle du membre thoracique. Épaisse dans les trois quarts de 
sa circonférence, elle est plus mince en dedans, surtout à la 
cuisse, au voisinage du bassin. Dans les points où s'exerce une 
forte pression sans mobilité, elle prend une épaisseur et une 
densité considérables, et se revêt de nombreuses couches épi- 
dermiques. (Ex : le talon et le coussinet sous-métatarsien.) Sur 
les saillies osseuses, qui nécessitent des glissements faciles, elle 
est âpre, ridée et doublée par une bourse synoviale qui faci- 
lite sa mobilité. (Ex : épine iliaque, grand trochanter et genou.) 
Le fascia cellulo-vasculaire sous-cutané isole la peau de l’apo- 
névrose d’enveloppe, dans toute la hauteur du membre. C’est 
à la région inguinale, où ce fascia est le plus développé, qu’il 
a d’abord appelé l'attention comme enveloppe des hernies et 
qu’il a été décrit sous le nom de fascia superficialis. A partir 
de l’aponévrose sous-cutanée, le membre abdominal se dis- 


1 Planches 5, 7, 8, 11, 12, 18. 


18 ANATOMIE CHIRURGICALE. 


tingue dans ses quatre fractions : la portion pelvi-fémorale, la 
cuisse, la jambe et le pied. 


1° Portion pelvi-fémorale. (PI. 5, 7, 8.) Ses limites sont 
beaucoup mieux déterminées que celles de l’épaule. En épais- 
seur, elle s’isole net de la cavité abdomino-pelvienne par 
l'interposition de la cloison osseuse que forment les eaux du 
bassin. A la superficie, elle se continue seulement par la peau, 
la démarcation n'étant pas moins tranchée en arrière, par le 
contour de la ceinture osseuse, et, dans le pli de l’aine, par 
le dédoublement de l’aponévrose abdominale antérieure. 

Les gaines des muscles pelvi-fémoraux rappellent dans leur 
disposition générale celle des muscles de l'épaule. La double 
gaine libre du grand fessier, analogue à celle du deltoïde, y re- 
vêt les loges fibro-osseuses des petit et moyen fessiers et des ro- 
tateurs de la cuisse, solidement maintenus dans leur position. 


2° Cuisse, (PI. 7, 8, 11.) La grande aponévrose fémorale, 
type des membranes fibreuses de contention, s’insère par ses 
extrémités, en haut, à la ceinture osseuse du bassin et à l’apo- 
névrose abdominale antérieure; en bas, au pourtour de l’arti- 
culation fémoro-tibiale, En raison de son épaisseur, du volume 
et de la force du membre qu’elle renferme, elle est pourvue 
d’un muscle tenseur propre, le fascia lata, renfermé dans une 
duplicature, outre le grand fessier supérieur, qui fait égale- 
ment office de tenseur par la bandelette fascia lata. En pro- 
fondeur, l’aponévrose fémorale se lie à la tige centrale de sup- 
port, le fémur, par la grande cloison inter-musculaire externe 
et les aponévroses des adducteurs, de manière à partager ver- 
ticalement la cuisse en trois groupes principaux, en avant les 
extenseurs, en arrière les fléchisseurs, et en dedans les adduc- 
teurs, les uns et les autres séparés par des gaines secondaires. 


3° Jambe. (PI. 12 et 13.) L’aponévrose jambière, composée 
comme celle de l’avant-bras de plusieurs fragments confondus 
en une seule membrane, environne circulairement la jambe, 
et vient s’insérer de chaque côté, en avant, sur le tibia, où 
elle se méle avec le périoste, qu'elle recouvre néanmoins par 
une première couche de fibres entre-croisées. Dans la profondeur 
du membre, le tibia et le péroné, réunis par le ligament inter- 
osseux, forment en travers une première cloison verticale qui 
isole en avant le groupe peu volumineux des muscles fléchis- 
seurs du pied ou extenseurs des orteils. En dehors, deux cloi- 
sons verticales, implantées sur le péroné, circonscrivent la loge 
des péroniers ou élévateurs externes du pied. Ces deux loges, 
avec le tibia, ne forment encore que le tiers antérieur de 
l'épaisseur du membre. En arrière, la jambe offre deux groupes 
musculaires ; le plus superficiel, celui des extenseurs du talon, 
d’un volume considérable, est formé de deux couches super- 
posées : sous l’aponévrose, et dans la moitié supérieure de la 
jambe, les loges des jumeaux, et au devant, dans toute la 
hauteur du membre, celle du soléaire. Le groupe profond, 
appliqué contre les os et le ligament inter-osseux, séparé du 
soléaire par une large aponévrose transversale, renferme les 
loges musculaires des fléchisseurs des orteils et de l’extenseur 
du bord interne du pied, le jambier postérieur. 


4° Pied. (PL. 12 et 13.) Il est constitué en majeure partie par 
la voûte osseuse du tarse et du métatarse, interposée entre 
deux couches musculaires. A la face dorsale, une seule loge 
existe, celle du court extenseur commun; néanmoins, de 
même qu'à la main, pour ses tendons, il faut considérer 
comme continuation des loges musculaires de la jambe, la série 


des coulisses tendineuses divergentes qui s’épanouissent sur la 
face dorsale du pied. La couche musculaire sous-plantaire est 
beaucoup plus complexe. Les aponévroses de contention y 
sont très résistantes. La grande aponévrose sous-cutanée com- 
mune, ou l’aponévrose plantaire, destinée à supporter d’énor- 
mes pressions, est la plus forte de toutes celles du corps hu- 
main ; fixée sur les os, aux deux extrémités du pied, et sur 
l'un et l’autre de ses bords, elle a pour auxiliaire dans le plan 
sous-osseux, le vaste ligament calcanéo-cuboïdien et métatar- 
sien. La couche musculaire ne se compose, à la portion tar- 
sienne, que d’un seul rang de muscles, le court fléchisseur 
commun, flanqué de l’adducteur et de l’abducteur des orteils 
extrêmes. À la région métatarsienne, les loges musculaires 
forment quatre plans, par l'addition des inter-osseux et des 
muscles propres du gros orteil. Toutes ces loges sont égale- 
ment remarquables par l'épaisseur et la résistance de leurs 
cloisons aponévrotiques d'isolement. 


CONSIDÉRATIONS PHYSIOLOGIQUES. 


Toutes les enveloppes, quelles qu’elles soient, entrainent, 
pour les organes qu’elles renferment, des conséquences com- 
munes dans les deux états physiologique et pathologique. 

En physiologie, comme nous l'avons dit, les enveloppes des 
organes ont pour effet, par rapport aux autres, de les isoler, 
les protéger, les soutenir, les préserver de l’action chimique et 
des mouvements des corps solides et fluides qui les entourent 
et leur sont étrangers. Par rapport aux organes eux-mêmes, 
elles les contiennent, les groupent, et, par le fait même de leur 
isolement et de l’agglomération unitaire de leurs éléments, 
facilitent l’accomplissement de leurs fonctions spéciales. 

A un point de vue aussi général, les enveloppes, quelle que soit 
la nature de leur tissu, sont perméables ; mais dans un degré 
très inégal et décroissant, depuis les tissus les plus durs et les 
plus épais, jusqu'aux plus minces et aux plus diaphanes, La 
perméabilité des tissus organisés, qui joue un si grand rôle 
dans leurs actes fonctionnels, aussi bien en pathologie qu’en 
physiologie, semble, dans l’état actuel des connaissances, une 
propriété physique due à la porosité et à la vascuralité de leurs 
parois. M. Dutrochet, dans ses belles expériences sur la per- 
méabilité des tissus membraneux, ayant reconnu qu’un courant 
s'établit nécessairement au travers d’une membrane qui sépare 
deux liquides de densité différente, a nommé endosrnose le 
courant qui a lieu de dehors en dedans, et exosmose, celui qui 
s'exerce de dedans en dehors. Ces phénomènes sont les mêmes 
qui étaient connus en physiologie sous les noms d'absorption 
et d’exhalation ; mais ils ont pris dans la théorie de M. Dutro- 
chet, une signification plus étendue et bien autrement féconde 
en déductions physiologiques en raison des conditions physico- 
chimiques qui les mettent en jeu. Toutefois, cet habile phy- 
siologiste, dans sa théorie, paraissait restreindre ce fait aux 
corps organisés de texture membraneuse. M. Raspail, en pro- 
duisant les mêmes phénomènes avec des corps inorganiques 
poreux, tels que des lames de grès, à prouvé que l’action 
de l’endosmose et de l’exosmose était un fait purement phy- 
sique; explicable par l'attraction capillaire appliquée aux 
corps poreux, c’est-à-dire par l’ébibition, ce qui généralise la 
théorie, sans toucher néanmoins à l'importance de ses appli- 
cations physiologiques. 

La perméabilité à deux courants inverses des tissus organi- 
ques est donc un fait général dans l'organisme ; mais seule- 


ISOLEMENT INTER-ORGANIQUE, 19 


ment comme nous l'avons fait observer, à des degrés diffé- 
rents, suivant la densité des deux substances en action, d’une 
part les tissus, et de l’autre les liquides. En théorie, et l’expé- 
rience le confirme pleinement, l’endosmose et l’exosmose sont 
très-rapides dans le tissu cellulaire et dans les cavités séreu- 
ses ; elles s’exercent à des degrés intermédiaires pour les tissus 
de moyenne densité, et se reproduisent encore, quoique d’une 
manière plus lente, même dans les os à l’état cadavérique. 
Pour se convaincre de ce dernier résultat, il suffit de mettre 
un os à macérer dans l’eau pendant quelques jours, après les- 
quels on trouve des cavités centrales remplies d’un fluide 
aqueux; un autre fait, bien connu, est celui de la transsuda- 
tion de la matière grasse intérieure qui s’effectue lentement, 
mais pendant un laps de temps considérable. 

Ainsi les enveloppes organiques, outre leur usage général 
comme moyen de protection, de support et d’isolement, au 
point de vue simplement dynamique, doivent, en outre, sans 
sortir de leurs propriétés physiques, être considérées comme 
des organes d’imbibition en quelque sorte préparatoires à la 
fonction générale de la circulation, et, par le seul fait de cette 
propriété, comme un moyen puissant de transport et de mé- 
lange des liquides, toujours et partout en action dans l’exer- 
cice des fonctions capillaires au sein des tissus. Comme consé- 
querice, il est évident que si l’enveloppe organique est bien 
mécaniquement une cloison d'isolement quant aux organes, 
aux tissus et à leurs éléments ou aux molécules solides, ainsi 
qu'aux liquides très-plastiques, par l'effet de l’imbibition qui 
s’accomplit au travers de son épaisseur, elle devient en phy- 
siologie un vaste moyen auxiliaire de communication pour les 
liquides les moins denses, les vapeurs et les gaz; d’où il ré- 
sulterait que le corps humain dans son ensemble, comme tant 
de physiologistes, nos devanciers, l'avaient jugé à vue d’es- 
prit, donnerait l’image d’un crible ou d’un filet, partout per- 
méable, en surface et en profondeur. Ce résultat jadis entrevu 
d’instinct, à priori, est aujourd’hui prouvé jusqu’à l'évidence 
à posteriori. Les expériences si exactes de M. Magendie, sur 
l'absorption des substances liquides et gazeuses ; celles encore 
plus originales et non moins concluantes que ce grand physio- 
logiste vient de faire l’an dernier, sur les effets de la coagula- 
bilité et de la non-coagulabilité du fluide nutritif, et d’où il ré- 
sulte que le sang défibriné, ou rendu trop fluide, transsude 
au travers de ses vaisseaux ; tant de faits certains et invariables 
dans leurs résultats, en même temps qu'ils élèvent la per- 
méabilité des tissus au rang des vérités physiologiques les 
mieux démontrées, font entrevoir le rôle important que joue 
cette propriété dans l’accomplissement normal des fonctions, 
et dans le mode de formation, les accidents et les divers états 
des maladies. 

Les propriétés physiques, communes à toutes les envelop- 
pes, étant établies, il est utile de jeter un coup d'œil sur leurs 
fonctions spéciales. 

Les aponévroses sont les seules auxquelles on ne connaisse 
pas d’autres usages que ceux auxquels les dispose leur ré- 
sistance. 

Les os, outre leurs fonctions mécaniques, jouent bien évi- 
demment, par la réunion des cavités dont ils sont creusés, le 
rôle de diverticulum sanguinis ; de plus, mais cette opinion 
n'est encore qu'une hypothèse, peut-être s’opére-t-il à leur 
intérieur une élaboration analogue à celie de l’hématose ? 

On ne connaît aucun usage spécial qui appartienne aux en- 
veloppes fbro-celluleuses splanchniques. 

Les membranes séreuses et synoviales, toujours humides, 
pour faciliter les glissements, doivent être considérées comme 


des organes perspiratoires ; dans l’état normal, elles exhalent, 
non un liquide, mais seulement une vapeur ; du moins, les 
observations faites dans les vivisections rendent cette dernière 
opinion plus probable. Au contraire, dans l’état pathologique, 
l’exhalation, plus abondante, y donne lieu à un épanchement 
liquide. 

Les mêmes fonctions appartiennent au {{ssu cellulaire. (a) Au 
point de vue physiologique, il est le siége de la formation des 
principes immédiats, de la nutrition et des transformations or- 
ganiques. Comme aperçu général, le tissu cellulaire semble 
bien à priori le premier moyen d'isolement des maladies à leur 
début moléculaire, dans ses aréoles ; mais, vu son extrême 
ténuité, la communication de ses cellules et sa distribution 
par masses, comme moyen commun d'union et de remplissage 
dans les espaces inter-organiques , il devient à posteriori le 
principal agent de communication ou d’extension, par conti- 
guité, des maladies, en dehors des voies de transmission cir- 
culatoire et des incitations sympathiques du système nerveux. 

Les »#embranes muqueuses sont à la fois des organes de 
perspiration, de sécrétion et d'absorption; et des surfaces 
d'expansion de nerfs doués d’une sensibilité spéciale et qui 
varie dans chacune d’elles , suivant l’espèce de fonctions 
qu’elles remplissent. 

La peau est douée de fonctions analogues, mais qui s’exer- 
cent à peu près uniformément sur toute sa surface. Organe 
général du toucher, sa fonction cependant est mieux précisée 
dans la pulpe des doigts. 


CONSIDÉRATIONS PATHOLOGIQUES. 


Dans l’ensemble de nos travaux, nous nous sommes atta- 
ché à démontrer que toute connaissance positive, touchant la 
science de l’organisation, ne peut être fondée que sur une 
étude approfondie de la texture. En histologie, nous aurons 
occasion de faire ressortir cette vérité d’une manière encore 
plus précise, par une foule de détails et de considérations 
tirées de la structure intime. Toutefois, dans la nécessité où 
nous avons été de généraliser les faits, elle trouve, déjà son 
application dans cet aperçu sommaire, quoique tracé à un 
point de vue plus spécialement chirurgical, la science, tou- 
jours une dans son ensemble, comme le sujet qu’elle expose, 
tendant à refermer le cercle de ses connaissances, nonobstant 
les divisions factices qu’on lui impose, pour en former les ca- 
dres séparés de la médecine et de la chirurgie. 

Appliquant ces données à ce qui précède et à ce qui suit ‘en 
anatomie, nous avons commencé par déterminer les conditions 
d'isolement de la texture tant générale que spéciale des orga- 
nes, conditions qui entraînent inévitablement certaines pro- 
priétés physiques; en physiologie, c’est-à-dire dans l’état de 
vie, les propriétés physiques, inhérentes à la matière sous une 
forme définie, entrant, comme un auxiliaire obligé, dans le 
mécanisme des fonctions, se sont transformées en propriétés 
physiologiques. Il reste à démontrer, en pathologie, comment 
les affections morbides, quelles que soient leurs causes incon- 
nues, sont soumises, dans leur mode de production, leur dé- 
veloppementet leurs effets, à la double influence de la texture 
et des propriétés physiques. 

Dans cet examen rapide que nous allons faire de la patho- 
logie au point de vue d'isolement inter-organique, ou, en 
d’autres termes, de l'influence des enveloppes sur l’étiologie 
et la localisation des affections morbides, quoique l'aperçu 


20 ANATOMIE CHIRURGICALE. 


en lui-même soit logique et rigoureusement vrai, l'application 
n'en peut être faite avec précision que pour les généralités. 
Comme dans toutes les vues 4 priori, qui par leur universalité 
embrassent même les faits non prévus et ceux qui n'ont été 
qu'incomplétement observés, il est clair que l’on manquerait 
souvent de preuves pour les détails, la science créée à poste- 
riori n'étant pas assez avancée pour combler toutes les lacunes 
qu'elle est impropre à prévoir, dans sa manière de procéder. 

Mais une autre difficulté bien plus grave se présente. À un 
premier examen, 1l semble que l’on ne puisse aborder l’étiolo- 
gie des maladies, sans entrer dans l'exposé des doctrines qui 
en traitent, ou du moins, sans employer les dénominations 
qui les représentent. Telle n’est pourtant pas notre inten- 
tion; peu de mots suffiront pour donner les motifs de notre 
réserve, 

Quelque nuisible que soit à la marche encyclopédique de 
l'esprit humain la dispersion des études scientifiques par spé- 
cialités réparties entre des individus isolés, néanmoins, grâce 
à l'influence des corps savants et de quelques hommes plus 
universellement instruits, la séparation ne peut être si com- 
plète que les sciences diverses ne s’empruntent l’une à l’autre 
leurs moyens d'investigation, et ne s'éclairent mutuellement 
par leurs progrès. De cette réaction réciproque, ou de ce 
consensus, nait, à certaines époques, une science plus géné- 
rale, qui montre les lacunes ou les inconséquences des théo- 
ries reçues, et en nécessite la révision. Les sciences, et en 
particulier la physiologie, sont parvenues aujourd’hui à l’une 
de ces époques critiques, si génantes pour l’enseignement, où 
les anciennes théories, croulant de toutes parts, sans qu'il y 
en ait encore de nouvelles qui les remplacent, les savants n’ont 
plus entre eux de langage qui leur soit commun. En patholo- 
gie, la théorie phlogistique n’est réellement plus soutenable, 
et avec elle, le mot inflammation qui la représente. Des obser- 
vations nombreuses ont été faites à ce sujet par tous les mi- 
crographes : déjà, il y a dix ans par MM. Doëllinger et Kal- 
tenbrunner ; et récemment par MM. Tod, Poiseuille, Magendie 
et, nous ajouterions, nous-même, s’il nous était permis de 
nous citer après tant d’observateurs distingués. Sauf quelques 
dissidences de détail, la conclusion, la même pour tous, est 
que le phénomène, dit inflammation, consiste dans une obs- 
truction des canaux capillaires. Autour de ce fait, qu'il ne 
faut pas traduire par l'hypothèse de Boerhaave, s’en groupent 
d’autres qui ne tarderont pas à donner naissance à une nou- 
velle théorie : toutefois, cette théorie n'existe pas encore. 
Heureusement que, dans le sujet qui nous occupe, nous ne 
sommes pas contraint d'employer des expressions vieillies. 
Quelles que soient les doctrines physiologico-pathologiques 
que l’on professe et les dénominations que l’on impose aux 
phénomènes, toute maladie, à son début, est caractérisée par 
une congestion de liquides, qui, une fois produite, devient le 
point de départ de tous les phénomènes ultérieurs, soit que 
la résolution s’en opère, et avec elle le retour à l’état normal, 
soit que l’afflux des liquides continuant, mette sur la voie 
d’une altération organique. C’est ce fait de congestion qui 
nous importe, quelle que soit la cause qui le produise; il 
nous suffit pour comprendre logiquement le mode d’étiologie 
des maladies, au point de vue sous lequel nous avons à le 
considérer. 


En pathogénie les enveloppes et les organes qu’elles renfer- 
ment concourent dans leur superposition à isoler et circons- 
crire les maladies à leur début ; ainsi toute maladie se trouvera 
d'autant mieux localisée qu’elle sera située d’abord dans un 


lieu plus profond, et séparée des surfaces extérieures, ou tégu- 
mentaires, par un plus grand nombre de tissus résistants et 
peu perméables. Nous allons jeter un coup d'œil rapide sur 
l’ensemble des enveloppes considérées dans leurs effets patho- 
géniques. 


Les os se présentent à considérer sous deux rapports : 
1° pour leurs maladies propres; 2° comme enveloppes des ca- 
vités et comme tiges d'isolement dans les maladies des organes 
qu’ils renferment ou qui les environnent. 


1° Altérations de la substance des os. Dans les affections 
morbides, encore peu déterminées dans leur nature, mais ré- 
putées appartenant au tissu osseux, ou, d’une manière plus 
précise, à la gangue organisée, prolongement modifié de son 
périoste, les deux membranes d’enveloppe, mais surtout le 
périoste externe, circonscrivent la maladie au tissu malade lui- 
même. A la substance compacte appartiennent les maladies 
suivantes : (a) {a nécrose, ou la gangrène par obstruction des 
canaux vasculaires de la substance compacte ; véritable carie 
de la substance compacte où l'affection du tissu vasculaire 
est masquée par l'abondance de la substance calcaire. On sait 
avec quelle netteté cette maladie se localise, pendant un temps 
considérable, sous la membrane d’enveloppe extérieure, le 
périoste, chargé de la reproduction du nouvel os, plus vo- 
lumineux, dans lequel se trouve renfermé l'os ancien frappé 
de mortification ou de séquestre. (b) L'exostose, produite par 
accumulation de la matière calcaire dans la gangue organisée, 
et formant une tumeur qui distend immodérément le périoste. 
(c) Le spina-ventosa, dont le résultat est la raréfaction du tissu 
osseux en une coque lamellaire très-volumineuse, isolée des 
parties voisines. (d) Le ramollissement où ostéo-malacie, 
(e) Enfin l’os{éo-sarcome, dans lequel tout le tissu de l'os est 
converti en un tissu spongieux et lardacé; cette affection, 
comme toutes celles de nature cancéreuse, est la seule qui se 
confonde en une masse commune avec les tissus voisins. La 
substance spongieuse, outre les maladies qui précèdent, est 
plus particulièrement affectée par la carie, dans notre Opi- 
nion, véritable nécrose capillaire du tissu osseux raréfié, et 
qui n'offre des apparences si différentes de celle de la subs- 
tance compacte, qu’en raison de l’extrême vascularité du 
tissu, où les milliers de petits séquestres sont masqués par l’as- 
pect fongueux de la masse commune. 

Dans toutes ces affections du tissu osseux, moins celles de 
nature fongueuse ou cancéreuse, qui envahissent tous les 
tissus, l'affection est nettement circonscrite des parties envi- 
ronnantes par la membrane d’enveloppe, et se maintient ainsi 
pendant un laps de temps considérable. Ce n’est qu’ultérieure- 
ment, lorsqu'il se forme des produits morbides, ou des corps 
étrangers, que ceux-ci, franchissant les limites du périoste, se 
forment, dans les sillons celluleux des parties voisines, des 
trajets fistuleux pour être expulsés au dehors. 


2° Solution de continuité des os. Les fractures qui, par 


leur mode de production, ne sont que des accidents où los et 
son périoste sont également rompus par violence, ne peuvent 
être considérées comme des maladies, leur cause étant abso- 
lument étrangère à l'organisme. Par conséquent, il est clair 
que, au moment de leur formation, elles peuvent amener mé- 
caniquement la lésion des parties voisines. Mais, après un cer- 
tain laps de temps, dès que l'organisme a pu réagir, le premier 
effet produit est l’isolement de la rupture devenue, sinon une 
maladie, du moins une modification de texture. On sait, d’a- 
près les observations et les expériences de MM. Dupuytren et 


ISOLEMENT INTER-ORGANIQUE. 21 


Breschet, que les deux membranes d’enveloppes, raréfiées 
dans leur tissu, et imprégnées de sels calcaires, renferment 
momentanément les extrémités rompues entre une virole ex- 
térieure et un magma intérieur qui maintiennent la continuité 
de l’os et le séparent des parties voisines, jusqu’au travail 
définitif de formation du cal. Ainsi donc la fracture aussi se 
trouve isolée par le travail de l'organisme, sauf les esquilles 
qui se conduisent comme tous les corps étrangers. 


3° Maladies des enveloppes articulaires. (a) Les affections 
de la séreuse synoviale, quelque développement que puisse 
prendre cette membrane par suite des épanchements dans sa 
cavité, se trouvent naturellement localisées dans son contour. 
On conçoit que, circonscrites entre des surfaces très résistantes, 
elles ne se développent que lentement et ne peuvent acquérir 
qu'un volume assez restreint, et qui trouve sa limite dans 
l'extensibilité des tissus fibreux qui l’entourent. (b) Les mala- 
dies de ces tissus eux-mêmes, soit primitives ou consécutives 
à celles des surfaces articulaires, en raison de la densité même 
des gaines dans lesquelles sont encastrés les vaisseaux et les 
nerfs, ont pour principal caractère l'étranglement, qui suit 
inévitablement toute congestion des fluides. Ce phénomène, si 
commun dans toutes les maladies des articulations, est la 
cause nécessaire de la douleur et de la terminaison par carie et 
par suppuration. Suivant que la cause agit brusquement ou 
avec lenteur, il détermine les douleurs atroces de l’arthrite et 
celles qui accompagnent les plaies par armes à feu, ou il 
produit ces engorgements chroniques désignés sous le nom de 
tumeurs blanches. 

(c) Solutions de contiguité des articulations. De même que 
les fractures, les luxations, produites par une violence exté- 
rieure, ne sont point, à proprement parler, des maladies ; con- 
sécutivement aussi, par le travail de l’organisme, si l’os luxé 
n'est point réduit, il se trouve isolé des parties voisines, dans 
une cavité spéciale ostéo-fibreuse, où il deviendra susceptible 
de mouvements plus ou moins restreints. Ce phénomène est 
analogue à celui qui survient dans les fractures non consoli- 
dées, où les fragments, dont une cause quelconque a empêché 
la réunion, se revêtent de cartilages, et forment, sous l’enve- 
loppe du périoste, ce que l’on nomme de fausses articulations. 


Des os comme enveloppes de cavités et tiges d'isolement. 


Après avoir considéré l'os en lui-même, dans sa pathogénie 
spéciale, il convient de l’envisager comme moyen mécanique 
d'isolement des maladies des organes qu’il renferme, ou dont 
il est lui-même entouré. 

Les grandes parois osseuses, moyen de protection et de sup- 
port dans l’état physiologique, forment, en pathologie, des 
cloisons d'isolement de la maladie, de l’une à l’autre surface 
de l'os, effet qui entraine des conséquences heureuses ou fu- 
nestes, suivant que la maladie procède de la superficie vers la 
profondeur, ou, en sens inverse, de la profondeur vers la sur- 
face. Cette disposition générale, dont l'effet est si important 
en pathologie, est la cause essentielle, tirée de l'organisation, 
qui sépare le plus nettement les maladies qui sont du ressort 
de la chirurgie, de celles qui appartiennent à la médecine. 
C'est parce que le crâne, le thorax, le bassin et la ceinture 
aponévrotique de l'abdomen isolent réellement les maladies 
générales des enveloppes composant l'appareil locomoteur, de 
celles, plus spéciales, des viscères, que dans l’étiologie, c’est- 
à-dire au début des affections, elles appartiennent précisément 
à l’un des cadres nosologiques, chirurgical ou médical. Cette 
distinction, fondée sur la texture et l’usage des enveloppes, est 


UNE 


si vraie, que de leur intégrité ou de leurs altérations consécu- 
tives, dépendent l’état stationnaire ou l’arrivée de nouveaux 
épiphénomènes. Effectivement, si par lésion immédiate, ou 
par la durée de l'affection, l'enveloppe se trouve altérée dans sa 
texture, elle cesse de faire obstacle, et la maladie se propage 
de l'extérieur à l’intérieur, ou vice versd ; c’est alors que, for- 
cément, le chirurgien doit pouvoir se transformer en médecin 
ou le médecin en chirurgien. Pour rendre cette assertion plus 
sensible par des exemples, supposons une plaie du cuir che- 
velu, avec fracture de l’os du crâne en regard, accident, à son 
début, spécialement du ressort de la chirurgie ; après un laps 
de temps plus ou moins considérable, et quelquefois immédia- 
tement, la rupture des canaux vasculaires de l'os et le décolle- 
ment ou la déchirure de la dure-mère produisent un épanche- 
ment sanguin à la surface de l’hémisphère cérébral, dont le 
traitement mixte, fondé sur les symptômes, pourra réclamer à 
la fois les secours de la chirurgie et de la médecine. Mais s’il 
y a eu des esquilles qui aient lésé la substance du cerveau ou 
que cet organe ait subi un fort ébranlement, il surviendra une 
céphalo-méningite qui deviendra la maladie principale, essen- 
tiellement du ressort de la médecine. Dans un cas inverse, soit 
un calcul rénal ou hépatique, donnant lieu, pendant long- 
temps, à des accidents qui appartiennent à la thérapeutique 
médicale; par suite du travail morbide, ce calcul se forme 
un trajet fistuleux, et vient causer un abcès entre les muscles, 
qui nécessitera, pour sa guérison, l'intervention du chirurgien. 

Mais par cela même que les enveloppes ostéo-fibreuses des 
cavités splanchniques interrompent la communication de l’in- 
térieur avec l'extérieur, elles concentrent mécaniquement les 
affections morbides des viscères, sans leur offrir d’autre issue 
à la périphérie que les rentrées tégumentaires. Ainsi, nombre 
de produits morbides, dans les maladies des organes thoraci- 
ques ou abdominaux, se tracent des voies jusqu’à la surface 
des membranes muqueuses digestive ou pulmonaire, pour être 
expulsés au dehors. Plus un organe est éloigné de semblables 
moyens de communication, et moins il offre, à priori, de 
chances favorables à la terminaison de ses maladies, les divers 
produits morbides retenus au dedans, outre leur influence 
plus ou moins délétère, agissant comme une cause incessam- 
ment renaissante d’irritation ou de compression. 

En partant de ces données, les organes encéphaliques se 
présentent, dans l’état physiologique, parfaitement protégés 
par le crdne et sa quadruple enveloppe cutanée, musculaire el 
fibreuse. Mais s’il survient une congestion, comme il n’existe 
aucune rentrée tégumentaire qui puisse donner issue aux flui- 
des, la compression, plus funeste ici que sur tout autre organe, 
en raison de la mollesse et de l'importance du viscère, survient 
néanmoins inévitablement. 

À la face, où l'isolement des maladies par des cloisons 
osseuses n’est plus si complet, déjà les terminaisons sont, en 
général, plus heureuses, par la moindre résistance que les pro- 
duits morbides trouvent à se faire jour sur l’une des deux 
surfaces cutanée ou muqueuse. Cette assertion est si vraie, que 
dès que la résistance des enveloppes augmente dans un point, 
les maladies y revêtent de suite le caractère de l’étranglement ; 
c'est ce qui rend si graves les affections de l'oreille interne et 
les brusques congestions du globe oculaire. En raison de la 
capacité libre des fosses nasales et de la cavité buccale, le 
même phénomène ne peut s’y produire qu'après un temps 
considérable, dans certaines maladies chroniques, telles que 
les polypes et diverses tumeurs fongueuses, lorsqu'elles ont 
acquis un grand volume : néanmoins, la glossite, pour la bou- 
che, produit très rapidement les mêmes effets. 


22 ANATOMIE CHIRURGICALE. 


A la poitrine, la résistance de la cage ostéo-cartilagineuse, 
augmentée par la couche musculaire et cutanée, isole égale- 
ment les maladies des viscères thoraciques ; toutefois, l’am- 
pliation du thorax, résultant de son élasticité et de l’abaisse- 
ment du diaphragme, la circonstance d’une rentrée tégumentaire 
propre à faciliter le dégorgement, et la structure spongieuse des 
poumons qui leur permet de supporter plus facilement la com- 
pression, sont autant de conditions organiques quirendent moins 
immédiatement funestes les maladies des organes thoraciques. 

Pour l'abdomen, en raison de l’extensibilité de ses parois 
musculaires, les conditions anatomiques sont encore plus heu- 
reuses ; aussi, la compression et l’étranglement, qui portent 
leurs effets sur les organes abdominaux, ont-ils toujours leurs 
causes dans ces organes eux-mêmes ou ceux qui les en- 
vironnent, mais ne sont jamais produits par la résistance des 
parois. On sait à quelle énorme dilatation peut atteindre l’ab- 
domen, dans l’ascite, sans qu'il en résulte autre chose que 
des troubles fonctionnels assez légers, tandis que le moin- 
dre épanchement pleurétique produit une gêne mécanique de 
la respiration, et que, quelques gouttes d’un liquide épanché 
dans l’intérieur du crâne, suffisent pour donner lieu aux acci- 
dents les plus graves. 

La cavité du bassin, formée par une enceinte osseuse assez 
étroite, semblerait devoir donner lieu à des phénomènes de 
compresion des viscères qui y sont contenus ; néanmoins, elle 
échappe à ces effets par trois conditions anatomiques : la tex- 
ture membraneuse et la mobilité des viscères eux-mêmes, les 
larges orifices par lesquels ils s'ouvrent au dehors et donnent 
issue aux corps étrangers, et la libre communication du bassin 
en haut avec la cavité abdominale, vers laquelle remontent 
les organes creux dans un état de dilatation exagérée, soit le 
rectum ou la vessie à l’état de plénitude, soit l'utérus chargé du 
produit de la conception, 

Dans les membres, considérés comme tiges d'isolement, les 
os, en donnant implantation aux cloisons aponévrotiques et 
aux tendons funiculaires et membraneux, forment le sommet 
en cœcum d'autant de polyèdres celluleux, dans lesquels sont 
renfermés les groupes musculaires. Cette disposition, que l’on 
observe partout sur les os des membres, donne la théorie 
des foyers dans les abcès profonds où le pus, en suivant les 
trajets celluleux intermusculaires, s’assemble, à leur extrémité, 
dans une cavité en cul-de-sac, circonscrite par l’os central et 
les insertions fibreuses qui s’y rendent. 


Localisation des maladies par les enveloppes membraneuses. 


Aponévroses et tissus fibreux. Les effets de l’interposition de 
l'os, comme moyen d’isolement dans les maladies, sont égale- 
ment applicables aux aponévroses : généralement organes de 
contention dans l’état physiologique, elles deviennent, en 
pathologie, des causes d’étranglement. Cet effet est très 
sensible pour les grandes aponévroses des membres, dans les 
érysipèles phlegmoneux où le chirurgien ne saurait trop s'em- 
presser de faire cesser la compression par de larges débride- 
ments, l'expérience ayant appris que cette congestion n’est 
pas seulement bornée au tissu vasculaire sus-aponévrotique, 
mais qu’elle intéresse les enveloppes des muscles, qui, renfer- 
més sous l’aponévrose de contention, sont promptement dénu- 
dés par la suppuration. Le même effet d’étranglement se pro- 
duit dans les congestions des tissus fibreux articulaires ; c’est 
ce phénomène en particulier qui cause les douleurs atroces 
du panaris. Des phénomènes analogues se remarquent aux 
membres dans toute espèce de congestion ou d’épanchement, 
et dans tous les cas de développement de tumeurs ; toujours 


les aponévroses, tant superficielles que profondes, s'opposent 
à l'extension de maladies, modifient leur forme par la résis- 
tance qu'elles offrent, et, lorsque le volume est devenu consi- 
dérable, donnent lieu à un étranglement. 

Pour les cavités splanchniques, les membranes fibreuses des 
parois sont le moyen d'isolement complétif du squelette ; telles 
sont : à l'abdomen, les grandes aponévroses d’insertions muscu- 
laires; à la poitrine, les aponévroses cervico-thoraciques et inter- 
costales ; au crâne et dans la cavité rachidienne, la dure-mère. 

Les membranes fibreuses spéciales des viscères n'opposent 


qu'un faible obstacle au développement des maladies de l'or- 


gane qu’elles renferment, mais, par leur texture et leur exten- 
sibilité, résistent long-temps à l’ulcération ou à la rupture, en 
séparant l'organe malade des tissus voisins restés intacts. Les 
plus denses, la dure-mère, le péricarde, la tunique albuginée, 
peu susceptibles d'extension, en renfermant les produits mor- 
bides, sont une cause de compression pour l'organe qu'elles 
environnent. 

Les gaines fibro-celluleuses des vaisseaux et des nerfs, sus- 
ceptibles d’une grande extensibilité, forment une enveloppe 
d'isolement dans les épanchements sanguins, et en particulier 
dans l’anévrisme diffus. Sous ce rapport, la texture physiolo- 
gique offre, par exception, la disposition la plus heureuse en 
pathologie, en limitant une infiltration du fluide sanguin qui 
entrainerait immédiatement les conséquences les plus graves, 
et en formant un obstacle qui met sur la voie de la guérison. 
Dans les phlegmons, ainsi que dans nombre d’altérations orga- 
niques étrangères aux vaisseaux, leurs gaines d’enveloppe ont 
pour effet de les protéger et de les isoler des tissus malades. 
Rien n’est plus commun, en effet, que de rencontrer entre les 
lobes de tumeurs de diverses natures ou au travers des foyers 
purulents, des faisceaux vasculaires isolés des tissus malades, 
et qui n’ont eux-mêmes subi aucune altération. 

Les membranes séreuses, en raison des cavités sans issue 
qu'elles forment, et des produits de leur sécrétion ou des 
épanchements si communs qui s’y trouvent renfermés, sont, 
de toutes les enveloppes, celles où ce caractère a été le mieux 
compris. Malgré leur minceur, il est remarquable à quel point 
elles résistent à la pression et peuvent se conserver intactes 
dans le voisinage de tissus altérés ; on sait, en effet, que, dans 
les abcès profonds des parois du thorax ou de l’abdomen, déjà 
depuis un certain temps les aponévroses, amollies et perforées, 
ont permis l'infiltration profonde du pus, que la membrane 
séreuse en contact est restée saine et fait obstacle à l’extension 
de la maladie. 

Le tissu cellulaire lui-même, en général agent de communi- 
cation, se présente toutefois, dans certaines circonstances pa- 
thologiques, comme un moyen très efficace d'isolement. C’est 
par la superposition de ses couches que se forment les kystes 
celluleux ou les enveloppes des corps étrangers qui en per- 
mettent impunément le séjour au milieu des tissus, soit que 
ces corps, étant de nature organisée, se soient développés dans 
le lieu où ils font tumeur, soit qu’étant de nature inorganique, 
ils éprouvent un obstacle à se faire jour au dehors. 

Les membranes muqueuses, en leur qualité de surfaces tégu- 
mentaires, ne forment enveloppe qu'à l'égard des autres tissus 
qu'elles préservent du contact des corps étrangers contenus 
dans leurs cavités. Il en est de même de /a peau, enveloppe 
tégumentaire générale, qui fait office de cohibant à l'égard 
des agents extérieurs. 


Localisation des produits morbides. 


Quant aux divers produits non organisables qui sont dépo- 


COMMUNICATION INTER-ORGANIQUE. 23 


sés dans l'épaisseur des organes ou des tissus, le pus, les ma- 
tières tuberculeuse et colloïdes, les graisses, les sels, et les 
substances colorantes, mélanose ou kirronose, qu’ils soient le 
résultat d’une congestion ou d’un vice de nutrition, on con- 
çoit comment au début ils se trouvent isolés par le tissu même 
dans lequel ils sont contenus. Ces matières peuvent ainsi for- 
mer des amas plus ou moins considérables par le dépôt de 
l'élément solide, la partie aqueuse étant enlevée par l’imbibi- 
tion. Elles se présenteront, à divers degrés de consistance et 
sous des formes variées, en masses, infiltrées ou enkystées. 
Celles qui restent fluides, et en particulier le pus, qui conserve 
plus généralement cette forme, détermineront immédiatement 
des accidents ; mais c’est à une époque plus éloignée, et lors- 
que leur présence irritera mécaniquement les tissus, que les 
substances solides donneront lieu à des complications dont le 
premier effet sera leur ramollissement, opéré par un travail 
plus ou moins heureux de l’organisme qui tend à les expulser 
au dehors. 

La localisation offre des résultats tout-à-fait inverses pour 
les produits organisables, dont la fibrine forme la base, prou- 
vée dans quelques uns, et présumée dans les autres : telles 


sont les pseudo-membranes, séreuses, muqueuses, etc., limi- 
tées dans leur tissu et devenant elles-mêmes une nouvelle 
couche isolante, comparées au squirrhe, aux divers sarcômes, 
aux fongus, et à la matière encéphaloïde, qui, de proche en 
proche, envahissent, par contiguité, tous les tissus. 

Enfin, c’est dans les diverses transformations organiques, 
celluleuse, séreuse, muqueuse, cutanée, fibreuse, cartila- 
gineuse et osseuse, où le travail de la nature, bien plutôt 
physiologique que morbide, simule fréquemment une créa- 
tion nouvelle, que l'isolement s'offre avec les caractères les 
plus remarquables. Mais quant aux résultats pour l'organisme, 
il faut avouer qu'ici, comme dans toutes les circonstances où 
l’action nutritive sort de ses conditions normales, la cause 
semble agir d’une manière aveugle et désordonnée; car si, 
dans quelques circonstances, telles que les cicatrices, les tra- 
jets accidentels, les articulations contre nature, etc., le pro- 
duit semble le résultat d’un travail intelligent qui crée un nou- 
vel organe physiologique, dans des cas plus nombreux, au 
contraire, les transformations ne produisent que des corps 
étrangers, qui gênent ou entravent les fonctions organiques, et 
sont ‘une cause perpétuelle d’irritation au sein des tissus. 


ANATOMIE DE COMMUNICATION INTER-ORGANIQUE. 


Jusqu'ici, dans l'anatomie d'isolement, nous avons consi- 
déré l’organisation sous son aspect le plus vrai, l'anatomie 
à cet égard étant toujours d’accord avec la physiologie et la 
pathologie. Le point de vue de communication, au contraire, 
purement artificiel, n’est strictement exact que par rapport aux 
fluides les plus aqueux, pour lesquels les tissus représentent 
des cribles ou des fils de transmission. En ce qui concerne les 
solides, il n'existe, à l’état normal, que pour les surfaces tégu- 
mentaires, partout ailleurs, dans la profondeur des parties, les 
organes étant toujours isolés les uns des autres. Ainsi, la 
communication, par des espaces d’une certaine étendue, 
n'étant généralement que le résultat d’une rupture ou d’un 
travail morbide, c’est plus particulièrement en pathogénie que 
cette manière de considérer l’organisme reçoit son application. 

D'après ce que nous avons vu plus haut, la nature, en 
formant les cavités, n’a pu les isoler si parfaitement, que leurs 
parois n’aient dû être perforées pour le passage des vaisseaux 
et des nerfs, d’où il résulte que les moyens généraux de liai- 
son des parties de l’organisme sont les deux appareils vascu- 
laire et nerveux, agents communs de la vie qui, à partir des 
deux centres, le cerveau et le cœur, pénètrent, par leurs divi- 
sions, dans la profondeur de tous les organes. Pour la conti- 
nuité des faisceaux vasculaires, il a fallu des trous et des canaux 
de passage au travers des parois osseuses et aponévrotiques, 
et de longs trajets dans les adossements inter-organiques. 
En vain la nature, comme par un second travail, a-t-elle 
fermé les orifices par des brides fibreuses, et rempli les trajets 
par des gaïnes et de fortes adhérences celluleuses, ces moyens 
auxiliaires de résistance n’ont pu être si solides que, dans 
beaucoup de cas, ils ne cèdent aux pressions qu’ils ont à sup- 
porter : c’est de ce point de vue dynamique, renfermant la 
théorie étiologique d’un grand nombre de maladies, qui cons- 
titue l’anatomie de communication. 


Vaisseaux à l'extérieur. Envisagés comme cylindres, par leurs 
parois, les faisceaux vasculaires se transforment en agents con- 
ducteurs des diverses substances gazeuses, liquides ou solides; 


mais les effets varieront suivant la densité de chacune d’elles. 
Pour les gaz et les fluides blancs, la communication est en 
quelque sorte physiologique, ou, en d’autres termes, s’ac- 
corde avec l’état anatomique normal, la transmission des 
fluides s’opérant sans aucune altération des tissus, par le seul 
fait de la perméabilité. C’est ainsi que se produit généralement 
l'infiltration séreuse dans l'œdème et l’anasarque, et l’infiltra- 
tion aérienne dans l’emphysème. Pour cette dernière, en par- 
ticulier , il est commun de rencontrer les aréoles du tissu cel- 
lulaire déchirées ; mais ce fait, consécutif à une extension 
exagérée , n’a pas lieu lorsque l’épanchement gazeux est en 
petite quantité. Dès que la substance qui circule au travers 
des espaces celluleux prend une certaine densité, les portions 
séreuses seules sont susceptibles d’être enlevées par transsu- 
dation ; les parties solides, au contraire, se déposent, comme 
nous l'avons dit en traitant de la pathologie d'isolement, et ce 
n'est que consécutivement, par la destruction du tissu cellu- 
laire, qu’elles peuvent s’épancher ou se déplacer au loin. Tel 
est le cas des liquides épais ou plastiques, le pus dans les ab- 
cès profonds, le sang dans les lésions des vaisseaux, les ma- 
tières tuberculeuse, encéphaloïde et autres, dans le travail 
morbide dont elles sont les produits. Ainsi, on conçoit déjà 
en théorie, que les substances très-perméables, les gaz et les 
fluides aqueux, traversant avec facilité des tissus intacts, ne 
trouvent aucun obstacle à leur transmission et puissent don- 
ner lieu, en quelques heures, à des infiltrations générales, 
comme dans l’emphysème et l’anasarque; tandis que les fluides 
épais, ne pouvant s'étendre que par une destruction plus ou 
moins lente du tissu cellulaire, exigeront pour leur épanche- 
ment un temps beaucoup plus considérable; de plus, se trou- 
vant bornés par les aponévroses et les adhérences fibreuses 
des gaines vasculaires, ils seront presque toujours circonscrits 
entre les limites d’une région du corps ou d’une fraction des 
membres. À l'appui de cette assertion, vient la théorie des 
abcès froids et par congestion. Pour le sang, en raison de sa 
plasticité et de la transsudation de sa partie séreuse, l’infiltra- 
tion tendra à se circonscrire d’elle-même, comme on l’observe 


24 ANATOMIE CHIRURGICALE. 


dans l’anévrisme faux primitif. Ce phénomène se produira 
d'autant plus vite que le fluide sera plus coagulable, et que 
les vaisseaux lésés, étant d’un plus grand volume, seront en- 
vironnés d’une gaine épaisse. Ces effets relatifs, souvent très- 
remarquables entre des individus différents d’âge, de sexe et 
de constitution, ne sont pas moins sensibles chez un même 
individu, entre les deux sangs artériel et veineux. 

Mais si, déjà, l’infiltration des liquides épais ne peut s’opérer 
que par une destruction cellulaire, on conçoit que le transport 
des corps solides ne puisse avoir lieu que par suite de l’altéra- 
tion des cloisons fibreuses d'isolement, fixées au pourtour des 
gaines vasculaires, qui, dans l’état normal, contiennent les par- 
ties et s’opposent à tout déplacement, Ce cas est effectivement 
celui des hernies et des corps étrangers. Les viscères, pour don- 
ner lieu à une hernie, supposent un effort préalable qui a dé- 
terminé la déchirure, l'allongement ou l’éraillement des cloisons 
fibreuses ; le déplacement alors n’a d’autres limites que l’exten- 
sibilité des organes eux-mêmes. Quant aux corps étrangers, le 
mécanisme est différent : par suite de l’irritation mécanique 
que provoque leur présence , ils déterminent au-devant d’eux 
un petit abcès qui leur permet de cheminer ; leur marche même 
n’est que suspendue par la rencontre d’une cloison fibreuse, 
peu résistante, qu’ils franchissent bientôt, après en avoir causé 
l’ulcération. C'est ainsi qu’ils parcourent souvent de longs tra - 
jets dans les espaces celluleux inter-organiques. 


Vaisseaux à l'intérieur. Considérés comme aqueducs des 
fluides en mouvement, les vaisseaux sont, en physiologie, les 
agents généraux de la nutrition , des sécrétions et de toutes les 
fonctions spéciales. Les nerfs sont les conducteurs des sensa- 
tions et des volitions. Sous ce double rapport, les cylindres vas- 
culaires, moyens communs de liaison des éléments de l’orga- 
nisme, sont beaucoup plus que des agents de communication. 
En pathologie, les vaisseaux, charriant les divers liquides sains 
ou altérés dans leur composition, sont les moyens généraux de 
transmission des maladies qu'ils répandent dans tout l’orga- 
nisme , lorsque les liquides sont eux-mêmes primitivement af- 
fectés, ou lorsqu'ils se trouvent mélangés avec les produits 
absorbés d’une maladie locale. Dans ces affections, dont les 
vaisseaux sanguins sont aussi les conducteurs, il convient de 
leur assimiler les nerfs, dont l'influence matérielle est encore 
ignorée dans l’état actuel de la science, mais qui, dans les phé- 
nomènes auxquels ils donnent lieu, semblent se conduire 
comme s'ils contenaient un fluide, soit que ce dernier soit mis 
en mouvement par une sorte de circulation, soit qu'il trans- 
mette un ébranlement, ou qu'il serve de conducteur à un agent 
impondérable. 


DISTRIBUTION GÉNÉRALE DES VAISSEAUX ET DES NERFS. 


Après avoir tracé, dans l'anatomie d'isolement, le tableau 
des cavités et des loges organiques, il convient, pour complé- 
ter le sujet en anatomie, de montrer les divisions générales des 
appareils vasculaire et nerveux, qui relient les parties avec 
l’ensemble , et d'indiquer le mode de distribution et d’intrica- 
tion des extrémités vasculaires , pour entrer successivement 
dans la composition des fractions , puis des groupes, et enfin 
des loges spéciales organiques. 

Dans l'introduction générale de notre ouvrage, nous avons 
vu que l’organisme se résume dans les deux appareils nerveux 
et vasculaire, dont le premier a pour objet de le former, et le 
second de l’entretenir. Chacun de ces appareils nous a offert 
l'image de deux cercles représentant l'apport du centre à la cir- 
conférence, et Le retour de la circonférence au centre, avec un 


organe central, situé au point d’entrecroisement : pour le sys- 
tème nerveux le cerveau, et pour le système vasculaire le cœur. 
Logiquement , on aurait donc un double point de départ : la 
cavité encéphalo-rachidienne pour les nerfs, et la cavité thora- 
cique pour les artères et les veines. Toutefois, comme un tel 
ordre, par le mélange perpétuel des deux origines, n'offrirait 
qu’une image confuse, et que l'extrémité centrale des nerfs 
n'offre qu’un faible intérêt au point de vue spécial d'anatomie 
de communication , nous considérerons ces organes comme 
satellites des vaisseaux sanguins dans leur trajet et leur distri- 
bution , les acceptant au passage à mesure qu’ils forment avec 
ces derniers des faisceaux vasculaires communs. D'un autre 
côté, la circulation de retour des veines étant suffisamment re- 
présentée, quant au trajet, par celui des artères, il nous suffira, 
pour donner une image de l’ensemble , de parvenir, avec ces 
dernières , du centre vers la circonférence, sans qu’il soit né— 
cessaire de parcourir une seconde fois le même trajet de la 
circonférence vers le centre. 


CAVITÉ THORACIQUE. 


A partir de la cavité thoracique et des orifices du cœur, 
l'aorte représente l'extrémité céphalique par les artères carotides 
et les veines jugulaires, le membre thoracique par les artères et 
veines sous-clavières, et toute la portion sous-diaphragmatique 
du corps par l'aorte descendante et la veine-cave inférieure. 
D'abord renfermés dans la cavité du thorax, les grands troncs 
vasculaires, pour en sortir, traversent les cloisons membraneu- 
ses qui ferment les deux circonférences de cette cavité : en haut, 
l’aponévrose cervico-thoracique; en bas, le diaphragme. Les 
orifices vasculaires de l’extrémité brachio-céphalique sont fer- 
més par une adhérence fibreuse intime de l’aponévrose avec la 
membrane externe des vaisseaux. La situation de cette cloison 
fibreuse, au-dessus de la poitrine, fait qu’elle ne peut être que 
distendue par le mouvement d’élévation des poumons, mais sans 
éraillement de ses adhérences vasculaires, de sorte que c’est im- 
proprement que l’on a nommé hernie pulmonaire la saillie sus- 
claviculaire du sommet des poumons, la membrane fibreuse 
continuant à les recouvrir. Pour l’aorte descendante et la veine- 
cave, la situation déclive amène des résultats inverses, Ces ca- 
naux eux-mêmes servent de conducteurs aux liquides dans les 
abcès des médiastins et les divers épanchements des cavités sé- 
reuses par suite de lésion ou d’ulcération de leurs parois. La 
largeur des orifices diaphragmatiques des gros vaisseaux et la 
pression des viscères, soit par le fait de la gravitation ou des 
contractions musculaires des deux cavités, déterminent parfois 
la dilatation des canaux de passage, principalement celui de 
l'aorte; mais comme les viscères thoraciques, assez denses, bien 
fixés et dans une mobilité perpétuelle, sont peu susceptibles de 
déplacement, c’est de bas en haut que s’exerce le refoulement, 
à partir de l’abdomen, dont une portion des viscères creux, 
s’insinuant dans le canal, donne lieu à une hernie diaphragma- 
tique. D’autres hernies de même nom sont produites par une rup- 
ture ou un éraillement de la voussure gauche du diaphragme ; 
dans ce cas, c’est surtout l'estomac qui s’insinue à travers les 
fibres musculaires dans la cavité de la poitrine, mais revêtu des 
deux membranes séreuses intactes. 

En arrière, de chaque côté du rachis, la surface ostéo- 
fibreuse de la cavité thoracique est ouverte par autant d’orifices 
costo-vertébraux pour le passage des vaisseaux et des nerfs in- 
tercostaux qui vont se distribuer dans les intervalles des côtes 
et au plan profond de la paroi musculaire, dont les vaisseaux 
superficiels sont fournis par les troncs des deux membres. 


COMMUNICATION INTER-ORGANIQUE. 25 


Eu égard aux sacs pleurétiques, l'intervalle celluleux des mé- 
diastins peut être considéré comme une voie de communication 
verticale, Le médiastin postérieur loge en arrière les gros vais- 
seaux sanguins et lymphatiques, les nerfs et les deux grands 
canaux aérien et alimentaire, que nous avons déjà indiqués 
comme cylindres conducteurs. Le médiastin antérieur est fré- 
quemment aussi le siége de diverses infiltrations, et en particu- 
lier d’abcés dont le pus fuse derrière le sternum, se fait jour en 
avant, à travers les attaches xiphoïdiennes du diaphragme , et 
vient former collection sous la peau à la partie supérieure de 
l'abdomen. Enfin, dans les affections chroniques qui ont donné 
lieu à l’ulcération des enveloppes et à la formation de trajets 
fistuleux, une communication artificielle s’établit avec l’une ou 
l’autre surface tégumentaire, ou avec les viscères abdominaux, 
au travers du diaphragme, C’est ainsi que, dans les maladies du 
poumon ou de la plèvre, il arrive fréquemment que les produits 
morbides viennent, en qualité de corps étrangers, s’ouvrir une 
issue à la surface des voies aériennes. Dans des cas très-rares, de 
pareilles fistules viennent former tumeur sous la peau des pa- 
rois thoraciques. Enfin, on connaît des exemples de semblables 
trajets fistuleux qui se sont établis entre la profondeur des vis- 
cères thoraciques et abdominaux. Le cas le mieux connu est 
celui où des abcès du foie se sont ouverts à la surface des voies aé- 
riennes par une fistule de tissu muqueux accidentel, intermé- 
diaire de la profondeur du foie à celle du poumon droit. 


:  CAVITÉ ABDOMINO-PELVIENNE. 


La grande cavité abdominale, en raison de son étendue, de 
sa situation déclive, de la texture molle et de l’extensibilité 
de ses parois, est celle dont les nombreux orifices vasculaires 
et les parois donnent lieu le plus fréquemment à des commu- 
nications morbides, par des orifices naturels ou accidentels, 


Communications de la cavité abdominale par des ouvertures 
normales. À partir de la région pré-vertébrale, siége des 
grands courants sanguins et lymphatiques, et du centre ner- 
veux ganglionnaire , toutes les divisions vasculaires se tracent 
leurs voies dans des directions variées, en avant et latérale- 
ment, pour se distribuer dans les viscères; en arrière, pour 
gagner les parois de la cavité elle-même; en bas, pour la di- 
vision des gros troncs qui fournissent aux viscères du bassin 
et au membre abdominal, 


Les grands troncs d’origine, l’aorte et la veine cave infé- 


rieure, sont environnés d’une masse cellulaire et des grands 
chapelets de ganglions lymphatiques, et cernés , seulement à 
distance, par les feuillets péritonéaux du mésentére. Dans cet 
espace pré-vertébral, rempli par un nombre immense de vais- 
seaux de divers genres, réunis par des adhérences celluleuses 
très-lâches , et recouverts par les viscères membraneux qui 
n'opposent aucune résistance, les congestions, si communes, 
devront donner lieu facilement à des infiltrations très-étendues 
et à des tumeurs d’un grand volume. On sait effectivement 
combien sont fréquents les filtrations séreuses ou purulentes, 
les tumeurs tuberculeuses ou encéphaloïdes, développées dans 
les ganglions mésentériques, et les anévrismes de l'aorte, qui 
acquiérent parfois un volume si considérable dans sa portion 
sous-diaphragmatique. 

Nous ne suivrons pas les divisions vasculaires dans les vis- 
cères, où les considérations auxquelles elles donneraient lieu 
ne sont point du ressort de la chirurgie. En arrière, de même 
qu'à la poitrine, la cage aponévrotique abdominale est perfo- 
rée, sous les apophyses transverses des vertèbres, par une 


T, VI, 


série d’arcades pour le passage des vaisseaux et nerfs lombai- 
res, qui vont se distribuer aux parois. À la naissance du bas- 
sin, les vaisseaux iliaques primitifs, qui succèdent à l'aorte et 
à la veine cave inférieure, préludent à l’organisation com- 
mune aux faisceaux vasculaires, en dehors des grandes cavités 
splanchniques. Déjà ils commencent à se revêtir d’une gaine 
celluleuse, dont l'épaisseur augmente graduellement sur les 
vaisseaux iliaques externes ; et cette gaine elle-même, revêtue 
par l’aponévrose d’enveloppe , isole les faisceaux vasculaires 
de la cavité viscérale , en les rattachant à l’appareil locomo- 
teur. Les vaisseaux hypogastriques s’environnent bien aussi 
d’une gaine, mais plus mince ; par leur situation en dedans 
de l’aponévrose d’enveloppe qu'ils traversent, et sous le péri- 
toine qui les revêt, ils se rapprochent , dans leur disposition 
anatomique, des vaisseaux propres aux viscères de l'abdomen, 
Ceux qui vont se distribuer à l'appareil locomoteur, traver- 
sent de nouveau l’aponévrose par autant d’orifices spéciaux , 
formés par une arcade fibreuse, que forment des fibres apo- 
névrotiques , implantées sur les vaisseaux eux-mêmes. Toute- 
fois, en raison de la situation déclive de ces orifices, ils cèdent 
lentement sous la pression des viscères mobiles , soit l’intes- 
tin, ou, plus fréquemment, l’épiploon. C’est de cette manière 
que surviennent les hernies fessière et ischiatique , en arrière 
du bassin, et la hernie ovalaire qui accompagne les vaisseaux 
obturateurs par les canaux sous-pubiens. 

Mais les ouvertures normales de la cavité abdominale, qui 
donnent le plus fréquemment passage aux hernies, sont celles 
nommées improprement les trois anneaux, ombilical, inguinal 
et crural. On sait que l'anneau ombilical n’est un orifice vas- 
culaire qu’à l'état embryonnaire; ce n’est donc qu’à partir de 
la naissance, et comme continuation de l’état fœtal, que cet 
orifice peut donner lieu à une hernie. Plus tard il se ferme 
par une cicatrice fibreuse, beaucoup plus solide que les apo- 
névroses environnantes : d’où il suit que la hernie véritable- 
ment ombilicale, si elle persiste, quel que soit l’âge du sujet, 
est véritablement congéniale, C’est donc à tort que l’on a 
appelé de ce nom les hernies qui surviennent dans un âge 
avancé , par éraillement de l’aponévrose au contour de l’an- 
neau, dont la cicatrice est restée intacte. 


Le canal inguinal*, situé entre les attaches des muscles ab- 
dominaux, dans la gouttière aponévrotique de Poupart, a 
pour destination, en anatomie physiologique, de donner pas- 
sage au cordon des vaisseaux spermatiques dans l’homme, et 
au ligament rond dans la femme. Dans la nécessité de perfo- 
rer la paroi abdominale, la nature, pour diminuer cet incon- 
vénient, a détruit le parallélisme des plans superposés , en 
traçant un canal oblique de haut en bas, d’arrière en avant, 
et de dehors en dedans, logé, en bas, dans la gouttière ostéo- 
fibreuse de Poupart, protégé , en avant, par l’aponévrose du 
grand oblique et le muscle crémaster, en arrière par le fascia 
transversalis , et surmonté par le bord inférieur des muscles 
petit oblique et transverse, formant une arcade de passage et 
de protection. Intérieurement, le trajet du canal est maintenu 
et fortifié par un cylindre aponévrotique , considéré comme 
prolongement du fascia transversalis, dont les deux extrémi- 
tés s’insérent aux orifices mêmes du canal. Ces deux orifices, 
dits les anneaux, l'un interne et supérieur ou péritonéal, l’au- 
tre externe et inférieur ou inguinal, réunissent toutes les con- 
ditions qui pouvaient en assurer la solidité. Tous deux sont 
formés par l’écartement de deux bandelettes aponévrotiques 
très-denses , les piliers, externe et interne , fixés inférieure- 


1 Planche 7, 


26 ANATOMIE CHIRURGICALE. 


ment au pubis, et réunis au-dessus de l'ouverture par des 
fibres transversales très-résistantes, Les piliers de l’anneau ex- 
terne sont fournis par l’aponévrose du grand oblique; ceux 
de l’anneau interne par le fascia transversalis. Du contour des 
piliers naissent des fibres aponévrotiques, formant, pour cha- 
que anneau, un petit entonnoir membraneux, fixé circulaire- 
ment sur l'enveloppe du faisceau spermatique, dont il achève 
de fermer l’orifice. Cependant, malgré toutes ces précautions 
prises par la nature, le canal inguinal n'échappe pas aux in- 
convénients de sa situation déclive , sous la pression des vis- 
cères. On sait, en effet, que la hernie inguinale,est, de toutes, 
la plus commune dans l'homme, à ce point qu’elle affecte 
un individu sur huit. Si elle est beaucoup plus rare chez la 
femme, cela tient à la texture beaucoup plus dense du canal 
inguinal, à son étroitesse, et à la résistance du ligament rond, 
qui sert lui-même d'insertion au tissu cellulaire fibreux. Enfin, 
la disproportion entre le degré de résistance du canal inguinal 
et les efforts qu'il a à supporter donne lieu à deux espèces de 
hernies inguinales. On appelle hernie externe ou oblique, celle 
où les viscères, franchissant l’anneau péritonéal, suivent dans 
toute sa longueur le canal; tandis que, dans la hernie interne 
ou directe, c’est l’aponévrose du transverse, éraillée, qui livre 
d’abord passage aux viscères de la cavité abdominale dans le 
canal, près de sa terminaison. Dans l’un et l’autre cas, les 
parties déplacées, poussant devant elles le péritoine, qui forme 
ce que l’on appelle le sac herniaire, viennent faire saillie sous 
la peau, au travers de l’anneau inguinal externe. 

 L'orifice, improprement nommé anneau crural*, n’est autre 
que l’ouverture extérieure de passage des gros vaisseaux, qui 
changent leur nom d'’iliaques externes au bassin, en celui de 
fémoraux à la cuisse. L’anneau crural, de forme ellipsoide, en 
travers, est constitué dans son contour externe et supérieur par 
le ligament de Poupart, qui en trace la cloison d'isolement avec 
le canal inguinal; en dedans, par l’attache pubienne posté- 
rieure de ce ligament, formant une cloison triangulaire, à bord 
libre, falciforme, nommé le ligament de Gimbernat; en bas, 
l'orifice crural est complété par la gouttière aponévrotique du 
psoas iliaque. Cette ouverture, traversée par les vaisseaux ilia- 
ques externes, est fermée, sur la face pelvienne, par une petite 
cloison fibreuse, le septum crurale, fixée au pourtour de l’an- 
neau et sur les vaisseaux. Cette cloison que traversent de nom- 
breux canaux lymphatiques, est fortifiée vers sa base par l’ap- 
plication de nombreux ganglions. Vers la face fémorale du 
contour aponévrotique de l’anneau, naissent des fibres aponé- 
vrotiques en forme d’entonnoir fibreux, implantées circulaire- 
ment sur la gaine des vaisseaux, très-résistante en ce point. Jus- 
qu’à un pouce et demi au-dessous de l’arcade crurale, la gaine 
des vaisseaux fémoraux est placée superficiellement dans le sil- 
on des muscles fléchisseurs de la cuisse. Soumise à des allon- 
lgements réitérés par l'extension de la cuisse, la gaine est dou- 
blée par une couche d’un tissu jaune élastique, qui augmente la 
résistance des vaisseaux. Mais l’aponévrose fémorale en regard, 
se trouvant interrompue pour le passage de la veine saphène 
interne, des vaisseaux tégumentaires et des canaux lympha- 
tiques de communication, le faisceau vasculaire fémoral n’au- 
rait pas été suffisamment protégé, si l'ouverture demi-ellipsoide 
de l’aponévrose n'avait été fermée par une lame fibreuse, trian- 
gulaire ; insérée au pubis, qui ne laisse qu’une fente allongée 
pour le passage des vaisseaux et se trouve fermée au-dessus par 
l'encastrement d’un ganglion lymphatique. Ainsi, à partir du 
bassin , les vaisseaux ilio-fémoraux présentent, pour leur pas- 


Î Planches 4, 7 et 8. 


sage à la cuisse, d’abord un anneau fibreux, très-résistant, fermé 
sur chaque face par une lame aponévrotique ; au dessous, ils 
adhèrent intimement à la lame fibreuse complémentaire de l’a- 
ponévrose fémorale, qui, elle-même, ferme par des brides apo- 
névrotiques l’orifice de passage de la veine saphène et des vais- 
seaux tégumentaires. Conséquemment, dans l’état normal, tout 
ce trajet est solide, la nature ayant pris toutes les précautions 
pour que les vaisseaux et leurs enveloppes forment une masse 
dense , analogue aux cicatrices fibreuses. C’est donc à tort que 
l’on nomme canal crural la fistule imaginaire étendue de l’an- 
neau crural à l'ouverture de passage de la veine saphène. Ce 
trajet, qui n'existe pas dans l’état normal, est, en pathologie, le 
résultat de la déchirure, de l’éraillement et de l'allongement des 
adhérences fibreuses sous la pression continue des viscères. De 
cette théorie il résulte que , dans la hernie crurale , l’intestin, 
l’épiploon, ou tout autre organe revêtu du péritoine, comme 
dans la plupart des hernies, s’insinue d’abord au contour in- 
terne de l’anneau crural, entre les vaisseaux et le ligament de 
Gimbernat, en écartant ou repoussant devant lui le septum 
crurale, puis, successivement, l’entonnoir fibreux fémoral et 
les adhérences celluleuses ; à mesure qu’il chemine, le sac her- 
niaire se trouve logé entre la lame élastique de revêtement de 
la gaine des vaisseaux et l’aponévrose triangulaire de revête- 
ment. Il sort enfin de ce canal accidentel, en dilatant l’orifice 
de la veine saphène, et, par le fait de sa direction, vient for- 
mer, sous le fascia superficialis et la peau, une tumeur ovoide 
en travers. 

La hernie crurale est rare dans l’homme, où l’arcade crurale 
étant surbaissée, les viscères trouvent moins de résistance à 
s'engager dans le canal inguinal ; elle est, au contraire, fort 
commune chez la femme, où l'allongement de la branche hori- 
zontale du pubis augmente l’aire de l'anneau crural, en même 
temps que la hernie inguinale , comme nous l’avons remarqué 
plus haut, éprouve plus d'obstacles à sa formation. 

Communications de la cavité abdominale par des trajets ac- 
cidentels. En premier lieu se présentent encore les hernies; les 
unes se font par écartement, éraillement, ou déchirure des fibres 
des aponévroses; c’est le cas de la hernie ombilicale et de tou- 
tes celles de la paroi abdominale antérieure, dites par éventra- 
tion, Des hernies dont la cause est la même se produisent aussi 
au périnée, Enfin d’autres, en très-grand nombre, se font par 
le passage d’une portion de viscère au travers d’une déchirure 
d’un autre viscère; c’est le cas des ruptures du vagin et de 
l'utérus, où la hernie elle-même est loin d’être l’accident prin- 
cipal. A l’intérieur de l'abdomen, les pincements de cette na- 
ture, causés par une bride péritonéale, une adhérence, ou une 
déchirure, sont au nombre des causes les plus fréquentes d’é- 
tranglement interne. 

Par rapport aux trajets fistuleux, la cavité abdominale , par 
sa situation verticale, l'abondance et la laxité du tissu cellu- 
laire sous-péritonéal, la texture et les usages des nombreux vis- 
cères qu’elle renferme, est le siége d’épanchements et d’infiltra- 
tions de la nature la plus variée. En thèse générale , il faut se 
porter à ce point de vue, que tout corps étranger, et sous ce 
nom il faut comprendre les produits morbides, tend à se faire 
jour sur une surface tégumentaire pour être expulsé au dehors, 
en donnant lieu dans le tissu cellulaire à un trajet fistuleux qui, 
après un laps de temps considérable , tend à s'organiser en un 
canal muqueux accidentel, Cette théorie étant exposée, toute 
perforation du tube alimentaire, en formant adhérence séreuse 
avec la paroi abdominale, donnera lieu à une fistule qui , sui- 
vant le point du tube digestif où elle commence, donnera issue 
à des matières différentes, soit l'aliment , la pâte chymeuse ou 


COMMUNICATION 


les fèces; et, dans ce dernier cas, elle prendra le nom d’anus 
contre nature. Dans toutes les affections des autres viscères, ou 
les produits morbides seront excrétés sur les surfaces muqueu- 
ses par les canaux propres, ou ils se formeront aussi un trajet 
fistuleux vers l’une ou l’autre surface tégumentaire , la mem- 
brane muqueuse, ou la peau. De ce nombre seront les abcès et 
les calculs du foie et du rein; les premiers s’ouvrant le plus or- 
dinairement sous le rebord cartilagineux des côtes, et les se- 
conds dans le triangle celluleux des muscles abdominaux, en 
arrière, au-dessus de la crète iliaque. Il en sera de même, dans 
certains cas, des calculs urinaires engagés soit dans les parois 
de la vessie , soit à l’origine du canal de l’urèthre , et qui don- 
neront lieu à des fistules au pourtour du bassin, mais surtout 
au périnée. 

Les épanchements des divers liquides, soit la bile, le sang ou 
le pus, fusent dans la gouttière lombaire formée par les psoas. 
On connait, en effet, le trajet des épanchements purulents pro- 
duits par la carie lombaire qui suivent la gouttière des psoas, 
longent les vaisseaux iliaques, et viennent ordinairement former 
tumeur sous la peau de la partie interne et supérieure de la 
cuisse. Les épanchements urinaires produits par la rupture ou 
l’ulcération de la vessie sont encore plus communs; on sait à 
quels dangers expose l’infiltration urineuse du périnée et des 
bourses, et les nombreuses fistules auxquelles elle donne lieu. 


COU ET TÊTE: 


À partir du plan inférieur cervical, formé par l’aponévrose 
cervico-thoracique, les gros vaisseaux de l’extrémité céphalique 
montent verticalement dans le sillon placé entre le sterno-mas- 
toïdien et la cage du larynx. Dans toute la hauteur du cou, les 
grands troncs vasculaires se trouvant placés entre les aponé- 
vroses pharyngienne et pré-vertébrale qui séparent les deux 
moitiés antérieure et postérieure, la carotide primitive se main- 
tient sans fournir aucune branche, les vaisseaux du cou étant 
donnés par les sous-clavières dans le triangle omo-claviculaire. 
Les communications les plus importantes sont celles du canal 
rachidien par les trous de conjugaison qui donnent passage aux 
nerfs cervicaux et aux artérioles et veines spinales. Les ramifi- 
cations secondaires des vaisseaux cervicaux rampent dans les 
espaces celluleux des muscles. Le sillon des gros vaisseaux cé- 
phaliques offre beaucoup d'intérêt en chirurgie; il est le siége 
des incisions les plus communes pour un grand nombre de cas : 
tels sont les abcès causés par les engorgements lymphatiques, 
les anévrismes, la ligature de la carotide ; et, à gauche, l’œso- 
phagotomie. A partir de la division de l'artère carotide dans ses 
deux troncs facial et crânien, le mode de distribution et le tra- 
jet des vaisseaux deviennent plus complexes. L'appareil vascu- 
laire de la tête est remarquable par le nombre immense d’anas- 
tomoses entre les vaisseaux artériels et veineux, soit profonds, 
soit superficiels, communiquant partout les uns avec les autres 
par les trous, les fentes, les scissures et les sutures dont sont 
criblées les parois osseuses, de manière à rendre toutes les par- 
ties solidaires les unes des autres. Cette observation anatomique 
est doublement intéressante en pathologie et pour le médecin et 
pour le chirurgien ; elle explique à la fois la facilité de l’ex- 
tension des maladies de l'extérieur à l’intérieur, et vice versd, 
et la rapidité du dégorgement de tout le système capillaire de 
la tête par d’abondantes émissions sanguines locales sur un 
point très-vasculaire de la surface. ; 


Communications entre les cavités de la face. Le vestibule mem- 


1 Planche 2, 


INTER-ORGANIQUE. 27 


braneux du pharynx est l’aboutissant commun de toutes les 
cavités de la face qui viennent s’y ouvrir directement ou les 
unes par les autres. Par sa situation intermédiaire, le pharynx 
est à la fois l’orifice d'entrée des surfaces tégumentaires diges- 
tive et ‘pulmonaire, et la terminaison des surfaces tégumen- 
taires sensoriales. En effet, cette cavité, considérée comme un 
affluent commun, ouvre inférieurement dans l'estomac par 
l’æsophage , et dans le poumon par la glotte ; en haut, elle 
communique avec la bouche par l’isthme du gosier, et avec les 
fosses nasales par les deux ouvertures postérieures de ces ca- 
vités. Par l’intermédiaire des fosses nasales. elle ouvre de nou- 
veau au dehors par les orifices des narines, et communique 
avec la surface de la conjonctive par le canal nasal; enfin, 
sur sa paroi postérieure, le pharynx reçoit la terminaison de 
la trompe d’Eustache, qui établit sa continuité avec l’oreille 
moyenne. 

Mais indépendamment des communications intérieures des 
cavités de la face, chacune d'elles ouvre à l'extérieur par ses 
orifices propres ; l'œil par la fente palpébrale, les fosses nasales 
par les narines , la cavité buccale par l’ouverture labiale , et 
l'oreille externe par son conduit. 

De cet aperçu général, il résulte qu’en physiologie, tous les 
liquides sécrétés par les membranes muqueuses trouvent une 
double issue sur l’une et l’autre surface tégumentaire. En patho- 
logie, la même observation s’appliquera aux liquides altérés et 
aux produits morbides ; mais déjà on conçoit que, par le gon- 
flement de la membrane muqueuse et l'épaississement des 
fluides, les canaux les plus étroits pourront se trouver acciden- 
tellement oblitérés, et donner lieu à des accidents par leur obs- 
truction; c’est le cas du canal nasal et de la trompe d’Eustache. 
Enfin, les orifices cutanés des cavités de la face formeront , au 
point de vue de la médecine opératoire, autant de voies natu- 
relles pour introduire des instruments d'exploration, ou même 
pour pratiquer un grand nombre d'opérations, sans que, dans 
beaucoup de cas, il soit nécessaire de pratiquer des incisions 
pour atteindre les parties malades. 

En effet, les limites des cavités de face étant nettement dé- 
terminées par la nature, tant dans la charpente osseuse que dans 
les parties molles de revêtement, les maladies et les opérations 
sont, en général, assez bien circonscrites dans le lieu qui en est 
le siége. L’enceinte orbitaire, isolant les maladies de l'œil et de 
ses annexes, la fente palpébrale offre un orifice à travers lequel 
se pratiquent presque toutes les opérations. L'ouverture des na- 
rines suffit pour exercer le tamponnement dans les hémorrha- 
gies des fosses nasales, pour pratiquer le cathétérisme du ca- 
nal nasal et de la trompe d’Eustache, et même pour extraire 
ou faire la ligature de la plupart des polypes vésiculaires. Ce 
n’est que dans les cas de polypes fongueux ou carcinomateux du 
sinus maxillaire, ou dans ceux d’ostéo-sarcôme qu'il devient né- 
cessaire de pratiquer une plaie extérieure aux dépens des parties 
de revêtement, qui d’ailleurs sont elles-mêmes envahies par la 
maladie. L'ouverture buccale, par son étendue considérable et 
sa dilatabilité, permet de pratiquer, sans lésion extérieure, la 
plupart des opérations qui ont pour siége la cavité de la bouche : 
l’avulsion des dents, la résection des épulis et des amygdales, 
l'extraction des séquestres alvéolaires, la staphyloraphie, les 
incisions et les cautérisations nécessitées dans une foule de cas, 
pour les abcès, les tumeurs fongueuses, etc. 


Communications de la cavité du crâne. Nous avons vu que le 
crâne était percé dans tout son contour d’un nombre immense 
d’orifices vasculaires donnant lieu à des anastomoses multi 
pliées, en général, comme aquedues, plus favorables que nui- 


28 ANATOMIE CHIRURGICALE. _ 


sibles à l'intégrité des fonctions du cerveau. A sa base, en par- 
ticulier, il offre, pour le passage des nerfs et des gros vaisseaux, 
un certain nombre d’orifices qui établissent ses communications 
avec les cavités de la face et la partie supérieure du cou; mais 
comme ces orifices, de même que ceux des autres cavités, sont 
formés par des adhérences fibreuses, il n'arrive presque jamais, 
en cas de congestion, qu’ils puissent servir de conducteurs pour 
expulser les produits morbides, la présence de ces derniers 
causant une compression mortelle, bien avant que les adhé- 
rences fibreuses aient pu céder pour donner issue aux fluides. 
Si l’on interrogeait les faits, peut-être trouverait-on qu’au point 
de vue de communication des maladies, les orifices du crâne et 
les vaisseaux, comme conducteurs, sont plutôt funestes qu'u- 
tiles, dans ce sens qu’il est bien rare que des fluides, le sang, le 
pus, ou la substance cérébrale amollie, excepté les cas de frac- 
ture avec perte de substance, puissent se faire jour hors de la 
cavité du crâne, tandis qu'il n’est que trop commun qu’un éry- 
sipèle phlegmoneux du cuir chevelu ne transmette à l’intérieur, 
par la continuité des vaisseaux, sa cause d’irritation et ses pro- 
duits, ou qu’une congestion qui a son siége dans l'orbite ou dans 
l'oreille interne , ne se communique au cerveau ou à ses enve- 
loppes par la fente sphénoïdale ou le conduit auditif interne. 
Quant aux trous et aux canaux de passage des nerfs, on sait 
qu'ils peuvent donner lieu à des étranglements dans les névral- 
gies, sans que l’art puisse rien faire pour prévenir un effet aussi 
fâcheux. À sa partie inférieure, le crâne ouvre largement dans le 
canal rachidien par le trou occipital. Outre le prolongement 
médullaire auquel cet orifice donne passage , les observations 
de M. Magendie semblent prouver qu'il existe, dans l’état phy- 
siologique , un fluide cérébro-spinal, commun à l’encéphale et 
à la moëlle épinière, mais dont le mode de production et l’usage 
ne peuvent encore être que soupçonnés. 


MEMBRES, 


La structure des appendices locomoteurs ou des membres, 
eu égard à l'anatomie de communication, est des plus simples. 
Tous deux représentant des sacs cutanés, divisés sous l’enve- 
loppe tégumentaire par compartiments qui logent les groupes 
musculaires, sont réunis à l’ensemble chacun par un faisceau 
vasculaire commun, à double courant, artère, veines lympha- 
tiques et nerfs, d’où procèdent les ramifications secondaires qui 
vont, à divers plans, se distribuer dans les loges organiques. 

À la naissance des deux membres, au tronc, chacun des fais- 
ceaux vasculaires communs est enveloppé d’une gaine dont 
l’orifice de passage est fermé circulairement par une adhérence 
fibreuse ; nous avons déjà vu en quoi consiste orifice crural du 
membre inférieur, si important sous le rapport des hernies. 
Pour le membre supérieur, la disposition est analogue, mais 
moins intéressante, les conditions anatomiques ne pouvant don- 
ner lieu aux mêmes accidents. En raison du trajet des gros troncs 
vasculaires, l’entonnoir fibreux d’adhérence à la gaine se pré- 
sente en trois points (PL. 6) : 1° à la sortie de la poitrine, par 
l’aponévrose cervico-thoracique ; 2° au-dessous de la clavicule, 
par l’aponévrose coraco-claviculaire ; 3° à la naissance du creux 
axillaire, dans la triple suture de la gaine vasculaire avec l’apo- 
névrose brachiale et le feuillet d’enveloppe du grand pectoral : 
en sorte que, à partir de la cavité de la poitrine, les gros vais- 
seaux, avant de parvenir au membre thoracique, parcourent les 
deux régions sus et sous-claviculaires, isolés par les adhérences 
de la gaine, dans l’état physiologique, mais pouvant communi- 


quer, en pathologie, lorsque ces brides fibreuses ont été dé- 
truites par la suppuration. 

Indépendamment du trajet principal des gros troncs vascu- 
laires, les deux membres, à leur naissance, communiquentavec 
le tronc par des ramifications secondaires : tels sont, pour le 
membre abdominal, les vaisseaux fessiers, ischiatiques et obtu- 
rateurs (PI. 5), provenant des troncs intérieurs hypogastriques, 
et dont les orifices de sortie, qui sont le siége d’autant de her- 
nies, donnent également passage aux divers fluides accumulés 
dans la cavité du bassin, en formant, sous les muscles de la 
fesse ou de la cuisse, des collections profondes dont le diagnos- 
tic est souvent très-difficile à établir; tels sont aussi, pour le 
membre thoracique, les vaisseaux scapulaires, supérieurs ou in- 
férieurs ; seulement, à ce membre, les vaisseaux étant, par leur 
origine, extérieurs à la cavité thoracique, n’ont pas les mêmes 
inconvénients qu'au bassin, et présentent les mêmes avantages 
pour le rétablissement de la circulation, dans le cas d’oblitéra- 
tion de l'artère principale au-dessous d'eux. 

Dans les deux premières fractions des membres, les faisceaux 
vasculaires sont renfermés dans le sillon interne commun, d’une 
grande importance en chirurgie, "où ce trajet principal est le 
siége le plus ordinaire des incisions dans les collections puru- 
lentes, les infiltrations sanguines, les plaies et les maladies des 
vaisseaux, C’est le long du grand faisceau vasculaire commun, 
considéré extérieurement comme conducteur, aboutissant au 
point de départ, que fusent les infiltrations des divers liquides, 
soit que, provenant de la cavité du bassin ou de l’aine, des parois 
du thorax ou du creux axillaire, elles s’insinuent profondément 
dans l’épaisseur de la cuisse ou du bras ; soit que la collection 
liquide, ayant son origine à l’extrémité terminale, la main ou 
le pied, remonte Le long des divisions vasculaires jusqu’au sillon 
principal. La même observation s'applique à toutes les maladies 
dont les vaisseaux eux-mêmes sont le siége, les plaies, les ané- 
vrismes, les phlébites, les inflammations lymphatiques, etc. et 
à celles où les vaisseaux, sans être eux-mêmes malades, trans- 
portent, comme aqueducs, des produits morbides ou des liqui- 
des avariés. 

L'importance des vaisseaux, comme agents conducteurs, par 
leurs deux surfaces, étant déterminée, il est évident que les 
observations auxquelles ils ont donné lieu, pour le bras et la 
cuisse, s'appliquent également, pour les divisions secondaires, 
aux autres fractions des membres, la jambe et l’avant-bras, le 
pied et la main. Dans chaque point où les vaisseaux passent 
d’une fraction de membre à une autre, d’un groupe dans un 
autre groupe, ils traversent des arcades aponévrotiques, for- 
mées par les muscles ou les aponévroses, leurs gaïînes faisant 
toujours adhérence avec le contour des orifices. Au delà, les 
divisions des vaisseaux et des nerfs, pour gagner la loge spé- 
ciale à laquelle ils appartiennent, sont renfermées dans de pe- 
tites gaines longitudinales, dans l'épaisseur des aponévroses 
ou dans les sillons intermusculaires. En combinant ces rap- 
ports avec les compartiments tracés par les cloisons osseuses et 
aponévrotiques, il est facile de se former, pour chaque lieu dé- 
terminé, l’image exacte d’une condition anatomique telle que, 
une congestion étant donnée, par le trajet des sillons vascu- 
laires, la direction, l’épaisseur et l'insertion des aponévroses, 
on peut prévoir assez rigoureusement la marche que suivront 
le pus et les divers fluides, le nombre et l’inclinaison des fis- 
tules, et, jusqu'à un certain degré, les points où se formeront 
des foyers, et ceux où il conviendra de pratiquer des contre- 
ouvertures. 


D GG € e—— 


ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE. 


Après avoir considéré l’anatomie chirurgicale dans son en- 
semble, eu égard à la coordination des parties composantes et 
au rôle que chacune d’elles joue dans l’organisme, il convient 
de soumettre ces dernières à un nouvel examen par rapport 
aux associations qu’elles forment pour chaque lieu déterminé, 
ou, en d’autres termes, de tracer, dans un rapide exposé, 
l'anatomie de régions. 

En nous reportant à l'anatomie descriptive, nous avons vu 
que le squelette, charpente commune de tout le corps animal, 
en traçait les divisions générales, le tronc et la tête, enveloppes 
des viscères à l’intérieur, et à l'extérieur s’harmoniant avec les 
appendices ou membres pour composer en commun l'appareil 
de la locomotion. Les diverses fractions du corps et des mem- 
bres étant déterminées par le squelette, dans une sous-division, 
nous avons pu classer, d’une manière générale, la myologie 
par régions, les muscles, qui, par leur volume, forment la 
masse principale de l'enveloppe viscérale périphérique ou de 
l'appareil locomoteur, offrant, par la distinction de leurs 
groupes synergiques ou antagonistes, des divisions topogra- 
phiques fondées sur leurs usages en physiologie. L'accord des 
muscles avec le squelette, et la délimitation des divers groupes 
entre eux, ont été complétés par les aponévroses, moyens de 
séparation et surfaces d'insertion des muscles; et l'isolement 
de ces derniers et de leurs tendons s’est effectué par leurs 
gaines synoviales. 

Les rapports généraux étant établis entre les organes actifs 
et passifs de la locomotion, qui donnent aux diverses fractions 
du corps la résistance et le volume, il ne s’agissait plus que de 
montrer les liens généraux qui coordonnent les différentes par- 
ties d’un même système pour l'exercice des fonctions; ces 
agents communs sont les vaisseaux et les nerfs logés par fais- 
ceaux d’un petit volume dans les polyèdres celluleux ou les 
adossements des muscles. C’est de la réunion de toutes ces 
parties, de leurs connexions et de leurs superpositions dans 
chaque lieu déterminé, que se compose l'anatomie de régions. 

Ainsi une région, quelle qu’elle soit, se compose nécessaire- 
ment de parties hétérogènes, des os, des muscles, des aponé- 
vroses, des vaisseaux, des nerfs, le tout recouvert par une 
fraction de l'enveloppe commune. Pour que la région soit 
nettement déterminée, il importe que ses délimitations soient 
bien fixées par des os et des aponévroses, et que les muscles qui 
en font partie y soient contenus dans leur totalité. Une telle 
organisation étant donnée, on conçoit que la région aurait une 
signification nette en anatomie et en physiologie ; mais en est-il 
beaucoup qui réunissent strictement ces conditions? On n’en 
compte, au contraire, qu’un très-petit nombre; ce sont celles 
qui forment les petites cavités de la face, nettement circons- 
crites par le squelette. Partout ailleurs les délimitations ne sont 
Jamais si précises qu’elles ne renferment un certain nombre de 
parties qui n’y entrent que par fractions ou par l’une de leurs 
extrémités. Il suffit de la moindre attention pour reconnaitre 
à quel point cette observation s'applique à un grand nombre 
de muscles et d’aponévroses au tronc et aux membres. Si l’on 
ajoute que, pour les vaisseaux, aqueducs ou conducteurs, 
l'anatomie de région ne peut jamais les considérer que par 
fractions, sans s'occuper de ce qu'ils étaient au dessus et de 
ce qu'ils deviennent au dessous, on comprendra combien peu 

T. VI 


est fondée l'assertion des chirurgiens qui, pour rendre plus inté- 
ressante l'étude de l'anatomie topographique, lui ont supposé, 
mal à propos, des avantages là où elle n’offre que des incon- 
vénients, en présentant, contre toute logique, la région chi- 
rurgicale comme un petit organisme à part, tandis qu’elle ne 
se compose en fait que de parties hétérogènes, sans aucun 
lien fonctionnel, et retranchées arbitrairement de l’organisme 
pour un but d’application spéciale. 

De cet énoncé il résulte que l’étude artificielle du corps par 
régions, isolant les diverses parties de l’ensemble et forçant à 
morceler les organes, sans considération de leur étendue, de 
leur continuité et de leurs usages, n’est, par cela même, ni 
anatomique ni physiologique. En est-il de même en pathologie? 
Oui, assurément, dès qu’une maladie est devenue assez grave 
pour déterminer une réaction de l'organisme, ou quand elle 
affecte des organes tels que les vaisseaux, qui peuvent immé- 
diatement la transporter au loin. Toutefois, il est évident qu’au 
début d’une maladie, et tant qu’elle est localisée, son étiologie 
est mieux comprise au point de vue du lieu qu'elle affecte et 
des modifications qu'elle entraîne dans la texture et les rap- 
ports des parties voisines. Ainsi, une région étant déterminée, 
l’aine ou l’aisselle, par exemple, la nature des parties compo- 
santes suffit déjà pour mettre sur la voie des maladies spéciales 
qui devront s’y rencontrer : pour les os, les luxations ou les 
fractures; pour les vaisseaux, les diverses espèces d’anévrismes; 
pour les muscles, les ganglions lymphatiques et le tissu cel- 
lulaire, les abcès, les infiltrations, les kystes, les diverses tu- 
meurs ; chacune de ces maladies se distinguant par des signes 
propres, et se trouvant modifiée dans ses formes et son exten- 
sion par la pression des aponévroses, et dans ses complications 
par le nombre et l’agencement des nerfs. 

C’est donc là proprement l'application de l'anatomie topo- 
graphique à la pathologie. Mais, par extension, c’est dans 
l'application des moyens empruntés à la thérapeutique chirur- 
gicale, ou dans les opérations, que l'anatomie topographique 
va se produire dans sa véritable utilité. 


TÊTE. 


C’est surtout en anatomie chirurgicale qu'est importante la 
division de la tête en crâne et en face. 


CRANE. 


Le crâne se partage de chaque côté du plan moyen en cinq 
régions : frontale, occipitale, pariétale, temporale, et mastoï- 
dienne. 


RÉGION FRONTALE. 


Situation, délimitation. Située de chaque côté à la région 
antérieure du crâne, limitée sur le plan moyen par la suture 
sagittale, en bas par la racine du nez et l’arcade sourcilière, 
en dehors par une ligne extérieure qui, de l’apophyse orbitaire 
externe, monte vers la suture sagittale dans le squelette; en 
haut, seulement dans la tête osseuse, par la suture fronto- 
pariétale ; et, dans l’état frais, par un plan vertical fictif passant 
au milieu de l’arcade zygomatique. 


30 ANATOMIE CHIRURGICALE. = %# 


Configuration. Convexe suivant les deux diamètres vertical 
et transversal, inscrite dans un plan irrégulièérement trian- 
gulaire, elle offre à considérer : en bas, l’arcade sourcilière ; 
au milieu, la bosse frontale, au-dessus de laquelle commence 
la courbe du crâne, fuyant en haut et en arrière. 


PARTIES CONSTITUANTES. 1° Peau. Lisse chez les jeunes sujets 
des deux sexes, coupée de rides transversales dans le vieillard, 
garnies de bulbes pileux, en bas à l’arcade sourcilière, et 
supérieurement à la portion qui commence le cuir chevelu. 
2° Couche cellulo-graisseuse. Formée d’un tissu cellulaire dense 
et serré, renfermant une légère couche de tissu adipeux, qui 
constitue l’adhérence intime de la peau avec les muscles sous- 
jacents et le péricräne. La densité de ce tissu explique l’isole- 
ment et la forme aplatie et globuleuse des diverses tumeurs, 
productions érectiles ou kystes, qui s’y développent. 3° Muscles 
et aponévrose. Les muscles, intimement unis avec le corps de 
la peau, font partie des peauciers de la face ; ce sont : l’orbi- 
culaire palpébral dans son contour supérieur, et le frontal. 
L'aponévrose n’est autre que le péricräne, tendon membra- 
neux, qui unit les deux faisceaux de l’occipito-frontal. 4° Vais- 
seaux sanguins. Les artères sont : en plan sous-cutané, la 
frontale, constituée par la branche antérieure de la tempo- 
rale superficielle, coupant le front en diagonale; et, en plan 
sous-musculaire, la branche frontale de l’ophthalmique et les 
rameaux des temporales profondes, qui montent verticalement. 
Les veines sont : au milieu, la frontale médiane ou veine pré- 
parate, origine de la veine faciale; et, latéralement, la frontale 
temporale. 5° Vaisseaux lymphatiques. Ns sont disposés en 
deux courants, formés chacun d’un ou deux vaisseaux qui 
accompagnent les vaisseaux du front médians et latéraux. 
6° Nerfs. Ils sont fournis par la cinquième paire; le rameau 
frontal interne se distribue principalement aux muscles; le 
frontal externe se répand plutôt dans l’aponévrose et s’anas- 
tomose avec le facial. 7° Squelette. Constitué par l’une des 
moitiés du frontal, il protége l'orbite par l’arcade sourciliére, 
limitée en dedans par l’éminence nasale, et en dehors par 
l’apophyse orbitaire externe, que sa situation expose fréquem- 
ment à être fracturée. . 


RÉGION OCCIPITALE. 


Situation, délimitation, configuration. Située à la partie infé- 
rieure et postérieure du crâne, convexe suivant ses deux dia- 
mètres vertical et transversal, ses limites à l’extérieur sont très- 
vagues; elles sont tracées en dedans par le plan moyen; en 
bas, par une ligne qui suit l’attache des muscles extenseurs de 
la tête, de la protubérance occipitale interne vers l’apophyse 
mastoide; en dehors et en haut, par une autre ligne, indiquant 
à l'extérieur le trajet de la suture occipito-mastoïdienne et 
pariétale, et qui s'étend de l’apophyse mastoïde au milieu de 
la hauteur du crâne en arrière. 


PARTIES CONSTITUANTES. 1° Peau. Épaisse et lisse, elle fait 
partie du cuir chevelu; c’est le seul point du crâne où les 
cheveux se conservent jusque dans un âge avancé. 2° Couche 
cellulo-graisseuse. Dense, serrée, garnie d’un grand nombre de 
bulbes pileux et d’une petite quantité de tissu adipeux. 
3° Muscles et aponévrose. La couche musculaire est formée par 
le peaucier occipital, joint au frontal par l’aponévrose inter- 
médiaire. Au-dessous de la ligne courbe inférieure existent, par 
trois plans superposés, les attaches crâniennes des muscles 
extenseurs de la tête : le trapèze, le splénius, les complexus, 


les petits droits et obliques postérieurs. 4° Vaisseaux san- 
guins. L’artère de cette région est l’occipitale, d’un trajet trés- 
flexueux, dirigée en diagonale de bas en haut et de dehors en 
dedans. Les veines occipitales sont souvent doubles, l’une 
superficielle, et l’autre profonde, accompagnant l'artère, 
5° Vaisseaux lymphatiques. Hs forment un ou deux canaux qui 
se jettent dans le chapelet sous-occipital situé le long des atta- 
ches des muscles extenseurs. 6° Werfs. Nombreux dans cette 
région, ils sont fournis : par la branche auriculaire du facial, 
la branche sous-mastoïdienne du plexus cervical, la branche 
postérieure du nerf sous-occipital, et quelques filets de la pre- 
mière paire cervicale. Le grand nombre de ces nerfs, et leur 
situation dans des gaines ostéo-fibreuses très-serrées, explique 
la fréquence des névralgies en ce lieu, la gravité et les com- 
plications des congestions qui y surviennent à la suite de plaies 
accidentelles ou opératoires. 7° Squelette. 11 est formé seule- 
ment par l’une des moitiés de l'os occipital, et n’est sous-cutané 
que dans sa partie supérieure, l’inférieure étant masquée par 
les attaches des muscles extenseurs de la tête. 


RÉGION TEMPORALE, 


Situation, configuration, délimitation. Située sur la partie 
moyenne latérale et inférieure du crâne, de forme irrégulie- 
rement demi-circulaire, ses limites, tracées à peu près par le 
contour des attaches du muscle temporal, sont indiquées : en 
bas, par la ligne transversale de l'apophyse zygomatique ; en 
avant, par le contour de l’os malaire et l’apophyse orbitaire 
externe; en haut et en arrière, par la circonférence du muscle. 


PARTIES CONSTITUANTES. 1° La peau. Mince, lisse, peu adhé- 
rente, dépourvue de cheveux en avant et au-dessus de la conque 
auriculaire, elle en est revêtue dans le reste de son étendue. 
C’est dans cette région qu’ils commencent surtout à blanchir, 
d’où le nom de empe (tempora), qui lui a été donné. 2° Couche 
cellulo-graisseuse. Mince, peu adhérente à la peau, garnie de 
bulbes pileux et d’une petite quantité de graisse, elle n’a 
qu'une adhérence assez légère avec l’aponévrose sous-jacente. 
3° Muscles et aponévroses. Cette couche se compose de deux 
plans : (A) Le premier plan est formé par l’aponévrose tempo- 
rale superficielle, terminaison latérale inférieure de l'aponévrose 
épicränienne qui unit les deux muscles occipital et frontal ; elle 
sert elle-même d'épanouissement aux deux petits muscles peau- 
ciers auriculaires, antérieur et supérieur, et s’insère en bas sur 
l’apophyse zygomatique. Entre elle et l’aponévrose profonde 
est une couche adipeuse ou fascia superficialis, dans laquelle 
rampent les vaisseaux et nerfs temporaux superficiels, renfer- 
més dans des gaînes fibro-celluleuses. (B) Le deuxième plan est 
constitué par l’aponévrose temporale profonde, enveloppe de 
contention et surface d'insertion du muscle temporal, et par 
ce muscle lui-même, dont l’insertion au périoste, dans toute 
l'étendue de la fosse, dissimule souvent l'existence des frac- 
tures, et en maintient en position les fragments. 4° Vaisseaux 
sanguins. L’artère principale de cette région est la temporale 
superficielle, qui monte à trois lignes au-devant de l'oreille, et 
s’y divise en ses deux branches frontale et pariétale. C’est cette 
artère, ou sa branche frontale, qui est le siége de l’artério- 
tomie. Les veines superficielles accompagnent les artères ; il 
en est de même des deux ou trois rameaux lymphatiques, qui 
vont se rendre dans les ganglions parotidiens. Sur la surface 
périostique rampent les vaisseaux temporaux profonds, artères 
et veines, fournis par les maxillaires internes. 5° Werfs. Ils 
sont très-nombreux, et disposés sur deux plans : les superfi- 


+  TOPOGRAPHIE ORGANIQUE. 31 


ciels sont fournis par les branches ascendantes du plexus cer- 
vical, le facial et le rameau auriculaire du maxillaire inférieur ; 
les profonds proviennent du maxillaire inférieur et de la 
branche orbitaire du maxillaire supérieur. Le grand nombre 
de ces filets et la fréquence de leurs anastomoses explique 
l'intensité des douleurs névralgiques dont cette région est 
le siége, et l'étendue de leurs irradiations. 6° Squelette. 11 est 
formé par la portion écailleuse du temporal, la partie infé- 
rieure du pariétal, une petite portion du frontal, et la grande 
aile du sphénoïde. Les fractures, très-communes dans la por- 
tion écailleuse du temporal, sont surtout graves par la rupture 
des vaisseaux sphéno-épineux encastrés sur sa face crânienne. 


RÉGION PARIÉTALE. 


Situation, configuration, délimitation. Située à la région 
, Re a" 1 
moyenne, latérale et supérieure du crâne, dans l’étendue de 
l'os pariétal; sans limites bien déterminées à l’extérieur. 


PARTIES COMPOSANTES. 1° La peau. Elle appartient en totalité 
au cuir chevelu, 2° La couche cellulo-adipeuse, et au-dessous 
l’aponévrose épicränienne, intermédiaire des deux muscles oc- 
cipital et frontal. 3° Vaisseaux. Disposés sur trois plans, comme 
à la région temporale à laquelle elle fait suite. Les artères et 
veines superficielles sont les branches pariétales des temporales 
et des auriculaires postérieures ; sur le péricrâne, l’épanouis- 
sement des artères et veines temporales profondes, et à la face 
interne du pariétal, les divisions des artères et veines ménin- 
gées moyennes, encastrées avec la dure-mère dans les sillons 
du pariétal. 4° Nerfs. Les filets nerveux sont des épanouisse- 
ments des branches anastomotiques du frontal, du sous-occi- 
pital et du sous-mastoïdien. 5° Le squelette est formé par le pa- 
riétal. 


RÉGION MASTOIDIENNE. 


Située à la partie inférieure, latérale et postérieure du crâne, 
derrière et au-dessous de l'oreille. s 
PARTIES COMPOSANTES. 1° La peau. Lisse et dépourvue de 
cheveux au contour de l'oreille. 2° Za couche cellulo-adipeuse 
et l’aponévrose épicränienne, intermédiaire des cartilages de 
l'oreille au muscle occipital, et sur laquelle s’épanouit le petit 
muscle auriculaire postérieur. 3° F’aisseaux et Nerfs. Les ar- 
-téres et veines sont les auriculaires postérieures, anastomosées 
avec les branches des occipitales ; les nerfs proviennent du sous- 
occipital et du sous-mastoidien ; 4° Le squelette est formé par 
la portion mastoïdienne du temporal, remarquable inférieu- 
rement par la saillie de l’apophyse mastoïde, un peu dissimu- 
lée par les attaches du sterno-mastoïdien et du petit com- 
plexus. 


CONSIDÉRATIONS ANATOMICO-PATHOLOGIQUES 
SUR LE CRANE EN GÉNÉRAL. 


1° Cuir chevelu et couche cellulo-vasculaire. La densité de 
la peau du cräne et son adhérence intime avec la couche sous- 
jacente, expliquent la promptitude et l’étendue du décolle- 
ment dans les érysipèles phlegmoneux, et la dénudation par 
infiltration purulente à la partie déclive des plaies, même sans 
perte de substance. C’est à la même cause que se rattache la 


forme aplatie et demi-sphérique des tumeurs du cuir chevelu, 
la résistance et l’enfoncement du tissu cutané accidentel qui 
forme les cicatrices. 2° Vaisseaux sanguins. L’abondance des 
vaisseaux artériels et veineux, la minceur des os, et le nombre 
immense d’anastomoses veineuses entre les deux surfaces du 
crâne par les trous et les sutures, rendent en quelque sorte 
solidaires l’une de l’autre les circulations veineuses extra et 
intra-cräniennes. Cette disposition qui facilite le dégorgement 
des veines cérébrales par la périphérie, et milite en faveur des 
saignées capillaires au pourtour du cuir chevelu, explique en 
sens inverse la rapidité avec laquelle les congestions céré- 
brales viennent compliquer celles du cuir chevelu. 3° Squelette. 
Le peu d’épaisseur des os du crâne, la fréquence et la gravité 
des compressions cérébrales, font de cette partie le siége le plus 
ordinaire de l'opération du trépan. Toute la surface de la voûte 
du cräne est accessible au chirurgien pour cette opération; 
néanmoins il est un grand nombre de points qu'il est de pré- 
cepte d'éviter : (a) le trajet des sutures, en raison des adhé- 
rences de la dure-mère, des dentelures et des os vormiens 
qu'elles renferment, du grand nombre de veines communi- 
cantes qui les traversent, et pour la suture médiane en parti- 
culier, vu la présence du sinus longitudinal supérieur logé à 
sa face crânienne ; (b) la portion médiane inférieure du front, 
siége des sinus frontaux, dont l'étendue est souvent considé- 
rable, surtout chez le vieillard; (c) la surface de la portion 
écailleuse témporale et l'angle inférieur du pariétal, vu l’épais- 
seur du muscle temporal au devant, et surtout par crainte de 
léser les vaisseaux méningés. Toutefois, dans un cas forcé, 
cette opération peut encore être pratiquée avec toutes les pré- 
cautions convenables, tant pour ne pas blesser la dure-mère, 
que pour en opérer le décollement. 

Les os du crâne peuvent être malades très-longtemps et dans 
une grande étendue, sans nuire aux fonctions cérébrales. On 
a vu des cränes entiers ulcérés par la nécrose, ou épaissis par 
une exostose éburnée. Chez certains sujets, sans que l’on puisse 
accuser précisément un état maladif, les os du crâne s’hyper- 
trophient au point d'acquérir une épaisseur énorme. 


FACE. 


La face comprend huit régions : trois médianes et impaires, 
les régions nasale, labiale et mentonnière ; et cinq latérales ou 
paires, les régions orbitaire, zygomalo-maxillaire, génienne, 
auriculaire et parotidienne. 


RÉGION NASALE. 


Situation, configuration, délimitation. Située à la partie 
supérieure et moyenne de la face, constituée par l’appareil de 
l'olfaction, la région nasale, qu’il faut appeler ainsi malgré sa 
profondeur et ses nombreux embranchements, se compose des 
cavités nasales renfermées entre les os de la mâchoire supé- 
rieure et ne se prononce au dehors que par la proéminence 
triangulaire du nez qui en forme l’appendice et l’orifice facial. 
Ses limites, par conséquent doivent être considérées à l’exté- 
rieur et à l’intérieur. 1° Au visage, le nez forme une saillie 
pyramidale limitée en haut par la bosse nasale; au milieu et 
latéralement, par les deux orbites qu’il sépare ; en bas, par la 
naissance de la lèvre supérieure, et, latéralement, par le con- 
tour des joues. 2° A l’intérieur, la grande cavité inter-maxil- 
laire ou nasale est partagée au milieu par une cloison médiane 
en deux cavités latérales, dites fosses nasales ; chacune d’elles, 


32 ANATOMIE CHIRURGICALE. - 


ouverte en avant par la narine, et en arrière dans le pharynx, 
offre, en outre, plusieurs diverticulums : latéralement, dans 
l'épaisseur de l'os maxillaire, le sinus du même nom ; supé- 
rieurement, dans les cellules de l’ethmoïde qui ouvrent elles- 
mêmes, en arrière, dans les sinus sphénoïdaux, et en avant, 
dans les sinus frontaux. 


PARTIES COMPOSANTES. À. APPENDICE NASAL. Peau. Elle ne 
revêt que l’appendice extérieur, le nez. Lisse et peu extensible, 
elle est garnie surtout au pourtour des narines d’un grand 
nombre de follicules sébacés, dont le développement accidentel 


donne lieu aux petites tumeurs nommées {annes. La peau du 


nez, surtout celle du lobe et du pourtour des narines, en rai- 
son de sa texture dense et très-vasculaire, est sujette aux con- 
gestions érysipélateuses. Chez les vieillards, elle passe très-faci- 
lement à l’état de tissu érectile, en donnant lieu à diverses tu- 
meurs qui prennent suivant leur forme des noms différents. 
2° Couche cellulo-vasculaire. Lâche à la racine du nez, sur les 
os, elle est à la partie inférieure d’une texture serrée. 3° Muscles. 
Au nombre de deux : en haut, le pyramidal; en bas, le trans- 
verse du nez. 4° Vaisseaux sanguins. Les artères, très-nom- 
breuses, sont fournies à l'extérieur, au milieu par la faciale, 
en bas par la labiale supérieure, en haut par l’ethmoïdale; à 
l'intérieur, par les terminaisons de la sphéno-palatine, et du 
rameau nasal ethmoïdal. Les veines se rendent dans la faciale 
ou l’angulaire et dans la sphéno-palatine. L’abondance de ces 
vaisseaux explique le succès facile de la rhinoplastie. 5° Werfs. 
Ils sont fournis par le sous-orbitaire et le facial. 6° Squelette. 
Il se compose, en haut, des deux os propres du nez, et, laté- 
ralement, des apophyses montantes des os maxillaires, Il est 
complété par les cartilages latéraux, ceux des ailes du nez, et 
le médian de la sous-cloison. 


La portion molle du nez est fréquemment affectée de tu- 
meurs cancroides, ou même de cancer en masse, dont l’abla- 
tion, suivant le volume, donne lieu de pratiquer la rhinoplas- 
tie, ou contraint à remplacer la perte de substance par un 
nez artificiel. 


B. Fosses nasazes. 1° Peau interne ou membrane muqueuse. 
Sa texture et ses propriétés physiques ont été exposées dans 
l'anatomie d'isolement. Quant à son trajet, cette membrane ta- 
pisse toute l’étendue de la fosse nasale : en dedans la cloison, 
en dehors la paroi externe et le sinus maxillaire, en haut les 
cellules de l’ethmoïde et les sinus frontaux et sphénoïdaux; ce 
sont les replis de cette membrane sur les contours des os pa- 
pyracés, qui tracent les délimitations des trois gouttières super- 
posées nommées les »#éats. Au pourtour des narines, cette mem- 
brane, plus épaisse, est garnie de bulbes pileux. 2° Vaisseaux 
sanguins. Les artères sont fournies par la sphéno-palatine, la 
branche nasale de l’ethmoïdale et la palatine supérieure. Les 
principales veines accompagnent les artères; mais, en outre, 
elles forment un lacis très-abondant dans le tissu sous-mu- 
queux; à l'extérieur, une grande veine surnuméraire vient se 
jeter dans la faciale. 3° Vers. Les filets sensoriaux sont fournis 
par l’olfactif; ceux de nutrition par l'appareil ganglionnaire. 
4° Squelette. La cloison médiane est constituée par la lame per- 
pendiculaire de l’ethmoïde et le vomer et complétée en avant 
par le cartilage médian. Les parois latérales sont constituées 
par les os maxillaires supérieurs et palatins, et par leurs an- 
nexes ; le cornet inférieur trace la démarcation des méats infé- 
rieurs et moyens; les deux autres méats sont constitués en ar- 
rière par les cellules postérieures de l’ethmoïde et les sinus 


sphénoïdaux ; en avant par les cellules antérieures et les sinus 
frontaux. 

L’extrême vascularité de la muqueuse des fosses nasales 
donne la raison des principales affections chirurgicales que 
l’on y remarque : ce sont les diverses espèces de polypes et les 
tumeurs érectiles et cancéreuses qui donnent lieu aux opéra- 
tions les plus graves et les plus difficiles de la chirurgie. 


RÉGION LABIALE. 


Situation, configuration, délimitation. Située à la partie 
moyenne et inférieure de la face, limitée en haut par le nez, en 
bas par le menton, latéralement par les joues, elle est formée 
par les replis dermo-musculaires , ellypsoides, des deux lèvres, 
supérieure et inférieure, circonscrivant la fente transversale de 
l’orifice buccal. 


PARTIES COMPOSANTES, 1° Peau. Mince, garnie de bulbes pi- 
leux dans l’homme, fortement adhérente à la couche musculaire 
sous-jacente ; elle présente au milieu, à la lèvre supérieure, le 
sillon nasal (philtrum) ; au contour de l’orifice buccal, la peau 
est remplacée sur les lèvres proprement dites par la membrane 
muqueuse. 2° Muscles. Is sont, par leur adhérence intime avec 
la peau, au nombre des peauciers de la face. Le principal est 
l'orbiculaire palpébral, auquel s’adjoignent, pour la lèvre su- 
périeure, le myrtiforme et la terminaison des élévateurs, et, 
ponr la lèvre inférieure, les attaches cutanées du carré, du 
triangulaire et de la houppe du menton. 3° Vaisseaux san- 
guins. Les artères et veines sont les labiales supérieures et infé- 
rieures. 4° Nerfs. Ils sont fournis par le facial, le sous-orbitaire 
et les dentaires supérieur et inférieur. 5° Membrane muqueuse. 
Continuation de la peau, elle se distingue par les glandules la- 
biales, situées dans le tissu sous-muqueux. 6° Squelette. W est 
constitué en haut par les os maxillaires supérieurs, en bas par 
l'os maxillaire inférieur, dont les bords libres forment de 
chaque côté les arcades alvéolaires, garnies de leurs dents et 
renfermées dans la cavité buccale. 


RÉGION MENTONNIÈRE. 


Située à la partie médiane inférieure de la face, dont elle 
forme l'extrémité libre ou le menton. La peau, recouverte de 
poils dits la barbe, dans l’homme, adhère aux muscles sous- 
jacents qui nous sont déjà connus. Les artères et les veines sont 
plus particulièrement les dentaires inférieures et les sub-men- 
tales. Les nerfs sont fournis par le facial et le dentaire inférieur. 
Le squelette est formé par la symphyse de l’os maxillaire infé- 
rieur, derrière laquelle sont les muscles de la base de la langue. 


RÉGION ORBITAIRE. 


Situation, configuration, délimitation. Nettement circonscrite 
de chaque côté par la cavité orbitaire , à la partie supérieure et 
latérale de la face , elle se compose de l'appareil de la vision et 
de ses annexes : ses limites sont celles du contour de l'orbite. 
Elle est inclinée un peu obliquement en bas et en dehors, sé- 
parée de sa congénère par l’interposition du nez et de la bosse 
nasale; protégée en haut par l’arcade sourcilière, en dehors 
par l’angle externe de l'orbite et par la saillie de la pommette 
ou de l'os jugal. 


TOPOGRAPHIE ORGANIQUE. 33 


PaRTIES composantes. Elle est formée à l'extérieur par les 
lutamina oculi, les paupières et l’appareil lacrymal ; à l’inté- 
rieur, par le globe oculaire lui-même et ses annexes. 


À. Appareil protecteur de l'œil. 1° Peau. Epaisse sur le sourcil 
où elle est garnie de bulbes pileux, elle est très-mince et peu 
adhérente sur les paupières où elle ne se charge jamais de 
graisse; au milieu elle se continue avec la membrane muqueuse 
conjonctive au contour de la fente palpébrale. Dans ce point 
existent les bulbes pileux des cils, plus longs à la paupière su- 
périeure qu’à l’inférieure. 2° Membrane muqueuse. Déjà con- 
nue dans sa texture et ses propriétés, elle continue la peau, 
tapisse en arrière chaque paupière et forme cireulairement un 
repli autour de l'œil, qu’elle revêt en avant. En haut et en 
dehors est située la glande lacrymale, dont les conduits excré- 
teurs ouvrent sur la membrane muqueuse. Sur les bords palpé- 
braux naissent, vers l’angle interne, les conduits lacrymaux, 
qui se réunissent en Ÿ, pour se jeter dans le sac lacrymal, dé- 
bouchant lui-même par le canal nasal, dans la fosse du même 
nom , sous le cornet inférieur. Comme dernier annexe de la 
membrane muqueuse, on doit signaler les glandules de Meibo- 
mius, qui versent leurs produits sur les bords lacrymaux. 
3° Couche musculaire. Elle se compose de l’orbiculaire palpé- 
bral et de l'élévateur de la paupière supérieure, A cette couche 
appartiennent les cartilages tarses, point d'appui des paupières, 
et sur lesquels sont disposées les glandules de Meibomius. 
4° Vaisseaux. Les artères et veines, très-nombreuses, sont 
données par les temporales, les faciales, les ethmoïdales des 
ophthalmiques ; la glande lacrymale a ses vaisseaux particuliers, 
également nés des ophthalmiques. 5° Werfs. Ils sont fournis par 
le facial, le sous-orbitaire et les branches ophthalmiques, 


B. Globe oculaire. Logé profondément dans l'orbite, sa tex- 
ture générale nous est déjà connue ; il est environné par ses six 
muscles propres, et reçoit un grand nombre de vaisseaux et des 
nerfs, dont nous tracerons plus tard une énumération détaillée. 

L’œil et ses annexes sont le siége d’un si grand nombre de 
maladies qu'ils se refusent à une indication générale; nous au- 
rons occasion de les signaler en traitant des nombreuses opéra- 
tions dont cet organe est le siége. 


RÉGION ZYGOMATO-MAXILLAIRE. 


Situation, configuration, délimitation. Située à la région 
moyenne et latérale de la face, formée par la saillie de l’os ma- 
laire et de l’apophyse zygomatique et par la portion sous-orbi- 
taire de l'os maxillaire supérieur, elle est limitée en haut par la 
fosse temporale, l’angle externe de l’œil et la région orbitaire ; 
en avant par le nez; en bas et en arrière par les régions gé- 
nienne et auriculaire. Elle est remarquable par la saillie de l'os 
jugal, dont la forme est un des caractères de races les plus 
prononcés. 


Panriks cOMPOsANTES. 1° Peau. Lisse, fine, d’une coloration 
intense, qui est également un caractère distinctif de race, d’âge, 
de sexe, et un signe pathognomonique de certaines maladies. 
2° Couche cellulo-vasculaire. Adhérente sur la pommette, garnie 
de graisse au dessous, elle existe à peine en avant où les muscles 
élévateurs adhèrent fortement à la peau. 3° Huscles. Les peau- 
ciers de cette région sont : l’ellipse inférieure de l’orbiculaire 
palpébral, les élévateurs commun et propre de la lèvre supé- 
rieure, les deux zygomatiques et le canin. 4° Vaisseaux san- 
guins el lymphatiques. Les artères et veines sont fournies par 


T. VI 


les transversales de la face, les temporales, les faciales et leurs 
branches zygomatiques, et les sous-orbitaires. Les lymphatiques 
se rendent dans les troncs faciaux et temporaux. 5° Werfs. Les 
superficiels sont fournis par le facial, les profonds par le sous- 
orbitaire; ces derniers sont le siége de la névralgie si commune 
du même nom. 6° Squelette. Il est formé par los de la pom- 
mette, l’arcade zygomatique et la portion sous-orbitaire du 
maxillaire supérieur, qui renferme le sinus maxillaire. 


RÉGION GÉNIENNE. 


Situalion , configuration , délimitation. Située à la partie 
moyenne et latérale de la face, de forme quadrilatère, elle est 
limitée en haut par la région zygomato-maxillaire, en bas par la 
mâchoire inférieure, en avant par la région labiale, en arrière 
par la région massétérine et parotidienne. 


PARTIES COMPOSANTES. 1° Peau. Lisse, unie, intimement adhé- 
rente aux muscles en avant, mobile et séparée des muscles par 
une boule graisseuse très-abondante au-devant du masseter. 
2° Muscles. Dans la portion antérieure est la fusion avec l’orbi- 
culaire palpébral de tous les appendices peauciers qui en dé- 
pendent; en haut les élévateurs, le canin et les zygomatiques ; 
en bas le carré et le triangulaire de la lèvre inférieure ; au milieu 
le buccinateur. Ce muscle forme à lui seul la moitié postérieure 
de la région génienne. Il est traversé horizontalement par le ca- 
nal de Sténon. 3° J'aisseaux et nerfs. Les artères et veines sont 
fournies par les faciales et leurs branches géniennes ; les nerfs 
proviennent du facial et du maxillaire inférieur. 4° Surface buc- 
cale. Elle est formée par la membrane muqueuse fine et lisse, 
adhérente par un tissu serré à l’aponévrose du buccinateur ; au 
milieu de ce muscle, en regard de la troisième dent molaire su- 
périeure, sur cette membrane vient s'ouvrir l’orifice du canal 
salivaire de Sténon. La muqueuse tapisse toute la région gé- 
nienne ; elle se réfléchit en haut au-dessous des muscles éléva- 
teurs, et en bas sur les muscles abaisseurs, en formant à chaque 
extrémité une gouttière transversale continue avec celle de cha- 
cune des deux lèvres; au-delà de ces gouttières elle revêt le 
tissu gingival, et continue son trajet à la surface de la cavité 
buccale. 5° Squelette. I est formé par les deux arcades alvéo- 
laires des os maxillaires supérieur et inférieur, dans lesquelles 
sont implantées les dents molaires pour l'étendue de cette 
région. 


RÉGION PAROTIDIENNE ET MASSÉTÉRINE. 


Situation, configuration, délimitation. Située à la partie laté- 
rale, postérieure et inférieure de la face, de forme quadrilatére, 
elle est limitée en haut par l’arcade zygomatique, en avant par 
les régions génienne et mentonnière, en arrière par les régions 
auriculaire et mastoidienne, en bas par le bord libre de la mà- 
choire dans sa moitié antérieure, la moitié postérieure se con- 
fondant au dehors avec la naissance du cou. 


PARTIES COMPOSANTES. 1° Peau. Peu adhérente dans toute l’é- 
tendue de la surface, où elle est doublée par un pannicule adi- 
peux assez épais, garnie de bulbes pileux sur le masseier, lisse, : 
mince et unie en regard du sillon parotidien, 2° Muscles. Le seul 
qui existe est en avant le masseter. Entre ce muscle et la peau 
s’interposent les appendices de la glande parotide qui longent 
le canal de Sténon; ce canal lui-même passe transversalement 
sur le masseter à son tiers supérieur, et contourne son bord an- 

9 


34 ANATOMIE CHIRURGICALE. 


térieur pour s'appliquer au delà sur le buccinateur, 3° Glande 
parotide. Elle occupe, dans sa portion la plus épaisse, le sillon 
vertical profond placé entre l’apophyse mastoïde et le muscle 
sterno-mastoïdien , en arrière, et, en avant, le bord postérieur 
de la branche de la mâchoire, qu’elle embrasse sur chaque face 
par ses prolongements. Comme appendice de la parotide et de 
la région à laquelle elle donne son nom, il convient de signaler 
la glande salivaire sous-maxillaire, située horizontalement sous 
l'angle inférieur de la mâchoire, et le plus souvent continue à la 
parotide par des groupes de granulations qui leur sont com- 
muns. 4° Vaisseaux sanguins et lymphatiques. La région paro- 
tidienne loge, dans le sillon vertical sous-maxillaire, les gros 
vaisseaux temporo-maxillaires , artère et veine, qui traversent 
l'épaisseur de la parotide. C’est dans ce trajet que les troncs 
fournissent les branches faciales, occipitales, auriculaires pos- 
térieures, pharyngiennes supérieures, massétérines externes, 
parotidiennes, et qu'ils se divisent dans les troncs secondaires 
maxillaires internes et temporaux. A la glande parotide se rap- 
portent également les ganglions lymphatiques dits parotidiens, 
disposés en deux plans, l’un superficiel au-devant de l'oreille, 
l’autre profond sur les gros vaisseaux. 5° Werfs. Ils ne sont pas 
moins nombreux pour cette région. Dans l’épaisseur de la 
glande parotide s’épanouit, du crâne à sa sortie, le nerf facial ; 
en surface se présentent de nombreux rameaux du plexus cer- 
vical superficiel, et plus profondément les branches du maxil- 
laire inférieur. 

C'est sur le région massétérine et génienne que s’exercent 
plus particulièrement les opérations qui ont pour but de re- 
médier aux fistules salivaires. 

La région parotidienne est le siége de nombreux abcès; la 
glande elle-même est le point de départ de tumeurs fongueuses 
ou cancéreuses qui ont donné lieu à son ablation; il suffit de 
se rappeler le nombre immense de vaisseaux el de nerfs qui s’y 
trouvent pour concevoir les dangers et les difficultés des opé- 
rations que l’on y pratique. 6° Squelette. Il est formé par la 
branche montante de l’os maxillaire supérieur qui sépare le 
masseter des ptérygoïdiens, et la région superficielle massété- 
rine, du pharynx et de l’isthme du gosier. 


RÉGION AURICULAIRE. 


Situation, configuration, délimitation. Située sur la partie 
médiane et latérale de la tête, à l’union du crâne et de la face, 
elle est formée par l'oreille externe, limitée en son contour : 
en haut, par la région temporale; en avant, par les régions 
temporale, zygomatique et massétérine; en arrière, par la ré- 
gion mastoïdienne; et en bas, par la région parotidienne. 


Parties composantes. Ce sont celles qui forment le pavillon 
même de l'oreille. La peau, fine et très-adhérente, revêt, par 
l'intermédiaire d’une couche celluleuse, dense et très-vascu- 
laire, les replis formés par les cartilages de l’hélix, de l’anthé- 
lix, du tragus et de l’antitragus, terminés inférieurement par 
le tissu érectile du lobule, et circonscrivant en commun la ca- 
vité dermo-cartilagineuse de la conque, au fond de laquelle 
s'ouvre le conduit auditif externe, séparé de la caisse ou oreille 
moyenne par la membrane du tympan. L’oreille moyenne, 
sans communication à la surface cutanée, s'ouvre latéralement 
à la partie supérieure du pharynx par la trompe d’Eustache, 
qui sert au chirurgien à introduire les sondes et les instru- 
ments d'exploration dans les maladies de la caisse du tambour. 
L’oreille externe est le siége de nombreuses opérations, soit 
pour l’ablation des tumeurs érectiles ou des cancers auxquels 


l'exposent son tissu dense et vasculaire, soit pour l'enlèvement 
des polypes développés dans le conduit auriculaire ou des 
corps étrangers qui s’y sont introduits accidentellement. 


COU. 


Le cou comprend quatre régions paires : trois antérieures : 
sus-hyoïdienne, sous-hyoidienne, et sus-claviculaire; et une 
postérieure : la région de la nuque. 


RÉGION SUS-HYOIDIENNE :. 


Situation, configuration, délimitation. Située de chaque côté 
à la partie médiane et supérieure du cou, limitée en haut par la 
base de la mâchoire, en bas par l'os hyoïde et le prolongement 
de ses grandes cornes, en dehors par la région postérieure et le 
bord antérieur du sterno-mastoïdien. Inclinée en bas et en de- 
hors, elle forme un plan oblique trapézoïdal, constitué par le 
plan des muscles abaisseurs de la mâchoire, ou élévateurs de 


l'os hyoïide. 


PARTIES CONSTITUANTES. 1° Peau, Mince, garnie de bulbes pi- 
leux dans l’homme, elle est sillonnée avec l’âge de rides, les unes 
transversales, causées par la flexion du cou, les autres longitu- 
dinales, souvent très-prononcées chez les vieillards, et produites 
par la saillie des faisceaux du peaucier. 2° Couche cellulo-grais- 
seuse. Assez mince dans la jeunesse, elle s’épaissit dans l’âge 
adulte par l’interposition d’un tissu adipeux très-abondant chez 
les sujets obèses, où il donne lieu à une ou deux saillies vulgai- 
rement nommées double et triple menton. 3° Couche muscu- 
laire sous-cutanée. Formée par le peaucier, dont les fibres 
laissent en avant un léger écartement triangulaire, qui a son 
sommet au menton. Profondément le peaucier adhère à l’apo- 
névrose par un tissu cellulo-vasculaire lâche, trame des vais- 
seaux et des nerfs superficiels, qui est fréquemment le siége des 
phlegmons. 4° Aponévrose cervicale. Très-mince, quoique assez 
dense, elle forme la partie supérieure de l’aponévrose antérieure 
commune, circonscrite dans cette région entre la base de l'os 
maxillaire, l’os hyoïde, et les enveloppes des deux ventres du 
muscle digastrique. 5° Muscles. Is sont disposés sur plusieurs 
plans, superficiellement, les abaisseurs de la mâchoire infé- 
rieure, le digastrique, le milo-hyoïdien et le génio-hyoïdien ; 
plus profondément, les abaisseurs de la langue, les génio et les 
hyo-glosses; latéralement, les élévateurs de l'appareil hyoï- 
dien, les stylo-hyoïdien, stylo-pharyngien et stylo-glosse. 
6° Vaisseaux. Latéralement, en arrière, la région sus-hyoïdienne 
est bornée par le sillon dans lequel rampent l’origine des artè- 
res carotides interne et externe et les troncs veineux qui les ac- 
compagnent. Les vaisseaux propres de cette région sont les ar- 
tères et veine sub-mentales, l’origine des faciales et les linguales, 
Les ganglions b'mphatiques y forment le chapelet sub-mental 
et l'extrémité du grand confluent jugulaire. 7° Verfs. Ils se dis- 
tinguent en superficiels et profonds. Les premiers sont formés 
par le plexus cervical superficiel et la branche cervicale du fa- 
cial; les autres comprennent l'hypoglosse, la branche linguale 
du trifacial, et de nombreux filets du pneumo-gastrique et du 
glosso-pharyngien. 8 Glandes salivaires. À ce lieu se rappor- 
tent, au milieu et en haut la glande sub-linguale, latéralement 
la glande sous-maxillaire et les prolongements de la parotide, 
recouverts par le peaucier. o° Squelette. Cette région ne renferme, 


! Planche 1, n° 14; planche 2, fig. 1; et planche 6. 


TOPOGRAPHIE ORGANIQUE. 35 


à proprement parler, aucune portion du squelette osseux, le 
corps de la mâchoire et l'os hyoïde n’en formant que les limites 
Toutefois les connexions des différentes parties sont maintenues 
par trois aponévroses, l’une médiane ou sus-hyoïdienne, très- 
résistante, et deux latérales, trés-minces, les aponévroses mylo- 
hyoïdienne et cérato-glosse. 

Dans leur ensemble, les deux régions sus-hyoïdiennes, con- 
fondues sur le plan moyen, forment une surface trapézoïdale 
nettement déterminée. Dans l’aire chirurgicale inscrite entre le 
fer à cheval de la base de la mâchoire, l’os hyoïde et les muscles 
styliens, se pratiquent un grand nombre d'opérations qui ont 
pour cause principale les phlegmons, les abcès, les maladies des 
glandes salivaires, de la langue et du corps même de la mâchoire. 


RÉGION SOUS-HYOIDIENNE :. 


Situation, configuration, délimitation. Située de chaque côté 
à la partie antérieure et moyenne du cou, dont elle forme pres- 
que toute la hauteur, la mâchoire étant abaissée, elle est limitée 
en haut par l’os hyoïde, en bas par la fossette sus-sternale, et 
latéralement par le bord antérieur du sterno-mastoïdien, et 
forme un triangle isocèle très-allongé, qui a sa base à l’os hyoïde 
et son sommet au sternum. Proéminante dans l’homme adulte, 
elle offre à considérer de haut en bas, à l’extérieur : d’abord la 
saillie transversale de l’os hyoïde , au dessous, une dépression 
correspondant à la membrane thyro-hyoïdienne ; puis la saillie 
laryngée causée par le cartilage thyroïde, plus prononcée dans 
l’homme adulte que dans la femme et l’enfant. Plus bas existe 
le relief, plus ou moins considérable, formé par le corps thy- 
roide, dont le bord inférieur laisse une dépression correspon- 
dant à la trachée, qui constitue en bas la fossette sus-sternale. 


PARTIES CONSTITUANTES. 1° Peau. Mince, lisse, et glabre dans 
les deux sexes. 2° Couche sous-cutanée. Composée de trois feuil- 
lets : le premier cellulo-adipeux ; le second musculaire, formé 
par les fibres très-minces du peaucier ; et le troisième constitué 
par l’aponévrose cervicale. 3° Muscles. Sous le peaucier se pré- 
sentent, en deux plans superposés, les sterno et scapulo-hyoï- 
diens, puis les sterno et thyro-hyoïdiens et le crico-thyroïdien. 
Latéralement la portion laryngée est revêtue par le muscle 
constricteur inférieur du pharynx; profondément, derrière le 
tube laryngo-trachéal, se trouvent les muscles longs du cou. 
4° Vaisseaux. De chaque côté du groupe sous-hyoïdien, entre 
lui et les attaches des scalènes, sont situés les sillons verticaux 
des gros vaisseaux , artère carotide primitive et veine jugulaire 
interne. Les vaisseaux propres de cette région sont les artères 
et veines thyroïdiennes; les supérieures se distribuent en avant 
du corps thyroïde, et les inférieures en arrière. Une particula- 
rité très-importante dans cette région, c’est le lacis veineux très- 
abondant que forment, au-devant de la trachée, les veines thy- 
roidiennes moyenne et inférieures, dont la lésion, si difficile à 
éviter, a de graves conséquences dans l'opération de la trachéo- 
tomie. Les lymphatiques, trés-nombreux, se composent des 
deux grands chapelets jugulaires sur les côtés, et au milieu de 
la trainée ganglionaire trachéale. 5° Werfs. Formés par un 
nombre considérable de filaments, les uns, superficiels et pro- 
fonds , appartiennent au plexus cervical; latéralement est le 
rameau descendant de la neuvième paire; au tube laryngo- 
trachéal appartiennent les nerfs laryngés du pneumo-gastrique ; 
et, derrière les gros vaisseaux, sont situés le tronc du même 
nerf, le filet de communication du grand sympathique, et le 


1 Planche 1, n° 14; planche 2, fig. 1; et planche 6. 


nerf cardiaque supérieur. 6° Squelette. Comme dans la région 
précédente, la portion osseuse proprement dite est formée par 
les deux limites, l’os hyoïde et le sternum ; la fraction de sque- 
lette particulière à cette région est constituée par la cage fibro- 
cartilagineuse du larynx et de la trachée. 

Le triangle sous-hyoïdien, avec ses deux grands sillons laté- 
raux, est le siége de nombre d'opérations fort importantes : 
au milieu les incisions pour la laryngotomie, la trachéotomie, 
et les opérations auxquelles peuvent donner lieu les maladies 
du corps thyroïde; latéralement, dans les sillons verticaux, les 
incisions pour les abcès, les engorgements ganglionaires, et les 
ligatures des vaisseaux. 


RÉGION SUS-CLAVICUSAIRE :. 


Situation, configuration, délimitation. Située de chaque côté 
sur la partie latérale du cou, elle n’est bien circonscrite qu’en 
bas par le bord supérieur de la clavicule; partout ailleurs ses 
limites sont assez vagues, son étendue ne pouvant être déter- 
minée qu'arbitrairement. Sa forme générale est celle d’un 
triangle isocèle, dont la base est à la clavicule, et qui a pour 
côtés, en avant le relief du sterno-mastoidien, en arrière la 
saillie vague commencée en bas par le bord du trapèze, et con- 
tinuée par l’angulaire. L’aire triangulaire comprise entre ces 
trois lignes forme à l'extérieur une dépression très-prononcée 
en bas chez les sujets maigres, et qui constitue la fossette sus- 
claviculaire. Elle est occupée de bas en haut par les scalènes, 
et coupée obliquement au-dessus de la clavicule par le muscle 
scapulo-hyoïdien, dont la situation diagonale, séparant l’es- 
pace en deux triangles, modifie les procédés opératoires qui se 
pratiquent dans cette région, suivant que le muscle doit être 
relevé, abaissé ou coupé. 


PARYIES CONSTITUANTES. 1° Peau. Lisse, mince, et unie, peu 
adhérente en regard de la fossette sus-claviculaire. 2° Couche 
sous-cutanée., Elle se compose de trois feuillets : le tissu cellu- 
laire adipeux, le peaucier, et l’aponévrose cervicale supérieure. 
Plus profondément, le triangle inférieur omo-claviculaire est 
fortifié par le double feuillet réfléchi de l’aponévrose du ventre 
scapulaire de l’omoplat-hyoïdien tendu entre ce muscle et la 
clavicule. 3° Muscles. En avant le sterno-mastoïdien, en arrière 
l'extrémité inférieure du trapèze et le bord cervical de l’angu- 
laire, au milieu les deux scalènes. La considération la plus im- 
portante qui se rapporte à ces muscles consiste dans les trois 
petits triangles parallèles qu'ils inscrivent au-dessus de la cla- 
vicule : en avant, celui compris entre les attaches du sterno- 
mastoïdien, qui répond profondément aux gros vaisseaux du 
cou; au milieu, l’écartement des deux scalènes qui donne pas- 
sage à l’artère sous-clavière et au plexus brachial ; en arrière, 
le triangle renfermé entre le scalène postérieur et le trapèze. 
C’est donc de l’appréciation exacte de la position relative de ces 
trois intervalles que résulte la direction précise des incisions 
qui ont pour objet de découvrir les différents vaisseaux. 
4° Vaisseaux. Le triangle sus-claviculaire est, sous ce rapport, 
l’une des régions les plus intéressantes, et où s’exercent le plus 
grand nombre d’opérations. Derrière le sterno-mastoidien sont 
comprises l'artère carotide primitive et la veine jugulaire interne 
à sa jonction avec la sous-clavière. Transversalement à la direc- 
tion de ce muscle existe l’arcade formée par les vaisseaux sous- 
claviers, la veine placée entre l’extrémité sternale de la clavi- 
cule et l’attache du scalène antérieur, l’artèré située entre les 


! Planche 1, n° 46; planche 2, fig, 4; et planche 6. 


” ANATOMIE CHIRURGICALE. 


scalènes, d’où elle ressort sur la première côte pour passer 
sous la clavicule. La situation des gros vaisseaux détermine 
celle des branches secondaires. En dedans du scalène antérieur 
naissent les artères vertébrale, intercostale supérieure, mam- 
maire interne, thyroiïdienne inférieure et scapulaire supérieure; 
ordinairement, entre les scalènes est l’origine des artères sca- 
pulaire postérieure et cervicale antérieure. Toutes ces artères 
sont accompagnées de veines, dont les terminaisons sont dif- 
férentes, mais qui toutes traversent le triangle sus-claviculaire; 
enfin, en plan superficiel descend verticalement la jugulaire 
externe, dont la situation gêne souvent dans les incisions. Les 
lymphatiques très-nombreux de cette région se composent de 
la réunion des chapelets jugulaire et sous-clavier, qui donnent 
naissance au tronc brachio-céphalique. À gauche, sous le sterno- 
mastoidien, est la terminaison du canal thoracique. 5° Werfs. 
En très-grand nombre, ils se rapportent à plusieurs origines : 
(a) les rameaux du plexus cervical, situés en majeurepartie sous 
le sterno-mastoidien , et dont font partie de nombreux filets 
descendants qu'il est presque impossible de ne pas léser dans 
les opérations; (b) les paires cervicales composant le plexus 
brachial, qui sortent avec l'artère sous-clavière entre les sca- 
lènes, pour se diriger sous la clavicule; (c) le nerf diaphragma- 
tique, qui descend sur le scalène antérieur, et dont la situation 
est importante à reconnaître pour ne pas le léser; (d) enfin, 
dans le sillon des gros vaisseaux, le pneumo-gastrique, le grand 
sympathique, le ganglion cervical inférieur, et les nombreux 
filets cardiaques. 6° Squelette. Il se compose principalement de 
la clavicule et de la première côte, dont l’écartement donne 
passage aux vaisseaux sous-claviers et aux nerfs du plexus 
brachial. L’artère correspond au milieu de la convexité de la 
clavicule, les nerfs sont placés en dehors, et la veine en bas et 
en dedans, où elle continue à être recouverte par la clavicule 
jusqu’à sa jonction avec la jugulaire interne. 

La région sus-claviculaire peut être le siége de lipômes ou de 
diverses tumeurs dont on doive faire l’ablation ; mais les opé- 
rations les plus ordinaires et les plus graves que l'on y pra- 
tique sont les ligatures des artères dans le cas d’anévrisme ou 
de lésions traumatiques. A la limite inférieure de cette région 
la clavicule est sujette aux fractures et aux luxations. 


RÉGION CERVICALE POSTÉRIEURE ". 


Situation, configuralion, délimitation. Formée par la partie 
postérieure du cou constituant la nuque, elle se compose de 
la masse des muscles extenseurs de la tête, limitée en haut par 
la bosse occipitale externe et la ligne courbe supérieure, en 
bas par le bord supérieur de l’omoplate, latéralement par la 
région sus-claviculaire et la ligne osseuse en fer à cheval, qui 
a pour centre l'articulation acromio-claviculaire. A l'extérieur 
la nuque est partagée par le sillon vertical qui en sépare les 
deux moitiés. À la bosse occipitale correspond intérieurement 
le confluent des sinus; au dessous est une fossette intermé- 
diaire des complexus, où l’on pose des cautères. Un peu plus 
bas se prononce la saillie de la vertèbre axis, au-dessus de la- 
quelle l'intervalle correspondant aux deux premières vertèbres 
expose aux lésions traumatiques de la moëlle. Dans l’espace 
intermédiaire jusqu’à la vertèbre proéminente, les apophyses 
épineuses sont peu sensibles en dehors; c’est dans la partie 
moyenne de la nuque que l’on pratique ordinairement les sétons. 


PARTIES CONSTITUANTES. 1° Peau. D'une épaisseur considé- 


! Planche 1, n° 17; et planche 10, fig. 4. 


rable, comme en général à la partie postérieure du tronc, sa 
texture est fibreuse et peu vasculaire, circonstance qui explique 
la rareté des exanthèmes cutanés en ce point, et, au contraire, 
la fréquence des inflammations avec étranglement, telles que le 
furoncle et l’anthrax. Recouverte par les cheveux à la partie 
supérieure, elle est glabre inférieurement. 2° Couche celluleuse 
sous-cutanée. Dense et très-adhérente à la peau et au ligament 
cervical avec lequel elle se confond, elle est, dans l'érysipèle 
phlegmoneux, le siége d’infiltrations qui gagnent facilement en 
profondeur, vu la résistance de la peau. 3° 4ponévrose. Elle 
ne forme point une couche isolée, et ne se compose en fait que 
de la réunion des enveloppes fibro-celluleuses des muscles su- 
perficiels. Sur le sillon moyen, le ligament cervical, de nature 
fibro-celluleuse, forme une cloison de séparation entre les deux 
côtés. 4° Muscles. Ce sont les extenuseurs de la tête et du cou, 
logés dans les deux gouttières en quart de cercle, comprises 
entre les apophyses épineuses et le ligament cervical sur le plan 
moyen, et la masse apophysaire sur le plan latéral. Ces mus- 
cles sont, d’arrière en avant : le trapèze, le splénius, les deux 
complexus, les demi-épineux du cou et du dos, le transver- 
saire épineux, et les petits droits et obliques postérieurs de la 
tête. 5° Vaisseaux. En petit nombre, ils se composent en haut 
des branches occipitales, inférieurement de quelques branches 
des scapulaires, et dans la hauteur du cou des vaisseaux cer- 
vicaux postérieurs et des petits rameaux des vertébraux. Outre 
les veines satellites des artères, il existe, en veines suraumé- 
raires, la jugulaire postérieure et le réseau vertébral postérieur. 
6° Nerfs. Ils sont fournis par les branches postérieures des 
paires cervicales et le nerf spinal. Les plus nombreux, émanés 
du sous-occipital et du plexus cervical, forment une couche 
entre le complexus et les muscles profonds. 7° Squelette. 11 se 
compose de la moitié inférieure de l’occipital et des sept ver- 
tèbres cervicales. L'occipital est parfois le siége de fractures, 
et, comme tous les os du crâne, de nécroses et de perforations 
produites par les fongus de la dure-mère. Les masses posté- 
rieures des vertèbres sont quelquefois le siége de fractures 
mortelles; mais l'accident le plus commun et le plus inévita- 
blement grave est la luxation de l’apophyse odontoide de 
l'axis. 


THORAX. 


Au thorax se rapportent cinq régions : deux médianes, les 
régions sternale et diaphragmatique ; et trois latérales, les ré- 
gions »#ammaire, dorsale et costale. 


RÉGION STERNALE :. 


Situation, configuration, délimitation. Située à la partie 
moyenne et supérieure du thorax, en regard du sternum et des 
cartilages des côtes, elle est limitée en haut par la fossette 
sus-sternale et les articulations sterno-claviculaires, en bas par 
la ligne courbe des cartilages costaux ; latéralement elle ne peut 
être indiquée que arbitrairement par la ligne oblique que 
constitue dans le squelette la succession des articulations 
chondro-costales. À l'extérieur elle présente en haut la saillie 
de la soudure des deux premières pièces du sternum, et infé- 
rieurement la fossette xyphoïdienne; dans toute sa hauteur 
elle forme une dépression verticale, limitée par les attaches 
des deux muscles pectoraux. 


! Planche 1, n° 18, 


TOPOGRAPHIE ORGANIQUE. 37 


PARTIES CONSTITUANTES. Peau. Lisse, glabre, et fortement 
adhérente au milieu. Couche sous-cutanée. Très-vasculaire, et 
doublée par un tissu fibreux formé de chaque côté par les ex- 
pansions aponévrotiques des deux muscles pectoraux ; au des- 
sous est le périoste du sternum, et enfin l'os doublé à sa face 
interne par les deux muscles triangulaires. Cette face corres- 
pond à l’écartement du médiastin antérieur , dont les feuillets 
se réfléchissent de chaque côté sur le sternum. Latéralement se 
présentent de chaque côté l’extrémité des muscles grands pec- 
toraux, les cartilages costaux et l'extrémité, aponévrotique en 
ce point, des muscles intercostaux doublés en dedans par le 
feuillet fibreux sous-pleural et la plèvre. Les vaisseaux sont 
très-nombreux : verticalement, derrière les articulations chon- 
dro-sternales, rampent les artères mammaires internes, flan- 
quées de leurs deux veines satellites, qui s’anastomosent de 
chaque côté entre elles et avec les extrémités des artères inter- 
costales. Les nerfs sont également les extrémités des intercos- 
taux. Le squelette est constitué par le sternum et son appendice, 
et par les cartilages costaux, 

La région sternale n'offre en général d’autre opération que la 
trépanation de l'os dans le cas de carie ou d’abcès profond du 
médiastin antérieur. 


RÉGION DIAPHRAGMATIQUE :. 


Situation, configuration, délimitation. Sous la dénomina- 
tion de région diaphragmatique se trouve comprise la zône 
horizontale du tronc formée par les cartilages des côtes aster- 
nales, correspondant profondément à la cloison du diaphragme. 
Confondue latéralement avec les hypochondres, elle est limitée 
en bas par les deux lignes déclives des bords cartilagineux à 
partir de l’appendice xiphoïde, entre lesquelles existe un écar- 
tement en voûte, qui circonscrit l’épigastre. Supérieurement 
cette région ne peut être déterminée que par une ligne fictive 
qui, de l’appendice xiphoïde, passe transversalement au-dessous 
des muscles pectoraux, indiquant à l'extérieur la double vous- 
sure du diaphragme au dedans. En arrière la région diaphrag- 
matique est indiquée par la ligne des deux dernières côtes. 

0 

PARTIES CONSTITUANTES. Cette région n’étant constituée qu'au 
point de vue de la cloison de séparation de la grande cavité 
thoraco-abdominale, qui, outre quelques maladies spéciales, a 
principalement pour effet de tracer les délimitations fonction- 
nelles et pathologiques entre les viscères thoraciques et abdo- 
minaux, les parties composantes, sauf le diaphragme lui-même, 
n'ayant pas une grande importance en anatomie, il nous suffit 
d'en présenter une rapide énumération. 

Aucun caractère, quant aux parties molles, n'indique au 
dehors la transition entre la poitrine et l'abdomen. La peau 
n’offre rien de remarquable; elle est, comme partout, mince 
en avant, épaisse en arrière. La couche sous-cutanée, comme 
dans toute l'enveloppe du tronc, est chargée d’une quantité 
assez considérable de graisse. Les zauscles sont les digitations 
terminales du grand dentelé et les premières digitations du 
grand oblique abdominal, outre les intercostaux. Les vaisseaux 
et les xer/fs sont également fournis par les intercostaux et les 
vaisseaux mammaires internes. Le squelette est formé par les 
cartilages asternaux. Mais la particularité la plus importante 
est l’existence à l’intérieur de la cloison du diaphragme. 

La région diaphragmatique, à part les fractures des cartilages 
et les accidents traumatiques, offre peu d'applications aux ma- 


1 Planche 1, n° 20. 
Tv 


nœuvres chirurgicales, mais elle joue un rôle considérable 
dans les efforts tentés par la nature pour ouvrir une issue au 
dehors aux corps étrangers et aux produits morbides. 


RÉGION MAMMAIRE!. 


Situation, configuration, délimitation. Située à la partie la- 
térale et antérieure de la poitrine, inscrite de haut en bas 
entre la clavicule et la région diapbragmatique, et de dedans 
en dehors entre les régions sternale et sous-claviculaire, son 
étendue est représentée par la masse du muscle grand pectoral, 
sur laquelle s'applique la glande mammaire dans la femme. 


PARTIES CONSTITUANTES. 1° Peau. Lisse, fine, principalement 
chez la femme, elle est caractérisée dans les deux sexes par la 
présence du mamelon, situé en bas et en dehors, près du bord 
axillaire du grand pectoral. Le mamelon lui-même se compose 
d'un petit appendice demi-ovoïde, qui surmonte une base ou 
aréole aplatie et circulaire, d’un pouce de diamètre ; sa texture 
est spongieuse et érectile, sa couleur rosée. Cet organe, doué 
d’une vive sensibilité, est dans la femme le sommet de conver- 
gence des vaisseaux galactophores, dont les nombreux orifices 
viennent s’ouvrir à sa surface ; il renferme dans sa portion 
aréolaire des follicules sébacés. 2° Couche sous-cutanée. Elle 
est remarquable dans les deux sexes par l'épaisseur du tissu adi- 
peux qui s'y rencontre. 3° Vaësseauæ. Ce sont principalement 
les thoraciques externes longs et courts, auxquels se joignent 
des branches de terminaison des intercostaux. Ces vaisseaux 
n’ont qu'un assez faible volume dans l’état normal, mais leur 
calibre s’augmentant beaucoup dans les maladies de la glande 
mammaire, les moindres rameaux sont susceptibles de donner 
lieu à des hémorrhagies graves. Les veines principales sont sa- 
tellites des artères; mais dans les cas morbides les veinules cu- 
tanées chez la femme acquérant un grand volume, se déve- 
loppent fréquemment en lacis variqueux, qui donnent au sein 
un aspect bleuâtre et marbré. Les vaisseaux lymphatiques, en 
petit nombre chez l’homme, sont peu apparents dans la femme 
vierge, mais ilsse dilatent pendant la lactation ou dans les affec- 
tions morbides de la glande mammaire. 4° Verfs. Les plus su- 
perficiels sont fournis par les rameaux sus-claviculaires du 
plexus cervical, auxquels se joignent les derniers filets des in- 
tercostaux et des thoraciques. Ce sont les branches thoraciques 
elles-mêmes qui vont se distribuer à la glande mammaire. 
5° Glande mammaire. À peine rudimentaire chez l’homme, cet 
organe dans la femme forme une masse demi-sphérique, iné- 
gale, granulée, située sous le pannicule adipeux au-devant du 
muscle grand pectoral, sur l’aponévrose duquel elle s'applique 
par une surface plano-concave. Assez vaguement circonscrite 
dans son contour à sa base, elle se prolonge ordinairement un 
peu plus du côté de l’aisselle. Ce manque de limites précises, 
qui tient à l'absence d’une enveloppe fibreuse spéciale, est la 
véritable cause de l'extension par continuité, dans le tissu cel- 
lulaire, des affections cancéreuses , qui a si souvent pour effet 
la repullulation de la maladie après une première ablation; d’où 
le précepte si important pour le succès de l'opération, d’empor- 
ter plutôt plus que moins, sans même respecter le muscle grand 
pectoral et les trainées lymphatiques qui vont aux ganglions 
de l’aisselle. 6° Squelette. I est formé, pour cette région, par 
l'arc osseux antérieur des côtes, de la seconde à la sixième. 

La région mammaire peut être le siége d’une multitude de 
petites opérations communes à toute la surface de la peau; 


1 Planche 1, n° 19; et planche 6. 
10 


38 ANATOMIE CHIRURGICALE. 


mais celles qui lui sont particulières sont nécessitées par les ac- 
cidents traumatiques, plus communs chez l’homme, et surtout, 
dans la femme, par les nombreuses maladies de la glande 
mammaire. 


RÉGION DORSALE !. 


Situation, configuration, délimitation. Située de chaque 
côté à la partie médiane et postérieure du dos, séparée de sa 
congénère par le grand sillon vertical, au fond duquel se dis- 
tingue la saillie des apophyses épineuses, chacune des régions 
dorsales, convexe de haut en bas et en travers, est représentée 
par la saillie du sacro-spinal et de ses annexes qui remplissent 
les gouttières vertébrales. La peau y est épaisse et rude, comme 
dans toute la face postérieure, et fortement adhérente au mi- 
lieu à la suture des aponévroses avec le ligament sur-épineux. 
Les muscles sont : en plan superficiel, le trapèze et le grand 
dorsal ; en plan profond, le sacro-spinal et ses annexes. Les 
vaisseaux et les nerfs sont fournis par les branches posté- 
rieures des intercostaux. 

La région dorsale ne se distingue au point de vue chirurgi- 
cal que par rapport aux fractures des apophyses épineuses ou 
des lames vertébrales. Sous tout autre aspect, sa valeur est pour 
ainsi dire négative, eu égard aux accidents et aux opérations, 
en raison du coussin protecteur épais que forment les muscles 
tendineux de cette région, appliqués eux-mêmes sur la carapace 
ostéo-fibreuse formée par les arcs postérieurs des vertébres et 
des côtes, et par leurs appareils ligamenteux. 


RÉGION COSTALE?. 


Situation, configuration, délimitation. Sous la dénomination 
de région costale on a coutume de décrire cette vaste étendue 
latérale du thorax située de haut en bas entre les régions axil- 
laire et diaphragmatique, et d’avant en arrière entre les régions 
mammaire et dorsale. Entre les sillons du grand pectoral et du 
sacro-spinal, qui forment les deux limites suivant le diamètre 
transversal, on distingue à l’extérieur : 1° en avant, le triangle 
axillaire compris entre les bords adjacents du grand pectoral 
et du grand dorsal, et coupé diagonalement par la saillie des lan- 
guettes et des digitations du grand dentelé et du grand oblique 
abdominal ; 2° en arrière, la vaste surface triangulaire lisse du 
grand dorsal qui est sillonnée dans les sujets maigres par les 
saillies obliques des côtes et les dépressions intermédiaires. 


La peau, lisse et fine en avant, devient épaisse et rugueuse 
en arrière ; elle n’adhère au feuillet fibro-celluleux des muscles 
que par un tissu cellulaire assez lâche, et qui permet une 
grande mobilité aux téguments. La couche musculaire, après 
le grand dentelé et le grand dorsal déjà indiqués, ne se com- 
pose plus que des deux plans des intercostaux. Les vaisseaux 
sont fournis en avant, en plan superficiel, par les thoraciques 
longs, dont la direction est verticale, et en plan profond, dans 
toute l'étendue, par les branches obliques ou transversales des 
intercostaux. Les /ymphatiques et les nerfs se composent éga- 
lement de rameaux thoraciques et intercostaux. Le squelette 
est formé par les côtes, de la troisième ou quatrième à la hui- 
tième. Le plan costal, complété par les petits faisceaux apo- 
névrotiques des muscles intermédiaires, est doublé en dedans 
par le feuillet sous-pleural et par la plèvre pariétale. 


1 Planche 1, n° 21. 
2Planche 1, n° 22, 


La région costale, dans les divers points de son étendue, a 
une grande importance en chirurgie relativement à la proximité 
des organes thoraciques, dont elle forme la paroi. Parmi les 
accidents chirurgicaux, les plus communs sont: 1° les fractures 
des côtes, dont les fragments ou les esquilles peuvent donner 
lieu à des lésions profondes; 2° les plaies par divers instru- 
ments ou par des projectiles, dont la gravité diffère suivant 
qu’elles sont ou non pénétrantes. Quant aux opérations qui 
se pratiquent sur les parois de la poitrine, la plus formidable 
est l’'empyème, dont le lieu d'élection est souvent si difficile à 
déterminer pour chaque cas particulier. Mais, en outre, les pa- 
rois de la poitrine sont le siége de fréquentes opérations néces- 
sitées par leurs propres maladies, les phlegmons, les abcès, 
l’anthrax, les diverses tumeurs; dans les affections thoraciques, 
on y applique fréquemment des cautères, des moxas, et quel- 
quefois même des sétons, 


ABDOMEN. 


Aux parois de la cavité abdominale se rapportent sept ré- 
gions, dont, en avant, trois impaires, les régions épigastrique, 
ombilicale et hypogastrique; et quatre qui sont paires ou laté- 
rales, les régions kypochondrale ; ilio-costale et inguino-abdo- 
minale, et, en arrière, la région lombaire. La surface abdomi- 
nale est disposée en trois zônes transversales, supérieure, 
moyenne et inférieure, dont chacune renferme trois régions, 
une médiane et deux latérales. 


1° ZÔNE SUPÉRIEURE OU THORACO-ÉPIGASTRIQUÉ. 


Elle est bornée en haut par les lignes déclives des cartilages 
costaux ; en bas par la ligne transversale de flexion sus-ombili- 
cale. 


RÉGION ÉPIGASTRIQUE*. 


Situation, configuration, délimitation. Située verticalement 
de chaque côté du plan moyen, à la partie supérieure de l’ab- 
domen, séparée de sa congénère par le sillon médian de la ligne 
blanche, elle s'étend de la fossette xiphoïdienne à la première 
ligne transversale d’intersection du muscle sterno-pubien, li- 
mitée en dehors par le bord externe de ce muscle et par la 
ligne oblique du rebord cartilagineux des côtes. A l'extérieur 
cette région forme deux saillies latérales, comprises entre trois 
sillons verticaux, un médian et deux latéraux ; elle est excavée 
chez les sujets qui ont le thorax bombé et le ventre plat, et 
saillante, au contraire, chez les sujets obèses et dans l’état de 
plénitude de l’estomac. 


Parties consriTuAnTtEs, 1° Peau. Lisse, fine et très-sensible, 
elle est le siége habituel des saignées locales et des diverses 
applications topiques dans les congestions des organes thora- 
ciques et abdominaux. 2° Couche sous-cutanée. D'une texture 
assez dense, elle s’imprègne néanmoins d’une grande quantité 
de tissu adipeux. 3° Couche musculaire. Elle est formée seule- 
ment par les deux faisceaux supérieurs des muscles sterno-pu- 
biens, engainés dans la duplicature aponévrotique des grands 
muscles larges, disposée par deux feuillets doubles, un sur 
chaque face : en avant, l’aponévrose du grand oblique et le 
feuillet antérieur du petit; en arrière, le feuillet postérieur du 
petit oblique et celui du transverse. Sur le plan moyen, la su- 
ture entrecroisée des fibres des quatre aponévroses qui passent 
d’un côté à l’autre, constitue la ligne blanche, L’éraillement 


1 Planche 1, n° 23: 


TOPOGRAPHIE ORGANIQUE. 39 


de cette aponévrose au-dessous de l’appendice xiphoïde, où 
l’écartement des muscles est le plus considérable, donne lieu 
à la hernie épigastrique, formée ordinairement par le pince- 
ment en repli d’une petite portion de l’estomac. Dans les cas où 
l'éraillement a une grande étendue à la partie inférieure de l’épi- 
gastre, Lapeyronie a vu la hernie formée par le côlon transverse. 
Enfin , il n’est pas rare qu'elle soit constituée par un appen- 
dice graisseux et épiploïque, que son volume croissant rend 
irréductible. 4° f'aisseaux. Les artères et veines de cette double 
région sont les branches terminales des mammaires internes et 
des épigastriques, qui s’anastomosent les unes avec les autres 
par inosculation, et latéralement avec les dernières branches in- 
tercostales. Les lymphatiqües, en un ou deux rameaux, accom- 
pagnent les troncs sanguins ascendants et descendants. 5° Werfs. 
Fournis par les filaments des derniers intercostaux, leur petit 
nombre ne semble pas en proportion avec l’extrême sensibilité 
de cette région, 6° Squelette. 11 n'existe rien qui puisse le re- 
présenter que l’appendice xiphoïde et la ligne blanche. 

La région épigastrique est le lieu le plus habituel où vien- 
nent saillir sous la peau les abcès par congestion formés dans 
le médiastin, et quelquefois aussi les abcès du foie. Son impor- 
tance est beaucoup plus grande en médecine qu’en chirurgie ; 
les douleurs profondes qui s’y rapportent sont l’un des signes 
les plus communs des inflammations de l'estomac et du duo- 
dénum. Dans certains états de plénitude, elle offre des batte- 
ments artériels attribués à l'aorte ou au tronc cœliaque, mais 
dont cependant le siége réel et surtout la cause laissent encore 
beaucoup d’obscurité. Les plaies accidentelles, assez communes 
dans cette région, sont difficiles à réunir; en raison de la saillie 
des cartilages costaux, de la dépression et de la mobilité des 
parties molles. 


RÉGION HYPOCHONDRALE :. 


Situation, configuration, délimitation. Logée profondément 
de chaque côté, sous le rebord des côtes asternales et de leurs 
cartilages, dans les deux voussures du diaphragme, chacune 
de ces régions constitue la cavité de l’hypochondre droit ou 
gauche. Établis seulement en vue des viscères qu'ils rénfer- 
ment, les hypochondres ne peuvent être déterminés dans leurs 
limites à l’extérieur, où ils se confondent avec les régions cos- 
tale et diaphragmatique. A l’intérieur, c’est-à-dire dans la ca- 
vité abdominale dont ils forment la partie supérieure, ils sont 
bornés en haut par le diaphragme; l’hypochondre droit est 
rempli par le foie; l’hypochondre gauche, par l'estomac et la 
rate; en bas, il n’y a plus de délimitation possible. Les parois 
formant les régions hypochondrales nous sont déjà connues ; 
elles se composent au-dessous de la peau, de l'extrémité supé- 
rieure du grand oblique, qui revêt la ceinture abdominale des 
côtes, et, plus bas, du même muscle recouvrant les attaches 
chondrales du petit oblique et du transverse. L'hypochondre 
gauche est le siége le plus habituel des éventrations donnant 
lieu aux hernies stomacales ; à la surface de l’hypochondre droit 


viennent s'ouvrir le plus fréquemment les abcès profonds du 
foie, 


2° ZÔNE MOYENNE OU MÉSOGASTRIQUE. 


Elle se renferme entre deux lignes fictives transversales : 
l’une, sus-ombilicale, passant au-dessous du rebord des côtes; 
l’autre, sous-ombilicale, étendue de l’une à l’autre crête iliaque:; 
entre ces deux lignes est celle indiquée par la flexion du tronc, 


1 Planche 1, no 24, 


RÉGION OMBILICALE *. 


Situation, configuration, délimitation. De forme rectangu- 


 Jaire, elle est inscrite de haut en bas entre les deux lignes 


précitées, limitée latéralement par les deux sillons externes des 
muscles sternopubiens, et partagée au milieu par le sillon ver- 
tical médian. Saillante chez l'enfant et chez le sujet obèse, elle 


est déprimée au milieu par l’enfoncement que détermine la 
cicatrice ombilicale. 


La peau, lisse et couverte de quelques poils dans l’homme 
adulte, est garnie de follicules sébacés au pourtour de l’anneau 
ombilical. La couche sous-cutance se charge, dans les sujets 
obèses, d’une quantité considérable de graisse. La couche mus- 
culaire est formée, comme à la région épigastrique, par le 
muscle sterno-pubien, encastré dans sa quadruple enveloppe 
fibreuse ; la suture aponévrotique de la ligne blanche, plus 
large en ce lieu par l’écartement des muscles sterno-pubiens 
en regard de l’anneau, prend une forme rhomboïdale très- 
allongée de haut en bas. Cet élargissement de l’aponévrose est 
la première cause prédisposante des éraillements donnant lieu 
à la hernie dite ombilicale, quoique étrangère à l’anneau, à 
laquelle sont sujets les individus qui ont éprouvé des dilata- 
tions considérables de la paroi abdominale. L’anneau ombilical 
lui-même présente une texture différente, suivant les couches 
des tissus superposés. A la peau, la cicatrice a l'aspect d’un 
nœud qui adhère très-intimement à l’aponévrose sous-jacente 
par un prolongement fibreux ; quant à l’aponévrose elle-même, 
elle présente un foramen quadrilatère rempli par le prolonge- 
ment dont nous avons parlé, et dont les bords, unis fortement 
à ce dernier, sont formés par quatre faisceaux entrecroisés. 
La grande résistance de l’anneau ombilical explique l’impos- 
sibilité des hernies au travers de cet orifice quand la cicatri- 
sation en a été opérée : aussi la hernie véritablement ombili- 
cale est-elle toujours congéniale, En dehors des muscles droits, 
les éraillements aponévrotiques qui surviennent après la gros- 
sesse et l’ascite donnent lieu aux hernies dites ventrales, 
moins communes que les précédentes. 


RÉGION ILIO-COSTALE ?. 


Situation, configuration, délimitation. Comprise de haut eri 
bas entre la ligne sous-ombilicale et la crête iliaque, cette ré- 
gion, qui constitue le flanc, est limitée transversalement entre 
les deux sillons verticaux du sterno-pubien en avant, et de la 
masse du sacro-spinal en arrière. Étranglée au contour, elle 
forme l’adossement des deux cônes tronqués du thorax et du 
bassin, qui constitue le mince de la taille, indiquant la ligne 
transversale de flexion du tronc. 


La peau n'offre rien de remarquable que ses dégradations 
d'épaisseur d’arrière en avant, et l’abondance du pannicule 
adipeux sous-cutané commun aux téguments de l'abdomen, 
Dans la portion antérieure commence, à la hauteur de l’om- 
bilic, l’épaississement du fascia superficialis, qui augmente 
graduellement en descendant vers le pli inguinal, La couche 
musculaire est constituée en arrière par le grand dorsal et son 
aponévrose, et plus profondément par le petit dentelé posté- 
rieur ; en avant et sur le côté, par les trois muscles larges de 
l'abdomen, les grand et petit obliques et le transverse, dont 
les aponévroses s'unissent à chaque extrémité, et se séparent 


1 Planche 4, n° 25, 
? Planche 1, no 26; et planche 5, 


10 ANATOMIE CHIRURGICALE. 


au delà, pour former en avant la gaine à deux feuillets doubles 
du muscle grand droit, et en arrière, les deux gaînes du sacro- 
spinal et du carré des lombes, renfermés entre les trois feuillets 
de l’aponévrose postérieure, dite du transverse. Inférieure- 
ment, en arrière, entre les bords du grand oblique et du grand 
dorsal et le sommet de la crête iliaque, existe un espace trian- 
gulaire, qui n’est formé que par les aponévroses. Profondé- 
ment, toute la surface ilio-costale est tapissée par le feuillet 
fibreux sous-pleural et par le feuillet pariétal du péritoine. Les 
vaisseaux sanguins sont les branches antérieures des artères 
et veines lombaires, qui parcourent en direction diagonale le 
contour du tronc; il s'y joint les deux branches abdominales 
des vaisseaux circonflexes iliaques, qui montent verticalement 
de la crête du bassin vers la dernière côte, intermédiaires entre 
les vaisseaux lombaires et épigastriques, avec lesquels ils s’anas- 
tomosent. Les nerfs sont les branches antérieures lombaires qui 
accompagnent d’abord les vaisseaux du même nom, se conti- 
nuent au delà jusque vers le plan moyen, et plus bas envoient 
des filets aux téguments de la ceinture pelvienne. Le squelette 
est représenté, dans la région ilio-costale, à ses extrémités, par 
les deux dernières côtes et le ligament cintré pour la supérieure, 
et par la crête iliaque pour l’inférieure ; au milieu, seulement 
en arrière, par la suture des aponévroses du transverse. 

La région ilio-costale, comme toute la surface des parois 
abdominales, est souvent le siége de blessures dont la parfaite 
réunion est assez difficile à obtenir, vu la direction inverse ou 
oblique des divers plans de fibres musculaires. Sous le rebord 
costal s'ouvrent fréquemment des abcès par congestion ; mais le 
lieu de sa surface le plus important en chirurgie est le triangle 
aponévrotique postérieur, dit triangle de I.-L. Petit, devenu 
célèbre par la hernie que ce grand chirurgien y a observée. Le 
peu d'épaisseur des parties molles en ce point, où la cavité ab- 
dominale n’est séparée de la couche sous-cutanée que par des 
aponévroses, a fait proposer"ce trajet pour pénétrer dans 
l'abdomen, soit pour l'extraction des calculs rénaux (Verdier), 
qui, dans certains cas, s’y sont engagés d'eux-mêmes, soit 
pour la formation d’un anus artificiel chez les nouveaux-nés, 
dont le rectum est imperforé (Callisen). 


RÉGION LOMPAIRE :. 


Situation, configuration, délimitation, Située à la partie pos- 
térieure et inférieure du tronc, de forme rectangulaire vertica- 
lement, elle est limitée de haut en bas par la douzième côte et 
une ligne étendue en travers de l’une à l’autre crête iliaque; et, 
horizontalement elle est comprise entre les deux sillons ver- 
ticaux des bords externes des sacro-spinaux, et séparée en deux 
moitiés par le sillon lombaire médian, A l'extérieur, les deux 
régions lombaires latérales, concaves de haut en bas, forment 
en travers une saillie verticale considérable, déterminée par le 
relief des muscles. 


La peau, très-épaisse, est coupée de rides transversales au 
milieu de cette région, correspondant au pli de l'extension du 
tronc. La couche celluleuse sous-cutanée, de texture fibreuse et 
très-adhérente dans le sillon vertébral, où elle adhère très- 
intimement au ligament sur-épineux, est assez lâche en dehors 
où elle se charge d’une grande quantité de graisse, à mesure 
qu'elle s'approche de la région ilio-costale. La couche muscu- 
laire et aponévrotique est très-épaisse. On y trouve d’arrière en 
avant, par plans superposés, 1° l’aponévrose du grand dorsal ; 
2° celle du petit oblique, ou le feuillet postérieur du transverse, 


4 Pianche 1, n° 27; et planche 5. 


qui se confond à sa partie supérieure avec celui du petit den- 
telé postérieur et inférieur; 3° l’aponévrose lombo-iliaque, 
forte lame fibreuse d'insertion de la masse du sacro-spinal ; 
4° l'épaisseur du sacro-spinal; 5° le feuillet moyen très-résis- 
tant de l’aponévrose du transverse, fixé par des faisceaux 
convergents au sommet des apophyses transverses lombaires ; 
6° l'épaisseur du muscle carré des lombes ; 7° enfin, le feuillet 
antérieur de l’aponévrose du transverse, dont la suture avec 
le précédent sur la douzième côte, constitue le ligament cintré. 
Les vaisseaux et les nerfs sont fournis par les lombaires dont 
les branches postérieures se distribuent dans la masse du sacro- 
spinal, les muscles superficiels et la peau, et dont les branches 
de continuation longent l’aponévrose moyenne du transverse 
pour gagner les parois de l'abdomen ou du bassin. Au-devant 
du carré des lombes, dans la gouttière vertébrale et dans 
l'épaisseur du psoas, est logé le plexus lombaire, formé par les 
branches antérieures des nerfs du même nom. Le squelette est 
constitué par les cinq vertèbres lombaires, dont les apophyses 
transverses élargissent la surface osseuse, que continue par sa 
résistance le feuillet moyen de l’aponévrose du transverse. 


3° ZÔNE INFÉRIEURE OU PELVIENNE. , 


Limitée en haut par la ligne sus-ombilicale, elle comprend 
trois régions appartenant à la paroi antérieure de l'abdomen : 
au milieu, la région kypogastrique, et de chaque côté la région 
inguino-abdominale. 


RÉGION HYPOGASTRIQUE :. 


Situation, configuration, délimitation. Située à la partie 
moyenne et inférieure de la paroi abdominale antérieure, où 
elle constitue l'hypogastre proprement dit, de forme triangu- 
laire de haut en bas, elle s'étend de la ligne sous-ombilicale aux 
pubis, au-devant de l'extrémité inférieure des muscles grands 
droits, dont elle indique à l'extérieur, dans les sujets maigres, 
la double saillie, entre le sillon médian de la ligne blanche et 
les sillons latéraux indiquant les bords externes des deux 
muscles. : 


PARTIES CONSTITUANTES. 1° Peau. Lisse, unie et garnie au mi- 
lieu de poils dont l’abondance augmente en s’approchant du 
pénil. 2° Couche sous-cutanée. Elle est formée par le fascia su- 
perficialis qui, dans les sujets gras ou seulement d’un médiocre 
embonpoint, se dispose en deux plans, l’un formé par la dis- 
tension des mailles les plus superficielles, remplies par une 
grande quantité de tissu adipeux, et constituant le pannicule 
sous-cutané; l’autre, plus profond, également imprégné de 
graisse, mais où néanmoins la texture aréolaire du fascia super- 
ficialis est plus apparente. 3° Couche musculaire. D'avant en 
arrière, on y trouve : (a) l’aponévrose du grand oblique dou- 
blée par le feuillet antérieur de celle du petit oblique, et, en 
bas, celui du transverse, tous trois formant l’enveloppe anté- 
rieure du muscle sterno-pubien ; (b) l’extrémité inférieure du 
sterno -pubien lui-même, et le pyramidal ou tenseur de la ligne 
blanche; (c) en arrière, le double feuillet postérieur aponévro- 
tique qui cesse à un pouce et demi au-dessous de l’ombilic ; 
en bas la surface musculaire n’est plus tapissée que par le 
feuillet cellulo-fibreux sous-péritonéal, que double le péri- 
toine. Entre ces deux derniers feuillets, monte verticalement 
l'ouraque, flanqué latéralement des deux artères ombilicales 
fœtales, tous trois convertis, après la naissance, en des cordons 
ligamenteux. 


1 Planche 1, n° 28; et planches 4, 7, 8. 


TOPOGRAPHIE ORGANIQUE. mA 


Sur le plan moyen se continue la suture des aponévroses 
formant la ligne blanche; sa largeur diminue de l’anneau om- 
bilical aux pubis, où, par le rapprochement des muscles, elle 
se transforme en une cloison antéro-postérieure, sur les faces 
latérales de laquelle s’insérent les muscles pyramidaux. Infé- 
rieurement elle s'attache de chaque côté sur les pubis par une 
expansion triangulaire. 4° Vaisseaux sanguins. Les artères et 
veines sous-cutanées sont fournies par les inguino-abdominales 
ou tégumentaires et par les honteuses externes ; les artères et 
veines profondes sont les épigastriques, qui montent vertica- 
lement derrière le muscle sterno-pubien dans sa gaîne. 5° Les 
nerfs proviennent des branches antérieures des lombaires. 

À cette portion de la paroi abdominale correspondent, en 
arrière, dans les deux sexes, l’intestin grêle, le grand épiploon, 
et le sommet de la vessie, qui, dans un état de distension exa- 
gérée, peut remonter jusqu’au voisinage de l’ombilic; chez la 
femme, à cette paroi correspond aussi médiatement l'utérus. 

La région hypogastrique est le siége de la cystotomie sus-pu- 
bienne. Il n’est pas rare, après les fortes distensions abdomi- 
nales, que la ligne blanche, malgré son étroitesse normale, ne 
vienne à s’élargir et à s’érailler, en donnant lieu à des hernies 
ventrales formées dans certains cas par l’intestin et l’épiploon, 
ou même par la vessie ou l'utérus. (Rousset, Ruysch.) 


RÉGION INGUINO-ABDOMINALE :. 


Situation, configuration, délimitation. Située de chaque côté 
de la précédente, sa forme est celle d’un triangle qui a pour 
base la ligne sous-ombilicale, et dont les lignes concaves des 
côtés sont formées en dedans par le sillon du bord externe du 
muscle sterno-pubien, et en dehors par le pli inguinal corres- 
pondant profondément au ligament de Poupart. Toutefois, en 
raison de son importance, nous considérerons plus loin le pli 
inguinal en lui-même comme une région particulière. 


PARTIES CONSTITUANTES. 1° Peau. Lisse et fine, garnie de fol- 
licules sébacés au voisinage de laine et du pubis, couverte de 
quelques poils dans l’homme, elle est généralement glabre dans 
la femme, coupée de rides transversales et de vergetures chez 
celle qui a eu des enfants. 2° Couche sous-cutanée. Ses carac- 
tères sont les mêmes et encore plus prononcés qu’à la région 
précédente. Le pannicule adipeux y est très-abondant, et le 
fascia superficialis, à partir de l’ombilic, augmente graduelle- 
ment d'épaisseur jusque vers le pli inguinal. 3° Couche muscu- 
laire. On y trouve d’arrière en avant : (a) l’aponévrose du grand 
oblique, disposée par bandelettes concaves, qui s'étendent des 
fibres musculaires à la ligne blanche et aux pubis. Au-dessus 
du pli de laine, cette aponévrose forme l'enveloppe exté- 
rieure du canal inguinal, et inscrit auprès du pubis, par l’écar- 
tement de ses bandelettes, l’orifice nommé anneau inguinal ex- 
terne, qui donne passage aux vaisseaux spermatiques. Nous ne 
reviendrons pas sur la description de l'anneau inguinal et de 
ses annexes, l'ayant donnée dans l’anatomie de communica- 
ion. (b) Le second et le troisième plan sont formés par la 
partie inférieure du petit oblique et du transverse ; tous deux 
s'implantent en bas dans la gouttière du ligament de Poupart, 
et inscrivent par leur bord inférieur libre une arcade de pas- 
sage au-dessus du canal inguinal. (c) Derrière la couche mus- 
culaire se présente le fascia transversalis, duplicature interne 
ascendante de l’aponévrose du grand oblique, doublée elle- 
même en dedans par le feuillet sous-péritonéal et le péritoine 


1 Planche 1, n° 29; et planches #4, 7, 8. 
MONT, 


de la paroi antérieure. 4° aisseaux sanguins. Les artères et 
veines superficielles sont les tégumenteuses ou inguino-abdo- 
minales réunies en deux branches principales qui montent 
verticalement, les unes sur l’anneau inguinal externe, les autres 
en regard de l’anneau inguinal interne; les vaisseaux profonds 
sont fournis par les branches externes des épigastriques. 
5° Vaisseaux lymphatiques. Très-nombreux dans cette région, 
ils descendent dans le fascia superficialis, recoivent les rameaux 
superficiels des parties génitales, et vont se jeter dans la rangée 
supérieure des ganglions inguinaux. 6° Werfs. Fournies par le 
plexus lombaire, les branches principales sont l’inguino-cuta- 
née, l'iléo-scrotale et la génito-crurale, qui font partie du cor- 
don des vaisseaux spermatiques. 

La région inguino-abdominale est certainement l’une des 
plus importantes de la chirurgie, au point de vue spécial des 
opérations qui ont pour cause les diverses variétés de la her- 
nie. inguinale étranglée. Nous n’insistons pas ici sur les détails 
qui ont rapport à ce sujet, leur énoncé devant trouver son 
application dans le préambule du manuel opératoire. 


BASSIN. 


Au bassin se rapportent cinq régions, dont trois sont paires et 
deux impaires. En avant, la région pubienne au milieu, et de 
chaque côté, le pli énguinal; en arrière, la région médiane 
sacro-coccygienne, flanquée de l’une et l’autre région fessière; 
en bas et sur le plan moyen, la région ano-périnéale, plancher 
inférieur de la grande cavité abdomino-pelvienne. 


RÉGION PUBIENNE :. 


Situation, configuration, délimitation. Située au-dessous de 
l'abdomen, à la partie médiane antérieure ou pubienne du 
bassin ; limitée supérieurement par une ligne transversale éten- 
due de l’un à l’autre anneau inguinal externe, elle est bornée 
latéralement par les deux lignes déclives de flexion de la 
cuisse, qui continuent de chaque côté le pli de l’aine, et se 
réunissent en arrière en un sommet où commence la région 
ano-périnéale. La région pubienne, dont le pénil occupe la par- 
tie supérieure, tire son importance des organes génitaux ex- 
ternes qui s’y trouvent compris dans les deux sexes : chez 
l’homme, la verge, le scrotum et les organes qu'il renferme; 
chez la femme, la partie supérieure de la vulve, dont la moitié 
inférieure fait partie de la région ano-périnéale. 


PÉNIL. 


Situé au-devant de la symphyse pubienne, plus saillant dans 
la femme que dans l’homme, en raison de l’étendue plus con- 
sidérable des pubis et du diamètre antéro-postérieur du bassin, 
cette partie forme une éminence triangulaire sensible à l’exté- 
rieur par la dépression des trois lignes qui la renferment. La 
peau, couverte de poils épais dans les deux sexes, est doublée 
par un tissu cellulaire lamelleux à larges mailles, rempli par du 
tissu adipeux, et dont l'épaisseur est de cinq à six lignes. En 
second plan se présente une couche fibreuse à plusieurs feuil- 
lets superposés, formée par les épanouissements aponévroti- 
ques des piliers de l’anneau inguinal, par les tendons des 
muscles sterno-pubiens, et plus profondément par le ligament 
pubien antérieur. Plus profondément, le squelette est formé 
par les deux branches verticales des pubis réunis par leur sym- 


1 Planche 1, n° 30; et planches #4, 7, 8. 
11 


42 ANATOMIE CHIRURGICALE. 


physe médiane. Dans la couche sous-cutanée rampent des ar- 
térioles et des veinules fournies par les branches inguino-abdo- 
minales et honteuses externes, et des vaisseaux lymphatiques, 
qui vont se jeter dans les ganglions inguinaux. Les nerfs, d'ori- 
gine différente, se composent de filaments émanés des paires 
lombaires, de la branche iléo-scrotale, et des derniers épanouis- 
sements du honteux interne. Le pénil est le siége habituel d’une 
affection pédiculaire spéciale; il s’y développe parfois des tu- 
meurs graisseuses ou des kystes que l’on a attribués au déve- 
loppement de ses follicules sébacés, sans toutefois que cette 
dernière opinion soit bien prouvée. 


PARTIES GÉNITALES DANS L'HOMME. 


1° Pémis, Appendu au pubis par un ligament suspenseur, cet 
organe cylindroiïde, renflé à son extrémité libre, le gland, se 
présente au-devant et au-dessus du scrotum, et se prolonge en 
arrière au milieu de la région ano-périnéale. La peau en est 
fine, trés-extensible pour s'adapter à l’augmentation acciden- 
telle de volume produite par l'érection, et mobile en raison du 
tissu cellulaire séreux très-lâche qui l’unit aux tissus sous-ja- 
cents, condition nécessitée par les usages du pénis, et qui rend 
raison de sa fréquente disposition à l’œdème. Le g/and et son 
enveloppe cutanée libre, le prépuce, forment une cavité mu- 
queuse, avec un repli circulaire à l’étranglement de la cou- 
ronne, garni d’un grand nombre de follicules qui secrètent un 
fluide sébacé très-abondant. Dans la couche sous-cutanée du 
pénis rampent de chaque côté les artères dorsales, la grande 
veine dorsale de la verge, de nombreux lymphatiques, et de 
longs rameaux du nerf honteux interne. Dans sa structure spé- 
ciale, cet organe se compose de deux enveloppes fibreuses cy- 
lindroïdes , juxtaposées, renfermant le tissu érectile aréolaire, 
dit corps caverneux. Ces deux cylindres sont séparés par une 
cloison fibreuse médiane, dont un prolongement inférieur sur 
le gland constitue le frein, environné par la membrane 
muqueuse. Entre les corps caverneux, à la face inférieure, 
est situé le canal de l’urèthre, conduit excréteur de l’urine, 
du sperme et de diverses mucosités, tapissé en dedans par 
une membrane muqueuse , doublé par une couche cellulo- 
fibreuse et un tissu spongieux qui prend en arrière une 
grande épaisseur, dans la portion nommée le bulbe de l'urè- 
thre. La membrane fibreuse des corps caverneux est très- 
dense, quoique extensible. Les vaisseaux de cette partie sont 
les branches profondes, dites caverneuses , de l’artère et de 
la veine honteuses internes, en sorte que l’appareil vascu- 
laire de la verge se compose de deux plans: l’un superficiel, 
dont fait partie le tissu érectile du gland; l’autre profond, 
constitué par les vaisseaux propres du corps caverneux. Les 
lymphatiques superficiels se rendent dans les ganglions ingui- 
naux, disposition anatomique qui est la cause des bubons dans 
les infections syphilitiques. 

La verge est le siége assez fréquent de lésions traumatiques, 
toujours dangereuses en raison de sa texture vasculaire. Le 
canal de l’urèthre, outre les plaies, est souvent affecté de fis- 
tules toujours difficiles à guérir. Enfin, les inflammations de 
la membrane muqueuse du gland et surtout de celle de l’urè- 
thre sont des plus communes ; la dernière, en particulier, donne 
lieu à de nombreuses opérations dans le cas de rétrécissement. 


2° ScroTum. Le scrotum en lui-même n’est qu’un appen- 
dice ou sac cutané; mais il prend une importance considé- 
rable en physiologie et en chirurgie par les organes qu’il ren- 
ferme, les testicules et leurs cordons, et par les maladies 


graves qui s’y rencontrent, Voici de dehors en dedans l’ordre 
de superposition des couches : (a) Peau. Épaisse, de couleur 
brune, rétractile sous l'influence du froid et des excitants, 
froncée par des rides transversales, garnie de poils et de folli- 
cules sébacés. Le sac, formé par l'enveloppe commune, élargi 
en haut, à la sortie des cordons, est divisé inférieurement, sur 
le plan moyen, par un raphé, en deux prolongements latéraux 
remplis par les testicules. (b) Couche sous-cutanée. Formée 
par une membrane fibreuse à plusieurs feuillets superposés, le 
dartos, composé de deux sacs, un de chaque côté, accolés en 
dedans, où ils forment, par leur adossement, une cloison mé- 
diane d'isolement. Fixé en haut, au contour du pubis, et con- 
tinu avec les enveloppes du cordon, on l’a considéré, en théo- 
rie, comme un prolongement du fascia superficialis refoulé en 
bas au-devant du testicule, à l'époque de la descente de cet 
organe dans l’état fœtal. En arrière, ilse confond, sans démar- 
cation bien sensible, avec l’aponévrose superficielle du périnée, 
La couche de tissu cellulaire séreux qui unit les dartos au scro- 
tum est le siége de nombreuses collections, l’æœdème des bourses, 
les abcès, et ces graves infiltrations urineuses si promptement 
suivies de gangrène. (c) Tunique fibreuse, Fixée au pourtour 
de l'anneau inguinal externe, elle constitue une enveloppe cy- 
lindroïde propre au cordon; c’est elle qui, dans les hernies an- 
ciennes, en augmentant beaucoup d'épaisseur, présente à l’in- 
cision une superposition de feuillets, qui souvent cause de 
l'hésitation au chirurgien incertain de la profondeur à laquelle 
il est parvenu. (d) Tunique musculeuse. Elle est formée par 
l'épanouissement du crémaster, constituant la couche muscu- 
leuse, dite tunique érythroiïde, dont l'épaisseur, qui augmente 
aussi dans les hernies, a fait supposer à tort à quelques chirur- 
giens la possibilité d’une réduction spontanée par simple con- 
traction musculaire, (e) Tunique fibro-celluleuse. Enveloppe 
spéciale du cordon et du testicule, ce n’est qu’en théorie qu’on 
a pu la considérer comme un prolongement du fascia transver- 
salis ou du feuillet fibreux sous-péritonéal. Dans les sujets 
gras, cette membrane offre parfois à sa surface une légère 
couche graisseuse, dont l'accumulation dans les cas de hernie 
peut embarrasser l’opérateur, en masquant l'aspect des tissus, 
C’est aussi dans cette couche que se développent les poches de 
tissu séreux accidentel simples, multiloculaires ou en chapelet, 
qui constituent l’hydropisie enkystée du cordon. (f) Membrane 
séreuse testiculaire où tunique vaginale. Prolongement du pé- 
ritoine dans le fœtus, elle constitue, dans l’adulte, un petit sac 
sans ouverture, isolé, avec un feuillet pariétal qui double l’en- 
veloppe fibro-musculaire, et un feuillet viscéral qui environne 
le testicule, excepté dans la portion de l’organe correspondant 
à l’entrée ou à la sortie des vaisseaux. Dans l'adulte, la tunique 
vaginale se prolonge souvent jusqu’à l'anneau inguinal par un 
petit ruban fibro-celluleux qui n’est que le vestige du prolon- 
gement péritonéal oblitéré. Dans des cas rares, la persistance 
du cordon péritonéal, entrainant la libre communication avec 
l'abdomen, est la cause de l’hydrocèle et de la hernie dites 
congéniales. Dans l’état normal, la séreuse testiculaire est le 
siége de différentes variétés d’hydrocèle proprement dite. f'ais- 
seaux et nerfs des enveloppes testiculaires. Les vaisseaux san- 
guins rampent dans la couche sous-cutanée, épanouis en nom- 
breuses ramifications à la surface du dartos; il est de précepte 
de les lier immédiatement après leur section dans les opérations, 
vu leur rétractilité, qui peut donner lieu à des hémorrhagies 
consécutives. Les artères et les veines sont fournies par les 
honteuses internes et les honteuses externes des fémorales, Les 
veines, en particulier, deviennent fréquemment variqueuses ; 
les lymphatiques se rendent dans les ganglions inguinaux. Les 


TOPOGRAPHIE ORGANIQUE. 43 


nerfs sont fournis superficiellement par le honteux interne, et 
profondément par les derniers filets de l’iléo-scrotal. 


3° Tesricuce. Organe essentiel de la fécondation, dont les 
parties que nous venons d’énumérer ne sont que les enve- 
loppes protectrices, le testicule, suspendu à son cordon, rem- 
plit la double cavité des dartos. Pourvu d’une enveloppe fi- 
breuse spéciale, épaisse et trés-résistante, /a tunique albuginée, 
il se compose, dans sa texture, d’une masse de canaux sémini- 
fères soutenus par des cloisons fibreuses, et présente latérale- 
ment une saillie formée par ses vaisseaux sanguins et son canal 
excréteur. Le cordon des vaisseaux spermatiques se compose 
de la juxtaposition des différents canaux, l'artère, les veines 
nombreuses dont la dilatation donne lieu au varicocèle, les 
nerfs dont le génito-crural, l’iléo-scrotal et un filet du grand 
sympathique, et enfin le conduit excréteur ou canal déférent, 
les uns et les autres réunis par un tissu cellulaire délié sous 
l'enveloppe propre du cordon, 

Le testicule est le siége de nombreuses maladies, dont la plus 
commune est le sarcocèle, Le cordon, outre les affections de 
ses vaisseaux ou de ses enveloppes, est en quelque sorte, par 
son trajet au travers de la paroi abdominale, l'organe conduc- 
teur de la hernie inguinale. 

Dans la femme, les parties génitales externes, par leur situa- 
tion plus en arrière, appartiennent plus particulièrement à la 
région ano-périnéale : c'est à l’occasion de celle-ci qu’il en 
sera fait mention. 


RÉGION ANO-PÉRINÉALE:. 


Situation, configuration, délimitation, Située à la partie in- 
férieure du bassin, elle ferme en bas la grande cavité abdo- 
mino-pelvienne, et constitue un plancher mobile et rétractile, 
sorte de diaphragme inférieur composé d’un grand nombre de 
parties molles, superposées et variables de direction, pour s’a- 
dapter à la forme des orifices cutanés qui le traversent, l’ori- 
fice anal dans les deux sexes, et, en outre, celui du vagin, au- 
quel s’adjoint le méat urinaire ou l’orifice uréthral dans la 
femme. Dans sa disposition générale, le périnée présente d’a- 
vant en arrière une forme rhomboïdale, limitée dans le triangle 
antérieur par l’arcade des pubis, les branches descendantes de 
ces os et les deux tubérosités des ischions; dans le triangle pos- 
térieur par les deux ligaments sacro-sciatiques, étendus de l’é- 
pine et de la tubérosité sciatiques au sacrum, par ce dernier 
os et le coccyx. Dans ce contour ostéo-fibreux, qui représente 
à la fois les limites périphériques du périnée et la circonfé- 
rence du détroit inférieur du bassin, le triangle antérieur, en- 
tièrement osseux, échancré en haut et en avant par l’arcade des 
pubis, descend très-bas latéralement par les deux tubérosités 
sciatiques, et ne présente de dilatation possible dans la femme 
que par l’écartement de la symphyse pubienne, soit par ramol- 
lissement, soit par une incision, Le triangle postérieur ne forme 
de saillie que sur le milieu, par le coccyx; il descend moins 
bas latéralement, et est susceptible de dilatation par le déjette- 
ment des ligaments sacro-sciatiques. 

Dans l'aire rhomboïdale du périnée s’accomplissent, par les 
orifices cutanés médians, les fonctions qui ont pour objet l’ex- 
pulsion des corps étrangers de dedans au dehors, les féces par 
le rectnm, l'urine par le canal de l’urèthre, et, dans la femme, 
le fœtus par le vagin. C’est également par cet espace que la 
chirurgie se fraÿe un trajet de dehors en dedans pour pénétrer 


1 Planche 3. 


au milieu de la cavité du bassin dans une foule d’opérations, 
dont les principales ont pour objet l'extraction des calculs de 
la vessie, et surtout les manœuvres qui doivent faciliter l’ac- 
couchement. Ainsi, l’espace à travers lequel doit opérer le chi- 
rurgien, compris, pour les surfaces osseuses, entre des diamé- 
tres dont la moyenne est de quatre pouces, est déjà singuliè- 
rement rétréci par la présence des parties molles et l’augmen- 
tation d'épaisseur résultant des écartements nécessaires ; mais, 
en outre, les manœuvres chirurgicales sont hérissées de très- 
grandes difficultés par l’intrication et le grand nombre des pare 
ties qu’il faut ménager, et par l'impossibilité d’éviter la lésion 
de certains vaisseaux, dont la rétraction au milieu des chairs, 
abondamment garnies d’anastomoses et sans point d'appui, 
donne lieu à des hémorrhagies d’autant plus redoutables, 
qu’elles fournissent beaucoup de sang, et qu’il est souvent 
très-difficile d’en arrêter l’écoulement. 


PARTIES CONSTITUANTES. D’après l'idée générale que nous 
avons donnée du périnée figurant une sorte de diaphragme in- 
férieur, on conçoit qu'il forme une cloison horizontale, légè- 
rement oblique d’arrière en avant et de bas en haut, tendue 
entre les quatre bords adjacents du contour inférieur du bas- 
sin. Situé sur le plan moyen, il se compose de deux moitiés 
symétriques, formées chacune de plusieurs plans de muscles, 
séparés par des cloisons aponévrotiques, les uns et les autres 
fixés en dehors, de chaque côté, sur la demi-ceinture ostéo- 
fibreuse, et confondus en dedans par l’entrecroisement de leurs 
fibres en un raphé médian mi-partie fibreux et aponévrotique, 
interrompu par des muscles impairs circulaires ou ellipsoides, 
les sphincters de l’anus et du vagin. Dans le sillon qui longe le 
contour ostéo-fibreux rampent les gros vaisseaux et les nerfs 
dont les nombreuses ramifications croisent le plan moyen par 
des anastomoses multipliées. 


1° RÉGION ANO-PÉRINÉALE CHEZ L'HOMME. 


Dans l’homme adulte l’aire rhomboïdale de la ceinture ostéo- 
fibreuse du périnée ne présente guère que trois pouces et demi 
de diamètre transversal entre les tubérosités sciatiques, plus 
prolongées en arrière, tandis que le périnée se continue en 
avant, au-dessous du pubis, par les racines du pénis, dont la 
masse forme une longue saillie médiane rétrécie entre les 
branches des ischiums. L’orifice anal, placé au centre d’un en- 
foncement, est situé plus en avant que dans la femme, sur 
l'entrecroisement de la ligne transversale des tubérosités scia- 
tiques avec la ligne médiane antéro-postérieure. 

Parties constituantes de la cloison périnéale. 1° Peau. Mince, 
brune et ridée dans l’homme, elle continue le scrotum, qui se 
termine par une sorte de crête tégumentaire sur le plan moyen. 
En arrière, la peau s’amincit encore autour de l’orifice anal, et 
se continue au delà en s’épaississant dans le sillon des fesses. 
Sur les côtés elle forme les sillons de flexion intermédiaires du 
périnée à chacune des cuisses. Dans toute cette surface, mais 
principalement au milieu, la peau est garnie de poils et de fol- 
licules sébacés, plus nombreux à la racine du scrotum, dans 
les plis des cuisses, et surtout au pourtour de l’anus. La ma- 
tière grasse, âcre, et fétide sécrétée par ces follicules suffit, 
chez certains sujets malpropres, pour donner lieu à des exco- 
riations, 2° Couche sous-cutanée. Elle est formée par un fascia 
superficialis épais, continu de chaque côté avec celui de la 
cuisse, et en avant avec le dartos, Ce fascia, composé de longues 
mailles, se charge d’une quantité assez considérable de graisse, 
et permet des déplacements considérables de la peau, circons- 
tance souvent fächeuse dans les opérations, où il n’est pas rare 


44 ANATOMIE CHIRURGICALE. 


que le parallélisme des plans de section se trouve détruit dès 
qu’on abandonne les parties à elles-mêmes. L’extrême laxité du 
fascia sous-cutané périnéal, l'abondance des veinules et des 
lympbatiques qui s’y rencontrent, et sa situation déclive, en 
font le siége de nombreuses collections. Les abcès et les infil- 
trations d'urine y sont aussi trés-communs et souvent graves. 
3° Aponévrose superficielle. Enveloppe de contention des mus- 
cles du périnée, sous-jacente au fascia superficialis, elle revêt 
le sphincter rectal et les muscles de l’urèthre, et se confond 
sur le plan moyen avec les fibres du sphincter anal. 4° Mus- 
cles. Au milieu, en arrière, est le sphincter anal, de forme el- 
lipsoïde ; au dessus et continu avec lui, le sphincter rectal, 
puis le releveur de l'anus, qui forme le plancher du sillon la- 
téral. En avant, de chaque côté, sont le transverse du périnée, 
l'ischio et le bulbo-caverneux, et profondément , autour de 
la portion membraneuse de l’urèthre, ses deux muscles cons- 
tricteurs, le pubio-uréthral et le pubio-prostatique. Ces divers 
muscles profonds sont unis dans leurs attaches médianes par 
la petite aponévrose d’insertion intra-périnéale, formant, avec 
T'arcade des pubis, un canal ostéo-fibreux, dans lequel passe 
la portion membraneuse de l’urèthre. 5° Vaisseaux. Les artè- 
res et veines sont des branches des honteuses internes, dispo- 
sées en deux couches, sous-cutanée et musculaire, séparées par 
l'aponévrose périnéale. Les plus importantes de ces branches 
sont les deux ou trois artérioles dites transverses du périnée, 
dirigées en travers au-devant de l'anus, et dont la section est 
presque impossible à éviter dans l’incision pour la taille latérali- 
sée. Aux vaisseaux honteuxinternes s’adjoignent: du pourtour de 
l'anus, les dernières ramifications des vaisseaux hémorrhoïdaux 
inférieurs, et dans les plis de flexion des artérioles et des vei- 
nules de la cuisse. Les lymphatiques sous-cutanés, quoique 
assez nombreux, sont sans importance ; ils se rendent dans les 
ganglions inguinaux ou dans ceux du bassin. 6° Verfs. Ils sont 
fournis par la branche ischiatique du petit sciatique et par le 
honteux interne : le premier sous-cutané, le second divisé en 
deux plans, superficiel et profond, dont les ramifications ac- 
compagnent les vaisseaux sanguins. Les branches les plus volu- 
mineuses, destinées au pénis, ne commencent à approcher de 
la ligne médiane qu’en arrière des bulbo-caverneux, et par 
conséquent peuvent être évitées dans les diverses incisions au 
pourtour de l’anus et dans celle pour la taille latéralisée. 


Urèthre. Canal excréteur de l’urine, étendu du col de la ves- 
sie à l'extrémité du pénis, situé sur le plan moyen périnéal, où 
il forme une petite saillie courbe, compris entre les corps ca- 
verneux en haut et sur les côtés, et recouvert en bas par les 
téguments dans sa portion pénienne et scrotale, et par ses 
muscles propres dans ses portions spongieuse et membra- 
neuse. Variable de longueur, suivant les dimensions du bassin 
et surtout du pénis, il offre en terme moyen neuf pouces (Wa- 
thely, Ducamp) à neuf pouces et demi; les limites de sa lon- 
gueur sont huit pouces, en moins, et onze pouces, en plus. 

Dans sa disposition générale, l’urèthre se compose sensible- 
ment de deux moitiés périnéale et pénienne. La première, 
étendue entre le col de la vessie et le canal ostéo-fibreux sous- 
pubien, et la seconde extérieure. La moitié périnéale se subdi- 
vise en trois portions : la première ou prostatique, longue de 
douze à seize lignes, enveloppée par la glande qui lui donne 
son nom, est remarquable par une petite dilatation, dont le 
centre est occupé par la saillie dite le verumontanum, sur les 
côtés de laquelle s’ouvrent les conduits éjaculateurs. Au de- 
vant s'étend la portion 7embraneuse, longue environ d’un 
pouce, placée en arrière et sous l’arcade des pubis, dans le 


canal ostéo-fibreux sus-énoncé, et fortifiée par les deux cons- 
tricteurs pubio-uréthral et prostatique. La troisième portion 
de l’urèthre, dite bulbeuse, emprunte ce nom d’un renflement 
pyriforme, le bulbe de l’urèthre, séparé de la peau par le 
muscle bulbo-caverneux. C’est ce même tissu aminci qui forme, 
sous la moitié pénienne du canal, le tissu spongieux. Quant à 
sa direction, l’urèthre, placé sur le plan moyen, est dirigé 
d’arrière en avant, mais avec une double incurvation de haut 
en bas; sa moitié pénienne, pour entrer dans la vessie, forme 
un coude à concavité supérieure, qui avait motivé celui donné 
à la sonde par 1.-L. Petit. Toutefois des travaux modernes ont 
prouvé qu’une traction exercée sur la verge diminue assez 
cette coudure pour permettre avec facilité l'introduction de la 
sonde droite dans la vessie. Au repos, la portion pénienne 
forme, par le prolapsus de l’organe, un angle coudé sur le pu- 
bis, qui disparait dans l’état d’érection. Au reste, cette dispo- 
sition anatomique est sans intérêt pour les opérations, vu la 
mobilité de l'organe, qui se prête à toute direction imprimée 


par le chirurgien. 


Recrum. L’extrémité inférieure du gros intestin, au point de 
vue chirurgical, doit être considéré comme appartenant a'lù 
région ano-périnéale. Dirigé obliquement de haut en bas, 
d’arrière en avant etun peu du côté gauche vers le plan moyen, 
il s'étend entre le sacrum et le bas-fond de la vessie, en for- 
mant une courbure à concavité supérieure, puis, au-dessous 
de la prostate, s’incurve légèrement en arrière, pour se terminer 
à l’orifice anal. L’extrémité inférieure du rectum, doublée par 
le sphincter rectal, de forme annulaire, est fermée par le 
sphincter ellipsoide anal. En dedans, l'extrémité de la mem- 
brane muqueuse est remarquable par les culs-de-sac ou la- 
cunes disposés circulairement et ouverts en haut, qui, en arré- 
tant les corps étrangers, sont une cause fréquente de fistules. 
La cloison recto-vésicale, formée par la juxtaposition de la 
vessie et du rectum, s'étend en arrière, au-dessous de la pros- 
tate, dans la portion formant le bas-fond de la vessie. Dans la 
couche celluleuse, très-lâche, intermédiaire aux deux parois, 
sont logées les vésicules séminales, et rampe un plexus veineux 
très-abondant, cause fréquente d’engorgements, d’infiltrations 
et d’hémorrhagies. 

La région ano-périnéale, en raison des canaux et des ori- 
fices cutanés qu’elle renferme, est peut-être de toutes la plus 
importante en chirurgie, en raison des maladies et des nom- 
breuses opérations dont elle est le siége. Nous n’insisterons pas 
ici sur ce sujet si complexe, nous proposant d'y revenir, avec 
les détails convenables, à l’occasion des opérations qui se pra- 
tiquent sur les voies urinaires et le rectum. 


2° RÉGION ANO-PÉRINÉALE CHEZ LA FEMME. 


Composée de parties analogues plutôt qu'identiques avec 
celles du périnée de l’homme, cette région, modifiée chez la 
femme par la présence des organes génitaux externes, offre des 
différences assez notables pour exiger une énumération spéciale, 

L’aire périnéale, dans le sexe féminin, se présente dans son 
plus grand développement, c’est-à-dire à quatre pouces et demi 
d’écartement pour les deux diamètres transversal ou inter-sciati- 
que et antéro-postérieur ou pubio-coccygien. Le plan moyen est 
occupé par les deux grands orifices, del’anus en arrière et du va- 
gin en avant. Tous deux sont pourvus circulairement de leurs 
sphincters, vaginal et anal, qui déterminent la forme ovalaire 
des orifices eux-mêmes, et se confondent, par entrecroisement 
de leurs fibres, dans l’espace intermédiaire, de huit à dix lignes 
de largeur, qui constitue à lui seul la portion médiane cutanée 


TOPOGRAPHIE ORGANIQUE. 45 


du périnée dans la femme. Le sphincter anal, plus faible, ova- 
laire, rejeté en arrière, a beaucoup moins d’étendue que dans 
l'homme; cette disposition anatomique, jointe à l’écartement 
plus considérable entre les tubérosités sciatiques et le coccyx, 
fait que la ligne horizontale inter-sciatique qui, dans l’homme, 
passe au milieu de l’orifice anal, coupe, dans la femme, l’in- 
tersection des sphincters au milieu de la cloison périnéale. 1] 
résulte de ces différences que, dans l'homme, une portion plus 
considérable de l’aire périnéale plus étroite est occupée par 
le sphincter anal, les racines de l’urèthre étant situées dans 
l’espace rétréci intermédiaire aux branches des ischions ; tan- 
dis que dans la femme, où l’anus est rejeté en arrière entre la 
naissance des bords des grands fessiers, presque toute l’étendue 
de l’aire périnéale , déjà très-élargie dans le squelette, est oc- 
cupée par l'épanouissement des parties génitales externes, 
disposition coordonnée par la nature en vue de l’accouchement 
et facilitée par la singulière extensibilité des parties molles, 
qui reculent les bornes de la dilatation possible jusqu'a la 
ceinture osseuse elle-même. 


PARTIES CONSTITUANTES ANALOGUES. Elles se composent de toute 
la portion postérieure ou des annexes de l’anus : la peau, le 
fascia superficialis, l’aponévrose périnéale, et le plan muscu- 
laire comprenant le double sphincter ano-rectal plus étroit et 
le releveur de l’anus plus large au contraire que dans l’homme, 
vu l’augmentation du diamètre transversal. 

La portion antérieure ou génitale comprend la vulve et ses 
annexes, les deux grandes lèvres, le clitoris, le méat-urinaire 
et lorifice du vagin. Dans la texture des grandes lèvres se 
trouvent : la peau continuée en dedans par la membrane mu- 
queuse, un fascia sous-cutané très-vasculaire et garni de nom- 
breux follicules sébacés; puis le sphincter vaginal confondu 
en arrière avec celui de l’anus, prolongé en avant par ses ap- 
pendices dans les nymphes. De chaque côté se rencontrent, 
sous le pli cutané de flexion fémoral : d’abord l’aponévrose 
périnéale continue avec celle de la moitié postérieure ; au-des- 
sus les muscles correspondant à ceux de l’homme, le trans- 
verse du périnée épanoui chez la femme dans le sphincter va- 
ginal ; puis les muscles ischio-caverneux et ischio-clitoridien. 

Les vaisseaux et les nerfs, analogues dans leur disposition, 
sont fournis par les branches qui leur correspondent dans 
l’homme ; seulement, au périnée de la femme, ils sont surtout 
remarquables par la distribution palmée des rameaux, disposés 
pour se prêter à une énorme dilatation. 


PLI INGUINAL. 


Säuation, configuration, délimitation. Ve pli ingumal, ou 
l’aine, est cette ligne oblique à concavité supérieure, étendue 
de l’épine iliaque antérieure à celle du pubis. Cette ligne inter- 
médiaire entre l'abdomen et la cuisse et qui trace leurs délimi- 
tations communes en indiquant la flexion de l’une sur l’autre, 
offre par sa situation, des rapports de la plus haute importance 
en chirurgie. 


PARTIES COMPOSANTES. La peau mince, fine, de couleur brune, 


entrecoupée de petites rides de flexion, garnie de poils rares, 
est, surtout chez les hommes trés-bruns, le siége d’une exsu- 
dation produite par des follicules sébacés dont le nombre aug- 
mente en approchant du pli fémoro-périnéal. La couche cel- 
lulo-adipeuse sous-cutanée est formée par le fascia superficialis 
déjà connu qui se présente ici dans sa plus grande épaisseur 
et renferme dans ses mailles agrandies en petites loges spéciales, 


1 Planche 1, n° 31; et planches 7 et 8. 
DOVE, 


les ganglions lymphatiques de la rangée supérieure inguinale, 
disposés en chapelet en travers des gros vaisseaux sur le pli 
même de flexion. Un peu au-dessous, sur le trajet des gros 
vaisseaux, sont disposés les ganglions de la rangée inférieure 
dont il sera parlé plus loin. Les varsseaux propres du pli in- 
guinal sont disposés sur deux plans : superficiellement dans 
l'épaisseur de la couche sous-aponévrotique, les artères et 
veines inguino-abdominales et quelques rameaux des honteuses 


“externes ; en profondeur au-dessus de l’aine, une branche en 


arcade des vaisseaux épigastriques et derrière le pubis un ra- 
meau horizontal des vaisseaux obturateurs. Toutefois, ces pe- 
tites branches vasculaires ne sont que d’une faible importance 
à connaitre comparativement au canal de passage des gros 
vaisseaux de la cuisse et à la superposition du canal inguinal 
dont le pli de l’aine emprunte tout son intérêt. 

L'idée fondamentale du pli de l’aine, de sa structure et des 
rapports dont il est l'intermédiaire, se déduit de son squelette 
ostéo-fibreux. En profondeur, la ligne de flexion s'appuie sur 
le bord antérieur de l'os coxal, de l’épine iliaque à l’épine pu- 
bienne. A la lèvre osseuse postérieure correspond une lèvre 
fibreuse antérieure formée par le repli ou gouttière aponévro- 
tique du ligament de Poupart; entre ces deux bords adja- 
cents, existe une grande fente ellipsoïde, dont la moitié ex- 
terne est remplie par le psoas iliaque dans sa gaine, et dont 
la moitié interne, fermée dans l'angle pubien par l’attache apo- 
pévrotique postérieure ou le ligament de Gimbernat, laisse seu- 
lement en dehors, entre le pubis et l’arcade fibro-musculaire, 
l'orifice de passage des gros vaisseaux ou l'anneau crural, 
fermé par des adhérences fibreuses et séparé du canal inguinal 
par le repli aponévrotique lui-même, 

L’aine, d’après sa situation et sa structure, est le siége d’un 
très-grand nombre de maladies et d'opérations. Au fascia su- 
perficialis et aux ganglions lymphatiques, se rapportent les ab- 
cès phlegmoneux et les bubons; aux gros vaisseaux les divers 
anévrismes et leurs opérations; aux orifices de passage, les 
hernies inguinales externe et interne ; les hernies crurales, les 
abcès par congestion provenant de caries lombaires, qui fu- 
sent le long du psoas iliaque et des vaisseaux iléo-fémoraux ; 
enfin au squelette appartiennent les fractures du pubis ou de 
los iliaque, et la tumeur que dessine la tête du fémur dans la 
luxation en bas et en dedans. 


RÉGION SACRO-COCCYGIENNE :. 


Situation, configuration, délimitation. Située à la partie mé- 
diane postérieure du bassin, où elle termine inférieurement le 
tronc, de forme triangulaire comme le sacrum et le coccyx 
qui en composent le squelette; elle continue en bas la double 
région lombaire sans autres limites déterminées qu’une ligne 
arbitraire, dirigée horizontalement de l’une à l’autre épine 
iliaque postérieure, formant la base du triangle dont les côtés 
en relief et convergents sont tracés par l'insertion sacro-coc- 
cygienne des muscles grands fessiers, et se réunissent inférieu- 
rement en arrière de la région ano-périnéale, en un sommet 
aigu formé par le coccyx. Au milieu, cette double région est 
partagée par les terminaisons du sillon vertical du dos au fond 
duquel saillissent sous la peau les tubercules représentant les 
apophyses épineuses des fausses vertèbres sacrées. Dans sa di- 
rection générale cette région forme un plan incliné de haut en 
bas et d’avant en arrière, aplati chez l’homme et convexe chez 
la femme, en raison de la saillie plus grande du sacrum. C’est 
à sa partie moyenne et supérieure d’une part, et de l’autre sur 


1 Planche 1, n° 32; et planche 5, 
12 


46 ANATOMIE CHIRURGICALE. 


le pubis que s'appliquent les deux extrémités du compas 
d'épaisseur ou le pelvimètre, dont l’écartement sert à me- 
surer dans la femme le diamètre antéro-postérieur du bassin. 

PARTIES COMPOSANTES. La peau fait suite à celle des lombes, 
son épaisseur diminue graduellement du haut en bas jusqu’à 
la naissance du périnée. La couche sous-cutanée présente sur- 
tout dans la femme, un pannicule adipeux assez abondant, 
mais dont la trame celluleuse est très-dense et dont la texture, 
serrée chez les sujets maigres, détermine une adhérence intime 
de la peau avec les tissus fibreux sous-jacents. La couche apo- 
névrotique très-forte se compose de deux feuillets ; le superfi- 
ciel, qui forme le tendon membraneux du grand dorsal, et le 
profond encore plus dense ou l’aponévrose lombo-iliaque, sur- 
face d'insertion de la masse du sacro-spinal. Les muscles for- 
ment deux couches, en arrière l’extrémité inférieure du sacro- 
spinal, et, dans la gouttière sacro-vertébrale, le gros faisceau 
d’origine du transversaire épineux ou le muscle sacré. Les vais- 
seaux et les nerfs sont fournis par les branches sacrées posté- 
rieures et quelques rameaux sanguins récurrents provenant 
des fessiers et des ischiatiques. Le petit volume de ces vais- 
seaux, la texture serrée des parties molles et la pression déter- 
minée par le voisinage des os, sont les causes des gangrènes 
de la peau dont cette région est si fréquemment le siége chez 
des malades affaiblis après un décubitus prolongé. Le squelette 
est constitué par le sacrum et le coccyx, renfermant l'extrémité 


du canal rachidien et les derniers nerfs composant la queue du 


cheval. 

Dans l'enfant, la non réunion ‘des masses apophysaires sa- 
crées sur le plan moyen en permettant la dilatation des mem- 
branes rachidiennes et de la peau sous la pression du fluide 
cérébro-spinal, donne lieu à la maladie nommée spina-bifida. 


RÉGION FÉSSIÈRE:. 


Situation, configuration, délimitation. Située à la partie ex- 
terne et postérieure du bassin où elle constitue la fesse pro- 
prement dite, elle est limitée verticalement par deux lignes 
précises, en haut le contour osseux postérieur de la crête 
iliaque et en bas le pli intermédiaire de la fesse à la cuisse; 
transversalement elle est bornée en arrière par l’attache fes- 
siére sacro-coccygienne, et en avant par le bord externe du 
fascia-lata, en sorte que, par extension, et pour ne pas trop 
multiplier les divisions, on rapporte à la région fessiére deux 
sous-régions susceptibles de considérations très-différentes, la 
hanche et le grand trochanter. Ainsi à l’extérieur la région fes- 
sière dans son ensemble se compose d’une grande masse ova- 
laire, aplatie en haut et en dehors, et terminée sur la face 
externe par la saillie sous-cutanée du grand trochanter. 


PARTIES COMPOSANTES. 1° Peau. Garnie de follicules sébacés 
et de quelques bulbes pileux, extensible, molle et souple, elle 
est néanmoins assez épaisse et d’une texture serrée quoique 
très-vasculaire, conditions anatomiques dont la coïncidence 
avec les frottements et les pressions dont elle est le siége, ex- 
plique la fréquence des furoncles et des anthrax que l’on y 
observe, 2° Couche cellulo-adipeuse. Formée d’un tissu cellu- 
laire serré, elle se charge chez les sujets obèses d’une quantité 
de graisse considérable, et dont l’accumulation devient dif- 
forme dans quelques races inférieures de l'espèce humaine. 
L’abondance des vaisseaux sous-cutanés qui rampent dans ce 
tissu, est la cause des phlegmons habituels que la densité de 
la peau transforme en foyers. 3° Couché fibro-musculaire. Les 


! Planche 1, n° 33, et planche 5. 


muscles sont disposés sur deux plans, superficiellement la 
masse commune des deux muscles confondus à tort sous la 
dénomination de grand fessier, renfermés chacun dans une 
loge spéciale et séparés par une cloison aponévrotique; en 
plan profond les rotateurs du fémur, petit et moyen fessiers, 
pyramidal, jumeaux, obturateurs et carré crural, renfermés 
isolément dans autant de loges ostéo-fibreuses. 4° Vaisseaux 
et nerfs. Les artères et veines sont : pour la moitié supérieure, 
les fessières, et pour la moitié inférieure, les ischiatiques et 
une portion en anse du trajet des honteux internes contour- 
nant le petit ligament sacro-sciatique entre la cavité du bassin 
et le périnée; les divisions des lymphatiques et des nerfs sont 
analogues ; toutefois l'appareil lymphatique présente en ce 
point deux petits chapelets ganglionaires appliqués sur les ori- 
fices de passage des vaisseaux fessiers et ischiatiques; et aux 
nerfs propres de la région s’ajoutent le grand et le petit scia- 
tique, qui sortent avec les vaisseaux de même nom et con- 
tournent en arrière et en dehors la grosse tubérosité sciatique 
pour entrer dans la cuisse, circonstance qui rend compte de 
la pression accidentelle de ces nerfs dans la station assise. 
5° Squelette. se compose de los coxal, moins le pubis, et des 
deux ligaments sacro-sciatiques. 

La région fessière, prise dans l’acception indiquée plus 
haut, est le siége d’un grand nombre de maladies et d’opéra- 
tions. À la peau se rapportent le furoncle, l’anthrax, des kystes 
de diverse nature et des phlegmasies variées : au tissu sous- 
cutané, des abcès, des lipômes. Profondément la dilatation des 
orifices vasculaires sous la pression des viscères, donne lieu 
dans des cas très-rares aux hernies fessières et ischiatiques. 
L’os coxal est quelquefois affecté de fractures, soit par attrition 
sous une pression énorme, soit par un choc direct dans la crête 
iliaque ou la tubérosité sciatique, ou par enfoncement pour la 
cavité cotyloide ; mais la cause la plus ordinaire pour toutes 
les parties de l’os est le choc d’un projectile dans les plaies 
d'armes à feu. Enfin à la portion externe de cette région s’ob- 
servent les luxations en haut en dehors ou en bas et en arrière, 
et les fractures du col du fémur. 


ÉPAULE. 


À la section de l’épaule appartiennent quatre régions : une 
antérieure clavi-inter-axillaire où sous-claviculaire ; une infé- 
rieure ou axtllaire ; une externe et supérieure ou scapulo-hu- 
mérale; et une postérieure ou scapulaire proprement dite. 


RÉGION SOUS-CLAVICULAIRE où CLAVI-INTER- 
AXILLAIRE *. 


Situation, configuration, délimitation. Cette région très-im- 
portante en chirurgie, et dont nous séparons à dessein le creux 
de l’aisselle, est située au-dessous de la clavicule à la partie 
antérieure et latérale supérieure du thorax. Dirigée oblique- 
ment du haut en bas et de dedans en dehors suivant le trajet 
des vaisseaux axillaires qu’elle renferme, ses limites anatomi- 
ques, les mêmes que nous avons déterminées pour les vais- 
seaux, sont en haut la clavicule et en bas le feuillet d’enveloppe 
du grand pectoral dont l’adhérence avecles tuniques vasculaires, 
les muscles intercostaux et les côtes, sépare nettement la région 
sous-claviculaire du creux de l’aisselle. En travers la direction 
générale est nettement indiquée par le sillon correspondant 
au bord adjacent du deltoïde et du grand pectoral; mais dans 
ce sens aucunes limites ne s’offrant à l'extérieur, on ne peut 


! Planche 1, n° 34; et planche 6, 


TOPOGRAPHIE ORGANIQUE. A7 


les déterminer qu'arbitrairement par deux lignes parallèles au 
sillon cutané principal, l’une à un pouce en dehors et l’autre 
à deux ou trois pouces en dedans. Quant au sillon lui-même 
de forme linéaire en bas par le rapprochement des muscles, il 
présente en haut entre l’écartement de leurs. insertions et la 
clavicule, un espace triangulaire limité en dehors par la saillie 
de l’apophyse coracoïde. 


PARTIES COMPOSANTES. 1° Peau. Fine, souple et peu adhé- 
rente. 2° Couche cellulo-adipeuse. D'un tissu lâche, médiocre- 
ment fournie de graisse, elle n'offre du reste rien de remar- 
quable. 3° Couche fibro-musculaire, Disposée en trois plans, 
superficiellement existent la portion claviculaire du grand 
pectoral renfermé dans sa gaîne et le bord correspondant du 
deltoïde; dans l’espace intermédiaire à ces muscles s'enfonce 
la veine céphalique. En second plan se présente seul au milieu 
le petit pectoral qui coupe diagonalement cette région ; en haut 
est le sous-clavier contenu dans sa gaine ostéo-fibreuse entre 
la clavicule et l’aponévrose coraco-claviculaire. Enfin un troi- 
sième plan ostéo-musculaire et fibreux est constitué par la cage 
thoracique, formée pour cette région, d’une portion de l'arc 
antérieur des quatre ou cinq premières côtes réunies par les 
muscles intercostaux, et recouvertes en arrière par les lan- 
guettes correspondantes du grand dentelé. Entre la courbe 
fuyante du thorax et le plan du petit pectoral existe un espace 
triangulaire, complété en dehors par le coraco-brachial, le 
triceps et l’humérus, et dans lequel sont logés les gros vais- 
seaux et les nerfs du plexus brachial, En raison de l’importance 
de cette région, il est utile de tenir compte des délimitations 
tracées par les enveloppes fibreuses. Toute communication est 
fermée : sur le plan thoracique, par les intercostaux et les 
côtes; sous la clavicule, par l’aponévrose coraco-claviculaire 
et les adhérences qu'elle forme avec l’intercostal externe et les 
tuniques des vaisseaux ; vers le creux de l’aisselle, par la gout- 
tière du grand pectoral et ses adhérences avec les côtes, les 
intercostaux et les vaisseaux, de sorte que les maladies ne trou- 
vent guère à s'étendre que sous les pectoraux eux-mêmes. 
4° Vaisseaux et nerfs. C’est principalement au point de vue 
des vaisseaux et des nerfs que cette région est importante à 
étudier. Les troncs principaux sont l'artère et la veine axil- 
laires formant un faisceau commun avec les nerfs du plexus 
brachial; l'artère, plus profonde, est placée dans le milieu, 
côtoyée par la veine en bas et en dedans, par les nerfs en haut 
et en dehors, embrassée au-dessous du petit pectoral par une 
anse d’anastomose des nerfs médian et musculo-cutané et 
croisée dans sa direction sous le bord du grand pectoral par 
la jonction des veines humérales pour former l’axillaire. Les 
vaisseaux et nerfs de second ordre sont : les artères et veines 
acromio-thoraciques dont les branches pectorales et deltoi- 
diennes croisent la direction des troncs principaux, et, en bas, 
la naissance des vaisseaux thoraciques longs ; à la partie supé- 
rieure s’abouche la veine céphalique. Les lymphatiques très- 
nombreux se réunissent dans le chapelet ganglionaire sous- 
jacent à la veine axillaire et dans lequel se rendent les vais- 
seaux de l’amas ganglionaire du creux de l’aisselle. Les nerfs 
cutanés sont les sus-claviculaires du plexus-cervical superficiel; 
les profonds sont les branches thoraciques du plexus brachial 
et les rameaux des branches récurrentes des intercostaux. 
5° Squelette. Il est constitué par la clavicule, une portion des 
quatre ou cinq premières côtes, l’apophyse coracoïde, et, jus- 
qu’à un certain point, l'extrémité supérieure de l’humérus 
comme faisant limite. ; 

La région sous-claviculaire peut être affectée, comme toute 


autre, de maladies assez variées ; mais c’est principalement eu 
égard aux lésions traumatiques des vaisseaux et aux anévrismes 
de l’artère axillaire qu’elle offre le plus d'intérêt. Dans cet 
espace se rapportent trois procédés différents d’incision pour 
la ligature de l'artère axillaire. La clavicule, à elle seule, est 
d’un grand intérêt sous le rapport des fractures, des luxations, 
des caries et nécroses dont elle est affectée et des complications 
que détermine la position relative des gros vaisseaux. L’apo- 
physe coracoïde se fracture aussi quelquefois ; le triangle com- 
pris entre elle, la tête humérale et la clavicule, est le lieu 
d'élection pour le passage de la pointe du couteau dans la dé- 
sarticulation scapulo-humérale par le procédé de MM. Cham- 
pesmes et Lisfranc. 


RÉGION AXILIAIRE :. 


Situation, configuration, délimitation. Sous cette dénomina- 
tion nous restreignons le creux même de l’aisselle, analogue 
du pli inguinal, dont la position, l'étendue et la structure 
anatomique suffisent pour constituer l’une des régions les plus 
intéressantes en chirurgie. A l'extérieur, sa forme est celle 
d’une excavation ou fosse inscrite dans un espace triangulaire 
de haut en bas. Des deux côtés du triangle, l’antérieur, dirigé 
obliquement en bas et en avant, est formé par le bord axillaire 
du grand pectoral ; le postérieur oblique en bas et en arrière, 
indique le relief du grand dorsal et du grand rond. La base se 
confond vaguement avec les parois de la poitrine; le sommet 
tronqué correspond à la portion scapulaire du triceps. C’est 
cet espace compris entre deux côtés saillants, et surmonté ou 
recouvert par la face interne du bras, suivant que ce membre 
est élevé ou abaissé, qui constitue proprement le creux de 
l’aisselle, intermédiaire et affluent commun des parois de la 
poitrine et du membre thoracique et participant aux maladies 
des unes et de l’autre. 


Parties composAnTEs. 1° Peau. Fine, molle, très-extensible, 
parsemée de rides de flexion, garnie de poils, de couleur brune 
et d’un aspect rugueux, double caractère dù à l'abondance 
des follicules sébacés qu’elle renferme; elle est le siége d’une 
perspiration cutanée et d’une sécrétion cripteuse très-abon- 
dante, dont l'odeur acétique et ammoniacale très-prononcée, 
surtout chez les sujets dont le système pileux est rouge, coïin- 
cide avec l'énergie des organes génitaux. 2° Couche cellulo- 
adipeuse. Elle est formée par un fascia superficialis analogue 
à celui de la région inguinale, c’est-à-dire à longues mailles 
ellipsoïdes, remplies de graisse, et dont quelques-unes forment 
des enveloppes dans lesquelles sont encastrés des ganglions 
lymphatiques. Épais de trois à quatre lignes au centre du creux 
axillaire, chez ies sujets d’un médiocre embonpoint, il atteint 
fréquemment un pouce et plus chez les sujets obèses ets’amincit 
graduellement au contour du creux de l’aisselle, en s’épanouis- 
sant sur les parois de la poitrine et sur la face interne du bras. 
3° Muscles. Le fond du triangle axillaire est tapissé par les 
languettes du grand dentelé, de la quatrième à la septième, 
revétant les côtes et les intercostaux correspondants. Les côtés 
sont formés, comme nous l'avons dit, par les bords axillaires 
adjacents du grand pectoral en avant, du grand rond et du 
grand dorsal en arrière; ces divers muscles revêtus de leurs 
aponévroses d’enveloppe, qui séparent le creux axillaire sous- 
cutané des parties profondes. Le sommet est fermé par l’apo- 
névrose brachiale postérieure qui revêt les gros vaisseaux et le 
faisceau scapulaire du triceps. 4° Vaisseaux et Nerfs. Les vais- 


1 Planche 4, n° 35 ; et planche 6, 


18 ANATOMIE CHIRURGICALE. 


seaux et les nerts particuliers à cette région sont : les artères, 
les veines et les nerfs thoraciques longs qui descendent verti- 
calement au milieu de l’aire triangulaire à la surface du grand 
dentelé. Profondément sous l’amas lymphatique ganglionaire, 
se rencontrent, en arrière, l’origine des vaisseaux scapulaires 
inférieurs et le nerf correspondant ; dans ce point, le creux de 
l’aisselle est traversé horizontalement par les deux branches 
récurrentes brachiales cutanées internes des second et troisième 
nerfs intercostaux, L’amas ganglionaire lymphatique est com- 
pris entre les feuillets musculaires d’enveloppe, dans l’épais- 
seur du fascia superficialis; son importance est considérable 
en chirurgie, comme affluent commun des vaisseaux absor- 
bants du membre thoracique et des parois de la poitrine. Enfin, 
au-delà du sommet axillaire, en avançant en profondeur, se 
trouvent les gros vaisseaux et les nerfs du plexus brachial ren- 
fermés entre l’aponévrose d’une part, l'humérus et le coraco- 
brachial de l’autre, et dont la superposition, le bras étant élevé, 
se présente dans cet ordre : la veine basilique, les nerfs cubital 
et cutané interne; puis, le nerf radial, la veine axillaire et le 
nerf médian; enfin, l’artère humérale, la veine humérale ex- 
terne, et, en dernier lieu, le nerf musculo-cutané. 5° Squelette. 
Il est formé par une portion des ares des côtes de la troisième 
à la cinquième ; accessoirement, on doit y rapporter la tête et 
le col chirurgical de l’humérus. 

L’aisselle est remarquable par un grand nombre de maladies 
et d'opérations. La peau, perspiratoire et très-vasculaire, est 
fréquemment affectée de dartres, ou simplement d’excoria- 
tions, chez les sujets malpropres. Au fascia superficialis, se 
rapportent de nombreux phlegmons, dont le siége le plus ha- 
bituel est l’amas ganglionaire si sujet à former des collections 
purulentes ou des indurations dans toutes les maladies du 
membre thoracique et des parois de la poitrine, et surtout, chez 
les femmes, dans celles de la glande mammaire. Les gros vais- 
seaux sont fréquemment affectés de lésions traumatiques, ou 
d’anévrismes que la tension du muscle grand pectoral isole le 
plus souvent de ceux de la région sous-claviculaire. Parmi les 
incisions nombreuses que motivent les maladies de l’aisselle, se 
distingue celle qui a pour objet la ligature de l'artère humérale, 
par le procédé de M. Lisfranc; enfin, à la portion squelette se 
rapportent les fractures du col anatomique, ou du col chirur- 
gical de l’humérus, et la luxation en bas de la tête de cet os. 


RÉGION SCAPULO-HUMÉRALE ". 


Situation, configuration. délimitation. Formée spécialement 
par le moignon de l'épaule, cette région, qui correspond au 
plan fessier du bassin, est assez nettement déterminée par 
l'étendue du deltoïde qui l’embrasse; ainsi, elle est limitée 
supérieurement par le contour osseux, en fer à cheval, que 
forment la clavicule, l’épine de l’omoplate et l'articulation 
acromio-claviculaire, et de chaque côté par les deux bords 
antérieur et postérieur du deltoide. 


PARTIES COMPOsANTEs. 1° Peau. D'une texture serrée, adhé- 
rente aux os à la partie supérieure, elle en est séparée sur l’ar- 
ticulation par une bourse synoviale, Son épaisseur augmente 
beaucoup chez les sujets qui portent des fardeaux. Dans le 
reste de son étendue elle est lisse et unie. 2° Couche cellulo- 
adipeuse. Elle forme sous la peau un pannicule graisseux assez 
épais, et n'offre du reste rien de remarquable. 3° Portion ostéo- 
musculaire. C'est de la disposition des os et des muscles que 
cette région emprunte tout son intérêt. La couche superficielle 


1 Planche 1, n° 36 ; et planche 9. 


est formée par le deltoïde qui enveloppe comme une coiffe 
l’ensemble de l'articulation. Au-dessous du deltoïde se pré- 
sente l’extrémité supérieure de l’humérus et l'articulation. La 
tête humérale, enveloppée par sa capsule qui renferme le long 
tendon du biceps, est protégée, en haut, par la voûte acromio- 
coracoïdienne, et maintenue sur la cavité glénoïde par ses 
muscles rotateurs, en avant le sous-scapulaire, que continuent 
sur la diaphyse les tendons abaisseurs des grand rond, grand 
dorsal et grand pectoral, et, en arrière, les tendons rotateurs 
des sus-épineux, sous-épineux et petit rond. 4° Varsseaux et 
nerfs. Les artères et veines sont : en avant et en haut, les 
branches acromiales, les acromio-thoraciques; en avant et en 
bas, les circonflexes antérieures; en arrière, les circonflexes 
postérieures et des rameaux des scapulaires postérieures. Les 
nerfs émanent du circonflexe, de quelques filets du plexus 
brachial, et, pour les téguments, des sus-claviculaires. 5° Sque- 
lette. Il est formé par la voûte acromio-coracoïdienne et la 
cavité glénoïde de l’omoplate, et par l’extrémité supérieure 
de l’humérus. 

Il est évident que c’est eu égard aux maladies de l’articula- 
tion et aux opérations qui s’y rapportent, que cette région 
offre quelque intérêt. Parmi les maladies, se distinguent les 
fractures de l’humérus, de l’acromion ou de l’apophyse cora- 
coide, les caries et nécroses de ces os. Les opérations spéciales 
les plus graves sont : les réductions, les désarticulations et les 
résections dont les divers procédés sont, plus que partout 
ailleurs, fondés sur les rapports bien déterminés des os avec 
les parties molles et les vaisseaux. 


RÉGION SCAPULAIRE *. 


Situation, configuration, délimitation. Située à la partie pos- 
térieure de l'épaule et du thorax, formée par la masse trian- 
gulaire de l’omoplate, revêtue de ses muscles, cette région qui 
n'offre en elle-même d'intérêt que par rapport aux fractures 
de l'os, et à son voisinage de l'articulation humérale et de 
l’aisselle, qui la fait participer plus ou moins à leurs maladies, 
prend aussi une importance négative comme coussin protec- 
teur de la cavité thoracique en arrière. 


PARTIES COMPOSANTES. 1° Peau. Épaisse et dense comme en 
général à la face postérieure du tronc. 2° Couche sous-cutanée. 
Elle ferme un pannicule adipeux assez abondant chez les sujets 
gras. 3° Couche ostéo-musculaire. En premier plan, le trapèze 
dont l’attache scapulaire embrasse l’épine de l’omoplate. Au- 
dessous, les muscles rotateurs de l’humérus sus-épineux, sous- 
épineux, petit et grand rond, les trois premiers enveloppés 
dans leur gaine ostéo-fibreuse, et, tout à fait en bas, une por- 
tion du bord supérieur du grand dorsal qui bride et contient 
l'angle inférieur de l’omoplate. Plus profondément, s'offre 
l’omoplate lui-même, divisé obliquement en haut par la saillie 
sous-cutanée de son épine. Enfin, dans la fosse antérieure de 
cet os, le muscle sous-scapulaire, puis le grand dentelé, im- 
planté en dedans de son bord spinal, et, en dernier plan, la 
paroi thoracique formée par la face postérieure des côtes de 
la troisième à la huitième, et par les intercostaux correspon- 
dants. 4° J’aisseaux et nerfs. Les artères et veines sont four- 
nies : pour la fosse sus-épineuse, par les scapulaires supérieurs; 
pour les fosses sous-épineuse et sous-scapulaire, par les vais- 
seaux précédents et par les scapulaires postérieurs et infé- 
rieurs. Parmi les nerfs, à la peau se rendent les filets sus-acro- 
miens du plexus cervical superficiel ; dans le trapèze, se ramifie 


1 Planche 1, n° 37; et planche 9. 


TOPOGRAPHIE ORGANIQUE. 49 


le nerf spinal ; aux muscles sus et sous-épineux, appartient le 
nerf sus-scapulaire et aux deux muscles ronds se rendent quel- 
ques rameaux du circonflexe. 


MEMBRE THORACIQUE. 


BRAS. 


Le bras se divise en quatre régions, deux qui affectent toute 
sa longueur, les régions antérieure et postérieure dans les- 
quelles, pour ne pas trop multiplier les subdivisions, on a cou- 
tume d’englober les deux sous-régions externe et interne, 
quoique à notre avis, cette dernière qui renferme les gros 
vaisseaux mériterait bien une description particulière. En rai- 
son de son importance, l'articulation huméro-cubitale que l’on 
rattache au bras en qualité d’annexe, est généralement consi- 
dérée comme formant deux régions, l'une antérieure, ou le pli 
du coude, et l'autre postérieure, où ulnaire. 

Cette division générale étant établie, reste à circonscrire et 
à motiver les limites des régions brachiales. En anatomie, le 
bras comprend la totalité de la première fraction du membre 
thoracique, déterminée par la longueur de l’humérus. Mais au 
point de vue de la topographie chirurgicale, toute la partie 
scapulo-thoracique du membre se trouvant divisée en régions 
spéciales, celles qui appartiennent au bras, limitées supérieu- 
rement par le deltoïde et le grand pectoral, cessent inférieure- 
ment à une ligne transversale étendue entre les deux points 
d’étranglement indiqués par la naissance des supinateurs et des 
fléchisseurs de la main. Cette ligne fictive intermédiaire sépare 
les régions brachiales de celles du coude. 


RÉGION BRACHIALE INTERNE ET ANTÉRIEURE :. 


Situation, configuration, délimitation. Circonscrite en haut 
par le sillon antérieur du deltoïde, en avant et en dedans par 
le bord du grand pectoral et le pli de l’aisselle, elle présente 
extérieurement une grande masse verticale ellipsoïde en saillie, 
formée par le biceps, inscrite entre deux sillons verticaux : 
l’un, externe, à partir du deltoïde, intermédiaire du brachial 
antérieur au biceps; l’autre, interne, occupant toute la lon- 
gueur du membre, légèrement oblique d’arrière en avant, et 
de dedans en dehors, du creux de l’aisselle vers le milieu du 
pli du coude, et qui indique le trajet des gros vaisseaux qui y 
sont contenus. Au-delà du sillon interne, plus en arrière, une 
longue saillie verticale, formée par les deux portions interne et 
postérieure du triceps. 


PARTIES COMPOSANTES. 1° Peau. Mince, fine, très-sensible, 
surtout en dedans, doublée par un pannicule adipeux de mé- 
diocre épaisseur. 2° Couche fibro-musculaire. En premier plan 
l'aponévrose brachiale antérieure d’enveloppe, d’où partent 
deux grandes cloisons d'isolement externe et interne, fixées au 
fond des sillons latéraux, et séparant, en profondeur, la masse 
antérieure formée par le biceps et le brachial antérieur, du tri- 
ceps qui occupe les trois autres faces de l'os. 3° Vaisseaux et 
nerfs. Sous la peau règnent les deux grandes veines superfi- 
cielles basilique et céphalique, qui montent sur l’aponévrose, 
dans l’épaisseur de laquelle elles s’insinuent au milieu du bras; 
la basilique est côtoyée en avant par le nerf cutané interne et 
le grand courant lymphatique du bras. Profondément dans le 
sillon des gros vaisseaux, se rencontrent Je nerf médian et la 
veine humérale interne, recouvrant l'artère et la veine humérale 


1 Planche 1, n°38; et planche 9. 
TANT 


externe, plus rapprochées de l’os. Enfin, derrière la gaine du 
biceps, outre les branches vasculaires du second ordre, des- 
cend obliquement le nerf musculo-cutané, qui se dirige en de- 
hors pour devenir superficiel au pli du coude. 4° Squeleite. I 
est formé, pour cette région et la suivante, par la moitié infé- 
rieure du corps de l’humérus, moins son extrémité articulaire. 

Outre certaines opérations communes à toutes sortes de par- 
ties, le sillon brachial est particulièrement important eu égard 
aux phlébites, aux irritations des lymphatiques, aux lésions 
traumatiques des vaisseaux et des nerfs. C’est sur ce trajet que 


se pratique l’incision pour la ligature de l'artère humérale, 


peut-être la plus fréquente de toutes dans la pratique. 


RÉGION BRACHIALE EXTERNE ET POSTÉRIEURE ". 


Limitée en haut par l’angle rentrant des bords convergents 
du deltoïde et du grand rond, occupée dans toute la hauteur, 
en arrière, par la masse du triceps brachial, bombée dans sa 
portion charnue supérieure, aplatie dans sa portion inférieure 
aponévrotique, elle présente en dehors le sillon vertical ex- 
terne, intermédiaire du triceps au brachial antérieur en haut, 
et à l'extrémité humérale des supinateurs en bas. La seule con- 
sidération importante a rapport aux nerfs et aux vaisseaux. Le 
nerf radial et les artères et les veines collatérales externes 
contournent en arrière le corps de l’humérus en diagonale sous 
le triceps pour apparaître en bas et en dehors dans le sillon 
des supinateurs; le nerf cubital, au contraire, longe la cloison 
aponévrotique interne pour se diriger dans la coulisse de l’épi- 
trochlée. 

Le sillon latéral externe, en raison de l'éloignement des gros 
vaisseaux, est le lieu d'élection pour mettre l’os à découvert 
dans les cas d'extraction d’un séquestre de l'humérus ; seule- 
ment, si l’on doit prolonger en bas l’incision, il faut se rappeler 
la position du nerf brachial et de l'artère collatérale externe à 
la naissance des supinateurs. , 


RÉGION DU PLI DU COUDE 2. 


Situation, configuration, délimitation. Quoique d’une éten- 
due très-restreinte, cette région est néanmoins l’une des plus 
importantes à bien connaître, eu égard aux maladies et aux 
opérations. Intermédiaire du bras à l’avant-bras, ses limites, 
absolument arbitraires, sont déterminées supérieurement par 
la ligne oblique de rétrécissement indiquée plus haut, et en bas 
par une autre ligne transversale purement conventionnelle, 
coupant l’avant-bras à deux travers de doigt au-dessous du pli 
de flexion. Cette démarcation, qui ne peut être justifiée par 
aucune indication anatomique, n’a pour but que d'isoler arti- 
ficiellement le pli du coude, en raison des nombreux vaisseaux 
et des extrémités articulaires qui s’y trouvent compris, et don- 
nent lieu à des maladies, des opérations ou des accidents, ou 
spéciaux, ou différents de ceux du bras et de l’avant-bras. 

A l'extérieur, le pli du coude est formé par deux sillons obli- 
ques qui se réunissent inférieurement en V où ils se continuent 
par une dépression médiane. Ces sillons indiquent au dehors 
les limites de la saillie moyenne du biceps et du brachial anté- 
rieur qu’ils séparent de la masse des supinateurs en dehors, et 
de celle des pronateurs et fléchisseurs en dedans. 


PARTIES cOMPOSsANTES. 1° Peau. Lisse, fine et unie, parsemée 
de petites rides de flexion seulement dans le vieillard. 2° Couche 


1 Planche 1, n° 39; et planche 9. 
? Planche 1, n° 40; et planche 9. 


13 


50 ANATOMIE CHIRURGICALE, 


sous-cutanée. Formée en premier plan par un pannicule adi- 
peux de médiocre épaisseur, elle est surtout d’une grande 
importance par rapport aux veines et aux nerfs sous-apo- 
névrotiques qui en parcourent l'étendue. Au sillon médian 
aboutit la veine radiale antérieure qui forme confluent par 
les anastomoses des radiales et cubitales profondes. Elle se 
divise en V au-devant du tendon du biceps pour former les 
veines médianes; l’interne ou basilique et l’externe ou cépha- 
lique qui montent dans les sillons latéraux. Dans son milieu, 
la médiane céphalique est croisée par les filaments du nerf 
cutané externe qui passe derrière elle sur l’aponévrose; la 
médiane basilique est croisée, au milieu par les filets du nerf 
cutané interne, et en haut par une branche superficielle du 
nerf cubital. Mais le danger de piquer cette veine est surtout 
à craindre par rapport aux vaisseaux profonds dont la sépare 
l’aponévrose bicipitale. De chaque côté, sur l’aponévrose, 
montent les veines radiale et cubitale antérieures. 3° Couche 
profonde : muscles, vaisseaux ct nerfs. L’aponévrose d’enve- 
loppe forme ici la suture entre les portions brachiale et anti- 
brachiale. Sous cette membrane se présentent : au milieu, le 
tendon vertical du biceps incliné en dehors et rappelé en dedans 
par sa petite aponévrose, épanouie sur les attaches des fléchis- 
seurs et pronateurs. En dedans du tendon, sur le bord interne 
du biceps, est le grand sillon vasculaire au fond duquel est le 
brachial antérieur. L'ordre de juxtaposition est celui-ci : au 
milieu, l'artère humérale entre ses deux veines, oblique de haut 
en bas et de dedans en -dehors, du bord interne du biceps 
vers le milieu de l'articulation ; à deux lignes plus en dedans 
le tronc du nerf médian. Ces vaisseaux, comme nous l'avons 
dit, croisent, à une ligne et demie de profondeur, la direction 
de la veine médiane basilique. Tous ces rapports sont de la 
dernière importance à bien connaître au point de vue opéra- 
toire de la saignée. Les sillons latéraux sont surmontés et pro- 
tégés par les masses d’insertions humérales des muscles; pour 
l'interne, les pronateurs et fléchisseurs, et pour l’externe les 
supinateurs. 4° Squelette. I est formé, pour cette région et celle 
qui lui est opposée sur l’autre face, par l'articulation huméro- 
cubitale. ) 
La région du pli du coude est surtout à considérer en chi- 
rurgie, eu égard à l'opération de la phlébotomie. Néanmoins, 
vu les nombreux usages du membre, elle est fréquemment ex- 
posée aux lésions traumatiques, plaies des vaisseaux, fractures, 
luxations, etc. Elle est le siége habituel de l’anévrisme, et pres- 
que uniquement celui de l’anévrisme variqueux. Les phlébites 
et les engorgements lymphatiques y sont trés-communs; enfin, 
on y pratique fréquemment des désarticulations ou des ré- 
sections. 


RÉGION ULNAIRE 1. 


Situation, configuration, délimitation. Formée par la face 
postérieure de l'articulation huméro-cubitale, elle n’offre guère 
d'intérêt qu'au point de vue des opérations qui se pratiquent 
sur les os. A l'extérieur, la région du coude présente au milieu 
la saillie de l’olécrâne articulée avec l’humérus dans la cavité 
olécränienne, Au dessus est une légère dépression correspon- 
dant au tendon du triceps qui revêt cette cavité : sur les côtés 
sont les saillies humérales de l’épicondyle en dehors et de 
l'épitrochlée en dedans, servant d'implantation aux ligaments 
latéraux qui maintiennent les os en rapport. 

Quant aux parties composantes, la peau, soumise à des pres- 
sions fréquentes, est àpre, rugueuse et ridée en regard de la 


1 Planche 1, n° # ; et planche 9. 


saillie de l’olécrâne sur laquelle elle glisse par l'intermédiaire 
d’une bourse synoviale, Les muscles, dont il n'existe en ce 
point que les insertions, sont : à la portion brachiale, le tri- 
ceps; à la portion anti-brachiale, l’anconé, les attaches des 
deux cubitaux antérieur et postérieur, et celles des extenseurs 
et des supinateurs. Les artères et veines sont les branches arti- 
culaires des collatérales externe et interne du bras, anastomo- 
sées avec les branches terminales des récurrentes radiale et 
cubitale qui montent de chaque côté du cubitus, et s'unissent 
en travers au-dessus de l’olécräne par une arcade anastomo- 
tique. Pour les zerfs, la seule considération importante est le 
passage du nerf cubital dans une coulisse spéciale derrière et 
sous l’épitrochlée, où sa contusion fréquente produit un en- 
gourdissement momentané du bord cubital de la main. 


AVANT-BRAS. 


L’avant-bras, dans sa structure générale, se compose de deux 
os ; en dedans le cubitus qui forme la principale articulation 
avec le bras; en dehors le radius qui compose, presque à lui 
seul, l'articulation avec le poignet; les deux os réunis et con- 
tenus, suivant leur longueur, par le ligament inter-osseux. 
C'est ce plan squelette de l’avant-bras, formant une cloison 
verticale d'isolement au milieu et en travers, qui en trace les 
divisions chirurgicales : une région antérieure, une postérieure 
ctune érterne, Composées chacune par des groupes de muscles 
différents, contenus au dehors par la grande aponévrose d’en- 
veloppe, et séparés entre eux par des cloisons aponévrotiques 
verticales fixées profondément sur les os. Au point de vue chi- 
rurgical et opératoire, l’avant-bras doit être considéré à la fois 
dans sa totalité et dans ses régions : en totalité, eu égard aux 
maladies générales de l’avant-bras et aux amputations ; dans 
chaque région, par rapport aux maladies partielles et aux ré- 
sections. Comme complément chirurgical relativement à des 
maladies et à des opérations toutes spéciales, on considère 
isolément comme des régions distinctes les deux faces anté- 
rieure et postérieure de l'articulation radio-carpienne. 


RÉGION ANTI-BRACHIALE ANTÉRIEURE . 


Formée par le groupe des muscles pronateurs et fléchisseurs, 
elle est séparée verticalement en dehors du groupe des supina- 
teurs par la cloison aponévrotique radiale, et en arrière de 
celui des extenseurs par la cloison cubitale. La peau en regard 
est mince et fine; le plan sous-cutané est parcouru verticale- 
ment par la veine radiale commune au milieu, les radiale et 
cubitale antérieures sur les côtés et par les divisions des nerfs 
cutanés externe et interne. 


Les #uscles sont superposés en quatre couches : la première 
formée par le rond pronateur, le radial antérieur, le palmaire 
grêle et le cubital antérieur; la seconde par le fléchisseur su - 
blime; la troisième par le long fléchisseur propre du pouce et 
le long fléchisseur des doigts; la quatrième, seulement à l’ex- 
trémité inférieure de l'avant-bras, par le carré pronateur. Les 
vaisseaux et les nerfs principaux figurent en grand nombre 
dans ce groupe. À partir du sillon médian supérieur, l'artère 
et les veines humérales se divisent en radiales et cubitales. Les 
vaisseaux cubitaux descendent entre le fléchisseur superficiel 
et le fléchisseur profond où ils sont côtoyés dans la moitié in- 
férieure par le nerf cubital en dedans du tendon du cubital 
antérieur : le grand nerf médian, accompagné des petits vais- 


1 Planche 1, n° 42; et planche 9, 


TOPOGRAPHIE ORGANIQUE. 5 


seaux du même nom, descend au milieu sur le plan du fléchis- 
seur sublime. Les vaisseaux radiaux rampent sous le grand 
supinateur; profondément sur le ligament inter-osseux sont 
les vaisseaux antérieurs du même nom. 


RÉGION ANTI-BRACHIALE EXTERNE :, 


Constituée par le groupe des muscles supinateurs, elle en- 
vironne en dehors le radius et complète dans ce sens la face 
antérieure de l’avant-bras. Elle se compose, sous l’aponévrose 
d’enveloppe, du grand supinateur et des deux radiaux recou- 
vrant le court supinateur, qui lui-même environne la moitié 
supérieure du radius. À cette région appartiennent l'artère et 
les veines radiales, côtoyées en dehors par le nerf du même 
nom et protégées en commun par le tendon du long supina- 
teur. 


RÉGION ANTI-BRACHIALE POSTÉRIEURE ?. 


Divisée verticalement à son tiers interne par la crête sous- 
cutanée du cubitus, elle est formée en dedans de cet os par la 
loge ostéo-fibreuse du cubital antérieur et en dehors de l'os, 
où existe plus essentiellement la face postérieure de l’avant- 
bras, par le groupe des extenseurs disposés sur deux couches : 
en pian superficiel de dehors en dedans, l’extenseur commun 
des doigts, l'extenseur propre du petit doigt et le cubital pos- 
térieur, sous-jacents à l’aponévrose d’enveloppe; en plan pro- 
fond le long abducteur du pouce, son court et son long 
extenseur et l’extenseur propre de l'indicateur, appliqués sur le 
ligament inter-osseux et dirigés obliquement en dehors pour 
contourner le radius. Les vaisseaux sont les artères et veines 
inter-osseuses postérieures qui descendent entre les deux plans 
musculaires. Les nerfs ne sont que des filets spéciaux émanés 
des deux grands troncs latéraux. 


RÉGIONS DU POIGNET3. 


Le poignet est formé par le squelette du carpe, revêtu de 
son appareil ligamenteux et parcouru sur ses deux faces, outre 
les vaisseaux, par les divers tendons des muscles de lavant- 
bras fléchisseurs ou extenseurs. Par la surface de sa première 
rangée, le scaphoiïde, le pyramidal et le semi-lunaire, le carpe 
forme, avec l'extrémité des os de l’avant-bras, l'articulation 
radio-carpienne, directe pour la surface du radius, complétée 
par l’interposition du ligament triangulaire pour celle du cu- 
bitus, et maintenue dans son ensemble par les ligaments ra- 
dio-carpiens antérieur et postérieur, et les ligaments latéraux 
externe et interne. 


La région radio-carpienne antérieure (PI, T, n° 45), dans le 
sujet complet, présente un rétrécissement transversal avec un 
double pli de flexion à la peau, et s’élargit vers la main par la 
naissance des éminences thénar et hypothénar. Par la pression 
du doigt au travers des chairs, on y sent de chaque côté deux 
tubercules osseux formés en dehors par le scaphoïde et le 
trapèze, en dedans par le pisiforme et l’apophyse de l'os cro- 
chu; sur les côtés de l'articulation se prononcent sous la peau 
les saillies des apophyses styloides du radius et du cubitus 
qui dirigent l'opérateur dans la désarticulation radio-car- 
pienne. De la superficie vers la profondeur les parties compo- 


1 Planche 1, n° 44; et planche 9. 
? Planche 1, n° 43 ; et planche 9, 
3 Planche 1, n° 45 et 46; et planche 9, 


santes sont : 1° La peau, lisse dans la portion anti-brachiale, 
épaisse et ridée sur les éminences et fortement adhérente en ce 
point avec l’aponévrose sous-jacente ; 2° l'aponévrose superfi- 
cielle formée à la portion anti-brachiale, par le ligament an- 
nulaire antérieur du carpe; à la main, par l’aponévrose et le 
ligament palmaires ; au milieu, sur les côtés, sont les insertions 
carpiennes des deux masses charnues latérales; 3° sur le liga- 
ment palmaire l'artère cubitale, entre ses deux veines, côtoyée 
en dedans par le nerf du même nom; 4° dans la gouttière 
ostéo-fibreuse de la face antérieure du carpe complétée en el- 
lipse par les tubercules latéraux et le ligament palmaire, la 
masse des tendons des trois fléchisseurs et le nerf médian; en 
dehors, en contournant d’arrière en avant la face externe, les 
tendons des abducteurs et extenseurs du pouce sous lesquels 
glissent en sens inverse les vaisseaux radiaux qui se portent 
sur la face dorsale du carpe. 


La‘révion radio-carpienne postérieure (PL. T, n° 46) est moins 
compliquée dans sa structure. La peau est lisse dans toute son 
étendue. et présente seulement quelques rides transversales 
très-légères, produites par le mouvement de l'extension forcée, 
très-limité comparativement à celui de la flexion. L'aponérrose 
sous-cutanée constitue le ligament annulaire postérieur du 
carpe continu inférieurement avec l'aponévrose dorsale de la 
main. Sous le plan sous-aponévrotique passent les nerfs radial 
et cubital et les veines dorsales dont la principale est la cépha- 
lique du pouce. Au dessous règnent, dans leurs gaines spé- 
ciales, les zendons extenseurs appliqués sur la face postérieure 
du carpe. Les vaisseaux profonds sont les artères et veines 
sus-carpiennes, branches des radiales -dorsales. 


Le poignet est le siége de luxations générales ou partielles, 
de fractures de l'extrémité du radius ou du cubitus, et rare- 
ment des os du carpe, à moins qu’elles ne soient produites par 
écrasement. La carie est commune pour ces divers os et la né- 
crose seulement pour ceux de l’avant-bras. On pratique au 
poignet la désarticultation radio-carpienne et des résections 
partielles des surfaces de la même articulation : enfin, la gaine 
synoviale des tendons des fléchisseurs est le siége de ces sin- 
guliers kystes à double poche, palmaire et anti-brachiale, 
remplis de petits corpsblancs,supposés hydatiques par MM.Bosc 
et Duméril, et dont l’évacuation est presque toujours funeste. 


MAIN. 


On divise la main en deux régions : palmaire et dorsale. 
Cette définition semble circonscrire chaque région à la portion 
métacarpienne de la main. Toutefois il est utile d’y joindre, 
pour l’une et l’autre, sa portion digitale. 

La main, en anatomie chirurgicale, se sépare en deux frac- 


tions : en dedans la charpente commune et immobile des qua- 


tre os métacarpiens auxquels font suite les quatre derniers 
doigts; et en dedans une portion externe mobile ou faisant op- 
position sur la première, et composée du pouce avec son 
métacarpien. | 


RÉGION PALMAIREST. 


Portion métacarpienne. Elle se compose de la partie médiane 
ou creux palmaire, flanquée sur les côtés par les deux masses 
musculaires des éminences thénar en dehors et hypothénar en 
dedans. Creux palmaire. La Peau épaisse et rude sur cette face 


Planche 1, n° 47; et planche 9. 


52 ANATOMIE CHIRURGICALE. 


qui correspond aux mouvements de préhension, est parsemée 
de nombreuses rides de flexion dont trois principales en tra- 
vers et divergeant en dehors : l’une qui contourne la base de 
l’'éminence hypothénar; la seconde indiquant le pli de flexion 
des trois derniers doigts; la troisième, intermédiaire aux deux 
autres, et correspondant à la flexion médiane de la main dans 
son ensemble. La couche sous-cutanée est garnie d’un coussin 
adipeux développé dans un tissu cellulaire très-serré, qui fait 
adhérer très-intimement la peau à l’aponévrose palmaire. Au 
dessous la couche aponévrotique se compose pour le creux pal- 
maire de l’aponévrose triangulaire du même nom qui revêt et 
contient les tendons sous-jacents. En troisième plan viennent 
les branches digitales des nerfs médian et cubital, V'arcade 
palmaire de l'artère et des veines cubitales, contournant l’émi- 
nence hypothénar et les branches digitales de ces vaisseaux. 
En quatrième plan, les doubles tendons fléchisseurs dans leur 
gaine et les muscles lombricaux; et derrière eux, seulement 
en dedans, le muscle adducteur du pouce. Enfin en cinquième 
plan sur la surface métacarpienne, en haut, l’arcade profonde 
de l'artère et des veines radicales et leurs branches inter-os- 
seuses appliquées sur la face profonde formée par les muscles 
inter-osseux et les crêtes des os métacarpiens, Masses latérales. 
En dehors l’éminence thénar est constituée par les muscles 
court abducteur, court fléchisseur et opposant du pouce, 
renfermés dans leur gaine. En dedans l’éminence hypothénar 
se compose de l’abducteur, du court fléchisseur et de l’oppo- 
sant du petit doigt. 


Portion digitale. Elle offre des considérations communes à 
tous les doigts et qu’il suffit d'indiquer pour l’un d’entre eux. 
La peau du doigt sur la face palmaire, également épaisse et 
rugueuse, est coupée de rides transversales en regard de cha- 
cun des plis de flexion des articulations métacarpo-phalan- 
giennes et inter-phalangiennes. Elle adhère aux gaînes tendi- 
neuses par un tissu cellulaire fibreux et adipeux de texture 
très-dense. La gaine tendineuse elle-même forme un canal 
ostéo-fibreux dans lequel les doubles tendons fléchisseurs sont 
solidement contenus; sur les côtés du doigt, dans des canaux 
fibreux, sont logés les vaisseaux et les nerfs collatéraux, dis- 
position qui explique les douleurs atroces du panaris. L’anas- 
tomose des uns et des autres dans le tissu pulpeux terminal 
constitue l'organe du toucher. 


RÉGION DORSALE :. 


Beaucoup moins compliquée que la précédente, elle se di- 
vise également en deux portions. 


Portion métacarpienne. Va peau lisse, douce et assez mince, 


est remarquable par le nombre immense de petites rides losan-- 


giques auxquelles elle doit son extensibilité. Elle adhère en 
dessous à l’aponévrose par un tissu cellulaire läche, dépourvu 
de graisse. L'aponévrose dorsale elle-même est très-mince. 
Entre elle et la peau rampent les nerfs et les veines dorsales ; 
au-dessous d'elle sont les £endons extenseurs et les vaisseaux 
profonds. Ces vaisseaux sont : 1° l'artère et les veines radiales 
qui descendent dans le premier espace inter-osseux ; 2° leurs 
branches transversales sus métacarpiennes; et 3° les branches 
inter-osseuses postérieures provenant des perforantes. 


PorTion Dicirarr. La peau du doigt, très-dense quoique 


1 Planche 1, n° 48; et planche 9, 


lisse, forme des rides transversales en regard des articulations. 
En avant elle se termine par la matrice de l’ongle qui revêt lui- 
même l'extrémité du doigt en ce sens, La couche sous-cutanée 
dépourvue de graisse, est formée par une mince aponévrose 
recouvrant le tendon extenseur appliqué lui-même sur les 


phalanges. 


La mäin, en raison de ses nombreux usages, est sujette aux 
lésions traumatiques les plus variées. Les maladies auxquelles 
elle est exposée motivent un grand nombre d'opérations que 
sa structure permet d'étendre à sa totalité ou de restreindre 
dans chacune de ses fractions. C’est ainsi que l’amputation qui 
est totale à l'articulation du poignet se pratique également dans 
la ligne des articulations métacarpo-phalangiennes ou se limite 
à un doigt ou à une phalange, et que les résections se bornent 
également soit à la totalité soit à une extrémité d’une phalange 
ou d’un os métacarpien. 


MEMBRE ABDOMINAL. 


CUISSE. 


La cuisse se divise en cinq régions, dont une sur chaque 
face, antérieure, postérieure, externe et tnterne d’une étendue 
considérable en raison de la longueur du membre. De la ré- 
gion antérieure se sépare, en haut, la région inguino-fémorale, 
vu les considérations spéciales dont elle est le siége. Enfin, 
par extension, on rapporte comme annexe à la cuisse, les 
deux faces de l'articulation fémoro-tibiale composant, en avant, 
la révion du genou, et en arrière la région poplitée. Ainsi con- 
sidérée dans ses limites chirurgicales, la cuisse, en forme de 
cône allongé, dont la base correspond au bassin, et le sommet 
au genou, a pour limites, supérieurement, deux lignes obli- 
ques formant ensemble un angle droit : en avant le pli de 
l’aine, entre les épines pubienne et iliaque ; en dehors le sillon 
externe du fascia lata, étendu de l’épine iliaque au grand tro- 
chanter; en arrière, où la cuisse naît beaucoup plus bas, un 
second angle, ouvert en haut et formé en dehors par la ligne 
descendante de l’attache aponévrotique et fémorale du grand 
fessier, et en arrière par le sillon du bord inférieur libre de 
ce muscle. Inférieurement, les limites chirurgicales de la cuisse 
isolée du genou, sont encore plus vagues. Habituellement on 
les indique par une ligne horizontale fictive, passant à un tra- 
vers de doigt au-dessus de la rotule; mais, suivant une ex- 
pression plus anatomique, il vaut mieux les déterminer en 
avant par les deux lignes courbes d'insertion des deux muscles 
vastes sur le tendon rotulien, et en arrière par une ligne hori- 
zontale passant au sommet du triangle supérieur poplité. 


RÉGION INGUINO-FÉMORALE:. 


Situation, configuration, délimitation. Portion inférieure de 
la grande région de l’aine, située à la partie antérieure et su- 
périeure de la cuisse, de forme triangulaire ; elle est limitée 
en haut par la ligne oblique du pli inguinal, en dedans par la 
saillie des adducteurs, inclinée obliquement du pubis vers le 
fémur, et en dehors par le relief du muscle couturier, oblique 
de haut en bas et de dehors en dedans, de l’épine iliaque vers 
le milieu de la partie interne de la cuisse; dans cet espace est 
une légère dépression correspondant au sillon des gros vais- 
seaux. 


1 Planche 1, n° 49; et planches 7 et 8. 


TOPOGRAPHIE ORGANIQUE,. 53 


PARTIES composantes. 1° Peau. Continuation de celle du pli 
inguinal, mince, lisse, garnie de bulbes pileux et de follicules 
sébacés, dont le nombre diminue graduellement de haut en bas. 
2° Couche sous-cutanée. Formée par une double aponévrose, 
le fascia superficialis et l’aponévrose, fémorale proprement dite. 
Le feuillet vasculaire et adipeux, expansion fémorale de l’épais 
fascia superficialis inguinal, est remarquable par l’abondance 
des vaisseaux sanguins et lymphatiques qui s’y ramifient. Dans 
ses loges sont renfermés les ganglions inguinaux superficiels de 
la rangée inférieure, deux internes, d’un volume considérable, 
appliqués sur l’orifice de passage de la veine saphène interne, 
et deux ou trois externes, dont Le dernier est appliqué en regard 
du couturier, L'aponévrose est remarquable par deux fortes 
bandelettes d'insertion aux épines iliaques et au pubis, entre 
lesquelles est l’orifice de passage de la veine saphène interne, 
complété par la petite lame fibreuse pubienne qui revêt les gros 
vaisseaux ; c’est cet orifice qui est l’affluent commun des veines 
ct des lymphatiques, pour se jeter dans les vaisseaux profonds, 
en haut les veines inguino-abdominales, en dedans les veines 
honteuses externes, en bas la grande veine saphène interne, 
simple ou double, et en dehors la veine fémorale antérieure et 
ses affluents. Par cette ouverture d'entrée des veines et des Iym- 
phatiques sortent, au contraire, les artères honteuses externes 
et inguino-abdominales. Ces différents vaisseaux rampent dans 
l'épaisseur du fascia superficialis, qui leur fournit des gaines 
protectrices à diverses profondeurs. 3° Couche musculaire. For- 
mée en dehors par la partie supérieure du couturier et la por- 
tion fémorale convexe du psoas-iliaque, en dedans par le plan 
du pectiné et des deux premiers adducteurs ; dans le sillon in- 
termédiaire à ces muscles sont logés les gros vaisseaux, au mi- 
lieu l'artère fémorale, renfermée dans une gaine commune avec 
sa veine, qui la côtoie en dedans, et séparée du nerf crural en 
dehors et en arrière par l’aponévrose du psoas iliaque, qui 
renferme ce nerf dans un canal fibreux. C’est cette portion des 
gros vaisseaux, revêtue, à un pouce et demi de l’anneau cru- 
ral, par la lamelle aponévrotique triangulaire pubienne, à la- 
quelle elle adhère intimement à l’état normal, qui constitue en 
cas de hernie le canal crural accidentel. 4° Squelette. W est 
formé, pour l'étendue de cette région, par la face antérieure 
de l'articulation coxo-fémorale. Les gros vaisseaux, dans le 
point où ils franchissent l’arcade crurale, correspondent au 
contour interne de la tête du fémur. 


Outre les plaies et les accidents traumatiques des vaisseaux, 
les maladies principales, communes dans cette région, sont : 
les engorgements lymphatiques de la rangée inférieure gan- 
glionnaire consécutifs à une maladie du membre au dessous ; 
puis viennent les hernies crurales et ovalaires, les abcès par 
congestion et les luxations de la tête du fémur en bas et 
en dedans. La partie supérieure est l’un des points où se 
pratique l’incision pour la ligature de l'artère à sa sortie du 
bassin 


RÉGION FÉMORALE ANTÉRIEURE :. 


Situation, configuration, délimitation. Formée par la partie 
antérieure de la cuisse, elle est vaguement limitée en haut et 
en dedans par le trajet du couturier, en dehors par le sillon 
d'isolement du droit antérieur avec le fascia lata et le vaste 
externe, et en bas par la courbe des deux muscles vastes, 
externe et interne. A l'extérieur, elle manifeste la saillie de 


1 Planche 1, n° 50; et planches 7 et 8. 
TV 


ces deux masses musculaires séparées par celle du droit anté- 
rieur au milieu. 


Quant aux PARTIES COMPOSANTESs, la peau est épaisse, garnie 
de follicules sébacés et de poils abondants chez les sujets 
bruns. La couche sous-cutanée est formée par un tissu cellu- 
laire assez lâche, constituant un pannicule adipeux. L'aponé- 
vrose fémorale d’enveloppe, très épaisse, se compose d’une 
toile transversale tendue par les deux fortes bandelettes ver- 
ticales de renforcement fixées au pubis et à l’épine iliaque. 
La couche musculaire est constituée par le droit antérieur 
renfermé dans sa gaîne, et derrière ce muscle, par la por- 
tion moyenne du triceps enveloppant le squelette ou le 
corps du fémur, auquel elle s'implante. Les vaisseau de cette 
région, peu importants, se composent en plan superficiel des 
veinules sous-cutanées, et en plan profond des vaisseaux pro- 
pres des muscles ; les artères et veines musculaires antérieures 
pour le muscle droit; les collatérales externe et interne pour 
les deux vastes et les branches du nerf crural qui les accom- 
pagnent. 

Cette région offre peu d’intérèt en chirurgie, n'étant le siége 
d'aucune opération spéciale. Sa situation l’expose à de fré- 
quentes lésions traumatiques ; c’est ordinairement par des 
chocs directs en ce sens que s’opérent les fractures du corps 
du fémur. 


RÉGION FÉMORALE POSTÉRIEURE. 


Intermédiaire de haut en bas entre le pli de la fesse et le 
creux poplité, elle est limitée latéralement par les deux sillons 
externe et interne correspondant en profondeur aux deux 
grandes cloisons aponévrotiques latérales, et renferme seule- 
ment les trois muscles fléchisseurs de la jambe, dont la saillie 
se prononce au dehors. 


La peau est épaisse et rude, et le pannicule adipeux sous- 
cutané assez épais. L'aponévrose fémorale d’enveloppe est 
beaucoup plus mince sur cette face que dans le reste de l’éten- 
due de la cuisse ; elle présente au milieu un sillon qui repré- 
sente la séparation des muscles biceps en dehors et demi- 
tendineux en dedans. La couche musculaire se compose 
superficiellement des deux muscles que nous venons de nom- 
mer, plus le demi-membraneux, tous trois renfermés dans 
une loge fibreuse, limitée sur les côtés par les deux cloisons 
externe et interne, et, en avant, par le feuillet d’enveloppe du 
troisième adducteur. Les vaisseaux et nerfs sont : en plan 
superficiel, les artérioles et veinules sous-cutanées, le nerf petit 
sciatique et les rameaux cutanés qui en émanent; en plan pro- 
fond, les vaisseaux nourriciers des muscles dont, en haut, les 
branches terminales des artères et veines ischiatiques, et, dans 
le reste de l’étendue, des rameaux des vaisseaux circonflexes 
internes et perforants et des filets provenant du grand nerf 
sciatique, renfermé lui-même dans une gaîne verticale dans le 
plan intermédiaire aux muscles fléchisseurs et au grand 
adducteur. 

Cette région est assez fréquemment affectée de furoncles et 
d’anthrax dans son enveloppe cutanée, et de phlegmons dans 
sa couche profonde. Vu sa structure et ses maladies, on n’y 
pratique guère que des incisions ; l'affection spéciale dont elle 
est le siége est la névralgie sciatique, plutôt du ressort de la 
médecine que de la chirurgie. 


1 Planche 4, n° 51 ; et planche 5. 
44 


54 ANATOMIE CHIRURGICALE. 


RÉGION FÉMORALE INTERNE :. 


Situation, configuration, délimitation. Étendue à toute la 
face interne de la cuisse, cette région est limitée, en haut, par 
le pli de flexion fémoro-périnéal ; en bas, assez vaguement, 
par la dépression qui surmonte, chez les sujets maigres ou 
d’un médiocre embonpoint, la saillie de la tubérosité interne 
du fémur ; en avant, par le sillon que trace le bord externe du 
droit antérieur ; et, en arrière, par la cloison aponévrotique 
interne qui sépare les adducteurs de la cuisse des fléchisseurs 
de la jambe. Extérieurement cette région est parcourue en dia- 
gonale, de haut en bas et d’avant en arrière, par une dépression 
linéaire correspondant en profondeur, sous le couturier, au 
sillon des gros vaisseaux; elle est bombée dans sa portion 
supérieure et moyenne par le relief des adducteurs, et aplatie 


\ , . 2 . 
en bas, où les muscles longs s’amincissent pour devenir ten- 
dineux. 


PARTIES COMPOSANTES. 1° Peau. Mince, lisse, extensible, gar- 
nie de follicules sébacés et de quelques poils à la partie supé- 
rieure, surtout dans le pli périnéal. 2° Couche sous-cutanée. 
Formée par le fascia superficialis, épanouie en un pannicule 
adipeux, assez épais chez les femmes et les sujets gras. 3° 4ponc- 
vrose d'enveloppe. Relativement assez mince sur la face interne, 
et formée principalement de fibres courbes transversales qui 
forment, pour les muscles adducteurs, une sorte de capsule de 
contention. 4° Couche musculaire. Elle se compose d’un plan 
superficiel très mince formé par deux muscles rubanés, le cou- 
turier et le droit interne, renfermés dans leurs gaines fibreuses ; 
et d’un plan profond formé de deux grandes masses triangu- 
laires, séparées en diagonale par le grand sillon vasculaire. 
Ce sont : en bas et en avant, le vaste interne ; en arrière, 
dans toute la hauteur, les adducteurs, grand, moyen et petit, 
auxquels se rattache, en haut, le pectiné ; ces divers muscles 
séparés entre eux par des cloisons aponévrotiques. 5° Vaisseaux 
et nerfs. Ils se distinguent en superficiels et profonds : en plan 
sus-aponévrotique se présentent, outre les artérioles en grand 
nombre, la veine saphène interne simple ou double et ses bran- 
ches nombreuses affluentes ; cette veine remonte de bas en 
haut le long du bord interne et postérieur du couturier, accom- 
pagnée dans son trajet par le grand courant lymphatique super- 
ficiel. Par sa situation, elle est placée plus en arriére que les 
vaisseaux profonds, écartée du trajet de l’incision pour la 
ligature de l’artère à la partie moyenne de la cuisse. 4u plan 
vasculaire profond se rapportent les gros vaisseaux et toutes 
les ramifications qui se distribuent dans les muscles. Le coutu- 
rier, par sa position au-devant du grand sillon vasculaire, est, 
en chirurgie, le plus important des muscles de la cuisse. Le 
faisceau vasculaire fémoral, dont la direction est sensiblement 
verticale en travers jusqu'au tiers inférieur de la cuisse, quoi- 
que oblique d'avant en arrière dans toute sa hauteur, est 
d’abord situé en dedans du couturier, jusqu’à la naissance des 
vaisseaux fémoraux profonds, et croise ensuite longuement en 
diagonale la direction oblique de ce muscle; de sorte qu'ils se 
correspondent par leur partie moyenne au tiers supérieur de 
la cuisse. A la partie inférieure, les rapports redeviennent les 
mêmes, les gros vaisseaux seulement étant plus profonds. Dans 
les rapports des vaisseaux entre eux, la veine, interne en haut, 
est postérieure le long du membre, pour devenir externe dans 
e canal fémoro-poplité. En dehors, l'artère est accompagnée 


1 Planche 1, n° 52 ; et planche 11. 


par son filet nerveux satellite et par la grosse branche crurale, 
qui devient superficielle au genou pour former le saphène in- 
terne. Les vaisseaux et nerfs musculaires sont en nombre 
considérable. Aux vaisseaux propres du couturier corres- 
pondent des rameaux nerveux dü crural ; dans les adducteurs; 
auxquels se distribuent les vaisseaux circonflexes et perforants, 
se rendent des branches et des filets nerveux dégagés de 
l’obturateur et du grand sciatique. 6° Squelette. I est formé par 
le corps du fémur, enveloppé par le vaste interne. 

La région fémorale interne est le siége d’un assez grand 
nombre de maladies et d'opérations. La peau est fréquemment 
affectée d’érysipèle et de dartres. À la couche sous-cutanée se 
rapportent les phlegmons, les phlébites et les phlegmasies Iym- 
phatiques. Le grand sillon vasculaire est le trajet habituel des 
filtrations sanguines et purulentes, le siége des anévrismes, et 
le lieu où.se pratiquent à diverses hauteurs les incisions pour 
la ligature de l'artère. 


RÉGION FÉMORALE EXTERNE :. 


Formée par la face externe de la cuisse, elle est comprise de 
haut en bas entre le grand trochanter et les attaches du grand 
fessier et du fascia lata à la partie supérieure, et la naissance du 
genou à la partie inférieure ; transversalement, entre les deux 
sillons qui séparent le vaste externe, en avant, du droit anté- 
rieur, et, en arrière, des fléchisseurs de la jambe, par l’inter- 
position de la cloison aponévrotique interne. La peau, épaisse 
et rude, garnie de follicules sébacés, est fréquemment affectée 
de furoncles et d’anthrax. L'aponévrose fémorale, très épaisse, 
est constituée, spécialement dans cette région, par la bande- 
lette fascia lata, tendon membraneux des muscles fessier supé- 
rieur et fascia lata. La couche musculaire est formée unique- 
ment par le vaste externe, remarquable par sa grande aponé- 
vrose d'insertion. Ce muscle enveloppe le squelette ou la face 
externe du fémur. Les vaisseaux sont les artères et veines 
collatérales externes et les branches externes récurrentes four- 
nies par les poplitées. Les nerfs sont principalement des bran- 
ches du crural pour le vaste externe, et, en plan sous-cutané, 
des rameaux de l’inguinal et du petit sciatique. 

La région fémorale externe prend un double intérêt, en chi- 
rurgie, de l'épaisseur de ses aponévroses et du petit nombre 
de vaisseaux qu'elle renferme. L'étranglement causé par les 
enveloppes fibreuses dans les cas de congestion est une raison 
de pratiquer de bonne heure de larges débridements. Dans les 
cas d'opérations, il est même souvent utile, pour pouvoir agir 
en profondeur, de couper l’incision longitudinale par deux 
petites incisions transversales en croix. La rareté des vaisseaux 
et le peu de profondeur du fémur font que l’on choisit de 
préférence la face externe pour opérer dans les cas de fractures 
comminutives, de résections et de nécroses du fémur. 


RÉGION DU GENOU?. 


Partie antérieure de l'articulation fémoro-tibiale et rotu- 
lienne, vaguement circonscrite entre deux lignes horizontales 
dont la supérieure passe au-dessous des saillies charnues du 
triceps, et dont l’inférieure indique, par un sillon circulaire 
de rétrécissement, la naissance des muscles de la jambe, cette 
région, dont la surface est très inégale, est caractérisée, au 
milieu, par la saillie de la rotule, comprise de haut en bas 


1 Planche 1, n° 53. 
? Planche 1, n° 54; et planches 11 et 12. 


TOPOGRAPHIE ORGANIQUE. 55 


entre deux dépressions horizontales formées par le tendon 
dans lequel cet os est développé ; et latéralement, par les deux 
gouttières verticales qui séparent la rotule des saillies latérales 
déterminées par les tubérosités du fémur et du tibia. Trans- 
versalement une dépression circulaire, facile à sentir sous la 
pression du doigt, indique la hauteur du plan inter-articulaire ; 
de telle sorte qu’un couteau porté horizontalement au-dessous 
de la rotule pénètre en plein dans l'intérieur de l'articulation 
fémoro-tibiale. Au-dessous de cet os, la naissance de la jambe 
est marquée par une saillie osseuse que forme la crête anté- 
rieure du tibia. Enfin, sur les côtés, outre la masse solide 
antéro-postérieure formée par les extrémités articulaires des 
deux os, se présentent deux autres saillies verticales funicu- 
laires, déterminées par les tendons des muscles et les ligaments 
de l'articulation. 


PARTIES COMPOSANTES. 1° Peau. Épaisse, rugueuse et ridée 
comme au coude, sa situation et les frottements auxquels elle 
est exposée sont la cause de maladies assez nombreuses en ce 
point. 2° Couche sous-cutanée. Adhérente aux aponévroses par 
un tissu cellulaire séreux très lâche, qui permet une grande 
mobilité de la peau, elle ne contient qu’une très petite quan- 
tité de graisse, mais elle est fréquemment affectée d’œædème ; 
sur la rotule existe une bourse synoviale. Cette couche sous- 
cutanée est parcourue par un grand nombre de rameaux san- 
guins formant les anastomoses des vaisseaux articulaires, dont 
la dilatation accidentelle facilite le retour du sang dans le tronc 
tibio-péronier, après la ligature ou l'oblitération de l'artère 
principale. 3° Couche aponévrotique et tendineuse. Elle sé com- 
pose de plusieurs feuillets et fait corps avec les ligaments pour 
maintenir la solidité de l'articulation. En premier plan est l’apo- 
névrose superficielle, intermédiaire à celles de la cuisse et de la 
jambe, qu’elle réunit, et dont elle forme l’attache sur les os. 
En dehors est le tendon de l’aponévrose fascia lata, adhérent 
au ligament latéral externe de la rotule et auxiliaire du liga- 
ment latéral articulaire. En dedans se présente le ligament laté- 
ral interne rotulien et celui de l'articulation, fortifiés par la 
ligne des tendons fléchisseurs. Au milieu existe la rotule, main- 
tenue entre les deux extrémités du tendon du triceps, et qui 
ferme, en avant, l'articulation. 4° F'aisseaux et nerfs. Les ar- 
tères et veines sont : les articulaires supérieures et inférieures 
anastomosées entre elles, de haut en bas, du même côté, et 
d’un côté à l’autre autour de la rotule. Les nerfs sont des filets 
du crural et des sciatiques poplités externe et interne. 5° Sque- 
lette. A est formé par la rotule au-devant des extrémités arti- 
culaires du fémur et du tibia. 

Le genou est le siége de maladies variées et généralement 
très-graves. La structure serrée de l'articulation, cause néces- 
saire d’étranglement dans les congestions, nécessite de nom- 
breux débridements, pratiqués de bonne heure. Toutefois, les 
complications que produisent les lésions du genou sont si fu- 
nestes, qu’elles entrainent fort souvent la nécessité de l’ampu- 
tation : tels sont un grand nombre d’accidents traumatiques, 
et, en particulier, les plaies par armes à feu. Les mêmes effets 
sont le résultat des inflammations lentes ou des tumeurs blan- 
ches, des caries, des nécroses, du spina-ventosa, et de diverses 
altérations fongueuses ou carcinomateuses des tissus fibreux 
articulaires. Parmi les maladies réputées curables se distin- 
guent : la luxation de la rotule en dehors et ses fractures, soit 
longitudinales, soit transversales, sauf, pour ces dernières, la 
difficulté d’une réunion sans écartement ; enfin, les fractures 
isolées de l’un des condyles du fémur, les hydropisies et les 
corps étrangers articulaires. On pratique, dans certains cas, sur 


<" 


, . E : 1 , . à 1 
l'articulation fémoro-tibiale, des résections et la désarticu- 
lation ; toutefois, ces opérations guérissent si rarement, qu'on 
doit, en général, leur préférer l’amputation de la cuisse. 


RÉGION POPLITÉE :, - 


Situation, configuration, délimitation. Située à la face posté- 
rieure de l'articulation fémoro-tibiale, comprise vaguement de 
haut en bas entre deux lignes horizontales formant une cein- 
ture ou dépression circulaire au-dessus et au-dessous du ge- 
nou, elle offre, à l'extérieur, une dépression médiane, dite Le 
creux du jarret, comprise entre deux masses latérales formées 
par l’écartement des muscles fléchisseurs à la cuisse, et des 
deux jumeaux à la jambe, et circonscrivant en profondeur le 
creux du jarret au fond duquel sont situés les gros vaisseaux. 
Dans l’homme bien musclé, la dépression poplitée n'existe que 
pour le triangle supérieur, les jumeaux formant en commun 
une saillie terminée par une ligne courbe à concavité infé- 
rieure, indiquant le pli de flexion de la jambe sur la cuisse. 


Parties composanTes. 1° Peau. Lisse, fine, garnie de folli- 
cules sébacés et souvent de quelques poils dans l’homme, par- 
semée de petites rides transversales dans le sillon de flexion 
au-dessus des jumeaux. 2° Couche sous-cutanée. Formée par 
un pannicule adipeux assez épais, la trame molle et lâche du 
tissu cellulaire séreux dans laquelle il est disposé, permet une 
assez grande mobilité de la peau. 3° Aponévrose superficielle. 
Constituée par une lame triangulaire qui revêt en travers le 
creux poplité, elle est fortifiée latéralement par des bandelettes 
verticales qui descendent des tendons fléchisseurs sur la cap- 
sule des jumeaux, en unissant les aponévroses fémorale et jam- 
bière. Dans son épaisseur rampe la veine saphène externe 
postérieure, accompagnée de quelques rameaux lymphatiques. 
4 Couche musculaire. Elle se compose, en haut, des fléchis- 
seurs de la cuisse ; en dehors, le biceps et le vaste externe ; en 
dedans, les demi-tendineux et demi-membraneux, auxquels 
s’adjoint profondément le tendon du troisième adducteur ; en 
bas, elle est formée par les deux jumeaux. Entre ces muscles 
s'inscrit l'aire poplitée de forme losangique, dont le triangle 
supérieur est formé par l’écartement des fléchisseurs, et l’infé- 
rieur par celui des jumeaux. C’est dans cet espace, dont le fond 
est constitué par la face postérieure du corps du fémur, au- 
dessus des condyles et dans l’échancrure intermédiaire à ces 
éminences, qu'existent les gros vaisseaux et les nerfs, dont la 
direction est verticale. 5° Vaisseaux et nerfs. Procédant de la 
surface vers la profondeur : au milieu, à quatre lignes derrière 
l’aponévrose, se présente le nerf sciatique poplité interne. Plus 
profondément appliquées sur le corps du fémur sont l'artère 
et la veine poplitées. Les rapports de ces vaisseaux sont tels, 
qu’ils se croisent très obliquement dans toute la hauteur du 
creux poplité; de manière que la veine externe, en haut, par 
rapport à l'artère, est postérieure au milieu et interne en bas. 
Outre les gros vaisseaux se distinguent : (a) l’anse de termi- 
naison de la veine saphène postérieure dans la veine poplitée ; 
(b) les artères et veines jumelles ; (c) la naissance des artères 
et veines articulaires des deux côtés, supérieures et inférieures, 
et, au milieu, les articulaires moyennes ; (d) trois à quatre gan- 
glions lymphatiques et leurs rameaux entourant les gros vais- 
seaux. 6° Squelette. 1 est formé par les condyles du fémur et 
les tubérosités du tibia, maintenus par la double capsule con- 
dylienne et le ligament postérieur. 


1 Planche 1, n° 55, et planche 12. 


56 _ ANATOMIE CHIRURGICALE. 


La région poplitée est surtout intéressante au point de vue 
des accidents traumatiques des gros vaisseaux. C’est donc par 
rapport aux anévrismes et à la ligature de l'artère poplitée 
qu’elle est recommandée en anatomie chirurgicale. Cette région, 
en outre; est le siége de nombreux phlegmons et d'engorgements 
lymphatiques profonds. Quoiqu'elle tapisse en arrière l’arti- 
culation fémoro-tibiale, elle s’isole néanmoins, en théorie, de 
la région du genou, la partie antérieure, vu la position superfi- 
cielle des os, étant celle où les maladies se prononcent le plus 
tôt, et où il est le plus facile d'y remédier par les moyens chi- 

-rurgicaux. 


JAMBE. 


La jambe se divise en six régions, dont deux constituées par 
les parties molles, les régions antérieure externe et posté- 
rieure, et une antérieure, osseuse où tibiale. Par extension, on 
rapporte à la jambe l'articulation tibio-tarsienne, que l’on di- 
vise en trois régions : au milieu le coude-pied, et sur les côtés 
les régions #alléolaires externe et interne. Dans son ensemble, 
la jambe à la forme d’un cône aplati en avant et en dedans, 
décroissant de haut en bas et renflé à sa partie moyenne. Sa 
limite est déterminée supérieurement par la ligne circulaire de 
rétrécissement qui a marqué plus haut la délimitation du ge- 
nou ; inférieurement, la limite anatomique est indiquée par le 
pli articulaire tibio-tarsien en avant, et, sur les côtés, par un 
plan oblique en bas, passant sous les malléoles, et qui aboutit 
en arrière à la saillie d'insertion du tendon d’Achille sur le 
calcanéum. 


RÉGION JAMBIÈRE ANTÉRIEUR EXTERNE :. 


Situation, configuration, délimitation. Formée par la masse 
des muscles fléchisseurs du pied, compris dans la gaine ostéo- 
fibreuse circonscrite par le tibia, le ligament inter-osseux et le 
péroné, en profondeur, et, à la surface, par l’aponévrose jam- 
bière, cette région, assez large en haut et au milieu, se rétrécit 
en bas avec la conversion des muscles en tendons; elle est par- 
tagée verticalement par trois saillies musculaires, séparées par 
des sillons d'insertion commune. 


PARTIES COMPOSANTES. 1° Peau. Épaisse et dense, couverte 
de poils chez l’homme, peu mobile, sa situation l’expose à des 
frottements variés, cause fréquente d’érysipèle. 2° Couche sous- 
cutanée. Pourvue d’un pannicule adipeux de médiocre épais- 
seur, elle n’adhère que faiblement à l’aponévrose, dont le cou- 
teau la détache facilement dans les amputations. 3° 4poncvrose. 
Elle se compose de deux feuillets, l’un, superficiel, étendu à 
toute la jambe, constitue proprement l’aponévrose d’enveloppe 
ou jambiére, sorte de capsule de contention des muscles, for- 
mée principalement de fibres obliques, étendues de la cloison 
aponévrotique externe et du péroné au tibia. En second plan, 
mais à la partie supérieure seulement, existe l’aponévrose 
d'insertion commune aux trois grands muscles de cette région. 
4° Muscles. Ce sont : le jambier antérieur, le long extenseur 
propre du gros orteil, l’extenseur commun des orteils et son 
appendice le péronier antérieur ; enfin, tout-à-fait en dehors, 
les deux péroniers latéraux, qui se détachent du groupe pré- 
cédent à la partie inférieure de la jambe pour passer derrière 
le péroné et sous la malléole externe. 5° Vaisseaux et nerfs. Au 
fond du sillon inter-osseux sont logées l'artère et les veines 

tibiales antérieures, dont les ramifications se distribuent aux 


4 Planche 1, n° 56; et planche 12. 


muscles ; en dehors, les péroniers sont principalement nourris 
par les branches horizontales des vaisseaux du même nom. Les 
nerfs sont fournis par le sciatique poplité externe, divisé en 
deux longues branches : en dehors, sous les péroniers, la 
branche musculo-cutanée, qui devient superficielle au pied; et, 
en avant, le nerf tibial antérieur, qui accompagne les vais- 
seaux profonds, dont il croise très obliquement la direction de 
haut en bas ; de sorte qu’externe à la partie supérieure, il passe 
au-devant de l'artère et des veines tibiales pour devenir interne 
à la partie inférieure, où il côtoie en ce sens les vaisseaux pé- 
dieux. 6 Squelette. I est formé par la face externe du tibia, les 
faces externe et antérieure du péroné et le ligament inter- 
osseux. 


La région jambière antérieure externe est fréquemment affec- 
tée d’érysipèle phlegmoneux ; la promptitude avec laquelle fuse 
le pus, sous l’aponévrose d’enveloppe et la peau, induit à dé- 
brider de bonne heure par de longues incisions. De même 
qu’à la cuisse, il est souvent nécessaire de couper un peu l’apo- 
névrose en travers ; le même précepte s'applique aux incisions 
pour la ligature de l'artère tibiale antérieure à diverses hau- 
teurs, la tension de l’aponévrose étant souvent un obstacle à 
l'écartement de la plaie, très profonde, surtout quand on agit 
à la partie supérieure. 


RÉGION JAMBIÈRE POSTÉRIEURE :. 


Situation, configuration, délimitation. Étendue à toute la 
face postérieure de la jambe, dont elle renferme la masse mus- 
culaire principale, elle est limitée en haut par le pli de flexion 
poplité; en bas, par la saillie d'insertion du tendon d’Achille 
au calcanéum. À hauteur moyenne est le renflement déterminé 
par les muscles du mollet, séparés par le sillon médian des ju- 
meaux ; dans la moitié inférieure existe la saillie médiane du 
tendon d’Achille, qui sépare deux dépressions latérales trian- 
gulaires dont la base est au calcanéum. L’interne est limitée 
en avant par la saillie du long fléchisseur commun des orteils 
et par la portion malléolaire du tibia ; la dépression externe a 
pour limites, en dehors, la saillie des muscles péroniers et la 
portion malléolaire du péroné. 


PARTIES COMPOSANTES. 1° Peau. Fine et lisse en haut, recou- 
verte de quelques poils en dedans, peu adhérente ; les frot- 
tements qu'elle subit dans la marche l’exposent à de nombreuses 
phlegmasies. 2° Couche sous-cutanée. Formée par un panni- 
cule adipeux de médiocre épaisseur, elle est parcourue par 
la veine et le nerf saphènes postérieurs et leurs ramifications ; 
la pression qu'éprouvent les veinules au-dessous du mollet, 
ajoutée à leur situation déclive, sont les causes de leur fré- 
quente dilatation variqueuse., 3° Aponévrose superficielle. Elle 
forme la partie postérieure de l’aponévrose jambière, capsule 
de contention des muscles du mollet, étendue transversalement 
de la cloison aponévrotique externe au tibia, continue en haut 
avec l’aponévrose fémorale, et en bas avec les aponévroses 
du pied par le ligament annulaire du tarse. 4° Couche mus- 
culaire. Elle est constituée par deux groupes de muscles dif- 
férents : (a) en plan superficiel, les muscles du mollet ou 
les extenseurs du pied, les deux jumeaux et le soléaire com- 
pris dans une loge fibreuse verticale, fermée à l'extérieur par 
l’aponévrose jambière, et isolée de la couche profonde par 
son aponévrose d’enveloppe. Le plan profond renferme trois 
muscles : le long fléchisseur propre du gros orteil, le jambier 


! Planche 4, n° 57 ; et planche 12. 


TOPOGRAPHIE ORGANIQUE. | 57 


postérieur et le long fléchisseur commun des orteils contenus 
dans une loge ostéo-fibreuse formée en avant par le péroné, le 
tibia et le ligament inter-osseux, et, en arrière, par l'aponévrose 
profonde qui les sépare du soléaire. 5° Vaisseaux et nerfs. Les 
vaisseaux sanguins sont en grand nombre : dans les jumeaux 
se rendent les artères et veines jumelles, branches des vaisseaux 
poplités ; le soléaire reçoit à diverses hauteurs des branches 
nombreuses des vaisseaux tibiaux et péroniers. Les nerfs de ces 
deux muscles sont fournis par le sciatique poplité interne. Au 
plan profond appartiennent les gros vaisseaux; en dedans, 
l'artère tibiale postérieure flanquée de ses deux veines, qui 
descend verticalement côtoyée à son côté externe par le nerf 
du même nom ; en dehors, dans le sillon inter-osseux, l’artère 
et les veines péronières. Ces vaisseaux sont accompagnés cha- 
cun par les rameaux lymphatiques profonds. 6° Squelette. I 
est formé par la face postérieure du tibia et du péroné, réunis 
par le ligament inter-osseux. 

La région jambière postérieure présente, comme maladie 
spéciale, la rupture du tendon d’Achille, celle du plantaire 
grêle, peut-être moins commune qu'on ne l’a cru, et un autre 
accident moins rare du même genre, la rupture de quelques 
fibres des jumeaux ou du soléaire dans l'extension brusque du 
pied. Sur le trajet de l'artère tibiale postérieure se pratiquent 
à diverses hauteurs les incisions pour la ligature de ce vaisseau. 
La ligature de l’artère péronière n'existe encore, en chirurgie, 
que comme une indication générale éventuelle, mais qui n’a 
pas été mise en pratique. 


RÉGION JAMBIÈRE INTERNE OÙ TIBAIE". 


Correspondant à la face interne ou sous-cutanée du tibia, 
elle est limitée latéralement par les deux sillons musculaires du 
jambier antérieur et des muscles postérieurs de la jambe. 


PARTIES COMPOSANTES. 1° Peau. Épaisse, d’une texture serrée, 
peu vasculaire, adhérente à l'expansion de l’aponévrose jam- 
bière qui revêt le périoste, elle est difficile à détacher dans 
l’amputation de la jambe, et ne se cicatrise qu'avec lenteur 
dans les cas nombreux de solutions de continuité auxquelles 
l'expose sa situation. 2° Couche sous-cutanée. Peu fournie en 
graisse, en raison de sa densité, elle résiste longtemps aux 
décolements dans l’anasarque et les infiltrations purulentes. 
Le long du sillon interne rampe la grande veine saphène et le 
nerf du même nom; l’abondance des veines affluentes au- 
dessus de la malléole interne et leur position déclive sont les 
causes des varices si communes en ce point ; l'épanouissement 
des filets du nerf saphène sur le tibia explique les vives dou- 
leurs qui accompagnent les contusions si fréquentes de cet os. 
3° Couche fibreuse. Klle est formée, en haut, par l’épanouisse- 
ment des tendons fléchisseurs et adducteurs qui constituent la 
patte d’oie, et, dans le reste de l'étendue, par l'expansion de 
l’aponévrose jambière qui revêt le périoste. 4° Squelette. A est 
constitué par la face antérieure interne sous-cutanée du 
tibia. 

Cette région, quoique de peu d’étendue et très simple dans 
sa texture, est loin cependant d’être sans intérêt en chirurgie ; 
elle est le siége de ces énormes ulcères variqueux si difficiles à 
guérir. La position superficielle du tibia est fâcheuse dans les 
accidents traumatiques, en ce qu’elle augmente la gravité des 
contusions et facilite l'issue au-dehors des fragments de l’os 
fracturé. Elle devient, au contraire, une condition avantageuse, 


1 Planche 1, n° 58; et planche 12. 
TVR 


au point de vue opératoire, dans les cas de nécroses, de fausses 
articulations ou de fractures comminutives, par la facilité de 


mettre l’os à découvert sans intéresser un grand nombre de 
parties, 


RÉGION DU COUDE- PIED". 


Comprise entre les deux malléoles, sur les côtés, sans limites 
déterminées de haut en bas, cette région, formée par le pli de 
flexion articulaire de la jambe avec le pied, est dirigée horizon- 
talement avec une inclinaison de haut en bas et de dedans en 
dehors, et parcourue par la saillie verticale des tendons flé- 
chisseurs du pied, : 


Les PARTIES COMPOSANTES sont : 1° La peau, coupée de plis 
de flexion, épaisse, rude, fréquemment parcourue par des 
végétations épidermiques causées par la pression des chaussures 


-en regard de la saillie des tendons. 2° Couche aponévrotique. 


Formée par la ceinture d’épaississement de l’aponévrose jam- 
bière et dorsale du pied, dite le ligament annulaire du tarse, 
qui bride et contient les tendons dans leurs gouttières de ré- 
flexion. Ce ligament s’épanouit des deux côtés, en dedans sur 
la malléole tibiale, en dehors sur le calcanéum, en fournissant 
des gaines de réflexion aux tendons sous-malléolaires. Il pro- 
tége, en outre, la face antérieure de l'articulation tibio-tar- 
sienne, les vaisseaux et nerfs profonds. 3° Les tendons sont, 
de dedans en dehors, celui du jambier antérieur qui forme le 
point culminant, et à côté celui du long extenseur propre du 
gros orteil glissant sur le tibia; plus, en dehors, le large tendon 
de l’extenseur commun et celui du péronier antérieur. 4° Les 
vaisseaux et nerfs sont : en plan sous-cutané, au milieu, le 
nerf superficiel provenant de la branche musculo-cutanée du 
sciatique poplitè externe, et quelques branches d’anastomose 
des veines saphènes ; en plan profond, les vaisseaux tibiaux 
antérieurs, qui passent avec le nerf tibial au-devant du liga- 
ment articulaire, derrière le tendon du long extenseur propre 
du gros orteil, et fournissent de chaque côté les vaisseaux mal- 
léolaires externes et internes. Dans l’anse de réflexion, ils su- 
bissent une incurvation en dedans, et changent leur nom de ti- 
biaux à la jambe en celui de pédieux sur la face dorsale du 
pied. 5° Squelette. 1 est formé par la partie antérieure de l’ar- 
ticulation tibio-tarsienne ; en haut, les extrémités du tibia et 
du péroné ; en bas, la tête de l’astragale, réunies par le liga- 
ment tibio-tarsien antérieur. 

L'articulation du coude-pied est le siége de nombreuses ma- 
ladies toujours graves : des luxations presque toujours irréduc- 
tibles, des caries très communes, et des fractures compliquées 
dans les plaies d’armes à feu et dans celles par écrasement du 
pied. Les opérations les plus importantes qui s'y pratiquent 
sont les résections complètes ou partielles. A la région du 
coude-pied se rapporte également l’amputation de Chopart, 
qui se fait plus en avant dans le plan articulaire de l’astragale 
et de l’apophyse du calcanéum. 


RÉGIONS MALLÉOLAIRES ?. 


Au nombre de deux, externe et interne, comme les malléoles 
elles-mêmes, situées sur les faces latérales de l'articulation tibio- 
tarsienne, les régions malléolaires sembleraient devoir être con- 


1 Planche 1, no 59 ; et planche 12. 
? Planche 1, n°° 60 et 61 ; et planche 12. 


k 
A5 


58 ANATOMIE CHIRURGICALE. 


fondues au point de vue anatomique avec celle du coude-pied 
leur intermédiaire. Toutefois elles s’en distinguent suffisam- 
ment en chirurgie, eu égard aux maladies et aux opérations spé- 
ciales dont elles sont le siége. Chacune de ces régions se dis- 
tingue à l’extérieur par la saillie sous-cutanée de la malléole : 
l’interne, large de deux pouces d'avant en arrière, peu sail- 
lante, de forme globuleuse, et présentant son sommet culmi- 
nant à la hauteur du plan inter-articulaire; l’externe, plus 
saillante, allongée onu oblongue de haut en bas, large de quinze 
à dix-huit lignes en travers, et terminée dix lignes plus bas 
que l’interne par un sommet obrond. Toutes deux bornées en 
arrière par la dépression verticale triangulaire, qui les sépare 
du tendon d’Achille. 


RÉGION MALLÉOLAIRE INTERNE. Limitée en avant par la saillie 
du tendon du jambier antérieur, dont la sépare le sillon dé- 
primé intermédiaire à ce tendon et au tibia, elle l’est, en 
arriére, par le relief aponévrotique des tendons fléchisseurs 
des orteils, et en bas par la dépression sous-malléolaire au- 
dessous de laquelle on sent la saillie de l’épine du calcanéum. 


Les parties composantes sont : 1° La peau mince, glabre, peu 
extensible, laissant voir les veines en transparence chez les 
femmes et les sujets délicats ; appliquée sur la saillie malléo- 
laire, elle dessine le relief de la veine saphène interne; sa 
situation l’expose à de fréquentes ulcérations, difficiles à gué- 
rir, et auxquelles participent fréquemment le périoste et l’os 
sous-jacent. »° Couche sous-cutanée. Formée d’un tissu serré, 
qui établit l'adhérence de la peau à la malléole, elle contient 
peu de graisse, et fournit des gaines fibreuses de réception 
pour l’encastrement de la veine et du nerf saphènes, qui par- 
courent obliquement cette région du haut en bas. La veine se 
compose ordinairement ou d’un tronc principal qui descend 
sur le milieu de la malléole, ou de deux fortes branches anté- 
rieure et postérieure ; elle est accompagnée par les rameaux 
lymphatiques superficiels du pied. Le nerf saphène est ordi- 
nairement accolé en dedans de la veine, et s’épanouït en ra- 
meaux divergents au-dessous de la malléole ; sa situation l’ex- 
pose fréquemment, eu égard à la veine, à être blessé dans la 
saignée, et, par rapport à l'os, à de nombreuses contusions, 
cause de douleurs vives et persistantes, qu’augmente l’étran- 
glement, dans la gaîne fibreuse, causé par la congestion première. 
3 Couche fibro-musculaire. Elle se compose de l’épanouisse- 
ment du ligament annulaire du tarse, formant les coulisses 
ostéo-fibreuses des tendons, du jambier antérieur en avant, et 
du jambier postérieur, fléchisseurs long et propre des orteils 
en arrière; en plan profond sont les ligaments latéraux tibio- 
calcanien et astragalien. 4° Les vaisseaux propres sont les mal- 
léolaires internes en avant, et en arrière quelques rameaux des 
tibiaux postérieurs : mais ces derniers seuls ont une importance 
réelle au point de vue chirurgical ; ils sont situés en profon- 
deur au-delà des tendons fléchisseurs, encastrés, dans une 
gouttière fibreuse, entre le tendon fléchiseur propre, la mal- 
léole et la voûte du calcanéum. 5° Le squelette est formé par 
la malléole interne, débordant en bas de quelques lignes la 
poulie astragalienne, qu’elle enchässe de ce côté. 

La région malléolaire interne est remarquable, en chirurgie, 
par les fractures isolées de la malléole, dans les coups violents, 
et par la luxation de l’astragale. Dans les maladies de l’extré- 
mité articulaire du tibia, c’est seulement par analogie, ou par 
extension, que l’on a pu songer à la résection isolée de cet os, 
cette opération, comme nous le verrons en son lieu, ne sup- 


portant pas l'examen. 
« 


RécroN MALLÉOLAIRE ExTERNE. Bornée en avant par la saillie 
du péronier antérieur et en arrière par celle des péroniers la- 
téraux, elle forme une longue surface sous-cutanée triangu- 
laire, dont, indépendamment de la gracilité de l'os, la position 
externe et sous-cutanée explique la fréquence des fractures de 
l'extrémité inférieure du péroné. 


Parties composantes. La peau plus épaisse qu’en dedans, et 
fortement adhérente à l'os par un téssu cellulaire fibreux, est 
également unie à l’aponévrose jambière, qui s'épanouit elle- 
même sur le périoste Le ligament annulaire, plus épais au— 
dessous de la malléole, bride et protége en ce sens articulation 
et les tendons péroniers. En arrière existe la veine saphène 
externe et le nerf du même nom, dont le trajet est vertical. 
Toutes ces parties donnent lieu aux mêmes considérations que 
celles que nous avons mentionnées pour la malléole interne. 
Les vaisseaux sont les malléolaires externes et les péroniers 
antérieurs et postérieurs, séparés profondément, sous le péro- 
né, par le ligament inter-osseux. Le squelette est constitué par 
la malléole elle-même, fixée au calcanéum et à l’astragale par 
ses trois ligaments latéraux. 

La malléole externe, ou du moins l'extrémité inférieure du 
péroné, est fréquemmeut affectée de fractures partielles. Dans 
les entorses, il n’est pas rare que l'os ayant résisté, ce soient 
les ligaments eux-mêmes qui aient cédé ou se soient déchirés, 
d’où résulte une diastase qui ne guérit qu'avec un long temps. 
Les autres maladies, caries, nécroses, etc., de l'extrémité du 
péroné, peuvent donner lieu à sa résection partielle, qui n'offre 
pas les dangers et surtout les inconvénients ultérieurs de celle 
du tibia. 


PIED. 


Le pied se partage en trois régions, calcanienne, dorsale et 
plantaire, auxquelles se rapportent plus ou moins les maladies 
des bords externe et interne. Chacune des régions dorsale et 
plantaire se divise en deux portions inégales : l’une postérieure 
ou tarso-métatarsienne, qui en forme la masse principale, so- 
lide et fixe ; l’autre antérieure ou digitale, formée par les cinq 
orteils, séparés et mobiles, en commun ou isolément. 


RÉGION CALCANTENNE :. 


Formée par le talon, elle est limitée en travers par les deux 
malléoles, et termine la face postérieure de la jambe par l’ex- 
trémité du tendon d'Achille. Déprimée de haut en bas et 
saillante au milieu, à la partie supérieure, par le relief du ten- 
don, elle présente de chaque côté, entre ce dernier et les mal- 
léoles, une dépression verticale en forme de triangle allongé, 
correspondant à la conversion des muscles dè la jambe en 
tendons sous-malléolaires. Inférieurement elle est arrondie en 
demi-sphéroïde dans l’extrémité terminale formant propre- 
ment le talon. 


Les PARTIES COMPosanTEs sont : 1° La peau, àpre et ru- 
gueuse dans toute l'étendue, doublée au-dessous et en arrière 
du talon par une couche épaisse de feuillets épidermiques su- 

P < P 
perposés, entrecoupés au-dessus de l'insertion du tendon d’A- 
chille par des rides transversales correspondant au mouvement 
x . P . LA 
d’extension du pied. 2° Couche sous-cutanée. Disposée en vue 


1 Planche 12. 


TOPOGRAPHIE ORGANIQUE. 59 


d’une forte pression habituelle, elle présente dans cette région 
une disposition toute spéciale, qui se continue dans le coussin 
sous-métatarsien, et qui n'offre d’analogue qu’à la main chez 
les personnes qui exercent des professions mécaniques. Elle 
est formée par un pannicule adipeux très-épais, renfermé dans 
les mailles d’un tissu fibreux dense, qui unit fortement la 
peau épaissie au périoste et aux gaines des tendons. Dans ce 
tissu rampent de nombreux vaisseaux fournis par les branches 
tibiales, péronieres et plantaires. 3° Couche fibro-musculaire. 
Sur le calcanéum, le tissu fibreux se compose de lames plus 
rapprochées, mais contenant encore de la graisse ; en dehors 
est l’épanouissement du ligament annulaire du tarse et au- 
dessus la terminaison de l’aponévrose jambière, étendue de 
l’une à l’autre malléole et renfermant le tendon d'Achille dans 
une coulisse spéciale. Au-devant de ce tendon est la terminai- 
son de l’aponévrose verticale profonde, qui maintient dans 
autant de gouttières de glissement les tendons sous-malléolaires 
des muscles long fléchisseur propre du gros orteil, long fléchis- 
seur commun des orteils, et jambier postérieur en dedans, et 
des deux péroniers en dehors. 4° Les vaisseaux et nerfs ana- 
logues par leur trajet sont : en dedans, les vaisseaux tibiaux 
postérieurs et leur nerf satellite, réfléchis dans des gouttières 
fibreuses sous la malléole interne, au-delà de laquelle ils 
prennent le nom de plantaires; en dehors, les branches des- 
cendantes péronières postérieures, anastomosées en double ar- 
cade avec les précédents. 5° Squelette. IN est formé spécialement 
par le calcanéum, et, par extension, en haut, par la face pos- 


térieure de l'articulation tibio-tarsienne, au-devant du tendon 
d'Achille. 


La région du talon n’est pas sans intérêt en chirurgie. La 
résection d’une grande partie du calcanéum est aujourd’hui 
admise. Cet os est également le siége de fractures faciles à 
maintenir réduites. Enfin, le tendon d'Achille est fréquemment 
affecté de ruptures, et donne lieu, dans les cas d'extension 


forcée, à une section devenue assez commune dans la chirur- 
gie moderne, 


RÉGION DORSALE :,. 


Limitée en arrière par les régions du coude-pied et des mal- 
léoles, elle comprend au-delà toute la face supérieure du pied 
dans ses trois portions, sans autre démarcation sur les côtés 
que la naissance du relief longitudinal formé par les muscles 
plantaires ; de sorte qu’on peut considérer, surtout au point de 
vue chirurgical, toute la surface osseuse qui comprend le dos 
du pied et ses côtés comme appartenant à la région dorsale, 
tandis que toute la portion charnue formera la région plan- 
taire. À l'extérieur, le pied forme une double voûte convexe 
d'avant en arrière et de dedans en dehors, saillante et plus épaisse 
sur le bord interne, amincie et déprimée vers le bord externe, 
parcourue, suivant sa longueur, par les saillies palmées des 
tendons fléchisseurs du pied ou extenseurs des orteils. 


PARTIES COMPOSANTES. Portion tarso-métatarsienne. 1° Peau. 
Fine, lisse, extensible et très souple chez les femmes et les 
Jeunes sujets, parsemée de poils dans l’homme, elle s’épaissit 
et se couvre fréquemment de végétations épidermiques, sur les 
saillies tendineuses, par la pression des chaussures. »° Couche 
sous-cutanée. Formée par un tissu cellulaire séreux, la graisse, 
comme à la main, y est toujours rare, même chez les sujets 
obèses. Elle est parcourue par un grand nombre de veines 


1 Planche 1, n° 62; et planche 12. 


d’un fort volume et par les vaisseaux propres de la peau. 
3° Aponévrose. Mince, composée de fibres courbes transver- 
sales, elle revêt tout la face dorsale du pied ; continue en haut 
avec le ligament annulaire du tarse et en bas avec les enve- 
loppes tendineuses, elle adhère profondément, par un tissu 


très-âche, aux gaines des tendons, 4° Couche fibro-musculaire. 


En plan superficiel se présentent quatre tendons : deux tar- 
siens, ceux du jambier et du péronier antérieurs, et, dans les 
intervalles, ceux des extenseurs des orteils, dont le tendon 
commun se divise en quatre autres. En second plan est le mus- 
cle pédieux formant une saillie musculaire en dehors, et dont 
les quatre tendons s’accolent au bord externe de ceux du long 
extenseur, En troisième plan, dans la portion métatarsienne 
seulement, sont les quatre muscles inter-osseux dorsaux. 
5° Vaisseaux et nerfs. En plan superficiel existent : (a) l’ar- 
cade veineuse sus-métatarsienne, née de la jonction des bran- 
ches digitales d’origine, et qui se termine par la naissance des 
deux saphènes et par leurs veines d’anastomoses intermédiaires. 
Ces veines sont accompagnées par deux troncs lymphatiques ; 
(b) les nerfs cutanés formés au milieu par l’épanouissement 
rayonné de la branche externe musculo-cutanée ; sur les côtés, 
par les deux saphènes, qui longent les bords externe et interne 
du pied. Au plan profond se rapportent (c) les vaisseaux pé- 
dieux, qui longent le bord externe du tendon du long fléchis- 
seur propre du gros orteil, et fournissent les vaisseaux sus- 
tarsiens externes et internes et l'arcade sus-métatarsienne, d’où 
procèdent les branches digitales dorsales ou inter-osseuses ; 
(d) les branches nerveuses digitales provenant de la division 
rayonnée du nerf tibial antérieur. 6° Squelette. Constitué en 
arrière par les os du tarse, et, dans la partie moyenne, par les 
cinq os métatarsiens maintenus en une masse solide par les 
trois plans de leurs ligaments dorsaux, plantaires et inter- 
osseux. Cette surface, doublement convexe et peu fournie de 
muscles, est rugueuse pour l'implantation de ses ligaments, 
mais peu bosselée comparativement à la surface plantaire. Le 
bord interne, sur lequel se répartit le poids de la jambe par 
l'astragale, est très épais ; l’externe, au contraire, qui ne fait 
que terminer la demi-voûte transversale et ne supporte qu’une 
pression légère, est beaucoup plus mince. 


RÉGION PLANTAIRE *, 


Étendue à toute la face inférieure du pied, elle se confond 
en arrière avec la région calcanienne, et sur les côtés du pied 
avec sa région dorsale, au-dessus de la saillie des muscles la- 
téraux plantaires. Sa forme générale est celle du pied lui- 
même, rétrécie en arrière, élargie en avant, présentant à cha- 
que extrémité un épais coussin de protection, incurvée en une 
voûte d'avant en arrière et en une demi-voüte de dehors en 
dedans, exhaussée sur le bord intérne, tandis que l’externe 
porte presque à plat. 5 


PARTIES COMPOSANTES. Portion tarso-métatarsienne. 1° Peau. 
Épaisse et dense dans toute la longueur du pied, elle est plus 
mince et très sensible dans la portion voütée médiane com- 
prise entre les deux coussinets de pression sous-calcanien et 
sous-métatarsien, où elle est renforcée par de nombreuses 
couches épidermiques, qui, chez les sujets qui marchent beau- 
coup, lui donnent un aspect corné. 2° Couche sous-cutanée. 
Formée par un tissu cellulaire fibreux, à larges mailles, ren- 
fermant la graisse en épais flocons, elle forme une couche iso- 


1 Pianche 1, n° 63; et planche 12, 


60 | ANATOMIE CHIRURGICALE. 


lante très épaisse, destinée à protéger de la pression du sol les 
parties molles sous-plantaires ; de fortes lamelles fibreuses 
qui la parcourent établissent les adhérences de la peau avec 
l'aponévrose. 3° Aponcvrose plantaire. C’est la plus épaisse de 
toutes celles du corps humain. Étendue du calcanéum aux 
articulations métatarso-phalangiennes, fixée de chaque côté, 
par des appendices sur les deux bords osseux du pied, forte- 
ment adhérente, sur les deux faces, à la peau par de nom- 
breuses lamelles d’épanouissement, et à la vote tarso-méta- 
tarsienne par les fortes cloisons d’isolement inter-musculaire, 
cette aponévrose, qui offre une énorme résistance, peut être 
considérée comme un vaste ligament commun tendu entre les 
extrémités périphériques de la double voûte du pied, et qui 
sert également de lien pour le squelette et d’enveloppe de pro- 
tection pour les parties molles sous-plantaires. 4° Couche mus- 
culaire. Elle est disposée sur quatre plans. En plan superficiel 
calcanéo-phalangien : au milieu, le court fléchisseur commun, 
côtoyé en dedans par l’abducteur du gros orteil et en dehors 
par l'abducteur du petit orteil. En second plan : les deux ten- 
dons longs fléchisseurs avec leurs auxiliaires, l'accessoire du 
long fléchisseur commun et les lombricaux. En troisième plan : 
l'abducteur oblique et le court fléchisseur du gros orteil en 
longueur, et en travers le tendon sous-tarsien du long péro- 
nier latéral en arrière, et en avant le transverse des orteils. 
Enfin, en quatrième plan, les inter-osseux plantaires. 5° Fais- 
seaux et nerfs. La couche sous-cutanée, au point de vue ana- 
tomique, est, sous ce rapport, à peine digne de considération. 
Les vaisseaux sous-cutanés ne sont que des rameaux émanés 
des plantaires, qui traversent l'aponévrose pour se ramifier 
dans le tissu adipeux. Les nerfs sont des filets fournis par le tibial 
postérieur avant sa division plantaire. Toutefois ces vaisseaux 
deviennent importants dans les phlegmons par l’étranglement, 
qui est le résultat de la texture fibreuse du coussin plantaire. 
Les vaisseaux profonds sont les plantaires externes et internes 
appliqués profondément sous la voûte du squelette. Les vais- 
seaux internes longent en dessous le bord correspondant du 
pied ; les plantaires externes parcourent en arc la voûte sous- 
tarsienne, et viennent former au milieu l’arcade transverse 
sous-métatarsienne, anastomosée à sa terminaison avec les 
vaisseaux pédieux, et d’où procèdent les branches inter-osseuses 
ou digitales plantaires. Les nerfs plantaires sont les divisions du 
tibial postérieur, situé au-dessous des vaisseaux, l’interne 
plus considérable que l’externe, et tous deux se divisant en 
branches digitales. 6° Squelette. I est formé par la face 
inférieure des os du tarse et du métatarse, creusée en double 
voûte. Cette surface, qui donne attache à un grand nombre 
de muscles et de très forts ligaments, est remarquable par l’as- 
pect irrégulier que lui donne le grand nombre d’excavations 
et de tubercules osseux dont elle est parsemée. Comme dépen- 
dance du squelette, sur cette face se présente le double liga- 
ment calcanéo-cuboïdien et métatarsien et le cunéo-scaphoï- 
dien et astragalien, qui maintiennent la fixité de la voûte 
antéro-postérieure, et les ligaments transverses et obliques 
cunéo-cuboïdien et métatarsiens, qui maintiennent la demi- 
voûte transversale. 


PORTION DIGITALE (commune aux deux régions). 


Elle se compose des cinq orteils, dont le premier, le plus 
considérable, est l'organe essentiel de la sustentation dans la 
marche. Ces organes offrent des considérations communes qu’il 


suffit d'indiquer pour l’un d’entre eux. Au lieu que les doigts 
sont rectilignes, les orteils sont légèrement incurvés en flexion 
commençante, de longueur inégale et situés sur un plan déclive 
en arrière et en dehors, à partir du second, qui est le plus long. 
1° Peau. Épaisse et rugueuse sur la face dorsale, elle présente 
habituellement, sur les saillies articulaires, des nodosités épi- 
dermiques déterminées par la pression des chaussures. Les 
deux orteils extrêmes, plus exposés aux frottements, sont aussi 
plus fréquemment affectés de ces productions épidermiques 
appelées cors, oignons et durillons. A la face plantaire et sur les 
faces latérales, la peau, très mince, sensible, d’un tissu très 
vasculaire, est garnie d’un grand nombre de follicules, organes 
sécréteurs d’une humeur fétide qui se mêle à la transpiration 
abondante causée par le rapprochement habituel des orteils. 
Les faces latérales, par leur pression commune, sont fréquem- 
ment le siége de cors très douloureux. L’humidité habituelle 
du pli de jonction inter-digital est la cause des fissures simples 
ou de celles qui sont symptomatiques d’une syphilis ancienne. 
A l'extrémité dorsale, la peau forme le repli cutané, organe 
excréteur de l’ongle, qui termine la face supérieure en ce sens, 
protége la pulpe digitale et lui sert d'appui. En regard de cette 
pulpe, arrondie en un bourrelet demi-sphérique, la peau, sou- 
mise à la pression, prend une grande épaisseur, et forme sur 
les bords, par le rapprochement des orteils, des bourrelets épi- 
dermiques épais et souvent douloureux. Enfin, le refoulement 
vers l’ongle, déterminé par la pression, plus commun sur les 
deux orteils extrêmes qui forment les bords libres, est la cause 
de cette incarnation de l’ongle connue sous le nom d’ongle 
rentré dans les chairs. 2° Couche sous-cutanée. Elle est cons- 
tituée par un tissu cellulaire fibreux qui unit l’aponévrose aux 
gaines des tendons. 3° Couche tendineuse. Elle est constituée 
sur la face dorsale par le tendon plat de l’extenseur, et sur la 
face palmaire par la gaine des deux tendons fléchisseurs. 
4° Vaisseaux et nerfs. Ce sont les collatéraux externes et 
internes, disposés en deux plans, dorsal et plantaire, égale- 
ment fournis sur chaque face par les branches digitales du 
méme nom. h° Squelette. Il est constitué par les phalanges, les 
premières assez longues et les autres très courtes. 

Le pied, par sa situation et ses usages, est exposé à un grand 
nombre de lésions traumatiques. Les maladies nombreuses qui 
en sont le résultat sont l'objet des opérations les plus variées, 
que la structure du pied permet, comme celle de la main, 
d'étendre à sa totalité ou de circonscrire à une fraction déter- 
minée. Sans parler des petites opérations particulières à l’art 
du pédicure, et en se bornant à celles qui sont du domaine 
de la grande chirurgie, la face plantaire est le siége de phleg- 
mons trés-douloureux qui entraînent la nécessité de débrider 
largement l’aponévrose. L'amputation se pratique également 
pour une phalange terminale ou pour une orteil, et, en plus 
grande masse, dans toutes les lignes transversales articulaires, 
soit la ligne des articulations métatarso-phalangiennes en 
avant, celle des articulations tarso-métatarsiennes au milieu, 
ou inter-tarsiennes en arrière, constituant au-devant du calca- 
néum et de l’astragale l’amputation de Chopart. Enfin l'art, 
aujourd’hui, a beaucoup agrandi le domaine des résections 
pour le pied. On pratique en totalité ou par fractions la résec- 
tion soit d’une phalange, soit d’un os métatarsien. On a fait 
celle du cuboïde, d’une portion du calcanéum et de l’astra- 
gale, et rien ne s'oppose plus à ce qu’on pratique la résection 
d’un os quelconque du tarse. 


MÉDECINE OPÉRATOIRE. 


PROLÉGOMEÈNES. 


La médecine opératoire est une branche spéciale de la thé- 
rapeutique, qui a pour objet de remédier aux diverses 
altérations de forme, de rapports et de texture des organes 
par l’action de la main nue ou armée de divers instruments 
ou appareils. L'application médiate ou immédiate de la main 
à la structure pathologique, dans les parties que leur situation 
et leurs usages rendent, sans trop de danger, accessibles au 
toucher manuel ou instrumental et aux manœuvres chirurgi- 
cales, est ce qui constitue les opérations. 


CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES COMMUNES 
A TOUTES LES OPÉRATIONS. 


DÉFINITION, MANIÈRE D'AGIR ET DIVISION GÉNÉRALE 


DES OPERATIONS. 


Toute opération se compose d’une série d'actions ou de 
manœuvres ayant pour objet de diviser, emporter, détruire les 
parties malades par divers agents, ou seulement de les com- 
primer, les écarter, les réduire ou modifier leurs rapports, et 
enfin de réunir, après leur ablation, les parties saines qui ont 
été conservées. Ces actions variées, ayant chacune une signi- 
fication spéciale et un emploi distinct, constituent par elles- 
mêmes autant d'opérations simples, suffisantes pour chacune 
d’elles dans les cas les plus nombreux. Combinées en nombre 
et en disposition variables, elles deviennent élémentaires par 
rapport aux opérations complexes dont leurs actions succes- 
sives, dans un certain ordre, constituent ce que l’on nomme 
les emps opératoires. Toutefois, parmi les grandes opérations, 
il n’en est pas d'assez compliquée pour nécessiter l'emploi de 
tous les éléments opératoires; et, par opposition, tel est l’en- 
chainement nécessaire des manœuvres chirurgicales, qu'il est 
peu d'opérations, réputées élémentaires, assez simples pour ne 
former qu’un seul temps. La plupart se subdivisent en actions 
secondaires, et se renferment ou se servent d’éléments les unes 
aux autres, dans la succession des temps propres à chacune 
d'elles. Ainsi, la ponction fait partie de l’incision, et cette der- 
nière, réitérée, compose la dissection. La cautérisation, la 


réunion, etc., supposent d’autres actions soit préparatoires, 
soit concomitantes ou ultérieures. 


EFFET DES OPÉRATIONS. 


L'opération en elle-même est toujours un fait grave. Morale- 
ment, quelque légère qu’elle soit, elle effraye et inquiète le 
malade; physiquement, par les lésions qu’elle imprime aux 

GA ; và 


f 


parties, elle est nécessairement douloureuse, change ou modifie 
plus ou moins les conditions d'équilibre local, et, dans la plu- 
part des cas, est accompagnée ou suivie de pertes de sang plus 
ou moins considérables. Consécutivement, par ses effets géné- 
raux sur l'organisme, elle peut donner lieu à une foule d’ac- 
cidents nerveux et de complications, et réveiller ou provoquer 
des congestions funestes. En un mot, la situation du malade 
soumis à l’action chirurgicale est un état violent et contre na- 
ture, qui doit faire considérer en quelque sorte l'opération à 
toutes ses phases, avant, pendant et après son exécution , 
comme une autre maladie artificielle appliquée à celle que l'on 
veut guérir, maladie dont la gravité diffère chez les divers su- 
jets par une foule de circonstances, mais qui est toujours me- 
naçante dans ses effets, même avec la réunion des conditions 
physiques et morales les plus propres à inspirer au chirurgien 
une complète sécurité. Avec tant de risques à courir, ce n’est 
donc jamais que contraint par une impérieuse nécessité que 
l'on doit se résoudre à l’entreprendre. 


MALADIES QUI MOTIVENT LES OPÉRATIONS. 


Dupuytren professait dans ses cliniques et a inséré dans Sa- 
batier les conditions qui nécessitent les opérations; il les ré- 
duit à quatre principales. 1° Quand il survient de prime-abord 
un accident redoutable, dont l'opération est le seul remède : 
tels sont les cas d’étranglement intestinal, de lésion d’un vais- 
seau considérable, de corps étrangers introduits violemment 
dans les tissus ou dans les cavités des membranes mu- 
queuses. 

2° Quand, tous les autres moyens ayant échoué, il s’agit de 
soustraire l'organisme à une cause de détérioration qui entrai- 
nerait ultérieurement la perte du malade. C’est, en général, le 
cas des amputations et des ablations motivées par des altéra- 
tions et des dégénérations de tissus. 

3° Lorsque la terminaison fatale par épuisement est immi- 
nente, si la cause première n’en est immédiatement enlevée. 
Cette circonstance, qui ne s'applique qu'aux opérations prati- 
quées à l'extrémité, comme une dernière ressource, exige la 
plus grande réserve de la part du chirurgien, trop souvent in- 
certain de savoir s’il n’existe pas déjà quelque foyer de conges- 
tion dans les viscères, qui rendrait toute tentative inutile, et 
si le malade pourra résister aux effets de l'opération en elle- 
même. 

4° Comme une considération personnelle qui a trait à la sû- 
reté de diagnostic, au caractère et à l’habileté du chirurgien, 
avant de tenter une opération, il doit avoir acquis la triple 
certitude qu’elle est absolument possible, que lui-même saura 

16 


62 MÉDECINE OPÉRATOIRE. 


et pourra la terminer complétement, et qu’elle offre des 
chances assez nombreuses pour une guérison durable. 

5° Enfin, aux quatre chefs précédents, qui ne s'adressent 
qu'aux maladies qui ont déjà mis le sujet dans une situation 
grave ou en danger actuel de perdre la vie, il nous paraît con- 
venable d’en ajouter un dernier pour les cas, si nombreux dans 
l'exercice de la chirurgie, où, la santé générale n'ayant subi 
aucune altération, la maladie, d’ailleurs peu douloureuse, n’est 
que gênante ou disgracieuse, et ne présente qu’un danger plus 
ou moins éventuel et éloigné : tels sont les lipômes, les abcès 
profonds, et en général des tumeurs variées sans dégénération 
de tissus : les varices, les hémorrhoïdes, les corps étrangers 
dans la profondeur des membres; nombre de petites opérations 
propres à certains organes spéciaux, l’œil, l'oreille, etc. Dans 
tous ces cas, ceux du moins où il n’y a pas nécessité actuelle 
d'opérer, et où l'opération, elle-même assez simple, promet une 
guérison prompte et assurée, c’est au chirurgieu de bien calculer 
toutes les circonstances propres à la maladie et au malade, qui 
doivent faire accepter, différer ou rejeter l'opération. Tant 
de motifs et de considérations se présentent, applicables à des 
cas si variés, qu’il est impossible de rien spécifier en formule 
générale. Seulement, en principe, il faut établir que toute opé- 
ration n’est justifiable qu’autant qu’elle est nécessaire et réu- 
nit une somme de chances favorables très-supérieure aux 
risques qu'elle fait courir. Enfin, on ne doit jamais céder, 
pour agir, à aucune sollicitation téméraire ou inopportune du 
malade lui-même ou à tout autre motif étranger au diagnostic 
et au pronostic de ja maladie. A cet égard, il faut avoir tou- 
jours présents à l'esprit ces cas malheureux, quise renouvellent 
journellement dans la pratique, où l'opération la plus légère, 
une saignée, une incision, l’excision d’une loupe, etc., prati- 
quée dans les circonstances les plus convenables et chez le su- 
jet le mieux disposé, est néanmoins suivie d’une complication 
grave et quelquefois de la perte du malade. 


CONDITIONS PARTICULIÈRES AUX MALADIES ET AUX OPÉRATIONS. 


1° Choix du temps. L'époque à laquelle il convient de prati- 
quer une opération est déterminée par les exigences de la ma- 
ladie. On nomme femps de nécessité celui où le chirurgien est 
forcé d'agir immédiatement pour cause d'urgence : tels sont les 
cas d’hémorrhagies, d’étranglement intestinal, de fractures du 
cräne avec compression, etc. On appelle, au contraire, {emps 
d'élection la circonstance où la maladie, n'offrant pas de dan- 
ger actuel, permet au chirurgien de choisir l’époque la plus 
favorable à l'opération. 


2° Choix du lieu. Certaines maladies exigent que l’on opère 
sur le siége même de la lésion ou à peu de distance, en regard 
du point que l’on veut atteindre; c’est ce qui constitue le /eu 
de nécessité, applicable aux cas les plus nombreux : tels sont 
les ouvertures d’abcès, les hernies, les ablations de tumeurs, 
les fistules, la lithotomie, etc. Dans d’autres circonstances, le 
chirurgien, libre d'opérer sur un point plus ou moins éloigné 
de la maladie, est déterminé, par diverses considérations, pour 
ce qu'on nomme le leu d'élection. C’est le cas des amputations, 
de l’anévrisme par la méthode d’Anel, etc. 


3° Choix du mode opératoire. M est un petit nombre d’opé- 
rations qui ne se pratiquent que d’une seule manière : telles 
sont celles du trépan, de la laryngotomie, de la paracen- 
thèse, etc., mais le plus grand nombre peuvent s’exécuter par 
une succession d'actions très-différentes : c’est ce que l’on 


nomme /réthodes et procédés opératoires. Quoique ces deux 
mots soient très-employés en chirurgie, leur valeur relative 


.n’est cependant pas bien-nettement définie. En général, la qua- 


lification de méthode s'applique à l'intention curative que 
Jon se propose ou à l'effet principal que l’on produit, et le 
procédé à l’ensemble des moyens pour y parvenir; de sorte 
que le procédé est compris dans la méthode; mais c’est lui qui 
constitue l'opération. Là où il n’y a qu’une manière d'opérer, 
ils se confondent, comme dans les cas cités plus haut; mais 
dès que, pour satisfaire à une indication thérapeutique, les 
opérations se multiplient, il en résulte une ou plusieurs mé- 
thodes, renfermant chacune un seul ou plusieurs procédés. 
Ainsi l’anévrisme peut se traiter par compression ou par liga- 
ture; la fistule lacrymale par dilatation, incision, formation 
d’un canal artificiel ; la lithotomie par les tailles sus-pubienne, 
latéralisée, etc., toutes méthodes différentes comprenant cha- 
cune divers procédés. Les raisons qui, dans la pratique, entrai- 
nent le chirurgien à choisir telle méthode ou à substituer tel 
procédé à tel autre, se déduisent de la nature de la maladie, 
de l’état des parties, du plus ou moins de facilité à exécuter 
un mode opératoire, et de la supériorité de résultat qu'il pro- 
met. Ainsi, un calcul à extraire étant donné, le volume et la 
forme du corps étranger, l’état comparatif de l’urètre et du 
périnée, l’âge du sujet, etc., pourront engager à choisir de 
préférence soit la lithotomie, soit la lithotritie, et, ce choix 
étant fait, détermineront à suivre telle voie pour pénétrer dans 
la vessie, ou à employer tel moyen de broiement et d’extrac- 
tion du corps étranger. 


CONDITIONS PARTICULIÈRES AU MALADE. 


1° Age. En général, on doit éviter toute opération pratiquée 
dans le premier âge, les tissus étant encore mous, l'enfant trop 
faible et difficile à contenir dans ses mouvements. Il n’y a 
d'exception que pour les cas d'urgence, comme celui d’imper- 
foration des orifices naturels à la naissance. La vaccination, 
très-légère en elle-même et dont le but est préventif, ne com- 
mence à se pratiquer qu'à six semaines ou deux mois. Quand 
on peut différer, il vaut mieux attendre vers la quatrième an- 
née : c'est le cas du bec-de-lièvre congénial , de la staphylora- 
phie, de la pupille artificielle, fondée sur la persistance de la 
membrane pupillaire. La même discrétion est recommandée 
envers les vieillards, sur lesquels on ne doit agir qu’autant que 
la vie est menacée, les opérations, dans un âge avancé, of- 
frant plus de dangers avec des chances de succès beaucoup 
moindres. 


2° Constitution, etat de santé habituel et disposition actuelle. 
Toutes ces circonstances sont d’un grand intérêt pour éclairer 
le chirurgien sur l’opportunité des opérations. Voici les prin- 
cipales considérations qui s’y rapportent. (a) Toutes choses 
égales d’ailleurs, une bonne constitution congéniale est toujours 
une condition avantageuse. (b)La concomitance d’une autre ma- 
ladie et surtout d’une altération organique d’un viscère doit 
toujours être prise en sérieuse considération. Sans parler de la 
fistule à l'anus, envisagée comme symptomatique d’une phthisie 
pulmonaire, et dont les effets révulsifs, dans ce cas, sont bien 
connus; en thèse générale, on doit se défier du nouvel équi- 
libre organique qu'entraine la suppression d’une ancienne ma- 
ladie, principalement un ulcère, une fistule, etc., qui, par 
l'irritation continuelle et l'écoulement quotidien qu’elles pro- 
duisent, agissent à la manière d’un exutoire. Il n’est pas rare, 
après la guérison inopportune d’une affection de cette nature, 


PROLÉGOMÈNES. 63 


de voir une maladie interne, jusque-là stationnaire, marcher 
avec rapidité vers une issue funeste. C’est au chirurgien-méde- 
cin qu’il appartient de reconnaître, d’après la situation générale 
du sujet, quelles sont les maladies de son ressort qu’il serait im- 
prudent de vouloir guérir. (c) Quandil existe une affection géné- 
rale, scorbut, scrophules, syphilis, il faut essayer d’en obtenir 
la guérison complète avant de tenter une opération, lors même 
que la maladie pour laquelle on opère en serait ou en parai- 
trait indépendante ; mais surtout si cette maladie était évidem- 
ment liée à l’affection générale, toute opération serait témé- 
raire et inutile avant un traitement approprié. (d) Lorsque la 
maladie, soit cancer, soit fongus ou tissu érectile, est de nature 
à faire supposer une certaine disposition de l'organisme à la 
reproduire, le chirurgien doit s'abstenir d'opérer, ou du moins, 
si le cas lui offre assez de chances de succès pour agir, il ne 
doit le faire qu'à la sollicitation du malade ou de ses parents, 
préalablement éclairés sur sa situation. (e) Enfin, en l'absence 
de toute maladie viscérale, l’état de faiblesse peut être un motif 
de différer une opération nécessaire, s’il est possible d’attendre 
que les forces soient un peu revenues, et si ce retour est pro 
bable. Mais s’il y a urgence, à moins que le malade ne soit 
dans le dernier état d’épuisement, l’opération comme étant la 
seule chance favorable, doit être immédiatement pratiquée. 


3° État moral. Le calme de l'esprit, le courage et la confiance 
dans le résultat de l'opération et dans le caractère et les talents 
du chirurgien qui doit la pratiquer, sont des conditions indis- 
pensables au succès, En chirurgie comme en médecine, l’homme 
le plus habile est celui dans lequel le malade a la foi la plus vive. 
Il est donc du plus haut intérêt de faire naître et de cultiver 
cette confiance si précieuse; mais il faut qu'elle soit réelle et 
qu’elle vienne spontanément du malade lui-même, sans sugges- 
tion étrangère. La terreur incurable qu'inspire à certaines per- 
sonnes l’idée de l'opération, quoique par raison, elles la récla- 
ment avec instance, est toujours une condition fâcheuse; mais 
si elles l’expriment franchement, ses effets, par cela seul, en sont 
moins à craindre. Au contraire, on ne saurait trop se défier du 
courage simulé de ces malades trop vaniteux pour montrer leur 
faiblesse, et qui couvent et concentrent intérieurement leur 
effroi. ILest rare que ces efforts contre nature ne soient promp- 
tement suivis d'accidents nerveux ou de congestions mortelles. 
Mieux vaut le patient convaincu de la gravité de sa situation, 
qu'il regarde presque comme désespérée, mais qui, néanmoins, 
parce que l'opération est raisonnable, s’y soumet avec un cou- 
rage vrai, comme à l'unique chance en sa faveur, quoique, du 
reste, il soit loin de s’abuser sur l'espoir de la guérison. 


CONDITIONS ATMOSPHÉRIQUES . 


-_ En principe général, une température douce etuniforme est 
toujours désirable. La sécheresse de l'air est sa qualité la plus 
essentielle ; la condition est des plus favorables lorsqu'elle s'u- 


nit à une chaleur modérée et à un bon état d'équilibre élec- 


trique. Le froid en lui-même, et comme simple abaissement de 
température, est toujours à craindre; mais cet état existant, le 
froid sec de la gelée est le moins défavorable, par les qualités 
qu'il imprime à l'atmosphère ; il excite les forces et il est facile 
de s’isoler de son action délétère. Au contraire, le froid humide, 
toujours funeste dans ses effets, est d'autant plus à redouter 
qu’il est impossible de soustraire complétement le malade à 
l'influence fâcheuse qu’il communique au milieu ambiant. Les 
variations brusques de température, par les secousses réitérées 
qu’elles impriment à l'organisme et l'influence qu’elles ont sur 


la sensibilité, les sécrétions et les exhalations, constituent l’un 
des plus mauvais états de l'atmosphère. Enfin, une dernière 
considération, d’une haute importance, a rapport à cette nuance 
d'action actuelle des forces physico-chimiques, qui détermine 
les maladies épidémiques, périodiques ou spéciales, et que l'on 
nomme improprement la constitution médicale. De même que 
dans tous les cas où l’équilibre fonctionnel est déjà ébranlé, 
l’opéré, toujours menacé des maladies les plus graves pour la 
moindre cause, est à plus forte raison, comme on l’a remarqué 
de tout temps, d’une extrême susceptibilité à contracter les 
maladies régnantes; aussi le chirurgien doit-il être très-atten- 
tionné à le soustraire à leur influence. 

Les conditions d'équilibre électro-magnétique, de chaleur 
et de sécheresse étant établies, expliquent d’avance les con- 
sidérations qui ont rapport à la saison où ces conditions se 
trouvent réunies, et par conséquent au climat, qui, pour une 
époque différente de l’année, renferme l’idée d’une même sai- 
son sous une autre latitude. Dans l'impossibilité ordinaire où 
sont le chirurgien et le malade de se transporter dans un autre 
pays, c’est donc seulement le choix de la saison et de l’état 
atmosphérique qui importe, lorsque la maladie permet de dif- 
férer l'opération. Ainsi, pour la cataracte, la taille, l’ablation 
de nombre de tumeurs, on préfère généralement le printemps 
et l'automne. Du reste, il est clair que, dans les saisons extrêmes, 
l'hiver et l'été, de même que sous l'influence des maladies ré- 
gnantes, le chirurgien contraint d'opérer pour cause d'urgence 
doit toujours régler les soins intérieurs de l’appartement, de 
manière à entourer en quelque sorte son malade d’une saison 
et d’une atmosphère artificielles. 


PREVISIONS ET SOINS QUI CONCERNENT LES 
OPÉRATIONS. 


DISPOSITIONS GÉNÉRALES AVANT L'OPÉRATION. 


1° Préparations du malade. Elles concernent à la fois le moral 
et le physique, l'esprit et le corps. C’est avant comme après 
l'opération que l’homme de l’art doit se montrer tour à tour 
médecin et chirurgien. Au oral, il entretient son malade 
dans la confiance, le courage, la résignation, et l'assurance 
d’une guérison certaine qui leur sert de base. Il stimule, ras- 
sure où console, suivant que le malade parait craindre plutôt 
la douleur ou la difformité ou la mutilation, Cette imposante 
mission du chirurgien, seul espoir et appui de son semblable 
dans une situation toujours orageuse et souvent critique, sup- 
pose en lui la réunion des qualités personnelles les plus pré- 
cieuses aux talents les plus rares. Doué d’une élocution facile et 
du tact le plus délicat, il doit trouver dans son cœur les moyens 
de persuader, et plus tard, maître de ses émotions et de celles 


‘de son malade, à une vive sympathie et une douce sensibi- 
lité pour le malheur d'autrui il lui faudra allier une fermeté 
inflexible, un sang-froid et un courage inébranlables. Le grand 


chirurgien, vraiment digne de ce nom, n’est pas un homme 
ordinaire. 


La préparation physique comprend l’ensemble des moyens 
prophylactiques appropriés à la situation générale du sujet. 
Presque toujours il est utile de disposer le malade par les 
bains, la diète, les boissons délayantes, l'évacuation du tube 
digestif par les lavements et les purgatifs. Si l’on a lieu de 
craindre des accidents nerveux ou des congestions viscérales, 
on emploierait d’avance les anti-spasmodiques, et même, au 


64 MÉDECINE OPÉRATOIRE. 


besoin, la saignée. Toutefois, si l'opération est de nature à 
donner lieu à des hémorrhagies, il faut être d’abord très-ré- 
servé sur la phlébotomie, sauf, s’il y a lieu, à y recourir après 
l'opération. 


2° Appréts de l'opération. Is se composent du choix et de 
la distribution des aides, de la préparation de l'appareil, et 
de la disposition de la lumière naturelle ou artificielle. 


(a) Aides. Les aides intelligents sont d’un si grand secours 
en chirurgie que, dans nombre de circonstances, l'opération 
sans eux serait impossible. Dans certains cas même. la fonction 
du premier aide ne le cède guère en difficulté à celle de l’opé- 
rateur lui-même. Aussi la plupart des chirurgiens ont-ils un 
certain nombre d’aides formés par eux, habitués à les servir, 
et qui, dans toute circonstance, même imprévue, savent har- 
monier leurs mouvements avec ceux de l'opérateur. Un aide 
excellent s'allie de corps et d’esprit avec le chirurgien, et de- 
vient comme un de ses organes; il l'anime du coup d'œil et du 
geste, l’inspire, prévoit ses besoins, va au-devant de ses ordres 
et quelquefois même de sa pensée. Sans ce coup d'œil des 
aides, toujours calmes parce qu’ils sont irresponsables, le chi- 
rurgien, füt-il doué du plus ferme courage, peut hésiter et 
frémir en face d’un danger pressant, car tout homme n'est 
qu’un homme, et il n’est donné à personne de dépouiller com- 
plétement sa nature. Ce tableau de l'importance des aides 
pourra paraître exagéré; mais il n’est que vrai et sera reconnu 
comme tel par tous ceux qui ont vu de près la pratique des 
grands chirurgiens, ou qui, en qualité d’internes, ont été eux- 
mêmes parties agissantes dans le service des hôpitaux. Les aides 
sont ordinairement au nombre de deux, quelquefois trois, ra- 
rement quatre. Leur disposition varie suivant les cas; la plus 
commune est en face et sur les côtés de l'opérateur. Nous dé- 
terminerons plus loin les fonctions plus exclusivement attri- 
buées à chacun d’eux. 


(b) Appareil. I se compose de l’ensemble des objets qui doi- 
vent servir à l'opération, les instruments et les pièces de pan- 
sement. On peut y joindre le lit ou la chaise destiné à supporter 
l’opéré, et qui souvent exige certains apprêts. En général, un 
aide est chargé de préparer l'appareil, et dispose les instru- 
ments dans l’ordre le plus convenable pour n'avoir qu’à les 
présenter sans les chercher. Le chirurgien, avant l'opération, 
vérifie s’il n’y a rien d’oublié. Les pièces de pansement, char- 
pie, compresses, fils à ligature, bandelettes agglutinatives, etc., 
trop connues pour insister sur leur énumération, sont égale- 
ment disposées à part. Il faut y joindre les diverses substances 
employées dans l’hémostatique, des vases avec de l’eau chaude 
et froide et des éponges pour les lavages; enfin, un réchaud et 
des cautères lorsque l’on croit devoir s’en servir. Tous ces ap= 
prêts doivent se faire hors de la présence du malade, et être 
tenus écartés de sa vue et de celle des parents et des assistants. 


(c) Lumière. L'art d'éclairer la partie sur laquelle on opère 
a une grande importance sur la marche régulière et le succès 
des opérations. La lumière du jour est préférable quand on 
peut l’employer; mais comme il est nécessaire qu’elle vienne 
d'en haut, pour servir à la fois à l'opérateur et aux aides, et 
que souvent la partie sur laquelle on opère ne peut être pré- 
sentée sous un angle convenable, dans cette direction, le plus 
ordinairement on emploie la lumière artificielle dont le service 
est confié à un aide. Une bougie courte, qui ne porte pas 


d'ombre et peut s'offrir partout avec facilité, est le meilleur 


: 


luminaire. 


SOINS PENDANT L'OPÉRATION. 


Ils comprennent : la situation des diverses personnes qui 
concourent à l'opération, les moyens de diminuer la douleur, 
la suspension locale du cours du sang, le manuel opératoire, 
les préoccupations qui concernent le malade, et l’art de remé- 
dier aux accidents fortuits. 


1° Situation du malade, de l'opérateur et des aides. Le siége 
de la maladie et l’état des forces du malade déterminent le 
choix de la position qu’on lui donne. Les opérations qui se pra- 
tiquent sur la face ou sur les téguments du thorax, permettent 
que le malade soit assis sur une chaise et supporté par un aide ; 
il en est de même de quelques opérations qui se font sur le 
membre abdominal et de la plupart de celles qui ont pour 
siége le membre thoracique. Mais les opérations qui se pra- 
tiquent sur l'abdomen, le bassin, le périnée, le crâne, dans l'é- 
tat de coma, la plupart de celles qui s’exercent sur le membre 
abdominal, exigent que le malade soit couché. La chaise, le 
lit ou une table qui en tient lieu, garnis de matelas, d’oreillers 
ou coussins recouverts de draps, sont disposés préalablement 
par un aide, puis revus et accommodés, au dernier moment, par 
le chirurgien. La position du malade est très-variable, suivant 
l'inclinaison du corps jugée nécessaire. Seulement, en précepte 
général, elle doit être la plus commode pour tous, et surtout il 
faut éviter de gêner la respiration et la circulation de l’opéré. 


La position du chirurgien change trop entre les diverses opé- 
rations et dans l’exécution des manœuvres propres à chacune 
d'elles, pour que l’on puisse rien prescrire à cet égard. Géné- 
ralement il est debout, le corps en demi-flexion; parfois il est 
assis, surtout lorsque la main a besoin d’un point d’appui. 
Certaines opérations, enfin, exigent qu’il pose sur un genou : 
telle est en particulier l’incision pour la taille latéralisée. 

La position des aides se déduit des fonctions attribuées à 
chacun d’eux pour chaque cas déterminé. En général, si le 
malade est assis, l’un d’eux est placé derrière lui, d’autres à 
ses genoux ; si le malade est couché, le premier aide fait face à 
l'opérateur, les autres sont à ses côtés. Dans tous les cas, celui 
qui est chargé du service de l’appareil est toujours à sa droite. 


2° Suspension du cours du sang, et moyens de diminuer la 
douleur. Nous ne faisons que mentionner parmi les généralités 
ces deux indications. Comme elles constituent par elles-mêmes 
des opérations élémentaires très-détaillées, elles seront traitées 
en leur lieu. Sommairement, l'interruption temporaire de la cir- 
culation pendant la durée des manœuvres opératoires, s’ob- 
tient, quand on le peut, par la compression du tronc artériel 
principal, quelquefois par le garrot ou le tourniquet; mais le 


‘plus souvent par les doigts d’un aide. Ce dernier moyen est 


toujours préférable par la facilité qu'il offre, sur un mot ou 
un signe, de diminuer, augmenter, suspendre ou rétablir im- 
médiatement la compression, suivant les exigences de l’opéra- 
tion. Au contraire, l'emploi des compresseurs, toujours lent et 
compliqué, retarde, gène et entrave la marche des opérations, 
et jette du trouble dans les manœuvres par la difficulté de gou- 
verner l’hémorrhagie. 


3° Manuel opératoire du chirurgien et de ses aides. Cette dé- 
nomination renferme l’ensemble des manœuvres exercées par 


PROLÉGOMENES. 68 


le chirurgien et ses aides pour la pratique entière de l’opéra- 
tion, par un procédé déterminé. Ces manœuvres, qui consti- 
tuent le sujet même de la médecine opératoire, variables entre 
toutes les opérations et pour les temps d’une même opération, 
ne sauraient par cela seul être indiquées d’une manière géné- 
rale autrement que dans les rapports et l'harmonie d’action 
des personnes qui y concourent. Le chirurgien, de droit le 
personnage principal, incessamment occupé à la fois de corps 
et d'esprit, agit avec l'instrument, divise, emporte, réunit, etc. ; 
en un mot, exerce les manœuvres essentielles de l'opération, 
eten même temps gouverne et stimule ses aides, de l’œil et du 
geste plutôt que de la voix, surveille et rassure son malade. 

Les fonctions attribuées aux aides exigent également du 
sang-froid, de l’aplomb, une extrême vigilance, et cette dexté- 
rité que donne l'habitude. Trois aides, plus particulièrement 
exercés, sont nécessaires dans les grandes opérations. L'aide 
principal, celui qu’il faut appeler le premier, placé générale- 
ment en face du chirurgien, sert directement à l'opération. Il 
présente au trajet de l'instrument les parties à enlever, écarte 
celles que l’on doit ménager, étanche le sang avec l'éponge, 
fait la ligature des vaisseaux, prend part au pansement ; c’est 
en quelque sorte comme un second chirurgien. 


Un second aide, chargé de la compression du vaisseau prin- 
cipal, la maintient ferme tant que dure l'opération, Habile à 
saisir perpendiculairement avec la pulpe des doigts le point 
d’appui de l’os, exercé à ne poser que sur l'artère seule dont 
il contient en diagonale les déplacements, il n’appuie juste 
qu'autant qu'il est nécessaire pour suspendre le cours du sang, 
et une fois l'opération terminée, quand vient le moment de 
lier les vaisseaux, l'œil fixé sur le chirurgien, attentif à ses 
moindres mouvements, il se tient prêt à lâcher et reprendre 
vivement la compression, s’il est besoin d'indiquer par un jet 
de sang une artère que l'opérateur a de la peine à trouver. 


Le troisième aide présente la lumière artificielle dans le cas 
où son emploi est nécessaire. Il doit bien prendre garde 
d’aveugler l'opérateur, de gêner ses mouvements et de répan- 
dre des gouttes de cire brûlante sur les parties. Aussi est-il 
besoin de beaucoup de précision, d’adresse et d’une attention 
soutenue pour éclairer convenablement sur le lieu opéré, sur- 
tout si la lumiére doit porter dans une cavité. Souvent cette 
fonction est remplie par le premier aide, quand il n’est pas 
trop occupé d’ailleurs. 

Nousavons déjà mentionné l’aide de droite, préposé au service 
de l'appareil et chargé de fournir les instruments, de laver les 
éponges et de présenter les pièces de pansement. La dernière 
fonction à remplir est de contenir les mouvements de l'opéré. 
Les mouvements partiels sur la partie malade sont réprimés 
par les aides principaux et le chirurgien lui-même. Quant aux 
mouvements généraux, s’il y a lieu de les craindre, on peut y 
employer un ou deux assistants. Il n’est même pas nécessaire 
que cette dernière fonction soit remplie par des élèves chirur- 
giens ; toutefois on doit les préférer en tant que l’on peut en 
avoir à sa disposition, car on n’est jamais assez sûr du calme et 
de la fermeté des personnes étrangères à l’art, souvent empres- 
sées d'offrir leurs services, soit par intérét pour le malade, 
soit par cette dangereuse curiosité, déguisée sous le nom d’obli- 
geance si ordinaire aux gens du monde, avides d'émotions 
qu'ils n’ont pas toujours la force de supporter. A plus forte 
raison ne doit-on jamais permettre la présence des personnes 
unies au malade par des liens de parenté ou par une vive 
affection. C’est bien assez des difficultés de l'opération et des 


T. VI, 


accidents qu’elle entraîne, sans se faire encore un sujet de 
préoccupation de personnes dont la présence n’est pas indis- 
pensable. 

Telle est généralement la distribution des personnes dans 
les grandes opérations. Une fois chacun à sa place, quelque 
incommode que soit son attitude, il doit s’efforcer de la gar- 
der tout le temps nécessaire, ou du moins, cédant à la fatigue, 
ne la modifier que de manière à ne pas nuire à la fonction 
dont il est chargé ou à celle des autres. Dans cette énumération, 
nous avons supposé les cas les plus compliqués et qui exigent 
le concours d’un plus grand nombre d'aides. Toutefois, dans 
les cas les plus ordinaires, deux ou au plus trois aides suffisent. 

4° Préoccupations qui concernent le malade. Aux diverses 
phases de toute opération, il est des égards et des soins dont 
le chirurgien et les aides doivent se faire un devoir, en raison 
de leur influence sur le malade. 


(a) Éviter d'effrayer le malade. Toutes les dispositions géné- 
rales doivent être prises d'avance, de manière que chacun pro- 
cède avec calme et harmonie aux fonctions qui le concernent. 
Rien de ce qui concerne l'opération ne doit frapper les regards 
du malade, et il doit ne trouver que des motifs de confiance 
dans la bonne tenue, les manières dignes et affectueuses, et 
l'absence totale d’apprêts sinistres des chirurgiens. C’est pour 
la même raison que, dans la chirurgie moderne, on a renoncé 
à attacher le malade pour contenir ses mouvements. On ne 
saurait trop éviter ces détails ignobles de grand tablier, de 
manches retroussées, etc., d’un effet si funeste sur l’imagina- 
tion des malades, et par lesquels se sont singularisés des chirur- 
giens, hommes de mérite d’ailleurs, quoique de mauvais goût. 


(b) Déstraire l’opéré. En général, les grands chirurgiens pres- 
crivent et ont pour habitude excellente de distraire le malade 
et de détourner son attention en causant avec lui, et le con- 
traignant, par des instances réitérées, de répondre à cer- 
taines questions intéressantes ou bizarres qu’ils lui adressent. 
Dupuytren possédait, à un degré remarquable, ce genre de ta- 
lent qui suppose un calme parfait et la plus grande liberté 
d'esprit de la part de l’opérateur. Grâce à cet innocent arti- 
fice, une ablation de tumeur ou la section des chairs, dans 
une amputation, se trouve faite par surprise presque avant 
que l'opéré ait eu le temps d’y songer. Souvent aussi nous 
avons vu, par le même moyen, des luxations anciennes se ré- 
duire presque sans difficulté, les muscles, sous la préoccu- 
pation factice du malade ayant, en quelque sorte, oublié de se 
contracter. 


(c) Donner l'essor à la plainte. Enfin, une dernière consi- 
dération a rapport aux cris de l’opéré. Suivant ce principe 
que toute souffrance, physique ou morale, étant concentrée, 
en est plus dangereuse, les grands chirurgiens de tous les 
temps ont établi en précepte, dans les opérations un peu lon- 
gues, de laisser le malade exhaler sa douleur par des cris. La 
plainte, dans ce cas, est comme la soupape de sûreté qui, lais- 
sant échapper le trop plein de la sensibilité, empêche les explo- 
sions intérieures. Ant. Dubois, convaincu des dangers consé- 
cutifs de ces efforts violents de certains malades pour retenir et 
comprimer leurs gémissements, feignait de se courroucer vive- 
ment contre l’opéré qui restait calme, pour le forcer de s’aban- 
donner à l’instinct naturel en criant. Mais s’il est bon de satis- 
faire à cet instinct, par opposition il est convenable de modé- 
rer et de contenir la disposition inverse de certains malades 

17 


66 MÉDECINE OPÉRATOIRE. 


qui s’épuisent en cris violents et continuels. Ces efforts de na- 
ture opposée peuvent amener des hémorrhagies, affaiblissent 
le malade et le disposent à des congestions des organes thora- 


ciques. 


5° Médication des accidents. Quatre accidents principaux 
sont à redouter pendant la durée des opérations : l’hémor- 
rhagie, la syncope, les convulsions et l'introduction de l’air 
dans les veines. 

Nous n'insisterons pas sur les moyens d'arrêter l’kémor- 
rhagie, renvoyant, pour cet objet, aux opérations élémentaires. 
La syncope est ordinairement produite par la perte de sang, 
combinée avec la frayeur qu’imprime l'opération chez des ma- 
lades précédemment affaiblis. Ordinairement cet accident cède 
aux moyens thérapeutiques les plus simples, usités en pareil 
cas : les instillations d’eau froide sur le visage, sur le cou et la 
poitrine, les lotions vinaigrées sur le front et les tempes, l’ins- 
piration de vapeurs excitantes et aromatiques, l’éther, les al- 
coolats, l’ammoniaque étendue, les frictions sur la peau, etc. 
Toutefois, après que le malade a repris connaissance, il arrive 
assez fréquemment qu’à la moindre tentative pour reprendre 
l'opération, les syncopes se succèdent. Dans ce cas, il vaut 
mieux suspendre et remettre à un temps plus opportun la fin 
de l'opération, ce qui se nomme opérer en deux temps. 


Les convulsions surviennent le plus fréquemment chez des 
sujets très impressionnables, par l'effet de la douleur vive et 
continue qui accompagne certaines opérations. Souvent aussi 
la terreur et la perte de sang y contribuent pour une part con- 
sidérable. Dans cette circonstance, comme dans celle qui pré- 
cède, il faut interrompre l'opération, faire usage d’une potion 
anti-spasmodique, et attendre que l'agitation générale ait 
cessé. Si le calme se rétablit promptement, on peut après un 
certain temps essayer avec ménagement de terminer l’opéra- 
tion ; mais si l'excitation nerveuse reparaît, un chirurgien pru- 
dent doit s’abstenir de passer outre, et ajourner comme nous 
l'avons dit plus haut. 

Enfin un dernier accident, et le plus affreux de tous, parce 
qu'il est le moins remédiable, est l’’ntroduction de l'air dans 
les veines, lorsqu'on opère à peu de distance du cœur, au 
pourtour de la base du cou et du sommet de la poitrine. On 
sait à quel point Dupuytren redoutait ce terrible accident 
auquel il attribuait, d’après les symptômes vérifiés par l’au- 
topsie, la mort subite d’une belle et robuste jeune fille dont 
il a consigné dans Sabatier la déplorable histoire. Des faits 
de même nature survenus dans des lieux différents, à Berlin, 
à Édimbourg et encore à Paris, ont rendu, pour tous ceux 
qui en ont été les témoins, cette cause de mort irrécusable. 
Pourtant ce sujet ayant été porté naguère à l’Académie de 
Médecine, on est étonné de voir que des praticiens distingués 
en aient nié l'existence. Après une longue controverse sur la 
réalité de l’accident, ses conséquences, et sur les moyens de le 
combattre les plus efficaces ou plutôt les moins insignifiants ; 
après avoir discuté le pour et le contre, il est arrivé ce qui 
arrive presque toujours des opinions agitées au sein d’une 
grande assemblée entre des personnes, d’ailleurs du plus haut 
mérite, mais placées à des points de vue différents et témoins 
de faits contradictoires : c’est que l’on n’a pu s’entendre et 
conclure ; la question, restée indécise, est seulement un peu 
plus obscure qu'auparavant pour le public avide de s'inspirer 
aux débats. S'il est permis d’évaluer les résultats des expé- 
riences tentées comparativement sur les animaux par MM. Bar- 
thélemy et Amussat, on peut, empruntant à chacun d’eux, 


établir, comme à peu près résolues, les quatre propositions 
suivantes : 1° L'introduction de l'air se fait assez facilement 
par une veine lésée, à peu de distance des troncs brachio- 
céphaliques. 2° Une petite quantité d’air mélangé avec le sang 
entraine d’abord un grand trouble circulatoire : mais après un 
certain temps la circulation reprend peu-à-peu son type régu- 
lier. 3° L'introduction d’une grande quantité d’air est mortelle. 
Mais quelque vagues que soient ces expressions relatives, 
grande et petite, on ne peut rien dire de plus positif, car on 
ignore quel est le volume cubique de gaz qui doit ou non chez 
l’homme entraîner la mort. 4° Les effets de l'introduction de 
l'air sont d’autant plus à craindre que le sujet aurait été préa- 
lablement plus affaibli, surtout par des émissions sanguines. 

Pourtant, ainsi restreinte, la théorie n’en persiste pas moins, 
et nous ne doutons pas qu’elle ne reçoive prochainement, de 
nouveaux faits, une confirmation éclatante et propre à asseoir 
pour tous une conviction déjà partagée aujourd'hui par d’ex- 
cellents esprits. Aussi nous conseillons à tout chirurgien pru- 
dent de se tenir en défiance quand la nécessité l’oblige à opé- 
rer au voisinage de la clavicule. En pareil cas, s’il se trouvait 
sur le trajet du bistouri quelque veine considérable, telle 
qu'une des jugulaires ou un tronc thyroïdien inférieur, que 
l’on ne füt pas assez certain d’éviter, le plus sûr serait d’en 
faire préalablement la ligature, sans s'inquiéter des accidents 
graves dont cette légère opération est si fréquemment suivie. 
Mais, si, malgré les précautions convenables, l'introduction de 
l’air avai lieu par une veine lésée, il faudrait comprimer im- 
médiatement, puis lier le vaisseau, et pratiquer sans retard des 
pressions méthodiques et de légères secousses sur la paroi tho- 
racique, et plus particulièrement sur la région précordiale, 
comme on l’a déjà fait en pareil cas. Mais l’insignifiance de 
ce moyen, qui n'enlève pas la cause, et la proposition qui a 
été faite, comme une dernière ressource, de tenter, par la 
veine, l'aspiration du gaz que l’on doit présumer déjà dissé- 
miné au loin, ne prouvent que l'impuissance de l’art et la stéri- 
lité de ses efforts, en face d’un accident qui entraîne inévita- 
blement la mort. 


SOINS APRÈS L'OPÉRATION. 


Lorsque l’opération est terminée, les derniers soins du chi- 
rurgien consistent à arrêter le cours du sang et à procéder à 
la réunion des parties et au pansement. 


L’hémorrhagte est arrêtée par la ligature des artères, dont 
on trouvera plus loin les détails, ainsi que ceux qui concernent 
la réunion. 


Le pansement consiste dans l’application méthodique que 
l'on fait, sur la partie malade, des moyens propres à en ame- 
ner la guérison. Les pansements sont une des parties les plus 
importantes de la chirurgie; c’est de leur application bien 
faite que dépend souvent la guérison des plaies, des ulcères, 
des fractures, etc., et le succès des grandes opérations chirur- 
gicales. Leurs usages sont de maintenir les parties dans une 
situation convenable, de les abriter du contact de l'air, de les 
préserver de l’action, soit mécanique, soit chimique, des corps 
extérieurs; d'entretenir une température égale à la surface 
des solutions de continuité, et de s’opposer à l'influence des brus- 
ques variations atmosphériques ; d’absorber les liquides qui ex- 
sudent de la surface des solutions de continuité et d’en prévenir 
le dessèchement ; d'empêcher l'absorption des miasmes délé- 
tères dans les lieux encombrés de malades ; enfin de faciliter 


PROLÉGOMÈNES. 1 


l'application des substances médicamenteuses jugées néces- 
saires pour la guérison. 

Pour être appliqués convenablement, les pansements exigent 
beaucoup d'adresse et de célérité. En outre, pour une même 
maladie, différentes circonstances nécessitent journellement 
des modifications. L’habitude ne s’en acquiert que dans les 
grands hôpitaux. 

Les indications que remplissent les pansements, par rapport 
aux parties lésées, sont au nombre de quatre : la réunion, l'écar- 
tement, la compression et la suspension. 

Les objets qui servent aux pansements sont de trois sortes ; 
1° Les énstruments, spatule, porte-méche, pinces à anneaux, 
ciseaux, rasoir, etc.'; 2° Les /inges sous diverses formes, 
charpie, compresses, linges pleins, bandelettes et bandes, qui 
servent à absterger, protéger et contenir les plaies; 3° Les 
agglutinatifs employés pour la réunion des bords des plaies 
qu'ils maintiennent en contact. Des règles générales, et dont il 
importe de s’écarter le moins possible, dirigent les actions du 
chirurgien pour la pose et la levée du premier appareil, les 
pansements consécutifs, la situation des parties la plus conve- 
nable pour chaque cas déterminé; les intervalles des panse- 
ments, les soins de propreté, les indications à remplir au be- 
soin par les topiques médicamenteux. et enfin l'emploi métho- 
dique des pièces d'appareils composant l'art d'appliquer les 
bandages : ces divers sujets, uans leurs nombreux détails, sont 
plus spécialement du ressort de la petite chirurgie. 


SOINS CONSÉCUTIFS. — HYGIÈNE DES OPÉRÉS. 


Mais l'opération complétement terminée, le chirurgien n’a 
encore accompli qu'une moitié de sa tâche. Indépendamment 
des soins chirurgicaux que réclament de lui les pansements 
consécutifs et de la surveillance continuelle qu'il doit exercer 
dans l’attente des hémorrhagies consécutives dans les cas où 
elles sont à craindre, c’est surtout après l’opération qu'il doit 
se montrer médecin. Plus que jamais il lui faut redoubler d’at- 
tention pour éviter tout ce qui pourrait troubler le travail de 
la cicatrisation, n'ignorant pas que, dans l’état de vive suscep- 
tibilité où se trouve le malade déjà épuisé par les souffrances 
physiques et morales, les affections les plus graves surviennent 
brusquement sous l'influence des causes les plus légères. Dès 
que l'opéré est replacé dans son lit, il faut immédiatement 
l'isoler de toute influence et de toute excitation étrangère, 
l'environner des conditions hygiéniques qui ont rapport à la 


1 Planche 17. 


température et à la pureté de l’air intérieur, le maintenir 
dans l’état de calme le plus parfait, l’encourager et le soutenir 
daus l'espoir d’une guérison prochaine et assurée. Dans les 
premiers Jours on le tient à une diète sévère, on entretient la 
liberté du ventre, et on ne permet que des breuvages rafrai- 
chissants, sans trop le gorger de boissons aqueuses qui affai- 
blissent et plongent l’organisme dans un état de langueur. On 
surveille et on interroge chaque jour l’état général des fonc- 
tions et celui de la plaie que l’on compare l’un à l’autre, prêt 
au moindre signe à combattre toute complication qui pourrait 
survenir, Enfin, pour peu que la plaie devienne blafarde et 
que la suppuration s’altère, au plus léger frisson, on doit re- 
doubler d’attention pour en saisir la cause, car on ne saurait 
trop se défier de ces congestions latentes pleuro-pneumonies, 
hépatites, péritonites, etc., de ces brusques transitions causées 
par une céphalite, une péricardite, etc., si communes et si 
funestes chez les opérés. Nous nous rappelons avoir reconnu 
avec étonnement à l’autopsie jusqu’à six ou sept phlegmasies 
différentes, la plupart déjà caractérisées par les désordres les 
plus graves, chez des sujets dont, trois jours auparavant, l’état 
général apparent inspirait au chirurgien une parfaite sécurité. 
Grâce aux travaux récents de M. Magendie, sur les causes 
et les effets de l’incoagulabilité du sang, on commence à com- 
prendre le mode de formation de ces nombreux engouements 
des viscères, résultats communs, dans les diverticulums de la 
circulation générale, de l’appauvrissement et de la fluidifica- 
tion du liquide nutritif qui succèdent aux causes d’affaiblisse- 
ments et aux hémorrhagies. Cette situation du malade étant 
mieux connue, on n'insistera plus autant sur l'usage réitéré 
des saignées, c’est-à-dire de nouvelles hémorrhagies qui ne 
faisaient que hâter la perte du malade en augmentant l’effet 
que l’on voulait combattre. 


CLASSIFICATION DES OPÉRATIONS. 


Conformément à l’ordre que nous avons adopté dans notre 
discours préliminaire, nous divisons les opérations en trois 
classes : 1° Opérations élémentaires, ou éléments communs des 
opérations qui se pratiquent partout sans distinction de tissus ; 
2° Opérations générales, qui se pratiquent en vue d’un ou de 
plusieurs organes généraux élémentaires ou tissus ; 3° Opéra- 
lions spéciales, où qui se pratiquent sur les organes complexes 
ou spéciaux. Les subdivisions comprises sous chacune de ces 
trois classes se dérouleront d’elles-mémes dans le cours de la 
narration. 


OPÉRATIONS ÉLÉMENTAIRES 


OU 


ÉLÉMENTS COMMUNS DES OPÉRATIONS 


QUI SE PRATIQUENT PARTOUT SANS DISTINCTION DE TISSUS. 


Les opérations simples, qui se pratiquent indifféremment 
sur toutes les parties, sont au nombre de sept : la division, la 
cautérisation, Va compression, la dilatation, V'extraction, la 
réduction et la réunion. Considérées comme les éléments com- 
muns ou les temps divers des opérations complexes, il s’y joint 


DIVISION. 


La division mécanique des parties s'obtient par l’action des 
instruments tranchants ou piquants, par déchirure ou arra- 
chement, et par constriction. 


SECTIONS. 


A ce chapitre se rapportent : pour les parties molles, l’éncr- 
sion et la dissection ; pour les os, la section proprement dite, 
la perforation et la rugination. 


INSTRUMENTS DE SECTION ET THÉORIE DE LEUR MODE D'ACTION !. 


Les instruments de section diffèrent pour les parties molles 
et pour les os. Les premiers, dits instruments tranchants, sont les 
bistouris, les couteaux et les ciseaux. Dans leur forme la plus 
simple, et en quelque sorte typique, ils entrent dans la ma- 
nœuvre de presque toutes les opérations ; et même, entre des 
mains très-exercées, ils pourraient, en quelque sorte, suffire, 
au besoin, à toutes les indications. Néanmoins, pour certains 
cas spéciaux, ils varient de forme, d’étendue, de structure et 
de mécanisme, et prennent différents noms, suivant l'opération 
à laquelle ils sont affectés. 

Les instruments de sections des os sont les scies, les gouges, 
les cisailles, déjà très-variés suivant les cas ; mais, en outre, 
dont les modifications ou les associations mécaniques donnent 
naissance aux couronnes de trépan, perforateurs, pinces inci- 
sives, etc. 

La partie nommée le tranchant, dans tous les instruments 
qui ont reçu cette qualification, est le sommet de l'angle plus 


1 Planches 17 et 55, 


deux indications générales, d’une application continuelle, mais 
très-variables dans la manière d’y parvenir : la première ren- 
ferme la réunion des moyens qui ont pour effet de diminuer 
la douleur; la seconde, connue sous le nom d’hémostatique 
chirurgicale, est l’art d'arrêter les hémorrhagies. 


ou moins aigu qui résulte de la jonction des deux surfaces 
planes de la lame. Déjà, dans les deux derniers siècles, plutôt 
par induction que par l'observation visuelle, l'opinion s'était 
établie, parmi les chirurgiens, d’assimiler les instruments tran - 
chants à des scies trés-fines. Percy, dans le Dictionnaire des 
Sciences médicales, corrobore cette: opinion, d’après l’examen 
microscopique. Curieux de vérifier ce fait, et d’asseoir notre 
conviction sur un examen détaillé, nous avons réclamé de 
l’obligeance de M. Charrière une série de tranchants de divers 
instruments estimés les plus parfaits, tant pour la qualité de 
l'acier que pour le fini du repassage et le poli des surfaces. 
Voici le résultat de nos observations à un grossissement de 
cent diamètres". 

Le tranchant, proprement dit, se compose de deux biseaux 
faisant suite chacun, à angle très-obtus, aux surfaces planes 
des côtés, dont ils rapprochent le sommet de convergence. La 
hauteur des biseaux varie de cinq à dix centièmes de milli- 
mètre ou centimillimètres. Ils sont rayés de sillons et d’arêtes 
parallèles, obliques en arrière, du sommet vers le talon de la 
lame. Ces arêtes, fines, d’un demi-centième de millimètre, 
sont l’image en petit de celles qu'on observe sur toute lame 
après un repassage grossier à la meule de grès. Interrompus 
de chaque côté par les profils du tranchant, elles s’y terminent 
par de petites dentelures arrondies. Le sommet des biseaux 
n'est pas aigu, comme on serait induit à le supposer, et 
comme il le paraît, au premier aspect, sous le microscope. Sa 
forme réelle est une courbe demi-ovalaire, dont la corde a 
1,33 centimillimètre de largeur sur la lancette la plus fine, 
: environ de l'épaisseur d’un cheveu brun. Le tranchant du 
meilleur bistouri est de 1,75 centimillimètre de largeur ou 
; en sus d’une lancette, En travers, le plan courbe du tran- 
chant est hérissé par des séries de denticules longitudinales 


1 Planche 66. 


SECTIONS. 69 


et parallèles, disposées en étages, deux ou trois de chaque 
côté. La série médiane est le véritable sommet de la courbe. 
En considérant le tranchant sur son profil, on voit que les den- 
ticules, comme les arêtes des biseaux qu’elles continuent, 
n'ont que : à + de centimillimètre de saillie; en sorte que le 
plan courbe de section, dont la largeur est de quatre à six fois 
plus considérable, paraît sensiblement uni : du reste, il est 
régulièrement continu dans sa forme rectiligne ou curviligne. 
Enfin la pointe, soit du bistouri, soit de la lancette, par la ren- 
contre des biseaux du tranchant avec le dos de la lame, forme 
réellement un angle presque aussi parfait au microscope qu’à 
l'œil nu. Sur un bistouri grossier, le tranchant est plus épais ; 
la saillie triple ou quadruple des dentelures forme ce qu’on 
nomme un /ror/fil, très-mince, qui apparaît perforé de petits 
trous sur le profil. 

Le tranchant des lames de ciseaux de chirurgien est une 
vive-arête représentant à l'œil nu le sommet d’un angle aigu. 
Sous le microscope, il rentre dans la forme commune, et cons- 
titue aussi un plan faisant suite à un biseau taillé sur l’épais- 
seur de la lame. D'une largeur de 2 centimillimètres, il est sil- 
lonné par des dentelures beaucoup plus profondes que celles 
d’un bistouri; son profil, découpé par de fortes aspérités ou 
des bavures de métal en saillie, alternant avec des cassures 
assez profondes, forme une ligne très-irréguliérement continue, 
comparée à celle des instruments à lame simple. Cette forme 
de ciseau est répétée par les mors des’ pinces incisives. Il en 
est de même des angles-plans des dents de scie, à cela près 
que la vive-arèête en est beaucoup plus grossière, 

Tels sont les faits qui résultent de l'examen microscopique 
des instruments de section.Ces observations, quoique très-mi- 
nutieuses, sont loin néanmoins d’être futiles, car elles sont le 
seul fondement vrai d’une théorie dont l'importance est suffi- 
samment prouvée par les efforts des chirurgiens pour com- 
prendre le mode d'action des instruments qu’ils emploient, 
outre qu’en étant poursuivies, comme nous comptons le faire, 
elles doivent enseigner aux couteliers à rendre leurs instru- 
ments plus parfaits et moins dangereux, pour les divers usages 
auxquels ils s'appliquent, en montrant quelles sont les condi- 
tions physiques auxquelles doit satisfaire le meilleur tranchant. 
Ainsi, tout instrument de section, depuis la lancette la plus 
fine jusqu'aux scies les plus grandes que l’on emploie en chi- 
rurgie ou même dans les arts, ne divise que par le frottement 
d'une succession de dents en saillie sur un plan, ce qui revient 
à dire que tout instrument de section n’est en réalité qu'une 
scie ou une lime plus ou moins fine ou grossière. Le fait le 
plus nouveau qui ressort de nos observations est l’épaisseur si 
considérable du tranchant relativement au relief des denti- 
cules, d’où il résulterait qu'aucun instrument, même le plus 
acéré, ne coupe réellement pas, du moins dans l’accep- 
tion rigoureuse que l’on attache à l’action de couper, et 
suivant l’image que l’on s’en forme communément. Evidem- 
ment le volume (un demi-centimillimètre), de la denticule 
moyenne, équivalant à un globule de sang, est encore bien 
considérable relativement à celui des molécules organiques, si 
ténues, qu'aucune d’entre elles, sans en excepter les tissus les 
plus grossiers, ne peut être réellement saisie au microscope, 
même sous les plus forts grossissements. Il est donc probable que 
ces molécules, dans le passage du tranchant, ne sont que dé- 
chirées, ou, en quelque sorte, égratignées une à une par chaque 
denticule, dans la chaine qui résulte de leur succession; seu- 
lement, l'expérience prouve que cette espèce de section molé- 
culaire est suffisamment intime pour ne pas donner lieu aux 
accidents nerveux, qui sont le résultat des déchirures en plus 


T. VI, 


. 


grande masse. Toutefois, comme la même innocuité suit en gé- 
néral les coupures, même par les instruments les plus gros- 
siers, une hache, un sabre, etc., où la division s'accompagne 
de contusion et de déchirure, dans une certaine épaisseur ; et 
que dans ces cas, néanmoins, la réunion est immédiate ou à 
peine retardée par une légère exfoliation gangréneuse des sur- 
faces, il reste donc encore une lacune pour l'esprit, et l’on ne 
comprend pas clairement pourquoi ce mode de lésion est si 
généralement exempt des complications et des accidents ner- 
veux qui suivent les piqüres. 

Ces faits étant établis, il nous sera facile de nous rendre 
compte des phénomènes des sections. Prenons pour exemple 
le bistouri : on admet aujourd’hui que cet instrument agit de 
trois manières : pour la pointe, en piquant; et, pour le tran- 
chant, en pressant et en sciant, ou, ce qui nous paraît plus 
exact, en sciant avec l’aide d’une pression, car c’est l’action de 
scier qui Joue le rôle principal. Toutefois, l’autre, quoique 
seulement préparatoire, n’en est pas moins essentielle. La sec- 
tion résulte de la combinaison de ces deux mouvements, dont 
l'un est perpendiculaire aux surfaces, et dont l’autre leur est 
parallèle. Leur mode d'action diffère à tel point, que, si l’on 
se contente d'appliquer un tranchant sur une partie en ap- 
puyant avec lenteur, les tissus se refouleront pendant un cer- 
tain temps, et formeront un sillon sous l'instrument qui les 
comprime avant de se laisser pénétrer. Mais si, après la pres- 
sion la plus légère, on tire l'instrument dans un sens pa- 
rallèle, les parties seront immédiatement divisées. L'art con- 
siste à savoir graduer ces deux sortes de mouvements suivant 
le poids et la forme de l’instrument dont on se sert. La con- 
sistance et l’élasticité des tissus n’ont pas une moindre influence 
sur la promptitude avec laquelle sont pratiquées les sections : 
aussi, le même instrument, mis en jeu par une faible puissance, 
divisera immédiatement des tissus fermes et résistants, tandis 
qu'il faudra une force de pression et un degré de tension beau- 
coup plus considérables pour inciser à travers des tissus flas- 
ques ou ramollis qui fuient au-devant du tranchant. L’habi- 
tude qui résulte d’un fréquent exercice, est le seul moyen 
d'acquérir cette sûreté de la main, qui fait que le chirurgien, 
habile à graduer la pression, n'incise jamais ni trop ni pas as- 
sez profondément. 

On conçoit déjà quelle différence présenteront dans leur ma- 
nière d'agir les autres instruments de section. Les ciseaux qui 
fixent les parties, par la rencontre angulaire de deux lames 
dans un même plan, couperont plutôt en pressant qu’en sciant. 
Les scies, formées d’une succession de dents à bords tranchants, 
diviseront, par déchirure ou arrachement, les molécules os- 
seuses sur leur trajet. Nous ne faisons qu'indiquer, comme 
complément de théorie, ces modifications principales, ren- 
voyant, pour les particularités, à la description des instruments 
qui en sont l’objet. 


INCISIONS. 


On nomme incision, en anatomie et en pathologie, toute so- 
lution de continuité faite aux parties molles par un instru- 
ment tranchant, L’incision, en raison des formes variées qu'elle 
affecte et deson usage continuel en chirurgie, est, de toutes les 
opérations simples, celle qu’il importe le plus de s’exercer à 
bien faire, En effet, elle complète à elle seule une multitude de 
petites opérations, telles que sections, ouvertures d’abcès, dis- 
sections, excisions, résections de parties malades, etc. En outre, 
elle entre comme un élément tellement indispensable dans les 
grandes opérations, que la pratique de ces dernières ne se 

18 


70 | OPÉRATIONS ÉLÉMENTAIRES. 


compose, en majeure partie, que d’une suite d’incisions plus 
ou moins variables par la forme, l'étendue, la direction, et la 
nature des parties lésées. 


INSTRUMENTS. 


Les incisions se pratiquent avec toute espèce d'instruments 
tranchants, à lame simple ou double. Les grandes sections exi- 
gent des couteaux, et quelques incisions spéciales des instru- 
ments appropriés; tels sont : les lancettes, les couteaux à ca- 
taracte, les lithotomes, etc.; mais les instruments de l'usage 
le plus habituel sont le bistouri et les ciseaux. On en dis- 
tingue plusieurs variétés : les uns en quelque sorte typiques, 
dont l'emploi répond au plus grand nombre de cas; les autres 
de formes variées et réservés pour certaines opérations spé- 
ciales. 


DU BISTOURI !. 


Le bistouri est une espèce de couteau formé d’une lame de 
trois pouces environ de longueur, qui est reçue dans une châsse. 
La forme de la lame détermine le nom qu'il porte. Les princi- 
pales variétés sont : le bistouri droit simple, le droit boutonné, 
le convexe et le concave. 


1° Dans le béstouri droit, le dos et le tranchant, à partir du 
talon, se réunissent à l’extrémité de la lame en une pointe ai- 
guë, après avoir décrit une légère courbure; les dimensions 
les plus avantageuses de la lame sont deux pouces quatre lignes 
de longueur sur quatre lignes à quatre lignes un quart dans sa 
plus grande largeur. Pour que cet instrument soit bien fait, 
son tranchant posé sur un plan horizontal, la partie élargie 
ou le ventre doit porter, tandis que la pointe se relève d’envi- 
ron deux lignes, et la portion de la lame qui touche le talon, 
du tiers environ de cette quantité; la pointe sera très-aigué et 
la lame parfaitement évidée. Le bistouri droit est d’un usage 
continuel dans toutes sortes d'opérations; il est presque le seul 
dont on se serve pour les ponctions, les ouvertures d’abcès, 
les ligatures d’artères, les excisions, etc. On doit toujours en 
avoir plusieurs à sa disposition. Percy reproche à cet instru- 
ment de ne pouvoir servir pour les incisions, en ce que la 
pointe, mal évidée, ne coupe pas aussi bien que le reste du 
tranchant; mais, à l’usage, on corrige suffisamment cette im- 
perfection en couchant l'instrument : et, du reste, le bistouri 
droit est très-supérieur aux autres pour attaquer les tissus et 
faire des incisions d’une égale profondeur dans,tous les points. 


2° Le béstourt convexe sur son tranchant a les mêmes di- 
mensions que le bistouri droit; seulement, la largeur de la 
lame se continue jusqu'aux trois quarts environ de son éten- 
due. Dans ce point, le tranchant s’arrondit pour former une 
pointe avec le dos, qui est resté droit; en sorte que la convexité 
commence à neuf lignes de l'extrémité, et décrit toute la lar- 
geur de l'instrument. Il est inutile que cet instrument ait plus 
de deux pouces de tranchant, le reste étant occupé par le talon, 
ce qui le rend plus maniable. On emploie le bistouri convexe 
dans l’extirpation de tumeurs volumineuses et pour inciser en 
dédolant; il peut, en outre, remplacer le bistouri droit dans 
toutes les circonstances où la première incision ne doit pas 
être commencée en piquant. 


3° La lame du béstourt droit boutonné n’a que deux lignes et 


1 Voyez, pour la forme, le mécanisme et le mode de fixation des bistou- 
ris (pl. 17). 


demie de largeur vers le talon, et cinq quarts de ligne vers 
l’autre extrémité, qui se termine par un bouton. Cet instru- 
ment est indispensable toutes les fois qu'il s’agit d'opérer des 
débridements dans des cavités profondes, où la pointe du bis- 
touri droit ordinaire pourrait léser des vaisseaux ou des parties 
qu'il importe de ménager, comme dans les hernies. 


4° Nous ne ferons qu’énumérer les divers bistouris inventés 
pour un usage spécial, nous proposant d’en parler à propos des 
opérations ; tels sont : (a) le Léstouri concave, propre à enlever 
des végétations cylindriques, mais difficile à manier par l’in- 
convénient qu'il a de circonscrire trop de parties à la fois ; 
(b) les bistouris boutonnés, à lame ou à tranchant concave ou 
convexe, affectés aux débridements dans les hernies étranglées ; 
(c) enfin le brstouri ailé de Chaumas, destiné, dans les mêmes 
cas, à écarter les viscères ; le béstouri cannelé, pour la fistule 
lacrymale ; le béstouri royal, pour la fistule stercorale ; et le 
bistourti à chape, pour le paraphymosis : tous quatre inusités, 
même dans le cas spécial pour lequel chacun d’eux avait été 
imaginé. 


DIFFÉRENCE DES INCISIONS. 


1° Étendue. Elle doit être proportionnée à la nature du cas 
qui la requiert. Les plus petites se rapprochent des piqüres : 
l'ouverture pour la saignée et celle des petits abcès sont de ce 
nombre. Les grandes incisions conviennent pour les larges dé- 
bridements, l’extirpation de tumeurs volumineuses ; elles en- 
trent, en outre, dans le manuel d’un grand nombre d’opé- 
rations. 


2° Profondeur. Elle varie suivant l’objet qu’on se propose ; 
les incisions les plus superficielles n'intéressent que l’épiderme 
et le corps muqueux : telles sont les scarifications pour les 
ventouses. Les incisions très-profondes se nomment taillades. 
Les abcès sous-aponévrotiques, l’extirpation de kystes, l’extrac- 
tion d’esquilles, de séquestres, de projectiles, etc., sont les cas 
qui en réclament le plus fréquemment l'emploi. Nous verrons, 
en parlant du siége, quelles sont les précautions que réclament 
les incisions profondes, suivant la nature des tissus que l’on 
doit rencontrer. 


3° Direction. Considérée par rapport aux surfaces incisées, 
la direction doit être calculée de manière à ce que les liquides 
que doit sécréter la plaie puissent s’écouler facilement; en 
outre, en coupant à travers les tissus, il faut causer le moins 
de désordre possible. 11 vaut mieux, par exemple, écarter les 
muscles que de les diviser ; et, si leur section est indispensable, 
on doit préférer l’incision parallèle aux fibres à celle qui les 
couperait plus ou moins obliquement, mais surtout en travers. 
La direction dans le sens de la profondeur n’est pas moins 
importante à considérer que celle qui est parallèle aux sur- 
faces. Lorsqu'il ne s’agit que d'atteindre profondément, et que 
l'introduction de l'air n’offre pas de grands dangers, l’incision 
doit suivre le chemin le plus court, c’est-à-dire être perpendi- 
culaire aux surfaces. Si, au contraire, on veut empêcher un 
foyer de communiquer au dehors après qu’il aura été évacué, 
comme dans la ponction des abcès par congestion et celle de 
l’'empyème, l’incision doit être dirigée très-obliquement, afin 
de pouvoir, après l'opération pratiquée, détruire le parallé- 
lisme entre les divers plans intéressés. 


4° Siége. Autant que possible, il faut éloigner les incisions 
des lieux abondamment pourvus de vaisseaux et de nerfs, 


SECTIONS. 71 


comme l’aisselle, l’aine, la marge de l'anus, etc., ou situés 
au-devant d'organes importants, tels que les parois abdomi- 
nales et thoraciques. Lorsqu'il est inévitable d'opérer dans ces 
points, il vaut mieux, comme sur les tumeurs herniaires, pra- 
tiquer l’incision à plusieurs reprises, en découvrant successi- 
vement les divers plans, que de risquer, en pénétrant tout 
d’un coup profondément, de donner lieu à des lésions graves. 
Une autre considération qui appartient au siége, moins impor- 
tante, à la vérité, mais dont l’application se rencontre fré- 
quemment, c’est celle qui a rapport aux difformités qui résul- 
tent des cicatrices sur les parties exposées à l'air. Si l’on doit 
opérer à la face, par exemple, outre qu'il ne faut donner à 
l'incision que l’étendue strictement nécessaire, autant que pos- 
sible on choisira pour la pratiquer le point le moins apparent, 
et, en particulier, le fond d’une ride, qui, plus tard, cachera la 
cicatrice. 


CLASSIFICATION. 


On a classé depuis longtemps les incisions par rapport aux 
parties divisées, suivant qu’elles se font de la surface vers la 
profondeur, ou en sens inverse, c’est-à-dire de dehors en de- 
dans ou de dedans en dehors : eu égard à la direction que suit 
la main de l’opérateur, on les distingue aussi en incisions de 
gauche à droite, de droite à gauche, devant soi ou contre soi. 
Dans ces diverses manières d'opérer, on emploie le bistouri 
soit seul, soit guidé par des conducteurs. 


RÈGLES DES INCISIONS. 


Il est essentiel, pour pratiquer convenablement ces opéra- 
tions d’avoir égard à un certain nombre de règles que nous 
allons faire connaître. 


1° Préparation de l'instrument. La lame du bistouri doit 
être nette de toute impureté, le tranchant bien affilé, la pointe 
très-acérée. La section la plus prompte est aussi la moins dou- 
loureuse. La condition d’une extrême propreté n’est pas moins 
essentielle pour ne pas déposer dans la plaie un germe d’irri- 
tation étranger à l'opération, Pour faciliter le glissement, un 
chirurgien de Heidelberg avait proposé de tremper l'instrument 
dans l'huile. M. Richerand préfère l'immerger dans l’eau 
chaude. Mais, comme l'élévation de la température peut 
ajouter à la douleur, on prescrit aujourd’hui de ne pas dépas- 
ser le terme de la chaleur animale (35 à 4o degrés). Ainsi limi- 
tée, la température a moins d'effet sur la marche de l’instru- 
ment que sur la sensibilité des parties où l’on évite le contact 
désagréable du froid de l'acier. Au reste, ces précautions, 
prescrites en théorie et bonnes en elles-mêmes, sont néan- 
moins peu usitées dans la pratique. 


2° Tension des parties. Avant d’inciser, il faut tendre les 
parties dans le sens opposé à la marche de l'instrument. Nous 
avons vu que, sans cette précaution, les tissus flasques fuient 
sous la pression de l'instrument, en formant des rides au-de- 
vant du tranchant ; et, si on essaye de vaincre la résistance par 
une pression plus forte, on risque de pénétrer de suite beau- 
coup plus profondément qu’il n’est convenable, 

La sécheresse et la dureté de la peau n’influent pas moins 
sur la pression à employer que la résistance des tissus sous- 
jacents. La peau fine des enfants, des femmes, des sujets Iym- 
phatiques et sanguins, se coupe plus facilement que celle des 
adultes maigres, bilieux et hypochondriaques, ou des vieil- 
lards. Enfin, dans le même sujet, les qualités de la peau va- 
rient suivant les diverses régions, depuis l'extrême délicatesse 


de celle qui revêt la partie antérieure du cou jusqu’à la con- 
sistance presque cornée de l'enveloppe tégumentaire des ta- 
lons. Le chirurgien, dans l’emploi du bistouri, doit tenir 
compte de ces diverses circonstances pour y proportionner 


la tension à donner aux parties et la pression exercée sur l'ins- 
trument. 


3° Application du bistouri. On doit présenter le tranchant 
couché sur les parties et perpendiculairement à leur surface : 
on évite ainsi de couper les téguments en biseau, ce qui aug- 
menterait les douleurs et retarderait la cicatrisation ; mais, de 
plus, en promenant le bistouri dans la position que nous 
venons d'indiquer, on pénètre à une profondeur sensiblement 
égale dans tous les points, et on évite au besoin les artères, 
nerfs, tendons, et même les muscles, qui suivent en général 
une direction parallèle à celle de l'enveloppe cutanée. 


4° Dimensions de la plaie. Toute incision doit avoir du pre- 
mier coup de bistouri l'étendue que l’on veut lui donner. On 
peut aussi, dans ce premier mouvement, gagner en profondeur, 
lorsqu'il n’y a point de danger à pénétrer immédiatement jus- 
qu'au point où l’on veut atteindre. La promptitude qui résulte 
de cette manière d’opérer épargne au malade des douleurs 
inutiles. Dans un grand nombre de circonstances cependant, 
la prudence conseille de n’inciser que couche par couche ; 
mais, dans ces cas mêmes, la peau, du premier trait, doit être 
coupée dans toute son épaisseur d’un angle de la division à 
l’autre : car il faut éviter, en commençant et en finissant, ces 
sections incomplètes, que l’on appelle vulgairement des queues ; 
si elles ne préjugent pas sur la guérison, elles augmentent du 
moins les douleurs du malade, et accusent la maladresse du 
chirurgien. 


5° Durée. En précepte général, la durée de l’incision, 
comme de toute opération, qui est pour le malade la durée 
de la douleur, doit être abrégée autant que possible. Toutefois 
il faut éviter de donner dans l’excès inverse d’une précipi- 
tation désordonnée, plus funeste que la lenteur. La rapidité 
opératoire, résultat d’une longue habitude, consiste moins 
dans la promptitude des manœuvres que dans leur succession 
régulière. 


6° Action de lPopérateur. Enfin, il est de la plus grande im- 
portance que l'instrument soit toujours et complétement sous 
la puissance de l'opérateur. Rien de plus fâcheux que ces lé- 
gers mouvements convulsifs, dits des échappées, qui peuvent 
blesser le malade, l'opérateur ou ses aides. Mais, pour être 
maitre de ses mouvements, il faut à la fois que le chirurgien 
ait l’esprit calme, la main très-sûre, et qu'il tienne l'instrument 
de la manière la plus avantageuse pour l'espèce d’incision 
qu'il pratique. 

L'art de faire manœuvrer un bistouri a été réduit en prin- 
cipes ; il importe de s’exercer de bonne heure et longtemps à 
ces premiers éléments de médecine opératoire, si l’on veut se 
distinguer plus tard par la grace et la facilité à manier l’instru- 
ment tranchant. Ce serait en vain que l’homme le plus instruit 
du reste en théorie chirurgicale voudrait exécuter l'opération 
la plus simple, s’il ne l’a pas pratiquée un certain nombre de 
fois au moins sur le cadavre ; la gaucherie, la pesanteur et le 
désordre qui régnent dans ses mouvements, décèlent bientôt 
son défaut d'habitude. Un fréquent exercice, sous ce rapport, 
est donc indispensable : c’est le seul moyen d’acquérir cette 
précision, cette aisance, cette harmonie dans les mouvements, 
qui distinguent les grands chirurgiens, et qui les accom- 


72 OPÉRATIONS ÉLÉMENTAIRES. 


pagnent sans qu’ils aient besoin d'y penser, même dans les 
circonstances les plus difficiles et les plus capables d’altérer 
leur sang-froid. 


POSITIONS ET MANOEUVRES OPÉRATOIRES DU BISTOURI ‘. 


On appelle positions les diverses manières de tenir le bistouri 
reconnues les plus avantageuses pour l'exécution de certaines 
manœuvres, et que, pour cette raison, l’art a réduites en pré- 
ceptes. ‘ 

Les positions du bistouri sont distinguées par des noms 
numériques. Certains auteurs n’en comptent que trois, mais la 
plupart cinq, qu'ils présentent dans un ordre variable. Tou- 
tefois, comme il en existe encore trois autres sans appellation 
distincte, quoique d’un usage habituel, nous les classons au 
nombre de huit, disposées suivant la fréquence de leur emploi. 


Première position ?, 
Dite approximativement le bistouri tenu comme un couteau. — Le tranchant en bas. 


Le tranchant est tourné en bas vers les surfaces sur lesquelles 
on doit opérer, et le dos en haut, en regard de la face pal- 
maire des doigts ; les phalanges unguéales du pouce et du mé- 
dius appuient perpendiculairement par leur extrémité de cha- 
que côté de la rosette qui unit le manche avec la lame, le 
pouce dans l'extension, et le médius fléchi à angle droit dans 
ses deux dernières articulations. L’'indicateur est libre en 
avant ; il peut se promener avec facilité du talon à la pointe, 
soit sur le plat, soit sur le dos de la lame : il sert ainsi, dans 
le premier cas, à contenir l'instrument ; dans le second, à li- 
miter, si on le rapproche de la pointe, la profondeur à laquelle 
le bistouri doit pénétrer dans la ponction, et, si on l'appuie 
sur le milieu, à faciliter la section des chairs en augmentant à 
volonté la pression. Enfin, l’annulaire et le petit doigt, fléchis 
comme le médius, reposent sur la face externe du manche, et 
appuient l'extrémité libre de ce dernier contre la face palmaire 
de l'articulation de la première phalange du petit doigt avec 
le cinquième os du métacarpe. La fixité qui résulte de cette 
situation empêche les échappées de l'instrument dans le sens 
latéral. 

La première position est, de toutes, celle où le bistouri se 
trouve le plus complétement sous la puissance de la main. La 
facilité avec laquelle on présente le tranchant parallèlement 
aux surfaces fait qu'il coupe en sciant dans toute son étendue, 
ce qui rend la section à la fois plus nette dans son résultat, 
plus facile et plus prompte pour le chirurgien, et moins dou- 
loureuse pour le malade. Les divers degrés d’inclinaison sous 
lesquels on offre l'instrument aux parties permettent de varier 
à volonté la profondeur et l'étendue des incisions, Si à tant 
d'avantages on ajoute ceux qui résultent des divers usages du 
doigt indicateur, on reconnaitra combien la première position 
est le plus souvent supérieure à la troisième dans l’application 
qui leur est commune, c'est-à-dire pour les incisions que l'on 
pratique de dehors en dedans. Le seul inconvénient qu’elle 
présente est un peu de pesanteur dans les mouvements, qui 
s’exécutent principalement aux dépens des articulations soit 
du poignet, soit de l'épaule ; mais on voit qu'ici l’on a sacrifié 
la légèreté et la promptitude à la fixité et à la puissance dans 


! Dans l'indication des manœuvres, nous supposons toujours que le bistouri 
est tenu de la main droite. Pour faire l'application des préceptes en agissant de 
l'autre main, on devra prendre en sens inverse les expressions relatives qui 
tracent la direction de l'instrument, 

? Planches 14, 15, 16. 


les manœuvres. Nous verrons comment, dans la cinquième 
position, qui n’est que la première légèrement modifiée, l’ins- 
trument, beaucoup plus mobile et comme suspendu, est préfé- 
rable pour les opérations qui exigent de la délicatesse. 

La première position convient dans presque toutes les inci- 
sions de dehors en dedans, mais principalement quand on agit 
de droite à gauche. Nous citerons en particulier les scarifica- 
tions, les ligatures d’artères, les ouvertures de vastes foyers 
purulents dans le phlegmon érysipélateux, les larges débri- 
dements aponévrotiques, les incisions étendues, pour faire 
cesser l’étranglement dans l’anthrax, etc. Nous devons faire 
remarquer que, pour inciser d’avant en arrière, le corps doit 
être un peu écarté à gauche, afin que l'œil suive le trajet de 
l'instrument. Si l’on est forcé de couper directement contre 
soi, la première position devient impraticable, le bistouri, 
recouvert par le poignet, étant hors de vue, en même temps 
que l’on éprouve de la difficulté à le dégager de la plaie. Il faut 
dans ce cas préférer la troisième position ; elle offre ce double 
avantage, que le chirurgien voit mieux ce qu’il fait, et que le 
manche de l'instrument, plus mobile, permet de terminer con- 
venablement l’incision. 


Deuxième position". 
Le bistouri tenu comme un couteau. — Le tranchant en haut. 


La situation des doigts est entièrement la même que pour la 
première position; la direction seule de l'instrument est 
changée, le tranchant regardant en haut ou vers la face pal- 
maire des doigts, et le dos étant tourné vers les surfaces à 
inciser. Il est clair que nous supposons toujours la main placée 
en légère pronation. 

La deuxième position convient principalement pour les 
incisions de dedans en dehors et de droite à gauche. On doit 
lui préférer la quatrième pour pratiquer les sections de de- 
dans en dehors, et d’arrière en avant, ou devant soi. 


Troisième position ?. 
Le bistouri tenu comme une plume à écrire. 


Le tranchant est tourné vers le bord cubital de la main ; le 
pouce et l'indicateur appuient par leur pulpe de chaque côté 
de la rosette qui unit le manche avec la lame; le doigt mé- 
dius, étendu sur le plat de cette dernière, peut se promener du 
talon à la pointe, et sert ainsi à limiter la profondeur de l’in- 
cision ; l’annulaire et le petit doigt, étendus sur les parties 
voisines, fournissent un point d'appui à la main. Dans cette 
position du bistouri, le médius, appuyant sur le milieu de 
la lame, peut faire tourner l'instrument dans le sens ver- 
tical, entre le pouce et l’indicateur, comme sur un pivot. Dans 
la plus grande élévation, la pointe du bistouri, présentée 
perpendiculairement aux surfaces, sert à pratiquer des ponc- 
tions. Les divers degrés d’obliquité facilitent les sections ; le 
point extrême d’inclinaison fait encore avec les surfaces à in- 
ciser un angle d’au moins 30 degrés : ce point est celui où 
l'extrémité du manche repose dans le sillon interdigital qui 
sépare le pouce de l'indicateur. Dès que, dans la troisième 
position, le bistouri ne peut pas être rendu parallèle aux sur- 
faces, on conçoit que, par cela même, elle ne peut servir pour 
pratiquer des incisions étendues. L’instrument, présenté obli- 
quement aux parties, n'offre dans chaque point à diviser 
qu’une étendue très-limitée de son tranchant; il coupe plus en 
pressant qu'en sciant : aussi, la troisième position convient- 


1 Planche 14, fig. 6. 
? Planche 15, fig. 4. 


SECTIONS. 73 


elle surtout lorsqu'il est convenable de pratiquer des incisions 
profondes et peu prolongées. De ce nombre sont l’ouverture 
de certains abcès profonds, mais surtout l’incision pour péné- 
trer dans le sac lacrymal ; celle au moyen de laquelle on 
atteint le canal de l’urèthre, dans l'opération de la taille laté- 
ralisée, etc, 

On peut cependant pratiquer des incisions de trois à quatre 
pouces, et même plus, avec le bistouri tenu en troisième po- 
sition ; mais la manœuvre dans ce cas est assez difficile, l’opé- 
rateur agissant en partie à main levée. Voici en quoi consiste 
le procédé. Le bistouri tenu obliquement, on prend un point 
d'appui sur le bord cubital du poignet, au-dessous du lieu où 
l’on veut inciser. Étendant ensuite les doigts, on pique les 
téguments par une ponction en biseau de dehors en dedans, 
et on étend l’incision en ramenant par la flexion des doigts la 
lame du bistouri vers la paume de la main. 1l suffit de la 
simple lecture pour concevoir que cette manière d'opérer, 
quand rien ne force à en faire usage, n’a que le mérite de la 
difficulté vaincue. Ë 


Quatrième position ". 


Le tranchant tourné vers la paume de la main. 


L’instrument tenu comme nous l'avons dit, on obtient une 
autre position en faisant tourner le bistouri verticalement 
entre le pouce et l'indicateur, jusqu'à ce qu'il se présente 
obliquement, prêt à couper en sens contraire de ce que l’on fait 
ordinairement, c’est-à-dire le dos tourné vers les parties à inci- 
ser, et le tranchant vers la paume de la main de l'opérateur. 
Dans cette situation, le manche est appuyé contre les deux 
dernières phalanges de l’index, fortement fléchies sur la pre- 
mière ; le médius est appliqué à un point quelconque du plat 
de la lame, et l’annulaire et le petit doigt servent d'appui laté- 
ralement. 

Cette manière de tenir le bistouri est commode pour inciser 
de dedans en dehors et de gauche à droite, ou de dedans en 
dehors et d’avant en arrière, 


Cinquième position?. 
Le bistouri tenu comme un archet de violon, 


Cette position est entièrement la même que la premiére, 
quant à la manière de placer les quatre premiers doigts ; elle 
n’en diffère que par la situation du petit doigt : au lieu que 
ce dernier appuie l’extrémité du manche contre le bord cubital 
de la main, il est au contraire libre et relevé. 

Le bistouri, dans cette position, jouit de la plus grande mo- 
bilité possible : c’est dans l'articulation du poignet que s’exé- 
cutent les principaux mouvements. On peut présenter et faire 
meanœuvrer avec la même facilité l'instrument sur les parties, 
soit directement, soit à plat. 

On applique le tranchant directement aux surfaces pour 
inciser de dehors en dedans ; mais ordinairement la cinquième 
position ne s'emploie dans ce cas que lorsque, étant déjà par- 
venu à une certaine profondeur, on ne coupe plus qu'avec 
ménagement et en n’intéressant qu’une faible épaisseur de tis- 
sus à la fois, dans la crainte de blesser des parties importantes 
en pénétrant trop profondément, La légèreté avec laquelle est 
tenu l'instrument, fait qu’or peut effleurer à peine les sur- 


1 Planche 15, fig. 3. 
? Planche 15, fig. 4. 


T. VI 


faces, et fuir avec promptitude au moindre danger. Les sec 
tions, dans ce cas, s’exécutent par de petits mouvements de 
pronation du poignet : on y aide en faisant faire très-légère- 
ment la bascule au bistouri entre le pouce et l'indicateur, par 
l'élévation et l'abaissement alternatifs de l'index et de l’annu- 
laire. Les cas pour lesquels cette manière de tenir l'instrument 
convient le mieux sont tous ceux où il s’agit de découvrir 
une partie sans la léser, comme une artère dont on doit faire 


la ligature, une tumeur enkystée que l’on veut enlever en tota- 
lité, etc. 


Sixième position”. 
Bistouri tenu comme un archet, le petit doigt abaissé. 


Cette position, qui n’est pas tout à fait la cinquième, diffère 
cependant encore davantage de la première ; car, au lieu que 
l'extrémité du manche soit appuyée sur le bord cubital de la 
main, elle en est éloignée au contraire de toute la longueur 
du petit doigt demi-fléchi. 

Le bistouri offert à plat est d’une grande ressource pour 
pratiquer des résections, des excisions, des ablations de tu- 
meurs, Lorsque la partie à enlever est d’un volume considé- 
rable, comme une glande mammaire cancéreuse qu'il s’agit de 
détacher du grand pectoral, la main placée entre la pronation 
et la supination, le bord cubital tourné en bas, par de larges 
mouvements de quart de cercle de l'extension vers la flexion, 
on découvre de droite à gauche à chaque coup une étendue 
considérable, en offrant successivement aux tissus le tranchant 
du bistouri du talon à la pointe. On conçoit que, sans changer 
la manière de tenir l'instrument, suivant que l’on présente en 
bas le bord radial de la main ou que la face dorsale est tour- 
née en arrière ou en avant, on peut couper ainsi de gauche à 
droite, d’arrière en avant ou d’avant en arrière; ce qui, en 
d’autres termes, revient à pouvoir diviser circulairement, sans 
être obligé de changer d’attitude relativement au malade. 

En résumé, le béstouré porté à plat se recommande par la 
rapidité, l'étendue et la sûreté des manœuvres opératoires. 
Cette position, dans les cas où elle peut s'appliquer; offre le 
double avantage, pour le malade, d’abréger la durée de l’opé- 
ration, et, pour le chirurgien, de donner de la grace et de l’ai- 
sance à ses mouvements. 


Septième position?, 
Le bistouri basculant en long et en travers. 


Nous qualifions ainsi celle où l'instrument doit agir en dédo- 
lant. Pour cela, il est nécessaire que la lame puisse se présenter 
aux parties plus ou moins obliquement, ou tout à fait à plat. 
Le bistouri est fixé entre le pouce et le médius demi-fléchis, 
et qui se font opposition sur ses deux bords au point de jonc- 
tion de la lame avec le manche. L'indicateur est placé un peu 
en avant du médius sur le dos de la lame. L’annulaire et le 
petit doigt sont abaissés sur le même bord le long du manche 
et le fixent légèrement contre la base et la face palmaire du 
petit doigt. Le bistouri tenu dans cette situation, de ses deux 
faces, l’une est supérieure et l’autre inférieure ; son tranchant 
est tourné vers l'opérateur. Cette position, qui offre beaucoup 
de légèreté, doit être substituée à la cinquième, lorsque, dans 
la ligature des artères, la gaîne qui renferme les vaisseaux étant 
mise à nu, il ne s’agit plus que d'inciser cette gaine et d'isoler 


1 Planche 15, fig. 5. 
? Planche 15, fig. 6. 


74 OPÉRATIONS ÉLÉMENTAIRES. 


l'artère elle-même. L'instrument, dans ce cas, présentant le 
dos aux vaisseaux, ne peut les intéresser, tandis que la pointe 
et le tranchant incisent dans le tissu cellulaire voisin, Pour 
pratiquer le même genre de section de l’autre côté des vais- 
seaux, sans modifier la position de la main, on fait exécuter à 
linstrument, entre les trois derniers doigts et le pouce, un 
mouvement de demi-rotation tel qu’ils changent de bord mu- 
tuellement. On obtient ainsi une position inverse, dans la- 
quelle, le dos du bistouri se trouvant tourné vers l'opérateur, 
la pointe et le tranchant peuvent agir, comme nous l'avons 
déjà dit pour le côté opposé. Il est à peu près inutile de faire 
observer que le tranchant n’est pas toujours présenté à plat. 
et que, suivant le besoin, on lui donne à volonté, suivant le 
sens de la longueur ou de la largeur, telle inclinaison que les 
circonstances font juger nécessaire. 

La septième position est indispensable lorsque les parties 
délicates sur lesquelles on agit sont situées profondément, en 
ce que les doigts, ne dépassant que fort peu le niveau de la 
face inférieure de l'instrument, ne sont pas gênés par la ren- 
contre inattendue des surfaces voisines de la plaie. Dans le cas 
au contraire où les parties sont situées superficiellement ou 
largement découvertes, comme, en général, dans la dissection 
des enveloppes d'un sac herniaire, on peut se servir indistinc- 
tement soit de la septième position, soit de la première, en 
portant pour cette dernière le bistouri plus ou moins oblique- 
ment ou à plat. 


Huitième position. 
Le bistouri fonctionnant comme le trocart. 


L'instrument ouvert est couché à plat sur la face palmaire 
de l'articulation des seconde et troisième phalanges des trois 
derniers doigts. Le pouce et le médius se font opposition sur 
les faces supérieure et intérieure de l'instrument. L’indicateur 
est placé un peu plus loin sous la lame; les trois derniers 
doigts, demi-fléchis, fixent l'extrémité libre du manche contre 
la partie supérieure et interne de l’éminence hypothénar. Cette 
position est doublée, comme toutes les autres, suivant que le 
tranchant est tourné vers la paume de Ja main ou l'extrémité 
des doigts. On s’en sert présenté à plat pour pratiquer obli- 
quement des ponctions que l’on termine quelquefois par une 
incision de dedans en dehors, en relevant en haut le tran- 
chant. La section d’entre-croisement des incisions cruciale et 
en Test de ce genre, On insinue l'instrument en poussant sui- 
vant le sens de la longueur, et l’on peut guider la profondeur 
à laquelle il doit pénétrer dans la pression de l'indicateur de 
l’autre main sur le plat de la lame. 


INCISIONS DROITÉS. 


Les incisions droites se pratiquent de dehors en dedans, 
ou en pressant ; et de dedans en dehors, ou en soulevant les 
parties. 


INCISIONS DE DEHORS EN DEDANS ET DE GAUCHE 
A DROITE:, 


Elles se distinguent en simples et en composées. 


INCISIONS SIMPLES. 


Toute section doit étre précédée de la tension de la peau ; 


1 Planche 15, fig. 7. 
? Planche 14, fig. 2, 3, 4, 5, et planche 15, fig. 2. 


on l’opère généralement avec la main gauche et de plusieurs 
manières. 
1° En long, avec la main appliquée à plat; en travers, avec 
le pouce et l'indicateur écartés en opposition ; 
2° Avec le bord cubital de la main, en arrière du trajet du 
bistouri, la tension en travers étant donnée par le pouce et le 
petit doigt ; 
3° En travers seulement, avec le pouce et l'indicateur, où 
en tirant d’un seul côté, tandis qu’un aide tire de l’autre ; 
.4° Seulement, suivant la longueur de la plaie, avec la pulpe 
des quatre derniers doigts ; 
5° Enfin, le chirurgien peut faire tendre la peau ou écarter 
les parties par des aides, dans les cas où il a besoin de garder 
la liberté de ses deux mains. 


PREMIER PROCÉDÉ. /ncision oblique avec ponction. Son exé- 
cution se compose de quatre temps bien distincts :: 1° intro- 
duction de la pointe ou ponction ; 2° abaissement de la lame, 
plus ou moins oblique ou parallèle aux parties; 3° section en 
tirant; 4° élévation perpendiculaire de l'instrument pour sor- 
tir de la plaie. 

Supposons que l’on veuille ouvrir un abcès, ou découvrir, 
dans une certaine étendue, des parties situées à une grande 
profondeur : la tension étant opérée, le bistouri tenu de la 
main droite en première position, on en présente la pointe 
perpendiculairement aux parties dans l'espace compris entre 
le pouce et l'indicateur de la main gauche, et on l’enfonce jus- 
qu’à la profondeur présumée convenable, et que limite du 
reste le doigt indicateur, suivant que nous l’avons dit en par- 
lant des positions. Lorsque c’est un abcès que l’on ouvre, le 
défaut de résistance et l'apparition du pus sur les côtés de la 
lame indiquent que l’on a pénétré dans la cavité du foyer. La 
ponction étant faite, on abaisse le bistouri presque parallèle- 
ment aux surfaces ; et, par un mouvement de la main de gau- 
che à droite, on incise les parties en graduant la pression sui- 
vant la profondeur à laquelle l'instrument doit pénétrer, En- 
fin, lorsque l’on a donné à l'incision la longueur qu’elle doit 
avoir, pour couper net la peau à l'ouverture de sortie, on 
redresse de nouveau le bistouri, et on le retire de la plaie 
dans la même situation perpendiculaire qu’il avait à son 
entrée. 

L’incision droite ne se pratique pas toujours par une sec- 
tion nette et d’un seul coup. On conçoit qu'il y aurait du dan- 
ger à le faire toutes les fois que des parties importantes sont 
situées à quelques lignes de profondeur ou immédiatement 
sous la peau. 

C’est sur ces considérations que sont fondés les procédés 
Suivants. 


DEUXIÈME PROCÉDÉ. Jncision à plat. W diffère du précédent 
en ce que l'on ne se sert que du tranchant sans pratiquer de 
ponction. Il consiste à promener lentement et en plusieurs fois 
le bistouri, présenté parallèlement à la surface de la peau, de 
manière à n'inciser cette membrane et les tissus sous-jacents 
que couche par couche. Ce procédé est long et douloureux, 
mais il offre une précision et une sûreté qui doivent le faire 
préférer dans les cas qui en réclament l'emploi. 


TROISIÈME PROCÉDÉ, Zncision sur un pli à la peau'. On 
rassemble entre le pouce et l'indicateur de chaque main les 
téguments à droite-et à gauche de la ligne que doit suivre 


Planche 16, fig. 5. 


SECTIONS. 75 


l'instrument, et, en les soulevant, un pli résulte de l’adosse- 
ment des deux surfaces cutanées, La direction de ce pli se trouve 
ainsi transversale par rapport à celle de l’incision que l’on 
veut pratiquer : on en donne le côté droit à maintenir à un aide. 
Appliquant ensuite dans l'intervalle qui sépare les doigts de 
l'opérateur et de l’aide le bistouri tenu en première position, on 
fait, du talon à la pointe de l'instrument, une section qui di- 
vise le pli du sommet à sa base. On peut, si l’on redoute encore 
d’intéresser les parties sous-jacentes, présenter la pointe de 


l'instrument en deuxième position à la base du pli, le tra- 


verser par une ponction, et faire ressortir le tranchant par 
le sommet. La section terminée de l’une ou de l’autre maniere, 
en abandonnant la peau à elle-même, on a une incision qui 


représente deux fois en étendue la hauteur du dédoublement 
cutané. 


Incision en dédolant. Nous avons vu comment on devait 
tenir le bistouri dans l’incision en dédolant. Cette espèce de 
section convient pour les ablations d’excroissances à la surface 
de la peau ; elle s'applique, en outre, dans tous les cas où il 
est indispensable de ne pénétrer en profondeur qu'avec une 
extrême circonspection : la section des divers feuillets qui 
recouvrent une hernie, l'isolement des artères, l'enlèvement 
des tumeurs enkystées, sont de 'ce nombre. Dans le premier 
cas, l’incision en septième position constitue à elle seule l’opé- 
ration. Pour la pratiquer, on se sert du bistouri convexe. On 
le présente d’un côté de la tumeur; et, en faisant glisser le 
tranchant du talon jusqu’à la pointe, on enlève l’excroissance 
d’un seul coup, par une sorte de mouvement en demi-cercle, 
le bistouri étant d’abord incliné en bas pour attaquer, puis 
couché à plat sous la tumeur, et enfin relevé pour achever 
la section. Il est souvent nécessaire, pour enlever les prolon- 
gements de l’excroissance, de la circonscrire entre le pouce et 
l'indicateur de la main gauche, et, en la soulevant, de la faire 
saillir à la surface de la peau. On peut de cette manière 
atteindre assez profondément les racines. Cette précaution est 
indispensable lorsque la maladie est de nature à repulluler, 
comme le sont les végétations cancroïdes à la face, pour la 
guérison desquelles on emploie ultérieurement la cautérisation 
avec la pâte arsenicale. 

Dans tous les cas de grande chirurgie où il convient d’inci- 
ser en septième position, avec une pince à disséquer tenue de 
la main gauche on saisit les tissus à inciser, et on les soulève 
pour les isoler des parties sous-jacentes; puis, la lame du 
bistouri présentée obliquement les coupe, passe à plat sous 
l'extrémité de la pince, et doit être relevée ensuite en décrivant 
une série de manœuvres en quarts de cercle produites par de 
légers mouvements de bascule de l’instrument entre le pouce 
et l'indicateur. Au reste, employée dans ces cas, l’incision en 
dédolant exige beaucoup de légèreté et de sûreté de la 
main de la part de l’opérateur ; elle est, parmi les variétés de 
sertions qui entrent successivement dans la manœuvre des 
grandes opérations, l’une des plus difficiles, et qu’il importe 
le plus de bien faire, 

L'incision droite, que nous avons vue si utile dans un grand 
nombre de circonstances, ne convient pas au même degré pour 
l'extirpation des tumeurs. Si ces dernières sont d’un petit vo- 
lume et situées peu profondément, on peut espérer de pou- 
voir les isoler et les enlever par l’écartement des bords de la 
plaie; mais, pour peu qu'elles aient de volume, ou qu’elles 
soient situées à une grande profondeur et sous des aponé- 
vroses, l’incision droite est insuffisante, Elle ne l’est pas moins 
dans un grand nombre de maladies chirurgicales où il s’agit 


de découvrir les surfaces dans une étendue et à une profon- 
deur plus ou moins considérables. Les variétés d’incisions qui 
répondent à ces divers cas sont, indépendamment de l’incision 
elliptique, celles qui, en raison de leurs formes, ont reçu les noms 
de cruciale, en T eten V; toutes trois ne sont par le fait que 
des modifications de l’incision droite, puisqu'elles se com- 
posent de deux sections de cette espèce, qui se coupent suivant 
la manière indiquée par chacune de ces dénominations. 


INCISIONS COMPOSÉES. 


Incision cruciale‘. Des deux incisions droites qui la compo- 
sent, l’une se fait de gauche à droite; l’autre est formée de 
deux moitiés qui rejoignent de chaque côté la première à angle 
droit. L’incision de gauche à droite se pratique, comme nous 
l'avons dit, avec le bistouri tenu en première position. Quant 
aux deux autres incisions, l’une doit se faire d’avant en arrière 
ou vers soi, et l’autre d’arrière en avant ou devant soi. Pour 
l'exécution de la première, on tend les parties avec le bord ra- 
dial de la main gauche, dont le dos est tourné vers l'opérateur. 
Le bistouri tenu en première position, on abaisse l'instrument 
perpendiculairement sur l’incision transversale, et, en tirant à 
soi, on détermine une section qui rejoint l’autre en formant 
deux angles droits. On exécute la seconde incision en tendant 
les téguments avec le bord cubital de la main gauche. La main 
qui tient le bistouri est placée en pronation, fortement inclinée 
sur son bord radial ; la pointe de l'instrument est tournée direc- 
tement contre l'opérateur. Procédant comme il a déjà été dit, 
on abaisse une nouvelle section perpendiculaire directement 
en regard de la première. La nécessité de pratiquer en deux 
fois l’incision qui coupe celle de gauche à droite se fait suffi- 
samment sentir. On conçoit, en effet, que si l’on voulait la prati- 
quer d’une seule fois, de quelque côté qu’on la commençit, 
après l’exécution de la première moitié, les téguments de 
l’autre lèvre de l’incision de gauche à droite n'étant point 
tendus, au lieu de se laisser diviser fuiraient au-devant du 
tranchant. 

La section des deux moitiés peut être pratiquée par un pro- 
cédé en sens inverse de celui que l’on vient de lire, c’est-à-dire 
de dedans en dehors. L’instrument est introduit en piquant 
sous chacune des lèvres de la première division. Pour inciser 
devant soi, on fait glisser parallèlement sous la peau le bistouri 
tenu en huitième position. Parvenu à la distance convenable, 
on redresse l'instrument, son tranchant en haut; on pique pour 
faire sortir la pointe au dehors, et on achève la section en 
abaissant un peu le manche et ramenant vers soi. Pour la 
deuxième section, dans le mouvement de pronation et d’ad- 
duction qui tourne la pointe vers l'opérateur, le bistouri est 
tenu comme pour l'incision en dédolant, le tranchant tourné 
en dedans. Du reste, on n’exécute en sens inverse les mêmes 
mouvements que pour l’incision précédente. 

Lorsque les trois sections qui composent l’incision cruciale 
sont terminées, il faut détacher chacun des lambeaux. On en 
soulève l'angle avec le pouce et l’indicateur de la main gauche, 
ou avec une pince mousse, et on glisse dessous la lame du bis- 
touri du milieu vers la pointe, en conservant à la peau une 
partie de son tissu cellulaire. L’instrument est tenu en 
sixième position. On trouve dans cette situation du bistouri 
l'avantage de pouvoir pratiquer les quatre espèces d’incisions, 
sans autre modification que de varier les divers mouvements 
du poignet, qui portent alternativement le tranchant de la lame 

1 Planche 16, fig. 4. 


76 OPÉRATIONS ÉLÉMENTAIRES. 


à gauche et à droite, en avant et en arrière. Dans tous les 
cas, on doit, en dètachant les lambeaux, promener l'instrument 
de manière à produire à chaque coup le plus d'effet possible. 
La position que nous recommandons est encore celle qui con- 
vient le mieux à cet égard. 

La facilité que présentent les incisions cruciales de mettre 
à découvert une surface quadrilatère étendue fait qu’on les 
emploie dans un grand nombre de circonstances : à la tête et 
sur d’autres parties, pour appliquer le trépan : au-devant des 
tumeurs herniaires, pour mettre à nu le sac qui contient les 
viscères ; et, dans une foule de circonstances, pour faciliter 
l’extirpation de tumeurs solides ou enkystées. Elle offre cet 
avantage que l’on n’est point obligé d’emporter de lambeaux 
de téguments lorsqu'ils ne sont pas malades. L'opération ter- 
minée, on les rapproche, et, si le cas le permet, on obtient 
promptement une réunion par première intention. 


Incision en T'. Elle diffère de l’incision cruciale en ce qu’il 
manque une branche à la section perpendiculaire. La manière 
de la pratiquer est du reste absolument la même que pour la 
précédente, et, comme dans cette dernière, il convient de déta- 
cher les lambeaux. L’incision en T convient pour les mêmes 
cas que l’autre. La seule observation à faire, c’est que l’inci- 
sion cruciale est préférable pour l'enlèvement d’une tumeur 
arrondie, c’est-à-dire dont les deux diamètres sont sensi- 
blement égaux, et l’incision en T pour celle qui est ovoiïde, 
ou, d’une manière plus générale, dont un diamètre l'emporte 
beaucoup sur l’autre : telle est fréquemment la hernie crurale. 
L’incision la plus grande est faite sur le bord et parallèlement 
à la longueur de la tumeur ; la plus petite est abaissée suivant 
l'étendue du moindre diamètre, On conçoit cependant que 
cette incision puisse être presque toujours remplacée sans 
inconvénient par l’incision cruciale, tandis que cette dernière, 
dans les cas qui la nécessitent, ne saurait l’être par l’incision 
en T. 


Incision en V?. C’est la moins usitée des sections qui se 
composent d’incisions droites. L’écartement à donner aux 
deux incisions varie suivant l’objet que l’on se propose. 

L’incision en V se pratique ou sur des surfaces ou sur des 
bords libres. Dans le premier cas, l'instrument tenu en pre- 
mière position, on fait d’abord une première section de dehors 
en dedans, suivant les préceptes établis; et, en partant d’un 
point plus ou moins éloigné de celle-ci, on abaisse une 
deuxième incision, qui doit, sans la dépasser, venir rejoindre 
la première, en formant avec elle un angle d'autant plus aigu 
que l’écartement qui forme la base du lambeau est plus consi- 
dérable. Les usages de cette forme d’incision étant les mêmes 
que pour l’incision cruciale ou en T, dans le cas où l’on devrait 
mettre à découvert une étendue de parties assez grande pour 
que l’angle formé excédät 45 degrés, on conçoit qu'il serait 
préférable d’avoir recours à l’une de celles que nous venons de 
nommer. 

L'incision en V sur des bords libres se pratique de dehors 
en dedans, ou de dedans en dehors. Elle est fréquemment usi- 
tée dans certains cas spéciaux, aux lèvres, par exemple, pour 

 l'ablation d’une excroissance cancéreuse, ou pour rafraïchir les 
bords des solutions de continuité A dans l opération 
du bec-de-lièvre. Pratiquées de dehors en dedans, les inci- 
sions peuvent du bord libre être amenées à un point de jonc- 


1 Planche 16, fig, 1. 
? Planche 16, fig. 2. 


tion commun, ou, en partant d’une certaine distance du bord, 
y être ramenées l’une et l’autre. Pour inciser en dedans, on 
insinue le plat de l'instrument sous le bord flottant jusqu’à 
la profondeur convenable ; on redresse la pointe du bistouri 
pour faire la ponction de dedans en dehors, et on termine la 
section, le tranchant tourné obliquement en haut et en rame- 
nant vers soi. 


Incision étoilée*. Elle se compose de plusieurs incisions 
droites, trois à quatre, entre-croisées de manière à former, à 
partir du centre, leur sommet commun, six ou huit lambeaux 
en V, adhérents au pourtour par leur base. Cette incision est 
réservée pour les cas où il convient de débrider très-largement 
dans le but de faire cesser un étranglement, et de donner 
largement issue aux fluides et aux produits morbides, Tel est 
surtout le cas de l’anthrax. 


 INCISIONS DE DEDANS EN DEHORS ET DE DROITE 
À GAUCHE :. 


Pour celles-ci, la peau est tendue, avec la paume de la 
main gauche appliquée à plat, et transversalement à la direc- 
tion que l’on veut donner à l’incision. Cette main est placée 
à droite de la plaie, pour répondre au précepte de tendre les 
téguments en sens contraire du trajet que suit le bistouri. 
L'instrument tenu de la main droite en quatrième poñition, on 
en présente la pointe à la peau ; et, après la ponction opérée, 
le bord cubital de la main droite reposant sur la face dorsale 
de la main gauche, on abaisse le manche du bistouri pour cou- 
per obliquement, en soulevant les parties avec le tranchant, et 
poussant devant soi. 

Le degré d’inclinaison à donner à la lame pendant la section 
n'est pas sans importance. Ainsi le bistouri tenu perpendicu- 
lairement tend, à mesure qu'il chemine, à pénétrer en profon- 
deur ; trop incliné, au contraire, le dos étant presque paral- 
léle aux surfaces, il ne fait qu'une incision superficielle, et 
souvent même, les parties étant affaissées au-devant de la 
pointe, celle-ci ne fait que labourer, et se présente fréquem- 
ment au-dehors. Une inclinaison d’environ 30 degrés est celle 
qui convient généralement mieux pour inciser à une profon- 
deur égale dans tous les points. Les parties, soulevées oblique- 
ment, glissent avec facilité, au fur et à mesure qu’elles se suc- 
cèdent, sur le plan incliné du tranchant, Enfin, lorsque l’on 
a donné à l’incision l'étendue convenable, on achève la sec- 
tion en relevant verticalement le bistouri par un mouvement 
de quart de cercle, et on sort de la plaie comme nous l’avons 
déjà dit. 

L’incision de dedans en dehors, d’une application beaucoup 
moins générale que celle de dehors en dedans, convient mieux 
cependant lorsqu'il s’agit d'ouvrir de vastes abcès avec décol- 
lement. Dans ces cas, en effet, les liquides s’écoulant au de- 
hors aussitôt qu’une issue leur est ouverte, les téguments s’af- 
faissent d'eux-mêmes jusqu’à s’accoler à la paroi opposée du 
foyer. Si alors on veut agrandir l’incision, et qu’elle ait été 
commencée de dedans en dehors, on ne court pas risque de 
blesser le fond du foyer; les parties à inciser, molles et flot- 
tantes, étant soulevées par le bistouri; mais, par la raison 
inverse, si l'incision avait été commencée de dehors en dedans, 
on conçoit que la pression nécessaire pour la continuer met- 
trait en danger de blesser les parties sous-jacentes. 


‘ Planche 16, fig. 3. 
? Planche 14, fig. 7. 


DIVISIONS. Ft 


INCISIONS ELLIPTIQUES. 


Les incisions elliptiques sont toujours pratiquées au nombre 
de deux : on s’en sert dans tous les cas d’extirpation où l’on 
juge convenable d'enlever avec les parties malades une portion 
des téguments qui les recouvrent. 

Trois conditions principales sont à remplir pour exécuter 
convenablement cette espèce de division : 1° la tension exacte 
des téguments ; 2° l’obliquité de l'instrument suivant sa lon- 
gueur et la position perpendiculaire de son tranchant par rap- 
port aux parties ; 3° la persistance à suivre le trajet courbe que 
doit avoir la section. 

L'opérateur, par la pression déterminée avec le bord cubi- 
tal ou l'extrémité des doigts de la main gauche, tend les tégu- 
ments de son côté ; un aide agit de la même manière du côté 
opposé. Le bistouri tenu de la main droite en première position, 
le chirurgien pratique de dehors en dedans et de gauche à droite 
la première incision. L'aide, pendant que la section s'opère, doit 
apporter ses soins à ce que la tension soit toujours bien faite au- 
devant du tranchant. L'instrument formera avec les surfaces un 
angle de 45 degrés, de manière à ne couper que dans une éten- 
due de quelques lignes au-dessus de sa pointe. Sans cette précau- 
tion, le bistouri pourrait ne pas inciser toute l'épaisseur de la 
peau, et, en outre, 1l diviserait inévitablement en ligne droite, 
d’autant plus que son inclinaison se rapprocherait davantage 
du parallélisme avec les surfaces. Le chirurgien doit mettre 
beaucoup d'attention pour suivre le trajet curviligne ; pour peu 
qu'il se néglige à cet égard, la main, par l'habitude d’agir en 
ligne droite, dévie fréquemment en-deçà ou au-delà de la 
courbe qu’elle doit décrire. Enfin, le tranchant, comme dans 
toutes les incisions, doit être constamment maintenu per- 
pendiculaire à la surface de la peau, l’inclinaison latérale 
ayant nécessairement pour effet la section des téguments en 
biseau. 

Lorsque la première incision est terminée, on pratique la 
seconde en se conformant aux mêmes préceptes ; mais, comme 
les deux sections doivent se rejoindre par leurs extrémités, 
celle que l’on fait la dernière offre de plus que l’autre la diffi- 
culté de tomber régulièrement au point où celle-ci se termine. 
On conçoit que, pour conduire son bistouri avec la précision 
nécessaire dans ce cas, surtout lorsque la partie que l’on en- 
lève est une tumeur volumineuse qui cache le trajet de l'ins- 
trument, il est indispensable que le chirurgien ait toujours 
présente à l'esprit la ligne qu'il doit suivre. S'il n’est pas assez 
sûr de sa main et de son coup d'œil, il fera bien, avant de 
commencer les incisions, de tracer par une ligne à l'encre le 
chemin que doit parcourir le bistouri. 

C'est pour l’ablation des tumeurs volumineuses sous-cuta- 
nées, et en particulier du testicule et de la mamelle affectés de 
cancer, que l’on emploie le plus fréquemment les incisions 
elliptiques ; elles permettent d'enlever avec la maladie princi- 
pale les téguments plus ou moins altérés qui la revêtent. Dans 
la formation des incisions, on doit toujours commencer par 
celle qui est située inférieurement, afin d’être moins gêné par 
l'émission du sang dans le cours de l'opération. 

Les incisions elliptiques servent encore à corriger les diffor- 
mités causées par des cicatrices sur les parties exposées à la vue, 
telles que le cou et le visage, à la suite de brülures ou d'ul- 
céres scrofuleux. On circonscrit par les incisions, puis on 
enlève par la dissection le tissu cutané accidentel qui forme 
ces cicatrices, 


T. VI. 


INCISIONS AVEC LE BISTOURI SUR DES CONDUCTEURS. 


Jusqu'à présent nous n’avons parlé que des incisions où le 
bistouri n’est gouverné que par la main de l'opérateur. Il est 
souvent nécessaire cependant, lorsqu'il doit pénétrer profon- 
dément, de lui fournir un guide qui le rapproche des parties 
à inciser et l’éloigne de celles qui doivent être ménagées. 

Le doigt, par cela seul qu’il est, comme l’a dit Dupuytren, 
un instrument sentant, est le meilleur des conducteurs ; mais 
on ne peut s’en servir que dans les cas assez rares où il existe 
une ouverture assez grande pour en permettre l'introduction. 
On doit alors, après avoir insinué le doigt indicateur gauche, 
glisser sur sa face dorsale, tournée en haut, un bistouri bou- 
tonné offert à plat; on redresse l'instrument vers les parties à 
inciser, lorsque l’on est parvenu au point où l’on veut arriver, 
et, le bistouri incliné, l’on coupe en pressant et en sciant, 
comme pour les autres incisions de dedans en dehors. 

Mais comme l'ouverture à travers laquelle on introduit les 
conducteurs est ordinairement petite, qu’elle soit le résultat 
d'une érosion par les progrès de la maladie, ou qu'elle ait été 
opérée artificiellement, il est bien plus commun qu’au lieu du 
doigt on se serve de la sonde ou du stylet cannelés ". 

Pour faire une incision sur la sonde cannelée à travers une 
ouverture, on en saisit la plaque de la main droite, entre le 
pouce et la face palmaire de la deuxième phalange du médius ; 
le doigt indicateur, étendu sous le dos de la sonde, sert à la 
diriger. On opère la tension des téguments toujours en sens 
contraire de la marche de l'instrument, avec la paume et l’un 
des bords cubital ou radial de la main gauche, suivant le sens 
dans lequel on doit opérer. On insinue dans l'ouverture l’ex- 
trémité effilée de la sonde jusqu’à la profondeur convenable ; 
puis, abandonnant les téguments à eux-mêmes, sans modifier 
la manière de tenir la sonde on la change de main ; et, se ser- 
vant du doigt indicateur comme d’un point d'appui, en rele- 
vant le doigt et abaissant le pouce, on fait basculer l’instrument, 
de telle sorte qu’amené au parallélisme avec la peau, il soulève 
les parties sous lesquelles il est placé. Prenant ensuite le bis- 
touri droit, tenu comme pour inciser de dedans en dehors, 
c’est-à-dire en deuxième ? ou en quatrième position”, on intro- 
duit sa pointe dans l'ouverture, et on le fait glisser dans la 
cannelure de la sonde, jusqu’au cul-de-sac qui la termine, en 
lui donnant une inclinaison de 30 degrés, la plus favorable 
pour que les parties, à mesure qu’elles glissent sur le tran- 
chant, se trouvent nettement divisées à la fois en poussant et 
en sciant. Parvenu à l'extrémité de la sonde, on relève peu-à- 
peu le bistouri, et on achève la section perpendiculairement, 
pour ne point laisser de cul-de-sac ni former de talus ; puis, 
sans que les deux instruments aient cessé de se toucher, on les 
retire ensemble de la plaie, pour être plus certain qu'aucune 
des parties situées entre la sonde et la surface cutanée n’a 
échappé à la section. 

La manière de faire les incisions de cette espèce étant con- 
nue, on conçoit qu'il est facile de les varier dans toutes les 
directions, suivant les deux diamètres antéro-postérieur et 
transversal, et dans tous les degrés intermédiaires. On se con- 
formera pour les faire aux préceptes établis pour les incisions 
de dedans en dehors. Ces incisions sur la sonde cannelée sont 
fréquemment employées pour agrandir l'ouverture d’un grand 
nombre d’abcès, mettre à découvert des trajets fistuleux, et 
diviser de larges décollements de la peau. 


1 Planche 17, fig. 18 
* Planche 14, fig. 7. 
3 Planche 15, fig. 3. À 
20 


78 OPÉRATIONS ÉLÉMENTAIRES. 


Lorsqu'il n'existe pas encore d'ouvertures, il suffira d’une 
simple ponction pour se trouver dans les mêmes conditions, 
et n'avoir plus qu'à se conduire selon que nous l'avons vu 
plus haut. Dans le cas, au contraire, où il faut inciser entre 
deux ouvertures qui communiquent ensemble par un trajet 
plus ou moins sinueux, on introduit la sonde cannelée par 
l’une de ces ouvertures, et on la fait ressortir par l’autre. Le bis- 
touri, parcourant la cannelure, les a bientôt converties en une 
seule plaie, ce qui, en incisant sans conducteurs, serait très- 
difficile et nécessiterait une sorte de dissection, par la crainte 
où l’on serait de ne pas s'arrêter à temps si l'on procédait de 
dehors en dedans, et si l’on agissait de dedans en dehors 
par l'extrême difficulté de suivre avec la lame inflexible du 
bistouri le trajet irrégulier des fistules, sans offenser leurs pa- 
rois ou les brides vasculaires qui peuvent les traverser. 

Dans le cas où il n’existe qu’une ouverture, mais trop étroite 
ou tellement située que le pus tend à s’amasser dans un point, 
ou plus déclive quant à la position de la partie, ou séparé de 
l'ouverture par des sinuosités qui retardent la marche des 
liquides, on doit pratiquer en regard du foyer une contre- 
ouverture qui en facilite l'évacuation. 

Pour y parvenir, on introduit une sonde cannelée par l’orifice 
de la fistule de la manière que nous avons décrite. Lorsqu'elle 
est parvenue au fond du foyer, on abaisse par la pression du 
pouce l’écussonde lasonde sur le doigt indicateur, qui,en même 
temps qu'il sert de point d'appui, se relève. L'instrument, par 
cette manœuvre, décrivant un mouvement de bascule, son extré- 
mité effilée soulève les parties de dedansen dehors. On peutalors 
apercevoir ou sentir la saillie qu’il forme au-dessous des tégu- 
ments, pourvu que les parties situées entre la peau et la paroi 
correspondante du foyer n’aient pas une trop grande épaisseur. 
Prenant ensuite un bistouri droit tenu en première ou en troi- 
sième position, le chirurgien incise de dehors en dedans les tis- 
sus jusqu’à la cannelure de l'instrument. Après la ponction, il 
agrandit l’incision soit de dehors en dedans, soit de dedans en 
dehors. Ce dernier procédé est préférable, L’incision, pour at- 
teindre la sonde, peut être pratiquée de deux manières. Si la 
pointe de la sonde paraît presque sous-cutanée, ou que le chi- 
rurgien soit parfaitement sûr de sa main, il peutarriver directe- 
ment à l'extrémité de la cannelure d’un seul coup par une simple 
ponction ; mais dans les circonstances opposées, dans la crainte 
que la pointe du bistouri, en glissant sur les côtés de la sonde 
n’aille blesser les parties situées au-dessous, il est préférable 
d’inciser en deux ou trois fois, surtout lorsqu'il y a une grande 
épaisseur de parties à couper. On fait ensuite sortir la sonde par 
l'ouverture que l’on vient de faire, pour être certain que cette 
dernière communique avec le foyer, et on agrandit l'incision 
comme nous l'avons dit ci-dessus. 

Enfin, comme dernières considérations, nousajouterons que, 
dans toutes les incisions sur des conducteurs, on doit toujours 
faire tendre au-dessus de la cannelure les parties qui doivent 
être divisées, et que, toutes les fois que l’on opère dans le voi- 
sinage de gros vaisseaux où d'organes importants, il faut, avant 
d'appliquer l'instrument tranchant, s'assurer qu'aucun tissu de 
cette espèce ne court le risque d’être intéressé. 


INCISIONS AVEC LES CISEAUX. 


Les ciseaux ! sont des instruments d’acier composés de deux 
tranchants qui se regardentet sont portés à l'extrémité de deux 
leviers réunis par une vis sur laquelle ils se meuvent en s’en- 


1 Planche 17, fig. 11, 12, 13. 


trecroisant. Fermés, les ciseaux ne paraissent former qu’une 
seuletige par la justaposition des deux leviers au parallélisme ; 
ouverts, ils décriventun X par l’écartement simultané desbran- 
ches des lames, la vis servant d’appui commun. Les branches, 
à leur extrémité libre, se terminent par des anneaux de forme 
ovale placés latéralement. Les grands diamètres des ovales 
sont déviés en dehors pour s'accommoder à la situation oblique 
des doigts qu’ils sont destinés à recevoir. 

Le tranchant des ciseaux est bien formé comme celui des 
bistouris par la rencontre de deux surfaces planes ; mais, au lieu 
qu'il soit le sommet évidé d’unangle d'environ ro degrés comme 
le bistouri, l'angle qu’il représente est rarement de moins de 
4o degrés, et souvent même il est encore plus ouvert : aussi les 
ciseaux coupent-ils d'autant mieux que leur vive-arête forme un 
angle plus aigu. Il est inutile d'ajouter qu’elle présente, comme 
pour les autres instruments de ce genre, des denticules perpen- 
diculaires, mais beaucoup plus grossiers ", 

Nous avons vu que les bistouris et les autres instruments for- 
més d’une seule lame plate coupaient plutôt en sciant qu’en pres- 
sant : c’est le contraire pour les ciseaux ; ils coupent plutôt en 
pressant qu’en sciant. En effet, lasection, pour cesinstruments, 
n’a lieu que parlarencontre des deux lames suivant un mouve- 
ment circulaire comme celui de tous les leviers ; en sorte que ce 
n’est point, comme pour lebistouri, undenticule qui se promène 
parallèlement sur les tissus, et qui est, en chaîne continue, suivi 
de tous les autres dont l’action ajoute à la sienne. Ici, au con- 
traire, chaque denticule, en tombant, doit produire par la pres- 
sion tout l'effet nécessaire ; la section dans tous les points qui 
suivront sera faite successivement par les denticules correspon- 
dants. 

Mais, pour que les parties soient incisées, il faut qu’elles se 
prêtent à la forme de l’angle d’écartemeut des tranchants entre 
lesquels elles sont engagées : il en résulte qu'avant d’être cou- 
pées, elleséprouvent successivement tous les degrés de pression 
intermédiaires. La contusion qui est la suite de cette manière 
d’inciser est d'autant plus forte que les parties comprises entre 
les mors ont plus d'épaisseur. Cet inconvénient est un des plus 
graves reproches que l’on ait fait aux ciseaux, considérés comme 
instruments tranchants des parties vivantes, Aussi MM. Percy et 
Laurent en condamnent-ils l'emploi pour les sections de tissus 
résistants et très sensibles, tels que la peau. Toutefois on doit 
convenir que la section faite par de bons ciseaux est remarqua- 
ble par sa netteté. Cet avantage doit engager le chirurgien à 
employer cet instrument de préférence au bistouri dans les sec- 
tions des tissus flasques, membraneux, et dépourvus de point 
d'appui. 

Comme tous les leviers, dont la puissance est d’autant plus 
grande que le point d’appui est plus rapprochéde la résistance, 
les ciseaux coupent avec d’autant plus de force que les branches 
l’emportent davantage en longueur sur les tranchants : on a mis 
à profit cette disposition pour fabriquer les ciseaux dont on se 
sert dans l'opération du bec-de-lièvre. Dans les cas ordinaires, 
les ciseaux que l’on emploiele plus communément en chirurgie, 
ceux de trousse, par exemple, sont dans de telles dimensions 
que les branches l’emportent en longueur de moitié sur les la- 
mes, ou, en d’autres termes, qu’elles forment les trois cinquiè- 
mes de la longueur totale de l’instrument. 

On distingue trois sortes de ciseaux: les droits, les courbes et 
les coudés. Les ciseaux droits sont à eux seuls beaucoup plus 
employés que les deux autres variétés ensemble. L'incurvation 
dans les ciseaux courbes peut occuper leurs faces ou leurs bords; 


1 Planche 66, fig. 16, 17. 


DIVISIONS. 79 


la courbure des deux tranchants dans le même sens donne un 
instrument très commode pour glisser sur les parties en se pré- 
tant à leurs ondulations. Les ciseaux courbes sur les faces sont 
très employés dans les ablations, les excisions, les extirpations 
de tumeurs, de fongosités et d’excroissances de diverse nature. 
Il y en a de dimensions très différentes, depuis ceux que l’on 
emploie dans l’excision du col de l’utérus, et dont la longueur 
est considérable, jusqu'aux ciseaux très déliés dont on se sert 
pour exciser les capillaires variqueux de la conjonctive dans 
le pannus et le ptérygion. 

Les usages des ciseaux coudés sont à peu de chose près les 
mêmes que pour les précédents. Nous aurons occasion d’en 
parler à propos des opérations qui en réclament l'emploi. 


Positions des ciseaux *. Le pouce et l’annulaire sont les 
doigts les plus convenables pour tenir les ciseaux; ils offrent 
seuls l'avantage de former sensiblement, par leur introduction 
dans les anneaux, un angle droit avec les branches de l’instru- 
ment ; disposition qui a pour effet la rencontre des tranchants 
dans le même plan. La moindre obliquité des doigts, en don- 
nant lieu à l'inclinaison latérale des deux lames, est suivie de 
la distension des parties à inciser, qui se glissent entre les la- 
mes, et sont tordues et dilacérées, au lieu d’être coupées régu- 
lièrement. C’est ce que l’on observe fréquemment lorsqu'on 
emploie les ciseaux de la main gauche. 

Le médius est toujours placé sur la branche en avant de l’an- 
nulaire; mais les usages de l'indicateur varient suivant l’espèce 
de section que l’on veut pratiquer. Si l’on veut couper en long, 
l'index sera placé sur la branche du médius, et, en avant de 
lui, ces deux doigts serviront alors d’auxiliaires à l’annulaire 
pour faire opposition au pouce. Si c’est à plat que l’on veut in- 
ciser, l'indicateur étendu, en appuyant sur la rosette, gouverne 
l'instrument. Si les parties offrent une certaine résistance, et que 
l’on ne puisse pas appeler la main gauche au secours de la droite, 
l'indicateur, placé en travers sur la branche du pouce, fera op- 
position au médius, situé sur l’autre branche?. Enfin, si l’on 
opère dans une cavité hors de la vue, et que l’on ait à craindre 
de blesser des parties importantes, l'indicateur, introduit entre 
les tranchants, facilite la section des tissus que l’on doit cou- 
per, en même temps qu'il écarte ceux que l’on doit ménager. 

Au reste, de quelque manière que soient tenus les ciseaux, 
il faut bien éviter en incisant d'engager entre les mors une 
trop grande quantité de parties : il en résulte un mouvement 
de recul des branches, et les tissus, glissant en sens inverse, 
sont contus et dilacérés. Le même effet a lieu si l’on tire à soi, 
les tissus étant saisis entre les tranchants. L'on se garantira du 
premier de ces deux inconvénients en ne présentant aux par- 
ties que les deux tiers de la longueur des lames, et du second, 
en ne donnant aux ciseaux que le simple mouvement d’oppo- 
sition des tranchants. 

On pratique avec les ciseaux diverses sortes d'opérations. 
Les cas où l'on incise avec ces instruments sont rares; le bec- 
de-lièvre en est cependant un exemple. Plus fréquemment ces 
incisions se font sur le tissu cellulaire ou sur des aponévroses 
dans des cavités : la sonde cannelée sert alors de conducteur. 
Les excisions des parties membraneuses, telles que la luette, Le 
frein de la langue, le prépuce, les parois de kystes, Les lam- 
beaux frappés de gangrène, etc., sont communes dans la pra- 
tique : les doigts ou des pinces mousses saisissent et soulèvent 
les tissus, que l’on excise avec des ciseaux courbés sur le plat. 


1 Planche 16, fig. 6, 
? Planche 16, fig. 7. 


Dans tous les cas de plaie par arrachement, c’est avec des ci- 
seaux que se fait la rescision des tissus ligamenteux, d’extré- 
mités de vaisseaux, etc., plus ou moins dilacérés, ces instru- 
ments étant beaucoup plus commodes que le bistouri, en ce 
que, pour agir, ils n’ont pas besoin que les parties soient ten- 
dues. Enfin, les ciseaux courbés ou coudés sur le plat servent 
encore à faire des ablations de verrues, de fongosités, et d’ex- 
croissances de diverse nature à la surface de la peau et des 
membranes muqueuses. En appuyant la convexité de l’instru- 
ment à la base de ces tumeurs, de manière à les faire saillir 
entre les tranchants, ils offrent sur le bistouri l'avantage de pou- 
voir les enlever d’un seul coup; mais ce mode de section a l’in- 
convénient de contondre les parties, et, sous ce rapport, est 
plus irritant que l’autre. On doit donc éviter d’en faire usage 
sur les parties déjà très irritées ou douées d’une vive sensi- 
bilité. 
DISSECTIONS. 


La dissection se compose d’une série de petites incisions. 
Elle diffère de l’incision proprement dite en ce qu’elle ne s'exerce 
que sur le tissu cellulaire et les adhérences ou les liens fibreux, 
quand il s’agit d'isoler ou de détacher une partie quelconque 
autour de laquelle tourne l'instrument tranchant. En général, 
dans ces cas, la dissection forme le temps moyen des opéra- 
tions que commence et que termine l’incision. Le bistouri droit 
ou convexe et les ciseaux sont les instruments les plus ordi- 
naires des dissections. Toutefois quand on peut craindre de 
léser des vaisseaux, des nerfs ou tout autre organe important, 
on préfère isoler par la déchirure du tissu cellulaire, soit avec 
la sonde cannelée, la spatule, le manche évidé du scalpel, soit 
avec la chasse du bistouri, et même, dans les larges es- 
paces celluleux, avec les doigts, principalement l’indica- 
teur. 

Dans la dissection par le bistouri, comme dans toutes les 
autres variétés de sections, on doit tendre préalablement les 
parties au-devant du trajet de l'instrument, en les faisant sou- 
lever ou écarter par un aide. Les modifications dans le manuel 
opératoire, nécessitées par l’état des parties, réclament l’em- 
ploi de diverses positions du bistouri énoncées plus haut. Nous 


ne ferons que les indiquer, leurs diverses applications ayant 
déjà trouvé place dans les incisions. 


1° Dissection de tissus ldches, Si l’on opère largement à dé- 
couvert sur des parties dont le tissu cellulaire est abondant et 
peu serré, le bistouri, à chaque coup, doit agir dans toute son 
étendue: tels sont les cas de détachement de lambeaux de 
peau mobile ou d'isolement d’une tumeur indolente, du moins 
tant qu'il n’y a aucun risque de lésion grave. Si, au contraire, 
l'on agit dans un espace étroit pour isoler des parties qui se 
recouvrent, on fait préalablement écarter le plus possible, et 
on ne procède, dans la dissection, qu’avec lenteur et ménage- 
ment, chaque coup de bistouri diminuant d’étendue à mesure 
que l’on pénètre plus profondément. Comme nous l'avons vu 
avec détails pour les incisions, l'instrument, lorsqu'il agit avec 
liberté, est tenu à la manière d’un archet, le petit doigt élevé 
ou abaissé; mais, s’il est restreint dans son jeu, il doit être tenu 
en première ou en troisième position. 


2° Dissection de tissus adhérents. Le bistouri, en première 
position, ne procède que de pointe et par petits coups. Cette 
variété s'applique soit aux lambeaux de peau dans les points 
où elle adhère par des prolongements fibreux à l’aponévrose 
sous-jacente, soit aux cicatrices et aux tissus indurés. Dans ce 


80 OPERATIONS ÉLÉMENTAIRES. 


dernier ’cas, la portion de tissu déjà endurcie doit être en- 
globée avec la masse des parties à enlever. 


3° Déssection en dédolant. Ce n’est que l’application réitérée 
à diverses couches superposées de l’incision de même nature, 
dont le mode opératoire nous est déjà connu. En général, dans 
ces cas de superposition de feuillets, comme sont ceux des 
enveloppes d’un sac herniaire, il est à la fois plus expéditif et 
plus sûr de soulever successivement chaque feuillet avec une 
sonde cannelée sur laquelle on l’incise. 

Ces trois variétés de dissection se succèdent et se combi- 
nent, suivant le besoin, avec les diverses incisions dans les 
temps d’une même opération. 


DIVISION DES OS. 


Elle comprend trois modes opératoires: la section propre- 
ment dite, la perforation et la rugination. Nous ne les présen- 
terons ici que dans leurs généralités, ayant plus tard à les re- 
produire dans leurs applications spéciales. 


1° Secrion. On l’opère à l’aide de scies de différentes for- 
mes, droites, courbes, circulaires; avec les ostéotomes, les 
tenailles incisives, la gouge et le maillet de plomb”. 

Dans la section avec la scie, l’os, avec le membre dont il 
fait partie, doit être maintenu, par le chirurgien et ses aides, 
dans une parfaite immobilité. L’instrument, guidé d’abord par 
l'ongle d’un doigt de la main gauche du chirurgien, entame 
l'os par quelques petits coups rapides; puis, une fois engagé, 
est promené de toute sa longueur dans la voie, d’un mouve- 
ment régulier, sans secousses et avec légéreté. Les scies con- 
viennent pour les amputations dans la continuité et l’ablation 
des exostoses à large base. Les ostéotomes et les scies à chaine 
sont les instruments qui agissent avec le plus de douceur, et 
conviennent surtout pour opérer, dans un petit espace, au 
travers des chairs, que l’on garantit du contact de l'instrument. 
Leur application la plus spéciale est par conséquent pour les 
résections. Le mode de section circulaire, par la couronne 
du trépan, ne diffère que par les précautions nécessitées 
pour conserver le parallélisme dans le plan : on s’en sert 
pour perforer les os larges. L'usage de la gouge exige sur- 
tout que l'os soit bien fixé, pour diminuer la commotion du 
maillet, qui ne doit frapper que légèrement et par de petits 
coups secs. L'emploi des sécateurs et des tenailles est si 
simple, qu'il s’explique de lui-même à la seule vue de l’instru- 
ment. 


2° PERFORATION. On la pratique avec les instruments dits 
perforateurs. Plusieurs becs de trépan et l'instrument à gaine 
de Dupuytren sont de ce genre. La perforation a pour objet 
de couper un os long dans la profondeur d’une plaie : tel est 
le cas des séquestres. 


3° RuGinaTion. Elle consiste à détruire couche par couche, 
par l'amincissement du tissu, la surface d’un os que l’on veut 
renouveler; elle s'applique principalement à la carie, comme 
disposition préparatoire à la cautérisation, et quelquefois aussi 
en guise du trépan, sur une surface d’os de peu d'épaisseur. 
Les instruments qui l’opèrent sont la râpe, la lime, et surtout 
la rugine. 


4 Planche 55. 


DIVISION PAR INSTRUMENTS PIQUANTS. 
PONCTIONS. 


Le mot ponction, de pungere, piquer, s'entend, en chirur- 
gie, de l’action par laquelle on introduit dans les parties 
molles un instrument piquant. 

Les ponctions diffèrent entre elles suivant les indications 
qu’elles remplissent et les instruments dont on se sert pour 
les pratiquer. La ponction constitue souvent à elle seule une 
opération : telles sont la phlébotomie, la vaccination, les mou- 
chetures, l'ouverture des abcès ou des collections séreuses. 
Comme on le voit, son objet est de donner issue à des gaz ou 
à des liquides : c'est encore dans ce sens qu'on l'emploie 
comme moyen d'exploration pour préciser la nature d’une 
tumeur. 

Trois instruments sont employés pour la ponction : le bis- 
touri, la lancette et le trocart. Ils peuvent se suppléer réci- 
proquement dans la plupart des cas; mais il est des circon- 
stances spéciales qui réclament exclusivement l'emploi de 
chacun d'eux. 


1° Ponction avec le bistouri. Elle se fait par deux procédés, 
directe ou oblique. 


(a) Ponction directe. L'instrament tenu perpendiculairement 
à la surface, en première’ ou en troisième? position, suivant 
que l'épaisseur et la résistance des parties exigent une pression 
plus ou moins forte, on pique brusquement, d’un seul coup, 
jusqu’à la profondeur prévue à l’avance, et que limite, par la 
rencontre de la peau, le doigt indicateur étendu sur le dos de 
la lame, dans la première position, ou le médius appliqué sur 
le plat, dans la troisième, Une résistance, bien sensible pour 
une main exercée, et l’issue d’une goutte de liquide sur les 
côtés de la lame, avertissent que la pointe a pénétré à la pro- 
fondeur convenable. L'opération arrivée à ce point, si l’on 
veut se borner à une simple ponction, on retire le bistouri 
dans la même situation perpendiculaire qu’il avait à son entrée, 
en appuyant un peu, par le dos de la lame, pour éviter que 
le tranchant n’incise davantage à sa sortie de la plaie. Dans le 
cas, au contraire, où l’on juge convenable d'agrandir l’ouver- 
ture, on appuie un peu vers le tranchant ou même on l’incline 
à sa sortie; mais alors on rentre dans le procédé de l’incision 
oblique que nous avons décrite précédemment. 

La ponction directe avec le bistouri s'emploie fréquemment 
pour ouvrir de petits abcès; on aide à la sortie du liquide par 
de légères pressions : toutefois on ne doit pas, dans le but 
d'obtenir une évacuation complète, les continuer assez long- 
temps pour causer de la douleur. Cette conduite serait à la 
fois imprudente et inutile; car il est inévitable qu’il se forme 
de nouveau pus, auquel la plaie doit donner issue avant la 
guérison; et, en outre, cette dernière suppuration doit entrainer 
au dehors les débris de tissu cellulaire que le travail morbide 
a séparés de la vie. 


(b) Ponction oblique. C’est celle que l’on pratique avec le 
bistouri tenu en huitième position et fonctionnant comme le 
trocart. On s’en sert pour obtenir l'évacuation du pus et des 
liquides séro-purulents ou sanguinolents de l’empyème et des 
abcès par congestion. Son objet étant d'empêcher, après l’opé- 
ration, l’introduction de l’air ambiant dans la cavité du foyer, 


! Planche 14, fig. 2, 
? Planche 15, fig. 1. 


DIVISIONS. 81 


la plaie doit être d'autant plus oblique que l’on a plus d’in- 
térêt à détruire le parallélisme entre l’ouverture intérieure et 
celle de la peau. Voici le procédé genéralement usité. Muni du 
bistouri à lame longue et affilée, recommandé par Boyer et 
Abernethy, le chirürgien, après avoir légèrement tendu les té- 
guments avec le pouce et le médius de la main gauche, insinue 
lentement la pointe de l'instrument, qu'il dirige en appuyant 
avec douceur sur la lame avec l'indicateur gauche. On retire le 
bistouri aussitôt que l’issue du liquide indique que l’on est 
parvenu assez profondément ; mais on doit, avant de dégager 
la lame, appuyer légèrement du plat de la main gauche sur 
la tumeur, afin que le fluide suive immédiatement. En conti- 
nuant ainsi, l’affaissement des parois du foyer s’effectuant au 
fur et à mesure.qu'il s'évacue, le flot du liquide qui s'écoule 
par la plaie est toujours assez abondant pour qu'aucune bulle 
d’air ne puisse s’insinuer dans la cavité de l’abcès. Si, comme 
il survient fréquemment, quelques débris de tissu cellulaire ou 
des flocons fibrineux, en s’offrant à l'ouverture, empêchent la 
sortie du pus ou de la sérosité, on les extrait avec une pince, 
en continuant de presser derrière, pour que le jet interrompu 
du liquide reprenne son cours aussitôt après leur expulsion. 


2° Ponction avec la lancette. Cette opération a également 
pour objet de donner issue à des liquides, le pus, le sang, la 
sérosité, ou les divers mélanges qu’ils forment dans les collec- 
tions sous-cutanées. La ponction avec la lancette ne convient 
que dans le cas où le foyer à évacuer est superficiel, peu 
étendu, et la peau qui le revêt de texture fine ou très-amincie 
par le travail morbide. Le manuel opératoire, que nous décri- 
vons plus au long pour la phlébotomie, est à peu près le même 
dans tous les cas. La lame de l'instrument, formant un angle 
droit avec la chasse, est tenue verticalement entre le pouce et 
l'indicateur demi-fléchis, ordinairement à son articulation avec 
la chasse, mais parfois aussi sur le talon , lorsqu'on ne veut 
perforer que très-superficiellement, Les trois derniers doigts 
servent latéralement de point d'appui, soit par leurs extrémi- 
tés, soit par la face dorsale de leurs dernières phalanges. La 
ponction se fait par un petit mouvement brusque d'extension. 
La lancette, offerte perpendiculairement à la surface, doit être 
retirée suivant la même direction, sauf le cas où, jugeant con- 
venable d'étendre l'ouverture, on incline la lame en poussant 
et soulevant devant soi, modification qui transforme au besoin 
la simple piqüre en une incision, 


3° Ponction avec le trocart. Le trocart est un instrument formé 
d’une tige d’acier, ronde, portée à l'extrémité d’un manche; la 
pointe est formée par la rencontre de trois facettes à bords 
tranchants. La tige du trocart est renfermée dans une gaîne ou 
canule en argent, rétrécie ou même fendue à son extrémité, pour 
faire ressort sur la pointe de l'instrument; de sorte que l’on 
éprouve un peu de difficulté à retirer ce dernier de la gaine. 
L’extrémité de la canule, adossée au manche, s’élargit en un 
pavillon qui sert à la contenir. Les trocarts varient de dimen- 
sions, suivant la nature et la quantité du liquide à évacuer et 
l'épaisseur des parties que l’on doit traverser. Toutefois on 
n'emploie cet instrument que pour donner issue aux liquides 
aqueux : telles sont les collections séreuses de l’ascite et de 
l’hydrocèle. 

Pour faire usage du trocart, après s’être assuré qu’il joue 
librement dans sa canule, le chirurgien s’en saisit, le manche 
appuyé par son extrémité contre la paume de la main droite, 
tandis que le pouce et les trois derniers doigts le maintiennent 
latéralement; l'indicateur est étendu le long de la tige, à une 

T. VI 


distance de la pointe qui n'excède que de quelques lignes l’é- 
paisseur des parois à perforer. Il plonge alors perpendiculaire- 
ment, par un petit coup sec, la pointe de l'instrument à travers 
les téguments fortement tendus; le doigt indicateur limite la 
profondeur à laquelle elle doit arriver. On est averti que le tro- 
cart a pénétré dans la cavité intérieure par le défaut de résis- 
tance et la mobilité de sa pointe, indices qu’elle nage dans le 
liquide. L'opérateur alors, saisissant la canule entre le pouce 
et l'indicateur de la main droite, retire le manche avec les mé- 
mes doigts de l’autre main. 

Lorsque la quantité de liquide à évacuer est considérable, 
l'écoulement a lieu pendant longtemps avant qu’il soit néces- 
saire de comprimer soigneusement pour le faciliter. Cet acci- 
dent est dü à la présence de flocons fibrineux qui bouchent la 
canule, ou au rapprochement de quelque organe appliqué à 
son orifice abdominal. Pour rétablir le jet du liquide, on a re- 
cours à l'introduction d’un stylet mousse, dans le premier cas, 
pour extraire les corps flottants qui font obstacle, et, dans le 
second, pour repousser les organes au-dedans. On empêche ce 
dernier accident de se reproduire en inclinant la canule dans 
divers sens. À mesure que se prononce l’affaissement des pa- 
rois de la cavité, on comprime plus exactement en amenant le 
liquide des divers points de son étendue vers l’orifice de la ca- 
nule, et l'on presse sur le pavillon de cette dernière pour qu’elle 
ne soit pas expulsée par le retrait des parties. 

L'opération terminée, le chirurgien, pour extraire la canule, 
la saisit par son pavillon entre le médius et l'indicateur de la 
main droite, le pouce appliqué sur son orifice; de l’autre main, 
il appuie légèrement pour faire opposition des deux côtés de 
la plaie. Tirant alors par un mouvement brusque et perpendi- 


culaire, puis avec douceur, il dégage sans peine la canule et 
l'amène au dehors. 


DIVISION PAR DÉCHIRURE ET ARRACHEMENT. 


Ce mode de division consiste dans une traction plus ou 
moins brusque ou graduée, directe ou accompagnée de torsion, 
que l’on fait subir aux parties molles pour en déterminer la 


rupture par un allongement porté au-delà de leur force de 
cohésion. 


1° Déchirure. On l'exerce sur le tissu cellulaire, sur des tis- 
sus minces, ou sur des brides et des adhérences membraneu- 
ses; son objet est d'arriver promptement et sans effusion de 
sang à isoler, dans une grande étendue, les parties sur les- 
quelles on opère. On évite, par ce procédé, une dissection mé- 
thodique toujours longue et douloureuse, souvent très-diffi- 
cile, et qui souvent même, quelle que soit l’habileté du chi- 
rurgien, offre de grands dangers quand on est contraint d'agir 
au travers de parties abondamment pourvues de vaisseaux et 
de nerfs qu’il est presque impossible de ne pas léser avec l’ins- 
trument tranchant. 

On opère la déchirure par divers moyens : 

1° Avec le pouce et l'indicateur de chaque main, qui saisis- 
sent ou pincent fortement les tissus et les tirent en sens con- 
traire. C’est ainsi que l’on isole les tumeurs carcinomateuses 
bien circonscrites par un kyste fibro-celluleux, au sein, au 
testicule, etc. 

2° Avec un doigt seul, ordinairement l'indicateur, ou, sui- 
vant le cas, avec le manche d’un scalpel ou d’un bistouri, ou 
la pointe d’une sonde cannelée. Le doigt seul suffit pour dé- 
coller une cicatrice récente ou pour détruire les adhérences 
lâches qui unissent les surfaces péritonéales d’une anse intesti- 

21 


82 = OPÉRATIONS ÉLÉMENTAIRES. 


nale et d’un sac herniaire. Mais lorsque l’espace est étroit et le 
tissu cellulaire dense et serré, un instrument solide et mince 
convient : tels sont les cas d’isolement des muscles pour attein- 
dre dans les espaces celluleux profonds. 


> Arrachement. I constitue une opération plus grave et 
plus compliquée que la précédente, et suppose, dans tous les 
cas, que le corps à extraire, fixé solidement, doit être saisi avec 
force et enlevé par des tractions qui ne sont pas sans danger. 
D'après sa manière d'agir, il entre plus ou moins dans les ma- 
nœuvres opératoires qui ont pour objet l'extraction ou l’extir- 
pation. Appliqué aux dents, il constitue l’avulsion, très-variable 
d’après la quantité de procédés et d’instruments que l’on y em- 
ploie, et qui seront décrits plus loin dans un chapitre particulier. 

Considéré comme manœuvre opératoire dans les maladies 
des parties molles, l’arrachement s'applique de préférence aux 
tumeurs denses, mais circonscrites dans leur contour, situées 
profondément et adhérentes seulement par un pédicule inac- 
cessible au toucher manuel ou instrumental, fixé sur des tissus 
fibreux ou osseux, et ordinairement très-résistant. Les instru- 
ments de préhension sont des pinces plates de grande dimen- 
sion, droites ou courbes sur les faces ou sur les bords. Pour 
qu’elles saisissent mieux, il y a de ces pinces denticulées sur les 
surfaces adjacentes des mors; enfin, ilen est que l’on termine par 
des crochets en double érigne : telles sont les pinces de Museux. 

L’arrachement des tumeurs pédiculées n’est ordinairement 
que le dernier temps d'opérations qui figurent parmi les plus 
graves de la chirurgie. Presque toujours ce n’est qu’au travers 
de larges incisions, destinées à leur donner passage, que l’on 
parvient à extraire des tumeurs volumineuses encastrées pro- 
fondément dans des canaux osseux et des tissus résistants : tel 
est le cas des polypes fibreux des fosses nasales et zygomati- 
ques, ou de la base du crâne, extraits par de larges solutions 
de continuité avant d’être amenés au-dehors par une plaie ex- 
térieure ou par l'ouverture de la bouche : telles sont aussi les 
extirpations de tumeurs variées environnées d’un grand nom- 
bre de vaisseaux et de nerfs, et circonscrites par du tissu cel- 
lulaire qui peut être déchiré sans léser les parties voisines, et, 
par exemple, à l’aisselle, à l’aine, au jarret, aux organes géni- 
taux et dans l'épaisseur des parois de la grande cavité thoraco- 
abdominale. 


Avantages et inconvénients. La déchirure et l’arrachement 
ont également pour avantages d’abréger la durée des opéra- 
tions, et de permettre la division des parties sans avoir à re- 
douter l’hémorrhagie par suite de la torsion en spirale des 
vaisseaux allongés au-delà de leur extensibilité avant la rupture. 
Mais par suite des désordres qu'entrainent ces deux modes 
opératoires au milieu des tissus dilacérés, ils causent souvent 
d’atroces douleurs pendant l'opération, et sont suivis de vives 
congestions, de suppurations abondantes et trop souvent d’ac- 
cidents nerveux. Toutefois, dans les applications de détail, 
l’un et l’autre offrent plus d'avantages que d’inconvénients 
quand on agit sur une petite étendue : ainsi, la déchirure est 
innocente dans les espaces celluleux, et l’arrachement lui-même 
n’est absolument dangereux que dans l’extirpation des grandes 
tumeurs adhérentes de mauvaise nature. Ajoutons pourtant 
que, dans ces cas exceptionnels, où l’arrachement ne peut avoir 
pour effet que l’enlévement provisoire d’une tumeur dont les 
racines repulluleront, même après une cautérisation terminale, 
ce n’est point le moyen opératoire qui est infidèle, mais la 
nature de la maladie elle-même qui est fatale, et devrait en- 
gager un chirurgien prudent à s’abstenir d'opérer. 


DIVISION PAR STRICTION. 


LIGATURE EN MASSE. 


La division par striction s'opère par lgature, à l'aide d’un 
lien dont on entoure la base des parties à détacher. Le lien est 
porté directement avec la main sur les surfaces libres, ou à 
l’aide d'instruments dans les cavités. 


Mon p’acrion. La ligature en masse est employée, suivant 
les cas, pour deux indications : 1° par pression modérée, dont 
l'effet est de gêner ou d’intercepter le cours des fluides dans 
le cercle embrassé par le lien, et d'amener la chute par gan- 
grène des tissus qu’elle sépare de la circulation générale; 
2° par constriction, dont l’objet, indépendamment de la gan- 
grène, est de couper lentement les tissus; la ligature, dans 
ce cas, agit en quelque sorte à la manière des instruments 
tranchants. 


INSTRUMENTS DE LIGATURE. 1° Liens. On y emploie des fils 
de diverses substances très-résistantes, le chanvre, le lin, la 
soie, la corde à boyau; et aujourd’hui on se servirait avec 
avantage des nouveaux fils si tenaces et si peu altérables que 
l’on tire des aloëès et du phormium tenax, Suivant le volume 
des parties, on emploie les fils simples ou réunis en cordonnet 
cylindrique ou en ruban, et accolés en faisceau avec de la poix 
ou de la cire, et on les enduit d’un corps gras on d’un savon 
qui les rend souples et glissants et facilite la striction. On se 
sert enfin des fils métalliques de plomb, d'argent recuit ou de 
platine. Ces fils de métaux, non oxydables, outre leur ductilité 
et leur cohésion, qui permettent une constriction très-forte, ont 
sur les autres l'avantage de l’inaltérabilité au contact de l’hu- 
midité et de la chaleur. 


2° Instruments. Destinés à agir à de grandes profondeurs, ils 
sont de trois sortes et correspondent à autant d'indications. 
(a) Si l’on doit circonscrire dans une cavité une tumeur sans 
pédicule distinct, on se sert d’une aiguille courbe garnie de 
son fil et portée elle-même à l'extrémité d’un manche ou porte- 
ligature. (b) S'il faut pénétrer profondément à travers un canal 
étroit et sinueux, tel que les fosses nasales, le pharynx, le va- 
gin, l’anse de ligature est présentée toute formée à l'extrémité 
d’une tige métallique : tels sont les porte-nœuds de Levret, 
Desault, etc. Dans ce cas, de longues pinces servent au besoin 
à ramener les fils. (c) Pour exercer sur les tumeurs situées pro- 
fondément une constriction graduée et fréquemment renouve- 
lée, on emploie les serre-nœuds. Ces instruments, variables de 
forme, de longueur et de mécanisme, se composent, en général, 
d’une tige ou d’une canule simple ou double, terminées à leur 
extrémité par un bec, une pince ou un petit anneau perpendi- 
culaire, qui étrangle la base ou le pédicule de la tumeur en ser- 
rant l’anse du fil, dont les extrémités sont fixées à l’autre bout 
de la tige ou canule. Nous reviendrons successivement sur cha- 
cun de ces instruments à propos des opérations spéciales qui 
en réclament l'emploi. 


APPLICATION DES LIGATURES SUR LES SURFACES LIBRES. 


L'application des ligatures dans les cavités étant soumise à 
des conditions spéciales, variables dans chaque lieu et en 
quelque sorte pour chaque cas, bornons-nous à tracer les ré- 
gles générales de leur application sur les surfaces libres. 1° Faire 
choix d’une ligature d’une force proportionnée à la masse et à la 
résistance des parties qu’elle doit embrasser. 2° Si la tumeur est 


DIVISIONS. | 83 


d’un grand volume et que l’on puisse craindre de ne pas ser- 
rer suffisamment les parties situées au centre, scinder et multi- 
plier la ligature, ou, en d’autres termes, en faire plusieurs qui 
divisent la masse de la tumeur en plusieurs cercles de striction. 
3 S'il est inévitable de renfermer une portion ou un cercle de 
peau dans l’anse du fil, la diviser préalablement par l’instru- 
ment tranchant, excepté les cas où elle est assez altérée 
dans sa texture pour que l’on puisse en supposer la section 
facile. 


VARIÉTÉS DE LIGATURES. Il existe deux sortes de ligature. 
simple où composée, suivant le volume des parties à embrasser. 
La ligature simple est celle qui ne forme qu’une anse, etsuffit 
pour les tumeurs peu volumineuses. La ligature devient com- 
posée lorsqu'une tumeur ayant un volume ou une base trop 
considérable, il est nécessaire, pour en opérer la division, de 
la partager par autant de ligatures en plusieurs anses qui em- 
brassent autant de fractions d’une même tumeur. Dans l’un et 
l’autre cas, la striction s’exerce de trois manières. 


PROCÉDÉS DE STRICTION. 
LiGATURE sImPLE. On l’opère suivant trois formes. 


1Striction complète. Son objet est d'obtenir du premier coup 
tout l'effet désirable, sauf à y revenir. On serre de suite les deux 
extrémités du lien aussi fortement qu’il est possible ; un aide, 
par la pression du doigt, assujettit ce premier nœud pendant 
qu’on l’assure par un second. Si la tumeur, peu volumineuse, a 
un pédicule étroit, l’étranglement en amène la mortification en 
quelques jours ; elle se détache sans qu’il soit besoin de renou- 
veler l’opération. Si, au contraire, les parties embrassées ont 
un volume trop considérable, la division commencée et la ré- 
traction desparties par flétrissure relàchant le lien, on réappli- 
que alors une seconde ligature serrée. Dans certains cas, on 
est contraint de recommencer ainsi à plusieurs fois ; d’où il ré- 
sulte que, pour les tumeurs très-volumineuses, la ligature com- 
posée est bien préférable à la ligature simple. 


2° Striction incessante. En théorie, elle a pour objet d'établir 
une: striction permanente qui se continue d'elle-même, et ne 
peut conséquemment s’opérer, comme l'ont essayé Levret et 
Pelletan, qu’à l’aide d’un instrument pourvu d’un mécanisme 
approprié; mais cette seule condition, qui ne présente ni sécu- 
rité ni certitude, suffit pour en faire rejeter l'emploi, 


3° Striction progressive. Son objet est d'obtenir un effet con- 
tinu avec un même lien dont on gradue à volonté la pression à 
divers temps, de manière à serrer ou relàcher à chaque jour, 
suivant le besoin. C’est pour cette forme de striction qu’ont 
été imaginés plusieurs instruments, le garrot, le barillet et les 
diverses sortes de serre-nœuds. 


PREMIER PROCÉDÉ. Fils de substances végétales ou animales. On 
fait, comme il a été exprimé plus haut, un premier nœud forte- 
ment serré que l’on assujettit par une rosette qui permet dere- 
commencer au besoin la striction. Sur les surfaces libres, rien 
de plus simple qu'unepremière application ; mais, pour la réité- 
rer, il estquelquefois très-difficile de dégager et de retirer le lien 
renfermé profondément dans une gouttière produite par la di- 
vision commencée des tissus et recouvert par un bourrelet 
charnu. Dans certains cas même, une cicatrice déjà formée ren- 


ferme le lien dans des fragments de canaux organiséscomme les 
trajets fistuleux. Pour agir dans les profondeurs, on emploie les 
serre-nœuds de Levret ou de Desault, qui permettent d’exer- 
cer la striction progressive à distance, en refoulant graduel- 
lement vers le centre de la tumeur l’anneau ou la fourchette 
qui rassemble les anses du fil à mesure que s'opère, par des 


cercles concentriques de plus en plus étroits, la section des 
tissus. 


DEUXIÈME PROCÉDÉ. — Fils métalliques. 1] ne diffère du pré- 
cédent que par lamanière d’assurer et de fixer lesextrémités du 
fil, que l’on tord au lieu de le nouer. C’est ce même procédé 


de torsion renouvelée, qui rétrécit peu à peu l'aire de la cir- 
conférence. 


TROISIÈME PROCÉDÉ, — Serre-nœuds sur diverses surfaces. 
ne se distingue des autres que par le mécanisme des instru- 
ments dont on se sert. 


(a) Serre-nœud de Græœfe. C'est une tige d’acier dont une ex- 
trémité est percée d’un œæillet qui rassemble les deux bouts de 
l’anse du fil enroulés à l’autre extrémité sur un curseur mis en 
rotation par une vis de rappel. Ce mécanisme très solide permet 
à volonté une striction graduée très-forte. 


(b) Serre-nœud de Rodrigue. se compose de petites boules 
d'os, de bois, decorne ou d’ivoire de quelques lignes de diamé- 
tre, percées d’un canal central, et disposées en tout comme les 
grains d’un chapelet renfermant les deux fils. Aux deux bouts 
de ce tube flexible, la première et la dernière boule sont per- 
cées de deux trous donnant passage isolément à chacun des 
fils, de manière que l’anse se trouve retenue à l'extrémité agis- 


sante, et que les deux bouts du fil puissent être noués sans ren- 
trer dans le canal à l’extrémité libre. 


(c) Serre-nœud de M. Mayor. Cet instrument n’est autre que 
celui de Rodrigue, modifié dans sa composition, pour obtenir 
un effet plus net. Pour diminuer l'extrême flexibilité du chapelet, 
qui a l’inconvénient de se tordre en spirale et qui estdifficile à 
manier quand on veut exercer une constriction très forte, 
M. Mayor ne conserve les boules du chapelet que pour la moi- 
tié de sa longueur, et les remplace, pour l’autre moitié, par un 
tube métallique et par conséquent inflexible, muni à son ex- 
trémité d’une plaque qui supporte un petit treuil métallique 
analogue à celui du tourniquet de Percy, et sur lequel s’en- 
roulent par rotation les extrémités libres du fil. La première 
boule, en contact avecla tumeur, se terminepar un angle aigu, 
afin de continuer, pour sa portion de circonférence qu’elle em- 
brasse, l’action tranchante de l’anse du fil. 


CHOIX DU PROCÉDÉ DE LIGATURES SIMPLES. 


Le choix du procédé dépend des indications à remplir d’a- 
près la forme, le volume et la composition organique de la 
tumeur. Pour diviser un point charnu dans un trajet fistuleux, 
séparer une petite tumeur autour des orifices cutanés, ou un po- 
lype peu volumineux sur les membranes muqueuses, il suffit de 
la simple ligature par les deux premiers procédés. Si, au con- 
traire, une tumeur est très résistante et d’un volume assez con- 
sidérable, mais cependant pasau degré qui nécessite la ligature 
composée, il vaut mieux se servir des serre-nœuds, et, dans ce 
cas, celui de M, Græfe offre les résultats les plus certains. 


84 


LIGATURE composée. (Procédé de M. Mayor.) 


D'après ce que nous avons énoncé plus haut, on conçoit que 
la ligature simple, telle qu’on l'avait toujours pratiquée jusqu’à 
présent, n’était raisonnablement applicable qu'à des tumeurs 
d'un médiocre volume, les parties situées dans le centre du 
cercle embrassé par l’anse du fil, quelle que soit la force de 
striction exercée à la circonférence, ne pouvant jamais être que 
très-incomplétement comprimées et par conséquent non obli- 
térées. D'où il suit que, même sous l’influencede la ligature la 
mieux faite, le chirurgien, impuissant à empêcher la circula- 
tion centrale, voyait, malgré ses efforts, la tumeur continuer 
de croître, en raison accrue de la nouvelle irritation causée par 
la striction elle-même. C’est pour obvier à ce grave inconvé- 
nient que M. Mayor a imaginé le procédé très ingénieux que 
nous allons décrire. 

Le but de ce procédé est de diviser, suivant son plus grand 
diamètre, une tumeur en plusieurs portions renfermées dans 
autant de ligatures partielles. L'auteur se sert de grosses ai- 
guilles à pointe émoussée, en acier non trempé, c’est-à-dire peu 
cassantes et susceptibles d’être courbées au besoin, suivant une 
inclinaison voulue. Leurs dimensions en longueur et épaisseur 
et le volume du lien sont proportionnés à la longueur du trajet 
à parcourir, et par conséquent à la masse des parties à 
embrasser. Dans le mode opératoire indiqué par l’auteur, il dis- 
pose sur un fil autant d’aiguilles qu’il veut pratiquer detrajets, 
en calculant d'avance leur intervalle obligé d’après le volume 
de la tumeur. M. Malgaigne pense que l’on pourrait n'avoir 
qu'une seule aiguille qui traverserait successivement la tumeur 
en sens inverse, comme dans la suture à points passés. Au lieu 
de cesdispositions préparatoires, qui n’ont quel’apparence d’une 
plus grande simplicité, mais qui, par le fait, exigent à chaque 
fois des calculs préalables sujets à erreur, il nous paraît 
beaucoup plus simple d'employer pour chaque trajet une ai- 
guille différente chargée de son double fil. Soit donc une tu- 
meur que l’on veut diviser en trois parties, on y emploie deux 
aiguilles, que l’on insinue lentement l’une après l’autre à travers 
la base de la tumeur que l’on traverse de part en part; ces deux 
trajets, parallèles entre eux, intercepteront le tiers moyen de la 
tumeur. Dans ce cas, du reste, pour des tumeurs presque tou- 

jours irrégulières, on doit moins s'attacher à établir des in- 
tervalles égaux entre les aiguilles, qu’à circonscrire des masses 
égales pour les ligatures partielles. Les aiguilles étant passées, 
si le trou est près de la pointe, on saisit et retient le fil en re- 
tirant l'aiguille par le trajet qu’elle a déjà parcouru; si le chas 
est à l’autre bout, l'aiguille traverse directement la tumeur, 
entraînant son double fil de l’autre côté. Une fois les fils posés, 
on coupe l’anse, et, en nouant les extrémités libres, la tumeur 
se trouve liée isolément en trois parties : le tiers moyen entre 
les trajets des fils et les deux intervalles qui les séparent au de- 
hors, et chacune des portions, entre le trajet de leur côté et 
la portion de circonférence qu’elles embrassent. 

L'introduction des aiguilles autravers de tumeurs très vascu- 
laires exige certainesprécautions. Il faut assurer et guider lente- 
ment la pointe àson entrée avec l'indicateur droit, la gouverner 
autant que possibleetfaciliter son dégagement à lasortieavecl’in- 
dicateur gauche. Si des vaisseaux d’un certain volume sont plu- 
tôt groupés vers un point, c’estde ce côté qu'il fautcommencer 
de préférence l'introduction, l'opérateur ayant plus de facilitéà 
les contourner d’abord qu'il n’en aurait si l’aiguille était déjà 
embarrassée dans un long trajet. Dans le cas néanmoins où il 
surviendrait une hémorrhagie, onse servirait comme d’un point 
d’appuide l’aiguilledans la plaie pour fixer provisoirement à ses 


OPÉRATIONS ÉLÉMENTAIRES. 


extrémités un fort lien, dont on étranglerait par la circonférence 
la portion de tumeur dont on suppose que vient le sang. Eofin, 
si à la base de la tumeur se trouvait tel organe important que 
l’on püt craindre de léser, il vaudrait mieux diriger le trajet 
de l’aiguille vers la tumeur elle-même en s’écartant de sa 
base. 


SOINS ET PRÉCAUTIONS PENDANT L’APPLICATION. 


1° Serrer avec lenteur et circonspection, en prenant garde 
que le lien ne glisse, pour qu'il trace exactement sonsillon cir- 
culaire suivant le plan sur lequel on veut agir, de manière à 
séparer le plus complétement possible les parties que l’on veut 
détruire de la surface d’où elles s’élèvent, 

2° Pendant que la striction s’opère, surveiller avec soin ses 
effets sur la tumeur. Si cette dernière renferme une grande 
masse de fluides, il se produit un boursouflement considérable, 
mais qu’il ne faudrait pas d'abord porter trop loin et jusqu’à la 
rupture : mieux vaudrait d’abord une compression moins forte 
que l’on renouvellerait après quelques heures, lorsque, par la 
circulation en retour, aidée d’une légère compression, la tumeur 
se serait un peu dégorgée. Ce précepte est surtout applicable 
aux tumeurs très-vasculaires, aux polypes, tumeurs érectiles, 
fongus hématodes, etc., gorgés d’une grande quantité de 
sang, d’un tissu mou et lâche, facile à déchirer, et dont la 
rupture donnerait lieu à des hémorrhagies trés-difficiles à 
arrêter. 

3° Si, au contraire, la tumeur est d’un tissu dense et peu 
abreuvé de fluides, il est convenable d’exercer de prime-abord 
la striction la plus forte qu'il est possible; mais, dans ce cas sur- 
tout, on doit s'être assuré à l’avance que le lien dont on se sert 
offre assez de résistance pour ne passe rompre. La ligature pra- 
tiquée, on en surveillera les effets et on la resserrera au be- 
soin, même à plusieurs fois, après quelques heures d’interval- 
les, dès le premier jour de son application, 


EFFETS DES LIGATURES ET SOINS APRÈS LEUR APPLICATION. 


Dans les tumeursdontle pédicule étroit nedépasse pas quinze 
à vingt millimètres de diamètre, il est facile, par une constric- 
tion un peu forte, d’intercepter immédiatement toute circula- 
tion. On recouvre la tumeur de charpie et de linge pourabsorber 
les humidités qui en exsuderont dès qu'il y aura une division 
commencée. Pendant que l’on opère la striction, la tumeur se 
gonfle sous l’abord du sang artériel, qui s'effectue encore, quoi- 
qu’en moindre quantité, tandis que le retour du sang veineux 
est interrompu. Dès que la ligature est faite. toute sensibilité 
cesse dans les parties qu’elle enferme ; les tissus, d’abord tu- 
méfiés, se flétrissent et prennent la couleur livide et violacée de 
la gangrène ; l’épiderme se détache; souvent des gaz, indices 
d’uneputréfaction commençante,sedéveloppent ; toute la masse 
tombe enfin, après un laps de temps d’une à deux ou plusieurs 
semaines, en une escharre détachée par lasuppuration, et laisse à 
nu la surface vive de la plaie, Comme dans tous les cas analo- 
gues, s’il y a des vaisseaux d’un certain volume, qui pénètrent 
dans la tumeur, moins altérés dans leurs tissus, ils résistent 
comme des ligaments, et on est obligé d’en faire la section 
avec des ciseaux. Si, contre l'ordinaire, ils n'étaient point 
oblitérés, on pourrait être dans l'obligation d’en faire la 
ligature. 

Les accidents consécutifs, variables suivant le siége et la na- 
ture de l’excroissance ou de la tumeur, sont assez nombreux et 
réclament toute l'attention du chirurgien. 


DIVISIONS. 85 


1° Si, dès l'application de la ligature, il survient des dou- 
leurs très-vives qui se continuent incessamment; si cette exci- 
tation locale, en affectant au loin l'organisme, donne lieu à des 
accidents nerveux; enfin, lors même que les douleurs sont 
tolérables, si, par excès de volume ou de résistance des tissus, 
la circulation artérielle continuant seule à s’opérer, la tumeur 
augmente démésurément de volume jusqu’à menacer de rup- 
ture ou d’une inflammation grave qui sera prochainement 
suivie d'accidents nerveux: dans tous ces cas où il y aurait 
danger à accroître ou même seulement à continuer la striction, 
il vaut mieux relàcher ou même enlever la ligature, sauf à y 
revenir dans de meilleures circonstances ou à recourir à tout 
autre moyen de guérison. 

2° Dans les cas heureusement assez rares où le trouble for- 
midable de l'organisme peut faire présumer la constriction de 
filaments nerveux qui pourrait occasionner les accidents les 
plus redoutables et même le tétanos, on prescrit d'exercer tout 
de suite une compression très-vive, et d'enlever immédiatement 
la tumeur par l'instrument tranchant. La ligature en masse, 
en pareille circonstance, n’est employée que temporairement, 
en quelque sorte, à la manière d’une pince, pour empêcher 
la rétraction des vaisseaux et en faciliter la ligature partielle 
immédiate, Dans ces cas graves, qui constituent toute une 
autre opération et qui se présentent souvent, comme temps 
opératoires dans l’ablation des grandes tumeurs irrégulières 
de mauvaise nature, c’est à la prudence et à l’habileté du chi- 
rurgien d'éviter le double inconvénient d’une section préalable 
trop profonde qui causerait de la difficulté à lier les vaisseaux, 
ou d’une section trop superficielle qui permettrait une repul- 
lulation rapide de la tumeur, 

3° Enfin, quand, au bout d’un certain nombre de jours après 
la ligature, la tumeur, au lieu de se flétrir, continue de vivre 
ou même de s'accroître lentement, c’est le cas d'augmenter 
graduellement la striction, immédiatement sur les surfaces 
libres, ou, à l’aide de serre-nœuds, dans les cavités profondes. 
Si on éprouve trop de difficultés à agir sur le lien déjà posé, 
on y supplée par l'application d’un nouveau lien, 1l est arrivé 
parfois d’en placer ainsi jusqu’à trois ou quatre avant d’ob- 
tenir une section complète. Quant à l'ancien précepte de faci- 
liter la section par une incision préalable suivie d’une ligature, 
comme il offre les inconvénients de l’une et de l’aure sans en 


avoir les avantages, il est aujourd’hui complétement tombé en 
désuétude. 


CAUTÉRISATION. 


La cautérisation est une action chirurgicale qui a pour but 
de détruire l'organisation et la vie dans les tissus. Cette pro- 
priété s'effectue par deux sortes d'agents : 1° les caustiques 
proprement dits, nommés dans l’ancienne chirurgie, cautères 
potentiels; 2° le calorique et les corps qui en sont pénétrés, 
ou cautères actuels. Le premier résultat de leur emploi est la 
formation d’une escharre : c’est ainsi que l’on nomme la por- 
tion de tissus que les caustiques ont privée de la vie. 


Indications. On emploie la cautérisation pour satisfaire à 
plusieurs indications : 1° Déterminer à la surface cutanée des 
altérations artificielles ou fonticules; 2° détruire des tissus 
fongueux et cancéreux, et borner les progrès des caries des os ; 
3° arrêter une hémorrhagie lorsque la ligature, le tamponne- 
ment et les autres moyens hémostatiques sont impraticables 
ou insuffisants; 4° ranimer les fonctions vitales dans les parties 
où elles languissent, et par exemple les tissus fibreux articu- 

T. VI 


laires chez des sujets scrofuleux ou affaiblis par de longues 
maladies ; 5° décomposer, dans la profondeur d’une plaie, les 


venins ou les virus déposés par la morsure d'animaux veni- 
meux ou hydrophobes. 


Soins et précautions communs aux deux modes 
de cautérisation. 


Toute cautérisation exige, avant et après, certaines condi- 
tions qui en assurent le succès. 1° Mettre la partie sur laquelle 
on opére en situation convenable pour faciliter l'application 
du caustique dans le lieu même, et faire contenir l’opéré par 
des aides ; 2° nettoyer et absterger avec soin la surface de la 
plaie, les divers fluides, le sang, la sérosité, le pus, dont l’hu- 
midité neutraliserait la substance caustique ou absorberait 
inutilement le calorique; 3° préserver de l’action chimique 
les parties voisines par des substances absorbantes, telles que 
le linge, la charpie, pour les caustiques proprement dits, ou 
par des corps humides ou non conducteurs, tels que canules, 
éponges ou linges mouillés, pour les cautères actuels ; 4° épon- 
ger exactement et mettre à sec la plaie pendant le cours de 
l'opération pour absorber les fluides qui suintent, au fur et 
à mesure, par le fait de la vive iritation et du renouvellement 
des surfaces sous l’action des caustiques ; 5° l’opération effec- 
tuée, enlever, dans la cautérisation actuelle, les parties 
carbonisées non adhérentes, dont la présence irriterait mé- 
caniquement sans utilité; mais laisser à demeure les parties 
adhérentes qui se détacheront en escharre, et se contenter de 
les recouvrir de charpie molle ou râpée qui en empêche la 
mobilité. Après la cautérisation potentielle, enlever avec soin, 
par abstersion où même au besoin par des lotions, toute la 
portion de caustique non éteinte. Dans les cas néanmoins où 
il est important de détruire le plus profondément possible, il 


est préférable de laisser le caustique se décomposer entiè- 
rement. 


FORMES DES CAUSTIQUES. 


Les formes sous lesquelles on emploie les caustiques sont 
très-variées. . 


1° Solides. Ce sont les alcalis, potasse et soude, préparés à 
l'alcool, le nitrate d’argent, le deuto-chlorure d’antimoine, les 
divers trochisques ou pâtes sèches dont les bases sont le deuto- 
chlorure de mercure, les deutoxides de plomb, d’arsenic, de 
mercure, etc., l’alun calciné. 


2° Mous. Ce sont des caustiques solides pulvérisés et invis- 
qués avec un corps gras, le miel, l’alcool ou l’eau simple, de 
manière à en former une pâte molle que l’on étend sur les 
parties malades. De ce nombre sont divers onguents, les savons 
très-alcalins et les pâtes métalliques. 


3° Liquides. Ce sont les acides concentrés, sulfurique, nitri- 
que et hydro-chlorique; les solutions saturées de potasse, 
soude et gaz ammoniac; divers sels, tels que les nitrates d’ar- 
gent ou de mercure, les sulfates de zinc ou de cuivre, les 
deuto-hydro-chlorates de mercure ou d’antimoine, le collyre 
de Lanfranc, solution de sulfures d’arsenic ou d’oxide de 
cuivre, etc.; enfin, dans ces derniers temps, le caustique de 
M. Récamier, composé d’une solution de chlorure d’or dans 
l’eau régale, dans la proportion de six grains de sel pour une 
once d'acide nitro-hydro-chlorique. 

22 


86 OPÉRATIONS ÉLÉMENTAIRES. 


Mope D'ACTION Des CAUSTIQUES. L'effet commun des caustiques 
est de produire une escharre, sorte de détritus de matière ani- 
male désorganisée et plus ou moins combinée avec la substance 
cautérisante. L’escharre varie de profondeur, de consistance et 
de couleur, suivant les affinités chimiques du caustique et des 
parties sur lesquelles il a porté son action. Ainsi, elle est noire 
par l'acide sulfurique et les alcalis, jaune par l'acide nitrique. 
Celle produite par le nitrate d'argent est blanche pour les chairs 
vives et d’un violet noir pour l’épiderme ; le plus généralement 
elle forme une pellicule noire ou d’un brun plus où moins 
foncé, et dans laquelle le carbone mis à nu prédomine sur les 
autres éléments. En théorie, la décomposition de la substance 
animale est produite par une véritable combustion ; mais par 
l'effet du calorique pur, cette combustion est simple et telle, 
qu’une haute température et la présence de l’air ou de l’oxi- 
gène la déterminent nécessairement sur des corps très-combus- 
tibles, tandis que, par les caustiques, elle se fait en vertu 
d’affinités chimiques réciproques, ou, en d’autres termes, par 
double décomposition. Les alcalis secs, par exemple, et l’acide 
sulfurique concentré, s'emparent de l’eau que contiennent les 
substances animales ou des éléments qui forment l’eau ; l’acide 
nitrique leur cède une portion de son oxigène pour donner 
lieu à de nouveaux composés, etc. Les alcalis, en outre, et la 
plupart des oxides métalliques forment, en dernier résultat, 
avec les matières animales des espèces de composés analogues 
aux savons et aux sels. Les autres caustiques agissent d’une 
manière plus ou moins analogue. 


Errers consécurtes. Le résultat de toute cautérisation est, 
après un temps plus ou moins considérable, suivant la pro- 
fondeur de l’escharre et le mode d’action plus spécial de la 
substance cautérisante, la formation d’une aréole inflamma- 
toire au-dessous et autour de la partie morte. La congestion a 
pour effet d'opérer la séparation entre les parties vivantes et 
l'escharre devenue corps étranger. Quand l’escharre est hu- 
mide, comme celle produite par les alcalis, le détritus animal 
se détache insensiblement sous forme d’une espèce de putri- 
lage entrainé par la suppuration; au contraire, l'escharre 
épaisse et sèche, produite par les caustiques métalliques ou 
par le feu, commence à se détacher par les bords, est soulevée 
après un certain temps par le pus et tombe enfin, au bout de 
quelques jours, par lambeaux ou en totalité. Après sa chute, 
dans la plupart des cas, il reste une ulcération par perte de 
substance plus ou moins longue à guérir. Mais sous l’action de 
certains caustiques, lorsqu'une escharre cutanée a été aban- 
donnée à elle-même, sa chute n’a lieu qu'après que la cicatri- 
sation est déja opérée. 


APPLICATION DES CAUSTIQUES. 


CausriQues Liquipes. Les caustiques liquides s'appliquent 
avec un pinceau, un bourdonnet de charpie fixé à une tige ou 
hampe de bois, ou avec une pince à disséquer ou à anneaux 
que l’on trempe dans la substance cautérisante, et que l’on 
dépose sur la partie malade en exprimant le liquide par pres- 
sion, et pénétrant avec soin dans la profondeur de la plaie et 
dans chacune des petites cavités qui s’y ouvrent. Si la couche 
des parties molles à cautériser est considérable, il est prudent 
de réitérer la cautérisation en enlevant et détergeant à chaque 
fois le détritus animal pour mettre à nu de nouvelles surfaces. 
L'opération terminée, on enlève le superflu du caustique en 
abstergeant avec des boulettes de charpie, ou même, au besoin, 
on l’étend et on le neutralise par des lavages en lotions sur 


les surfaces découvertes, ou même en injections dans les cla- 
piers. L'application des caustiques liquides est suivie de très- 
vives douleurs, et il est assez difficile de borner leurs effets. 
Cependant, toutes les fois qu’il faut agir avec promptitude pour 
prévenir une absorption délétère, comme dans les cas de mor- 
sure d’animaux vénimeux ou hydrophobes, leur usage est pré- 
férable à celui des caustiques mous et solides. 


Spécialité de leurs effets. La solution de nitrate d’argent, 
l'eau phagédénique, ne sont que des cathérétiques faibles, 
convenables seulement pour modifier la surface des ulcérations 
aux orifices cutanés des membranes muquéuses. Les solutions 
alcalines concentrées n’agissent qu'avec lenteur : trop dif- 
fluentes par elles-mêmes, il est également difficile de préciser 
et de limiter leur action, outre que, sur les tissus fongueux ou 
œdémateux, leur mélange immédiat avec l’eau neutralise 
promptement leur action; toutes circonstances qui rendent 
ces caustiques infidèles dans leur emploi. Les acides concen- 
trés sont préférables; ils agissent à l'instant, mais leur action 
s'épuise sur la première surface, la portion de liquide qui 
imbibe plus profondément perdant de son énergie par son 
mélange avec l'humidité; d’où il résulte que, dans les cautéri- 
sations de ce genre, il faut, après quelques moments, absorber 
le liquide avec un linge sec pour en réitérer l'application. 

L’escharre formée par les acides violents se reconnait à sa 
couleur ; elle est jaune avec l’acide nitrique, noire avec l'acide 
sulfurique, et d’un blanc verdâtre avec l'acide hydro-chlorique. 
Le deuto-chlorure d’antimoine forme, dès l'instant de son 
contact avec les tissus, une escharre sèche et mince, flocon- 
neuse, d’un aspect métallique brillant, nettement limitée, qui 
s’enlève avec facilité par lamelles et permet à la fois d’en réi- 
térer l'application et d’en limiter l'étendue. Ces propriétés ont 
fait donner la préférence à ce caustique dans les plaies enve- 
nimées. Néanmoins, pour la cautérisation de tumeurs d’une 
mauvaise nature, dont on a excisé la base, on lui préfère géné- 
ralement le nitrate acide de mercure : ce caustique forme éga- 
lement une escharre sèche et solide, facile à limiter en étendue 
et en profondeur; sa couleur passe du blanc au jaune, puis 
au brun noirâtre. L'avantage de ce caustique, qu'il partage 
avec la pâte arsenicale, est de faciliter une prompte cicatri- 
sation ; mais, d’après Dupuytren, il aurait, dans quelques cas, 
donné lieu à un trouble général de l'organisme, dont les effets 
se seraient manifestés sur le gros intestin par des tranchées et 
des diarrhées sanguinolentes. Le chlorure acide d’or de 
M. Récamier, si l'expérience confirme les avantages qu’on lui 
attribue, semblerait devoir obtenir la préférence sur les autres; 
comme eux, il forme une escharre nette et bien déterminée, 
dont la chute, après trois ou quatre jours, permet de réitérer 
au besoin la cautérisation ; mais on a lieu de croire que son 
action est purement locale, aucune réaction sur l'organisme 
n'ayant encore suivi son emploi. 


Causriques mous. Ponmmade ammoniacale de Gondret. Elle 
est formée à parties égales d’axonge et d’ammoniaque concen- 
trée. Comme elle est très-volatile, on ne doit s’en servir que 
nouvellement préparée: on l’emploie étendue sur un linge, 
d’une étendue déterminée par celle de la surface sur laquelle 
on veut agir, et en formant une couche d’une demi-ligne 
d'épaisseur. On applique ce linge à plat sur la peau; après 
quelques minutes commence la rubéfaction qui est prompte- 
ment suivie de phlyctènes; au bout d’un quart d’heure à vingt 
minutes, une escharre superficielle est formée. Toutefois, nous 
avons l'expérience que, pour obtenir cet effet, il est souvent 


DIVISIONS. 87 


nécessaire de renouveler dans ce laps de temps la couche de 
pommade, la première étant promptement affaiblie dans son 
action par l’évaporation de l’alcali volatil. C’est plutôt en rai- 
son de ses effets possibles qu’on range cette pommade parmi 
les caustiques, son emploi le plus habituel étant surtout en 
qualité d’épispastique. 


Päte arsenicale. Trois sortes de mélanges dans lesquels 
figure l’oxide d’arsenic ont joui d’une grande célébrité en 
raison des succès multipliés que l’on en a obtenus : la poudre 
de Rousselot, celle de frère Côme et celle de Dubois. Leur 
composition assez semblable ne diffère que par la proportion 
des éléments qu’elles contiennent. La poudre de frère Côme 
est la plus active: nous donnerions la préférence à celle de 
Dubois, moins à craindre dans son emploi et dont nous avons 
reconnu souvent les bons effets pour la cautérisation des pe- 
lites tumeurs et des végétations fongueuses et cancroïdes. 


Avant d'employer le caustique arsenical, on disposera la 
surface pour le recevoir. S'il existe une croûte où une végé- 
tation moriforme, on l’enlèvera ou on la fera tomber par des 
cataplasmes émollients ; s’il y a des excroissances fongueuses 
à la surface de l’ulcération, on les excisera. Si la surface de la 
plaie n’est que peu humide ou saignante, on peut procéder de 
suite à la cautérisation : dans le cas contraire, quelques grands 
praticiens préfèrent panser à plat avec de la charpie râpée ou 
un morceau d’agaric, et attendre quelques jours que ces corps 
étrangers aient été détachés par la sécrétion séreuse et que la 
surface de la plaie soit bien nivelée. Procédant à l'application 
du caustique, on en dépose sur le fond d’une assiette une 
quantité proportionnée à l'étendue de l’ulcération que l’on 
veut Cautériser ; on verse dessus un peu de salive ou quelques 
gouttes de solution de gomme arabique, et on en invisque la 
poudre avec une spatule, de manière à former une pâte homo- 
gène de consistance molle. Prenant ensuite de cette pâte sur 
l'extrémité de la spatule, on l’applique et on l’étale sur l’ulcé- 
ration ; On en étend ainsi une couche, qui est proportionnée à 
la profondeur de l’escharre que l’on veut obtenir. Cette couche 
doit avoir une à deux lignes d’épaisseur, et dépassera un peu la 
circonférence de l’ulcération, lors même que les téguments 
paraitraient sains alentour; il est même prudent de l’étendre 
autant que l’induration lorsque celle-ci envahit sous une por- 
tion de peau non encore affectée. I] faut, dans cette opération, 
avoir soin de circonscrire le caustique sur les parties qu’il doit 
détruire, et prendre garde que la pâte, appliquée négligemment, 
ne forme des traînées qui auraient inutilement pour effet la 
cautérisalion ou au moins la vésication des parties environ- 
nantes. Le caustique étant appliqué, on le recouvre de charpie 
râpée, ou mieux de toiles d’araignée qui lui adhèrent plus for- 
tement, et on préserve les parties des chocs extérieurs par un 
léger bandage. 

L'action de la pâte arsenicale s'annonce par une douleur 
plus ou moins vive et brûlante, et par un gonflement érysipé- 
lateux et œdémateux des téguments, qui, à la tête en particu- 
lier, envahit tout le côté de la face sur un point duquel a eu 
lieu l'application. Le gonflement dure de deux à plusieurs 
Jours; pendant ce temps, le caustique se dessèche, et lorsqu'il 
a épuisé son action, il forme une couche noirâtre qui devient 
très-consistante. Cette croûte ne tombe guère avant le vingtième 
ou le trentième jour : après sa chute, si la plaie était petite, 
elle est déjà guérie ; dans le cas contraire, il reste une ulcéra- 
tion vermeille, mais rétrécie, non déprimée, sans aucun fron- 
cement de la peau environnante, et qui tend à se cicatriser avec 


‘une singulière promptitude. Enfin, dès que la cicatrice est 


achevée, elle est blanche, lisse, unie, élastique, et bien moins 
difforme que celles produites par toute autre cause. L'emploi 
de la pâte arsenicale est très-commode et souvent suivi de 
guérison. Lors même qu’une premiére application est insuffi- 
sante, on peut réitérer une deuxième et même une troisième 
fois, sans risquer d’aggraver la maladie. Pour les petites tumeurs 
cancroïdes de la face en particulier, qui repullulent avec tant 
de facilité, on obtient du moins des guérisons temporaires, qui 
n’exigent de nouvelles applications qu'après un laps de plu- 
sieurs années. Toutefois, sur les surfaces plus étendues, on doit 
être trés-réservé dans l'emploi de ce caustique, qui a donné 
lieu quelquefois à des accidents d’empoisonnement. 


Püte phagédénique de Canquoin. Elle se compose de chlorure 
de zinc en poudre et de farine dans des proportions variées, une 
seule partie de chlorure formant trois composés dont l’action 
est de plus en plus faible, suivant qu'elle est mélangée avec 
deux, trois ou quatre parties de farine. Quelques praticiens 
ont cru devoir rendre cette pâte beaucoup plus active, M. Bu- 
reaud emploie les deux substances à proportions égales, et 
M. Velpeau double la proportion de chlorure sur celle de la 
farine. Une fois préparée, cette pate, qui jouit de propriétés 
hygrométriques, se conserve elle-même indéfiniment à l'air 
libre : on l’applique en rondelles proportionnées en étendue 
à celle des parties malades, et en épaisseur au degré d'activité 
de la pâte elle-même et à la profondeur des tissus à détruire. 
Le caustique agit nettement dans les limites de son applica- 
tion sans intéresser les parties voisines. Avec un peu d’expé- 
rience, on peut graduer assez rigoureusement ses effets pour 
détruire en une seule application une couche de tissus très 
épaisse, comme une plus superficielle. 


CAUSTIQUES SOLIDES. 1° Vifrate d'argent. I s'emploie en 
petits cylindres de deux lignes de diamètre environ coulés 
dans des lingotières. Maintenu dans un porte-crayon vissé dans 
un étui nommé porte-pierre, il fait partie de la trousse du 
chirurgien, On l’applique par l'extrémité ou par les côtés, et 
on le taille en crayon pour l’insinuer dans les cavités ; en tou- 
chant on gradue la pression suivant la profondeur à laquelle 
doit agir la cautérisation. La plaie de la surface sur laquelle i] 
agit ne doit être ni trop sèche ni trop humide ; on l’humecte 


dans le premier cas, et on l’étanche dans le second. Avant de 


resserrer le nitrate d’argent dans son étui, on le nettoie avec 


soin, pour éviter qu’il ne se forme à sa surface une croûte qui 
en empécherait l'effet dans une autre occasion. 11 sert à dé- 
primer les chairs fongueuses ou baveuses à la surface des 
plaies et les bourgeons vasculaires exubérants, et à arrêter les 
Rémorrhagies causées par la piqüre des sangsues, Dans cer- 
tains cas spéciaux, tels que les rétrécissements de l’urèthre, 
on fait agir le nitrate d’argent à des profondeurs considérables ; 
mais, dans ce cas, c’est à l’aide d'instruments particuliers qui 
seront décrits avec les opérations auxquelles ils se rapportent. 


2° Potasse caustique. Cet alcali pur préparé à l’alcool est 
blanc, sec, dur et cassant: il doit être préservé soigneusement 


du contact de l'air, dont il absorbe l'humidité et l'acide car- 
bonique. 


(a) Application à la surface de la Peau. On étend d’abord 
sur la partie un emplâtre de diachylum percé à son centre 
d’un trou en regard du point sur lequel doit agir le caustique, 
et dont l’étendue sera de moitié au tiers de l’escharre que l'on 


88 OPÉRATIONS ÉLÉMENTAIRES. 


veut produire. Sur l'ouverture on pose un fragment de potasse 
de la grosseur d’un grain de chènevis, pour une escharre de 
six à huit lignes de largeur. Si on veut l’étendre à un pouce, 
il est préférable de doubler la surface du caustique sans aug- 
menter son épaisseur ; une couche de deux millimètres suffit 
dans tous les cas pour détruire le corps de la peau jusqu’au 
tissu vasculaire sous-jacent. On recouvre le tout d’un autre 
morceau de diachylum, etenfin d’une compresse et d’une 
bande. En très-peu de temps un prurit se fait sentir, une cha- 
leur brülante lui succède ; six heures suffisent pour que l'effet 
soit produit. A la levée de l’appareil, on trouve une escharre 
d'un brun noirâtre, recouverte d’un peu de potasse ramollie, 
et cernée par une auréole rougeätre légèrement tuméfiée; on 
lave l'excès du caustique, on fend l’escharre avec le bistouri 
et l’on attend qu’elle soit détachée par la suppuration. 

Ce procédé de l’application de la potasse est celui que l’on 
emploie pour établir des cautères ou pour ouvrir les abcès 
froids. Suivant le besoin, on combat par les émollients la réac- 
tion inflammatoire, ou l’on active par des épispastiques la 
chute de l’escharre qui menace de se sécher. 


(b) Application dans les profondeurs. Dupuytren, pour cau- 
tériser au fond des cavités, employait la potasse en trochisques 
coniques de six à huit centimètres de longueur sur trois de 
largeur, fixés à l'extrémité d’un long porte-crayon, et qu’il ap- 
pliquait par la base sur les parties saillantes ou unies, et par 
le sommet dans les enfoncements. M. Mayor, pour les mêmes 
cas, fait couler l’alcali en longs cylindres qui prennent d’eux- 
mêmes la forme conique par liquéfaction au contact des 
liquides. Cette propriété déliquescente assimile ce genre de 
cautérisation à celui des caustiques liquides, et met le chi- 
rurgien dans la nécessité d’en surveiller les effets, en garan- 
tissant de leur contact les parties déclives. 

Appliquée ainsi par grandes masses sur des tumeurs spon- 
gieuses d’un grand volume, la potasse réduit les tissus en un 
détritus noirâtre, humide et mou, qui s’enlève facilement en 
essuyant avec une éponge, un linge ou des boulettes de char- 
pie. Les escharres des téguments, plus solides et comme fila- 
menteuses, se détachent par lambeaux dans les pansements, 
mais après un laps de temps plus considérable. On met ainsi 
chaque jour à nu de nouvelles surfaces, sur lesquelles on réi- 
tère sans danger la cautérisation, l’action de la potasse n'ayant 
pas, en général, des effets aussi fàächeux qu’on pourrait le 
craindre, soit sur l’ensemble de l'organisme, soit sur la ten- 
dance de la tumeur à envahir ou repulluler. 


Potasse caustique et chaux vive. (Procédé du grand hôpital 
de Vienne.) 


Ce caustique se compose de cinq parties de potasse, mélées 
peu à peu dans un mortier avec six parties de chaux vive en 
poudre, et que l’on conserve hors du contact de l'air et de 
l'humidité dans un flacon bouché à l’émeri. Pour se servir de 
ce composé, on le convertit en une pâte; mais, en raison de sa 
propriété déliquescente, au lieu d’eau on l’humecte avec de 
l'alcool dans une soucoupe, et on opère le mélange avec une 
spatule d'argent. De même que les autres caustiques en pâte 
dont l’action est très-vive, on l’applique par couches dont on 
circonscrit exactement la forme, suivant celle que l’on veut 
donner à l’escharre, en relevant avec soin le bord circulaire 
avec la spatule mouillée d’alcool pour éviter les traïînées ; il 
suffit d’une épaisseur de deux lignes ou environ cinq milli- 
mètres. Il faut surveiller avec attention les effets de ce caus- 


tique, qui agit trés-promptement. Après quatre à six minutes, 
la peau est détruite dans son épaisseur; une ligne circulaire 
grisâtre, au contour de la pâte, indique que son effet est pro- 
duit : on enlève la couche cautérisante, et, pour en neutraliser 
les molécules adhérentes, on lave l’escharre avec un peu d’eau 
vinaigrée. Si l’on juge nécessaire de cautériser plus profondé- 
ment, on laisse le caustique appliqué pendant dix minutes, un 
quart d'heure ou vingt minutes au plus. La sensation produite 
est, comme pour tous les autres, une chaleur brûlante; mais la 
douleur en est peu vive et comparable à celle d’un épispas- 
tique. 

Cette pâte est employée dans tous les cas où l’on se sert de 
la potasse caustique ; moins déliquescente, elle est commode, 
et par la facilité de limiter son action et par la promptitude 
avec laquelle elle agit. 


Trochisques. C’est le nom que l’on donne à des caustiques 
solides qui ont pour base divers oxides métalliques de plomb, 
de cuivre, de mercure, d’arsenic, etc., pétris en une pâte que 
l'on fait sécher par petites masses de forme conique ou cylin- 
drique. Pour s’en servir, on applique et on maintient les tro- 
chisques à la surface, ou on les insinue dans la profondeur des 
parties que l’on veut détruire, en graduant par la pression 
l’action du caustique. Les trochisques, autrefois très-employés, 
sont aujourd'hui presque généralement tombés en désué- 
tude. 


Enfin, on distingue encore les caustiques pulvérulents, dé- 
signation sous laquelle s'employaient certaines substances, et 
en particulier des cendres très-alcalines, les poudres d'iris et 
de sabine, divers oxides, et l’alun calciné, le seul dont l'usage 
se soit conservé. On s’en sert pour déprimer des fongosités 
ou des bourgeons charnus exubérants à la surface des plaies. 
Étendu en poudre, en une couche de peu d'épaisseur, il forme, 
avec les tissus qu'il détruit, une croûte qui se détache vers le 
second ou le troisième jour en laissant une plaie vermeille et 
d’une surface unie. Employé en fragment taillé comme un 
crayon, il est encore assez fréquemment usité, en guise de 
nitrate d'argent, dans les mêmes cas que ce dernier. 


CAUTÉRISATION PAR LES MÉTAUX, 


OÙ PYROTECHNIE CHIRURGICALE. 


La cautérisation avec le feu se pratique de deux manières : 
avec les corps pénétrés de calorique ou avec les corps en igni- 
tion. Les corps métalliques fortement échauffés et appliqués 
sur les tissus pour en opérer la décomposition portent le nom 
de cautères, employé aussi pour caractériser l’ulcération qui 
résulte d’un mode d'application des caustiques.L’acier, en rai- 
son de son infusibilité à une température rouge-blanc, de sa 
difficulté à s’oxider et de sa grande capacité pour le calorique, 
est la substance métallique le plus généralement employée 
pour former les cautères. M. Gondret a proposé, il y a quel- 
ques années, de substituer le cuivre à l'acier dans la confection 
de ces instruments. D’après cet observateur, le cuivre, en rai- 
son de sa capacité pour le calorique et de sa grande conduc- 
tibilité, convertirait en escharre les parties qu'il a touchées 
dans un temps cinq fois moindre que celui qu’il faudrait pour 
obtenir le même effet avec le fer chauffé à la même tempéra- 
ture. Toutefois, jusqu’à ce jour, l'emploi du cuivre n'a pas 


prévalu. 
. . , À . , 
Le cautère se compose d’un tige d'acier dont l'extrémité su- 


DIVISIONS. 89 


périeure a une forme appropriée au genre de cautérisation que 
l'on veut produire; l’autre extrémité est effilée, pour être reçue 
à volonté dans un manche en bois. Un trou, qui traverse in- 
férieurement les deux portions dont se compose l'instrument, 
permet de les assujettir l’une à l’autre par une vis de pression; 
en sorte qu’un même manche peut servir pour plusieurs cau- 
tères. La tige de l'instrument est coudée supérieurement à an- 
gle droit avant la naissance de l’extrémité cautérisante; cette 
disposition permet de porter plus facilement le cautère dans 
différentes directions. 


Variétés de cautères. Les formes affectées à l'extrémité cau- 
térisante ont déterminé les noms que portent les cautères, et 
qui se réduisent aux suivants! : Cautère en roseau. C'est le 
seul qui ne soit point coudé : on s’en sert pour agir à une 
grande profondeur et suivant des trajets droits et peu larges. 
Cautère olivaire. Celui-ci est facile à insinuer dans de petites 
cavités arrondies, comme, par exemple, des kystes. Cautère 
conique. Le sommet tronqué du cône en est l’extrémité libre. 
Cet instrument donne lieu, aux dépens des parties à travers 
lesquelles il pénètre, à une perte de substance en rapport avec 
sa forme ; il convient lorsque l’action du feu doit s'exercer de 
la surface externe jusque dans la profondeur. Cautère cultel- 
laire, hastile où hastaire. Cette forme est celle d’une petite 
hache dont le tranchant très-obtus décrit un quart de cercle ; 
on s’en sert pour pratiquer des raies de feu ou la cautérisation 
transcurrente, et pour attaquer la base de certaines tumeurs 
fongueuses facilement saignantes. Cautère nummulaire. Celui- 
ci ressemble à un palet; il sert à cautériser à plat. La face in- 
férieure, qui doit être appliquée sur les parties, est légèrement 
convexe, ce qui en facilite le glissement. La vive-arète du con- 
tour de l'instrument est arrondie pour la même raison. Il y a 
de ces cautères plats de forme carrée et ovale, mais ils sont 
moins employés que les circulaires. Une autre forme de cau- 
tère, imaginée par M. Percy, est celle à laquelle il a donné le 
nom d’annulaire : c’est un disque épais, excavé à son centre 
de manière à figurer une couronne de trépan. M. Percy l’em- 
ployait pour la cautérisation sincipitale. Enfin, diverses formes 
de cautères ont été imaginées dans ces derniers temps pour 
satisfaire à certaines indications spéciales. (PI, 17.) 

Au reste, quelle que soit l’utilité spéciale de chacune des va- 
riétés de cautère dans le détail desquelles nous venons d’en- 
trer, on conçoit que, dans nombre de circonstances, le chirur- 
gien, n'ayant pas à sa disposition tout ce matériel d'instruments, 
doit apprendre à suppléer les cautères les uns par les autres, et 
même à les remplacer à l’occasion par les premiers corps mé- 
talliques, fer ou cuivre, qui se rencontrent partout sous la 
main, 


Effets. La cautérisation par le feu détruit immédiatement les 
tissus en les carbonisant et donnant lieu au dégagement de di- 
vers $az et vapeurs, comme dans toutes les applications du ca- 
lorique aux corps combustibles de nature végétale ou animale. 
Cette cautérisation, la plus active de toutes, est aussi la plus 
avantageuse par la facilité d’en graduer et d’en limiter les effets. 
Elle convient dans presque toutes les circonstances où l’on 
applique les cautères potentiels, et leur est préférable dans la 
plupart des cas, mais surtout pour arrêter les progrès de la 
pourriture d'hôpital et des caries des os. Son action, ressentie 
au loin dans la profondeur des tissus, ranime avec beaucoup 
d'énergie leurs fonctions vitales, 


! Planche 17, fig. 22 à 31. 
T, VI, 


Intensité de la chaleur. Le degré de température des cau- 
tères a beaucoup d'influence sur leur mode d’action. On a cou- 
tume d'évaluer approximativement cette température par la 
couleur des cautères en sortant du feu. Le gris est le degré de 
chaleur le moins élevé; puis le rouge obscur, le rouge cerise, 
le rouge jaune, enfin le rouge blanc, indiquent la plus grande 
accumulation du calorique. L'application du feu est d'autant 
plus douloureuse que la désorganisation des tissus a lieu avec 
plus de lenteur, ou, en d’autres termes, que les cautères sont 
moins chauds. L'effet inverse est également vrai, que le cau- 
tère désorganise avec d'autant plus de rapidité et fait souffrir 
d'autant moins le malade, qu'il est chargé d’une quantité de 
calorique plus considérable. Le chirurgien ne doit jamais per- 
dre de vue ces données, afin de pouvoir toujours graduer l’in- 
tensité de la chaleur suivant les effets qu’il veut déterminer. 

La cautérisation a reçu différents noms, suivant la manière 
dont elle s'applique. Nous allons indiquer les principales. 


Procédés opératoires. 


CAUTÉRISATION INHÉRENTE. Elle s'effectue par l'application 
soutenue du cautère sur les parties malades ; elle a pour effet 
une désorganisation brusque des tissus. Mais, pour obtenir ces 
résultats, il est nécessaire de n’employer que des cautères for- 
tement chauffés, La première condition est d’étancher ou assé- 
cher la surface de la plaie. Lorsque la partie est abreuvée de 
fluides, dix secondes suffisent pour faire tomber au rouge obs- 
cur le cautère que l’on avait d’abord appliqué au rouge blanc. 
Aussi, pour peu que les parties que l’on veut cautériser soient 
étendues, on doit avoir plusieurs cautéres, que l’on fait chauf- 
fer en même temps dans un réchaud rempli de charbon de 
bois, dont un aide active la combustion par le soufflet. Par ce 
moyen, l'opérateur, substituant immédiatement un cautère à 
un autre, ne court pas le risque, en interrompant à plusieurs 
reprises son opération, de causer au malade des douleurs inu- 
tiles. Pendant l’action d’un cautère, les tissus se crispent vio— 
lemment et sont immédiatement convertis en escharres; les 
liquides se décomposent ou se volatilisent, et absorbent, pour 
passer à l’état gazeux, une très-grande quantité de la chaleur 
appliquée. À mesure que le cautère diminue de température, 
l’opérateur doit exercer une moindre pression sur les parties, 
dans la crainte que, par leur dessiccation, les portions déjà 
torréfiées n’adhèrent au métal, et ne soient arrachées avec vio- 
lence en enlevant l'instrument, accident qui, indépendamment 
de la douleur, pourrait donner lieu à une hémorrhagie. Si du 
sang fourni par des vaisseaux capillaires s’écoulait abondam- 
ment pendant l'opération, on devrait l’étancher avec rapidité 
avant de cautériser la surface d’où il provient, 

La cautérisation inhérente, par cela même qu’elle amène la 
destruction des tissus, est celle qui correspond aux indications 
les plus variées, et dont on se sert dans le plus grand nombre 
de maladies, caries, fongus, pourriture d'hôpital, hémorrha- 
gies profondes, etc. On y emploie toutes les variétés de cau- 
tères, 


Précautions à prendre. Dans l’application du feu, on doit 
éviter autant que possible de porter le cautère sur le trajet 
connu des nerfs et des artères d’un certain volume et sur les 
saillies tendineuses ou osseuses, hors le cas où ce sont les os 
cariés eux-mêmes qu'il s’agit de cautériser. Enfin, toutes les 
fois que le cautère actuel doit pénétrer dans le voisinage ou au 
travers de parties qu’il importe d’épargner ou qu'il est inutile 
d’intéresser, on a recours, pour préserver ces parties, à des 

23 


90 OPÉRATIONS ÉLÉMENTAIRES. 


canules de feutre ou carton imprégnées de charbon en poudre 
et trempées dans une solution d’alun ou de sel marin. Ces ca- 
nules, que l’on insinue dans les plaies, étant formées de corps 
non conducteurs, isolent les parties du contact de la chaleur, 


et permettent par leur cavité l'introduction de l'instrument . 


cautérisant.On peut les remplacer au besoin par un linge formé 
de plusieurs doubles, disposé circulairement et mouillé dans 
une solution saline. 


Accidents consécutifs. L'intensité des accidents qui suivent 
les grandes cautérisations est proportionnée à l'étendue, à la 
profondeur, à l'importance et au degré de sensibilité des par- 
ties intéressées : une fièvre générale avec ou sans symptômes 
nerveux et un gonflement inflammatoire dans le lieu malade 
se développent dans les premiers temps; plus tard, à la chute 
des escharres, surviennent d’abondantes suppurations et par- 
fois des hémorrhagies consécutives; il n’est pas rare qu'il se 
manifeste à une époque quelconque une irritation sympathi- 
que d’un ou de plusieurs viscères. On combat ces divers acci- 
dents par les moyens appropriés. 


CAUTÉRISATION TRANSCURRENTE. On la pratique au moyen du 
cautère hastile chauffé au rouge cerise. Elle consiste à pro- 
mener avec rapidité l'instrument sur la surface de la peau, en 
formant des raies parallèles entre elles, et assez écartées pour 
que la cautérisation, qui doit affecter toute l'épaisseur du 
derme, ne convertisse pas en une escharre commune toute la 
portion de peau comprise entre deux raies. Ce mode d’emploi 
du calorique est très-douloureux; on réitère l'application du 
cautère, si l’on pense que la première impression soit insuffi- 
sante. C’est à cette forme de cautérisation que s'adresse plus 
particulièrement le cautère bicultellaire de M. Mayor, qui 
abrége la douleur en doublant l'effet produit. Après l’opéra- 
tion, les raies tracées par l'instrument sont brunes, et les lan- 
guettes de peau intermédiaires jaunâtres. Les escharres, étroites 
et minces, se détachent du douzième au quinzième jour ; elles 
laissent à nu des ulcérations longitudinales qui suppurent pen- 
dant un laps de temps dont la durée excède rarement trois 
semaines ou un mois. Le pansement, dans les premiers jours, 
se composera de compresses imbibées de liqueurs excitantes, 
pour entretenir l’'irritation artificielle déterminée par la cau- 
térisation; pour ce qui est de l'inflammation éliminatoire et 
de la chute des escharres, on se conduira comme il a déjà été 
dit à propos des exutoires. 

On emploie la cautérisation transcurrente sur les parties af- 
fectées d’inflammations chroniques, telles que les tumeurs 
blanches articulaires produites par une cause de nature scro- 
fuleuse ou rhumatismale; on s’en sert également dans les 
hydarthroses, les névralgies, les engorgements lymphati- 
ques, etc.; en un mot, dans tous les cas où il s’agit de rappe- 
ler la tonicité et d’activer la circulation capillaire dans les tissus. 
On voit que, par ses usages comme par son mode d’applica- 
tion, la cautérisation transcurrente a la plus grande analogie 
avec le moxa. 


CaurérisATION oBrecTivE. Elle consiste dans l'application , à 
une certaine distance d’une partie malade, d’un charbon ar- 
dent ou d’un corps métallique fortement chauffé. Le prompt 
refroidissement à l’air d’un charbon isolé fait que l'emploi du 
dernier moyen est de beaucoup préférable. Le cautère, ou le 
corps qui en fait l'office, est tenu ordinairement à un pouce 
de la partie affectée : son éloignement, du reste, doit étre pro- 
portionné à l'élévation de sa température; car l’objet qu'on se 


propose uniquement dans cette opération est de ranimer les 
fonctions vitales par l'excitation imprimée à la circulation ca- 
pillaire, sans donner lieu à aucune désorganisation de tissus : 
en sorte que c’est improprement, ef seulement en raison de 
l'agent thérapeutique dont on a fait usage, que cette opération 
a reçu le nom de cautérisation. L'effet produit par la chaleur 
doit être une turgescence avec rougeur déterminée par l’afflux 
du sang et une douleur un peu vive. Cette excitation artifi- 
cielle doit avoir été portée assez loin pour déterminer une 
congestion érythémateuse qui persiste pendant plusieurs jours 
après l'opération. Dès que la circulation capillaire est retom- 
bée dans son premier état d’atonie, on doit avoir recours à 
une nouvelle cautérisation; on recommence ainsi à plusieurs 
fois, de manière à produire sur les tissus, par une série d’exci- 
tations successives, et sans causer d’ulcération, des effets ana- 
logues à ceux de l’inflammation permanente, qui est le résul- 
tat de la cautérisation transcurrente. 

La cautérisation objective convient dans les mêmes cas que 
la précédente, mais de préférence lorsqu'on peut se dispenser 
de produire des effets aussi violents. Indépendamment des af- 
fections scrofuleuses et des engorgements chroniques, on 
s’en est servi pour ranimer des ulcères atoniques chez les vieil- 
lards, et pour donner lieu à une suppuration de bonne nature 
dans des cas d’abcès froids. On en a égalemenl fait usage pour 
obtenir, par la constriction que détermine le calorique, la 
réduction des hernies intestinales, des chutes du rectum et 
de la matrice; pour arrêter des hémorrhagies nasales et hé- 
morrhoïdaires, etc. Mais, outre l'incertitude du résultat thé- 
rapeutique , nous n’oserions, dans des cas de cette nature, 
conseiller l'emploi de la chaleur, qui, sur des surfaces aussi sen- 
sibles que les membranes muqueuses, peut causer des irrita- 
tions plus dangereuses que les maladies que l’on aurait voulu 
guérir. 

Il suffit de mentionner la cautérisation par les rayons so- 
laires, ce moyen, très-douloureux, ne produisant aucun effet 
que l’on ne puisse obtenir plus fidèlement de toute autre ma- 
nière. Enfin, celle que l’on pratique avec des liquides ne s’em- 
ploie guère que comme moyen de vésication. 


COMPRESSION. 


La compression est cette action chirurgicale par laquelle on 
opère sur les tissus, à l’aide de divers moyens mécaniques, une 
pression dont l’objet répond, suivant les circonstances, à des 
indications très-variées. 


Direction et mode d'action. La compression s'exerce en divers 
sens. 1° De dehors en dedans on de la circonférence vers le 
centre. Le mode concentrique, le plus usité, est celui auquel 
est réservé le nom de compression proprement dite. 2° De de- 
dans en dehors ou du centre vers la circonférence. Cette com- 
pression excentrique constitue en chirurgie la dilatation. 


Objet de là compression. La compression, dans ces deux 
modes, s'emploie pour satisfaire à diverses indications : pour 
contenir ou soutenir les parties, exprimer les fluides qu’elles 
contiennent, en gêner ou en empêcher la stase ou même la 
circulation; pour en amener l’affaissement ou l’atrophie; ce 
qui revient à dire, d’une manière générale, que, quel que soit 
son objet, la compression agit toujours par aplatissement, et 
sera d'autant plus efficace que le lieu où elle s'exerce offrira, 
ou permettra de faire intervenir, un point d'appui plus étendu 
et plus solide. 


COMPRESSION. 91 


COMPRESSION CONCENTRIQUE. 


Dans la compression, comme dans l'emploi de toute force 
physique, on retrouve la théorie du levier : une puissance qui 
agit par pression, un point d'appui pour la force, et une résis- 
tance qui est celle du tissu qu’il s’agit de vaincre, quel que soit 
l'objet que l’on se propose. Dans les cas les plus nombreux de 
compression simple, c’est de cette manière que figurent, chacun 
pour sa part, les trois éléments de la théorie : tels sont tous 
les genres de compression médiate ou immédiate des chairs 
ou des vaisseaux appuyant sur les os, Mais dans les circons- 
tances, assez fréquentes en chirurgie, où l’on agit dans des 
cavités naturelles ou artificielles, la résistance, ou la partie 
comprimée, se trouve comprise entre deux puissances : tel est, 
par exemple, le cas où un repli cutané, tel que la lèvre, la 
marge de l'anus, un lambeau cutané traumatique, renfer- 
mant une petite tumeur ou une artère lésée, se trouve saisi 
entre deux doigts, les mors d’une pince ou tout autre ap- 
pareil. 

La compression concentrique est d’un emploi continuel en 
chirurgie. 1° Elle entre comme un moyen de réunion dans tous 
les pansements pour contenir les parties et les pièces d’appa- 
reil, et, à un degré plus fort, elle suffit souvent pour arrêter 
une hémorrhagie, à la surface des plaies, déterminée par de 
petits vaisseaux. 2° Par elle-même, elle constitue un moyen 
curatif pour faire dissiper un œdème ou l’empécher de sur- 
venir; pour rapprocher les parois des cavités, après la ponction, 
dans les épanchements; soutenir et accoler les parois affaiblies 

“des vaisseaux distendus dans les varices ; empêcher le dévelop- 
pement d’un grand nombre de tumeurs, et; en particulier, 
pour écraser les kistes séreux et faciliter l’absorption du liquide 
qu'ils contiennent; enfin, elle agit seule, par l'emploi des 
brayers, dans tous les cas de hernies réductibles, pour empé- 
cher la sortie des parties déplacées par les orifices dilatés qui 
leur donnent issue. 3° Comme moyen auxiliaire, la compres- 
sion forme l’un des éléments les plus communs d’un grand 
nombre d'opérations. Elle sert à maintenir les fragments en 
contact dans les fractures; à suspendre et à ralentir le cours du 
sang dans le vaisseau principal de la partie sur laquelle on 
opère; à oblitérer provisoirement, par les doigts d’un aide ou 
une pince, les orifices des vaisseaux déjà coupés, pour ne point 
retarder une opération, et en attendant le moment d’en faire 
la ligature ; à fixer certains organes mobiles, tels que l'œil, la 
langue; enfin, partout où elle est praticable, à engourdir la 
sensibilité nerveuse pour diminuer la douleur dans les opéra- 
tions. 


Avantages et inconvéniénts. De quelque manière qu’on 
l'exerce, la compression continue, en génant l’afflux des liqui- 
des, condense les tissus et diminue, à la longue, leur volume. 
Appliquée dans ces derniers temps, comme système de traite- 
ment des tumeurs squirrheuses et cancéreuses et des engorge- 
ments lymphatiques des chapelets ganglionnaires du cou, de 
Vaisselle, de l’aine, elle a réussi quelquefois à en faire obtenir 
la résorption. A la vérité, dans la plupart des cas, on n’a pu 
que réduire la tumeur à un noyau d’induration mobile et 
indolent ; mais alors même la compression, en arrétant d’abord 
les progrès de la tumeur, puis en l’atrophiant et limitant son 
volume, a rendu plus efficace une ablation curative. Quant à 
son application aux tumeurs sanguines, on en a obtenu quelque 
succès, seule ou combinée à d’autres moyens, dans le traite- 
ment des anévrismes; mais pour les fongus et les tumeurs 

“érectiles, si on a pu souvent en produire l’affaissement tant que 


durait la compression, en général la tumeur reprend son 
volume et même s'accroît avec plus de rapidité dès qu’on en 
cesse l’usage. Enfin, ce moyen a de nombreux inconvénients, 
et ne saurait être employé que sur des tumeurs indolentes et 
dans l’absence de toute congestion antérieure. Presque toujours, 
sur le trajet des vaisseaux, son siége le plus habituel, il déter- 
mine, par la pression des nerfs, des lymphatiques etdes veines, 
des douleurs intolérables, et des engorgements lymphatiques 
et sanguins qui forcent d’en suspendre l’emploi. Dans les cas 
les plus simples, où la compression de tout un membre, de 
l'extrémité vers le centre, peut être long-temps prolongée, elle 
en détermine l’amaigrissement ou même l’atrophie ; les tissus 
fibreux deviennent plus secs, la fibre musculaire tourne au 
gras ; de sorte que le membre, raide, flétri et impuissant, de- 


vient peu-à-peu incapable de mouvements. 


De tout ce qui précède, il résulte que la compression perma- 
nente, dangereuse dans la plupart des cas, n’a, en outre, que 
des effets très-restreints : c’est donc surtout comme agent tem- 
poraire que ce moyen trouve son application. Le plus géné- 
ral et le plus utile est, sans contredit, comme moyen sus- 


pensif du cours dusang; il trouvera sa place dans l’hémostatique 
chirurgicale, 


COMPRESSION EXCENTRIQUE OU DILATATION. 


La dilatation est d’un usage assez général en chirurgie, et 
s'emploie dans trois circonstances : 

1° Pour augmenter l'aire au travers de laquelle se pra- 
tiquent certaines opérations. Ainsi, on maintient largement 
ouverts par des spéculums les orifices cutanés dela bouche, 
du vagin, du rectum. Dans l'absence de ces instruments, 
on fait écarter et distendre les parties par les doigts d’aides 
intelligents. 

2° Pour éviter une division exagérée des parties. Dans l’an- 
cienne chirurgie, on faisait un fréquent usage d'instruments 
nommés délatateurs, dont on se servait comme moyen d’écarte- 
ment des orifices naturels et artificiels : tels étaient le dilatateur 
de Leblanc, appliqué aux orifices herniaires pour en éviter 
le débridement; celui de Marianus dans l’opération de la 
taille ,etc. La chirurgie moderne, éclairée par l’anatomie, pré- 
fère aujourd’hui l’incision inoffensive pratiquée suivant une 
ligne déterminée, à l'emploi de ces instruments, qui donnaient 
lieu à des accidents graves par la contusion et la dilacération 
des parties. Aujourd’hui la dilatation ou l’écartement n’est usité 
que pour atteindre librement à une profondeur voulue, sans 
prolonger la plaie; on y emploie des crochets mousses, ou, 
mieux, les doigts d’aides intelligents, dont la pression et les 
déplacements s’harmonient mieux avec les intentions du chi- 
rurgien. 

3° La dernière forme est celle de dilatation lente et prolongée 
des orifices ou des canaux naturels rétrécis ou oblitérés, l’urè- 
thre, le canal nasal, le rectum, etc., ou des trajets fistuleux 
que l’on veut entretenir. Les substances dont on se sert le plus 
habituellement comme moyen de dilatation sont : la charpie 
en tente ou en bourdonnet, les matières qui se gonflent à l’hu- 
midité, telles que les pois, les boules de racines d’iris ou de 
gentiane, l'éponge préparée sous plusieurs formes, la corde à 
boyau, les algalies; enfin, divers cylindres plus ou moins im- 
perméables, mais dont on augmente graduellement Le volume : 
les canules, les sondes, etc., qui, en même temps qu’elles dila- 
tent le canal, donnent issue aux divers fluides naturels ou 
morbides, Le détail des moyens, si variés, de dilatation, trou- 
vera sa place dans chaque opération spéciale. 


92 OPÉRATIONS ÉLÉMENTAIRES. 


EXTRACTION OÙ ABLATION. 


Ces deux actions opératoires ont pour objet commun d’en- 
lever, au sein des organes, des parties dont la présence est 
nuisible ; mais la désignation est différente suivant la nature 
des corps que l’on doit enlever. Le mot ablation s'applique 
essentiellement aux tissus et aux parties vivantes plus ou moins 
affectées de dégénérations, ou qui gênent et irritent mécani- 
quement, par leur contact, à la manière des corps étrangers, 
tandis que c’est à l'enlèvement des corps étrangers eux-mêmes 
que répond le mot extraction. 


1° Ablation. Dans son sens le plus général, toutes les sous- 
tractions de parties, même les résections et les amputations, 
sont virtuellement renfermées sous le chef commun d’ablation. 
Toutefois, dans le langage chirurgical, on restreint plus parti- 
culièrement le sens d’ablation à une séparation partielle d’un 
médiocre volume : telles sont toutes les ablations des diverses 
tumeurs cancéreuses, fongueuses, érectiles, du sein, du testi- 
cule, etc.; celles des kystes, des lipômes et de tumeurs variées. 
Quand les tissus altérés ont de nombreuses racines adhérentes 
aux tissus fibreux et aux os, qui exigent de longues recherches 
et qu'il faut poursuivre au loin, ce qui semblait d’abord ne 
constituer qu’une ablation est qualifié d’extirpation. D'après 
l’'énumération des cas nombreux d’ablation, on conçoit que, 
sous ce titre, se trouvent comprises un grand nombre d’opé- 
rations les plus graves, variables, dans chaque cas, suivant le 
siége, l'étendue, la profondeur et la nature des dégénérations, 
par cela même impropres à se prêter à des règles générales, et 
laissant une grande part à l'esprit d’à-propos du chirurgien. 
On peut donc renvoyer, à cet égard, aux opérations spéciales. 
Enfin, l’ablation des dents se nomme proprement avulsion. 


2° Extraction. Les corps étrangers, solides, liquides ou ga- 
zeux, dont on doit faire l'extraction, se distinguent, dans la 
pratique chirurgicale, suivant leur origine et leur situation. 
Quant à l’origine, les uns sont le produit de l'organisme, soit une 
partie séparée violemment de la vie, un séquestre, une esquille, 
un lambeau fibreux ou une escharre de parties molles; soit une 
hypertrophie, une végétation vasculaire, un amas de graisse ou 
de divers fluides, le sang, le pus, la sérosité; soit un dépôt 
morbide donnant lieu à diverses altérations, le tubercule, la 
matière encéplaloïde, etc. D’autres, étrangers à l'organisme, 
sont introduits accidentellement du dehors : telles sont les diver- 
ses sortes de corps étrangers qui pénètrent par les orifices cuta- 
nés : les projectiles, les corps vulnérants et ceux qu'ils poussent 
au-devant d’eux au sein des tissus. 


Les procédés opératoires d'extraction, aussi nombreux que 
variés, appartiennent aux opérations spéciales pour chaque 
localité. Toutefois on peut les indiquer d’une manière géné- 
rale. 


Gaz et liquides. L'opération qui leur donne issue se nomme 
évacuation ; les moyens généraux par lesquels on l’effectue 
sont la ponction ou V’incision pour les cavités closes; la com- 
pression, des frictions variées etla dilatation pour les gaz et les 
liquides contenus dans des cavités ouvrant au-dehors par les 
orifices naturels ou artificiels. 


Solides. L'extraction des corps solides, rarement simple, offre 
souvent, au contraire, de grandes difficultés. Sile corps étranger 
est situé profondément au sein des tissus ou à une distance con- 


sidérable dans l’un des canaux naturels, il est souvent indispen- 
sable, pour les atteindre, d’avoir recours à des incisions : celles- 
ci rentrent dans les règles générales déja connues, quant à l’ex- 
traction des projectiles ou des corps vulnérants ; mais, pour les 
corps étrangers des canaux naturels, les fosses nasales, l'oreille 
externe, l’œsophage, la trachée, la vessie, l’urèthre, le vagin 
et le rectum, l’incision constitue autant d'opérations spéciales 
qui seront décrites en leur lieu. 


Manuelopératoire. se renferme dans trois conditions : recon- 
naître la situation du corps étranger, le saisir et l’extraire. 1° L’ex- 
ploration s'opère avec le doigt autant que possible, ou si la pro- 
fondeur ou l’étroitesse du canal s’y oppose, à l’aide de divers 
instruments, stylets, algalies, sondes, etc. Le chirurgien acquiert 
ainsi les notions de volume, de consistance, de situation rela- 
tive, d'isolement ou d’adhérence du corps étranger et des parois 
dela cavité qui le renferme. 2° La préhension du corps étranger 
s’opére à l’aide de pinces de volume et de longueur variables. 
On les fait glisser le long des conducteurs, que l’on retire à me- 
sure que la pince est introduite plus profondément. Arrivé sur 
le corps étranger, on le cerne et on en fait le tour avec l’ins- 
trument, pour s'assurer de son isolement; puis, écartant avec 
précaution les mors, on saisit le corps; mais, avant de le serrer 
avec force, on fait exécuter aux pinces un mouvement de rota- 
tion, pour s'assurer qu'aucun tissu ne se trouveengagé avec lui. 
3° L’extraction proprement dite exige certaines précautions. 
Avant d'y procéder, on juge, par l’écartement des mors, si la 
longueur du canal suffit au passage, sans entrainer de trop 
fortes contusions ; dans le cas contraire, et si on est certain que 
le corpsétranger, saisi par son plus petit diamètre, ne peut offrir 
un moindre volume, on doit élargir préalablement le canal de 
sortie soit par un débridement, si le rétrécissement n'existe que 
dans un point, ou par une incision, si l’étroitesse est générale. 
Toutefois, on ne se décide à inciser qu’autant que la conviction 
de l'impossibilité d'amener le corps au-dehors est bien acquise. 
L’extraction, dans tous les cas, veut être ménagée avec patience, 
lenteur et adresse, en variant les mouvements de torsion ou 
d’inclinaison en divers sens. Une fois le corps engagé dans le 
trajet à parcourir, si l'on éprouve de la résistance, il faut savoir 
attendre que le spasme des parties soit un peu dissipé avant de 
reprendre la pression. En opérant ainsi avec prudence, on par- 
vient souvent à extraire, par des trajets étroits, des corps d’un 
grand volume, sans causer de contusion ou de déchirure, 
suivies fréquemment d'accidents graves. 


RÉDUCTION. 


La réduction consiste à rétablir dans leur situation normale 
les parties accidentellement déplacées. Elle constitue des opé- 
rations très-différentes, suivant la densité des tissus. Pour les 
os, elle s'applique aux luxations, et, dans les fractures, aux 
fragments détournés de la ligne de continuité de l'os. Pour 
les parties molles, elle se rapporte essentiellement aux hernies, 
et plus particulièrement à celles des viscères. La réduction 
exige deux conditions premières : placer les parties dans le 
relâchement, et diriger, suivant une ligne déterminée, les efforts 
du chirurgien. 


Relächement des parties. Ce précepte s’applique surtout aux 
muscles dont les tractionsopposent une vive résistance au manuel 
opératoire. Le relächement des parties molles s'obtient surtout 
par la situation convenable de la partie malade. On y joint l’em- 
ploi des divers moyens thérapeutiques, les topiques locaux, 


REUNION. 95 


bains, embrocations, fomentations, cataplasmes émollients et 
narcotiques, sangsues, phlébotomie, ete., suivant que le cas le 
requiert et que les forces du malade en permettent l'emploi. 
Mais sur-tout, pendant que l’onopère, c’est le cas d’imiter 
l'exemple de Dupuytren, qui savait avec tant d’art distraire par 
des questions multipliées, l'attention du malade, et prévenir 
ainsi, par surprise, les contractions musculaires. 


Réduction proprement dite. Cette opération, dans les hernies, 
prend le nom de taris. Elle s'appuie sur des notions anatomi- 
ques précises, et consiste à refouler, avec lenteur et ménage- 
ment, les parties en sens inverse du trajet qu’elles ont par- 
couru, et suivant la direction bien connue du canal dilaté 
qui leur a livré passage. Les diverses sortes de taxis seront 
décrites avec les hernies spéciales auxquelles elles se rappor- 
tent. 

Dans des cas variés de lésions traumatiques au travers de 
masses charnues, il est assez commun que des faisceaux de 
fibres viennent faire issue à travers la division des aponévroses. 
Mais cet accident, qui augmente d’abord avec le gonflement 
inflammatoire, cesse de lui-mêwe, avec l’affaissement des par- 
ties, par la résorption, sans nécessiter aucune manœuvre chi- 
rurgicale. 

Dans les fractures et les luxations, le manuel opératoire re- 
produit la théorie du levier; la puissance ou l’extension opé- 
rée par le chirurgien seul ou assisté d’un ou de plusieurs aides; 
le point d'appui ou la contre-extension représentée par d’au- 
tres aides, et, dans les luxations en particulier, plus nettement 
par un point fixe ; enfin, la résistance déterminée par les extré- 
mités articulaires ou les fragments fracturés déviés de leur 
voie et retenus par les tractions musculaires, Ces manœuvres 
très-variées, mais rigoureusement soumises au calcul, pour 
chaque cas, constituent une branche spéciale de la chirur- 


gie aussi certaine que brillante dans ses procédés et ses résul- 
tats. 


REUNION. 


La réunion est, en fait, le résultat du travail de la nature, 
qui amène Ja cicatrisation des parties divisées. Par extension, 
on comprend, sous cette dénomination, l’ensemble des ma- 
nœuvres chirurgicales qui ont pour objet de la faciliter. 

L'art n'ayant aucune influence directe sur l'adhésion des tis- 
sus, l’action du chirurgien se borne à mettre les parties dans 
les conditions convenables. 

1° Pour que les surfaces d’une solution de continuité soient 
aptes à se réunir, il faut qu’elles soient saignantes ou au moins 
à l'état de congestion, avec ou sans suppuration. II convient 
donc d'enlever préalablement, par l'instrument tranchant, la 
ligature, les caustiques, ou, par tout autre moyen de division, 
tous les tissus pourvus d’une enveloppe ou enveloppes eux- 
mêmes, tels que lambeaux cutanés, excroissances, fongosités, 
cicatrices anciennes, etc., de nature à supporter irpunément 
le contact de l'air, et qui se refuseraient à une adhésion mu- 
tuelle ; 


2° La réunion s'opère par la situation, l'affrontement et les 
moyens unissants. 


(a) Situation. Une position convenable est la première con- 
dition à remplir et la plus essentielle. En principe général, la 
partie malade doit être soutenue mollement, et l'attitude du 
corps ou du membre ménagée de telle sorte que la plaie ne 
supporte aucune pression. Les organes qui en font partie et 

T V1. 


ceux qui l’avoisinent sont placés dans le relâchement ; enfin, 
la disposition générale doit être telle qu’elle permette de sa- 
tisfaire aux besoins du malade, et de renouveler avec facilité 
les diverses pièces d'appareil dans les pansements, sans néces- 
siter de trop grands déplacements. 


(b) Affrontement. Le chirurgien et ses aides, suivant l’éten- 
due de la solution de continuité, rassemblent et en quelque 
sorte expriment de loin, par une pression lente et graduée, les 
lambeaux charnus et cutanés qu’ils amènent au devant l’un de 
l’autre jusqu’au contact, en s’efforçant d'affronter, aussi exac- 
tement que possible, et autant que le permet la composition 
organique des surfaces, les tissus similaires, l'adhésion étant 
toujours plus rapide et plus solide entre les éléments organi- 
ques analogues. Si les lambeaux sont assez abondants et de 
forme appropriée, l'affrontement terminé doit se résumer en 
une simple ligne, que l’on incline de manière à offrir un an- 
gle déclive qui donne issue aux liquides. Dans les solutions de 
continuité de forme irrégulière, consécutives à des pertes de 
substance , si un affrontement complet n'est pas possible, on 
doit au moins s’en rapprocher autant que le permet l’extensi- 
bilité des parties; l’espace intermédiaire, ordinairement de 
peu d’étendue, finira, quoique après un temps plus considé- 
rable, par se revêtir d’un tissu cutané accidentel. 


(c) Moyens unissants. 


Ils comprennent les sutures, les agglutinatifs et les bandages. 
Les sutures conviennent de préférence quand on a lieu de 
craindre une vive rétraction de lambeaux musculo-cutanés ou 
trop courts ou très-mobiles, ou exposés à des pressions d’or - 
ganes plus profonds : tels sont les cas de bec-de-lièvre, de gas- 
troraphie, etc. Dans les circonstances inverses, et en général 
dans les lésions traumatiques simples et dans la plupart des 
opérations, quand le chirurgien est libre de donner au lam- 
beau de recouvrement la longueur convenable, on a recours 
aux agglutinatifs protégés par les bandages. 


SUTURES *. 


La suture a été autrefois l’un des moyens de réunion les plus 
employés. À l'époque de J.-L. Petit, on en comptait un grand 
nombre imitées de tous les procédés des arts; mais depuis que 
Pibrac et Louis ont éclairé les praticiens sur les inconvénients 
sans nombre dont elle est suivie, et l’inutilité de son application 
dans le plus grand nombre des cas, on en a beaucoup restreint 
l'usage. Ces inconvénients sont : l’irritation déterminée par la 
présence des fils ou des liens comme corps étrangers; la cons- 
triction et le déchirement des tissus dont le gonflement inflam- 
matoire a diminué la résistance; les tiraillements douloureux 
causés par les tractions des fibres musculaires traversées par 
des fils : aussi a-t-on réservé les sutures pour certains cas par- 
ticuliers, où les autres moyens sont insuffisants. 

Les sutures se pratiquent à l’aide d’un lien qu’une aiguille 
introduit à travers les chairs. Le lien est un fil ciré simple, 
double ou triple, arrondi en cordelette ou aplati en ruban, 
L’aiguille est droite ou courbe: l'aiguille droite, cylindrique, 
aplatie en une pointe de dard par une extrémité, est obtuse à 
l’autre; l'aiguille courbe, aplatie en travers, tranchante sur les 
côtés près de la pointe, est percée vers le talon d’un trou pour 


le passage du fil. 


1 Planche 22, fig. 11 et 12. 
24 


94 OPÉRATIONS ÉLÉMENTAIRES. 


Règles d'application des sutures. 


1° Nettoyer les lèvres de la plaie de toute substance étran- 
gère et des caillots sanguins, sans pourtant assécher ou enlever 
trop complétement la dernière exsudation sanguine, utile pour 
le travail de la réunion. 

2° Traverser l'épaisseur du lambeau musculo - cutané entre 
l'angle droit et celui de 45 degrés au moins; l'aiguille, présen- 
tée trop parallèlement, n’embrasserait qu’une couche trop 
mince, et, outre la déchirure plus facile, ne réunirait qu’à la 
superficie. Conséquemment, l'épaisseur de parties à embrasser 
est déterminée par celle des lèvres de la plaie, aucun es- 
pace vide ne devant être laissé au-dessous des parties affron- 
tées. 

3° Pour agir de dehors en dedans, la lèvre saignante est sai- 
sie entre le pouce et l'indicateur de la main gauche, auprès du 
point que pique l'instrument; si l'aiguille, au contraire, pé- 
nètre de dedans en dehors, les mêmes doigts tendent les par- 
ties de chaque côté de l’espace par où elle doit sortir. Pour 
les points en regard qui doivent se correspondre sur une même 
ligne, il faut à chaque fois, à l'entrée et à la sortie, maintenir 
l'affrontement avec exactitude, en embrassant une même épais- 
seur de chairs, pour égaliser la longueur et le niveau extérieur 
des deux lèvres. 

4° La piqüre ne doit traverser que la peau et les muscles; il 
faut éviter avec soin de piquer ou d’embrasser, dans l’anse du 
lien, des nerfs, des vaisseaux ou des tendons. 

5° La distance entre les points de suture et l’éloignement du 
bord libre des lambeaux sont proportionnés à l'épaisseur des 
chairs et aux tractions probables qu’elles doivent subir. En 
général , on rend égales entre elles les distances entre les pi- 
qüres, et on ne donne que la moitié de cette étendue entre les 
deux sutures terminales et les angles de la plaie. Quant à l’éloi- 
gnement de la piqûre du bord de section de la peau, on lui 
donne rarement plus de quatre lignes et moins de deux. 

6° Quant à la succession des sutures, si la division atteint 
une surface libre comme les lèvres, la première anse doit être 
placée sur le bord pour prévenir de suite toute difformité. 
Mais si la plaie est au travers des chairs, la première anse est 
placée au milieu de la division, que l’on partage ainsi dès l'a- 
bord en deux plaies égales; on divise ultérieurement chaque 
moitié par des sutures équidistantes ou inégales, suivant la 
texture et les conditions anatomiques des parties qu’elles ren- 
ferment. Toutefois il est rare que l’on soit dans l'obligation de 
pratiquer plus de trois à quatre trajets de suture. 

7° Pour s'assurer jusqu’au dernier moment de l'exactitude de 
l'affrontement, on ne doit serrer aucune anse de suture que 
toutes ne soient posées. On commence par celle du bord libre 
quand il y en a un, ou par le milieu pour diriger l’ensemble 
de la réunion, ou par un angle pour éviter une difformité. 

8° Les nœuds seront rejetés latéralement, et autant que pos- 
sible en sens inverse du côté déclive qui donne issue aux li- 
quides. On ne doit les serrer que jusqu’au degré convenable 
pour l'affrontement, mais sans aller au delà, en se rappelant 
qu’une striction trop forte convertit un moyen unissant en une 
ligature en masse, dont la conséquence est l’étranglement et la 
section des parties comprises dans l’anse du lien. Quand ces 
parties ont assez d'épaisseur ou sont soumises à des tractions 
assez violentes pour faire craindre que la suture ne soit insuf- 
fisante, au lieu d’une striction plus forte des liens, il vaut 
mieux soutenir leur action par des moyens auxiliaires, soit 
des compresses graduées disposées parallèlement sur les bords 
et maintenues par un appareil convenable, soit des bandelettes 


agglutinatives qui rassemblent de loin les chairs et les rame 
nent vers la plaie, 

9° En ce qui concerne la durée de l'application, la suture 
n'étant qu'un moyen propre à faciliter l'adhésion, mais irri- 
tant par lui-même, doit être enlevée aussitôt qu’elle n’est plus 
rigoureusement nécessaire, et avant qu'elle devienne nui- 
sible; trop prolongée, elle convertirait son trajet en un sélon, 
et pourrait aggraver ou produire des accidents inflammatoires. 
Dans la réunion par première intention, le laps de temps est 
de trois jours au moins et de huit jours au plus. Pour les 
plaies qui ont suppuré, la durée peut excéder plusieurs se- 
maines; mais alors il faut, comme nous l’avons dit plus haut, 
aider à ses effets par les autres moyens unissants. 

10° Pour enlever les sutures, on humecte préalablement les 
fils, plus ou moins embarrassés et collés entre eux par le des- 
séchement des liquides exsudés de la plaie; puis, les nœuds 
étant coupés, on déroule le fil avec lenteur, en commençant 
par les points de suture les moins essentiels, et maintenant les 
chairs par une pression légère des doigts pour éviter leur trac- 
tion. S'il y a des aiguilles, dès qu'il y en a une de libre, on la 
retire. Ces divers mouvements doivent étre pratiqués avec 
douceur et sans secousses, dans la crainte de rompre la cica- 
trice encore légère. À mesure que l’on procède, on s'assure si 
l'adhésion est assez forte pour permettre l'enlèvement des der- 
niers points de suture; dans le cas contraire , on remet à un 
autre jour à terminer l'opération. 


Procédés opératoires des sutures. 


SUTURE ENTRECOUPÉE OU A POINTS SÉPARÉS, — Premier pro- 
cédé. On la pratique avec l'aiguille courbe demi-circulaire, te- 
nue entre le pouce qui appuie sur la concavité, et l'indicateur 
et le médius qui environnent la convexité, la pointe dépas- 
sant de quelques lignes la pulpe des doigts. Soit que l’on perce 
le lambeau de dedans en dehors ou de dehors en dedans, la 
pointe doit être présentée perpendiculairement aux parties, et 
le mouvement qu'on imprime à l'aiguille est un demi-cercle 
dont le fond de la plaie serait la tangente, de manière à com- 
prendre une épaisseur de parties décroissante de la surface 
vers la profondeur. Les anses doivent être éloignées d’au moins 
un pouce: lorsque le nombre convenable de rubans est posé, 
un aide rapproche les lèvres, et le chirurgien fait les nœuds, 
en ayant soin de ne serrer qu'avec lenteur et médiocrement, 
pour éviter la striction. 

Au lieu d’une seule aiguille à l’extrémité du lien, on peut 
en employer deux, qui traversent isolément chaque lèvre cor- 
respondante, l’une de dehors en dedans, et l’autre de dedans 
en dehors. 


Deuxième procédé. Lafaye pratiquait les différentes sutures, 
sans interruption, avec une aiguille munie d’un lien dont la 
longueur était calculée d'avance, en laissant entre les points 
autant d’anses, qu’il coupait pour les nouer séparément. 


Surure pu PELLETIER. Employée autrefois sur des tissus de 
peu d'épaisseur, mais aujourd’hui tombée en désuétude, cette 
suture, dite ex surjet, consistait en une succession d’anses ren- 
fermant les deux lévres dans une ligne continue en pas de vis, 
que l’on serrait à chaque extrémité, l’opération terminée. L’é- 
tranglement inévitable qu’elle causait a motivé son exclu- 
sion. 

C'est à cette forme de suture continue que semble devoir se 
rapporter celle de Lavauguyon pour les incisions composées. 


REUNION. 95 


Pour l’incision en T, armé d’un fil à deux aiguilles, il embras- 
sait de dehors en dedans les deux angles d’une incision, rabat- 
tait Les fils sur chacun des lambeaux au-delà de l’incision per- 
pendiculaire, traversait de dedans en dehors chaque lèvre op- 
posée, et nouait à la sortie des fils. Appliquée à l’incision 
cruciale, cette suture continue était encore plus complexe : des 
sutures isolées nous paraîtraient préférables dans les cas bien 
rares où ne pourraient suffire les agglutinatifs seuls ou comme 
moyens auxiliaires. 


Surure ENCHEVILLÉE. Elle diffère de la suture entrecoupée 
seulement en ce que les fils sont passés doubles, de manière à 
laisser à chaque fois une anse à l'ouverture d'entrée de l’ai- 
guille. Lorsque tous les fils sont en place, on engage entre les 
anses soit un tuyau de plume, soit un morceau de bois; on tire 
sur les fils, et on les noue de l'autre côté de la plaie sur une 
petite cheville semblable à la premiére. Cette suture, comme 
on le conçoit, ne convient qu’autant que la plaie est droite; 
elle est moins irritante que les autres, la solidarité des anses, 
maintenues en commun par les chevilles, empêchant les trac- 
tions partielles, et les fils ne pouvant couper les chairs, ou du 
moins les tirailler douloureusement. 


SUTURE ENTORTILLÉE. On la pratique avec les aiguilles droites, 
cylindriques, à pointes en fer de lance. Comme ces aiguilles doi- 
vent être laissées à demeure, on les fabrique de préférence en 
métaux non oxidables, argent, or ou platine, préparés d’une 
dureté convenable. Néanmoins, de grosses aiguilles d’acier ordi- 
naire peuvent suffire, et même aujourd'hui on se contente géné- 
ralement de grosses épingles en laiton. Avant de les employer, 
on en graisse la pointe, afin d’en faciliter le glissement. Soit à 
réunir le sommet anguleux d’un lambeau ou une plaie qui a 
traversé de part en part le bord libre de l’une des lèvres : les cô- 
tés étant exactement affrontés, on saisit une des aiguilles entre 
le pouce et l’indicateur de la main droite, le talon appuyé con- 
tre l'ongle du médius; on lui fait traverser les chairs d’un côté 
à l’autre, de droite à gauche, c’est-à-dire de dehors en dedans 
pour le premier lambeau, et de dedans en dehors pour l’autre. 
Le trajet parcouru par l'aiguille doit être tel, que sa pointe, pré- 
sentée presque perpendiculairement à la surface de la peau, à 
une ligne et demie ou deux lignes de l’un des bords de la plaie, 
soit ensuite inclinée, puis relevée en sens contraire, de manière 
à ressortir à pareille distance de l’autre bord, en comprenant 
au-devant d’elle les deux tiers de l’épaisseur des chairs. Cette 
première aiguille doit être posée au sommet du lambeau, ou 
près du bord libre quand il y en a un; elle suffit si la plaie n’a 
que trois ou quatre lignes d’étendue, et on la maintient immé- 
diatement par un fil. Mais si la plaie a une plus grande hauteur, 
comme, en particulier, dans l’incision pour le bec-de-liévre, 
comme il peut être nécessaire de placer au-dessus plusieurs ai- 
guilles, on passe l’anse d’un fil ciré sur le côté de la première 
opposé au bord libre ; on en rabat les extrémités adossées pa- 
rallélement, et on les confie à un aide qui doit exercer dessus 
une traction légère pour tendre les parties. On place ensuite, 
avec les mêmes précautions, une seconde aiguille, une troi- 
sième, ou même plus; seulement, s’il y en a plusieurs, on 
doit affronter d’abord la partie moyenne, puis l'angle su- 
périeur de la plaie, avant de passer les aiguilles intermé- 
diaires. 

Les aiguilles étant placées, on passe un second fil ciré sur 
l'aiguille supérieure ; on en rabat les extrémités latéralement, 
et on les entre-croise au-dessous de la même aiguille; on re- 
monte au point de départ, où on les entre-croise de nouveau ; 


puis on redescend en les croisant en X sur la seconde aiguille 
qu'on enveloppe de la même maniere, et successivement la 
troisième, d’où l’on remonte à la seconde, et ainsi de suite, 
jusqu’à épuisement du fil, dont on contourne ou dont on noue 
les extrémités. On applique ensuite de la même manière le fil 
qui avait été placé le premier. s 

Pour garantir la peau de la piqüre des pointes, si les ai- 
guilles ne sont pas terminées par de petits dards qui s’enlé- 
vent à volonté, les piquüres faites, on excise l'extrémité avec 
des tenailles incisives, et on place de chaque côté, entre la 
peau et les extrémités métalliques, une cordelette de linge ou 
de charpie, ou une petite bandelette agglutinative. 


Effets et cas d'application spéciale des sutures. 


La suture entrecoupée s'applique principalement à la gas- 
troraphie et à la staphyloraphie. C’est la seule forme accepta- 
ble dans le second cas; mais comme elle exige une striction 
assez forte, et qu'elle n’est pas sans danger sur une surface 
libre comme dans les grandes plaies abdominales, on doit lui 
préférer la suture enchevillée. Celle-ci accole exactement le 
fond de la plaie, et, sous ce rapport, elle convient pour les 
solutions de continuité très-profondes; mais elle laisse entre 
les bords de la peau un écartement d’autant plus prononcé 
que la striction est plus forte. Avec quelques précautions néan- 
moins on obvie aux inconvénients de ces deux sutures : à la 
striction de la suture entrecoupée, en élargissant l’anse par 
l'iaterposition d’une compresse graduée sur laquelle on fait les 
nœuds; et à l'entre-bäillement de la suture enchevillée, par la 
superposition de bandelettes agglutinatives qui rapprochent 
par un second temps les bords de la peau ; enfin, aujourd’hui 
que l’on restreint de plus en plus l’usage de ces moyens, quel- 
ques chirurgiens ont renoncé à l'emploi de toute suture dans 
la gastroraphie, et y suppléent par la situation et un bandage 
de corps. 

La suture du pelletier ne s'adresse plus qu’à quelques pro- 
cédés spéciaux d’entéroraphie peu justifiables en eux-mêmes, 
et où l’on devrait en tous cas préférer l’ancien mode de su- 
ture à plat, dite à points passés. Reste donc, pour les cas qui 
la réclament, la suture entortillée, la seule véritablement in- 


dispensable et sans inconvénient, lorsque la striction n’est pas 
trop forte. 


AGGLUTINATIES. 


Les agglutinatifs s'emploient sous forme d’emplâtres éten- 
dus sur une toile. Les sparadraps, dont l'usage est commun, 
appliqués en larges morceaux comme préservatife de frot- 
tement, servent, principalement dans la réunion, comme 
moyen d’affrontement, découpés en lanières ou en bande- 
lettes. 


BANDELETTES AGGLUTINATIVES. — Règles d'application. 1° Le 
nombre de bandelettes que l’on emploie, la longueur et la lar- 
geur qu’on leur donne, sont proportionnés au volume des par- 
ties lésées, à l'étendue et à la profondeur des plaies dont elles 
rapprochent les bords. Mais on doit se rappeler que leur action 
estsuperficielle, et qu’elles n’affrontent que la peau ; en sorte 
que, trés-convenables pour des plaies peu profondes et pour 
appliquer contre les chairs d’un moignon les téguments qui les 
recouvrent, elles sont insuffisantes pour la réunion des plaies 
transversales et longitudinales très-profondes, et doivent êtré 
remplacées par les bandages unissants. Dans les cas où les 


96 OPÉRATIONS ÉLÉMENTAIRES. 


muscles ne sont intéressés qu’à une légère profondeur, il est 
préférable de combiner l’action de ces moyens. 

2° Plus la longueur des bandelettes est considérable et l’em- 
porte sur leur largeur, et plus solidement elles maintiennent 
les parties en contact. Ordinairement, pour les membres, elles 
doivent être taillées assez longues pour en faire le tour, si la 
plaie a une direction longitudinale, comme l’incision pour la 
ligature d’un gros vaisseau. Leur longueur ne sera pas moin- 
dre pour la plaie de réunion oblique ou transversale d’un moi- 
gnon, les bandelettes, pour être solides, devant remonter très- 
haut. Il en résulte que leurs dimensionsles plus habituelles seront 
de dix à seize pouces de longueur pour six à huit lignes delargeur. 

3° Dans leur application, les bandelettes seront placées pa- 
rallélement, en laissant des intervalles pour permettre l’écou- 
lement des liquides et faciliter le rechange de l’une d’elles qui 
viendrait à se détacher, sans pour cela toucher aux autres. Cette 
disposition permet, au besoin, de renouveler toutes les ban- 
delettes sans communiquer à la plaie un ébranlement qui au- 
rait pour effet de rompre une cicatrice encore légère. 


PROCÉDÉS OPÉRATOIRES. 


1° Procédé ordinaire. Avant d'appliquer les bandelettes agglu- 
tinatives, on doit avoir rasé et mis à sec la surface qu'elles doi- 
vent recouvrir, et nettoyé convenablement la plaie. Le chi- 
rurgien rapproche ensuite avec soin les lèvres de la solution 
de continuité avec le plat des deux mains étendues. Si la plaie 
est considérable, comme un moignon, par exemple, il com- 
mence l’apposition des mains un peu loin des bords de la di- 
vision; il presse et refoule ensuite légèrement et avec lenteur 
pour amener le plus possible en contact les parties profondes, 
en même temps qu’il les recouvre de téguments, en évitant d’oc- 
casionner ni douleur ni secousses. Dans cette disposition, les 
deux bords radiaux des mains se trouveront rapprochés paral- 
lèlement, et contiendront dans leur intervalle les bords affron- 
tés de la solution de continuité. Un aide, après avoir chauffé 
la première bandelette, qu'il tient légèrement par ses extrémi- 
tés, en applique d’abord une moitié sur les téguments, passe 
par-dessus la plaie, et accole l’autre moitié en pressant légère- 
ment avec les doigts posés à plat. Il est important, dans cette 
manœuvre, que les mouvements du chirurgien et de l’aide soient 
parfaitement coordonnés, de manière à ce que leurs mains ne 
s’entrechoquent jamais en se rencontrant, et que la bandelette 
maintienne immédiatement les parties accolées à mesure que 
les doigts du chirurgien se soulèvent pour lui faire place. Au 
moment où la bandelette passe sur la plaie, le chirurgien doit 
soutenir au contact celui des deux côtés que cette bandelette 
n’a pas encore recouvert, afin qu’aussitôt qu’elle est abaissée, 
les parties se trouvent maintenues dans un rapport parfait. 

Cette première bandelette doit toujours occuper la partie 
moyenne de la solution de continuité ; puis on en pose une se- 
conde et une troisième sur l’un et l’autre côté, et successive- 
ment jusqu’à ce que l’on soit parvenu aux angles de la plaie. 
C’est par celui de ses angles qui est le plus déclive que l’on 
fait sortir les fils des ligatures des artères, lorsqu'il a été be- 
soin de lier de ces vaisseaux. La direction des bandelettes n’est 
pas toujours perpendiculaire, comme nous venons de l'indi- 
quer. On peut les poser obliquement en différents sens, suivant 
les besoins requis par l’étendue et la disposition rectiligne ou 
curviligne, régulière ou irrégulière de la plaie. C'est à l’intelli- 
gence du chirurgien qu’il appartient, dans ces cas comme dans 
tant d’autres, de savoir se conduire suivant les indications qu’il 
se propose de remplir, 


2° Procédé de M. Gama (pour les plaies longitudinales ou 
obliques). On dispose un nombre calculé d'avance de bande- 
lettes d’un pouce de largeur et d’une longueur double de la 
circonférence du membre ou de la partie qui est le siége de la 
plaie. Chaque bandelette étant préalablement roulée à deux 
globes par la surface non apprêtée, pour s’en servir on appli- 
que, par la surface emplastique, le plein moyen des deux rou- 
leaux sur le point diamétralement opposé à la plaie, et on ra- 
mène de chaque côté les globes qui adhèrent à mesure qu'ils 
se déroulent, en refoulant par la pression les deux masses 
charnues latérales l’une à la rencontre de l’autre: on les croise 
au-devant de la plaie, et on les ramène en sens inverse de cha- 
que côté au point de départ. 

Ce procédé d'application, qui réunit les avantages des ban- 
delettes ordinaires à ceux du bandage unissant, n’exige qu’un 
petit nombre de bandelettes, et assure un affrontement exact, 
qui peut être maintenu tout le temps nécessaire à la réunion. 
La largeur plus grande des intervalles, proportionnée à celle 
des bandelettes, présente au besoin des surfaces pour l’appli- 
cation de divers topiques et même de sangsues. 


3° Procédé de M. Fouilloy (pour les moignons imparfaite- 
ment recouverts). Lorsque l’os menace de faire saillie à la sur- 
face d’un moignon imparfaitement recouvert par les parties 
molles, pour donner de la longueur aux muscles et surtout à la 
peau, M. Fouilloy s’est servi de larges bandelettes agglutinatives 
adhérant le plus haut possible sur l'extrémité mutilée, et for- 
mant au-devant du moignon des anses libres. Un lien qu'il passe 
dans les anses et sur lequel il exerce une légère traction par un 
poids ou de toute autre manière, ramène de très-haut les chairs 
et les téguments au-devant du moignon. Ce moyen, continué 
quelque temps, a pour but de déterminer un allongement ar- 
tificiel des chairs, qui, ramenées au contact, permettent ulté- 
rieurement la réunion à la manière accoutumée. 


4° Procédé ancien (dit suture sèche), M consistait à réunir, 
par un lien passant au-devant de la plaie, deux bandelettes 
collées parallèlement sur ses bords. Les uns réunissaient les 
bandelettes par une suture en surjet, moyen le plus compliqué 
et par cela même le plus vicieux ; d’autres y cousaient des ru- 
bans qu’ils nouaient. M. Roux, plus récemment, y faisait des 
œillets dans lesquels il passait un fil en guise de lacet. Toute- 
fois ce procédé de réunion est complétement inusité. 


Travail organique de la réunion. Le travail de cicatrisation 
peut se faire à des époques trés-différentes ; mais il s'effectue 
d’une manière variée, suivant le laps de temps parcouru, d’a- 
près les conditions diverses imprimées aux tissus par le con- 
tact des agents extérieurs. Comme fait le plus général, la ci- 
catrisation ne s'opère que sur des surfaces perméables au sang. 
Elle s'effectue immédiatement entre les lèvres d’une plaie en- 
core saignante ou nouvellement faite. Dans ce cas, il y a lieu 
de croire, d’après les recherches les plus modernes, que l'adhé- 
sion se fait directement par inosculation directe des orifices 
des petits vaisseaux béants sur les surfaces. Mais si l’affronte- 
ment n’a lieu qu'après quelques jours et lorsque les parties 
lésées sont à l’état de congestion, ou, comme on dit, de gon- 


Jlement inflammatoire, on croit que la cicatrisation ne peut plus 


se faire que par l'adhésion de deux fausses membranes exsudées 
de chacune des surfaces et dans lesquelles s'organisent ulté- 
rieurement des vaisseaux. Ce second travail organique sera plus 
rapide quand les surfaces ne fournissent encore qu’une exsu- 
dation séreuse; il sera plus lent lorsqu'il y aura déjà une sé- 


HÉMOSTATIQUE CHIRURGICALE. 97 


crétion purulente, et si cette dernière est longtemps continuée, 
suivant les conditions dans lesquelles se trouvent la partie ma- 
lade et l'organisme en général, dans certains cas, au lieu de 
se cicatriser, les surfaces tendront à s’ulcérer; et, dans des 
circonstances inverses, la sensibilité s’émoussant de plus en 
plus, les surfaces se recouvriront d’une membrane acciden- 
telle, qui prendra peu à peu les propriétés d’abord du tissu 
muqueux, puis du tissu cutané. 


ACTIONS COMPLEXES PROPRES A UN GRAND NOMBRE 
D'OPÉRATIONS. 


MOYENS PROPRES A ENGOURDIR LA SENSIBILITÉ ET DIMINUER 
LA DOULEUR. 


A toute époque, les chirurgiens ont senti l'importance d'en- 
gourdir la sensibilité soit de l'organisme en général, mais plus 
particulièrement de la partie sur laquelle on opère. Divers 
moyens ont été tentés pour obtenir ce résultat. 


1° Narcotiques. Les plus employés ont été l’opium, la jus- 
quiame et la belladone, administrés à l’intérieur ou appliqués 
entopiques. L'usage de ces médicaments est aujourd’huitombé, 
avec raison, en désuétude. Leurs effets, très-insuffisants pour 
éteindre la douleur, sont, en outre, dangereux sur l’ensemble 
de l'organisme qu'ils plongent dans un état de désordre, ou, 
en quelque sorte, de disgrégation fonctionnelle, dans un mo- 
ment où il est si essentiel que le calme et la synergie des fonc- 
tions se maintiennent dans leur état le plus normal. 


2° Compression. De tout temps les chirurgiens, si ce n’est 
comme usage habituel, du moins dans certaines circonstances 
impérieuses, ont été induits à faire comprimer par divers moyens 
les principaux troncs nerveux. Toutefois, James Moore a tenté 
de convertir ce précepte en une méthode d'application générale, 
là où la compression est possible. On se rappelle le malade au- 
quel Hunter amputa la jambe par ce procédé. La section des 
chairs ne fut pas sentie, et le malade ne se plaignit que de la 
section de l’os et de l'application de la dernière ligature arté- 
rielle, après la compression enlevée. D'après le témoignage de 
ces chirurgiens, la sensibilité et le mouvement, anéantis pen- 
dant un long temps par le fait de la compression, se rétablissent 
en quelques minutes aussitôt qu’elle a cessé. Sans nier ce résul- 
tat, sur lequel cependant une expérience suffisante n’est pas 
encore acquise, en nous rappelant les vives douleurs qui ac- 
compagnent le retour de la sensibilité dans les compressions 
accidentelles un peu prolongées du grand nerf sciatique, nous 
demanderions jusqu’à quel point ce brusque mouvement 
fluxionnaire sanguin et nerveux serait sans danger à la sur- 
face d’une large plaie opératoire et dans la disposition géné- 
rale de l'organisme chez le malade ? Évidemment, c’est à l’ex- 
périence à prononcer. 


Pour le #embre abdominal en particulier, Moore avait fait 
fabriquer un compresseur à deux pelotes liées par un arc mé- 
tallique et mues par une vis de rappel, dont l’une comprimait 
le nerf sciatique et l’autre le crural. Pour appliquer cet instru- 
ment, analogue à celui de Dupuytren, la pelote postérieure doit 
être posée en dehors de la tubérosité sciatique, sur une ligne 
horizontale, tirée au-dessous du grand trochanter, le gros tronc 
nerveux se trouvant comprimé en ce point où il se réfléchit sur 
l’attache du carré crural. La pelote antérieure poscrait sur l’ar- 
cade crurale un peu en dehors de l'axe des vaisseaux, de ma- 


T. VI 


nière à comprimer le nerf crural et l'artère à leur passage, en 
évitant, du moins autant que possible, d’oblitérer la veine fé- 
morale située en dedans de l'artère, de manière à intercepter 
la communication nerveuse et la circulation artérielle, tout en 
permettant la circulation veineuse en retour. Du reste, c’est 
plutôt en théorie que l’on peut se proposer d’obtenir ces effets; 
en pratique, on n’y parvient que très-imparfaitement. Comme 
dans tous les cas où, pour satisfaire à plusieurs indications, on 
n'en obtient précisément aucune, l'instrument, posé de cette 
maniere, est peu efficace, se déplace facilement et gêne dans 
les manœuvres. Quelque parti que l’on prenne quant à la com- 
pression nerveuse sciatique, loin d’y soumettre la compression 
artérielle, si essentielle dans les opérations, nous conseillerons 
toujours d’en faire le but principal et un fait distinct, la certi- 
tude de se rendre maître du cours du sang passant avant toute 
autre considération, 


Pour le #7embre thoracique, le compresseur de J.-L. Petit, 
dont ja pelote comprime en travers au-dessous du tendon du 
grand pectoral, suffit dans la plupart des cas. Cependant, quel- 
que soin que l’on apporte à contourner la face interne du 
bras, les deux nerfs cutanés, le médian et le cubital, sont seuls 
comprimés ; mais le radial échappe nécessairement par sa pro- 
fondeuren arrière. La pression, du reste, ne peut être longtemps 
maintenue, à cause de l’oblitération inévitable des grosses vei- 
nes, moins la céphalique; et, pour engourdir suffisamment la 
sensibilité, il serait impossible de la maintenir une heure et 
demie avant l'opération, comme on a pu le faire pour le mem- 
bre abdominal dans le cas cité plus haut. 

En résumé, si la compression nerveuse, comme disposition 
préparatoire aux opérations, ne mérite pas l’oubli complet dans 
lequel elle est tombée, du moins n'est-elle pas sans inconvé- 
nients. Il est à remarquer qu’on l’opère, quoique incompléte- 
ment, et sans y songer, en comprimant l'artère principale, eu 
égard aux troncs nerveux qui l’accompagnent. Quant à la com- 
pression nerveuse opérée avec intention, aussi exactement qu’il 
est possible, on peut s’en servir au besoin, comme d’une res- 
source, chez les sujets très-irritables et d’une vive sensibi- 
lité. 


3° Moyens auxiliaires. Quelque valeur que l’on accorde à 
la compression, il faut convenir néanmoins, avec MM. Sanson 
et Bégin, que les moyens les plus certains sont ceux qui ten- 
dent à abréger plutôt qu’à diminuer la douleur, c’est-à-dire 
l'excellence du tranchant des intruments, la légèreté, la pres- 
tesse et la précision des manœuvres du chirurgien, et le talent 
dont il fait preuve à distraire son malade. 

Rappelons, seulement pour le mentionner, l'emploi du ma- 
gnétisme animal, qui, au rapport de M. Jules Cloquet, lui au- 
rait parfaitement réussi chez une femme amputée du sein. En- 
fin, ce n’est que dans l'enfance de la chirurgie où, pour éviter 
la douleur, on avait pu songer, dans les amputations, à couper 
à travers les parties sphacélées, comme l'ont fait, dans l’anti- 
quité, Paul d’Égine, et, à la renaissance, J. de Vigo et F. d’A- 
quapendente. 


MOYENS PROPRES A EMPÈCHER L'EFFUSION DU SANG, 


OU 


HEMOSTATIQUE CHIRURGICALE. 


L'hémostatique est l’art d'arrêter les hémorrhagies. Le mot 
hémorrhagie, pris dans son acception la plus étendue, s’appli- 
25 


98 OPÉRATIONS ÉLÉMENTAIRES. 


que à tout écoulement de sang hors des vaisseaux destinés à 
le contenir. Ainsi, quant au lieu, l'hémorrhagie peut se pro- 
duire sur les surfaces libres ou dans la profondeur des tis- 
sus, et quant aux vaisseaux lésés, elle provient des artères, 
des veines ou des capillaires, et même, sans lésion préalable 
d'aucun vaisseau, des surfaces ou de la profondeur de 
tous les tissus très-vasculaires, par le fait de la perméabilité, 
quand le sang, incoagulable ou défibriné, est devenu trop 
fluide. 

L'hémorrhagie est donc un accident également commun et 
redoutable dans les maladies externes et internes. Sans entrer 
dans le détail des hémorrhagies, si variables de siége, de cau- 
ses et de dénominations qui appartiennent spécialement à 
la thérapeutique médicale, il est néanmoins certaines distinc- 
tions qui méritent d’être mentionnées pour leur importance 
en chirurgie. Ainsi, pour les vaisseaux, on appelle raumatique 
l'hémorrhagie qui résulte directement de la lésion physique 
des vaisseaux; syrplomatique, celle qui est consécutive à une 
congestion sanguine, une altération de tissu, ou qui suit la 
chute d’une escharre. Quant aux capillaires, on distingue 
l'hémorrhagie active, due à l’exaltation de la circulation chez 
les sujets jeunes et pléthoriques, de l’hémorrhagie passive ou 
par transsudaltion du sang chez les sujets faibles, scorbutiques 
et cacochymes. Cette derniére, dont l'effet est d'ajouter à l’ex- 
cès de fluidité du sang qui l'avait causée d’abord, est souvent 
le désespoir des chirurgiens, sa tendance à se reproduire aug- 
mentant avec sa réitération. 


HÉMORRHAGIE ARTÉRIELLE. 


Les phénomènes de l’hémorrhagie artérielle varient suivant 
le volume des vaisseaux qui la fournissent, et nécessitent pour 
chaque cas des moyens différents. 


A. LÉsIONS DES GROSSES ARTÈRES. SOUS Ce nom sont compris 
les troncs, branches, rameaux d’un volume assez considérable 
pour que le sang soit projeté par saccades isochrones aux bat- 
tements du cœur. Les phénomènes qui suivent la lésion des 
artères différent suivant que la section est plus ou moins com- 
plète, que le sang peut couler librement au-dehors, ou que 
sa sortie est empêchée par le défaut de parallélisme entre les 
divers plans intéressés. Dans les opérations, la section des 
vaisseaux doit toujours être complète. Néanmoins, les vaisseaux 
sont fréquemment lésés à divers degrés, comme dans tous 
les accidents traumatiques, et donnent lieu aux mêmes con- 
sidérations. , 

De l’ensemble des observations de clinique chirurgicale ré- 
sultent les faits suivants : 


1° Section complète avec issue du liquide au dehors. En cas 
de section complète, il se produit un phénomène analogue à 
ce qui arrive dans l’arrachement : les tuniques interne et 
moyenne se retirent dans la tunique celluleuse ; le calibre du 
vaisseau se trouve diminué à chaque extrémité, et il résulte de 
la rétraction totale du vaisseau un écartement entre les deux 
bouts divisés. Le sang cependant s'échappe au-dehors; mais il 
coule en moins grande quantité que dans les cas où l’artère 
n’a été coupée que dans la moitié de son diamètre. Lorsqu'on 
n’a pu se rendre maître du cours du sang, soit que le malade 
se trouve abandonné à lui-même, ou que les moyens employés 
aient été impuissants ou de nul effet, voici les phénomènes 
qui ont été observés chez l’homme. Si l'artère lésée est d’un 
grand volume, telle que la carotide, l’axillaire, etc., le sang 


s'écoule immédiatement par un flot considérable jusqu'à ce 
que mort s’ensuive. Mais si l’artère est d’un moindre volume, 
par exemple la radiale ou l’une des tibiales, après une pre- 
mière hémorrhagie abondante le sang s'arrête de lui-même ; 
au bout d’un certain temps, il survient une hémorrhagie moins 
forte que la première, puis une troisième, etc. Un œdème gé- 
néral se déclare; le malade s’affaiblit progressivement; il est 
bientôt pris de convulsions, et succombe enfin, après être 
parvenu au dernier degré d’épuisement. Ces phénomènes, ob- 
servés invariablement à toute époque, trouvent aujourd'hui 
leur explication dans les dernières expériences de M. Magen- 
die, la fluidité progressive par défibrination du sang devant 
avoir pour effet naturel d’abord la tendance à la récidive hé- 
morrhagique, puis l’infiltration séreuse par perméabilité, et 
les convulsions par défaut de nutrition des nerfs. 


2° Sections variées avec obstacle à l'issue du liquide. Lorsque 
le sang ne peut se faire jour au-dehors, il s’infiltre dans le tissu 
cellulaire avec une rapidité proportionnée à l'étendue et au 
parallélisme de la plaie du vaisseau et de sa gaine d’enveloppe, 
au degré de résistance des tissus environnants, et au plus ou 
moins de plasticité ou de fluidité du liquide lui-même. Ainsi 
l'infiltration peut se borner à la gaine vasculaire, ou, en dehors 
de celle-ci, au tissu cellulaire d’enveloppe ; elle peut, au con- 
traire, s'étendre à la grande gaine musculaire voisine ou à 
toute la fraction du membre, qui acquiert ainsi, en peu de 
temps, un volume considérable. Cet accident est l'anévrésme 
faux primitif qui réclame les secours les plus prompts. 


3° Sections variées avec issue du liquide au dehors. V’obser- 
vation clinique n’ayant pu donner à ce sujet que des notions 
générales, c’est le cas d’en référer aux expériences précises de 
Jones, confirmées par Béclard, sur des chiens, et dont voici les 
principaux résultats : (a) Les plaies longitudinales et les piqüres 
des artères peuvent guérir par les seuls efforts de la nature, 
lors même que le vaisseau a été dénudé dans quelques lignes 
détendue. (b) Les plaies transversales, qui intéressent le quart 
ou les trois quarts de la circonférence du vaisseau sont mor- 
telles si la gaine celluleuse du vaisseau à été enlevée ; dans le 
cas contraire, elles peuvent guérir. (c) Les plaies transversales 
sont toujours mortelles quand elles intéressent la moitié de la 
circonférence. 

Le degré de la rétraction de l’artère donne la raison de ces 
différences. La piqüre qui n’intéresse point le diamètre se ci- 
catrise d’elle-même, La plaie longitudinale dont la direction 
est contraire aux fibres principales de la tunique moyenne et à 
la force d’impulsion du liquide, ne tend point à s’écarter. En- 
fin, dans les plaies transversales, la lésion au quart du diamé- 
tre, si elle est suivie d’hémorrhagie, n'offre pas néanmoins un 
écartement assez considérable pour ôter toute chance de gué- 
rison ; la lésion aux trois quarts, en permettant une grande ré- 
traction des deux extrémités du vaisseau, contribue à les obli- 
térer d'autant : reste donc la section au demi-diamètre, la plus 
funeste, parce qu’elle offre une large ouverture avec une mé- 
diocre rétraction. Ces faits sont d’une grande importance, car 
ils expliquent, d’une manière satisfaisante, comment les ma- 
lades atteints de plaies artérielles ont pu guérir sans hémor- 
rhagies et sans anévrismes. 


Mode de cicatrisation. X'appréciation des moyens employés 
par la nature pour arrêter l’hémorrhagie fournie par les artères 
a été le sujet de nombreuses discussions. Ici, comme dans un 
grand nombre de théories, se fait remarquer l'abus des opi- 


HÉMOSTATIQUE CHIRURGICALE. 99 


nions exclusives. Chaque auteur attribue l’effet produit à l’ac- 
tion d’une cause spéciale qu’il pense avoir reconnue le premier, 
tandis que le résultat est véritablement amené par l'ensemble 
des causes dont chacun d’eux n’a entrevu qu’une partie. Ainsi, 
J.-L. Petit attribue la cessation des hémorrhagies à la forma- 
tion d’un caillot externe à l'artère et d’un autre caillot interne 
qui contracte des adhérences avec la paroi circulaire du vais- 
seau. Morand, sans nier l'existence des caillots, croit cependant 
que l'effet principal est produit par une contraction de l’ar- 
tère, qui en diminue le diamètre, et par une rétraction suivant 
son axe. Ces deux effets sont vrais; mais il a eu tort d’attri- 
buer la rétraction à de prétendues fibres longitudinales dont il 
a gratuitement supposé l'existence. Pouteau nie l'existence du 
caillot, et pense que l’hémorrhagie est arrêtée par le gonfle- 
ment de la gaine celluleuse des vaisseaux. Bell admet que ce 
phénomène est dù à l’épanchement du sang dans le tissu cellu- 
laire voisin. 

Le docteur Jones, qu’il faut toujours citer quand on traite 
des hémorrhagies, reconnaît la réalité de chacune des causes 
partielles admises par les divers auteurs, et regarde la cessa- 
tion de l’hémorrhagie comme le résultat composé de leur 
action, Mais, d’après lui, il s’y ajoute une condition nouvelle 
d’un grand intérêt, puisque c’est d’elle que dépend la guérison 
définitive : nous voulons parler du dépôt de la /ymphe 
coagulable. 

Cette Iymphe, dont on sait aujourd'hui que la fibrine forme 
la base, est, pour les artères, comme pour les autres tissus, le 
premier rudiment de la cicatrisation. Elle exsude des bords de 
la division lorsque l’inflammation s’en empare; elle isole les 
unes des autres les tuniques de l'artère, et s’interpose entre 
celle-ci et les caillots interne et externe. Peu-à-peu le caillot 
est absorbé, tandis que la lymphe s’épaissit et détermine 
l’adhérence des divers tissus. Cette adhérence prend, après 
huit ou dix jours, assez de consistance pour fermer la blessure 
artérielle, unir l'artère aux parties environnantes, et l’isoler de 
la plaie dont elle faisait partie, lors même que celle-ci com- 
munique librement au dehors. 

Dans les simples piqüres des artères, la réunion se fait par 
première intention; et, au bout d’un certain temps, ou il 
n'existe plus de traces, ou l’on aperçoit seulement un petit 
tubercule noueux. Dans les plaies transversales un peu éten- 
dues, le dépôt de la lymphe coagulable est quelquefois assez 
cohsidérable pour remplir complétement la capacité du vais- 
seau : c’est ce que Jones appelle le troisième caillot. Le plus 
souvent la blessure guérit par adhérence des parois opposées 
de l'artère, ou, en d’autres termes, par l’oblitération; mais, 
dans quelques cas cependant, le vaisseau n’est point oblitéré ; 
l’adhérence a lieu seulement, d’une part, entre les lèvres de 
la division, et, de l’autre, entre l'artère et les parties environ- 
nantes. Enfin, quand la blessure est transversale et qu’elle 
intéresse le quart, la moitié, les trois quarts ou la totalité de 
la circonférence du vaisseau, l'oblitération complète est le 
seul moyen de guérison possible. Cette oblitération se fait en 
remontant depuis le lieu de la lésion jusqu’à la branche colla- 
térale la plus voisine. 

Nous n'insisterons pas sur la manière dont se rétablit la 
circulation, lorsqu'une artère volumineuse présente une inter- 
ruption dans sa continuité. On sait que, dans ce cas, les bran- 
ches collatérales se dilatent en plus ou moins grand nombre 
jusqu’au point de suppléer l'artère principale, Les plus petites 
artères sont susceptibles, dans ce cas, d’une dilatation consi- 
dérable. C’est ainsi que, sur un sujet qui avait été opéré 
plusieurs années auparavant pour un anévrisme de l'artère 


poplitée, Boyer trouva, dans l'épaisseur du nerf sciatique une 
branche artérielle du volume de la radiale. Nous avons 
figuré nous-méme un cas analogue emprunté de la pratique 


de Sabatier. (P1.33.) 

LésioN Des PETITES ARTÈRES. Nous comprenons sous cette dé- 
nomination toutes les artères d’un assez petit volume pour 
que le sang en jaillisse par un jet sensiblement continu, lors- 
qu'elles ont été complétement divisées en travers. Le volume 
de ces artères est environ celui d’un gros fil. L’hémorrhagie 
qu'elles fournissent est rarement assez abondante pour faire 
périr le malade, Chez un sujet jeune et vigoureux, elle cesse 
d'elle-même lorsque l’inflammation amène le gonflement des 
parties divisées; mais si plusieurs de ces artères ont été ouver- 
tes, le malade peut être épuisé par une succession de petites 
hémorrhagies, d'autant qu’à mesure que, par la soustraction 
du sang, ce liquide devient aqueux, l’hémorrhagie récidive 
avec plus de facilité. Ces diverses considérations doivent enga- 
ger le chirurgien à employer le plus tôt possible les moyens 
propres à s'opposer à l'écoulement du sang. 


Lésion pes capmcaires. L'hémorrhagie traumatique des ca- 
pillaires est rarement portée au point de donner des inquié- 
tudes. Elle survient fréquemment dans les premières heures, 
après les grandes opérations, lorsque le premier moment de 
spasme est passé; elle est alors salutaire, le dégorgement qu’elle 
procure tendant à diminuer l'intensité de l’inflammation con- 
sécutive. 

Cependant il est une espèce d’hémorrhagie capillaire où le 
sang peut être fourni en nappe, dans une abondance assez con- 
sidérable pour qu'il soit très-difficile de l’arrêter : c'est le cas 
de certaines tumeurs fongueuses et de l’anévrisme par dilata- 
tion des capillaires artériels, lorsque ces sortes de tumeurs ont 
été blessées. Quand ces hémorrhagies tendent àrécidiver, mal- 
gré l'emploi de moyens convenables, leur véritable traitement 
est l'enlèvement de la maladie elle-même, lorsque l'opération 
est possible. 

Les hémorrhagies spontanées actives ou passives sont les 
plus communes de celles qui proviennent des capillaires; la 
quantité de sang qu’elles fournissent et la fréquence de leurs 
récidives sont quelquefois portées au point de faire périr le 
malade exsangue, 


HÉMORRHAGIE VEINEUSE, 


Il est rare que les hémorrhagies des veines soient assez graves 
pour exiger des moyens spéciaux. Les veines, en général, ne sai- 
gnent qu'autant que les vaisseaux lésés sont d’un assez fort vo- 
lume. 

L'hémorrhagie veineuse se reconnaît à certains signes : 1° Le 
sang est d’une couleur brune rougeûtre, très-différente du 
rouge vermeil du sang artériel. 2° Le liquide, au lieu de sor- 
tir par saccades ou par un jet continu, comme pour les artè- 
res, s'écoule lentement et en nappe. 3° Si l’on comprime au- 
dessus de la plaie, c’est-à-dire entre cette dernière et le cœur, 
l'hémorrhagie redouble; elle est suspendue, au contraire, si la 
compression est faite au-dessous de la plaie. Ces deux phéno- 
mènes sont l'inverse de ce qui arrive lorsque la lésion est 
artérielle. 


Au point de vue spécial de la médecine opératoire, l'attente 
de l’hémorrhagie importe au chirurgien pour la prévenir avant 
l'opération, la suspendre pendant les manœuvres, et l'arrêter 
définitivement lorsque l'opération est terminée. Dans le pre- 


100 OPÉRATIONS ÉLÉMENTAIRES. 


mier cas, les moyens préventifs ne s'adressent qu’à l’hémor- 
rhagie artérielle ; dans les deux autres interviennent la lésion 
des diverses sortes de vaisseaux et la constitution du sujet. 


MOYENS ET PROCÉDÉS HÉMOSTATIQUES PRÉVENTIFS. 

Leur objet est de ralentir, de suspendre ou d'arrêter immé- 
diatement la circulation dans le tronc artériel principal. Ces 
moyens sont au nombre de deux : la compression et la lgature 
préulable. Toutefois cette dernière, qui déjà constitue par elle- 
même une opération grave, sera décrite en son lieu, et du reste 
ne s'emploie que dans certains cas spéciaux, lorsque l’opéra- 
tion, pratiquée au travers de parties trés-vasculaires, et de- 
vant durer un temps assez long, le chirurgien aurait à crain- 
dre des hémorrhagies foudroyantes par des vaisseaux en trop 
grand nombre ou difficiles à atteindre; reste donc la com- 
pression. 


COMPRESSION DES ARTÈRES EN GÉNÉRAL, 


Nous avons vu que la compression agissait par aplatissement, 
d’où il suit que, pour les vaisseaux, son effet est d'effacer leur 
calibre par accolement des parois en regard, et conséquem - 
ment de suspendre le cours du sang par une oblitération 
provisoire. Quel que soit le moyen que l'on emploie, la 
compression exactement faite, dès l’'abord, doit étre main- 
tenue avec soin et vigilance pendant tout le cours de l'opération. 

D'après la théorie que nous avons donnée plus haut, toute 
artère, pour être convenablement comprimée, exige la réunion 
de deux conditions indispensables : 1° une situation superficielle 
ou assez peu profonde pour pouvoir être atteinte par pression 
ou refoulement des tissus ; 2° le voisinage d’un point d'appui 
solide, soit une surface osseuse ou fibreuse qui réagit sur la 
pression. 


Moyens et procédés de compression. 


La compression s'opère directement avec les doigts ou à 
l'aide de divers instruments ou appareils; les précautions 
qu’elle exige donnent lieu à un certain nombre de préceptes 
généraux. 

1° Avant d'appliquer le corps comprimant, s'assurer exacte- 
ment au toucher de la position, de la profondeur, de la direc- 
tion et du plus ou moins de mobilité de l'artère, reconnaissable 
à ses battements. | 

2° Déterminer, dans l'épaisseur des parties, la profondeur 
et la direction relative du levier ou point d'appui osseux par 
rapport à l'artère, et, par quelques pressions lentes, ménagées 
avec douceur, reconnaître dans quelle direction le vaisseau 
tend à se déplacer pour y adapter la pression. 

3 Dans l'application du corps comprimant, soit le doigt, 
une pelote ou tout autre objet de forme appropriée, diriger la 
résultante de la pression suivant une ligne perpendiculaire 
à la fois au vaisseau et à son poiut d’appui, en ramenant au 
besoin le vaisseau à cette direction commune, s’il s’en écarte 
dans le point où l’on agit, par sa direction normale ou acci- 
dentelle. 

4° Graduer la pression peu-àa-peu, mais sans trop de lenteur, 
de manière à ce qu’elle soit aussi légère que possible, et sufli- 
sante seulement pour accoler les parois de l'artère. Une com- 
pression efficace dépend moins de l'intensité que de la bonne 
direction de la force de pression. Pour en gouverner les effets, 
à mesure que l’on appuie d’une main, il faut, autant que pos- 


sible, s'assurer de l’autre main, par le toucher d'une autre 
artère superficielle au dessous, de l’affaiblissement graduel, 
puis de l'extinction de la circulation artérielle dans le membre. 

Les préceptes ultérieurs varient suivant que la compression 
est physiologique ou mécanique ; en d’autres termes, qu'elle 
se fait dans un cas avec la main seule ou armée d’une pelote, 
et dans l’autre par les instruments. 


COMPRESSION AVEC LA MAIN. 


5° L'aide chargé exclusivement de la compression doit y ap- 
porter la plus grande vigilance, et s’être placé de manière à 
suivre les progrès de l’opération pendant tout le temps qu’elle 
dure. 

6° Si, par un mouvement de la main ou le plus souvent du 
malade lui-même, la pression se détourne de sa ligne, au lieu 
d'appuyer immédiatement avec plus de force dans le mauvais 
rapport où l’on se trouve, il vaut mieux reprendre de suite 
avec promptitude la direction première perpendiculaire au 
plan osseux. 

7° La pression doit être continuée sans interruption jusqu’à 
ce queles ligatures soient effectuées. L'aide, attentif à surveiller 
les besoins de l'opérateur, se tient prèt à lâcher, puis à repren- 
dre rapidement la compression, pour indiquer, dans l’inter- 
valle, par un jet de sang, une artère difficile à trouver. 


1° Compression avec les doigts. Elle se fait avec le pouce 
isolément ou avec plusieurs doigts. L'une et l’autre manière 
d'agir est commandée plus particulièrement par la situation 
anatomique du vaisseau. Ainsi, l'artère sous-clavière sur la 
premiére côte, située profondément sur un plan osseux, acces- 
sible seulement par un espace étroit, la fémorale sur 
le pubis, sont faciles à comprimer avec le pouce. Ce 
doigt, offert perpendiculairement en travers du vaisseau, 
agit à la manière d’une pelote ou d’un cachet. Au contraire, 
pour les troncs artériels du bras et de la cuisse, éloignés des 
leviers osseux et roulant dans l'épaisseur des parties molles, 
l'absence d’un point de contact osseux nettement limité oblige 
à disséminer la compression sur une plus grande longueur 
du vaisseau. On l'opère avec les trois ou quatre derniers 
doigts rapprochés parallèlement, en disposant leur pulpe sur 
un même plan, de manière à comprimer tous à la fois suivant 
la longueur de l'artère, tandis que, la voûte de la main 
embrassant le membre ou les masses musculaires voisines, 
le pouce réagit en sens opposé ou en s'appuyant sur une 
saillie osseuse voisine. 

En comparant ces deux procédés, on conçoit que le pouce, 
lui seul, et de prime-abord, doit suspendre complétement 
la circulation : dans l’autre mode, au contraire, quelque force 
que l'on apporte à maintenir sur un même plan la pulpe des 
quatre doigts, la résistance Ces parties molles, surtout à 
la cuisse, fait que les doigts tracent en commun un sillon 
courbe; de sorte que l'oblitération du vaisseau n'est que 
commencée par le premier doigt, continuée par le second 
et complétée seulement sous le troisième, le dernier doigt, 
soulevé par la réaction des muscles, ne servant presque que 
de point d'appui. 

Si les doigts se fatiguent, sans attendre la douleur, immé- 
diatement suivie d’un tremblotement de la main qui rend 
la compession incertaine, l’aide, sans quitter le vaisseau, 
raffermit les doigts en les maintenant de l’autre main; mais, 
s'il est forcé de substituer celle-ci à la première, il en présente 
d’abord les doigts en position convenable au-dessus des 


HÉMOSTATIQUE CHIRURGICALE. 101 


autres, sur le trajet du vaisseau, de manière à comprimer 
d'abord, avant de lâcher les premiers doigts, que les seconds 
remplacent en glissant dans leur lieu. C’est de la même manière 
qu'un aide doit se substituer à un autre, dans le cas où le 
premier est contraint de se reposer, surtout à cause de la 
fatigue si commune des muscles des lombes dans les attitudes 
forcées qu'exigent les opérations. 


2° La main, dans son entier, s'emploie, en cas d’urgence, 
our comprimer l'aorte dans les hémorrhagies utérines. 
P P : 


3° Compression avec la pelote ou le cachet. La pelote, avons- 
nous dit, agit à la manière du pouce et lui est par conséquent 
très inférieure, l’aide ne sentant pas ce qu'il fait. Aussi son 
usage est-il réservé pour certains cas spéciaux : telle est la 
compression de l'artère sous-clavière lorsqu'elle est très-pro- 
fonde et que l’écartement des scalènes est très-étroit ; encore 
est-il rare, dans ce cas, qu’on ne puisse suppléer efficacement 
au pouce par le médius : telle est aussi la compression de 
l'aorte abdominale. La forme de la pelote est appropriée à celle 
du lieu où elle doit agir : mince et allongée pour l'artère sous- 
clavière, large et plate pour l'aorte. Pour la fixer et la gou- 
verner, On la transforme en cachet par un manche court qui 
n'éloigne pas trop la pression intelligente de la main. 


COMPRESSION MÉCANIQUE . 


4° Garrot. Cet instrument, que nous avons décrit avec la 
figure qui le représente (PI. 20), agit par le lacs circulaire à la 
manière d’une ligature en masse. Pour rendre la pression plus 
directe, la bande ou la pelote, en comprimant plus spéciale- 
ment dans le sillon vasculaire, oblitére le vaisseau principal, 
et par la saillie qu'elle forme, empêche la striction des tégu- 
ments, préservés en outre sur la face opposée du contact des 
nœuds de torsion par la présence de la plaque. Le garrot offre 
plusieurs avantages : (a) On peut le composer partout, au 
besoin, avec les premiers objets que l’on trouve sous la main. 
(b) Son action compressive, efficace par rapport aux artères, 
aussi bien les collatérales que le tronc principal, se fait sentir 
également sur les nerfs dont il engourdit la sensibilité, double 
motif qui en recommande l'usage chez les sujets affaiblis et 
très-irritables, où l'on doit éviter le moindre écoulement de 
sang et de trop vives douleurs. 

En opposition, le garrot a plusieurs inconvénients : (a) par 
l'étendue en surface qu'il exige, de ne pouvoir s'appliquer 
avec efficacité qu’à la partie moyenne des membres; (b) de 
s'opposer à la rétraction des muscles dans le cas où l’on opère 
sur la fraction même du membre où il est appliqué, et par 
conséquent d'augmenter la probabilité de la saillie de l'os; 
(c)d’intercepter la circulation des veines comme celle des artères 
et de faire pleuvoir le sang veineux à la surface de la plaie 
tant que dure la compression ; (d) mais surtout d’embarrasser la 
marche de l'opération par les lenteurs qu’il occasionne pour 
le réappliquer s’il se dérange, et par la précision et la rapidité 
qu'il exige pour suspendre et rétablir la pression, s’il est besoin 
de donner un jet de sang; (e) comme conséquence de la pres- 
sion des nerfs et des veines, de ne pouvoir être maintenu 
pendant un temps un peu long sans risquer la gangrène, con- 
dition qui en restreint l’usage à la durée des opérations. 


5° Pelote libre. Telle qu’elle a été introduite récemment dans 
la pratique, la pelote libre, comprimée par un lacs fixé lui- 


même par des ardillons (PL. 18-21), estcommode pour la com- 
T. VI 


pression des artères superficielles de médiocre éalibre; au 
besoin on empêche la striction des parties en éloignant le lacs 


de la peau par l'application d’une compresse à plusieurs dou- 
bles en sens opposé. 


6° Compresseurs. 


Sous cette dénomination, nous comprenons tous les instru- 
ments de compression applicables à différentes artères, et 
plus où moins imités dans leur principe du compresseur de 
J.-L. Petit. Ces instruments, outre celui qui leur sert de modèle, 
sontles compresseurs de M. Charrière pour toutes les artères, de 
Dupuytren et de M. Colombat pour l'artère fémorale, et ceux 
que nous avons nous-même imaginés pour la carotide et la 
sous-clavière. Dans tous, le principe est le même, le membre 
étant compris entre deux pelotes, l’une de pression, l’autre 
d'opposition, réunies par un lacs circulaire et rapprochées par 
une vis de rappel fixée sur l’une d'elles. (PI. 18-21.) 


Procédé d'application. Après avoir reconnu le vaisseau, on 
applique sur son trajet la pelote surmontée par la vis, et on la 
maintient fixée d’une main, tandis que de l’autre on dispose 
le lacs autour du membre, en posant la pelote d'opposition 
en sens inverse de celle de pression. Sans cesser de comprimer, 
on engage ou on fait engager par un aide l'extrémité libre du 
lacs dans la boucle de l’autre extrémité, et on le fixe lorsque 
la pression par raccourcissement du lien est portée au degré 
convenable. 

Les compresseurs sont d’un usage indispensable en chirur- 
gie; c'est le seul moyen de maintenir une compression per- 
manente pendant un temps considérable, des jours et même 
des semaines, dans les cas de récidives fréquentes d’hémorrha- 
gies, ou comme moyen curatif des anévrismes, sauf à en gra- 
duer, en suspendre ou en modérer l'effet, Ils ont sur le garrot 
plusieurs avantages : (a) d'occuper peu de place ; (b) de pou- 
voir être posés ou enlevés avec promptitude; (c) de ne com- 
primer que sur deux points opposés, et par conséquent de 
permettre la circulation veineuse en retour et la rétraction 
des muscles dans les opérations; (d) et enfin, ce qui est très 
important, de graduer à volonté la pression à tous les degrés 
par l’action de la vis, sans même déplacer l'instrument. 

En opposition à tant d'avantages, ils n’offrent que deux in- 
convénients : le premier est ce que l’on nomme impropre- 
ment la contusion des chairs, c’est-à-dire l’oblitération des 
capillaires par aplatissement prolongé des tissus, dont le résul- 
tat est, à la longue, la formation de plaques gangréneuses par 
obstacle à la circulation ; mais déjà cet effet, inévitable dans 
toute compression, est limité par ces instruments à la plus 
petite étendue possible, et n'existe en réalité que dans les cas 
d'application longtemps continuée. Le second inconvénient 
consiste dans les mouvements de bascule dus à la longueur de 
la vis, qui déplacent la pelote de pression ; mais il n'appartient 
qu'aux compresseurs à lacs, ceux dont les pelotes sont réunies 
par un arc métailique offrant toute la fixité désirable par la 
solidarité des deux points d'appui. 


COMPRESSION DES ARTÈRES EN PARTICULIER. 
Artères de la face et du crâne. 


La compression de ces artères s'emploie le plus ordinaire- 
ment dans des cas d’hémorrhagies traumatiques. Ilest rare 
26 


108. OPERATIONS ÉLÉMENTAIRES. 


qu'on puisse y avoir recours comme moyen préventif dans les 
Opérations. 


1° Artère temporale. (PL. 19.) Facile à comprimer au-dessus 
de l’arcade zygomatique et dans toute l’étendue de son trajet 
ultérieur, les os du crâne formant point d’appui. Si l’une de 
ses branches est coupée en travers, il suffit d’une pression sur 
chaque lèvre de la plaie avec une compresse graduée, le tout 
maintenu par un bandage contentif (PI. 30). Pour le tronc 
principal, qui monte verticalement à deux ou trois lignes devant 
l'oreille externe, il convient d’appliquer la pelote mobile fixée 
par un lacs circulaire. (PI. 19.) Autrefois, pour toute lésion de 
cette artère, on appliquait le bandage dit #œud d’emballeur, 
aujourd’hui presque inusité. 


> Artères frontale et sous-orbitaire. Ces deux branches de la 
maxillaire interne sont faciles à comprimer à leur sortie sous la 
peau par une compresse graduée que fixe un lacs circulaire 
bouclé. (PI. 18.) La compresse graduée se pose verticalement, 
pour l’artère sous-orbitaire, au milieu d’une ligne oblique éten- 
due de l’angle externe de l’œil à l'aile du nez du même côté; 
et, pour la frontale, au-dessus de l’échancrure sourcilière. 


3° Artère faciale. Sous-cutanée au tiers externe du bord 
libre de la mâchoire au-devant du masseter, il suffit de poser 
le doigt en ce point pour interrompre ses battements; une 
compresse graduée, maintenue par un lacs circulaire, suffit 
également pour sa compression permanente. (PI. :8.) 


4° Branches cräniennes. En cas de lésion d’une branche 
cutanée occipitale ou auriculaire, il convient, de même que 
pour les branches temporales, de comprimer, par deux com- 
presses graduées, au-dessus et au-dessous de la plaie. Le 
précepte d'interrompre la circulation sur le bout terminal 
est motivé par le jet de sang en retour que fournissent fré- 
quemment les anastomoses. 


Artères du cou. 


La compression ne pouvant atteindre les branches artériel- 
les du cou situées entre des parties molles très-mobiles et 
pourvues seulement de l’unique point d'appui central du 
rachis, sans gêner ou intercepter les grands canaux de passage 
aérien et alimentaire, la compression seule du tronc principal 
peut être motivée. 


Artère carotide primitive. La compression du grand tronc 
artériel dela têteet du cou n'avait même pas été tentée jusqu’à ce 
jour. Dans les cas où le danger n’est point imminent, soit 
comme moyen curatif pour atrophier ou empêcher l’accroisse- 
ment de fongus, d’anévrismes ou de tumeurs érectiles de la 
tête, soit comme moyen préventif avant de pratiquer une opé- 
ration, pour éviter des hémorrhagies, déjà un grand nombre 
de chirurgiens ont tenté la ligature du tronc carotidien, peut- 
être dans l’absence d'un moyen efficace pour la compression, 
que l’on emploie de préférence pour les autres parties du 
corps dans les cas analogues. Toutefois, la ligature d’un tronc 
carotidien, dans ces conditions, n’ayant pas réalisé les espé- 
rances qu’on en attendait, vu la rapidité du retour de la circu- 
lation artérielle dans les tumeurs par les anastomoses avec le 
tronc de l’autre côté, la compression, ne pouvant avoir plus 
d’effet que la ligature, ne saurait être efficace qu’autant qu’elle 
s’exercerait à la fois sur les deux troncs carotidiens. Des ins- 


truments ont été imaginés dans cette intention par M. Malapert 
et par nous. (PI. 18°.) Maisce moyen hardi n’ayant pas encore 
recu la sanction de l'expérience, il nous semble que, comme 
pour le trépan, il n’y a qu’un seul cas admissible où l’on pour- 
rait légitimement en tenter l'emploi, le coma apoplectique, 
lorsque le malade ne donne plus d'espoir, tous les autres 
moyens thérapeutiques ayant échoué. A la vérité, si un épan- 
chement existe, c’est appliquer, après le mal produit, le 
remède qui aurait dù le prévenir; mais c’est tout ce que l'on 
pourrait se permettre d’abord, l'expérience seule, si elle avait 
eu de bons résultats, pouvant autoriser le chirurgien à agir 
plus tôt à l'avenir. 

Pour appliquer instrument, chaque pelote doit être pré- 
sentée horizontalement entre le sterno-mastoïdien et la masse 
médiane laryngo-trachéale, presque directe d’arrière en avant, 
mais avec une légère inclinaison de dehors en dedans. Enfin, 
dans cette double compression, en raison de l'extrême dan- 
ger d'interrompre immédiatement la circulation des deux 
grands troncs cérébraux, trop imparfaitement suppléés par les 
artéres basilaires, la pression devrait être ménagée avec len- 
teur, en se contentant de diminuer l’abord du sang artériel 
sans l’interrompre entièrement. 


Artères du membre thoracique. 


1° Artère sous-clavière. Elle est facile à comprimer au- 
dessus de la clavicule, après son passage entre les scalènes, 
dans le point où elle appuie sur la première côte. Pour la 
compression temporaire, Camper a enseigné de la comprimer 
avec le pouce. Si l'artère est trop profonde ou l’écartement des 
scalènes trop étroit, on supplée au pouce trop large par le mé- 
dius, ou l’on se sert d’une pelote à manche longue et mince. 
Nous avons figuré ces divers modes de compression dans les 
ligatures et les autres opérations qui se pratiquent sur le mem- 
bre thoracique. Mais on ne possédait encore aucun moyen 
pour la compression permanente comme moyen curatif des 
anévrismes ; c’est dans ce but que nous avons imaginé un com- 
presseur que nous avons soumis à l’Académie des Sciences. 
(PL. 19.) Cet instrument, qui s'applique à-la-fois de l’un et l’autre 
côté, et dont la pelote se prête à toutes les inclinaisons, réunit, 
sur des sujets de diverses natures, toutes les conditions désira- 
bles ; il diminue ou intercepte la circulation à tous les degrés, se 
maintient fixe une fois posé, et ne cause qu’une gêne très- 
supportable. 


2° Artère axillaire. Le plan ostéo-fibreux, formé par la 
seconde et la troisième côte, est le seul point sur lequel cette 
artère puisse être comprimée. Mais, en raison de l'épaisseur 
des deux pectoraux, nous avons acquis expérimentalement la 
certitude que les sujets très maigres sont les seuls chez les- 
quels on puisse suspendre la circulation par compression, et 
encore est-il nécessaire, pour y parvenir, que les muscles 
soient mis dans le relâchement en portant l’épaule dans l’adduc- 
tion. Chez les sujets fortement musclés, on ne parvient pas à 
éteindre : complétement les battements de lartère radiale, 
soit que l’on comprime avec les quatre doigts (PL. 1 8), avec 
toute la main par la face dorsale des articulations métacarpo- 
phalangiennes, ou avec une pelote à manche de forme conique. 
C'est donc en vain que Dalh a imaginé son compresseur, qui, 


1 La planche 13 ne figure qu'un compresseur simple, confectionné par 
M. Charrière. C'est après l'impression de cette planche que nous avons soumis 
à l'Institut, concurremment avec cet instrument, un autre compresseur qui est 
double. 


HEMOSTATIQUE CHIRURGICALE. | 103 


pour nous, ne remplit dans aucun cas le but pour lequel il a 
été inventé. 


3 Artère humérale. (a) À sa partie supérieure, au-dessous 
du tendon du grand pectoral, où elle est placée entre le biceps 
et le coraco-brachial, elle est comprimée assez facilement ou 
par les quatre doigts ou par un compresseur à vis. (b) Dans le 
reste de son étendue, où elle est superficielle, dans le sillon 
intermédiaire du biceps, et du brachial antérieur en dedans à 
la portion interne du triceps en dehors, la moindre pression 
par les quatre doigts, le pouce isolément, le garrot ou tout 
compresseur quelconque, appliqué perpendiculairement à la 
moyenne de l’espace inter-musculaire, suffit pour aplatir le 
vaisseau sur la face interne de l’humérus en regard, ou, plus 
exactement, sur les attaches humérales des muscles. Quant aux 
nerfs, la compression permanente est peu supportable en haut, 
où il est inévitable qu'elle appuie sur les nerfs médian, cubi- 
tal et les deux”cutanés. Déjà, au milieu du bras, les trois der- 
niers nerfs s’écartant par leur direction, et le médian-lui-même, 
mobile sous la peau, pouvant être un peu déplacé en arrière, les 
vaisseaux sanguins seront à peu près seuls comprimés. Enfin, 
quand on peut choisir, il convient mieux d'agir au tiers infé- 
rieur du bras, où le tronc du nerf médian s’isole de l'artère en 
dedans. Toutefois, en comprimant l'artère humérale, il n’est 
aucun moyen de ne point faire obstacle à la circulation vei- 
neuse en retour, la pelote agissant sur les deux veines humé- 
rales profondes et la basilique, de sorte que la céphalique est 
le seul tronc veineux demeuré libre. 


4° Arières de l'avant-bras et de la main. La radiale et la 
cubitale peuvent être comprimées isolément par la pelote li- 
bre à lacs bouclé au tiers inférieur du bras, chacune sur l'os 
dont elle prend le nom. (PI. 20.) La seule précaution à pren- 
dre pour que la compression soit efficace, c’est, après avoir 
mis les muscles dans le relâchement, d’écarter les tendons des 
supinateurs et du grand palmaire pour la radiale, du cubital 
antérieur et du fléchisseur sublime pour la cubitale, pour faci- 
liter l'application de la pelote, dont la conicité, facile à aug- 
menter au besoin par une petite compresse graduée, doit être 
en rapport avec l’étroitesse du sillon inter-tendineux. L’artère 
radiale, dans sa portion dorsale à la main, se comprime de la 
même manière. Pour les collatérales des doigts, il est besoin 
d’urie pression perpendiculaire assez forte sur la phalange en 
regard. 


Arières du membre abdominal. 


1° Arière fémorale. (PL. 21.) (a) Sur le pubis. La compres- 
sion temporaire est très-facile à l’arcade fémorale, où l'artère, 
peu profonde, appuie sur le pubis, au fond du triangle, qui a 
pour côtés la masse du psoas iliaque en dehors, celle du pre- 
mier adducteur et du pectiné en dedans. Le pouce ou une 
pelote à cachet, présentée presque perpendiculairement au pli 
de l’aine, mais avec une inclinaison de haut en bas et de de- 
dans en dehors, glissant sur la saillie du psoas iliaque, arrête 
brusquement les battements de l'artère. La compression per- 
manente, également facile à exercer, est difficile à maintenir 
en raison de la configuration du membre en arrière. Néan- 
moins, le compresseur de Petit s'y applique, le lacs passant en 
arrière sous le pli de la fesse, et les téguments, au besoin, 
étant garantis de la striction en trois points par des compres- 
ses en double, en arrière et sur les côtés. Pour obvier au 
mouvement de bascule de la pelote, déterminé par la conicité 


du membre et l’obliquité de traction du lacs, il faut fixer en 
haut la pelote par un linge attaché à un bandage de corps. 
(PL 21.) Nous croyons inutile de parler de quelques com- 
presseurs imaginés dans ces derniers temps, qui, contre l’opi- 
nion de leurs auteurs, ne nous paraissent pas applicables en 
ce point. 


(b) Au tiers supérieur ou à la partie moyenne de la cuisse, 
la compression est facile et efficace avec le compresseur de 
Dupuytren, dont nous avons donné le mécanisme. (PI. 21.) 
L'instrument étant ouvert, après avoir posé perpendiculaire- 
ment la pelote de pression dans la ligne de l'artère au fémur, 
on abat la charnière qui place en arrière la pelote d’opposi- 
tion; on n'a plus qu’à tourner la vis, quand on s’est de nou- 
veau assuré que l'appareil est bien posé. 


2° Artère poplitée. Cette compression est possible, par la 
pelote d’un compresseur, dans le creux du jarret, la jambe 
demi-fléchie; mais comme elle est douloureuse par la pression 
des nerfs sciatiques poplités, incommode et peu sûre par la 
situation du membre, elle est complétement inusitée et rem- 
placée avec avantage par la compression de l'artère fémorale. 


3° Arières de la jambe et du pied. V’artère tibiale posté- 
rieure est accessible en deux points : à l'extrémité inférieure 
de la jambe, entre le tendon d’Achille et les tendons fléchis- 
seurs au-dessus de la malléole, et, plus bas, entre la malléole 
et le talon, sous l'arc du calcanéum. Dans les deux cas, elle 
peut s’opérer avec la pelote libre, rendue plus conique par une 
compresse graduée, Cette même pelote s'applique également à 
la compression de l'artère pédieuse. (PI. 21.) 


Artères du tronc. 


1° Artère iliaque externe. Accessible à travers la paroi mus- 
culo-cutanée du bas-ventre, où l’on peut la déprimer contre 
le rebord d’un grand bassin, la compression ne peut en être 
faite qu'avec une pelote ou le dos des articulations métacarpo- 
phalangiennes, les muscles du bas-ventre étant dans le relà- 
chement. Ce moyen préventif ne peut s'appliquer que pour 
un temps très-court et en attendant la ligature dans un cas 
de lésion de l'artère près de l’arcade crurale. 


>° Artère aorte. Les muscles étant mis dans le relâchement 
par la flexion mutuelle du tronc et de la cuisse, l'aorte peut 
être comprimée, sur la région lombaire, ou par le dos de la 
main en travers, ou par une large pelote à manche. M. Tréhan, 
M. Baudeloque, et depuis plusieurs chirurgiens, ont employé 
avec succès ce moyen pour arrêter des hémorrhagies utérines 
après l’accouchement. Six à huit minutes de compression suf- 
fisent pour permettre la rétraction de l'utérus, qui deviendra 
l'obstacle naturel à toute hémorrhagie ultérieure. Nous avons 
représenté ce mode de compression, comme moyen préventif, 
dans la ligature des artères iliaques, primitive, externe et in- 
terne. (PL. 48.) Dans cet objet, nous avons fait confectionner, 
par M. Charrière, une large pelote rectangulaire à manche, et 
nous nous sommes assuré, sur plusieurs sujets vivants, de la 
facilité et de la promptitude avec lesquelles, par une pression 
très-modérée, on interrompt tout battement dans les artères 
iliaques externes. Cette pression même peut être maintenue 
quelques minutes chez un sujet en bonne santé, avant de don- 
ner lieu à des signes de pléthore sanguine vers la tête et les 
extrémités supérieures. Pour bien comprimer du premier 


104 OPÉRATIONS ÉLÉMENTAIRES. 


coup, la pelote doit être présentée dans son plus grand dia- 
mètre en travers de la ligne blanche, à deux pouces au-dessus 
de lombilic, un peu inclinée sur son bord inférieur, en bas et à 
droite, déviation nécessitée au dessus par le bord libre du foie. 


PROCÉDÉS HÉMOSTATIQUES PENDANT LES OPÉRATIONS. 


L'hémorrhagie, pendant les opérations, est causée par les 
artères, par les veines, ou par ces deux genres de vaisseaux. 


HÉMORRHAGIE ARTÉRIELLE. 
On y remédie par la compression ou la ligature. 


Compression. Elle s'effectue par deux procédés : 1° Com- 
pression immédiate. Elle consiste à faire appliquer successive- 
ment la pulpe des doigts d’un aide sur chaque orifice de vais- 
seau lésé, à mesure que chemine l'instrument tranchant. Ce 
moyen suspensif temporaire, qui permet de terminer l’opéra- 
tion sans la ralentir par des ligatures, trouve son application 
dans trois cas : (a) lorsque la compression du tronc principal 
est difficile ou impraticable; (b) lorsque, le grand tronc arté- 
riel étant comprimé, du sang est fourni par des branches pro- 
venant d’autres origines; (c) enfin, quand cette compression 
est imparfaite ou insuffisante. 2° Compression médiate. On la 
fait exercer par la main d’un aide, qui, derrière l'instrument 
en action, vient saisir, entre le pouce et les deux ou trois pre- 
miers doigts opposants, les parties qui renferment les vais- 
seaux au moment où ils vont être divisés. Ce moyen s'applique 
à toutes les parties isolées, soit les replis musculo-cutanés, les 
lévres, l'oreille, etc., soit les lambeaux charnus, dans des opé- 
rations variées, et, en particulier, dans les amputations. Enfin, 
dans certains cas d’ablation de tumeurs qui fournissent du 
sang en nappe par un grand nombre de petits vaisseaux, la 
compression médiate s'opère, par divers moyens, au travers 
de la peau, à la circonférence de la tumeur, sur le trajet 
connu des artères principales. 


Ligature instantance. La ligature, ordinairement, est réser- 
vée comme dernier tem ps des opé rations, lorsque toute section 
est terminée, pour être effectuée sans interruption sur toutes 
les artères. Dans certains cas cependant, où l’on aurait à 
craindre des hémorrhagies formidables, pendant la durée 
d’une opération longue ou compliquée, et qui réclame tout le 
sang-froid du chirurgien et des aides, au lieu d’une compres- 
sion temporaire, on a recours à la ligature instantanée, qui 
suspend ou même précède les sections. Ainsi, dans certains 
procédés d’amputation, et, par exemple, les désarticulations 
coxo-fémorale et scapulo-humérale, on commence par la liga- 
ture de l'artère principale. Dans le cours des opérations, la 
ligature instantanée se fait à deux moments : 1° Avant la sec- 
tion, on va chercher le vaisseau dans les chairs, on l’isole et 
on le lie, soit qu'on l’abandonne après ou qu'on en fasse la 
section au-dessous ou entre deux ligatures. 2° La section com- 
mencée, on interrompt l'opération après avoir détaché un 
lambeau, pour chercher à sa surface et lier successive- 
ment lous les orifices des vaisseaux coupés, ce qui trans- 
forme la section de chaque lambeau en une opération partielle. 


HÉMORRHAGIE VEINEUSE. 


L’hémorrhagie veineuse reconnait deux causes principales : 
1° Un obstacle mécanique au retour du sang vers le cœur, et 


ordinairement, dans les opérations, le garrot ou le compres- 
seur; il suffit alors, pour faire cesser l’effusion du sang, d’en- 
lever ou de diminuer la compression. 2° Une gêne dans la cir- 
culation pulmonaire causée par les cris et les efforts du malade, 
circonstance quise rencontre principalement dans les opérations 
pratiquées près de la veine cave supérieure, à la base du cou 
ou de la poitrine; dans ce cas, pour rétablir la circulation 
veineuse et tarir l’hémorrhagie, il suffit de faire exercer au 
malade plusieurs longues inspirations, sans forcer pour les 
expirations, suivant le conseil de Dupuytren. 

Outre ces moyens généraux, suffisants dans la plupart des 
cas, on obvie également à l’hémorrhagie veineuse par la com- 
pression et la ligature, La compression directe ou latérale 
suffit pour les veines superficielles, comme on l’observe jour- 
nellement à la suite des diverses saignées. Ce moyen aussi doit 
toujours être employé concurremment avec l'inspiration, lors- 
que la situation de la plaie peut donner lieu de craindre lin- 
troduction de l'air dans la veine. Mais si le vaisseau est situé 
profondément dans les chairs, il peut se faire que la com- 
pression soit insuffisante : on prescrit alors d’y suppléer par 
la ligature. Toutefois on ne doit avoir recours à ce moyen 
qu'autant que les autres auraient échoué, la ligature des 
veines étant fréquemment suivie d’une phlébite très-éten- 
due. 


PROCÉDÉS HÉMOSTATIQUES APRÈS LES OPÉRATIONS. 


Dès que les sections qui composent une opération sont ter- 
minées, avant d'enlever la compression de l'artère principale, 
le premier soin du chirurgien est d’obvier à l'écoulement du 
sang par les orifices béants des vaisseaux divisés. Pour y par- 
venir, outre la ligature, le moyen principal et qui s'applique à 
presque tous les cas, on a imaginé d’autres moyens, en grand 
nombre, curatifs ou auxiliaires, presque tous mécaniques, 
quelques-uns chimiques, mais ayant également pour objet 
d'oblitérer le vaisseau, ou du moins de former obstacle phy- 
sique pendant un temps assez long pour permettre l’oblitéra- 
tion définitive par adhésion des parois vasculaires entre elles 
et avec les tissus voisins. De ces divers moyens hémostatiques, 
les uns sont également applicables aux trois sortes de vais- 
seaux, à des calibres variés; en raison même de la généralité 
de leur emploi, ceux-là sont les moins fidèles : telles sont la 
compression et la cautérisation. D’autres ne s'emploient que 
pour des vaisseaux d’un certain volume et pour un objet spé- 
cial; ils sont d’un effet plus sûr : telle est, en particulier, la 
ligature. 


HÉMORRHAGIE ARTÉRIELLE, 


En général, et à part les cas exceptionnels, après les opéra- 
tions on arrête définitivement l’hémorrhagie par la ligature 
seule ou aidée au besoin de la compression. Toutefois l’art 
possède quelques moyens supplétifs. Sur les vaisseaux sains et 
d’un médiocre volume, si la ligature offre des difficultés, ou 
sur les-petites artères, pour éviter de les lier, on emploie avec 
avantage l’arrachement, la torsion et le refoulement; le renver- 
sement et le séton ne méritent pas la même confiance. Dans 
des cas spéciaux où une artère, encastrée profondément, ne 
peut être facilement saisie et amenée au-dehors, on a recours 
aux bouchons mécaniques. Enfin, quand les vaisseaux, amollis 
par l’inflammation, ne peuvent plus supporter, sans se rom- 
pre, aucun effort mécanique, et surtout dans les hémorrhagies 
des petites artères et des capillaires, sur des sujets faibles, où 


HÉMOSTATIQUE CHIRURGICALE. 105 


il y a tendance à la récidive, le moyen le plus efficace est la 
cautérisation. 


oénérale. 


Moyens dune application g 


Compression. Elle est directe et indirecte. 1° Compression 
directe. On l’effectue immédiatement avec le doigt appliqué 
sur l’orifice du vaisseau coupé, ou médiatement par l’interpo- 
sition d’un corps étranger, soit l’agaric, soit un bourdonnet 
de charpie seule ou imprégnée d'une poudre absorbante. 
2° Compression indirecte. C’est celle opérée, comme nous 
l'avons décrite plus haut, avec les garrots ou les compresseurs ; 
elle s'emploie, après aussi bien qu'avant les opérations, comme 
moyen subsidiaire pour diminuer ou suspendre l’afflux du 
sang, combinée avec la compression directe, lorsqu'on est 
menacé d’hémorrhagie malgré l'emploi des autres moyens. 


Procédé de Koch. C’est à la combinaison des deux espèces 
de compression que se rapporte la méthode hémostatique, 
dite d’expectation, du chirurgien de Munich. Une opération 
étant terminée, la compression latérale est maintenue sur le 
trajet de l’artère principale par une compresse longuette que 
serre médiocrement une simple bande. Puis, la réunion étant 
opérée par des bandelettes agglutinatives, et le moignon re- 
couvert, fixé en situation relevée, un aide y exerce avec la 
main une pression molle, continuée pendant tout le temps que 
de fortes pulsations s’y font sentir. Suivant l’auteur et son 
école, quelques heures suffisent pour diminuer l’activité de la 
circulation locale au point que le membre devienne froid et en 
apparence sec et flétri. Cet état succède à un suintement séro- 
sanguinolent qui amène le dégorgement du moignon. Les choses 
arrivées à ce point, toujours d’après la même relation, tout 
danger d’hémorrhagie consécutive est dissipé, pourvu qu’un 
calme et un repos parfaits soient maintenus. 

Cette méthode, qui a eu quelque retentissement, n’est par le 
fait que la compression modérée, employée à chaque fois, en 
quelque sorte, comme un moyen d'essai pour obtenir une 
réunion immédiate sans recourir à la ligature. Toutefois, 
comme, de l’aveu même de ses partisans, elle ne garantit pas 
toujours de l’hémorrhagie avec récidive, qui a le double in- 
convénient d’épuiser le malade et d'empêcher la réunion im- 
médiate, les chirurgiens français n’ont pas encore osé se servir 
d'un moyen dont la témérité n’est pas assez justifiée par le 
faible avantage qu'il promet de pouvoir se passer de ligature. 


LIGATURE. 


Cette opération consiste à comprendre et à étrangler par 
striction, dans l’anse d’un fil ou d’un lien serré par un nœud, 
la paroi circulaire d’un ou de plusieurs vaisseaux. Son effet, 
au moment même, est d'interrompre brusquement dans le 
vaisseau la circulation au dessous, et par conséquent l’hé- 
morrhagie, par les orifices coupés; ultérieurement, son objet 
est de déterminer l’oblitération par adhésion des parois entre 
elles et avec les parties voisines. 

Les procédés d'application des ligatures différent suivant 
plusieurs conditions : 1° la substance qui forme le lien; 2° les 
instruments dont on se sert; % les parties comprises dans 
l’anse ; 4° la manière delier; 5° la durée de l'application du lien. 


1° Nature du lien. Toute ligature se pratique avec un fil : de 
tout temps un fil mince de chanvre, ciré, a été généralement 


usité. Il y a trente ans, pour la ligature des gros troncs, on le 
TorVle 


doublait, pour le rendre plus fort, en accolant sous forme de 
ruban deux fils cirés parallèles, ou en les roulant en corde- 
lette; mais cet usage est tombé en désuétude, l'expérience 
ayant appris qu’un fil neuf, quoique mince, a une résistance 
suffisante et offre l'avantage d’une striction complète. Au con- 
traire, un fil double, trop épais, ne serrant pas assez exacte— 
ment, reste souvent trop lâche ou se desserre, laisse intactes 
ou incomplétement divisées les deux tuniques intérieures, et 
par cela même donne lieu à un pertuis d'écoulement au centre 
même de la ligature, et produit, comme corps étranger, l’in- 
flammation et le ramollissement des parois, cause nécessaire 
d’une déchirure qui ramène l'hémorrhagie, 

Dans ces dernières années, les grands progrès de la chirurgie 
dans l’art de lier les grosses artères ont fait tenter de nom- 
breux essais sur la meilleure substance à employer en ligature. 
Jones, pour favoriser la section des tuniques intérieures, re- 
commandait l’usage de fils très fins. C’est dans cette vue que 
Weitch, Lawrence et la plupart des chirurgiens anglais em- 
ploient des fils de soie. Guidé par l’idée théorique de ne ren- 
fermer dans les plaies que des corps d’une nature analogue, 
susceptibles de se ramollir et d’être résorbés, Jameson, par un 
procédé qui rappelle les lanières en cuir de Ruysch, a essayé 
des ligatures de substance animale; il s’est servi de minces 
lanières de peau de daim, et il a réussi sur les animaux à ob- 
tenir des réunions immédiates avec oblitération des gros vais- 
seaux, non-seulement par la ligature, mais même par une 
simple mèche passée en manière de séton au travers des parois 
d’un vaisseau. Pour augmenter la résistance de ce lien, à la 
fois trop mou et trop extensible, et qui ne fait que rapprocher 
les parois sans section des tuniques internes, Physick et Dor- 
say ont préféré le rouler en cordelette, la striction dans cet 
état ayant eu, suivant eux, les mêmes effets que celle du fil 
ordinaire. Dans le même but, le premier de ces chirurgiens 
s’est également servi avec le même succès de fils formés d’un 
intestin animal, ver àsoieet corde à boyau, et a eu l’idée des liga- 
tures métalliques, employées depuis avec succès sur des chiens. 


2° Instruments. L'art en possède un grand nombre qui se 
réduisent à deux formes principales : des pinces ou des cro- 
chets, dits ténaculums, pour saisir les vaisseaux coupés, ou 
des aiguilles pour embrasser les artères non lésées. Dans ces 
derniers temps, on à extrêmement multiplié, pour les cas spé- 
ciaux, les différentes variétés de ces instruments (PL. 34); 
mais, il faut le dire, beaucoup d’entre eux sont sans utilité 
réelle. L'intérêt de l’art est, au contraire, de les réduire au 
nombre indispensable, la confiance du chirurgien devant re- 
poser sur l'adresse de sa main et non sur la possession d’un 
instrument qu’il n’a pas toujours à sa disposition, dont l'usage 
ne lui est pas habituel, ou même dont il ignore le mécanisme 
souvent assez compliqué. 

La pince ordinaire, à mors engrenés, d’un emploi usuel, 
suffit pour pratiquer presque toutes les ligatures : toutefois, 
comme il est bon qu’elle puisse être fixée, les plus convena- 
bles pour cet usage sont la pince de M. Fricke ou celle de 
M. Amussat ; parmi les aiguilles, celle de Deschamps ou l’ai- 
guille anglaise (PI. 34, n° 30); et pour les ténaculums, assez 
indifféremment, celui de Bell ou celui de Bromfield. 


3° Parties comprises dans l'anse. Depuis que la ligature en 
général est usitée comme moyen hémostatique, le progrès uni- 
forme de l’art a été de restreindre graduellement le nombre et 
le volume de tissus renfermés sous l’anse du lien. Quoique la 
ligature des vaisseaux ait été connue des anciens et des Arabes, 


27 


106 OPERATIONS ÉLÉMENTAIRES. 


au moyen âge, jusqu’à la renaissance,, on ne pratiquait plus 
que la ligature circulaire snr le membre en entier, employée 
comme moyen préventif, la cautérisation, après l'opération, 
étant le seul moyen curatif usité contre l’hémorrhagie. Am- 
broise Paré imagina de lier les vaisseaux, et, quoique cette 
méthode lui füt déja connue, car, pour la faire adopter, il 
arguë de son emploi chez les Arabes, c’est avec raison néan- 
moins que la postérité lui a décerné la gloire de cette décou- 
verte comme à un second inventeur, puisque c’est d’après ses 
raisons bien motivées, d’après ses exemples, les nombreux suc- 
cès qu’il en a obtenus et la lutte permanente qu’il a soutenue 
contre ses détracteurs, que ce grand progrès a été définitive- 
ment acquis à la science. Toutefois, la circulation n'étant point 
connue à son époque, et la doctrine régnante devant attribuer 
le même danger à la lésion de tout vaisseau sanguin, Ambroise 
Paré saisissait avec un bec à corbin tout le faisceau vasculaire, 
artère, veines et nerfs, plus ou moins environné de lambeaux 
de muscles et de tissu cellulaire, et les liait en commun, dans 
la supposition que le cylindre charnu d’enveloppe devait con- 
tribuer à former une cicatrice plus prompte et plus solide. Ce 
mode de ligature a continué de régner pendant deux siècles. 
En général, la ligature se faisait par le procédé de Dionis, en 
cernant les vaisseaux et les chairs avec deux aiguilles courbes, 
ou en les circonscrivant par une anse qui étranglait en com- 
mun toutes les parties situées entre le faisceau vasculaire et les 
téguments. Desault a opéré une révolution en professant de 
lier l'artère seule, quoique dans la pratique il s’écartät souvent 
lui-même de ce précepte en liant, pour plus de rapidité, avec 
l'artère, sa veine satellite. Enfin, aujourd'hui, le précepte 
établi, qui borne Ja ligature au seul vaisseau, enjoint de plus 
de combiner le fil et la striction de manière à couper les deux 
tuniques intérieures, ce qui restreint à la seule tunique externe 
l'épaisseur de tissu comprise dans l’anse. 

Le procédé de lier les vaisseaux environnés de tissus étran- 
gers constitue la ligature médiate, distincte de la ligature im- 
médiate opérée sur le vaisseau isolé. La première offre de 
nombreuses chances d'accidents suivant les tissus compris 
avec l'artère: l’irritation spasmodique pour les nerfs ; la phlébite 
pour les veines; le retard apporté à la chute du fil, quand des 
üssus fibreux sont saisis; enfin, inévitablement, pour les muscles 
et le tissu cellulaire, une vive inflammation avec ramollissement 
et section destissus ; de sorte que l’anse de fil, devenant promp- 
tement trop lâche, l'artère, quin’est plus assez comprimée, four- 
nit du sang. Ces inconvénients de la ligature médiate sont cause 
qu'elle n'est plus employée que dans certains cas spéciaux, 
lorsqu'une artère elle-même étant enflammée et par conséquent 
plus facile à diviser, on espère rendre la ligature plus solide 
par l’interposition des tissus voisins : encore préfère-t-on, dans 
ce cas, dénuder plus haut l'artère pour la lier sur un point où 
elle est saine; ou, si ce moyen est impraticable et que l’hé- 
morrhagie soit à craindre, faire au-dessus la ligature du tronc 
principal, Enfin, il est remarquable que, par de nouveaux 
progrès de la physiologie au point de vue pathologique, en 
même temps que l’on a reconnu le danger spécial de la liga- 
ture des veines, si redoutable par ses accidents consécutifs 
comparativement à celle des artères, on est revenu de l’inno- 
cuité absolue de la section des veines, par la conviction récem- 
ment acquise de la nécessité de lier, dans les opérations, les 
veines peu éloignées du cœur, pour éviter l'accident terrible de 
l'introduction de l'air. 


4° Mode de striction. H diffère suivant la doctrine chirurgi- 
cale, la nature du lien et les indications [des cas spéciaux. Té- 


moin, sans en comprendre le motif, des fréquentes hémorrha- 
gies causées par la déchirure des vaisseaux amollis, accident si 
commun de la ligature médiate, la chirurgie du temps de 
Louis XIV avait imaginé deux moyens consignés dans Dionis. 
Dans le premier, qui forme la transition de l’ancien procédé 
de ligature au nouveau, l'artère était liée isolément sur un 
petit cylindre delinge, procédé dont l'application, plus récente, 
à l’epération de l’anévrisme, s’est attachée au nom de Scarpa. 
Dans l’autre, qui établit le premier fait de ligature immédiate, 
l'artère était liée isolément, mais avec cet excès de précaution 
que, le fil ayant environné l’artère, on lui faisait traverser dia- 
métralement le vaisseau avant de le lier; modification qui a 
paru utile à sir Astley Cooper, puisqu'il l’a reproduite naguère, 
mais qui cependant ne nous semble pas heureuse, puisqu'elle 
blesse inutilement les parois du vaisseau, multiplie le contact 
du corps étranger, et partage la striction en deux anses iné- 
gales, qui augmentent la chance d’une section prématurée. 
Toutefois ce fait, d’une application si féconde, et qui a passé 
inaperçu à son époque, s'ajoute à tant d’autres qui démontrent 
avec quelle lenteur et quelle hésitation l'esprit humain procède 
dans ses découvertes, et comme il est nécessaire qu’un même 
fait se reproduise à plusieurs fois, parmi des esprits différents, 
avant qu’on en reconnaisse la portée. 

En doctrine, la plupart des chirurgiens français pensent avec 
Jones que la striction doit être assez forte pour diviser les deux 
tuniques interne et moyenne, le travail de cicatrisation s’opé- 
rant plus facilement au-dedans entre les surfaces centrales di- 
visées, et à l'extérieur par l’inflammation de la tunique cellu- 
leuse plus vasculaire. Toutefois Crampton, Scarpa et Jameson 
sont d’une opinion inverse, et les expériences faites par ce 
dernier semblent militer en faveur de l’oblitération par accole- 
ment de la paroi interne. La question n'étant pas encore résolue 
avec l’assentiment général, le seul fait sur lequel on s’entende 
unanimement est l'emploi d’une ligature fixe suffisamment 
serrée; un fil trop fin, avec une striction aussi forte qu’il peut 
la supporter, a l'inconvénient de couper le vaisseau dès le 
moment où s'établit l’inflammation, et avant que l’adhésion 
soit consolidée ou même que le caillot soit assez solide. Un fil 
trop épais et trop lâche n’accole pas assez les parois et peut 
être chassé par la colonne sanguine; le terme moyen consiste 
à adapter le volume et la résistance du fil au calibre du vais- 
seau, et à opérer la striction de manière à accoler exactement 
les parois. 


5° Durée de l'application. Sous ce rapport, on distingue la 
ligature en temporaire et en permanente, La ligature perma- 
nente, qui consiste à laisser le fil jusqu’à ce qu’il tombe de 
lui-même après la déchirure des tissus, est le seul procédé 
usité de tout temps jusqu’au commencement de notre siècle. 
On plaçait entre les lèvres de la plaie les deux extrémités de 
chaque fil que l’on fixait en dehors, attendant qu’elles tom- 
bassent d’elles-mêmes après la section du vaisseau. On attri- 
buait, en outre, à la présence de ces fils l'avantage de servir 
de conducteurs aux fluides sécrétés dans la plaie. Aujourd’hui 
la tendance de l’art chirurgical est d'obtenir une réunion im- 
médiate si complète, que la plaie, s’il était possible, ne donnât 
issue à aucun fluide. C’est dans ce but qu’ont été imaginés 
plusieurs moyens : 1° les ligatures animales, dans la supposi- 
tion, justifiée par des expériences faites sur lesanimaux, qu’elles 
peuvent s’amollir et être résorbées ; 2° les ligatures métalliques, 
qui, suivant des expériences de même nature, semblent pou- 
voir être abandonnées sans grand inconvénient au milieu des 
tissus; 3° la ligature temporaire, préconisée par Jones et sur- 


HÉMOSTATIQUE CHIRURGICALE. 107 


tout par M. Travers. D’après ce dernier chirurgien, un laps de 
temps variable de six heures à douze, vingt-quatre et au plus 
cinquante, suivant les cas, aménerait une oblitération de l’ar- 
tère déjà assez solide pour permettre impunément de couper 
et d'enlever le lien. Le but de cette théorie serait d'obtenir 
une guérison plus rapide, rien ne pouvant plus s'opposer à la 
cicatrisation immédiate de la plaie, débarrassée de tout corps 
étranger, 4° Mais la ligature temporaire n’offrant pas dans 
l'opinion de tous les chirurgiens assez de sécurité, on continue 
de nos jours à laisser le fil à demeure; seulement, après la li- 
gature, on en coupe un des bouts près du nœud, on rassemble 
les fils simples de chaque ligature en un faisceau que l’on fixe 
à l'angle déclive de la plaie, vers lequel ils guident les fluides, 
et on les préserve, quand il est nécessaire, du contact et de 
l'ébranlement des linges de l'appareil par une bandelette ag- 
glutinative. Une modification récente, due à M. Larrey, est 
d'amener les extrémités de chaque fil entre les lévres de la 
plaie, et de les couper à leur niveau de manière à pouvoir les 
retirer à volonté et à les isoler des tractions de l’appareil et des 
mouvements inconsidérés du malade. 

Une dernière distinction, qui a rapport à la durée de l’appli- 
cation, est la ligature d’attente. Dans les cas où un vaisseau 
pouvait être mis à nu dans une certaine étendue et particulie- 
rement dans l’opération de l’anévrisme par la méthode de 
Hunter, plusieurs chirurgiens, et parmi eux Boyer, outre la li- 
gature complète, à lamaniére ordinaire, préparaient au-dessus, 
à courte distance, sur le trajet du vaisseau, une ou deux anses 
de fil très-lâches, dites proprement /igatures d'attente, qu’ils 
laissaient à demeure, pour, en cas d’hémorraghie par section du 
premier fil, être à même de suspendre immédiatement l'hémor- 
rhagie par une seconde ou une troisième ligature sur une por- 
tion saine de l’artère. Mais comme de fréquentes hémorrhagies 
survenaient à chaque fois, on n’a pas tardé à reconnaître par 
expérience ce qu'on aurait dù prévoir, que c'était précisément 
l'état sain qui manquait. L'application à distance de plusieurs 
fils obligeant à dénuder l'artère dans une certaine étendue, et 
chaque fil irritant par lui-même comme corps étranger, l’in- 
flammation s’emparait du vaisseau dans une longueur consi- 
dérable ; de sorte que chaque fois la ligature était faite sur un 
tissu déjà amolli et sécable, suivant l'expression de Dupuytren. 
On a donc aujourd’hui généralement renoncé à ce mode de 
ligature, qui a tous les inconvénients de la ligature médiate, 
mais qui n’offre pas, comme cette dernière, des cas spéciaux 
d'application nécessaire, 


Choix des moyens. En résumé, le mode de ligature géné- 
ralement adopté consiste dans la réunion des moyens suivants : 
Un fil simple de chanvre, de volume convenable et ciré, guidé 
avec une pince qui saisit l’orifice du vaisseau sur les plans de 
section; avec un ténaculum quand il faut aller saisir l'artère 
profondément dans les chairs ; avec une sonde cannelée ou une 
aiguille, après avoir préalablement dénudé le vaisseau dans 
l'étendue strictement nécessaire, pour lesartères liées à plat dans 
leur continuité; l’artère, elle-même, embrassée seule dans ses 
trois tuniques, l’anse de fil serrée sans trop d’efforts, de ma- 
nière à accoler exactement les parois sans couper de prime- 
abord ; enfin, le fil laissé à demeure, l’une de ses extrémités 
coupée près du nœud, et l’autre amenée au-dehors et coupée 
au niveau de la plaie, ou préservée du contact de l'appareil. 


PROCÉDÉS OPÉRATOIRES. 


1° Ligature médiate. Passer les deux houts du fil dans deux 


aiguilles courbes ; enfoncer la première aiguille dans les chairs à 
une demi-ligne du vaisseau, et la faire ressortir à deux lignes 
au-dessus de l’autre côté par un mouvement demi-circulaire 
enspirale; faire agir l’autre aiguille de l’autre côté, suivantun 
trajet analogue, de manière à ce que chacune d’elles ressorte 
du même côté par où l’autre est entrée. Le vaisseau se trouvant 
ainsi embrassé, écarter les aiguilles et nouer le fil. 

Si l’on n’a qu’une aiguille courbe à sa disposition, elle suffit 
pour faire la ligature en l’enfilant successivement à chaque bout. 


2° Ligature immédiate. Considérée ici spécialement sur les 
vaisseaux coupés, on l’opère avec deux instruments, la pince, et 
le ténaculum. — Recherche des vaisseaux. Le premier soin est 
d’étancher la surface de la plaie pour mettre à découvert les 
tissus coupés. En principe, le chirurgien devrait connaître assez 
exactement l'anatomie, pour savoir à l’avance trés-précisément, 
sauf les cas d’anomalie, le nombre des vaisseaux à lier et leur 
situation relative pour chaque plan déterminé. En fait, la plu- 
part peuvent se rendre compte exactement des données qui ont 
rapport aux artères principales qu'ils vont chercher sans hési- 
tation dans leur lieu, en écartant, ou, en quelque sorte, feuil- 
letant avec la pince ou le ténaculum les tissus qui masquent 
leur orifice. L'erreur ou l'oubli ne pouvant porter que sur des 
artères d’un petit volume, les unes se sont signalées d’elles- 
mêmes, pendant le cours de l'opération, par un jet de sang sur 
lequel un aide a dù appliquer le doigt; leur ligature étant faite, 
les artères non encore aperçues setrahiront par un jet de liquide, 
en faisant suspendre pour un instant la compression du tronc 
principal. Reste une artère connue, ne donnant pas de sang, 
et qui n'aurait pas pu être trouvée; suspicion qui, après l’opé- 
ration terminée, devra engager le chirurgien à différer pour 
quelques heures l’application de l'appareil. Enfin, reste aussi 
toute artère possible; inconnue et inaperçue, dont par consé- 
quent on ne saurait tenir compte à l'avance, et qui peut forcer 
plus tard de lever l'appareil pour en faire la ligature, s’il sur- 
vient une hémorrhagie. 


A. Ligature avec la pince. L'orifice du vaisseau étant re- 
connu, s’il est d’un grand volume, saisir l’un de ses bords 
entre les mors de la pince et l’attirer au dehors (Desault). 
Dans ce cas, pour plus de précaution, A. Dubois le reprenait 
immédiatement de l’autre côté, le contenant ainsi fixé entre 
deux pinces. Si l'artère est petite ou d’un volume médiocre, la 
pincer obliquement en entier, de manière à aplatir et en quel- 
que sorte mâcher ses parois entre les dentelures des mors; 
puis, par une légére traction, attirer le vaisseau et le faire 
saillir de quelques lignes au-devant du plan des chairs, où il 
vient s'offrir à un aide. Celui-ci passe sous l'artère l’anse du 
fil, dont les extrémités sont solidement maintenues de chaque 
côté par les trois derniers doigts fléchis dans la paume de la 
main, tandis que les indicateurs font glisser l’anse du fil des 
pinces sur l'artère. Mais ici deux procédés de striction se pré- 
sentent. Si le vaisseau est d’un gros calibre et que l’on opère 
sur une surface largement ouverte, il vaut mieux serrer avec 
l'extrémité des deux pouces adossés par leurs faces dorsales, 
et qui, par un léger mouvement de flexion en sens inverse, en 
se servant d'appui par leurs articulations phalangiennes, per= 
mettent une striction très-forte, les deux doigts indicateurs, 
retractés en sens inverse, formant poulie de renvoi par le pli 
de flexion de leur dernière articulation inter-phalangienne. Si 
le vaisseau n’est que d’un médiocre volume et l’espace où l’on 
agit étroit, il vaut mieux opérer avec les deux indicateurs 
adossés par leurs faces dorsales, les pouces faisant opposition 


108 OPÉRATIONS ÉLÉMENTAIRES. 


au-dessus sur les faces latérales des dernières articulations des 
médius fléchis. Un premier nœud étant fait, un autre aide, par 
la pression d’un doigt, empêche qu'il ne se desserre, tandis 
que le premier forme l’anse du second nœud, qu'il serre 
comme précédemment. 

Toutes les artères étant ainsi liées successivement, souvent 
il arrive néanmoins qu’il s'échappe encore du sang en nappe, 
toute compression étant enlevée. Dans la suspicion que ce 
sang soit fourni par de petites veines, on fait faire de larges 
inspirations au malade : si l’écoulement persiste et qu’on 
puisse le supposer dù à des capillaires artérielles, il est permis 
de passer outre, l’hémorrhagie, dans ce cas, s’arrêtant d’elle 
même après quelques instants; enfin, si l’on est assuré qu’un 
vaisseau d'un certain volume s’est rétracté dans sa gaine, on 
doit fendre les chairs dans sa direction pour aller à sa recher- 
che, eton n’appliquera qu’un appareil provisoire, si on n’a pas 
pu le trouver. Quant aux artérioles, trop petites pour être 
saisies isolément, on ne recule point à en faire la ligature au 
milieu de quelques fragments de tissus saisis dans la pince, 
ces vaisseaux ne pouvant donner lieu à des hémorrhagies con- 
sécutives. 

Quand le chirurgien est dépourvu du nombre suffisant d'’ai- 
des intelligents, et surtout s’il est seul, comme il arrive fré- 
quemment dans les accidents traumatiques, c'est le cas 
d'employer de préférence les pinces fixes, qui peuvent être 
abandonnées sans lâcher le vaisseau une fois saisi, et permet- 
tent au chirurgien d’en faire lui-même la ligature. 


B. Ligature avec le ténaculum. Elle ne diffère de la précé- 
dente que par le mécanisme de l'instrument, dont la pointe 
accroche et traverse les parois de l’artère seule, ou avec quel- 
ques tissus étrangers, suivant que le vaisseau est d’un plus 
grand ou d’un plus petit volume. 


Moyens applicables aux artères d'un médiocre ou d'un petit 
volume. 


Cautérisation. La cautérisation, dont l’escharre constitue 
une sorte de bouchon imperméable, adhérant par lui-même 
aux tissus, doit par cela seul être employée avec avantage 
pour oblitérer provisoirement les orifices des vaisseaux. On pré- 
fére le cautère actuel toujours à portée, et dont en outre 
l'effet, plus sûr et plus prompt, donne lieu immédiatement à 
une escharre sèche et solide. Néanmoins ce moyen est insuf- 
fisant contre les gros vaisseaux. Les cas où son emploi est le 
plus convenable sont les hémorrhagies des artères ranines, 
celles des vaisseaux situés à de grandes profondeurs ou dans 
des canaux osseux, comme sont, en particulier, nombre de 
rameaux de l'artère maxillaire interne dans les opérations qui 
se font à la face. La cautérisation est encore le seul moyen 
applicable après l'enlèvement de fongus, de tumeurs érectiles 
et cancéreuses; en un mot, toute fois que le sang s'écoule en 
nappe par une surface très-étendue. L'emploi du feu, dans 
ce cas, outre la suppression de l'écoulement sanguin, permet 
encore de détruire les portions de tissus malades qui auraient 
échappé à l’action de l'instrument tranchant. Enfin, le cau- 
tère actuel convient pour obtenir l’oblitération des extrémités 
artérielles phlogosées, dont le ramollissement rendrait inutile 
la ligature. Quand les artères sont d’un certain volume, on 
doit par précaution réitérer deux ou trois fois l'application 
du feu. 


- 


Arrachement. D'après l'expérience acquise par les accidents 


traumatiques, on sait qu’une artère, même d’un gros calibre, 
rompue par arrachement, ne donne lieu à aucun écoulement 
de sang. La cause de ce phénomène git dans la rétraction de 
l'artère lésée, dont les deux tuniques intérieures déchirées se 
recroquevillent en dedans, en formant chacune, à des hauteurs 
inégales, par leurs lambeaux, comme des segments de diaphrag- 
mes entre lesquels se loge facilement un caillot solide, tandis 
que la tunique externe forme, au-devant de l'extrémité du 
vaisseau, un prolongement conique contourné en vrille, qui 
s'oppose immédiatement à toute hémorrhagie. L'observation 
de ces faits a amené les chirurgiens à imiter la nature dans 
certains cas spéciaux, tels que l’ablation de certaines tumeurs 
volumineuses où nombre de vaisseaux cachés dans les espaces 
celluleux sont déchirés par traction, ou, en d’autres termes, 
arrachés, le chirurgien n’ayant à s'occuper que de lier les prin- 
cipaux, sans qu’il en résulte d’hémorrhagie ultérieure. 


Froissement et mdchure. La théorie qui précède prouve 
suffisamment que toute lésion ou dilacération physique des 
parois d’une artère de moyen volume doit en faciliter l’adhé- 
sion par phlogose. Le Dran, ayant réfléchi sur les effets de 
la màchure du cordon ombilical, par les femelles d’animaux, 
conçut l’idée d’imiter cet effet en froissant et dilacérant l’extré- 
mité d’une artère avec les ongles ou des pinces, et réussit par 
ce moyen à empêcher l’hémorrhagie d’une artère testiculaire. 
Jones a prouvé expérimentalement que cette manœuvre déter- 
minait, comme l’arrachement, la déchirure des tuniques inté- 
rieures, et amenait l’oblitération par le même mécanisme. C’est 
d’après cette théorie que M. Amussat et des chirurgiens de 
nos jours opèrent avec la pince à mors dentiçulés des »4chu- 
res de l'extrémité d’une artère, et combinent l’emploi de ce 
moyen avec la torsion et le refoulement. 


Refoulement. Après avoir saisi transversalement l'artère 
avec une pince ordinaire, M. Amussat, l’auteur de ce procédé, 
a comprimé le vaisseau au dessus entre les deux tiges cylin- 
driques de la pince à refoulement, en remontant avec pression 
sur le vaisseau, de manière à rompre et refouler de bas en 
haut les deux tuniques internes. Ce moyen a réussi sur les 
chiens, et a manqué son effet, appliqué sur l’homme, dans 
un cas d’anévrisme. (PI. 31, fig. 5.) 


Torsion. Des divers procédés de lésion des tuniques arté- 
rielles, empruntés de la théorie de l’arrachement, la torsion, 
entre les mains d’un assez grand nombre de chirurgiens, est 
celle qui compte aujourd’hui les plus nombreux succès. Com- 
binée avec le froissement, il est évident qu’elle reproduit & 
posteriori le mécanisme de l’arrachement ; l’écrasement par 
les mächures causant la section avec rétraction des tuniques 
intérieures, tandis que la torsion de l'extrémité imite la vrille 
de la section par déchirure. C’est done de ce mécanisme 
combiné que résulte l’heureuse imitation du procédé de la 
suture dans les plaies par arrachement. 


Procédé de M. Amussat. (PI. 31, fig. 7.) Quatre pinces sont 
employées. Saisir de la main gauche, avec une pince, l’extré- 
mité libre de l'artère; isoler de l’autre main, avec une seconde 
pince, le vaisseau, et le faire saillir de cinq à six lignes au- 
devant du niveau de la plaie; puis, remplacer la seconde 
pince par celle à torsion (PI. 34, fig. 26), avec laquelle l'artère 
est serrée transversalement de la main droite, et de Ja gauche 
étreindre en travers le vaisseau, avec la pince à baguette, au 
niveau des chairs; comprimer avec cette pince pour couper 


HEMOSTATIQUE CHIRURGICALE. 109 


les tuniques interne et moyenne, et, pendant qu’on étrangle 
le vaisseau avec une force suffisante, faire parcourir à la 
pince à torsion un demi-cercle de rotation, en prenant appui 
sur la pince à baguette. Enfin, ramener cette pince dans la 
direction de l'artère, et imprimer au vaisseau sept ou huit 
tours complets sur son axe; retirer la pince à baguette 
et refouler dans les chairs l’extrémité tordue de l'artère. Il 
n'est pas rare que, par l’excès de la striction spirale, l’extré- 
mité en vrille des tuniques reste sur la pince; il vaut mieux 
modérer l'action pour que ce résultat, qui offre moins de 
sécurité, n'ait pas lieu. 


Procédé de M. Fricke. L'artère saisie de la main droite étant 
amenée en saillie avec une pince ordinaire, transmettre cette 
pince à la main gauche, puis avec une autre pince, tenue de 
la main droite, isoler le vaisseau des tissus environnants, en 
les refoulant vers la plaie; saisir transversalement sa portion 
dénudée entre le pouce et l'indicateur de la main gauche, et 
faire exécuter avec la pince de droite (PI. 34, fig. 8) huit à 
neuf tours de rotation. 

Le nombre de tours de rotation doit être évidemment 
proportionné au calibre du vaisseau. M. Velpeau en fait 
de trois à huit; M. Thierry va rarement jusqu’à ce dernier 
nombre. 


Renversement. Pour faire obstacle au cours du sang et faci- 
liter la formation d’un caillot, on a imaginé de dénuder l’ex- 
trémité d’une artère et de la replier circulairement sur elle- 
même. Ce procédé, proposé pour les artères intercostales, 
aurait, dit-on, réussi sur de petites artères : toutefois, nous ne 
Je citons que pour le mentionner. Long et minutieux par sa 
manœuvre, assez vague dans son objet qui n'offre point d’obs- 
tacle réel, il est insuffisant pour les artères et inapplicable 
pour les artérioles, où, du reste, l’hémorrhagie tend à s’arrêter 
d'elle-même. 


Séton. (PL. 34, fig. 11, et pl. 31, fig. 10.) Ce n’est égale- 
ment que pour mémoire que nous mentionnons la pince et 
le procédé de M. Stilling. Il fait, à une légère distance de 
l'orifice du vaisseau, deux petites boutonnières qui lui sont 
parallèles, retourne en dedans le bord libre, et le dirige avec 
ses pinces vers les petites fentes au travers desquelles il l'en 
gage et le fait saisir de chaque côté. 11 est clair que cette 
manœuvre, longue et difficile, suppose en outre un calibre 
de vaisseau assez considérable, et, dans ce cas, n'offre pas 
une résistance proportionnée au poids de la colonne san- 
guine. 


CAS SPÉCIAUX. 


bouchons mécaniques. Leur emploi est réservé pour les 
cas où une artère, encastrée dans un canal osseux ou ostéo- 
fibreux, et rendue insaisissable par sa position, offre, au con- 
traire, par son orifice béant et sa fixité, des chances favorables 
à être bouchée mécaniquement par un corps étranger. L’em- 
ploi de substances diverses simule autant de procédés. 


1° Cire. Conseillée très-anciennement pour les artères in- 
tercostales et celles des tissus ostéo-fibreux, elle est introduite 
sous forme d’une tige très-menue. On pince, s’il est possible, 
l'extrémité du vaisseau que l’on mâche sur le corps étranger, 
ou, s’il est tout à fait insaisissable, on remplit mécaniquement 
sa cavité. 


4 UE à PA 


2° Substances hygrométriques. On emploie dans cet objet 
soit une bougie emplastique, ou mieux une substance animale, 
la corde à boyau, un fragment de peau, ou de la gélatine 
solide du volume du calibre intérieur, qu’on insinue à dix 
lignes ou un pouce de profondeur. D'après les expériences 
faites par M. Miquel d’Amboise sur le chien, le contact de la 
corde à boyau occasionnerait un état morbide dont le résultat 
serait de rendre le vaisseau impropre à recevoir le sang, 
quoique non oblitéré. Le procédé d'introduction d’une subs- 
tance étrangère a réussi à Dupuytren et à M. Roux, comme 
point d’appui intérieur pour la ligature d’une artère ossifiée. 
Curieux de savoir comment s’opère alors la guérison, M. Ma- 
nec a tenté des expériences à ce sujet. D’après lui, la substance 
étrangère tombe en putrilage, et l’oblitération ne peut se faire 
qu'autant qu’il s’est formé, au-dessus de la ligature, un caillot 
solide d’une longueur suffisante, 


HÉMORRHAGIE CAPILLAIRE. 


Après la ligature de toutes les artères qui fournissent le 
sang en saccades, il est assez commun que ce liquide continue 
de suinter pendant quelque temps des très-petites artères et 
des capillaires. Cette espèce d’hémorrhagie, qui s'étend rare- 
ment à toute la surface, tend à cesser d’elle-même dans la 
première heure par la rétraction qui résulte de la section 
elle-même et du dégorgement des vaisseaux par le fait même 
de l'écoulement ; ordinairement elle n’est pas assez forte pour 
empêcher d'appliquer l'appareil. Au suintement de sang suc- 
cède une exsudation de lymphe coagulable; puis, sur des 
tissus serrés déjà par la rétraction, survient le gonflement in- 
flammatoire, qui, en comprimant circulairement les vaisseaux 
et gonflant leurs parois, s'oppose à tout nouvel écoulement. 
Néanmoins, cette espèce d’hémorrhagie continue quelquefois 
avec une certaine abondance chez deux espèces de sujets 
placés dans des conditions inverses. Chez les uns, pléthoriques, 
Jeunes et vigoureux, causée par l’exaltation de la circulation, 
elle est salutaire, tient lieu d’une saignée, et doit même au 
besoin être arrêtée par la phlébotomie; sur les autres malades, 
au contraire, précédemment très-affaiblis et chez lesquels le 
sang n’exsude que parce qu’il est devenu trop fluide, l’hémor- 
rhagie cause des inquiétudes d'autant plus fondées, que le 
sujet lui-même est moins en état de supporter une émission 
sanguine. 

Les moyens de suspendre l’hémorrhagie sont assez nom- 
breux. Leur mode d'action, sans cesser d’être physiologique, 
est plus spécialement caractérisé par un effet purement méca- 
nique ou physico-chimique, ou par tous les deux à la fois. 
Tous ont pour effet d'augmenter la tonicité, ou, en d’autres 
termes, de déterminer une constriction dont l'effet se gradue 
des plus faibles aux plus énergiques. Les uns agissent sur la 
température et l’état hygrométrique des tissus; ce sont : l’ex- 
position à l'air, les lotions et les réfrigérants. D’autres déter- 
minent la striction par un effet physico-chimique; ce sont : 
les astringents et les styptiques ou cathérétiques. Un troisième 
effet, purement physique, est l’étanchement produit par les 
absorbants. Un dernier effet, purement chimique, est la des- 
truction par les caustiques. 


1° Exposition à l'air avec lotions froides. Ktancher soigneu- 

sement la surface de la plaie avec une éponge imbibée d’eau 

froide; alternativement laisser tomber le liquide d’une cer- 

taine hauteur, de manière à produire comme une petite dou- 

che, et maintenir ensuite l’éponge quelque temps appliquée 
28 


110 OPÉRATIONS ÉLÉMENTAIRES. 


sur la surface; de temps à autre, quand il en est besoin, 
renouveler cette lotion en laissant, pendant les intervalles, la 
plaie exposée à l'air, garantie seulement, par une simple com- 
presse, de toute impureté qui pourrait venir du dehors. Pourvu 
que le suintement ne soit pas assez considérable pour néces- 
siter d'urgence l'emploi de moyens plus énergiques, continuer 
ainsi jusqu’à cessation complète. L'hémorrhagie se tarit ordi- 
nairement en quelques minutes, un quart d'heure ou une demi- 
heure; mais chez les malades affaiblis elle force souvent 
d'attendre trois, quatre ou cinq heures. 


2° Réfrigérants. Sous ce nom sont comprises les aspersions 
et les lotions d’eau de o à + 4 degrés, les applications de com- 
presses trempées dans ce liquide, les lotions avec les mélanges 
vaporables d’eau alcoolisée, éthérée ou camphrée, ou enfin 
l'application de vessies remplies de glace pilée, dont alterna- 
tivement on réitère ou suspend le contact sur les parties pour 
éviter leur congélation. Il est clair que, par la soustraction du 
calorique, les réfrigérants ralentissent la circulation des par- 
ties sur lesquelles on les applique, et par conséquent leur 
emploi est contre-indiqué toutes les fois qu’il existe ou que l’on 
peut redouter une phlegmasie aiguë, provoquée ou exaspérée 
par le moindre refroidissement. 


3° Astringents, slyptiques et cathérétiques. On s’en sert en 
poudre ou en solution. Les plus usités sous forme pulvéru- 
lente sont l’alun et les substances végétales, noix de galle, 
écorce de chêne, racine de bistorte, etc., qui renferment le 
tannin. Parmi les agents employés en solution se distinguent : 
les sulfates de fer, de zinc, de cuivre, d’alumine et de potasse 
constituant l’alun lui-même; les acides étendus, le nitrate 
d'argent, l’eau de rabel, l’eau de créosote et les liqueurs hémo- 
statiques que nous citons pour mémoire, les auteurs n’en ayant 
pas donné la composition. Ces divers moyens demandent à être 
employés avec une certaine réserve, la striction brusque qu'ils 
déterminent pouvant être suivie d’une vive congestion. 


4° Absorbants. Sous ce nom sont comprises toutes les subs- 
tances molles, spongieuses, susceptibles de s’imbiber de sang, 
ou des poudres inertes pouvant former avec ce liquide une 


sorte de magma solide. La toile d’araignée, l’agaric de chêne, 
l'éponge fine et sèche, la charpie râpée, sont de la première 
espèce ; la poudre de gomme arabique, la fibrine séchée et 
pulvérisée, les résines et en particulier la colophane, appar- 
tiennent à la seconde. Les substances de forme membraneuse 
peuvent être employées seules; mais les poudres, pour être 
appliquées, nécessitent l'intermédiaire d’une surface membra- 
neuse ou filamenteuse, agaric ou charpie, auxquelles elles 
adhérent. 

Les absorbants, faciles à trouver partout et peu dangereux 
dans leurs effets, sont très-communément usités. Toutefois, 
les avantages et les inconvénients de chacun d’eux motivent 
ou restreignent leur usage pour chaque cas déterminé. L’aga- 
ric s'emploie pendant le cours des opérations, et convient très- 
bien comme moyen temporaire ; laissé à demeure, au contraire, 
il sèche et forme des plaques solides trés-adhérentes qui bles- 
sent et arrachent les tissus, et sont une cause de récidive 
d'hémorrhagie. La toile d’araignée, encore plus adhérente, 
forme comme un tégument solide, et par cela même est pres- 
que réservée pour panser après l'excision des tumeurs can- 
croides à la face. L'éponge ne peut être aussi abandonnée 
sans inconvénients; elle sèche, reçoit dans ses canaux les 
bourgeons vasculaires qui s'élèvent de la plaie, et ne peut plus 
être enlevée qu’en parcelles par une sorte d’excision, comme 
il est fréquemment arrivé à Dupuytren. Les gâteaux de char- 
pie, imprégnés de colophane qui se méle et sèche en magma 
avec le sang, se transforment en une masse à mille pointes 
solides, qui tiuille et irrite les tissus, Reste donc, pour le plus 
grand nombre de cas, la charpie molle et räpée, dont l'usage 
est le plus ordinaire, De tout ce qui précède il résulte que les 
absorbants ne conviennent en général que pour les premiers 
temps : les moins offensifs sont les meilleurs; mais comme ils 
sont aussi les moins efficaces, il est bon d’aider à leur emploi 
par une compression modérée. 


5° Caustiques. Le nitrate d'argent est presque le seul dont 
on fasse usage pour les hémorrhagies capillaires sur une petite 
surface; mais, quand l'écoulement est un peu considérable, 
on a recours au cautére actuel, dont l'emploi est décrit plus 
haut. 


OPÉRATIONS GÉNÉRALES 


QUI SE PRATIQUENT EN VUE D'UN OU DE PLUSIEURS 
ORGANES GENERAUX ÉLÉMENTAIRES OU TISSUS. 


OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR L’ÉPIDERME ET LA PEAU. 


EXCROISSANCES ÉPIDERMIQUES. 


Ces excroissances sont de quatre sortes : cor, oignon, du- 
rillon, et verrue, distinguées entre elles d’après des causes de 
production et une structure différentes. Les trois premières 
affectent spécialement le pied et surtout la face dorsale des 
articulations des orteils où elles sont le résultat de la pression 
et du frottement des chaussures trop étroites. On les décrit 
comme sielles n'intéressaient que l’épiderme ; c’est bien effec- 
tivement cette enveloppe qui constitue l’excroissance ; mais 
ce qui rend sa reproduction si prompte, c’est que la végétation 
épidermique ne fait que traduire une contusion de la peau, 
toujours affectée en dessous, et, proportionnellement au volume 
de l’excroissance, plus ou moins tuméfiée, durcie et injectée 
par le développement d’un réseau vasculaire très-fin, La 
verrue se distingue par sa production spontanée, sans frotte- 
ments, à la surface de la peau, principalement dans ses por- 
tions les plus vasculaires exposées au contact de l'air, sur les 
mains, au visage, etc. 


Cor. Excroissance en forme de clou, à base superficielle, 
large et aplatie, avec une pointe mousse, ou sommet qui 
s’enfonce en profondeur dans le corps de la peau, et souvent 
au delà jusqu’au périoste et aux enveloppes fibreuses articu- 
laires. Dur, proéminent, hygrométrique, il se compose d’épi- 
derme épaissi, peu adhérent avec l’épiderme voisin dont il se 
détache par arrachement, même à l’état sec, en procédant 
avec lenteur, ou mieux encore gonflé par l’eau dont il s'imbibe 
après un bain. En apparence inorganique et formé seulement 
de couches de mucus concret superposé à la longue, par la 
pression, dans les frottements, il donne lieu, au-dessous de 
lui, à la formation d’une petite bourse synoviale sous-cutanée 
analogue à celles qui se rencontrent sur toutes les saillies osseu- 
ses et tendineuses. C'est là proprement le kyste séreux, et, en 
cas d'attrition, l’ampoule sanguine, signalés par Laforest. 


On l’opère par excision, cautérisation et extirpation, 


A. Excision. Gonfler et amollir le cor par un pédiluve, 
puis, avec un bistouri convexe, ou mieux des ciseaux courbés 
sur le plat, à lame courte, enlever en dédolant ou en pressant 
avec les ciseaux les couches supérieures centrales et le bourre- 
let de circonférence, jusqu’au corps de la peau, distinct par sa 
sensibilité et sa couleur d’un rose vif, et à la surface duquel, 
avec de l'habitude, on arrive précisément sans l’intéresser. La 
base étant enlevée, reste la racine centrale, unique ou multi- 
ple, uniformément blanche ou parsemée de points noirs, que 
l'on essaye d’arracher à petits coups en soulevant un bord avec 
la pointe de l'instrument. Mais ordinairement cette tige cen- 
trale, dure et très adhérente, exige pour s’ébranler une nou- 
velle imbibition, L'opération terminée, il reste une surface 
lisse d’un rouge vif, d’où, il faut le dire, ne tarde pas à repul- 
luler une nouvelle excroissance, parce que le corps même de 
la peau est malade. 


B. Cautérisation. C'était un moyen trop dangereux pour 
une incommodité aussi légère que l'application du feu, soit 
par un morceau de bois ou de charbon enflammés (Avicenne), 
une goutte de soufre fondu (Gui de Chauliac), ou un petit 
moxa de toile d’araignée (Laforest). La seule cautérisation 
usitée est celle par le nitrate d’argent, ou une goutte d’acide 
nitrique déposée comme un point sur la racine avec le bec 
d’une plume. 


C. Extirpation (Procédé de Dudon). Le malade étant assis, 
le pied lavé, convenablement éclairé par la lumière naturelle 
ou artificielle et posé sur le genou droit de l'opérateur, assis 
plus bas en face, celui-ci commence par détacher lentement 
en circonférence la base du clou avec un poinçon carré, dit 
quadrille. Dès que le bord est un peu décollé, il le saisit avec 
des pinces à disséquer, et le déchausse par une pression lente 


112 OPÉRATIONS GÉNÉRALES. 


avec un poinçon rond ou aplati à bord émoussé, dit furet ou 
navette, les deux instruments étant tenus comme une plume 
à écrire. En procédant avec méthode, on parvient à isoler le 
clou en entier sans causer de douleur ni faire saigner. Cette 
dernière considération est loin d’être sans importance ; il y a 
des exemples d'accidents nerveux et inflammatoires formida- 
bles, survenus à la suite d’une petite opération de cette nature, 
où les parties avaient été longtemps titillées et dilacérées 
par des instruments piquants. Le danger en dernier lieu est 
dans l'extraction de la racine, souvent très-profonde. Si on 
éprouve trop de difficulté à l’isoler, il vaut mieux remettre la 
fin de l'opération à un autre jour. La racine étant enlevée, 
s’il existe en dessous une petite tache brunâtre douloureuse, 
on prescrit de toucher le fond avec le nitrate d'argent; ce pré- 
cepte, dans tous les cas, nous paraît convenable pour une mala- 
die peu connue dans sa nature, et aussi sujette à repulluler. 

L’extirpation est le procédé employé de préférence pour 
enlever les cors, si douloureux, situés entre les orteils. C’est 
celui dans lequel on a le plus de confiance pour la cure radicale ; 
toutefois, l'expérience apprend que la guérison sans récidive 
est très-rare, et survient plutôt d’elle-même avec le temps, en 
cessant toute compression par l'usage de chaussures très- 
larges. 


DurirLox Er Oienon. Le durillon est une simple plaque épi- 
dermique peu épaisse, en regard des points de pression, au 
talon, à la surface du coussinet sous-métatarsien ou sur l’un 
et l’autre bord du pied. Plus épais et formé de feuillets épider- 
miques superposés, il prend par analogie de texture le nom 
d'oignon. Ce dernier adhère au corps de la peau injecté et 
tuméfié au-dessous. Le traitement des deux est le même que 
pour le cor; ordinairement on se contente de les exciser avec 
le bistouri ou les ciseaux, ou de les limer avec la pierre ponce, 
la peau de chagrin ou une lime fine. 


Verrus. La verrue est plutôt une maladie de la peau qu'une 
simple excroissance épidermique. Rugueuse, inégale, ridée, 
multi-lobulaire et fendillée à sa surface; en profondeur on la 
trouve formée de couches épidermiques inégales, revêtant le 
chorion épaissi qui envoie dans l'épaisseur de l’épiderme 
des prolongements fibreux et vasculaires. La verrue nais- 
sante n’est presque qu'épidermique; au contraire, la ver- 
rue ancienne dans les parties très vasculaires, comme le nez, 
tourne à l'état de tissu érectile. On en obtient la guérison par 
ligature et par les mêmes procédés indiqués pour les autres 
excroissances, isolément ou simultanément. 1° Ligature. Klle 
se fait avec un fil de chanvre ciré, un fil de soie ou un fil métal- 
lique ; ce procédé est long, douloureux et infidèle. 2° 4rrache- 
ment. Pratiqué avec un instrument tranchant, c’estune modifica- 
tion de l’excision : de toute autre manière il est trop incomplet. 
3° Excision etextirpation. On la pratique avec le bistouri, le grat- 
toir ou les ciseaux, en enlevant couche par couche ; ce procédé 
se combine avec le suivant. 4° Cautérisation. Ce n’est que dans 
les cas où l’excroissance a pris le caractère fongueux, érectile 
ou cancéreux, dégénérescences qui surviennent à la longue 
par des excitations réitérées, que l’on peut avoir recours à 
l'emploi du cautère actuel ou des caustiques. Pour la verrue 
ordinaire, on cautérise avec la potasse caustique, le nitrate 
d'argent ou l'acide nitrique, comme il a été dit plus haut. Le 
procédé le plus ordinaire est l’excision réitérée suivie à cha- 
que fois de la cautérisation avec le nitrate d’argent. Mais 
surtout comme pour toutes les petites tumeurs à la peau, nœvr- 
materni, boutons fongueux ou cancroïdes, etc., dans lesquels 


se développe facilement l’élément vasculaire, il faut éviter de 
les irriter trop fréquemment par un enlèvement incomplet, 
qui les excite à repulluler et en facilite la dégénérescence. 


ABCÈS SOUS-ONGUÉAL, 


Pour donner issue à une collection purulente développée 
sous un ongle, on l’amincit en râclant par couches succes- 
sives avec un grattoir ou un éclat de verre, en regard du 
centre du foyer jusqu’à le réduire à une simple pellicule que . 
l'on ouvre obliquement avec la pointe du bistouri. Le liquide 
s'écoule immédiatement et il s'évacue en entier par une 
légère pression. Le même procédé s'applique à l'extraction 
des corps étrangers, une épine, une écharde, etc., enfoncés 
accidentellement sous l’ongle. 


HYPERTROPHIE ONGUÉALE. 


L’accroissement immodéré de l’ongle est assez commun 
chez les vieillards. Comme état morbide, il accompagne cer- 
taines affections chroniques ou une diathèse générale, scorbu- 
tique, scrofuleuse, etc. Quand l’altération est générale, les 
ongles ne sont qu’épaissis, gonflés, opaques et cassants; il suffit 
de les limer et de les égaliser avec soin. Plus ordinairement, 
à part les cas de maladies de la peau, si l’affection est partielle, 
un ou deux ongles seulement sont envahis et surtout au pied, 
ceux du premier, du second ou du cinquième orteil se déve- 
loppent en une masse gris-verdâtre, feuilletée, plus ou moins 
irrégulièrement incurvée en dessous et de côté à la manière 
d’une corne d'animal, d’un demi-pouce à plusieurs pouces de 
longueur (Rouhault). On scie ce prolongement au niveau ordi- 
naire avec une scie d’horloger, on enlève avec des tenailles 
incisives les masses proéminentes (Dupuytren), et on égalise 
à la lime la surface amincie. 


ONGLE ENTRÉ DANS LES CHAIRS. 


C’est le nom d’une maladie assez commune. Par suite d’une 
pression trop forte des chaussures, les chairs étant refoulées 
de chaque côté des bords de l’ongle, celui-ci, d’après la manière 
dont il est comprimé, s'incline et s'enfonce en masse et d’un 
seul côté, Le dernier cas est le plus commun. Par le progrès 
de la maladie, l’ongle se décolle, le bourrelet charnu se tumé- 
fie, s’enflamme, et souvent est déjà ulcéré et fongueux avant 
que le malade réclame le secours du chirurgien. Quatre 
méthodes de guérison ont été employées, imaginées à diverses 
époques, mais répondant assez exactement à différentes pha- 
ses de la maladie. 


1° Redressement de l’ongle avec dépression des chairs. 


Cette méthode imaginée par Desault a pour objet de remé- 
dier à la courbure de l’ongle, considéré en théorie comme 
cause premiére. 


Procédé de Desault. Muni d’une petite plaque de fer blanc 
de dix-huit lignes de longueur, de quatre lignes de largeur, 
terminée par un bord recourbé, il insinuait ce bord entre l'on- 
gle et le bourrelet charnu préalablement garanti par une 
bandelette enduite de cérat, et s’en servant comme d’un 
point d'appui il soulevait le bord de l’ongle en déprimant 
les chairs, tordait en dessous sa plaque métallique autour de 
l’orteil et la maintenait fixée par une bande. Au rapport de 


HÉMOSTATIQUE CHIRURGICALE. 113 


Bichat, ce procédé cause de vives et longues douleurs, et a 
exigé trois mois pour la guérison. 
C'est à la même théorie que se rapportent la lame de plomb 


employée par M. Richerand, et les petites agrafes d’argent de 
M. Dudon. 


2° Rétrécissement de l'ongle. 


Le but de cette méthode est d’obvier à l’inclinaison de l’on- 
gle et d’en faciliter le redressement en diminuant sa largeur. 
Son emploi suppose que les chairs ne sont que légèrement 
proéminentes. 


Procédé de Dionis. Enlever par le grattage jusqu’à usure 
complète la portion moyenne de l’ongle, et refouler vers le côté 
sain le segment du côté malade, par l'introduction d’une petite 
bandelette ou d’une mèche de charpie entre le bourrelet charnu 
proéminent et le bord de l’ongle encastré. 


Modification de Lafaye. La perte de substance à l’ongle étant 
opérée, pour faciliter le rapprochement, percer chaque bord 
adjacent d’un petit trou au travers duquel on passe un fil mé- 
tallique que l’on noue. La torsion du fil, qui peut être réitérée 
par intervalles, permet de rapprocher graduellement en ame- 
nant le côté malade et mobile vers le côté sain adhérent. 


Procédé de Guilmot. Enlever par le grattage et sans arrache- 
ment le tiers ou la moitié en largeur du côté sain de l’ongle. 
Ce moyen, aidé par un pansement méthodique, suffit, d’après 
l’auteur, pour que la portion encastrée dans les chairs s’en 
dégage et tende à se reporter de l’autre côté. 


3° Arrachement de la portion de l'ongle encastrée. 


L'objet de cette méthode est d'enlever la portion de l’ongle in- 
carnée, cause des douleursetdel’inflammationdes parties molles. 
Suivant le cas et le degré de la maladie, on opère avec ou sans 
ablation des chairs; le second moyen seul peut être curatif. 


4° Arrachement sans ablation des chairs. 


_ Procédé de Fabrice d’Aquapendente. Ysoler ’ongle de la chair 
et le maintenir soulevé avec un petit bourdonnet de charpie, puis 
avec des ciseaux plats et effilés couper longitudinalement une 
portion de l’ongle jusqu’au point où elle adhère aux chairs; la 
saisir avec des pinces, etlentement, en évitantla douleur, arriver 
à prolonger par arrachement la section, pour séparer compléte- 
ment l’ongle en deux parties ; suspendre l'opération et recom- 

mencer à plusieurs fois, les jours suivants, à isoler par ar- 
rachement la portion d’ongle incarnée, jusqu’à séparation 
complète. 

Pour éviter la longueur de ce procédé, Dionis, sans interpo- 
sition préparatoire d’un corps étranger, opérait d’une seule 
fois la section de l’ongle et son arrachement ; seulement pour 
l'amollir et en rendre la section plus facile, il ordonnait préa- 
lablement un pédiluve longtemps prolongé. L'opération termi- 
née, il cautérisait les chairs s’il le jugeait convenable. 


Procédé de Dupurtren. V'orteil tenu entre le pouce et le deux 
premiers doigts de la main gauche, introduire à plat sous le bord 
libre de l’ongle, à sa partie moyenne, l'extrémité d’une branche 
de ciseaux droits, bien effilés; la faire glisser rapidement jus- 
qu'à la matrice de l’ongle, relever le mors en haut et diviser 

T. VI. 


d’un seul coup parl’abaissement de l’autre branche. La section 
opérée, saisir la moitié de l’ongle du côté malade entre les mors 
d’une forte pince insinuée profondément, et l’arracher de de- 
dans en dehors et du milieu de l’ongle vers l'extrémité incar- 
née, par un mouvement rapide de torsion ou d’enroulement 
de l’ongle autour de la pince. 


5° Arrachement avec ablation des chairs. 


M. Larrey modifie et complète le procédé de Dupuytren par 
l'excision des chairs proéminentes, étendue à la portion cor- 
cespondante de la matrice de l’ongle qu’il enlève en entier. Il 
laisse saigner la plaie quelques instants et termine en y appli- 
quant le cautère actuel. Cette dernière circonstance a pour 
objet de modifier la vitalité des tissus devenus presque toujours 
fongueux. Le premier appareil ne doit pas être levé avant douze 
ou quinze jours; si de nouvelles fongosités se présentent on 
les déprime avec le nitrate d'argent. Ce mode opératoire est 
douloureux et effrayant; toutefois la douleur est bien plutôt 
le fait du premier temps inévitable, l’arrachement de l’ongle, 
que la cautérisation consécutive. Aussi, malgré ces inconvé- 
nients, le procédé en lui-même est bon, car il est curatif et 
donne lieu à une cicatrice solide. 


6° Enlèvement isolé des chairs. 


Pratiqué par les Arabes, décrit comme moyen usuel par 
Ambroise Paré, puis oublié pendant deux siècles, on l’a réha- 
bilité de nos jours. On le pratique de deux manières : par 
l'instrument tranchant et par les caustiques. 


Destruction par les caustiques. M. Levrat-Perroton dispose de 
petits fragments de potasse caustique, en nombre, en volume et 
en situation proportionnés à la masse et à la configuration des 
parties molles exubérantes qui doivent être détruites en totalité. 
Si à la chute de l’escharre les chairs ne sont pas suffisamment dé- 
primées, on peut réitérer en profondeur convenable l'application 
du caustique, ou terminer en touchant avec le nitrate d’argent. 
Ce moyen qui compte déjà un certain nombre de guérisons 
palliatives , est préféré aujourd’hui par M. Brachet à l’abla- 
tion. 


Ablation avec le bistouri. Procédé de M. Lisfranc. Insinuer 
de dedans en dehors la lame d’un bistouri droit, en glissant de 
l’ongle sous les chairs qui le débordent, et tailler d’un seul 
coup le lambeau étendu de l'extrémité de l’orteil à deux lignes 
au-delà de sa racine, en inclinant un peu en bas pour tailler 
la base du lambeau. 

Le prolongement de l’incision en arrière et son inclinaison en 
bas sont utiles pour empêcher le retour des tissus attirés vers 
l’ongle par la cicatrice. Dans les pansements il est essentiel de 
déprimer, en tant qu’il est nécessaire, les bourgeons charnus 
exubérants dont l’active production tend à reproduire la ma- 
ladie. 

Mais à part la modification de M. Larrey, les quatre méthodes 
opératoires qui précèdent, en laissant subsister la matrice de 
l’ongle ne peuvent donner lieu qu’à une guérison temporaire, 
la même affection tendant à se reproduire dès qu’un nouvel 
ongle est formé. La seule méthode véritablement curative con- 
siste donc à enlever en totalité les chairs proéminentes avec 
l'ongle et la portion de sa matrice en regard, conditions dans 
lesquelles rentre la modification apportée au procédé de Du- 
puytren par M. Larrey. 

29 


114 OPÉRATIONS GÉNÉRALES. 


7° Ablation totale. 


Réservée par Dupuytren pour les cas spéciaux où la matrice 
de l’ongle elle-même est malade, elle est conseillée par quel- 
ques chirurgiens, même sans cette coïncidence, comme le seul 
moyen vraiment curatif de l’ongle incarné. 


Procédé de Dupuytren. Le pied étant maintenu immobile par 
un aide, et l’orteil malade tenu sur ses côtés et par la face pal- 
maire entre le pouce et les deux premiers doigts de la main gauche 
du chirurgien , avec le bistouri tenu en troisième position, on 
cerne l’ongle à trois lignes en arrière par une incision demi- 
circulaire étendue à toute sa largeur ou seulement à moitié, sui- 
vant que l’ablation doit être totale ou partielle. Puis, l’orteil étant 
maintenu à sa base par un aide, le chirurgien saisit avec une 
pince à disséquer le bord du lambeau qu’il relève d’arrière en 
avant ou contre soi, introduit au dessous, à plat, la lame du 
bistouri , et enlève d’un seul coup , avec l’ongle, toute la gout- 
tière demi-circulaire de sa matrice avec le bourrelet cutané de 


OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT 


OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LES DENTS. 


La chirurgie dentaire constitue dans les grandes villes un art 
spécial séparé de l'exercice de la grande chirurgie. Néanmoins, 
comme cette distinction purement professionnelle n’existe plus 
nulle part ailleurs, les chirurgiens pratiquant les opérations 
sur les dents au même titre que toutes les autres, nous repre- 
nons à l’art du dentiste tout ce qui est du domaine de la méde- 
cine opératoire, laissant de côté les divers procédés cosméti- 
ques étrangers à la thérapeutique chirurgicale. 

La chirurgie dentaire a trois objets déterminés : 1° l’entre- 
tien des dents encore saines ; 2° la guérison de leurs maladies 
quand elles sont curables ; 3° leur ablation, lorsque la conser- 
vation de la dent malade n’est plus possible. 


A. Nerroyace pes Dents. L'objet de cette opération estd’en- 
lever toutes les impuretés qui surviennent par défaut de soins 
et de propreté; le dépôt dentaire, dit vulgairement le tartre, 
est composé d’un mucus concrété mêlé de diverses substances 
étrangères qui revêt l'émail des dents, remplit leurs interstices, 
et s'insinue avec la couronne dans la cavité alvéolaire en re- 
poussant en dehors le tissu gingival qui devient fongueux en 
même temps que la dent se déchausse. 


Instruments. Dans le nombre prodigieux d’instraments ima- 
ginés par les dentistes, qui suppléent par le luxe de l'appareil à 
la faible importance des opérations, quelques-uns seulement 
sont indispensables : ce sont des rugines et des poinçons, sortes 
de grattoirs de formes variées, carrés ou aigus, rectilignes ou 
curvilignes, dits ez langue de carpe, en becs de cuiller, ete., 
auxquels s'ajoute un petit miroir mobile à manche. 

Ces instruments servent à couper et à détacher le tartre en 
râclant. Leur emploi est soumis à certains règles : (a) À mesure 
que l’on opère sur une dent,les mains se servant mutuellement 
de points d’appui, diviser le tartre par fragments que l’on enlève 
isolément sans secousses, et fixer au besoin la dent sur laquelle 
on agit ou les dents voisines, si elles sont vacillantes. (b) Agir 


revêtement. Pour l’ablation d’une moitié isolée, il vaut mieux 
fendre longitudinalement l’ongle par une seconde incision 
longitudinale avant la section à plat. 

Dans un second procédé, le bistouri étant tenu à pleine main, 
coupe d’abord perpendiculairement la peau en arrière, puis, 
offert à plat, enlève d’un seul coup le lambeau onguéal. Ce 
mode opératoire, analogue à l’enlévement d’un copeau de bois 
avec un couteau, est très-expéditif, mais peu méthodique et pas 
assez chirurgical, le chirurgiea n'étant pas certain de l’épais- 
seur de tissu qu’il enlève, 

Enfin, par un troisième procédé proposé par M. Malgaigne, 
non encore essayé, mais qui nous paraît ingénieux, l'opération 
pourrait se borner à l’ablation de l'étendue nécessaire de la 
matrice de l’ongle qui lui-même tomberait bientôt inévitable- 
ment sans danger qu'il se reproduise. 

Au reste, quel que soit le procédé dont on fasse usage, 
l'opération terminée, il faut s'assurer que la matrice de l’ongle 
a été enlevée complétement, pour prévenir toute reproduction 
qui nécessiterait une excision ultérieure. 


SUR LA PEAU ET SES DÉPENDANCES. 


toujours du collet vers la surface de broiement, en enlevant au- 
tant que possible la couronne de tartre inter-alvéolaire, sans tou- 
tefois blesser la gencive. (c) Quand une surface se présente dé- 
garnie d’émail ou amollie dans son tissu , laisser une légère 
couche tartreuse qui préserve le tissu du contact de l’air, et dans 
tous les cas ne pas s’astreindre à découvrir une surface blanche 
uniforme, les dents sales étant presque toujours jaunâtres 
d’elles-mêmes et les canines moins blanches que les inci- 
sives. 


Procédés opératoires. Les soins de propreté prévus à l'avance, 
le malade étant assis dans un fauteuil, l'opérateur placé devant 
lui commence par la mâchoire supérieure , la main gauche 
servant à écarter les lèvres et diriger les inclinaisons de la face. 
L'emploi des instruments diffère suivant l’espèce de dent et la 
partie de leur contour sur laquelle on agit. 

1° Pour lesdents incisives supérieures, la rugine à bec d’äne, 
tenue à pleine main comme un canif, le pouce prenant point 
d'appui sur le bord de la dent, on enlève de haut en bas le 
tartre des faces antérieure et latérale droite; puis, l'instrument 
tenu comme une plume à écrire; le point d’appui pris sur les 
dents voisines avec les deux derniers doigts, on râcle la face 
latérale gauche. Le nettoyage de la face postérieure est plus 
facile en agissant de haut en bas, la tête du malade appuyée 
sur la poitrine de l'opérateur. 

2° Pour les dents molaires supérieures, employer sur la face 
externe la rugine en biseau, et sur la face interne la rugine 
coudée, Le point d'appui se prend sur le pouce gauche si lon 
agit à droite, et sur la paume de la main, posant sur le men- 
ton garanti par un linge, si l’on agit à gauche. 

3° Pour les dents de la mächoire inférieure, l'opérateur 
agissant de bas en haut, se place, comme il a été dit plus 
haut, derrière la tête du malade; il serait surabondant de re- 
venir sur l'emploi des instruments, qui se conçoit suffisam- 
ment d’après le changement de position. 

4° Pour les intervalles des dents on se sert du poinçon 
auquel on imprime un léger mouvement de rotation demi- 


HÉMOSTATIQUE CHIRURGICALE. 115 


circulaire qui fait éclater lé tartre; les fragments sont enlevés 
avec le même instrument ou avec la rugine en biseau. 

5° Si la couronne tartreuse du collet des dents, assez pro- 
fonde, n’est pas enlevée suffisimment, on achève de la détacher 
avec la rugine en bec de cuiller. 

6° Pour terminer l'opération, on passe ün bec de plume dans 
l'intervalle des dents; on nettoie les surfaces avec un corps mou, 
linge ou racitie humide, chargé d’une poudre dentifrice, et on 
s'assure avec le miroir qu'il n’y a plus rien à enlever. Si un 
peu de limon tartreux ést resté dans les inégalités d’une dent, 
on le dissout immédiatement en le frottant avec une tige effi- 
lée de bois, trempée dans un mélange d’une partie d’acide 
hydrochlorique étendue dans cinq parties d’eau, et on lave 
immédiatement à l’eau pure pour neutraliser l’excés d’a- 
cide. 


B. Limace b£s pexts. Cette opération, l’une des plus impor- 
tantes de l’art du dentiste, répond à deux indications : 1° Éga- 
liser la surface du bord libre lorsqu'il présente des aspérités, 
objet qui n’est pas sañis importance quand üne dent fracturée 
ou hors de rang blesse les parties molles et surtout la langue ; 
2° Enlever une carie superficielle pour remplacer une surface 
malade par une surface saine, 


Instruments: La lime fiñe d’horloger, variable de forme et de 
volume, est l'instrument le plus usité; elle est denticulée sur 
l’une où sur les deux faces, sur l’ün où sur les deux bords ; il 
est important que les deñticules soient trés-fins, mais surtout 
égaux et réguliers dans leurs séries linéaires, les moindres iné- 
galités pouvant causer dans l'opération des commotions dou- 
loureuses. La lime est tenue à la main, seule ou portée par un 
manche pour les dents du fond de la bouche : enfin, dans cer- 
tains cas, on se sert de scies très fines, et quelques dentistes, 
de tarots, ou de forets plus ou moins imités du trépan, mais 
dont l'usage n’est pas indispensable. 


Procédé opératoire. Le malade étant assis, on ne saurait pré- 
ciser la position du chirurgien, naturellement très-variable 
suivant le lieu et l’inclinaison des surfaces sur lesquelles il 
opère. La bouche au besoin étant maintenue ouverte par l’in- 
terposition d’un bouchon de liége entre les bords alvéolaires 
opposés et les lèvres écartées par la main gauche du chirurgien 
qui sert d'appui à sa main droite, il introduit dans la bouche 
la lime préalablement immergée dans l’eau tiède pour éviter 
le contact douloureux du froid de l'acier, et la présentant per- 
pendiculairement à la surface, la fait agir d’un mouvement vif 
et régulier sans secousses et sans ébranlement., Si un obstacle 
l’arrête, on suspend de suite, le moindre effort pouvant causer 
la fracture de l'instrument ou de la dent; on dégage la lime 
avec douceur, et on s’assure de la cause qui a entravé sa 
marche, pour modifier son inclinaison. 


Règles d'application. 1° Aspérités. (a) Pour de simples iné= 
galités du bord libre, employer la lime; pour emporter un 
angle Saillant ou raccourcir une dent trop longue, se servir de 
préférence de la scie, qui est plus expéditive. Il est de précepte 
de diviser une pièce d’un fort volume en plusieurs fragments, 
plus faciles à enlever isolément, et, pour faciliter l’action, de 
varier les inclinaisons par de petites sections partielles, obliques, 
dont on égalise ultérieurement les inégalités. (b) Pour une sec- 
tion totale, on conseille de ne limer ou ne scier en une fois 
qu'une épaisseur médiocre, une demie à ün tiers de ligne, re- 
mettant à continuer l’opération après quelques jours où même 


plusieurs semaines, pour éviter les effets de l’agacement ner- 
veux; On suspend même plusieurs mois, pour habituer peu à 
peu au cotitact de l’air et des corps étrangers la nouvelle sur- 
face deritaire, moins sujette, dit-on, à se carier avéc cette pré- 
caution. Toutefois, cette théorie ne nous paraît pas très-fon- 
dée, et nous ne voyons pas, en temps que de mettre à nu une 
nouvelle surface, pourquoi celle plus étendue, qui est libre 
et facile à entretenir propre, offrirait plus de chances de 
destruction qu’un sillon où une cavité anguleuse dans lesquels 
séjournent et se vicient des substances étrangères. 


2° Carte. (c) Si la carie est superficielle, on l’enlève complé- 
tément d’une seule fois ; si la carie est profonde, on se borne 
d’abord à isoler la dent cariée de sa voisine; dans ce cas, on se 
sert de la lime à üne seule face denticulée. (d) Si deux dents 
sont cariées à leurs surfaces de juxta-position, c’est le cas d’em- 
ploÿer la lime double, qui agit en même temps sur chaque face 
adjaceñte. (e) Quand la carie, très-profonde, ne laisse plus que 
dés fragments de couronne de la dent, si on désire éviter l’ex- 
traction, il convient d’abord de couper d’un seul coup les frag- 
ments de la couronne avec des pinces incisives, le fond de l’ül- 
cération en étant plus facile à atteindre. Dans ce cas, comme 
däns tous ceux où l’on s'approche du collet de la dent, il est 
important de ménager cette partie, dont le volume empêche le 
rapprochement des dents voisines. (f) Enfin dans toute opération 
de limage, quelle qu’en soit l'étendue, l’agacement nerveux, qui 
pet donner lieu à des accidents généraux, est toujours un 
motif de suspendre l'opération; et même, chez les malades très- 
irritables, l’arrachement est préférable à tous les demi-moyens 
dont l'inconvénient est d'entretenir l'organisme dans un état 
d’éréthisme nerveux. 


C. BROIEMENT DE LA PULPE DENTAIRE. Îl consiste à détruire, à 
l’aide de divers instruments, par frottement et dilacération, la 
pulpe nerveuse et les vaisseaux dentaires, pour conserver sans 
inconvénient, dans son lieu, organe converti en uñ corps étran- 
ger. Il suffit dénoncer l’objet de cette opération pour com- 
prendre à quel point elle est contraire aux premières notions 
d'une saine physiologie; ce mode mécanique de destruction 
par une lacération, souvent même incomplète, de l'extrémité 
d’un filet nerveux dont le tronc est renfermé dans un canal 
osseux, pouvant occasionner immédiatement les réactions les 
plus graves. 


D. CauTÉrIsATION. En théorie, la cautérisation sur les dents 
a les mêmes effets que sur les autres tissus. Par son action chi- 
mique, elle est plus sûre, plus prompte et moins agaçante que 
les moyens mécaniques. L'objet de son application étant de 
détraire les parties molles enflammées et fongueuses, elle con- 
vient également pour atteindre la pulpe dentaire et pour dé- 
sorganiser une portion du tissu gingival altérée. La cautérisation 
s'emploie seule ou combinée avec le limage qui, suivant les cas, 
précède ou suit son application. L'important est d'agir sur une 
surface découverte, où du moins facilement accessible. C’est 
dans les affections dentaires surtout, où déjà l'organisme est 
depuis un certain temps dans un état d’excitation nerveuse, 
que le cautère actuel est préférable aux caustiques. Toutefois 
ces derniers, pourvu que leur action soit nette et suffisante, 
s’emploient sans inconvénient quand la sensibilité générale 
n'est pas trop exaltée. 


1° Cautère actuel. On se sert à cet effet d’un petit cautère 
approprié, chauffé à blanc (PI. 17, fig. 31), ou au besoin d’un 


116 OPÉRATIONS GÉNÉRALES. 


fil métallique de grosseur convenable tenu avec un porte-crayon, 
une pince, ou de toute autre manière, La masse de métal doit 
être assez considérable pour renfermer une somme de calo- 
rique suffisante à désorganiser immédiatement sans avoir 
besoin de récidiver. 


2° Caustiques. On emploie sous forme liquide les acides con- 
centrés, et sous forme solide, par petits fragments, la potasse, 
la pâte de M. Cancoin ou un mélange à parties égales de nitrate 
d'argent et d’acétate de plomb. On ne saurait considérer comme 
caustiques certains alcoolats, la créosote, le camphre, etc., qui 
n’agissent que sur la sensibilité, mais qui ne désorganisent pas 
les tissus. Les caustiques liquides ou diffluents comme la po- 
tasse, ne peuvent s'appliquer qu’à la mâchoire inférieure, et 
même, avec quelque sécurité, qu’autant que la dent présente 
une cavité de réception. Pour fixer le liquide caustique, on en 
imbibe une petite boulette de coton que l’on applique sur le 
lieu malade; cette précaution n’est pas nécessaire quand l’ul- 
cère forme un cône creux ; on y dépose avec un bec de plume 
une gouttelette d'acide, préférablement le nitrique ou le sulfu- 
rique. Pour cette application, M. Turck de Nancy se sert d’une 
pipette à récipient et à bec capillaire, imperforée à l’autre 
extrémité. En dilatant l’air intérieur par la chaleur de la main, 
le bec, plongé dans l'acide, en aspire quelques gouttes, et, par 
le refroidissement gradué, on en dépose la quantité néces- 
saire. 

Au reste, les caustiques, quels qu'ils soient, offrent de nom- 
breux inconvénients : 1° leur action est toujours douloureuse 
et trop lente; 2° souvent leur effet chimique s’épuisant sur le 
tissu osseux offense la pulpe dentaire sans la détruire, hâte 
d'autant la repullulation et devient une cause de dégénéres- 
cence ; 3° enfin, leur action, difficile à limiter, s'étend parfois 
au tissu gingival. Pour toutes ces causes, le cautère actuel doit 
être préféré aux caustiques. 


E. PcomBace Des pets. L'objet de cette opération est de 
mettre à l’abri du contact de l'air et des corps étrangers la sur- 
face d’une cavité encore saine ou renouvelée par les instru- 
ments, en la revêtant d’une sorte d’émail artificiel ou de té- 
gument par l'application d’une feuille métallique. On plombe à 
froid avec les feuilles battues de divers métaux, le plomb, l’ar- 
gent, mais mieux l'or ou le platine recuits et en épaisseur con- 
venable. On plombe aussi à chaud avec l’alliage fusible de 
M. Darcet. 


PLOMBAGE A FROID. /nstruments. Les plus essentiels sont au 
nombre de quatre: 1° une sonde recourbée pour nettoyer la 
cavité de la dent; 2° deux refouloirs également recourbés, l’un 
à pointe aiguë, l’autre à pointe mousse; 3° un brunissoir; 
4° aux instruments s’ajoutent les feuilles du métal et du coton 
cardé. 


Procédé opératoire. Nettoyer la dent par le grattage de ses 
parois ; si elle est trop unie, pratiquer avec la rugine quelques 
inégalités qui offrent de la prise au métal; puis la surface étant 
disposée, l’absterger de toute humidité avec des boulettes de 
coton et faire tenir au malade la bouche ouverte, la langue et 
la joue écartées, pour que de nouvelle salive ne vienne pas 
mouiller la dent. Pétrissant alors la feuille métallique entre 
ses doigts, l'opérateur en fait une boule triple en volume de la 
cavité qui doit la recevoir, la présente en place et, avec le fou- 
loir pointu, la fait entrer par pression dans les ue les 
plus profondes. Dès que la surface est recouverte par une pre- 


mière couche inégale, avec le fouloir mousse on repousse une 
nouvelle couche métallique et on remplit ainsi exactement 
toute la cavité. Quand le niveau est obtenu, on coupe l'excès 
de métal qui déborde, et on égalise par frottement sa surface 
avec le brunissoir, cet instrument devant être préalablement 
échauffé si l’on se sert de feuilles de plomb. 


PLOMBAGE A CHAUD. Ce procédé qui s’opère par liquéfaction 
de l’alliage métallique est excellent pour les dents de la mà- 
choire inférieure, mais à peu près impraticable pour celles de 
la mächoire supérieure. 

La dent étant préparée et asséchée comme il a été dit plus 
haut, on dépose dans sa cavité un grain d’alliage de volume 
convenable pour la remplir, et en touchant avec un petit cau- 
tère à renflement chauffé à cent degrés, ou un peu plus, l’al- 
liage entrant immédiatement en fusion remplit la cavité de la 
dent. S'il y a un trop grand volume de métal on l’enlève et on 
en polit la surface avec le cautère lui-même, le brunissoir ou 
une rugine chauffés à la température convenable. 

Le plombage des dents est une des opérations les plus ration- 
nelles. Pratiqué convenablement et dans de bonnes conditions, 
il suspend pour plusieurs années une destruction dentaire qui 
d’abord marchait avec beaucoup de rapidité. Toutefois son 
action préservatrice dépendant de la parfaite application du 
métal, il faut examiner de temps à autre la dent plombée pour 
s'assurer qu'il ne s’est pas fait de jour entre les surfaces, au- 
quel cas il vaut mieux recommencer l'opération. Enfin le succès 
du plombage étant d’autant mieux assuré que la surface den- 
taire sur laquelle on l’applique est plus intacte, il est de pré- 
cepte de ne point plomber les dents douloureuses, et d'éviter 
de peser sur la pulpe dentaire. C’est à cette dernière indication 
que répond la modification de M. Delabarre, qui garantit la 
pulpe de la pression en commençant par la revêtir d’une petite 
capsule en or. Cette précaution cependant n’est praticable que 
quand la surface est très-évasée. Enfin si, quelques jours après 
l'opération, la dent, auparavant insensible, devient très-dou- 
loureuse, il faut enlever le métal, sauf à plomber de nouveau 
quand on aura obvié à la cause qui avait déterminé la dou- 
leur, 


RAPPROCHEMENT DES DENTS. 


Cette oRÉFBtQR n'ayant pour objet que de masquer une 
difformité n’est, par cela même, pas assez chirurgicale. Le rap- 
prochement ne s'opère que sur les dents de devant, incisives 
et canines, lorsque l’ablation complète de l’une d’ elles a laissé 
un vide d’un effet désagréable. Avec un fil de soie ciré, on en- 
vironne de deux tours le collet des dents voisines, et on noue 
par trois nœuds. On renouvelle cette ligature après trois jours 
eton la transporte au besoin sur les dents au-delà des premières, 
de manière à répartir le vide entre plusieurs. D’après Laforgue, 
un mois suffit pour obtenir ce résultat. Un fil simple est laissé 
à demeure pendant un autre mois pour fixer les racines dans 
leur nouvelle position, par la consolidation des cloisons alvéo- 
laires ébranlées. Le rapprochement n’a de chances de réussite 
que jusqu’à l’âge de trente-cinq ans. 


REDRESSEMENT DES DENTS. 


C’est encore pour éviter la difformité que l'on à imaginé de 
redresser la dent plus ou moins inclinée ou déviée hors de son 
rang. Cette opération suppose ou que la place suffisante pour 
recevoir la dent existe en regard ou qu'il y a entre les dents 


CHIRURGIE DENTAIRE. 117 


voisines un ou plusieurs intervalles dont on profite, par le rap- 
prochement de ces dents, pour obtenir la place dont on a be- 
soin. Enfin l'extraction nécessaire d’une dent petite molaire 
est une circonstance dont on profite pour replacer la canine ou 
une incisive déviée. É 


Pour redresser une dent (PL, 25, fig. 4.), on se sert d’une. 


plaque en or, argent ou ivoire, percée de trous, convexe et con- 
cave suivant la surface du trou alvéolaire et taillée exprès pour 
le lieu sur lequel elle s'applique. Un cordonnet de soie ou 
même un fil métallique étant passé autour du collet de la dent, 
les deux bouts traversent les trous de la plaque où on les fixe. 
La plaque elle-même est placée en sens inverse de la dent 
qu'elle tire : sur la surface extérieure, si la dent incline vers la 
bouche; sur la surface buccale, si la dent incline au dehors. 
On surveille la tension du fil et on le tord de nouveau ou on 
le renouvelle au besoin pour ne pas discontinuer la traction. 
Enfin si la plaque se déplace on la fixe par une ligature aux 
dents voisines. Le redressement par traction et torsion lente 
est aujourd'hui le seul usité; la torsion brusque préalable avec 
le davier, qui revient à une luxation, étant aujourd’hui rejetée. 


LUXATION DES DENTS. 


Cette opération en elle-même n’est que le premier temps de 
l'extraction et s'opère avec les mêmes instruments. Son objet 
particulier est de convertir en un corps étranger une dent cariée 
ou une dent saine dans son tissu, mais depuis longtemps af- 
fectée d'une névralgie trés-douloureuse qui a résisté à tous les 
moyens. On se borne alors à soulever et incliner la dent de ma- 
nière à rompre au fond de l’alvéole son nerf et ses vaisseaux ; 
mais on s'arrête aussitôt cet effet produit, et replaçant avec 
les doigts la racine dans sa position perpendiculaire, si le nerf 
est actuellement peu douloureux on presse sur la couronne 
pour enfoncer la racine dans sa position première; si au con- 
traire la douleur est trés-vive dans le moment, il vaut mieux 
maintenir l’écartement des arcades alvéolaires par l’interposi- 
tion d’un morceau de liége qui empêche la pression sur la dent 
luxée, proéminente, et on attend que la douleur soit dissipée, 
soit quelques heures ou au besoin un ou deux jours pour en- 
foncer la racine dans son lieu. En tous cas, une fois la dent re- 
placée, sauf à nourrir le malade avec des aliments liquides, il 
est bon de maintenir l’écartement des mächoires et d'empêcher 
pendant quelques jours tout mouvement de mastication pour 
faciliter l’affermissement de l’alvéole et des gencives. Si on le 
Jugeait convenable, on fixerait aussi pendant le même temps 
la dent luxée, par une ligature portant sur les dents voi- 
sines. 

La luxation ne se pratique que sur les dents à racine simple, 
incisives, canines et petites molaires; les grosses molaires avec 
leurs racines doubles, triples ou quadruples, n’offrent après la 
luxation de toutes les racines aucune chance de solidité. L’o- 
pération dans tous les cas exige que le ‘sujet soit encore jeune 
et les gencives saines.’ Pratiquée dans les conditions conve- 
nables, elle a réussi à Fauchard, à M. Malgaigne et à nous-même 
plusieurs fois. La dent devenue corps étranger continue de 
rester encastrée en son lieu, et: si les dents voisines etles gen- 
cives sont saines, après un mois elle est suffisamment affermie 
pour résister parfaitement à la mastication. Toutefois ce succès 
n'est que temporaire ; il persiste un plus ou moins grand nombre 
d'années suivant l’âge du sujet et l’état d’intégrité des arcades 
dentaires ; mais la dent finit toujours par devenir vacillante et 
tomber d’elle même, chassée de son alvéole par l’envahissement 
de l’ossification, 


T. VI, 


EXTRACTION DES DENTS. 


C'est le dernier moyen à employer pour faire cesser la né 
vralgie dentaire, et on ne doit y avoir recours que lorsque la 
douleur est insupportable et que tous les autres moyens ont 
échoué. En général, certains opérateurs, et aussi les malades, 
quand ils appartiennent aux classes inférieures de la société, 
se décident trop légèrement à arracher une dent. Indépendam- 
ment de l'effet disgracieux qui résulte de leur absence, on 
doit toujours se rappeler : 1° que les dents sont des organes 
d’une fonction trés-importante, préparatoire à l’acte digestif, la 
mastication; 2° que celles de devant concourent aussi à la net- 
teté de la prononciation; 3° que l’ablation de toute dent, par 
le vide qu’elle laisse dans le bord alvéolaire, facilite l’ébranle- 
ment des dents voisines ; 4° enfin qu'une douleur réitérée, vive 
et persistante, même d’une dent cariée, motif ordinaire de 
l'extraction, cède quelquefois à l'emploi des médicaments ou 
s'évanouit d'elle-même pour un laps de temps considérable, 
Encore doit-on réprouver davantage ces extractions réitérées et 
malheureusement si communes de dents saines et prétendues 
douloureuses, enlevées à tort, et qui ne font qu’exaspérer les 
souffrances causées par une névralgie de la cinquième paire. 
Toutes ces considérations doivent rendre très-circonspect dans 
l’ablation des dents, et font regretter que cette branche de l’art 
soit si généralement dévolue à une classe de praticiens dont les 


connaissances sont loin d'offrir à la société une garantie suffi- 
sante, 


Instruments *. Les dentistes ont énormément multiplié les 
instruments de leur profession. Aujourd’hui néanmoins les 
progrès de l’art, sensibles dans cette branche de la chirurgie 
comme dans les autres, en ont singulièrement réduit le nombre. 
En voici l’énumération : 

1° Le speculum oris (Fig. 1), de diverses formes, imaginé 
comme moyen préparatoire pour maintenir l’écartement des 
mâchoires. Cet instrument est rejeté sans même avoir été 
usité. 


2° Le déchaussorr, petit instrument à lame concave qui sert 
à détacher le collet de la dent des gencives adhérentes. Les chi- 
rurgiens y suppléent généralement par le bistouri droit, garni 
de linge jusqu’auprès de sa pointe. 


3° La clef de Garengeot (Fig. à à 12), dont l'idée originale a 
été singulièrement tourmentée plutôt que modifiée dans les 
formes et les rapports du crochet et du panneton, fixes ou 
mobiles, mais sans aucun avantage réel, l'instrument trés- 
simple modifié par Garengeot, et auquel il a donné son nom, 
étant avec raison toujours préféré aux autres. 

La clef de Garengeot, essentielle pour l'extraction des dents 
molaires, représente un levier du premier genre, dont la 
branche de la puissance, ou la tige, est très-longue par rapport 
à celle de la résistance, représentée par un crochet de traction 
articulé avec l'extrémité de la tige formant point d'appui. La 
tige elle-même est coudée pour ne pas porter sur les dents 
antérieures. À l’autre bout elle est fixée dans un manche 
transversal tenu à pleine main. Ainsi composé, cet instrument 
offre, avec une grande solidité, ‘une puissance énorme dont 
les effets peuvent se graduer avec lenteur. La clef est garnie 


! Planche 26. 
30 


118 OPÉRATIONS GÉNERALES. 


de trois crochets de rechange, variables de courbure et d’é- 
cartement suivant le volume des dents ; on y joint un 
quatrième crochet en 3 pour l'extraction des dernières mo- 
laires, 


4° Le tirtoir (Fig. 23, 24, 25) se compose également d’un 
panneton et d’un crochet, mais coudés lun et l’autre et faisant 
suite à deux tiges parallèles articulées. Il diffère essentiellement 
de la clef en ce qu'il n'offre point en lui-même de point d'ap- 
pui; le chirurgien, s’il éprouve de la résistance étant obligé 
d'appuyer la main qui opère sur l’autre main. Le tirtoir par 
son peu de volume et la variété des inclinaisons qu'il permet 
convient spécialement pour l'extraction des dents antérieures 
et des racines des autres dents. 


5° Le davier (Fig. 13 à 21) est une droite pince ou courbe 
sur le dos ou sur le plat, de volume variable; le davier dont 
les mors agissent en travers est préférable à celui où ils se 
meuvent de haut en bas. Cet instrument sert à enlever des 
dents vacillantes ou des racines déjà ébranlées. 


6° Le levier (Fig. 27 à 30) est une tige d'acier, coudée à son 
extrémité libre, de forme variée, qui sert à luxer les racines 
déntaires; le plus usité est l’élévatoire pyramidal. 


Extraction des dents grosses molaires. (PL. 24.) 


La clef de Garengeot, mais surtout la clef simple, est l’ins- 
trument universellement employé. Comme le double contact 
de l'acier, crochet et panneton, trop dur et inflexible, a sou- 
vent pour effet de faire fracturer les racines, il est prudent de 
garantir la surface plus large du point d'appui, ou du panne- 
ton, d’une petite bandelette contournée à plusieurs tours de 
chaque côté du crochet : cette bandelette, qui fait office de 
coussinet élastique, rend le contact plus doux, et permet une 
légère mobilité qui prévient la fracture. 


Procépé opéraromRE. Le malade étant assis en position con- 
venable, la bouche largement ouverte, s'assurer d’abord si des 
deux côtés, et spécialement de celuisur lequel s'applique le cro- 
chet, la couronne de la dent offre un point d'appui convenable 
pour l'instrument. Mais si les gencives débordent trop, au lieu 
de les contondre par refoulement, faire plutôt une petite inci- 
sion parallèle à la dent avec le déchaussoir ou la pointe du bis- 
touri droit, Cette précaution étant prise, introduire la clef, le 
mors écarté par l’interposition de l'indicateur gauche de l’opé- 
rateur ; se servir de ce doigt pour appliquer le crochet dans le 
lieu convenable, et maintenir fixement le crochet et le panneton 
dans leurs rapports, entre les extrémités de l'indicateur et du 
pouce faisant l'office de pinces; puis imprimer au manche de 
l'instrument, empoigné par la main droite, un mouvement de 
quart de cercle pratiqué avec force, mais avec une lenteur 
graduée, et qui produit la luxation de la dent. Cet effet opéré, 
faire glisser sur les gencives les doigts de la main gauche faisant 
pince, et, en continuant le mouvement de rotation porté Jus- 
qu’au demi-cercle, extraire la dent de son alvéole. L'applica- 
tion du pouce et de l'indicateur gauche, faisant pinces, souvent 
trop négligée, est cependant fort utile : sur l'instrument, pour 
empêcher le déplacement du crochet avant la luxation; et sur 
les gencives, pour les contenir et prévenir la fracture de l’al- 
véole.. La dent arrachée, les mêmes doigts rapprochent lente- 
ment et avec douceur les bords gingivaux, le rétrécissement 
de leur intervalle devant hâter la cicatrisation. 


Les préceptes de détails sont différents suivant que l'on agit 
sur l’une ou sur l’autre mâchoire. 


1° Mächoire inférieure (Pl. 24). L'opérateur est placé en 
avant; la premiére grosse molaire peut être luxée indifférem- 
ment en dedans ou en dehors; mais, pour la seconde, la saillie 
de la ligne oblique externe et le rétrécissement du sillon inter- 
génio-gingival augmentent la difficulté de la luxation en dehors, 
tandis que la minceur de l’alvéole et la largeur de Fespace 
facilitent la luxation en dedans. La même observation s'applique 
encore à plus forte raison à la dent de sagesse; d'où lon peut 
établir, en précepte général, de luxer vers le bord interne les 
trois dents grosses molaires de la mâchoire inféricure. Le seul 
cas vraiment exceptionnel est celui où, la dent malade étant 
très-serrée entre les autres, la difficulté d'obtenir un passage 
fait préférer la luxation vers la grande courbure. 


2° Machoire supérieure (PL. 24 et 25). L'opérateur est placé 
debout, derrière ou à droite du malade, dont il maintient sur 
sa poitrine la tête fortement renversée en arrière; le point d'ap- 
pui se prend en dehors, sens dans lequel doit s’opérer la luxa- 
tion. Aucune difficulté ne se présente pour la première grosse 
molaire; mais quelquefois, pour la seconde, le rétrécissement 
de l’espace génio-gingival et le peu de longueur du bord alvéo- 
laire qui rapproche d'autant l'apophyse coronoïde, revêtue du 
tendon du crotaphyte, et le bord antérieur du masseter, em- 
péchent l'introduction de la tige et du panneton en dehors. 11 
faut alors avoir recours au crochet en Z (PI. 25, fig. 3 et 4.) 
qui permet d'agir, le panneton appuyant sur la première grosse 
molaire. La même observation s'applique à plus forte raison à 
la dent de sagesse. Pour celle-ci, l'emploi du crochet en Z est 
d'autant plus nécessaire que l’espace en dehors, toujours trop 
étroit, est quelquefois encore diminué, par l'inclinaison de la 
dent en ce sens, et que le point d'appui ne peut être pris avec 
sécurité en dedans, vu la déclivité du bord alvéolaire et le 
rapprochement de l’apophyse ptérigoide, Si cette dent offre peu 
de prise, on a recours, pour la luxer, à l’élévatoire pyramidal, 
qui la renverse en arrière et en dedans, sauf à achever son 
extraction avec le davier. 


Extraction des dents petites molaires. 


Ces dents assez bien contenues, par les bords alvéolaires, et 
dont les racines sont coniques et assez courtes, sont, de toutes, 
celles qui s’extraient avec le plus de facilité. Intermédiaires 
pour la situation et la conformation entre les grosses molaires 
et.les incisives, suivant leur volume, le degré de leur fixité et 
l'étendue de la surface qu’elles présentent, on peut également 
les enlever soit avec la clef, soit avec le davier ou le tirtoir. 
Du reste, le procédé opératoire est le même que celui pour 
lequel on emploie chaque espèce d’instrument. 


Extraction des dents canines et incisives. (PI. 24 et 25.) 


On les extrait avec le tirtoir quand elles sont très-solides, 
avec le davier quand elles sont vacillantes : les mors de l'ins- 
trument doivent être assez étroits pour ne porter que sur la 
dent à extraire. 


PROGÉDÉS OPÉRATOIRES: 1° Avec le tértorr. Cet instrument con- 
vient plus particulièrement pour les dents incisives. Le panne- 
ton étant préalablement garni de linge pour empêcher le con- 
tact trop dur de l'acier, est présenté sur la face externe de la 


CHIRURGIE DENTAIRE. 


dent; le crochet est abaissé sur l’autre face assez bas pour que 
la dent puisse être fortement saisie. Rarement, pour les dents 
antérieures, est-il besoin d’inciser les gencives, excepté lorsque 
la couronne manque presqu’en entier, cas qui rentre dans le 
mode d’extraction des racines, L’instrument, appliqué en posi- 
on, est saisi à pleine main, le pouce appliqué sur la tige du 
crochet qu'il maintient fixement sur celle dn panneton, main- 
tenue elle-même entre les quatre derniers doigts. La dent for- 
tement saisie, une inclinaison lente d'avant en arrière, dont on 
augmente au besoin l'effort en faisant basculer l’instrument sur 
l'indicateur de l’autre main, on opère, sans fracture de l’al- 
véole, la luxation de la dent qui est promptement suivie de son 
avulsion. L’inconvénient du tirtoir tel qu'on le fabrique est 
d'offrir une vacillation latérale de la tige du crochet qui nuit 
à sa fixité; c’est pour y obvier que nous avons creusé la tige 
du panneton d'une gouttière dans laquelle est reçue la tige 
du crochet. (PI. 26, fig. 24.) 


2° Avec le davier, Ce instrument est celui de tous dont l’ap- 
plication est la plus générale, ce qui revient à dire qu’il con- 
vient plutôt pour les cas exceptionnels, lorsqu'il y a aux dents 
une perte de substance qui empèche l'emploi des autres ins- 
truments. Le davier à mors droits rend la luxation difficile, 
la dent ne pouvant étre tirée que directement. Toutefois, quand 
les racines sont peu longues, comme pour les incisives supé- 
rieures, Laforgue recommande l'usage de la pince des horlogers. 
Le davier à mors courbes sur le plat, facilite davantage la 
luxation par le mouvement de bascule qu’il permet sur l’autre 
main, avantage qui généralise son emploi à l'extraction des 
racines de toutes sortes, En général, comme le davier est une 
pince, il faut prendre garde de trop presser ses branches dans 
la main droite, de crainte de couper la dent avant son extrac- 
tion. 

L'extraction des dents incisives présente généralement peu 
de difficulté. Il en est de même des canines de la mâchoire 
inférieure; mais il faut mettre beaucoup de précaution à l’ex- 
traction des canines de la mâchoire supérieure, vu l'extrême 
longueur de leur racine qui se fracture facilement. Leur luxa- 
tion est le temps le plus difficile; on a conseillé de l'opérer 
avec la clef; cependant elle s'effectue sans trop de difficulté 
avec le tirtoir : l'essentiel est d’agir méthodiquement, et sans 
trop de précipitation. 


Extraction des racines des dents. (PI. 26.) 


Cette opération est beaucoup plus complexe que l'extraction 
des dents complètes. Suivant que la racine est plus ou moins 
longue, pourvue ou non d’un fragment de la couronne, sail- 
lante à l'extérieur ou enfoncée profondément, vacillante ou 
fixe; suivant aussi que l’alvéole et les gencives sont molles ou 
fermes, qu’elles laissent une cavité largement évasée, ou rétrécie 
et recouverte par des fongosités, le choix du procédé et de 
l'instrument est si variable que l’on ne peut donner à ce sujet 
que des préceptes généraux. 

Les racines des vingt dents antérieures doivent s’enlever 
avec le tirtoir; néanmoins, si la racine est trop profonde pour 
être atteinte par le crochet, on peut l’ébranler préalablement 
avec le levier (Fig. 1), et on l'extrait avec un davier aigu. Les 
racines des dents grosses molaires, quand elles sont isolées et 
vacillantes, s’enlèvent facilement avec le davier (F ig. 1). Quand 
les racines isolées sont fortement encastrées, on les ébranle 
d'abord avec le levier en langue de carpe. Enfin, pour les 
dents grosses molaires, lorsque la dent, quoique privée de sa 


É 119 


couronne, présente encore une prise suffisante au crochet, sauf 
à déchausser la gencive, on doit se servir de la clef comme 
pour la dent complète. Mais quand les racines sont entières 
et que la dent privée de sa couronne est encastrée dans les 
gencives, on à recours à l’élévatoire pyramidal (Fig. 2). On 
insinue sa pointe entre deux racines, et, par un mouvement 
combiné d’élévation et de torsion, en prenant appui sur les 
dents saines au-devant, préservées par l’interposition d’un mor- 
ceau de liége, ou mieux sur les doigts de la main gauche, on 
en opère la luxation en arrière et en dehors, et, si elle n’est 
point extraite immédiatement, on la saisit avec le davier. 


Extraction des dents hors de rang. (PI. 25.) 


Par défaut d’espace ou par un vice de développement, il 
n'est pas rare qu'une ou plusieurs dents se présentent tout à 
fait hors de rang, saillantes en dedans vers la bouche ou en 
dehors vers les lèvres. Cet accident est commun chez les per- 
sonnes dont les arcades des os maxillaires proéminentes sont 
rétrécies en ellipse, les vingt dents antérieures de remplacement 
n'ayant pas trouvé, lors de la seconde dentition, après la sortie 
des grosses molaires, des courbes assez étendues, comparative- 
ment à leur volume, pour se placer régulièrement dans leur 
lieu. D'après cet énoncé théorique, on concoit que l’irrégula- 
rité dans la série curviligne des dents, commune aux deux 
mâchoires, est toujours chez le même sujet, plus prononcée au 
bord alvéolaire supérieur qu’à l'inférieur, et que la déforma- 
tion augmente avec le retard apporté à l'apparition de chaque 
dent. La premiére incisive est la mieux placée; la seconde se 
dévie obliquement, et ordinairement c’est la canine, dont la 
place est prise par le rapprochement des petites molaires, qui 
se porte tout à fait en arrière ou en avant du bord alvéolaire. 

Quand le sujet est encore un enfant qui n’a pas pris toute sa 
croissance, comme on doit espérer un plus large développe- 
ment des arcades alvéolaires, on s’en remet au temps, sauf à 
surveiller par intervalles pour graduer à mesure le redresse- 
ment avec la plaque et les liens. Si le sujet est adulte, on essaie 
encore le redressement, comme il a été dit plus haut, pour 
peu qu'il y ait un intervalle en regard que l’on puisse augmen- 
ter avec lenteur par le rapprochement des dents voisines. Reste 
donc, comme nécessité d'extraction, le cas où, le bord alvéo- 
laire étant complet, serré, et toutes les dents voisines très-sai- 
nes, une seule dent se dirige en arrière ou en avant, gêne ou 
blesse la langue ou les lèvres, et nuit à la prononciation. Quelle 
que soit la dent à extraire, incisive, canine ou petite molaire, 
si elle est placée sur le contour extérieur du bord alvéolaire, 
on l'extrait facilement avec le tirtoir; mais si elle est placée sur 
le contour intérieur, et surtout si elle est peu saillante et n’offre 


pas suffisamment de prise, on la luxe avec le levier, auquel on 
substitue le davier pour l’extraire. 


Extraction des dents de lait. 


En général, la chute des dents de la première dentition doit 
être abandonnée à la nature. Chacun sait que, lorsqu'une dent 
est chassée du fond de l’alvéole par celle qui doit lui succéder, 
le moindre effort avec le doigt ou la traction par une anse de 
fil suffisent pour l’arracher. Les cas motivés d'extraction sont 
la carie ou un retard trop considérable à la chute de la dent 
qui force celle de seconde dentition à sortir dans une direction 
vicieuse. Ordinairement, le davier suffit pour extraire ces sortes 


de dents : on emploie le tirtoir, si elles paraissent devoir offrir 
trop de résistance, 


120 OPÉRATIONS GÉNÉRALES. 


ACCIDENTS QUI SUIVENT L'EXTRACTION. 


Les accidents primitifs sont : 1° La fracture isolée ou simul- 
tanée de la dent et d’une portion d’alvéole. Presque toujours 
elle est due à un mouyement trop brusque ou à la négligence 
de l'opérateur, qui n’a point environné de linge le panneton. 
Si, comme il est ordinaire, la racine fracturée est saine, on doit 
l’abandonner en place; il faut l’extraire, si elle est cariée. Les 
esquilles d’alvéole, complétement détachées de l'os, doivent 
être enlevées. 2° La contusion, la meurtrissure ou l'arrachement 
d'une portion des gencives. La première peut être causée par 
le panneton; mais les deux autres sont produites ou par le 
crochet mal gouverné et qui a porté sur la gencive, ou par le 
fait de l’arrachement quand la gencive est très-adhérente. C’est 
pour les prévenir qu'il convient de détacher préalablement les 
gencives par l’incision. Néanmoins si, pendant que s'opère 
l'extraction, on s’aperçoit que l’alvéole et la gencive, trop for- 
tement soulevées, menacent de rupture, il vaut mieux lâcher la 
dent déjà luxée, détacher la gencive, et tâcher d'extraire di- 
rectement avec le davier. 3° L’Lénorrhagie. Elle provient soit 
des vaisseaux dentaires, soit de ceux des gencives, ou de ces 
deux origines. Ordinairement, pour la faire cesser, il suffit de 
la pression du doigt et d’un gargarisme acidulé, salé ou alcoo- 
lisé; si l'écoulement persiste, on a recours soit à un bouchon 
mécanique, soit au tamponnement maintenu par un morceau 
de liége pressé entre les arcades dentaires, ou enfin à la cau- 
térisation. 4° Ce n’est que pour mémoire que nous mention- 
nons l’ébranlement, la luxation, où même l’arrachement, par 
erreur d’une dent saine, cas dans lesquels on doit replacer im- 
médiatement la dent en position. 

Dans des cas malheureux, mais heureusement fort rares, la 
simple avulsion d’une dent est suivie d'accidents consécutifs, 
soit immédiatement d’une névralgie, soit après un ou plusieurs 
jours d’accidents nerveux sympathiques, et enfin, à une époque 
plus ou moins éloignée, d’une végétation fongueuse ou cancé- 
reuse de la gencive et de lalvéole, qui réclameront, chacun 
dans leur temps, les moyens appropriés. 


VACCINATION. 


Cette opération, la plus simple de toutes, est en même 
temps la plus utile. Non-seulement tout chirurgien doit savoir 
la pratiquer convenablement, mais encore il doit connaître par- 
faitement l’histoire du bouton qui donne le vaccin, les diffé- 
rentes manières de conserver ce dernier à l’état solide ou li- 
quide, et les caractères physiques du fluide lui-même. Cette 
dernière considération acquiert une nouvelle importance par 
l'opinion qui s'établit aujourd’hui de la nécessité de rajeunir 
le vaccin en le reprenant à sa source première. 


CARACTÈRES PHYSIQUES DU VACCIN. Le vaccin est un liquide 
incolore, transparent, inodore, visqueux. Exposé à l’air, il se 
dessèche d’abord très-promptement sans perdre sa transpa- 
rence. Dans cet état, on peut le mélanger avec l’eau; il s’y dis- 
sout sans perdre ses propriétés. Le contact de l'acide carbo- 
nique et celui de l'air longtemps prolongé le décomposent. 
M. Husson a tracé les caractères auxquels on reconnait qu’il 
est de bonne qualité : 1° Une gouttelette de vaccin prise entre 
les doigts file comme un sirop. 2° La lancette, appliquée à plat 
sur un verre où un bouton qui en présente, y adhère assez pour 
offrir une résistance sensible. 3° Un bouton étant piqué, le li- 
quide ne sort qu'avec beaucoup de lenteur. 4° 11 prend la 
forme d’un globule sphérique. 5° 11 se dessèche rapidement, et 


forme à l'extrémité de la lancette un grumeau en apparence 
gommeux. 6° Répandu sur l’aréole du bouton, il forme un en- 
duit brillant d’un aspect demi-vitré, ayant un reflet presque 
argenté, semblable aux traces que laissent après elles les li- 
maces, 7° Desséché sur la peau, il la tiraille, et, si on la distend 
dans divers sens, le vaccin se fendille par petites écailles, 
comme le ferait un enduit de gomme arabique, 8° Le vaccin 
se mêle difficilement avec le sang. s 

Examen microscopique. Sous le microscope, à un grossisse- 
ment de deux à trois cents diamètres ou plus, le vaccin tout 
frais et bien fluide n'offre d’abord qu'un aspect homogène d’une 
masse cristalline et glutineuse; mais, après quelques instants, 
lorsqu'une partie de l’eau commence à s'évaporer, il s'y opère 
un retrait, et il semble alors formé d’un lacis de filaments cy- 
lindriques dont l’apparence est celle d’un réseau ou filet 
d’anastomoses de petits vaisseaux d’un volume égal. Partout, 
sur les bords, il se fait des prolongements filiformes, terminés 
par un renflement cylindrique en raquette. Nous ne rapportons 
ici que pour mention ces caractères distinctifs que nous avons 
reconnus au vaccin, nous réservant d'y revenir avec tout le 
développement que comporte un sujet aussi intéressant, en 
traitant de l’histoire des fluides dans l’histologie. 


CONSERVATION Du vaccin. Les conditions à remplir sont de 
soustraire le plus complétement possible le vaccin à la triple 
influence de l’oxigène atmosphérique, de la lumière et de l’hu- 
midité, causes ordinaires de sa décomposition. Néanmoins ces 
trois conditions ne sont pas toujours exigibles au même degré, 
La nécessité des précautions à prendre, dépend surtout du 
temps qui doit s’écouler entre l'extraction du vaccin et son 
emploi. 


Conservation pour le jour méme. On se contente d’en char- 
ger les /ancettes, La piqüre faite au bouton, on en imprègne la 
pointe sur une face, puis sur l’autre; on laisse dessécher le li- 
quide à l'air, et, pour empêcher qu'il ne soit essuyé par les 
châsses, on en maintient l’écartement par un corps étranger. 
Un seul bouton fournit du vaccin pour huit ou dix lancettes. 
Il est prudent de ne faire qu’une seule piqüre avec chaque 
pointe. 


Conservation pour plusieurs jours. (Plaques de verre). Üne 
série de piqüres étant faites à la circonférence du bouton, es- 
suyer le liquide en y appliquant la surface de deux plaques de 
verre d’un pouce carré d’étendue; puis accoler l’une à l’autre 
les deux surfaces enduites, luter le contour avec de la cire blan- 
che, et envelopper le tout d’une feuille de plomb ou d’un pa- 
pier noir, pour préserver le vaccin du contact de la lumière. 


Conservation pour plusieurs mois. x Plaques de verre (pro- 
cédé de Jenner). L'illustre inventeur de la‘vaccine se servait de 
deux plaques de cristal parfaitement planes et polies; mais, au 
centre de l’une d'elles, était une petite fossette de capacité à 
recevoir tout le vaccin que peut fournir un bouton. Il rem- 
plissait cette cavité, et, en faisant glisser l’une sur l’autre les 
deux plaques, il renfermait ainsi le vaccin dans un espace 
privé d'air, et en assez grande quantité pour qu'il püt rester 
fluide; il lutait ensuite les bords des deux plaques comme 
nous l'avons dit plus haut, Pour employer le vaccin, les deux 
surfaces n'étant accolées que dans une faible étendue au pour- 
tour de la fossette, il suffisait de tourner en sens inverse les 
deux plaques pour rompre leur adhésion. Ce petit appareil, 


VACCINATION. 121 


aussi commode qu’ingénieux, nous semble assez utile pour en 
conseiller l’usage à tous les chirurgiens dans les campagnes; 
il offre l'avantage de pouvoir transporter partout le vaccin dans 
son état de liquidité et sans qu'il ait subi d’altération. On 
achèverait de rendre ce moyen d’un effet sûr en taillant les 
bords des plaques en biseau de la surface externe vers l’in- 
terne, de manière qu'il résultât de leur juxta-position, une 
rigole circulaire qui recevrait la matière emplastique destinée 
à empêcher l'introduction de l’air; on enduirait d’un vernis 
noir la surface externe des plaques; enfin, pour les empêcher 
de se disjoindre accidentellement, on pourrait les maintenir 
par un collet métallique reçu dans des entailles pratiquées 
dans le cristal. Avec ces légères modifications, nous pensons 
que l’appareil de Jenner ne laisserait plus rien à désirer. 


2° Tubes. Laisser sécher à l’air le vaccin à la surface de la 
piqüre; dès qu'il est solide, détacher les petites plaques qu'il 
forme et les enfermer dans un tube de verre où un tuyau de 
plume dont on lute les extrémités. Pour s’en servir comme de 
tout vaccin sec, l’étendre dans une gouttelette d’eau sur une 
plaque de verre. Ce procédé, qui laisse encore le vaccin en con- 
tact avec un assez grand volume d’air, est grossier et peu sûr; 
néanmoins il peut être utile, vu sa facile exécution. Du vaccin 
ainsi conservé a pu servir pendant plusieurs mois; mais évi- 
demment les plaques de verre sont préférables , surtout dans 


le procédé de Jenner qui permet une trés-longue conservation 
du vaccin. 


Conservation indéfinie (Tubes de verre fermés aux deux 
bouts.) L'objet de ce procédé est de soustraire complétement 
le vaccin fluide à toutes les causes de décomposition. 


1° Procédé de M. Bretonneau. Cet habile chirurgien, dont le 
procédé est employé par tous les comités de vaccine, fait usage 
de petits tubes de verre fusiformes de six lignes de longueur sur 
une demi-ligne de diamètre, à parois trés-minces; les extrémi- 
tés de deux à trois lignes de longueur chacune, effilées en capil- 
laires le plus déliés possible. Les tubes étant ouverts et libres 
dans toute leur étendue, pour les remplir on pique la surface 
d'un bouton de vaccin ; lorsque la gouttelette commence à se 
former, on lui présente, par son extrémité la plus effilée, le tube 
couché horizontalement; le liquide monte dans l'intérieur. Lors- 
que la première gouttelette a été absorbée, on offre le tube à une 
seconde, et ainsi de suite, jusqu’à ce qu'il soit plein. On conçoit 
que la même extrémité doit toujours être offerte au vaccin ; car 
si, l'opération déjà commencée, on présentait l’autre extrémité, 
l’air intérieur ne pouvant s'échapper, il n’y aurait point d’ab- 
sorption produite. Une circonstance retarde quelquefois la ré- 
plétion des tubes: c’est lorsqu'un intervalle de temps un peu trop 
considérable s'étant écoulé entre l'aspiration d’une gouttelette à 
une autre, le liquide a eu le temps de se concréter à l’orifice 
capillaire d'entrée. IL suffit, dans ce cas, de casser une demi- 
ligne environ de l’extrémité pour que l'absorption reprenne de 
nouveau. Lorsqu'enfin il ne manque plus qu'une ligne pour 
qu'un lube soit plein, on saisit entre le pouce et l'indicateur 
l'extrémité par laquelle a été introduit le vaccin, et, sans cepen- 
dant risquer de la briser, on la comprime assez pour empêcher 
le liquide de refluer; on approche alors, pour la fermer, l’autre 
extrémité d’une bougie en ignition, et on abaisse la main avec 
promptitude dès que le verre est en fusion. La même opération, 
répétée à l’orifice d'entrée, donne un pareil résultat. On com- 
prend de quellé nécessité il est, pour sonder les extrémités du 


tube , qu’il ne soit pas tout à fait plein, par l'obstacle que le 
T. VI 


liquide ou la tension élastique de sa vapeur opposerait à la fu- 
sion et au rapprochement des parois du verre. L'opération ter- 
minée, on renferme ces tubes en plus ou moins grand nombre 
dans un tuyau de plume rempli de poussière de charbon, pour 
prévenir les chocs et garantir de la lumière. Le vaccin conservé 
par ce procédé peut être transporté aux distances les plus éloi- 
gnées, et employé avec succès après plusieurs années, Pour 
s’en servir, il suffit de casser les deux extrémités du tube et de 
recevoir sur une lame de verre le fluide pur, limpide, et tel 
qu'il a été aspiré du bouton vaccinal, 


2° Procédé de M. Fiard. n’est autre que le précédent un peu 
modifié dans l’appareil. Le tube de M. Fiard est capillaire, a trois 
pouces de longueur, ouvert d’un côté et terminé à l’autre par 
une boule de renflement semblable à celle d’un thermomètre, 
Pour s’en servir, il suffit d’échauffer légèrement la boule ter- 
minale avec la main, la chaleur de la bouche ou de toute autre 
manière; une portion de l'air dilaté s'échappe: présentant alors 
l'extrémité ouverte à la gouttelette de vaccin et laissant refroi- 
dir la boule, il monte dans le tube une quantité de liquide pro- 
portionnée à la différence de tension entre la chaleur artificielle 
appliquée et la température ambiante. Ce procédé, qui n’est 
que la copie de celui de M. Bretonneau, lui est, quoi qu'on 
en puisse dire, très-inférieur; il laisse mal à propos le fluide 
renfermé dans le tube avec une masse d'air proportionnelle- 
ment considérable, qui peut en déterminer l’altération couche 
par couche, et augmente inutilement le volume de l'appareil. 


Ivocurariox. On inocule le vaccin par quatre procédés : 


1° Frictions. Pratiquées avec rudesse avec un linge impré- 
gné de vaccin, jusqu’à déterminer l’excoriation de l’épiderme ; 
procédé très-long, fort douloureux, d’un effet peu sür, et avec 
raison complétement abandonné, 


2° Vésicatoire. Employé d’abord pour mettre à nu le réseau 
de Malpighi, ce moyen, vanté d’abord par Osiander, a tous les 
inconvénients reprochés aux frictions, et, de plus, est fréquem- 
ment suivi d’ulcération. 


3° Incision. Ce n’est qu’une scarification de l'épiderme, entre 
les lèvres de laquelle on insinue un fil chargé de vaccin. Elle 
réussit mieux que les deux moyens précédents ; mais elle effraie 
davantage que les piqüres, et n'offre pas comme elles plusieurs 
chances pour le succès, outre qu'avec toute la dextérité pos- 
sible, il est presque inévitable qu’elle ne porte son action trop 
loin et ne donne lieu à une plaie saignante. 


4° Piqure. C’est en fait le seul moyen employé, vu la facilité 
et la promptitude de son exécution, le peu de douleur qu’il 
cause, et le succès presque constant dont il est suivi. 


fnstrument. Une lancette trés-aiguë est généralement usi- 
tée; néanmoins, il existe à cet effet une aiguille spéciale d’a- 
cier, d’or ou de platine, dont une face présente une dépression 


en gouttière qui se charge d’une plus grande quantité de 
vaccin. 


Préparation du vaccin. Si Von vaccine de bras à bras, piquer 
un bouton ; ilapparaît une gouttelette qui se forme avec lenteur. 
Quand on a plusieurs enfants à vacciner et que l’on ne peut dis- 
poser que d’un seul bouton, il ne faut le piquer qu’au fur et à 
mesure du besoin, pour éviter la dessiccation du vaccin. Si on 


31 


122 OPÉRATIONS GÉNÉRALES. 


emploie du vaccin desséché, on le fait dissoudre avec soin dans 
la moindre quantité d’eau froide qu'il est possible. Enfin, dans 
le cas où le vaccin est renfermé dans un tube, on casse les 
deux extrémités de ce dernier; puis, en soufflant légèrement 
par un bout avec un tuyau de paille ou un chalumeau très- 
délié, on fait tomber le liquide sur une lame de verre, où on 
le prendra pour inoculer. On peut encore, en rayant le verre 
à sa partie moyenne avec le tranchant d’une pierre à fusil, un 
diamant ou l’angle d’une lime, diviser le tube en deux moitiés 
égales qui forment deux petits godets dans lesquels on puise 
facilement le vaccin avec la pointe de l'aiguille, 


Lieu d'élection. On peut vacciner sur toute partie quelconque 
de la peau. Néanmoins le bras, à sa face externe, est Le lieu d’é- 
lection ordinaire comme étant facile à découvrir et moins exposé 
aux frottements. Pour multiplier les chances de succès, on fait 
plusieurs piqüres, ordinairement trois à chaque bras, séparées 
par des intervalles d’un pouce environ; cette distance est né- 
cessaire pour que les aréoles des boutons ne se confondent 


pas. 


Procédé opératoire. Tout étant disposé, la personne que l’on 
doit vacciner, assise ou debout devant l’opérateur, celui-ci sai- 
sit et maintient sous son aisselle gauche la main du côté où il 
doit opérer; puis, sa main gauche appliquée sur la face posté- 
rieure du bras, il circonscrit ce membre en amenant de chaque 
côté le pouce et les doigts en avant, pour déterminer la tension 
des téguments en sens inverse. Saisissant alors l’aiguille ou la 
lancette, avec le pouce et le médius de la main droite apposés 
sur la rosette, tandis que l'indicateur appuie sous le talon, 1l 
trempe légèrement la pointe de l'instrument dans le vaccin de 
manière à ce qu’elle n’en retienne qu'une très-petite quantité, 
la présente à la peau dans une situation parallèle ou légère- 
ment oblique, et l’insinue sous l’épiderme, Il importe, en pra- 
tiquant la piqüre, de ne pas traverser le réseau muqueux, qui 
ne doit être qu’effleuré; la blessure des capillaires serait suivie 
d’un écoulement de sang qui pourrait rejeter le vaccin hors 
de la plaie. La ponction terminée, on laisse séjourner l'aiguille 
pendant quelques secondes, en lui communiquant de légères 
oscillations pour imprégner la plaie de vaccin, puis on la retire. 
Quelques personnes, après la sortie de l'aiguille, appuient im- 
médiatement le pouce sur la plaie pour accoler l'épiderme sou- 
levé. Nous pensons que cette manœuvre est mauvaise en ce 
qu’elle a le plus souvent pour effet d'exprimer le vaccin au- 
dehors, ce qui amène un résultat inverse de celui qu’on voulait 
obtenir; il est plus convenable d'abandonner la plaie à elle- 
même. La première piqüre effectuée, on pratique les autres de 
la même manière, en essuyant à chaque fois l'aiguille et la 
chargeant de nouveau vaccin. Lorsqu’enfin toutes les piqûres 
ont été faites, on doit les laisser sécher pendant quelques ins- 
tants avant de laisser retomber les vêtements, dont le frotte- 
ment pourrait enlever le vaccin encore humide. 

L'inoculation terminée, les piqüres n’exigent plus aucun 
soin; il est inutile d’y appliquer aucun appareil : seulement on 
doit les préserver du frottement des corps lanugineux ou de 
linges trop grossiers ; il est bon aussi que la circulation ne soit 
pas génée par des vêtements trop serrés. ” 

La vaccination peut se pratiquer dans toutes les saisons; l’âge 
n’est pas moins indifférent. M. Husson a vacciné avec un égal 
succès des enfants nés depuis quelques heures et des vieillards 
décrépits. L'âge de deux mois néanmoins est le plus favorable, 
au point que, suivant le même auteur, la vaccine ne manque 
pas alors son effet une fois sur cinquante, Enfin, les maladies 


légères de l'enfance ne sont pas des contre-indications néces- 
saires pour l’inoculation du vaccin, et, dans les cas d’épidémie 
variolique, on devrait pratiquer cette opération même sur les 
sujets affectés de maladies aiguës. 


PERFORATION DU LOBULE DE L'OREILLE. 
(P1,23, 0 2:) 


Cette légère opération est une sorte de ponction; on la pra- 
tique avec un emporte-pièce ou un petit trocart. L'emporte- 
pièce est une tige d’acier terminée par un bord circulaire tran- 
chant avec un trou au centre comme dans les clefs forées. 
Le trocart est une tige à pointe conique reçue dans une ca- 


nule. 


Procédé opératoire. On commence par engourdir la sensibilité 
du lobule par de légères pressions entre le pouce et l'indicateur; 
puis on applique sur une des faces un bouchon de liége d’une 
résistance médiocre, destiné à faire opposition à la pression de 
l'instrument.On opère de chaque côté avec la main correspon- 
dante. Le bouchon étant appliqué contre le lobule, présenter 
perpendiculairement l'extrémité libre de l’un ou l’autre instru- 
ment, et presser d’un coup sec et assez fort pour que la tige 
traverse l'épaisseur des parties et s'enfonce encore de l’autre 
côté dans le bouchon. La perforation effectuée, on laisse dans 
la plaie l'extrémité de l'instrument, soit la tige creuse dévissée 
de l’emporte-pièce ou la canule du trocart; on glisse dans l’in- 
térieur un fil de plomb qui sert de conducteur pour ramener 
l'extrémité de l'instrument, et, le fil demeuré seul, on en con- 
tourne les extrémités pour empêcher qu'il ne se détache. Cette 
sorte de séton métallique, en s’opposant à la cicatrisation de 
la fistule, donne lieu à une légère suppuration qui se supprime 
après quelque temps, A la longue, un tissu cutané accidentel 
tapissant le court trajet fistuleux, l'ouverture demeure ensuite 
à jamais permanente. 


:EXUTOIRES Er FONTICULES. 


On comprend sous cette dénomination les inflammations et 
les plaies artificielles que l’on forme dans l'intention de déter- 
miner et d'entretenir à la surface de la peau uneirritation pro- 
longée, dont l'effet soit de diminuer ou de faire disparaître une 
congestion interne. 


VÉSICATOIRES. 


Lieux d'application. On pose les vésicatoires sur presque 
toute l'étendue du corps, suivant l’objet que l’on se propose. 
Pour la tête, sur le synciput et derrière les oreilles; pour le 
cou, à la nuque; pour le tronc, sur les diverses parties de la 
poitrine, en regard des points douloureux, en avant et en ar— 
riére de la cavité abdominale ; enfin, dans presque toute l’é- 
tendue des deux membres supérieurs et inférieurs. Dans les né- 
vralgies , les vésicatoires de diverse étendue se placent sur le 
trajet des nerfs, au plus près de leur origine. Enfin, lorsqu'il 
n'existe aucune indication particulière pour le choix du lieu, 
le bras gauche, à la partie moyenne de sa face externe, est le 
point le plus commode pour le malade. 


Le mode de vésication varie suivant que l'indication prescrit 
d'agir avec plus ou moins de promptitude, soit d'urgence, im- 
médiatement ou en quelques minutes, soit en plusieurs heures 
ou en un temps indéterminé, 


EXUTOIRES. 123 


Action instantanée. À. Eau BouicLanre. C’est le moyen le 
plus efficace et par cela même le plus employé. 1° Procédé 
ordinaire. Avec une petite compresse pliée en huit ou dix 
doubles, façonner une masse de linge en forme de tampon, la 
tremper dans l'eau bouillante, et l'appliquer immédiatement 
sur le lieu choisi. A cette variété se rapporte le procédé de 
Hallé, qui, dans un danger imminent, au lieu d’eau, se servit 
d'huile bouillante. Cette application, extrêmement doulou- 
reuse, ne doit durer que quelques secondes : au-delà, elle 
produirait la cautérisation. Au reste, cette manière d’em- 
ployer des liquides libres a toujours, par le fait de leur écou- 
lement, l'inconvénient de tracer sur la partie des sillons 
enflammés qui gènent le malade dans ses mouvements et causent 
des douleurs inutiles. On doit donc préférer le moyen suivant. 
2° Procédé d'Anthony Carlisle. Appliquer sur la partie un 
linge double mouillé sur lequel on promène un cautère num- 
mulaire chauffé au rouge brun. Ce vésicatoire est, par le fait, 
le même que celui à l’eau bouillante; maïs il offre le double 
avantage d’être produit instantanément, sans avoir besoin de 
plusieurs réapplications, et on peut lui donner rigoureuse- 
ment la forme et l'étendue convenables. — B, Cnareur sècue. 
1° Procédé de Mayor. Faire immerger dans l’eau bouillante 
une tête de marteau ou toute masse de métal offrant une sur- 
face polie, jusqu’à l'imprégner de calorique à cent degrés, 
et l’appliquer immédiatement sur la peau. Ce moyen nous 
paraît lent et pourrait être inefficace, le corps comburant 
n'étant pas chargé d’une quantité suffisante de chaleur. 11 
revient à un cautère, et néanmoins on ne peut conseiller l’em- 
ploi de ce dernier, de crainte d’un excès de température qui 
causerait la cautérisation. 2° 4/cool en ignition dans une tim- 
bale d'argent. Ce mode très-simple est efficace et d’un effet 
sûr, offrant, comme le procédé de Carlisle, une température 
suffisante à un degré permanent. Comme pour ce dernier, il 
faut prendre garde à un contact trop prolongé. 3° Cautéri- 
sation objective. Ce moyen est réservé pour ranimer les fonc- 
tions vitales dans les tumeurs blanches, les engorgements 1ym- 
phatiques et les ulcères atoniques. Deux sortes de chaleur 
produisent cet effet : celle des rayons solaires rassemblés au 
foyer d’une lentille, moyen inusité; et l'approche d’un corps 
en ignition, mais mieux d’un cautère fortement chauffé. Ce 
dernier est le meilleur, en ce que son emploi est facile et tou- 
jours à portée. Du reste, comme dans les divers procédés sus- 
énoncés, la chaleur doit être présentée assez longtemps pour 
produire une vive douleur; mais son effet ne doit point dé- 
passer la vésication, auquel cas l'opération deviendrait un 
véritable moxa. 


Action rapide. Le moyen qui répond à cette indication est 
la pommade ammoniacale de Gondret, dont il a déjà été ques- 
tion en traitant des caustiques. On supplée à cette pommade 
par l’'ammoniaque elle-même, dont l'effet est presque aussi 
rapide que celui de l’eau bouillante. Pour cela, on couvre la 
partie d’un morceau de toile de diachylum, percée à son cen- 
tre d’un trou de la grandeur de la plaie que l’on veut pro- 
duire. Trempant ensuite un linge dans l’ammoniaque liquide, 
après l'avoir exprimé, on l’applique sur la peau à travers le trou 
du diachylum. On doit surveiller attentivement l’action de 
l'alcali en raison de sa grande énergie. L'effet produit, on 
lave la peau, et on panse comme à l'ordinaire. Ce vésicatoire, 
peu douloureux et d'un effet très-prompt, peut remplacer 
l'emplâtre de cantharides. L'inconvénient de l’ammoniaque 
est son odeur suffocante que beaucoup de malades ne peu- 
vent supporter, 


Action lente. Les cantharides en poudre sont la substance 
employée pour déterminer la vésication lente; cette poudre 
forme la base des emplâtres épispastiques, et sa teinture sert à 
préparer les taffetas vésicants. — Procédé d'application. L'em- 
plâtre étant étendu en couche mince sur de la peau ou du 
linge, dans l'étendue convenable, et saupoudré à sa surface 
libre d’une nouvelle couche de cantharides, on rase la 
peau et on la frictionne avec un linge imbibé de vinaigre 
pour y appeler l’afflux du sang, puis on applique l’em- 
plâtre vésicatoire, que l’on a légérement chauffé pour en 
faciliter l'adhésion. On prévient son décollement en le mainte- 
nant par des bandelettes agglutinatives en disposition cruciale, 
et on recouvre d’une compresse en double assujettie par une 
bande. Douze heures suffisent pour que la vésication soit pro- 
duite. Après ce laps de temps, ou lève l'appareil, sous lequel 
on trouve une vaste phlyctène de l'étendue de l’emplâtre. Si 
on ne veut produire qu’un vésicatoire volant, on se contente 
de donner issue à la sérosité, et on panse immédiatement avec 
un linge sec très-fin. Si, au contraire, le vésicatoire doit sup- 
purer, on coupe circulairement la vésicule épidermique avec 
des ciseaux, et on la détache dans toute son étendue avec des 
pinces. 

L’emplâtre épispastique est le mode d’application des can- 
tharides le plus usité; néanmoins il n’est pas indispensable. 
On obtient aussi bien un vésicatoire avec toute pâte inerte 
saupoudrée de cantharides, ou même toute surface adhérente, 
soit l’emplâtre de diachylum, ou un linge graissé ou imbibé 
de vinaigre, sur lequel on étend la poudre en quantité suf- 
fisante. Les cantharides ont un grand inconvénient; elles 
irritent fortement l'appareil génito-urinaire, et déterminent 
quelquefois la rétention d’urine, la cystite, la satyriasis ou 
la nymphomanie; elles ont aussi parfois une action irritante 
sur l’ensemble du système nerveux. Ces accidents, une fois 
développés, se combattent par les moyens appropriés, et sur- 
tout par la cessation de l’usage des cantharides dans les panse- 
ments consécutifs, Mais, pour en prévenir l’effet, lors de la 
formation du vésicatoire, on étend sur la surface la poudre de 
camphre mélée à celle des cantharides pour en neutraliser 
l’action. Ce moyen, s’il n’est pas toujours très-efficace, est du 
moins inoffensif, Enfin, Bosquillon prescrivait de surveiller 
le vésicatoire après quelques heures, et de l’enlever aussitôt 
qu’une vive rubéfaction est produite, l'application d’un cata- 
plasme émollient suffisant pour faciliter le soulèvement de la 
phlyctène. 


CAUTÈRE. 


On le forme de trois manières : par cautérisation, par inci- 
sion et parirritation d’une surface déjà enflammée. On l’em- 
ploie dans toutes les circonstances où il convient d’entretenir 
une irritation très -prolongée : telles sont les phlegmasies chro- 
niques, les paralysies, les névralgies, etc. 


Lieux d'élection. On pose le cautère sur presque toutes les 
fractions du corps, en évitant seulement les saillies osseuses et 
tendineuses et les parties peu pourvues de tissu cellulaire. Par- 
tout le lieu d'élection est le point intermédiaire soit des atta- 
ches, soit des bords de plusieurs muscles où il se passe le 
moins de mouvements. Ainsi, on l’applique à la naissance de 
la nuque, entre l’écartement du trapèze et du splénius, dans 
les ophthalmies, les otites ou les céphalalgies rebelles ; dans un 
espace intercostal, en avant ou en arrière de la partie inférieure 
de la poitrine, dans les pleurésies ou pneumonies chroniques ; 


124 OPÉRATIONS GÉNÉRALES. 


sur lhypochondre droit, dans les affections du foie; des deux 
côtés de la colonne vertébrale, dans les cas de rachialgie ou de 
paraplégie; enfin, aux membres, comme dérivatif continu, 
dans les cas les plus variés. Pour la cuisse, le lieu d’élection 
est à sa partie inférieure et interne, un peu au-dessus du ge- 
nou, sur le vaste interne et en avant des tendons du coutu- 
rier et du droit interne; pour la jambe, un peu au-dessous du 
genou, entre le tibia et le bord libre du jumeau interne, der- 
rière les tendons des muscles couturier, droit interne et demi- 
tendineux. Mais lorsqu'il n’existe aucune indication nécessaire 
pour le lieu, le cautère se pose préférablement au bras, le gau- 
che surtout, entre l'insertion inférieure du muscle deltoide en 
arrière, en avant le bord externe du biceps brachial et l’at- 
tache interne qui résulte de la bifurcation du brachial anté- 
rieur; ou, de l’autre côté de l'insertion deltoïdienne, entre 
cette dernière, la portion externe du biceps, et l’attache ex- 
terne du brachial antérieur. 


1° Cautère par la potasse. C’est le mode le plus certain, et 
par cela même le plus généralement usité. Nous ne reviendrons 
pas sur le mode de son application, que nous avons donné en 
traitant des caustiques (page 88). 


2° Cautère par incision. Saisir la peau entre le pouce et l’index 
de la main gauche en formant un pli longitudinal; puis, avec 
le bistouri tenu de la main droite, inciser l'épaisseur du derme. 
On place une boulette de charpie entre les lèvres de la petite 
plaie pour en maintenir l’écartement et produire une irritation. 
Après quelques jours, la suppuration étant établie, on rem- 
place la eharpie par un pois. Ce procédé est facile et expéditif, 
mais le cautère qui en résulte tend plus facilement à se cicatri- 
ser et suppure moins long-temps que celui produit par la 
potasse. 


3° Cautère succédant à un vésicatoire. Le plus ordinaire- 
ment on est amené à établir ce cautère sur un point encore 
excorié d’un vésicatoire que l’on ne peut faire suppurer plus 
long-temps. On peut aussi établir directement ce cautère sur 
un petit vésicatoire posé préalablement dans une étendue de 
quelques lignes. Dès qu’il suppure, on y applique un pois 
que l’on maintient fixé par des fils qui en traversent l’épais- 
seur, et dont les bords sont collés à la peau par une bandelette 
agglutinative. Toutefois, la longueur extrême de ce procédé 
et la douleur qui en résulte doivent le faire abandonner. 


MOXA. 


On appelle de ce nom un cylindre formé d’une matière in- 
flammable, et que l’on fait brüler lentement sur la peau 
jusqu’au point de la convertir en escharre. Le moxa produit 
des effets semblables à ceux du cautère et s'emploie dans les 
mêmes circonstances; ou plutôt le moxa, dès que son effet 
est produit, n'est plus qu'un cautère, mais seulement qui 
emprunte de son mode de production un surcroît d'énergie, 
l'action progressive du feu se faisant sentir jusqu’à une grande 
profondeur dans les tissus voisins, Il s'ensuit que l’on ne 
saurait l'appliquer sur uu aussi grand nombre de parties que 
le cautère. Les lieux que l’on doit éviter sont : 1° les points 
où, la peau étant très-fine, l'escharre peut s'étendre très-pro- 
fondément; 2° les saillies osseuses et tendineuses, où l’exfo- 
liation peut être la suite de la cautérisation; 3° enfin, le trajet 
connu des gros vaisseaux et des nerfs. 

Diverses substances peuvent servir à faire des moxas; telles 


sont : le coton, la charpie, l’étoupe, le duvet de l’armoise, 
lagaric de chêne. Le mode de combustion propre à chacune 
de ces substances constitue des moxas correspondant à des 
indications différentes, suivant que l’on veut produire un effet 
plus ou moins énergique et durable, et conséquemment une 
cautérisation plus ou moins profonde. 


Cautérisalion de la peau en entier. On y emploie le coton 
cardé, que l’on tord de manière à en former un cylindre ou 
boudin d’un diamètre égal à celui du moxa que l’on veut for- 
mer, et qui est ordinairement d’un pouce; on l'entoure 
ensuite d’un linge que l’on coud solidement, et on l’enduit 
au-dehors d'une forte solution de gomme arabique, qui, 
lorsqu'elle est sèche, suffit pour en maintenir la solidité. Le 
cylindre formé, on en coupe un morceau de dix lignes de 
hauteur, qui constitue le moxa proprement dit. 


Application. 1° Moxa ordinaire. Le malade étant couché en 
situation convenable, étendu sur un lit de manière à présen- 
ter en haut la partie sur laquelle on doit opérer, on aplatit 
d’abord avec soin les deux faces du moxa pour les rendre 
parallèles, la combustion en étant plus égale ; on allume ensuite 
une de ses extrémités à la flamme d’une bougie ou au moyen 
d’un charbon en ignition, et on applique sur la peau l’autre 
extrémité, Pour maintenir le moxa en contact, M. Larrey se 
sert d’un instrument particulier (PI. 22, fig. 9), et il entre- 
tient la combustion en soufflant avec un chalumeau (Fig. 8). 
Ces instruments néanmoins ne sont pas nécessaires ; toute 
verge plate de métal peut servir à fixer le moxa. On y emploie 
ordinairement les pinces à anneaux, ouvertes et appliquées à 
plat; et, quant à la combustion, il est plus facile et plus 
convenable de se servir du soufflet, mù par un aide avec la 
lenteur et la régularité convenables, et dont on dirige le tube 
d’une main, tandis que de l’autre on fixe le moxa. Il est néces- 
saire de régulariser la combustion pour qu’elle s’opère unifor- 
mément sur toute la surface, et, au lieu de la hâter, on doit, 
en commençant, la gouverner le plus lentement possible, la 
pénétration graduée de la chaleur et l’augmentation presque 
insensible de son intensité étant une des conditions pour l’éner- 
gie de l'effet révulsif que le moxa doit produire. Pendant le 
premier temps de l'opération, le malade n'éprouve d’abord 
qu'une chaleur douce et agréable; mais bientôt elle augmente 
au point de devenir très-douloureuse. La peau rougit à l’en- 
tour du moxa ; elle se couvre de gouttelettes de sérosité; on y 
observe de légères oscillations et de faibles palpitations des 
muscles sous-jacents. À mesure que la combustion s'achève, 
la peau se fronce ; elle sèche, jaunit, et forme des rides con- 
centriques à la circonférence du moxa. Dans ce moment, la 
sensation de brülure est intolérable; le malade, vaincu par la 
douleur, s’agite, et il devient nécessaire de le contenir. Arrivé 
à ce point, le principal effet étant produit, on doit se hâter : 
d'achever la combustion. Au moment où elle finit, on entend 
une petite explosion, que l’on a attribuée à la rupture de vési- 
cules remplies de sérosité, et qui projette au loin les débris du 
moxa. L'opération terminée, la douleur s'éteint comme par 
enchantement ; les téguments autour du point qu'occupait le 
moxa sont rugueux, secs et raccornis; au centre, il reste une 
escharre d’un brun d'autant plus foncé que la cautérisation a 
été plus profonde; parfois même cette escharre est fendillée ; 
elle intéresse toute l'épaisseur de la peau, et souvent aussi le 
pannicule adipeux. 

Trois semaines où un mois sont nécessaires pour obtenir la 
chute de l’escharre, que l’on hâte au besoin par les moyens 


EXUTOIRES. 125 


appropriés. L’ulcère qui en résulte n’est plus qu’un cautère, 
siége d’une suppuration abondante que l’on entretient avec des 
pois en nombre proportionné à son étendue, ordinairement 
trois ou quatre, fixés en chapelet par un fil qui les traverse, 
et dont on maintient les chefs au-dessus de la plaie par une 
bandelette agglutinative. 


Cautérisation superficielle de la peau. 


2° Moxa de l'Hôtel-Dieu. C’est le moxa ordinaire, pour le- 
quel on a emprunté de Percy l’idée de tremper préalablement, 
dans une solution concentrée de nitrate de potasse, le coton 
cardé, que l’on fait sécher ensuite pour s’en servir. Ainsi pré 
paré, le moxa une fois allumé brüle tout seul avec activité ; 
mais il est convenable néanmoins d’en surveiller la combus- 
tion, pour la régulariser au besoin. Ses effets sont les mêmes 
que ceux du moxa ordinaire, 


3° Moxa de Percy. Ce chirurgien le composait avec la moelle 
de la tige du grand tournesol (helianthus annuus), qu’il trem- 
pait, comme nous venons de le dire, dans une solution con- 
centrée de nitrate de potasse, et qu’il faisait ensuite sécher 
avec soin. — 4° Moxa chinois. La substance employée est le 
duvet que l’on obtient en pilant dans un mortier les feuilles 
desséchées de l’armoise. M. Sarlandière a fait usage de ces 
moxas : il les pétrissait en forme de petits cônes qu’il appli- 
quait plusieurs à la fois à des intervalles d’un pouce l'un de 
l’autre. On mouille de salive les points sur lesquels on veut 
les appliquer ; on les y fait adhérer par leur base, et, en allu- 
mant leur sommet, la combustion se continue ensuite d’elle- 
méme. Ces deux espèces de moxa brülent très-vite, et ne pro- 
duisent qu'une cautérisation très-superficielle; ils conviennent 
lorsqu'on ne veut causer qu'une forte vésication, mais d’une 
manière plus prompte et plus active, sur la sensibilité générale, 
que celle causée par le simple vésicatoire.— 5° Moxa tempéré de 
M. Regnault. C’est un petit cylindre de coton peu pressé, de 
trois à quatre lignes de diamètre sur une hauteur double. Son 
auteur l’a imaginé pour les cas d’hydrocéphale, et assure en 
avoir retiré de bons effets, appliqué, plusieurs à la fois, le long 
des sutures fronto-pariétale et inter-pariétale. Pour en dimi- 
nuér l’activité, il interpose entre la peau et le moxa un disque 
de drap humide qui transforme son effet en celui d’un petit 
vésicatoire à l’eau bouillante. 

Enfin, nous ne citons que pour les blâmer les combustions 
opérées sur la peau, en qualité de moxa, de petits fragments 
de phosphore, de camphre ou de soufre : l'impossibilité de 
gouverner leur action fait que, dans certains cas, ils produi- 
sent des cautérisations trop profondes, tandis que, dans d’au- 
tres, ils sont à peine suivis d’une légère vésication. 


séron. (PL 22, fig. 1, 2, 3, 4.) 


Cet exutoire consiste dans une plaie à double ouverture que 
l'on pratique avec l’instrument tranchant à la peau et au tra- 
vers du tissu cellulaire, et dont on entretient la suppuration 
au moyen d’une bandelette de linge effilée des deux côtés, 
qui traverse la solution de continuité. 


Lieu d'élection. 1° À la nuque. C’est le lieu le plus ordinaire. 
On l’applique contre la plupart des affections chroniques qui 
ont leur siége à la tête : ophthalmie, otite, ozène, céphalal- 
gies habituelles. 2° 4ux parois thoraciques et abdominales, dans 
les cas de phlegmasies chroniques des viscères qui y sont con- 

T. Vi. 


tenus. 3° Sur les côtés de la colonne vertébrale affectée de ca- 
rie. 4° Sur les grandes articulations, siége de tumeurs blan- 
ches. 5° Enfin, sur tous les lieux et dans toutes les circonstances 
où on a coutume d'employer le cautére et le moxa. 

Toutefois le séton offre, comme les autres exutoires, ses in- 
dications spéciales. La certitude qu'il offre d’agir profondé- 
ment sur des tissus variés et de provoquer une sécrétion de 
pus toujours considérable, doit le faire préférer comme déri- 
vatif et évacuatif, pour amener la résolution des engorgements 
chroniques, suppléer à un écoulement habituel ou le tarir. 
Comme révulsif, au contraire, le cautère, mais surtout le 
moxa, lui sont préférables. 


Procédé opératoire. 1° Avec le bistouri. Le malade est assis 
ou couché, en position convenable, suivant le lieu sur lequel 
doit être posé le séton. Soit, par exemple, à la nuque : le chi- 
rurgien, placé derrière et au côté droit du malade assis, pince 
la peau entre le pouce et les doigts pour en former un pli ver- 
tical, à large base, dont il fait tenir la partie supérieure par un 
aide. Dans ce premier temps, on doit, en faisant rouler entre 
les doigts les deux plis de peau juxtaposés, s'assurer qu’il n’y 
a point d'autre partie pincée dans l’anse; puis, le chirurgien 
traverse la base du pli avec le bistouri, qu’il enfonce jusqu’au 
talon, en l'inclinant vers l'ouverture de sortie, et le retire en 
agrandissant l’orifice d'entrée de manière à obtenir deux plaies 
parallèles d’égale hauteur. Déposant le bistouri, il insinue le 
stylet aiguillé garni de sa mèche préalablement enduite de cé- 
rat, traverse la plaie de part en part, lâche la peau et dégage 
le stylet. L'opération terminée, on panse avec un plumasseau 
recouvert d’une compresse en plusieurs doubles, sur laquelle 
on étend, par une série de replis, la longueur restante de la 
mèche, et on assujettit le tout par un bandage. 

Pour la levée du premier appareil, lorsque la suppuration 
commence à s'établir, au troisième ou quatrième jour et suc- 
cessivement pour les pansements quotidiens, on enduit de cé- 
rat une nouvelle portion de mèche au-devant de l’orifice 
d'entrée, on tend la bandelette horizontalement de chaque 
côté entre les doigts, et, par un mouvement de transport de 
droite à gauche, on en fait glisser horizontalement une nou- 
velle portion dans la plaie; on coupe au-dehors celle qui vient 
d’en sortir, et on panse de nouveau. 

Après un certain temps, lorsque la longueur de la mèche 
est épuisée, on en coud une nouvelle à l’extrémité de l’an- 
cienne, que l’on fait glisser de la même manière, et on évite 
ainsi de se servir de nouveau du stylet aiguillé. 


2° Avec l'aiguille à séton. Divers chirurgiens ont imaginé, 
sous le nom d'aiguille, une lame à deux tranchants, percée à 
une extrémité d’un œillet porte-mèche, de manière que l’opé- 
ration se fait en un seul temps. Boyer vantait, à ce sujet, l’ai- 
guille à laquelle il a donné son nom. Ce procédé sans doute 
est préférable comme plus expéditif; mais la nécessité d’un 
instrument spécial fait qu'il est peu usité. 


MOUCHETURES ET SCARIFICATIONS. 


Les mouchetures et scarifications sont des plaies pratiquées 
artificiellement dans une intention curative. La rroucheture, 
étroite et superficielle, n’est qu’une piqüre bornée en profon- 
deur à l'épaisseur de la peau et du tissu cellulaire sous-jacent. 
La scarification est une incision, ordinairement superficielle 
et bornée au réseau vasculo-nerveux sous-épidermique ou à la 

32 


126 OPÉRATIONS GÉNÉRALES. 


peau, mais qui parfois intéresse une grande épaisseur de par- 
ties, empruntant alors son nom de l'indication thérapeutique 
qu'elle remplit. 


Lieu d'élection. Les mouchetures se pratiquent sur presque 
toutes les parties du corps, en cas de collections liquides, 
mais surtout d'œdème partiel; on en fait usage aussi pour 
lœdème général; mais avec beaucoup de réserve, l’épan- 
chement séreux, symptôme dans ce cas d’une affection vis- 
cérale, se reproduisant aussitôt, tandis que la coïncidence 
de l’état de faiblesse fait tourner les plaies à la gangrène. 
Les scarifications ne se pratiquent communément que sur 
certains lieux déterminés : 1° le synciput et les régions mas- 
toïdienne et occipitale dans les affections comateuses; 2° la 
région auriculaire postérieure, dans les maladies de l’oreille; 
3° les paupières et les conjonctives ;. affectées d'æœdème ou 
d’engorgements chroniques ; 4° les parties latérales supé- 
rieures et postérieures du cou, dans les angines et les diver- 
ses affections du larynx et du pharynx; 5° les parois de la 
poitrine et des lombes, dans les maladies des organes thora- 
ciques et abdominaux; 6° les deux membres, dans les cas 
d'infiltration purulente ou de sphacèle; 7° enfin, les parties 
génitales dans les deux sexes, pour des indications analo- 
gues , mais surtout chez l’homme, en cas de délire nerveux 
symptomatique d’une gangrène par infiltration urineuse du 
scrotum. 


Instruments. Quand l'indication est de ponctionner ou d’in- 
ciser pour donner issue à un liquide ou faire cesser un étran- 
glement, l'objet étant d’inciser, on y emploie la lancette ou le 
bistouri droit ou convexe. Mais pour les scarifications superfi- 
cielles, employées comme moyen révulsif concurremment avec 
la ventouse, on se sert indifféremment de ces instruments, du 
rasoir ou des scarificateurs, 


Procédés opératoires. x° Scarifications profondes. Ce n'est 
qu’une incision de dehors en dedans, le bistouri tenu en pre- 
miére position. 


2° Scarifications superficielles. À. Avec le bistouri. On pro- 
mène légèrement à la surface de la peau le tranchant de lins- 
trument appliqué parallélement, de manière à agir à la fois 
dans presque toute sa longueur. Une première scarification 
étant faite, on en dispose plusieurs autres en une série de 
lignes parallèles. Souvent les chirurgiens entrecoupent une 
première série linéaire par une seconde qui en croise la direc- 
tion, en tailladant la peau par polyèdres quadrilatères ou 
losangiques. Cette pratique qui a pour but de faciliter le sai- 
gnement, dans la ventouse scarifiée, est mauvaise, car elle dé- 
coupe la peau en autant d’ilots séparés qui, se trouvant privés 
de leurs dégagements vasculaires et à l’état de turgescence, 
tombent facilement en gangrène. 


B. Avec les scarificateurs (PI. 27, fig. 6-7). Ces instruments 
sont réservés exclusivement comme auxiliaires de la ventouse. 
Il existe deux sortes de scarificateurs : l’un à ressort, dit scart- 
ficateur allemand (fig. 6), qui agit de lui-même ; l’autre, à man- 
che, qui agit par la pression de la main ; tels sont les scarifi- 
cateurs de M. Larrey et de M. Pasquier. Pour faire agir le sca- 
rificateur à ressort, l'instrument étant armé, on applique sa 
surface vulnérante sur la peau, avec une pression modérée, 
suffisante pour tendre les tissus, mais pas assez forte pour 
faire obstacle à la marche des tranchants; lâchant ensuite la 


détente, elle fait partir les lames qui font immédiatement au- 
tant de plaies parallèles, 

L'usage des scarificateurs offre sur la lancette et le bistouri 
plusieurs avantages à considérer : 1° de pratiquer instantané- 
ment un grand nombre de plaies; six, douze, seize ou vingt- 
quatre, suivant le nombre des lames; et de concentrer ainsi 
en une seule fois la douleur inséparable de l’incision ; 2° de 
former des plaies régulières également espacées et ne pénétrant 
qu’à une profondeur voulue et la même pour toutes; 3° de 
pouvoir être employés indifféremment par tout chirurgien ou 
même par toute personne inexpérimentée ; 4° et enfin de ne 
pas autant effrayer le malade. 


RESTAURATION DES PORTIONS DE PEAU MUTILÉE 
ou AUTOPLASTIQUE CHIRURGICALE. 


En général, dans les opérations, l’état des parties laisse la 
facilité de recouvrir la plaie soit par le froncement de la peau, 
soit avec des lambeaux cutanés que l’on taille suivant l’éten- 
due convenable, sauf à faciliter la réunion par de légères trac- 
tions, si ces lambeaux ne fournissent pas autant qu'il le fau- 
drait. Mais ce résultat suppose que lon agit ou sur une extré- 
mité libre ou sur une surface dont les téguments sont mobiles, 
extensibles, intacts, ou malades seulement dans une petite por- 
tion que l’on enlève impunément. Si donc, au lieu de ces con- 
ditions, la peau est ulcérée ou dégénérée dans une certaine 
étendue, et présente une solution de continuité considérable 
dans une partie où le tégument adhère aux parties sous-jacentes 
comme à la face, l'emploi d’un nouveau moyen est indispen- 
sable. Dans la nécessité de remédier à la perte de substance 
qui rendrait la cicatrisation impossible dans certains cas et 
très-longue dans d’autres, outre l'inconvénient d’une cicatrice 
vicieuse et difforme, l’art a imaginé de suppléer à ce qui man- 
que, en empruntant à une autre partie un lambeau cutané que 
l’on taille dans la forme et l’étendue convenables et que l'on 
applique sur la perte de substance. Cet ingénieux artifice par 
lequel la chirurgie transpose sans inconvénient une portion 
du tégument d’un lieu à un autre, constitue l’autoplastique 
chirurgicale. 

Dans cette intention comme dans toutes les tentatives de 
l'esprit humain, l’art a procédé du simple au composé. L’ex- 
tensibilité de la peau qui permet de recouvrir une partie avec 
un lambeau insuffisant de lui-même, a dù faire songer de très- 
bonne heure, comme un premier essai, à pratiquer à distance 
une incision qui permit un nouvel allongement; et, de là, il n’y 
avait plus qu’un pas à franchir pour tailler décidément un lam-- 
beau aux dépens des parties voisines. Ce moyen, pratiqué déjà 
dans l’antiquité, nous a été transmis par Celse. Mais tandis que 
l'art romain formait un lambeau à large base, l’art indien, 
plus hardi, taillait un lambeau adhérant par un simple pédi- 
cule; de là deux sous-divisions : la #é1hode de Celse et la mé- 
thode indienne. Encouragée par un premier succès, la chirur- 
gie moderne a osé aller chercher un lambeau sur une partie 
éloignée, ce qui constitue la méthode de Tagliacozzi où mé- 
thode italienne. Enfin, on peut appeler rnéthode de M. Roux 
une quatrième combinaison conçue par ce chirurgien, qui allie 
les deux modes indien et italien. Pour remédier à une perte 
de substance de l’aile du nez et de la partie supérieure de la 
joue, M. Roux tailla aux dépens de la lèvre inférieure un 
lambeau à pédicule qu'il greffa sur la lèvre supérieure, comme 
un intermédiaire obligé de passage entre des parties qui ne 
peuvent se rapprocher. Puis, lorsque les adhérences vasculaires 
de ce lambeau eurent été organisées, il le reprit pour en cou- 


AUTOPLASTIQUE CHIRURGICALE. 127 


vrir la perte de substance. 11 est rare que l’on soit dans l’obli- 
gation d’avoir recours à un pareil moyen, et on doit même 
l'éviter, autant qu'on le peut, vu l'inconvénient d’une double 
opération avec la double chance de cicatrice vicieuse. Toute- 
fois, le cas échéant, on ne peut s'empêcher d'admirer cet arti- 
fice, qui permet à un tissu vivant de cheminer d’un lieu à un 
autre, et lui trouve physiologiquement un point de repos entre 
deux parties éloignées et incapables de se déplacer. 

L'autoplastique est soumise à certaines conditions donnant 
lieu à quelques préceptes généraux. 

1° La peau de la région à laquelle on emprunte le lambeau 
doit être un peu mobile et très-vasculaire, Ces deux premières 
conditions supposent qu’elle est assez épaisse et peu adhé- 
rente aux parties sous-Jacentes. La peau très-mince et qui roule 
au toucher sur l’aponévrose d’enveloppe, ne contient pas assez 
de vaisseaux pour pouvoir être isolée impunément dans la plus 
grande partie de son contour. Celle au contraire qui est à la 
fois mobile en masse et adhérente par sa face interne à des 
üssus très-vasculaires, comme à la face, offre, par cela même 
les chances les plus probables de succès. Cette considération, 
outre celle du lieu, décide en particulier la supériorité de la 
rhinoplastie frontale sur celle qui est brachiale. 

2° Dans la taille du lambeau, il faut, autant qu’on le peut, 
réserver pour la partie adhérente, base ou pédicule, le point 
probable par où s’insinuent le plus de ramuscules artériels. 
En raison de l’abondance des vaisseaux qu’elle renferme et de 
la multiplicité de leurs anastomoses à tous les plans, la peau 
de la tête offre anatomiquement une garantie très-supérieure 
à celle des autres régions. 

3° La taille du lambeau exige plusieurs conditions ; sa forme 
est celle de la partie qu’il doit recouvrir; mais son étendue sera 
plus considérable; on calcule d’un tiers en général, surtout 
dans le sens de la largeur suivant lequel s'opère davantage la 
rétraction, En épaisseur, il vaut mieux laisser un peu plus de 
parties qu’un peu moins, mais surtout conserver au lambeau 
sa couche vasculaire sous-cutanée, et bien se garder, dans la 
dissection, de raser la surface du derme de manière à le réduire 
à sa simple épaisseur, la privation d’un nombre suffisant de 
vaisseaux devant entraîner inévitablement la mortification du 
lambeau. 


4° Le lambeau apposé en son lieu, il suffit dans certains cas 


d’une légère compression pour l'y maintenir; mais le plus sou- 


vent on est obligé de le fixer par quelques points de suture. 
En précepte général, il vaut toujours mieux user de cette pré- 
caution, la suture, si elle n’est pas nécessaire pour maintenir 
le lambeau, ayant au moins pour effet d'en empêcher ou d’en 
limiter la rétraction, 

5’ Après avoir rempli sans interruption les soins qui con- 
cernent le lambeau, on doit panser la plaie avec perte de subs- 
tance, qui résulte de sa dissection. Pour faciliter le rapproche- 
ment des bords, on a proposé de les disséquer dans une petite 
étendue, pour les rendre plus mobiles, et de les amener l’un 
au-devant de l’autre par une compression graduée. L’ex- 
périence ne semble pas confirmer cette théorie; déjà la dissec- 
tion des bords est en elle-même un inconvénient; mais, en ou- 
tre, les deux côtés de la perte de substance se froncent et ten- 
dent à se rapprocher d'eux-mêmes pour la réunion, si bien 
que, et suivant M. Blandin, la cicatrice frontale dans la rhi- 
noplastie, confiée au travail de la nature, n’offre pas plus 
d’écartement que celle où l’on s’est efforcé de rapprocher ar- 
tificiellement les bords de la plaie. 

6° L'opération terminée, le lambeau pälit et sa température 
s’abaisse beaucoup au-dessous de celle de la peau. Comme 


dans tous les cas de refroidissement, les applications encore 
plus froides réussissent mieux, dés l’abord, à ramener les fonc- 
tions vitales; la chaleur artificielle modérée ne devant être 
employée que plus tard, lorsque la circulation aura commencé 
à s'établir, L'état de coloration le plus à craindre, en coïnci- 
dence avec le refroidissement, n’est pas la pâleur, mais au con- 
traire le turgescence bleuâtre du lambeau, due à l’accumula- 
tion du sang noir, qui survient dans les premières heures, 
le peu d’artérioles qui existent dans le lambeau y faisant 
pénétrer du sang en plus grande proportion qu'il n’en revient 
par les veines affaiblies. Ce phénomène a fait penser à Dief- 
fenbach que le lambeau se mortifiait le plus souvent par con- 
gestion sanguine, d’où le précepte qu'il a établi d'éviter, pour 
lieu d'élection du pédicule, celui par lequel pénètrent le plus 
de vaisseaux. Néanmoins le précepte contraire est maintenu par 
les chirurgiens français, sauf, quand survient l’état turgide, à 
y remédier par quelques applications de sangsues au contour 
du lambeau. 

7° Tant que la langueur du lambeau persiste, on évite toute 
pression à sa surface; mais dès que la chaleur naturelle, le 
plus souvent même un peu augmentée, indique que la circula- 
tion se rétablit, il devient utile d’y maintenir une pression lé- 
gère pour faciliter l’exacte apposition du lambeau, surface à 
surface, l'empêcher de se recroqueviller par les bords, sur- 
tout si l’on n’a point employé de suture, et aplatir d'autant le 
relief de torsion du pédicule. Cette pression, continuée pendant 
tout le temps que dure la réunion, facilite la formation d’une 
cicatrice linéaire. Autant qu'il est besoin, on aide à ce résultat 
par une légère compression graduée des parties voisines vers 


la plaie. 
Procédés opératoires. 


Avant toute manière de procéder, la première condition est 
de raviver, égaliser et rendre saignants, par des sections par- 
tielles, les bords de la solution de continuité, pour les disposer 
à se réunir au lambeau. Quant à la taille et à l'application de 
ce dernier, nous ne ferons qu'indiquer d’une manière som- 
maire les diverses formules opératoires, renvoyant, pour des 
indications plus précises, à chacune des opérations spéciales. 


Mérnope pe Cerse. La plus ancienne et par cela même la 
plus simple, elle n’emprunte encore, pour réparer la perte de 
substance, que les téguments voisins disséqués et allongés de 
diverses manières. 


Procédé ancien. Tailler les bords de la solution de continuité 
en courbe parabolique, de manière à donner autant que pos- 
sible à la plaie une forme elliptique, terminée à chaque bout 
par des anses étroites, et, mieux encore, en prolongeant l’in- 
cision par des angles aigus. Détacher en dessous les téguments 
de chaque côté, pour en former deux lambeaux mobiles, puis 
rapprocher ces derniers au contact, et les maintenir par des 
points de suture pour obtenir une cicatrice linéaire. 

Si la largeur de la plaie est telle que la mobilité obtenue par 
la dissection de la peau en deux lambeaux soit insuffisante 
pour l'affrontement, il faut, à une distance de chacun des 
bords, proportionnée à leur écartement, pratiquer, de chaque 
côté, une incision curviligne dont la concavité est tournée vers 
la plaie; cette incision, qui ne doit intéresser que l'épaisseur 
de la peau, ajoute beaucoup àla mobilité des lambeaux, dont 
le rapprochement sera d’autant plus facile qu’elle aura été un 
peu plus prolongée. Dans ce procédé renouvelé avec succès 


128 OPÉRATIONS GÉNÉRALES. 


par M. Dieffenbach, la mortification des lambeaux n’est nulle- 
ment à craindre, leur adhérence avec les tissus sous-jacents 
étant conservée dans la plus grande partie de la hauteur et 
dans toute l'étendue des surfaces comprises entre les angles 
des trois solutions de continuité. Dans un second temps, on 
opère l'affrontement des deux plaies latérales, en rappelant 
de loin les téguments vers les lèvres excentriques des deux in- 
cisions, et facilitant au besoin le refoulement de la peau par 
une compression graduée. 


Procédé de Chopart. Si la largeur de la perte de substance 
est très-considérable, de telle sorte que la plaie s’inscrive dans 
une forme irrégulièrement ovalaire ou même circulaire, rafrai- 
chir préalablement les bords en une courbe plus régulière, de 
maniere à ce qu'ils se réunissent en deux angles curvilignes 
dont l’écartement ne peut pas excéder l'angle droit. Si même 
la disposition des parties le permet, il vaut mieux rétrécir les 
angles des extrémités en allongeant la plaie par les incisions. 
Abaissant alors de chaque angle une incision perpendiculaire, 
on obtient ainsi, par la dissection en dessous, un lambeau ir- 
régulièrement trapézoiïdal, isolé par trois côtés, adhérent par sa 
base. Si la peau est très-mobile d’un côté, il peut suffire d’un 
seul lambeau, ramené de loin, pour recouvrir la plaie en en- 
tier; dans le cas contraire, et autant que la disposition des 
parties le permet, on prolonge de l’autre côté les incisions pa- 
rallèles des extrémités, de manière à circonscrire la plaie entre 
deux lambeaux ou semblables ou inégaux, suivant les exigences 
locales, et l’affrontement, devenu plus facile, est maintenu par 
des points de suture. 


Procédé de M. Roux (de Saint-Maximin). C’est en fait une 
extension du procédé de Celse, pour les plaies étroites, quand 
la disposition des surfaces ne permet qu’un seul lambeau. 
Pour augmenter la mobilité sans avoir recours à l’incision 
curviligne, M. Roux prolonge, suivant le besoin, l’incision 
dans le sens longitudinal. 1l est clair que cette manière d’agir 
n’est que l’une de ces nombreuses modifications dont le chi- 
rurgien s'inspire à chaque fois en opérant, suivant la forme 
la disposition et les conditions anatomiques des parties. 


Procédé de M. Lisfranc. W s'applique également aux cas où 
le chirurgien ne peut ou ne veut pratiquer de lambeau que 
d’un côté. Mais alors, pour obtenir plus de mobilité avec une 
moindre difformité, il fait partir du bord de la plaie une in- 
cision perpendiculaire qui lui permet de détacher deux lam- 
beaux triangulaires mobiles, à large base, du même côté. Ce 
procédé, par les ressources qu'il offre, nous paraît très-ingé- 
nieux, l'incision perpendiculaire pouvant également être trans- 
posée au milieu ou à toute hauteur quelconque vers l’un des 
bords de la plaie, suivant que la peau présente une mobilité 
égale ou inégale dans les divers points. 


MérHope INDIeNNE. Dans celle-ci, le lambeau n’est point cons- 
titué par les bords mêmes de la solution de continuité, mais 
emprunté et détaché des parties voisines et renversé sur lui- 
même, par la demi-torsion de son pédicule, pour s'appliquer 
à la plaie. 


Procédé ancien. La plaie étant disposée et le lambeau cir- 
conscrit dans son contour excentrique, amener les deux inci- 
sions latérales périphériques, à égale distance du bord adjacent 
de la plaie, sans toutefois s’y confondre; disséquer le lambeau, 
puis le renverser; mais alors sa surface saignante se trouvant 


extérieure, pour qu'elle devienne intérieure faire exécuter au 
pédicule une torsion en demi-cercle ou de cent quatre-vingts 
degrés; affronter exactement les surfaces et en maintenir la 
réunion. Cette torsion exagérée du pédicule, fondée sur l’éga- 
lité de longueur de ses bords, est vicieuse; la circulation, gê- 
née dans-les vaisseaux tordus en pas de vis, peut amener la 
gangrène, et le relief de torsion formé par le pédicule est tel- 
lement difforme, qu’on est obligé de le couper en travers 
lorsque l’adhérence du lambeau est consolidée. C’est pour ob- 
vier à cet inconvénient que l’on a recours à l’un des deux pro- 
cédés suivants, 


Procédé de M. Lisfranc. Prolonger l’une des incisions laté- 
rales du pédicule trois ou quatre lignes plus loin que l’autre, 
en laissant adhérer de préférence celui des deux par lequel le 
renversement est le plus facile. La torsion dans ce cas, suivant 
l'inégalité de prolongement des deux incisions, pouvant se ré- 
duire à un arc de quarante-cinq ou de cinquante degrés, on 
diminue d’abord le tiraillement et la douleur qn'il cause; la 
circulation, plus facile, permet un meilleur résultat, et on 
peut éviter consécutivement la section du pédicule moins dif- 
forme. 


Procédé de M. Lallemand. C’est comme la continuation ou 
en quelque sorte le complément de l’idée précédente. Il con- 
siste à prolonger l’une des incisions jusqu’à la plaie elle-même 
dont le bord libre se trouve divisé, tandis que l’autre incision 
s'arrête à distance de la plaie, en formant ainsi un pédicule 
de largeur suffisante, Dans ce mode opératoire, la torsion 
beaucoup moindre est même presque nulle, si la disposition 
des parties a pu permettre de tailler presque au parallélisme de 
la perte de substance, le lambeau dont le déplacement s'effectue 
suivant un arc de cercle, sur son pédicule comme centre. Ce 
procédé, en tant que la disposition des parties en permet l’ap- 
plication, est donc préférable à tous les autres. 

Procédé de M. H. Jameson, On doit à ce chirurgien une com- 
binaison d’autoplastique qui en étend l'application à tous les 
cas où il s’agit de fermer, par de la peau normale, une ulcé- 
ration ou un orifice accidentel. Pour obtenir la guérison d’une 
hernie crurale et en oblitérer l’orifice de sortie après réduction, 
M. Jameson emprunta aux téguments voisins un lambeau de 
largeur et de forme convenables qu’il renversa et fit pénétrer 
dans le canal accidentel. Cette innovation ayant été suivie de 
succés, M. Velpeau l’a heureusement appliquée dans un cas 
de fistule trachéale en formant du lambeau qu'il avait taillé 
une sorte de bouchon vivant qu’il a introduit dans l’orifice à 
parois ravivées de la fistule. 


MÉTHODE ITALIENNE. Dans ce mode opératoire, le lambeau 
est pris sur une partie très-éloignée de la perte de substance à 
réparer. Il s’agit donc de rapprocher et de maintenir pendant 
un temps considérable, au contact, deux surfaces que la nature 
a placées à une grande distance l’une de l’autre, ce qui suppose, 
en tout état de veille ou de sommeil, la permanence, sans le 
moindre mouvement ni déplacement, d’une attitude forcée ou 
en quelque sorte contre nature, sans considération de la fati- 
gue, de la douleur et des mouvements soit involontaires, soit 
convulsifs ou automatiques. À la simple énumération de con- 
ditions aussi exigeantes, on s'étonne qu’une semblable opéra- 
tion ait pu être tentée avec quelques chances de succès, et 
surtout qu’elle ait réussi un grand nombre de fois à Taglia- 
cozzi et aux chirurgiens ses imitateurs. Toutefois, il est évident 


CICATRICES VICIEUSES. 129 


que le caractère et le degré de volonté et de susceptibilité ner- 
veuse du malade doivent étre d’une grande influence sur la 
détermination du chirurgien avant de l'entreprendre. 

Les cas pour lesquels s'emploie la méthode italienne sont 
plus particulièrement les pertes de substance à la face, et les 
régions dont on emprunte le lambeau sont les faces antérieure 
et externe du bras ou de l’avant-bras. L'objet principal que l’on 
se propose est d'éviter la nouvelle cause de difformité qui ré- 
sulte de la section du lambeau à la face. Cette considération de 
peu d'importance pour le chirurgien, d'autant qu’une première 
difformité est inévitable, a plus d'influence sur le malade, qui 
volontiers réclame de lui-même le choix de la méthodeitalienne. 

Quoi qu'il en soit, l’opération étant décidée, après avoir ra- 
vivé les bords de la solution de continuité on en calque la 
forme avec de la cire, un morceau d'’étoffe ou du papier; on 
applique ce modèle sur la portion du membre qui peut le plus 
facilement se rapprocher de la plaie, et on taille, puis on dis- 
sèque un lambeau de même forme, mais un peu plus étendu, 
en conservant un pédicule d'autant plus large que le tégument 
du membre est moins pourvu de vaisseaux. On fait rapprocher 
les deux surfaces l’une de l’autre, et, pendant que des aides 
contiennent le malade, on applique sur la plaie le lambeau 
retourné et on le fixe par des points de suture. L'opération 
terminée, le chirurgien, par un bandage approprié, formé de 
bandes non extensibles, telles que le linge écru et la soie, fixe 
solidement, en rapport, le membre avec la tête, de manière à 
ce qu'ils ne puissent se mouvoir qu'en masse, sans causer le 
moindre tiraillement sur la plaie. Une fois l'appareil posé, on 
ne doit plus y toucher. Si des liens se relâchent, au lieu de les 
changer il vaut mieux les tendre, par raccourcissement, en 
formant des plis fixés par des coutures. Après quelques jours, 
dés que la réunion est opérée, on lève l'appareil, on coupe le 

pédicule du lambeau et on réunit la plaie du membre pour la 
faire cicatriser. On peut, par prudence, attendre encore un 
Jour ou deux pour enlever les sutures. 

Ce mode de réunion, tel qu’on le pratique aujourd’hui, par 
première intention, est dû à M. Græfe, Tagliacozzi, à une 
époque moins avancée, laissait suppurer le lambeau avant de 
l'appliquer, Cette modification de M. Græfe est une application 
fort louable mais toute simple de la théorie régnante et des 
procédés usités à notre époque, et ne suffit pas pour légitimer 
le nom de méthode allemande qu'il lui a donnée. 


CICATRICES VICIEUSES ET RÉUNIONS ANORMALES. 


La cicatrice cutanée, dans son premier état, se compose d’un 
tissu vasculaire mou et rénitent, recouvert d’une pellicule 
mince, incolore en lui-même, mais qui paraît d’un rouge vif, 
couleur du tissu sous-jacent qu'il laisse voir en transparence. 
À partir de la formation de la pellicule, la cicatrice emploie 
plusieurs mois à se former. Peu à peu elle s’épaissit, devient 
plus solide, lisse, unie, et se convertit enfin en un tissu dense, 
à surface inégale, insensible, d’un blanc mat, parsemé de stries 
violacées, fixe et fortement adhérent aux parties sous-jacentes. 
Si on dissèque une ancienne cicatrice, on la trouve formée, 
sous un mince épiderme, par un magma fibreux (#ssu inodu- 
laire, Delpech), composé de mailles, de flocons et de brides 
entrecroisés en divers sens, parcourus par de rares artérioles 
et par des veinules, en plus grand nombre, souvent disposées 
en lacis capillaires variqueux. La rareté des éléments artériel 
et nerveux, c’est-à-dire l’inertie vitale, dans les cicatrices, ex- 
plique la rapidité de leur destruction par l’inflammation. Hors 
le cas d’absolue nécessité, on doit donc les préserver de toute 

3 0 ‘1 1 


irritation, et éviter de les atteindre dans les opérations, à moins 
de les enlever en entier. 

Déjà, dès le moment de sa formation, la cicatrice est ordi- 
nairement enfoncée sur ses bords, les téguments sont froncés 
en plis rayonnants vers le centre, comme si la peau était atti- 
rée forcément des différents points de la circonférence. C’est à 
cette force de rétractilité, si remarquable aux diverses phases 
de la cicatrisation, qu’est dû le phénomène de la réunion spon- 
tanée des plaies avec perte de substance. Mais ce nouveau tissu 
étant privé d’élasticité, la cicatrice qui en est le produit a déjà 
moins d’étendue que la solution de continuité dont elle tient 
la place. Par suite, à mesure qu’elle s'organise, la force de la 
rétraction continuant d'agir, en quelque sorte avec excès, le 
tissu accidentel se resserre de plus en plus, attire vers lui les 
téguments voisins et, par eux, les tissus sous-jacents qui y 
adhèrent. 11 fixe ainsi à jamais les parties voisines dans une 
situation anormale qui en gêne les fonctions, et cause, pour 
les parties exposées à l'air, des difformités plus ou moins fà- 
cheuses. Ce mauvais résultat est ce qu'on appelle plus parti- 
culièrement une cicatrice vicieuse. En général elle est le produit 
de la négligence, l’art, pendant que la cicatrisation s'opère, 
pouvant s'opposer à la rétraction en maintenant, par la position 
des parties, la plaie dans un état habituel de dilatation. C’est 
au chirurgien à prévoir ce résultat et y remédier de bonne 
heure. Le lieu de la blessure et la nature de la cause vulné 
rante ont une grande influence sur la formation de la cicatrice, 
Quant au lieu, on doit craindre les cicatrices vicieuses dans 
tous les points où la peau est épaisse, peu vasculaire, adhérente 
à des surfaces fibreuses. Quant à la cause, la rétraction est 
d'autant plus probable que la peau a été plus complétement 
désorganisée dans son tissu, et que la plaie a été suivie de sup- 
puration abondante et de gangrènes superficielles qui ont dé- 
truit la couche vasculaire sous-cutanée, Tel est le fait des brû- 
lures, des plaies d'armes à feu, des vastes cautérisations, etc. 

Les cas de réunion pour lesquels on doit avoir recours à 
une opération sont compris sous plusieurs désignations : cica- 
trices saillantes, cicatrices étroites, tumeurs verruqueuses, ad- 
hérences et oblitérations. 


CICATRIGES SAILLANTES. Si la cicatrice n’a que peu d’étendue 
et forme seulement comme une sorte de verrue, on peut se 
contenter de la déprimer avec le nitrate d'argent. Mais pour 
peu qu'elle ait huit à dix lignes de surface, il vaut mieux l’ex- 
ciser en rasant à plat avec l'instrument tranchant de manière à 
enlever les parties proéminentes. Au besoin, on arrête l’hémor- 
rhagie par les moyens connus. On panse à plat el on maintientla 
peau tendue pendant toute la durée de la nouvelle cicatrisation. 


TUMEURS VERRUQUEUSES DES CICATRICES. C’est le nom sous le- 
quel M. Hawkins a décrit les petites tumeurs fibreuses et vas- 
culaires qui se développent à la surface des cicatrices exposées 
à des frottements, On doit toujours se méfier des végétations 
de cette nature, dans lesquelles se développe l'élément vascu- 
laire et qui se convertissent promptement en un fongus (ané- 
vrisme des capillaires de Dupuytren) qui tend à envahir sur 
tous les tissus voisins et à les convertir en sa propre substance. 
Dès qu’une excroissance de cette nature s'annonce, on doit de 
suite l’exciser ou l’enlever avec la pâte arsenicale. Dupuytren, 
outre les cas nombreux de vastes ablations de fongus produits 
par d’autres causes, a eu fréquemment l’occasion d’exciser de 
ces tumeurs sur des cicatrices des orteils. M. Lisfranc en a en- 
levé une, du volume d’une pomme, qui s'était développée sur 
le second orteil. 


33 


130 OPÉRATIONS GÉNÉRALES. 


CICATRICES CUTANÉES RÉTRÉCIES. Il n’est pas rare, surtout aprés 
de larges brülures, de rencontrer des cicatrices fortement ré- 
tractées, concentriques, qui remplacent, par une petite surface 
trop insuffisante, la déperdition d'une grande étendue de peau. 
Ces cicatrices sont le résultat d’une flexion vicieuse, maintenue 
à tort pendant le travail de la réunion, et condamnent inévi- 
tablement les parties à garder la même position une fois la ci- 
catrisation opérée. Elles sont formées par des coutures et de 
fortes brides fibreuses qui tendent fortement la peau, et par 
elle les parties sous-jacentes, et rendent le redressement impos- 
sible. De pareilles cicatrices ne sont pas rares sur le cou, les 
parois latérales du tronc et les faces opposées des membres 
qu'elles maintiennent forcément dans unesituation déterminée, 
soit la demi-flexion, la demi-extension, etc. Deux méthodes 
principales ont pour objet de remédier aux cicatrices rétrécies. 
La première est l’ablation totale de la cicatrice, en suppléant 
à la perte de substance par l’autoplastique déjà connue. La se- 
conde est l'élargissement de la cicatrice par incision. 


Élargissement par incision. Dans ce mode opératoire, dit 
méthode ancienne, l'art corrige la difformité d’une ancienne 
cicatrice rétractée en la partageant en plusieurs cicatrices nou- 
velles avec écartement. 


Procédé opératoire. La surface de la cicatrice étant maintenue 
développée, diviser en totalité avec le bistouri les brides sail- 
lantes et les colonnes fibreuses qui maintiennent la rétraction ; 
puis étendre largement, autant que possible, les parties en di- 
rection opposée, et les fixer en position par des bandages ou 
divers appareils contentifs. Si la souplesse et l’extensibilité des 
tissus permettent d'obtenir du premier coup tout l'effet désiré, 
on panse immédiatement à plat; et il ne s’agit plus que d'ob- 
tenir la cicatrisation avec l’écartement convenable. Si, au con- 
traire, les tissus sont denses et inextensibles, on se contente 
de maintenir l’écartement jusqu'où il peut aller sans douleur, 
et, au lieu de donner aux parties des points d'appui inflexibles, 
on les fixe sur des ressorts élastiques qui continuent à les éten- 
dre d’une manière douce et permanente. Il n’est pas rare, 
pendant que dure la cicatrisation, qu'il se forme de nouvelles 
brides. On doit, suivant le précepte de Dupuytren, les couper 
immédiatement sans hésiter. Enfin, si la cicatrice, trop adhé- 
rente, ne permet pas d'obtenir tout l’écartement désirable, on 
peut y suppléer, autant que le permet la disposition des parties, 
par une incision à la peau en regard du point où s’exerce en- 
core la rétraction, en ne permettant la cicatrisation de cette nou- 
velle plaie qu'avec l’écartement nécessaire à la liberté des fonc- 
tions. 

Au reste, la section des cicatrices est soumise à quelques rè- 
gles générales dont voici l’énumération. 1° N’opérer sur les ci- 
catrices que lorsqu'elles sont complétement organisées ; on y a 
moins à craindre l’inflammation quien causerait la destruction. 
2° S'assurer préalablement qu'il n’y a aucun obstacle, tel que 
l’anchylose, la transformation fibreuse des muscles, l’adhérence 
des tendons, qui rendrait l'opération inutile. 3° Quand les cica- 
trices sont nombreuses, comme cela arrive si fréquemment 
aprés les brûlures, ou elles sont disséminées sur une longue 
surface, ou elles sont disposées par séries linéaires en chapelet; 
pour ces sortes de cas, dans la crainte de donner lieu à des ac- 
cidents graves qui suivraient inévitablement une vaste plaie ou 
des sections trop nombreuses, il vaut mieux se disposer à opé- 
rer en plusieurs fois : c’est au chirurgien alors à se guider sui- 
vant le cas, en graduant la série des opérations de manière à 
améliorer, le plus tôt possible la situation du malade. 4° Le 


chirurgien commencera par les brides les plus gènantes, et, 
autant que possible, il s’éloignera, dans une nouvelle opéra- 
tion, du siége de la premiére, et attendra, pour la pratiquer, 
que l’autre soit complétement guérie, Procédant ainsi avec 
lenteur et ménagement, on peut obtenir des guérisons qui 
semblaient inespérées. M. Lisfranc a mis plusieurs années à 
traiter un Jeune malade qu'il est parvenu à guérir, par une 
série d'opérations, d'un vaste chapelet de cicatrices, après 
brülure, qui maintenait la tête et le tronc fléchis l’un vers 
l’autre. 5° Enfin, même après la cicatrisation obtenue, on doit 
continuer encore, pendant longtemps, l’action des moyens 
propres à empêcher la rétraction des nouvelles cicatrices ; en 
premier lieu l'appareil à extension, et, pour augmenter la 
souplesse des tissus, les embrocations, les douches et les 
diverses applications topiques. 


ADHÉRENCES ANORMALES, 


Le chirurgien a souvent à corriger le mauvais effet des cica- 
trices accidentelles qui réunissent, d’une manière anormale, 
des parties que la nature a séparées : telles sont les adhéren- 
ces cutanées des doigts et des orteils, celles de la partie interne 
du bras avec le tronc, du bras avec l’avant-bras, de la jambe 
avec la cuisse à l’état de flexion forcée; de la partie latérale du 
cou avec l'épaule, qui maintient la tête abaissée de côté. De 
ces adhérences, un grand nombre sont congéniales ; d’autres 
ne sont que des cicatrices vicieuses à la suite de brûlures. L’in- 
dication, dans ces cas, est de diviser soit l’adhérence, soit la 
cicatrice : la première se guérit plus facilement, la peau des 
bords de la plaie étant saine; la seconde présente tous les 
inconvénients de la tendance à récidiver, et nécessite des soins 
longtemps continués, comme nous l'avons dit plus haut. 


Procédé ordinaire. L’adhérence cutanée étant mise dans un 
état de tension régulière, de manière à ce que la solution de 
continuité laisse, de chaque côté, une égale proportion de 
tégument pour une cicatrice, diviser avec le bistouri, du talon 
à sa pointe, et autant que possible d’un seul coup, l’adhérence 
ou la cicatrice anormale, de son bord libre à sa base, ou de 
l'extrémité la plus superficielle à la plus profonde. Pour le pan- 
sement, maintenir l'écartement des deux plaies qui résultent 
de la section, et rapprocher exactement les deux lèvres de la 
peau, à chacune d'elles, pour en obtenir la réunion isolée, Si 
les parties intéressées sont des fractions du corps différentes, 
telles que le bras et le tronc, la jambe et la cuisse, il y a peu 
à craindre la récidive, l’écartement étant maintenu; mais si ce 
sont des organes accolés parallèlement dans leur situation 
normale, tels que les doigts et surtout les orteils, on doit 
toujours redouter la formation de nouvelles adhérences à la 
base : on s'y oppose par un écartement très-prononcé, ou 
même par l’interposition d’un corps étranger dans l’angle de 
réunion. 


Procédé de M. Rudtorffer. Son objet spécial est précisément 
de s'opposer à la récidive par adhérence à la base des plis 
d'isolement ou de flexion, tels que les doigts. Il passe avec 
un trocart un fil de plomb à la base même du pli, attend que 
la fistule se soit organisée en un tissu cutané accidentel, et, 
dans un temps ultérieur, incise la longueur de l’adhérence 
jusqu’à l'angle déjà cicatrisé, qui ne laisse plus la crainte d’une 
récidive. Toutefois il n’en faut pas moins maintenir l’écarte- 
ment des deux plaies pour les contraindre à se cicatriser isolé- 
ment. Ce procédé en deux temps est ‘plus long, et n’ajoute 


SECTIONS DE MUSCLES. 131 


pas beaucoup à la certitude de la guérison, la négligence seule 
pouvant occasionner une nouvelle adhérence à la base, que le 
chirurgien doit prévoir et peut empêcher. 


Ablation de l'adhérence. Lorsqu'une ancienne cicatrice laisse 
peu de chances de guérison et qu’on se voit dans la nécessité 
de l’enlever par dissection, c’est le cas de suppléer à la perte de 
substance au moyen de l’autoplastique, par l’une quelconque 
des méthodes indiquées, suivant le besoin. 


OBLITÉRATION ET RÉTRÉCISSEMENT DES ORIFICES NATURELS. 
L'oblitération ou imperforation des orifices cutanés est nécessai- 
rement toujours congéniale pour ceux qui doivent journellement 
livrer passage à des substances étrangères, comme la bouche et 
l’anus. Ce genre d'imperforation intéresse parfois non seulement 
l'orifice mais aussi le canal dont il est la terminaison, et, dans cer- 
tains cas aussi, les canaux eux-mêmes manquent; toutes circon- 
stances qui motivent des opérations différentes. L’oblitération 
est le plus souvent congéniale, mais quelquefois accidentelle, 
pour ceux des orifices qui ne donnent issue qu’à des fluides 
et des gaz, tels que les narines, le conduit auriculaire et la 
vulve : le simple rétrécissement par adhérence est indifférem- 
ment congénial ou acquis. 

L'imperforation et le rétrécissement nécessitent un certain 
nombre d'opérations spéciales qui seront décrites en leur lieu ; 
il nous suffira donc d'indiquer, d’une manière générale, les 


procédés qui s’y appliquent. 


1° Dilatation. Elle ne remédie qu'aux rétrécissements, et ne 
convient, pour l’imperforation, qu'après l’incision préalable qui 
a frayé les voies; on l’opère par divers agents mécaniques, et 
par l'introduction des corps étrangers hygrométriques ; tels sont 
les bougies, les sondes, l’éponge préparée, les vessies gonflées 
d'air, etc., etc. 


2° Incision. Également applicable à l'imperforation et au ré- 
trécissement, pour rétablir la voie ou l'agrandir. On l’opère 
généralement avec le bistouri droit ou boutonné, seul ou guidé 
par des conducteurs; avec les ciseaux mousses, le trocart et les 
sondes à dard. L'ouverture, ou la fistule, amenée par l’incision à 
ses dimensions naturelles ou même un peu plus, il s’agit d’en 
obtenir la cicatrisation dans cet état. C’est le moment d'employer 
les corps dilatants, les mèches, tubes ou sondes de diverses sub- 
stances, dont on augmente graduellement le volume, et sur les- 
quelles on contraint la cicatrice à se former, de manière à établir 
un canal muqueux accidentel qui s'ouvre par un orifice cutané. 
— L'emploi de ces moyens doitêtre continué longtemps, etmême 
repris par intervalle, à cause de la tendance à se retrécir qu’af- 
fectent toujours les canaux accidentels, dépourvus de la texture 
propre qui entretient la perméabilité des canaux naturels. 

Nous ne faisons que mentionner la traction auxiliaire em- 
ployée par Boyer pour maintenir, par des crochets diamétrale- 
ment opposés, l’écartement des commissures de l’incision for- 
mant un nouvel orifice; nous en disons autant de l’autoplastique 
dont les indications spéciales sont détaillées en leur lieu. 


OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LES MUSCLES ET LES TISSUS 
FIBREUX. | 


En cas de rétraction permanente qui gêne les mouvements, 
on pratique, au besoin, la section d’un muscle, d’une aponévrose 
ou d’un tendon. Les muscles qui sont plus particulièrement dans 
ce cas sontle peaucier, lesterno-mastoïdienetle soléaire. Les apo- 
névroses sont celles de la paume de la main et de la plante du 
pied, les grandes aponévroses des membres ne pouvant être une 
cause de rétraction qu’autant qu’elles font partie d'une vaste 
cicatrice musculo-cutanée avec laquelle on les opère en com- 
mun. Les tendons que l’on peut être dans la nécessité de cou- 
per sont, en général, ceux des secondes fractions des membres : 
à l’avant-bras, les tendons extenseurs ou fléchisseurs; à la 
jambe, plus spécialement, le tendon d’Achille, mais au besoin, 
et suivant l'indication, ceux des autres tendons qui peuvent 
faire corde de rétraction. Ainsi, récemment, MM. Michaelis, 
Stromeyer, Dieffenbach et Duval ont coupé les tendons des 
muscles biceps, demi-tendineux, demi-membraneux et coutu- 
rier; les trois derniers ont fait la section du tendon du jambier 
antérieur. M. Stromeyer, en particulier, a divisé le bord 
antérieur du trapèze; M. Duval, les tendons péroniers laté- 
raux ; et sir À. Cooper, le tendon du long fléchisseur propre 
du gros orteil. Enfin, devançant les faits, on propose, dans les 
variétés de pied-bot, de couper à la fois les tendons et les 
tissus fibreux qui font rétraction dans un même sens : soit 
pour la rétraction infra-postérieure, comme le conseille 
M. Velpeau, avec le tendon d'Achille, les aponévroses plan- 
taires et les divers tendons fléchisseurs ; soit, pour la rétraction 


supra-antérieure, d’après la proposition de M. Vidal, les divers 
tendons extenseurs ou élévateurs du pied. Disons, toutefois, 
après M. Malgaigne, qui en fait judicieusement la remarque, 
que les chirurgiens procèdent ici avec un peu trop de précipita- 
tion. On ne sait pas encore assez quel est, pour le mouvement, 
après la cicatrisation, le résultat de la section des tendons qui 
glissent dans des gaines synoviales, pour oser, comme simple 
moyen de redressement, en couper plusieurs à la fois. Enfin, 
dans ce moment même, une discussion contradictoire est 
établie entre MM. Guérin et Bouvier, sur la convenance de 
couper, sous la peau, quelques muscles du dos, considérés 
par M. Guérin comme causes de déviations du tronc. Nous 
nous abstiendrons de porter, sur cette question, un jugement 
qui serait encore prématuré, 

Après toutes les sections de muscles, d’aponévroses 
et de tendons, en précepte général il faut tendre les parties 
dans une direction inverse à celle qui causait la rétraction, et 
maintenir sans exagération, cette position nouvelle pendant 
tout le temps que dure la cicatrisation. On obtient ainsi un 
allongement qui rétablit l'équilibre par l’interposition, entre 
les extrémités divisées, d’une cicatrice fibreuse dont la lar- 
geur est proportionnée à l’écartement que l’on a voulu obtenir. 


SECTION DU PEAUCIER. 


Employée par Gooch pour un cas de torticolis. 


132 OPÉRATIONS GÉNÉRALES. 


Procédé de Gooch. La tête étant fortement inclinée sur la 
poitrine de manière à mettre le muscle dans le relächement, 
inciser à plat, avec lenteur et par petits coups ménagés, la peau 
et le muscle peaucier dans toute sa largeur, puis maintenir la 
tête relevée et faire cicatriser la plaie dans cette nouvelle po- 
sition. 


SECTION DU STERNO-CLÉIDO-MASTOIDIEN. 


La rétraction de ce muscle est la cause la plus ordinaire 
du torticolis. Les opinions se sont partagées sur la hauteur à 
laquelle il convient de couper le sterno-mastoïdien. Boyer 
faisait la section à un pouce des attaches sternales, et son 
exemple a été suivi par M. Stromeyer, Plus récemment, quel- 
ques chirurgiens ont prescrit de couper beaucoup plus haut, 
dans le but d'atteindre le muscle sur un point moins large et 
plus éloigné de ses vaisseaux de nutrition. M. Malgaigne 
enjoint, par ce dernier motif, de le couper le plus haut pos- 
sible, et s'appuie d’un fait de M. Amussat où la section 
incomplète, à l’union du tiers moyen avec le tiers inférieur, 
a été suivie de l’atrophie des deux tiers supérieurs. Pourtant, 
quant à la considération de ménager les vaisseaux de nutrition, 
l'espace compris du tiers aux deux cinquièmes inférieurs nous 
paraît le plus convenable (voy, t. IV, pl. 28), cette ligne de 
section étant la plus éloignée des deux principales artères four- 
nies, au-dessus, par l’auriculaire postérieure, et, au-dessous, 
par la thyroïdienne supérieure. Aujourd’hui M. Guérin remet 
en usage la section sus-sternale, facile à pratiquer en elle- 
même ; mais délicate, vu la proximité des gros vaisseaux. 

Deux méthodes sont employées : l’incision préalable de 
la peau et la ponction sous-cutanée. 


1° PAR INCISION CUTANÉE. Procédé ancien. Le malade étant 
couché ou assis, la tête inclinée autant que possible du côté 
opposé, appuyée sur un oreiller ou sur la poitrine d’un aide, 
faire à la peau et au muscle peaucier une incision per- 
pendiculaire à la direction du sterno-mastoïdien et qui dépasse 
ses bords de quelques lignes. Le muscle étant à découvert, la 
section peut se faire de deux manières : 1° de dehors en dedans, 
en divisant, avec le tranchant à plat, les fibres, à petits coups, 
par plans parallèles, de manière à n’arriver que peu à peu en 
profondeur, pour éviter les vaisseaux profonds: 2° de dedans 
en dehors (pl. 23, fig. 1). Cette modification, qui écarte 
d'abord et laisse en arrière les vaisseaux et nerfs que l’on doit 
respecter, est, par cela même, d’un effet plus sûr. Avec la 
sonde cannelée tenue comme une plume à écrire, le chirur- 
gien dénude le muscle sur deux points en regard, à chaque 
bord, dans l'angle de sa gaine; puis il couche la sonde et la 
glisse sur la face postérieure du muscle, le plus près de ses 
fibres, et la fait ressortir au dehors par le point opposé. — Le 
bistouri, présenté dans la cannelure de la sonde, achève la 
section d'un seul coup. 


Procédé de M. Roux. Faire à la peau une incision verticale 
au milieu des deux portions du muscle, sternale et claviculaire, 
les dénuder avec la sonde cannelée, puis glisser sur leur face 
postérieure cet instrument, dans la cannelure duquel on in- 
sinue la lame du bistouri qui les divise. Ce procédé, employé 
sur la partie moyenne du muscle, peut être appliqué pour 
tout autre point de sa hauteur. 


2° PAR PONCTION DE LA PEAU ET INCISION SOUS-CUTANÉE, Pro- 
cédé de Dupuytren. Pincer et soulever, entre le pouce et l’in- 


dicateur de la main gauche, le bord sternal du muscle, puis 
traverser la peau et le peaucier, en piquant à plat, avec le bis- 
touri droit que l’on insinue sous la face profonde du sterno- 
mastoidien ; retirer l'instrument par la voie frayée, introduire 
à plat un bistouri boutonné, relever son tranchant vers soi, et 
couper, en sciant, les fibres sous la peau, de la profondeur 
vers la surface. 


Procédé de M. Stromeryer. Sur un premier malade, le sterno- 
mastoiïdien étant fortement tendu, le chirurgien fit à la peau 
un pli parallèle au bord du muscle, et, piquant à la base du 
pli, glissa, sous la face profonde du sterno-mastoïdien, la lame 
d’un bistouri convexe, dont la pointe ressortit de l’autre côté ; 
puis retournant le tranchant vers les fibres, il les divisa en ra- 
menant le bistouri. Les plaies, qui n’avaient que l’étendue de 
la lame, se cicatrisérent très promptement. Sur un second ma- 
lade la section de chaque moitié fut faite isolément, à un 
mois de distance, dans les attaches fibro-musculaires, sternale 
et claviculaire, à deux centimètres au-dessus du sternum et 
de la clavicule ; à chaque fois, pour éviter la lésion des gros 
vaisseaux, la division eut lieu sur l'extrémité du doigt indica- 
teur, insinué en crochet derrière l’attache fibreuse. 


Procédés de M. Guérin. On doit à cet habile orthopédiste 
d’avoir systématisé la section du sterno-cléido-mastoïdien, 
qu'il considère, dans ses deux portions, comme deux muscles 
distincts et coagissans, accolés longitudinalement; le s{erno- 
mastoïdien fléchisseur et rotateur de la tête, et loccipito- 
-claviculaire élévateur de l'épaule par la clavicule. Dans la 
rétraction que cause le torticolis on peut donc, le plus sou- 
vent, borner la section au sterno-mastoidien, la section totale 
en deux temps ou en un seul étant réservée pour les cas 
extrêmes où les deux faisceaux musculaires participent à la 
rétraction. 

M. Guérin opère par deux procédés : de la profondeur vers 
la surface, ou de la surface vers la profondeur. Chaque opé- 
ration se fait avec un bistouri spécial, mince et large de deux 
lignes, à tranchant courbe, concave dans le premier cas et 
couvexe dans le second. Le malade est couché sur un lit re- 
levé en pente sous la partie supérieure du corps. Un aide 
maintient la tête inclinée du côté opposé de manière à faire 
saillir fortement le muscle sous la peau. 


Premier procédé. Faire, à un travers de doigt au-dessus de 
l’attache sternale, un pli cutané parallèle au bord externe et 
postérieur du muscle; insinuer à plat, sous la peau tendue, 
la lame du bistouri concave, le tranchant en haut, jusques 
un peu au-delà du bord opposé, mais sans que la pointe en 
lése le tégument en regard ; retourner le bistouri, le tranchant 
appliqué sur le muscle, lâcher le pli cutané et faire, en pres- 
sant et retirant le bistouri, la section immédiate du tendon ster- 
nal. 


Second procédé. Dans celui-ci, sans qu'il soit besoin d’un pli 
à la peau, le bistouri convexe est glissé sous la face profonde 
du muscle. La section du tendon sternal est faite de la pro- 
fondeur vers la surface. 

Pour la section totale, M. Guérin agit comme dans lesautres 
procédés, du bord sternal vers le bord claviculaire. 

La section au-dessus de l’attache sterno-claviculaire estassez 
facile à exécuter. Dans la ponction par le bord claviculaire on 
évite, dès l’abord, la lésion de la jugulaire externe, ordinai- 
rement visible sous la peau, surtout dans l’état de tension du 


SECTIONS D'APONEVROSES. 133 


muscle. La veine jugulaire interne et l'artère carotide primitive 
sont logées plus profondément, dans leur sillon, entre les 
saillies des scalènes en dehors et les muscles sous-hyoïdiens en 
dedans. Cependant il reste encore d’autres vaisseaux d’un fort 
volume; en arrière, les cervicaux transverses, les scapulaires 
supérieurs, les thyroïdiens inférieurs, à leur origine ; en avant, 
la veine jugulaire antérieure (voy. tom. IV, pl. 15, 28, 67). 
Enfin il peut exister telle anomalie qui donne lieu à un acci- 
dent impossible à prévoir, surtout en agissant sous la peau. Ces 
considérations nous feraient recommander, comme mesure de 
prudence, d’inciser plus haut. 

Quel que soit le procédé dont on ait fait usage, et la hauteur 
à laquelle on ait divisé le muscle; l'opération terminée, on 
redresse la tête et on la maintient, par un bandage, légère- 
ment inclinée en sens opposé pendant toute la durée des pan- 
sements. — Cette position suffisant pour obtenir une cicatrice 
du muscle avec écartement, rien ne s'oppose à ce qu’on réu- 
pisse immédiatement la plaie des téguments. 

La section du sterno-mastoidien a été faite un assez grand 
nombre de fois dans ces derniers temps. Pour être sincère, 
nous croyons qu'elle n’a pas toujours été suffisamment moti- 
vée. On l’a pratiquée pour des maladies assez légères, plutôt 
génantes que dangereuses, et dont l’incurabilité n’était pas 
prouvée. Pourtant c’est déjà une opération assez grave, puis- 
que, suivant le lieu sur lequel on la pratique, elle peut être 
suivie de paralysie partielle, par section des branches du 
plexus cervical, d’hémorrhagie par lésion des gros vaisseaux, 
ou d’atrophie du muscle lui-même. 


SECTION DU TENDON D'ACHILLE (soléaire). (PI. 23, fig. 2.) 


La section du tendon d'Achille a pour objet de remédier à 
l'infirmité permanente dite le pied-bot, lorsque, par la prédo- 
minance des muscles extenseurs, le soléaire et les jumeaux, la 
face plantaire est tournée invariablement en dedans et en ar- 
rière et force le malade à marcher sur le côté externe de l’ex- 
trémité antérieure du pied.— Pratiquée d'abord en 1685 par 
Minius, oubliée pendant plus d’un siècle, puis reproduite avec 
succès par Thilénius, et, plus récemment, par Delpech, elle 
est aujourd'hni assez fréquemment usitée. 

Ajoutons à ce que nous avons dit concernant l’anatomie de 
la région (t. IV. p. 58-59) une considération qui appartient à 
M. Scoutetten. Dans le pied-bot, quand l'extension du pied 
est portée très-loin, les vaisseaux tibiaux postérieurs forment 
des flexuosités latérales et antéro-postérieures qui en rendraient 
la lésion d'autant plus probable qu’on agirait plus haut. En 
conséquence, il assigne, comme le lieu le plus convenable 
pour la section du tendon, la ligne horizontale qui part du 
milieu de la malléole externe, ce point, où le tendon est très- 
saillant, permettant d'éviter, en avant et en haut, les vaisseaux, 
et, en bas, la bourse synoviale du calcanéum. 


Procédé de Delpech. Le malade étant couché sur le ventre, 
le tendon d’Achille tourné en haut vers l'opérateur, la jambe 
et le pied maintenus par un aide, le chirurgien présente, à plat, 
la lame d’un bistouri droit qu’il plonge directement dans la 
couche celluleuse qui sépare le tendon de l'aponévrose tibiale 
postérieure, à la hauteur indiquée plus haut, et le fait ressortir 
de l’autre côté : puis, par un mouvement de pression vers le 
talon, il prolonge en bas, d’un pouce, les deux plaies cutanées 
parallèles et retire le bistouri droit après avoir pratiqué une 


T. VI. 


première incision qui représente celle du séton; dans un second 
temps il introduit dans la plaie le bistouri convexe, dont il 
relève le tranchant, et, en le retirant, divise transversalement 
le tendon en totalité, d'avant en arrière, en prenant garde de 
blesser la peau. Dans le fait de Delpech, les deux bouts étant 
mis en contact, au 28° jour les plaies étaient cicatrisées et le 
tendon offrait un allongement de. quelques lignes. Le pied 
ayant été mis dans un appareil contentif qui le fixait à l'état 
de flexion, après un mois la cicatrice du tendon offrait un 
allongement de deux pouces. 


Procédé de M. Stromeyer. Le malade étant couché sur une 
table, la face interne du membre tournée vers l'opérateur, le 
genou et le pied fixés par des aides et l'articulation tibio-tar- 
sienne fléchie, autant que possible, pour tendre fortement le 
tendon d'Achille, le chirurgien, armé d’un bistouri à fistule, 
étroit et à tranchant convexe, en plonge la pointe très-aiguë 
à deux ou trois pouces au-dessus de l’insertion calcanienne ; le 
tranchant, tourné vers le tendon, commence immédiatement à 
couper dans le mouvement de ponction : à peine Ja pointe de 
l'instrument a-t-elle piqué la peau de l’autre côté que le chi- 
rurgien, retirant le bistouri suivant une ligne courbe en haut, 
achève, mais sans toucher à la peau, la section du tendon, en 
revenant suivant le premier trajet parcouru. Le membre est 
placé dans un appareil extensif pour rapprocher les extrémités 
divisées. — Leur réunion s'opère sans suppuration, et dès le 
dixième jour on peut commencer l'allongement du tendon 
par l'appareil contentif qui maintient le pied fléchi. 


Modification de M. Duval. Le procédé et l'instrument sont 
ceux de M. Stromeyer, seulement M. Duval ne fait qu'une 
seule piqüre à la peau. 


Modification de M. Bouvier. pique la peau avec une lan- 
cette, du côté où le tendon offre la plus grande saillie, puis il 
introduit par la plaie et fait glisser sous la peau un petit cou- 
teau droit, à pointe mousse, nommé ténotome, avec lequel 
il divise le tendon de la superficie vers la profondeur. 


Modification de M. Velpeau. Ce chirurgien, pour éviter de 
léser la peau, commence par l’isoler et la mettre en arrière du 
trajet de l'instrument, en piquant d’abord entre elle et le ten- 
don. Pour faciliter l'introduction de la lame il est convenable 
de pincer préalablement la peau avec les doigts de la main 
gauche. Au reste, dès que cette lame est parvenue de l’autre 
côté du tendon; par un mouvement de pression en sciant, 
la section complète est immédiatement opérée et l'instrument 
est retiré par la même ouverture sans avoir pratiqué une 
autre plaie de la peau en regard. 

Le procédé de M. Stromeyer et ses modifications, qui per- 
mettent la réunion par première intention, sont préférables à 
celui de Delpech. Ils présentent le double avantage d’une 
guérison plus prompte et d’un meilleur résultat, la cicatrice 
du tendon, isolée de celle de la peau, lui permettant de conti- 
nuer à glisser librement dans sa gaîne, tandis que, après la 
suppuration qui suit le procédé de Delpech, les trois cicatri- 
ces, unies en commun par les adhérences fibreuses, causent, 
pendant la marche, des tiraillements douloureux dans les 
cicatrices cutanées solidaires des mouvements du tendon. 
Enfin l’incision simple garantit mieux l'intégrité de la peau, 
qui n’est lésée que pour l'unique piqûre d'entrée de l’instru- 
ment où se trouve également ramenée la sortie. 


34 


134 OPÉRATIONS GENÉRALES. 


SECTION DE L'APONÉVROSE PALMAIRE. (PI. 23, flg, 3, 4, 5.) 


En se rappelant la disposition anatomique normale de l’apo- 
névrose palmaire ! on la voit formée par des bandelettes digi- 
tales rayonnées que réunissent d’autres bandelettes transver- 
sales au-dessus des articulations métacarpo--phalangiennes, 
les unes et les autres adhérant fortement à la peau par des 
prolongements fibreux. Si maintenant une cause quelconque, 
soit un vice de nutrition général, soit une congestion acci- 
dentelle, vient augmenter la forte tension de cette membrane 
et y ajouter de nouvelles brides, on conçoit quelle peut être la 
résistance et la force de rétraction de cette aponévrose for- 
mant un seul système avec la peau et le squelette, Au point 
de vue anatomique de la texture, les brides étant plus multi- 
pliées et fixées fréquemment au squelette, au-dessus des arti- 
culations métacarpo-phalangiennes, c’est sur cette ligne que de 
vront se rencontrer le plus fréquemment les brides anormales, 
et elles auront pour effet de maintenir l'extrémité digitale du 
métacarpe courbée transversalement en arc. Au point de vue 
physiologique des mouvements, la demi-flexion habituelle 
étant plus prononcée de l'indicateur vers le petit doigt, c’est 
ce dernier et l’annulaire, les plus fléchis naturellement, qui 
présenteront, dans l’état pathologique, les brides les plus 
nombreuses et les plus fortes. Ainsi, en théorie, on voit donc 
que les brides et adhérences anormales de l’aponévrose pal- 
maire doivent présenter, pour le siége, l'étendue et le mode 
d'intrication, de nombreuses variétés : 1° la cicatrice rayon- 
née qui occupe toute la largeur de la paume de la main; 
2° les brides partielles limitées à l’une des régions, et nuisant 
au mouvement des doigts correspondants. Dans tous les cas, 
le débridement ou la section en travers des cordes fibreuses 
est l'indication commune ; mais chaque variété peut amener 
des modifications dans le procédé opératoire. 


Procédé de Dupuytren. (Fig. 3.) La main du malade étant 
maintenue largement ouverte, autant que possible, les doigts 
fixés par des aides, le chirurgien consulte l’aspect des par- 
ties pour s'assurer dans quel point a lieu la rétraction. Si 
l'affection n’intéresse qu’une portion de l’aponévrose, vers 
l'extrémité digitale, il pratique au-dessus de chaque articu- 
lation métacarpo-phalangienne une incision transversale de 8 à 
10 lignes d’étendue, coupe les brides aponévrotiques dans toute 
leur épaisseur, et s'assure, à chaque fois, par le redresse- 
ment du doigt correspondant, qu'il n’y a plus d’obstacle à 
l'extension. Si, toutefois, ce mouvement est incomplet et 
qu’il paraisse dû à une adhérence au-dessus, on peut la faire 
cesser par une nouvelle incision en regard, parallèle à la pre- 
mière. On obtient ainsi le redressement isolé de chacun des 
doigts. Cependant, si toute la voûte transversale métacar- 
pienne se trouvait intéressée, pour faire cesser la rétraction 
générale il vaudrait mieux continuer dans toute la longueur 
lincision transversale à la peau et couper isolément chacune 
des bandes transversales et obliques; et même, dans le cas 
où les bandelettes longitudinales formeraient rétraction, pour 
abréger l'opération, dans la crainte des récidives, si fréquen- 
tes, une section commune de la peau et des tissus fibreux, 
dans toute la largeur, serait préférable. Enfin, si, dans quel- 
que point isolé, une bride verticale fait corde sous la peau, ou 
sil s’en présente d’autres anormales, croisées dans diverses 
directions, il faut en faire les sections partielles. 


1 Voy. dans l’Anatomie chirurgicale, t. NI, p. 31, 32, et pl. 9 ; et dans 
l'aponétrologie, t, T1, pl. 151. 


L'opération terminée et la main ramenée librement à l’ex- 
tension, on panse les plaies avec de la charpie sèche; on fixe 
la main étendue par sa face dorsale, les doigts très-écartés, 
sur une palette en bois de forme appropriée, et on l'y main- 
tient par un bandage. On continue l'usage de cet appareil 
pendant toute la durée de la cicatrisation. 


Procédé de M. Goyrand. M fait, en regard de chaque doigt, 
une incision longiäudinale longue d’un pouce, dissèque la 
peau en dessous pour la détacher des brides fibreuses, et 
coupe celles-ci en travers après qu’elles ont été isolées, 


Procédé d'Astley Cowper. (Fig. 5.) Il glisse sous la peau, à 
l’un des côtés de la bride, un bistouri à lame étroite et coupe 
la bride en dessous. La section peut être longitudinale, obli- 
que ou transversale. 

Comme précepte général, la dissection préalable de la peau, 
qui l'isole des brides fibreuses, présente un avantage réel sur 
le procédé de Dupuytren, en détruisant l'union, en un seul 
tissu, des deux membranes fibreuses, la nouvelle adhérence 
produite par la cicatrice, après guérison, n'ayant pas autant 
de densité que celle qui existait avant l'opération. 


SECTION DE L'APONÉVROSE PLANTAIRE. Il n’est pas à notre 
connaissance que cette opération ait encore été pratiquée. 
Cependant les rétractions par des brides fibreuses, si elles 
ne sont pas aussi communes à la plante du pied qu’à la paume 
de la main, plus exposée aux lésions, s’y rencontrent néan- 
moins assez fréquemment, surtout par suite de brülures. Au 
reste, le cas échéant de pratiquer cette opération, les modes 
opératoires seraient Îles mêmes que pour l’aponévrose pal- 
maire. Seulement il faut se rappeler que les incisions devraient 
être plus étendues, le pannicule adipeux sous-cutané, quoique 
aminci à l’état de cicatrice, étant cependant, toute propor- 


tion gardée, le triple au moins en épaisseur de ce qu'on l'ob- 


serve à la main. En raison de la fixité de la charpente du pied, 
les rétractions, dans toute la portion tarso-métatarsienne, ne 
consistent que dans un grippement de la peau amenée de la 
circonférence vers la cicatrice, et ne peuvent point influer sur 
les courbes générales des deux voütes transverse et antéro- 
postérieure. Mais il n’en est pas de même de l'extrémité digi- 
tale, où les rétractions produisent, comme à la main, la courbe 
transversale en voûte des articulations métatarso-phalangien- 
nes et la flexion forcée des orteils. C’est donc par l’hypertro- 
phie de l’aponévrose sous -métatarso-phalangienne et du 
ligament transverse de même nom que se forment les brides 
de rétraction que l’on peut couper partiellement comme à la 
main. Les orleils étant redressés, après l'opération, on les 
fixerait, pendant la durée de la cicatrisation, écartés, à l’état 
d'extension, sur une semelle solide à digitation. 


SECTIONS DIVERSES DE CICATRICES DERMO-MUSCULAIRES ET 
TENDIN EUSES. 


Par suite de brülures et de phlegmons érysipélateux qui ont 
entrainé des destructions superficielles très-étendues, intéres- 
sant à la fois le corps de la peau, le tissu adipeux et vasculaire, 
l’'aponévrose d’enveloppe et des surfaces plus ou moins con- 
sidérables des muscles superficiels et des tendons, la cicatrice 
ne pouvant plus se faire que par une sorte de couture fibreuse 
en commun de tous les tissus intéressés; les muscles et les 
tendons, dépouillés de leur enveloppe de glissement, forment 
une vaste adhérence entre eux, avec la peau et les débris 


SECTIONS DE NERES. 135 


de l’aponévrose qu’ils entraînent dans leurs mouvements. Dans 
l’histologie, nous verrons quel est, pour les masses muscu- 
laires en particulier, l'effet anatomique de ces adhérences par 
suite desquelles les muscles de fonctions variées, synergiques 
ou antagonistes, s’entrainent mutuellement et sollicitent la con- 
traction les uns des autres. L'art est impuissant à remédier di- 
rectementaux effets des cicatrices dans les profondeurs, conten- 
tons-nous de spécifier les moyens employés contre les cicatrices 
superficielles des membres avec rétraction. Leur siége le plus 
habituel est à la jambe et surtout à l'avant bras, ces deux frac- 
tions des membres étant à-la-fois très compliquées et les plus 
exposées aux lésions physiques dans leur texture musculaire. 
Ces cicatrices sont de deux genres : les unes, trop serrées, 
maintiennent les muscles retractés dans le même sens; soit, 
par exemple, sur les faces de l’avant-bras, les muscles fléchis- 
seurs ou extenseurs raccourcis ou grippés par la cicatrice, et 
dont les tendons, en état de tension permanente, fixent la main 
dans leur sens, la flexion ou l’extension, et s'opposent aux 
mouvements inverses. Les cicatrices du second genre, au con- 
traire, sont trop lâches et ont eu pour résultat un allongement 
des muscles, soit qu’elles succèdent à une perte de substance 
ou à une simple solution de continuité ; dans celles-ci c’est en 
sens inverse que s'exerce la traction habituelle, les muscles 


antagonistes, plus actifs et relativement plus courts, entrainant 
la main de leur côté, 


Pour la cicatrice avec rétraction, l'indication étant de débri- 
der, on y procède suivant les causes : 1° si la rétraction est due 
à une adhérence cutanée, on pratique l’ablation de la cicatrice 
ou mieux son isolement, par dissection de la peau, avec les 
muscles sous-jacents, si le tégument est assez vasculaire; dans 
les cas les plus simples, jil suffit même de la section partielle 
de quelques brides qui font obstacle: 2° si la rétraction persiste 
et qu’on doive l’attribuer au raccourcissement des muscles, on 
y pratique, en regard de la cicatrice, uneincision perpendicu- 
laire, suffisante pour permettre le redressement du membre. 
Ordinairement un ou deux tendons seuls, soit fléchisseurs, soit 
extenseurs, font rétraction ; l'indication alors est de les couper 
en travers. Tels sont les préceptes généraux que Dupuytren a 
toujours suivis avec succès à l'Hôtel-Dieu. 


Pour la cicatrice avec allongement, s’agit de rétablir les mus- 
cles dans leur condition première. Dans un cas semblable où, 
les muscles extenseurs ayant été divisés, on avait laissé, par 
négligence, la cicatrisation s’opérer avec allongement, la main 
fléchie, M. Dutertre a fait l’ablation de la cicatrice, redressé 
les doigts, rapproché la peau et les extrémités des muscles par 
des sutures, et maintenu, pendant la durée de la cicatrisation, 
le membre à l'état d'extension par un appareil contentif: 
l'équilibre de traction entre les muscles antagonistes a été le 
résultat de l’opération. 


OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE SYSTÈME NERVEUX 
ET SES ENVELOPPES. 


Jusqu'à notre époque, les fonctions élevées que remplissent 
les nerfs semblaient en avoir imposé à la hardiesse des chirur- 
giens. Ces organesse trouvaient inévitablement coupés ou lésés 
accidentellement dans les grandes sections opératoires, mais on 

n'avait point osé en faire le sujet même de l'opération. Tout au 
plus avait-on établi en précepte la section complète d’un nerf 
dilacéré ou incomplètement divisé, dans une lésion trauma- 
tique, et donnant lieu à des accidents. 

Depuis trente ans, encouragée par le succès de nombreuses 
tentatives dans tous les genres, la chirurgie a osé s'attaquer 
aux nerfs eux-mêmes. Les névralgies faciales, rebelles à tous 
les moyens empruntés de la thérapeutique médicale, ont 
d’abord fixé l'attention. Déjà Dupuytren avait excisé les petites 
tumeurs fibreuses, causes d’atroces douleurs, sur le trajet des 
nerfs du péricräne. Bientôt on a songé à pratiquer la section 
des branches de la cinquième paire affectées de névralgie per- 
manente ou périodique, même sans altération reconnue de la 
texture des nerfs. Le succès ayant légitimé la section de quel- 
ques branches nerveuses, le frontal, le sous-orbitaire, le men- 
tonnier, on s’est attaqué à des és plus volumineux, le den- 
taire inférieur, le facial. Enfin, des résultats variés ayant suivi 
ces tentatives, î art n’a pas su s'arrêter. Il n’est pas à notre con- 
naissance del on ait encore pratiqué la section isolée des gros 
troncs du membre thoracique; mais, au membre ADO, 
ona osé couper le grand tronc sciatique : bien plus, dans un au- 
tre cas, la section du sciatique, sans effet curatif obtenu, a été 
suivie de celle du crural; le résultat a été funeste. On devait 
le prévoir: l’art a été trop loin. Dans tous les cas, l’usage à 


prévalu de faire suivre la section du nerf de son excision, dans 
une étendue de quelques lignes, précaution fondée sur la 
crainte du retour des accidents après une cicatrisation directe 
bout-à-bout. Cette opinion suppose le retour de la faculté in- 
connue de transmission d’un nerf après section et cicatrice, et 
en assimile, en quelque sorte, le résultat au rétablissement 
de la circulation dans une veine, Toutefois comme elle n’est 
encore fondée que sur quelques faits de physiologie expéri- 
mentale, et sur un cas de recidive, arrivé à M. Bérard, sus- 
ceptible d’une autre interprétation, elle ne paraît pas encore 
suffisamment prouvée. 

Les indications pour les sections des nerfs sont, indépendam- 
ment de leurs lésions propres, celles où ces organes sont irrités 
par les tissus voisins ; ex. : les névralgies persistantes, avec ou 
sans altération de texture ; les dilacérations et les sections in- 
complètes qui menacent de tétanos, l’irritation par des tumeurs, 
esquilles où corps étrangers ; les spasmes convulsifs. Mais, 
l'indication existant, convient-il d'opérer dans tous les cas? 
Dans notre opinion, la physiologie du système nerveux est 
encore trop peu avancée pour fixer les limites dans lesquelles il 
est permis d’agir ; les résultats même de la section partielle de 
tel ou tel nerf ne sont pas bien connus. Or les nerfs sont des 
organes trop importants pour que l’on ose, sans certitude de 
guérison, priver l'organisme de leur action. L'art a eu raison 
de s'attaquer, dans les névralgies partielles de la face, aux 
branches affectées de la cinquième paire, l'expérience prou- 
vant de plus en plus chaque jour que ce nerf est l'agent spécial 
de la sensibilité de la face : aussi les résultats thérapeutiques 


136 OPÉRATIONS GÉNÉRALES. 


qui le concernent sont-ils les plus concluants. Mais en est-il de 
même du facial, nerf moteur, et peut-on préciser les cas dans 
lesquels sa section est positivement indiquée? Le spasme con- 
vulsif en paraît le vrai motif : et pourtant, dans cette mala- 
die, sait-on toujours quel est l’agent incitateur de la contrac- 
tion, du nerf du mouvement ou de celui du sentiment? La cause 
n’en peut-elle être dans les deux nerfs, et même, souvent 
plus haut, dans l’encéphale lui-même? Bien plus, les névralgies, 
comme toutes les affections convulsives, ne sont-elles pas, 
dans un grand nombre de cas, purement symptomatiques d’une 
névrose ou d’une altération inaperçue des centres nerveux, et 
ne voit-on pas fréquemment, après la section d’un nerf, l'affec- 
tion se reporter sur un autre et annuler le bénéfice de l’opéra- 
tion? C’est une des circonstances, si nombreuses, où il est 
essentiel que le chirurgien soit médecin, et encore, avec toutes 
les notions de la séméiologie la plus éclairée, rien, dans beau- 
coup de cas, n'est-il moins assuré que le diagnostic à ce sujet. 
Mais, en supposant la certitude acquise que l'affection est bor- 
née aux nerfs, est-on au moins bien sûr de guérir? Assuré- 
ment non. Il y a plus: les dernières expériences de M. Magen- 
die, qui montrent certaines branches de la septième paire 
devenues sensibles, dans une étendue déterminée par la juxta- 
position d’une anse de la cinquième paire; ces expériences, en 
ouvrant un nouvel horizon à l'inconnu, sont loin d’ajouter à 
la confiance et à la certitude du chirurgien. Toutefois, con- 
venons que, d'après les résultats obtenus, les sections par- 
lielles de la cinquième paire comptent des succès assez nom- 
breux pour en justifier l'emploi. Enfin quant aux nerfs des 
membres et du tronc, qui renferment à-la-fois les filets du mou- 
vement et du sentiment, leur section entraînant à-la-fois les 
deux genres de paralysie, et réagissant aussi sur la nutrition, on 
conçoit que, si la section isolée d’une branche, par cela même 
qu'elle offre peu d’inconvénients, doit être faite sans hésiter, 
le cas impératif échéant, celle d’un tronc nerveux principal, 
au contraire, est toujours un fait grave, et commande une sé- 
rieuse attention de la part du chirurgien. 

Concluons donc et disons nettement que, dans l’état actel 
des connaissances physiologiques sur le systéme nerveux, on 
sait trop ce que l’on doit craindre et pas assez ce que l’on 
peut obtenir, pour oser priver une partie considérable de ses 
nerfs du mouvement et du sentiment. La double paralysie 
seule est certaine : les effets thérapeutiques, dans la limite de 
l’action que l’on peut exercer, sont peu sûrs, et le résultat 
définitif est ou désastreux ou funeste. 

Une autre application nouvelle est celle de la ponction pour 
les collections séreuses céphalo-rachidiennes. Cette opération 
hardie n'est praticable que dans la première année de Ja 
naissance, ou au moins chez de très-jeunes enfants, c’est-à- 
dire, en théorie, lorsque, l’ossification n'étant pas encore ter- 
minée, il y a lieu à espérer le retrait des parois osseuses, à 
mesure que l’on donne écoulement au liquide par des ponc- 
tions ménagées à intervalles. Quoique pratiquées déjà avec 
toutes les précautions convenables, justifiables en théorie et 
suivies de quelques succès, ces opérations néanmoins n’ont 
pas encore acquis la confiance des chirurgiens français. 


PONCTIONS CÉPHALO-RACHIDIENNES. 


PONCTION DE L’HYDROCÉPHALE. Tentée avec succès par M. Rus- 
sell sur un enfant de huit mois, elle a été pratiquée dix- 
neuf fois par M. Conquest : l'opérateur a réussi sur dix de ses 
malades : les neuf autres ont succombé. Græfe rapporte 
un autre fait de guérison, et M. Malgaigne en cite un de non= 


succès qui lui est personnel, En tout vingt-deux sujets opérés, 
dont dix auraient succombé. Chez les douze autres, c’est au 
temps à décider jusqu'a quel point l'amélioration dans l’état 
des sujets se sera soutenue, et ce qu'il faut entendre par 
le mot de guérison, si toutefois il y en a de véritablement 
guéris, 

Le lieu de la ponction a varié avec les opérateurs. M. Rus- 
sell a choisi l’un des côtés de la fontanelle antérieure ; M. Con- 
quest la suture frontale, à distance moyenne entre l'éminence 
intersourcilière et la fontanelle antérieure : M. Malgaigne a 
préféré la partie latérale de la suture fronto-pariétale, comme 
le point le moins éloigné des ventricules. 


Procédé opératoire. Après avoir rasé les cheveux sur le lieu 
choisi pour opérer, le chirurgien enfonce avec précaution un 
petit trocart par l'un des angles de la fontanelle. L'instrument, 
présenté directement, traverse la peau et le périoste crânien. On 
le glisse ensuite avec ménagement. M. Russell l’a fait pénétrer 
à cinq ou six lignes seulement de profondeur ; M. Conquest, à 
deux pouces (6 centim.); M. Malgaigne, à dix-huit lignes (5 
centim. ). La tige du trocart étantenlevée, on ne donne issue, 
pour la première fois, qu’à quelques onces de fluide, eton retire 
la canule en fermant de suite la plaie avec l’indicateur, derrière 
le bec de l'instrument: on recouvre la piqüre avec une ban- 
delette de diachylon. Suivant l'intensité des accidents céré- 
braux, on attend quelques jours ou plusieurs semaines pour 
renouveler la ponction sur un autre point. 

Quant à la quantité de liquide évacué et au volume de la 
têle avant et après les ponctions, M. Russell a fait écouler 
successivement, la première fois, trois onces de sérosité ; après 
un mois, cinq onces et demie; onze jours plus tard, une once ; 
enfin, après vingt Jours, neuf onces et demie :en tout, dix-neuf 
onces en deux mois. La tête, assure-t-il, avait diminué de quatre 
pouces en circonférence. M. Conquest, dans la succession des 
ponctions a retiré, au plus, douze onces à la fois : il ne spécifie 
pas de combien les têtes se seraient rétrécies. Dans le cas cité 
par M. Græfe, dont l’opéré était un enfant de quatre mois, la 
tête, avant toute opération, avait dix-huit pouces et un quart 
de circonférence ; trois mois après, lorsque le chirurgien disait 
son malade guéri, la tête avait encore augmenté d’un demi- 
pouce. Enfin, dans le cas de M. Malgaigne, sur une petite fille 
de huit mois, ce chirurgien fit évacuer, une première fois, 
vingt-huit onces de liquide, sans autre accident qu'une légère 
pâleur; après un malaise qui se dissipa rapidement, au cin- 
quième jour il fit une seconde ponction de vingt onces. Les 
accidents parurent encore se dissiper; mais, comme l'opérateur 
se disposait à une troisième ponction, la malade fut enlevée 
par une congestion cérébrale. M. Malgaigne ne dit pas quel 
était le volume de la tête avant et après l'opération; mais il ne 
croit pas au retrait des parois osseuses, signalé par M. Rus- 
sell. 

En résumé, la ponction de l’hydrocéphale a déjà été em- 
ployée un assez grand nombre de fois pour montrer qu’elle 
n'est pas immédiatement funeste par elle-même. Toutefois si 
ses résultats ne semblent pas assez mauvais pour condamner 
toute nouvelle tentative, ils commandent néanmoins la plus 
grande circonspection. Pour dire toute notre pensée, cette opé- 
ration, d’après les faits, nous paraît de celles où le chirur- 
gien doits’abstenir. Un mort sur deux opérés, c’est une pro- 
portion beaucoup trop forte; surtout pour une maladie où il 
n’y a pas nécessité d'agir, qui n’est pas absolument incurable par 
les seules forces de la nature, et à laquelle on ne remédie que 
par une opération offensive, à chaque fois, pour la substance 


| SECTIONS DES NERFS. 137 


cérébrale, et, par ses effets, seulement palliative et non vérita- 
blement curative : aussi est-il fort contestable que les survivants 
puissent, par cela seul, être tous également appelés guéris. 


Poxcrion pe L’nyproracns. On l’a pratiquée, avec un égal 
succès, à l’aide de la lancette et d’une aiguille. La ponction ne 
diffère en rien des règles que nous avons tracées concernant 
cette opération. Dans la ponction avec la lancette, l'opérateur 
a pu, sans accident, maintenir dans la plaie une tente de charpie 
pour favoriser l'écoulement du liquide. Sir Astley Cooper, 
dans un cas où il avait opéré plusieurs ponctions avec une ai- 
guille, a aidé par la compression à l'effet produit. Dans un 
autre cas, il a obtenu de bons résultats de la compression seule. 
Si l’on peut donner à ce fait d’empirisme une interprétation 
qui le confirme, il nous semblerait que la compression, qui 
fait remonter le liquide dans le canal, pourrait agir en répar- 
tissant, sur une large surface d'absorption, le fluide cérébro- 
spinal auparavant accumulé sur un point. 


SECTIONS DES NERFS. 


Les regles qui dirigent le chirurgien dans la section des nerfs 
sont les suivantes. 1° Pratiquer l’incision sur la branche prin- 
cipale au-dessus de tous les rameaux douloureux. 2° Isoler 
le nerf des tissus voisins en le dénudant, puis, la partie étant 
mise dans le relâchement, le soulever et s'assurer, par une 
légère irritation, que c’est bien la branche douloureuse. 
3° Couper le nerf d’un seul coup, le plus haut possible du 
côté de son origine, l’excision du bout inférieur, après la sec- 
tion, pouvant se faire sans douleur ; enfin l’exciser en empor- 
tant un fragment de quatre ou huit lignes sur le bout infé- 
rieur. 


Nerfs de la face. Ô 


NERF FRONTAL. Situation anatomique. Branche orbitaire de 
la cinquième paire, accessible à la région frontale, après sa 
sortie de l’échancrure sourciliére, au tiers interne de l’arcade du 
même nom; monte verticalement sur le péricräne recouvert 
par la peau, les muscles sourcilier, orbiculaire et frontal, et 
accompagné par l'artère et la veine frontales profondes. 


Procédé de M. Velpeau. (P\. 23, fig. 6.) Le chirurgien est 
placé, debout, derrière le malade, dont il tient la tête fixée sur 
sa poitrine; son doigt indicateur gauche relève le sourcil tan- 
dis qu’un aide abaisse la paupière. Le sourcil étant rasé, le 
bistouri tenu comme une plume à écrire, l’éminence hypo- 
ténar appuyée sur la région temporo-pariétale droite, l’opé- 
rateur fait, à quatre lignes au-dessus de l’arcade sourcilière, 
une incision d’un pouce de longueur, dont les vaisseaux occu- 
pent le milieu. L'instrument, offert en pressant, doit couper 
d’un seul coup jusqu'à l'os. Écartant les lèvres de la plaie, on 
isole le bout supérieur du nerf, on le saisit avec des pinces à 
disséquer et l’on en fait l’excision. Quant à l'artère, on la lie 
ou l’on en fait la torsion. 


NERF SOUS-ORBITAIRE. Situation anatomique. Accessible à l’ex- 
térieur, à sa sortie par le trou sous-orbitaire, situé à la partie 
supérieure de la fosse canine, à quatre lignes au-dessous du re- 
bord osseux de l'orbite, sur le trajet d'une ligne verticale 
écartée d’un demi-pouce en dehors du nez, et tendue du re- 
bord externe de l’échancrure sourcilière à laseconde dent mo- 
laire. 


T. VI, 


Procédé par la muqueuse buccale. (P\. 23, fig. 7.) Dans cette 
opération, qui se pratique sous la lèvre supérieure, pour éviter 
une cicatrice à la figure, le chirurgien relève fortement, avec 
le pouce et l'indicateur gauches, la lèvre supérieure vers la fosse 
canine; si la bouche est étroite, il en fait écarter la commis- 
sure par un crochet, ou le doigt d’un aide, puis, armé d’un 
bistouri droit, ou mieux convexe à sa pointe, tenu en troisième 
position et garni de linge dans les deux tiers du tranchant 
pour ne point blesser la lèvre inférieure, il incise en haut, 
dans une étendue de dix-huit lignes, dans la gouttière de ré- 
flexion génio-gingivale de la muqueuse, et prolonge l’incision 
en remontant et rasant la surface de l’os maxillaire, au-dessus 
des dents canine et première molaire, jusqu’au sommet de la 
fosse canine où se trouve le trou sous-orbitaire. Pour la section, 
M. Richerand coupe avec le bistouri et'racle ensuite la surface 
de l'os. M. Velpeau coupe avec des ciseaux droits. On ne pra- 
tique pas l’excision, la plaie profonde et très aiguë empéchant 
de pouvoir saisir l'extrémité du nerf. L'hémorrhagie, si l'artère 
est coupée, peut être arrêtée par compression directe, soit au 
dedans de la plaie, soit à l'extérieur. 


Procédé par la surface cutanée. Debout en face du malade 
assis et dont la tête est fixée par un aide, le chirurgien fait, à 
partir de l'aile du nez, une incision d’un pouce d'étendue, 
oblique en haut et en dehors, en remontant vers l’angle externe 
de l'orbite. La peau étant coupée d’abord, à partir du sillon de 
l'aile du nez se rencontrent: la veine nasale d’anastomose avec 
la faciale, puis, à trois lignes de l’aile du nez, dans les éléva- 
teurs, l'artère faciale, et, à trois ou quatre lignes plus en de- 
hors, la veine du même nom. Tous ces vaisseaux peuvent 
être laissés ou repoussés en dedans. Avec le bec de la sonde can- 
nelée l’opérateur isole le bord externe de l’élévateur propre 
de la lèvre supérieure, au-dessous duquel se dégage le faisceau 
vasculaire, entre ce muscle et l’attache supérieure du canin 
laissé en dehors et en arrière. Si l’on tient à parvenir jusqu’au 
trou sous-orbitaire, il est inévitable d’inciser en dehors et en 
haut l’élévateur propre qui le recouvre. Parvenu sur le nerf, 
isolé dans la plaie, on le coupe à sa sortie eton peut en exciser 
le bout inférieur. ” 


NERF DENTAIRE INFÉRIEUR. Séluation anatomique. Accessible 
sur tous les points de son trajet dans le canal dentaire infé- 
rieur, on l’opère en deux points : 1° à sa sortie du trou men- 
tonnier, pour les névralgies que l’on suppose bornées aux 
muscles voisins; 2° à son entrée dans le canal dentaire infé- 
rieur, lorsque la maladie intéresse aussi toute l’arcade dentaire. 


Section au trou mentonnier. Pour éviter une cicatrice à la 
face on opère, comme nous l’avons vu plus haut, par l’intérieur 
de la bouche. Le chirurgien, placé préférablement derrière 
le malade, dont il tient la tête fixée sur sa poitrine, renverse 
en bas et en dehors la lèvre inférieure, et fait une incision de 
huit à dix lignes dans la gouttière muqueuse labio-gingivale en 
regard des deux petites molaires au milieu desquelles corres- 
pond le trou mentonnier. A trois lignes de profondeur se ren- 
contre ce trou, d’où sort le nerf accompagné de l'artère et de 
la veine. Rien de plus facile alors que de l’'isoler et d’en faire 
l’incision et l’excision. 


Section à l'orifice supérieur du canal dentaire. (Procédé de 
M. Warren.) Diriger de quatre lignes au-dessous de l’articu- 
lation temporo-zygomatique, jusqu’auprès du bord de la mà- 
choire, une incision verticale, ou plutôt légèrement oblique en 

35 


138 OPÉRATIONS GÉNÉRALES. 


dehors, au milieu et suivant la direction des fibres du masseter. 
Cette première incision n’intéressant que la peau et l’attache 
correspondante du peaucier, isoler et rejeter en dehors le bord 
de la glande parotide, faire immédiatement la ligature de l’ar- 
tère transverse, si elle a été coupée, puis inciser jusqu’à l'os 
l'épaisseur du masseter suivant la direction de ces fibres. Mettre 
à nu de chaque côté, par dissection des attaches musculaires, la 
surface externe de la branche de la mâchoire dans un cercle 
de dix lignes de diamètre, en partant de deux ou trois lignes 
au-dessous du bord de l’échancrure sigmoïde. Appliquer sur 
la surface osseuse mise à nu une petite couronne de trépan de 
huit à dix lignes de diamètre, dont le centre corresponde au 
milieu de la branche de la mâchoire, puis enlever le disque 
de l'os. Dans l'opération de M. Warren la table externe fut 
enlevée avec le levier, et la table interne avec des pinces. 
La section de l'os étant faite, au milieu et sur le diamètre ver- 
tical de l'aire du trou se rencontre le faisceau composé du 
nerf, de l'artère et de la veine dentaires inférieurs, qui, plus 
bas, entre dans le canal du même nom. Les vaisseaux mis à nu, 
isoler le nerf, le soulever avec une sonde en crochet, le couper 
au plus haut, et faire au plus bas l’excision de son bout infé- 
rieur. Dans le cas de M. Warren, l'artère, qui avait été coupée, 
fut liée immédiatement : la plaie fut réunie par première in- 
tention, et le malade était guéri au neuvième jour. 


Modification de M. lelpeau. lnscrire par une incision en U 
la branche de la mâchoire, en longeant à deux lignes ses bords 
postérieur et inférieur, laissant, un peu en dedans, l'artère 
faciale, et remontant au-devant du masseter de manière à 
mettre immédiatement l'os à nu en formant un lambeau re- 
levé vers l’arcade zygomatique comme base, et qui renferme la 
glande parotide non lésée. Dans un second temps, appliquer 
une couronne de trépan au milieu de la branche de la mà- 
choire. Le disque enlevé, son centre correspond à l’orifice 
d'entrée du canal dentaire inférieur. Derrière le disque se 
trouve le faisceau des vaisseaux dentaires, artère, veine et 
nerf. Il est facile d'isoler ce dernier, de le couper et de l’ex- 
ciser. On ne peut le confondre avec le nerf lingual situé à une 
ou deux lignes plus en avant et en dedans, et qui, du reste, 
n'entre pas dans le canal osseux. Ce procédé n’a pas encore été 
employé sur le vivant. 


. 


Nere racraz. On peut faire la section de ce nerf en deux 
points: 1° superficiellement à sa sortie de la glande parotide et 
avant la division du tronc en ses deux branches principales ; 
2 plus profondément, presque à sa sortie du trou stylo-mas- 
toidien. . 


Section à la surface. Ynciser verticalement de la racine de 
l'arcade zygomatique, au-dessous de l’articulation temporo- 
maxillaire, en descendant un peu obliquement derrière l'angle 
de la mâchoire inférieure; diviser successivement, à plat, la 
peau, le pannicule adipeux et l’aponévrose sous-cutanée, puis, 
au-dessous du condyle, le prolongement de la glande parotide. 
Parvenu sur le nerf, qui longe parallèlement en dessous l’ar- 
tère faciale transverse, on peut isoler avec une égale facilité 
soit le tronc, soit les branches de sa division, et faire, suivant 
le cas, la section avec excision, soit totale, soit partielle, sui- 


vant que l'affection intéresse le nerf en entier ou seulement 
une de ses branches. Si l'artère transverse a été coupée, on en 
fait la ligature : toutefois la section du tronc lui-même, plus 
enfoncé, peut obliger de pénétrer plus profondément dans la 
parotide; on incise alors avec précaution, et, autant qu’on le 
peut, on isole et on dénude avec la sonde cannelée, substituée 
à l'instrument tranchant, pour éviter de couper les nombreux 
rameaux artériels parotidiens. 


Section profonde. ( Procédé de M. Velpeau.) Pour attaquer 
le nerf à sa sortie du crâne, il est nécessaire que l’incision pé- 
nètre en profondeur jusqu'au trou stylo-mastoïdien, c'est-à- 
dire à quatorze lignes de la peau, dans un sillon très-profond 
qui renferme la parotide, la veine jugulaire externe, l’artére 
carotide externe avec ses divisions, l’occipitale, l’auriculaire 
postérieure et la pharyngienne supérieure ; enfin plus profon- 
dément, derrière le faisceau des muscles styliens, la veine 
jugulaire interne et l'artère carotide interne. La simple énu- 
mération de ces parties suffit pour montrer la gravité de l'opé- 
ration en elle-même. Toutefois, en procédant avec méthode et 
précaution, on peut atteindre encore avec assez de promp- 
titude sur l’origine du nerf, en évitant de causer aucun acci- 
dent. Le lobule de l'oreille étant écarté en avant, on fait une 
incision verticale d’un pouce et demi partant au-devant de 
l’apophyse mastoide et qui descend le long du bord antérieur 
du sterno-mastoidien. Ce bord du muscle étant mis à décou- 
vert, le fait important est de le suivre en profondeur, en écar- 
tant en avant la parotide et les gros vaisseaux, et substituant 
presque toujours la sonde cannelée à la pointe de l'instrument 
tranchant. Le chirurgien écarte en haut l’artère auriculaire 
supérieure, en bas l'artère occipitale, isole et refoule en 
avant la masse de la glande parotide dans la profondeur où à 
la surface de laquelle se trouvent les gros vaisseaux. Il atteint 
bientôt le nerf au-dessus des muscles styliens, à distance 
moyenne entre le col du condyle de la mâchoire et l'apophyse 
mastoïde ; une fois en présence du cordon nerveux, il le suit 
et le dénude avec lenteur dans sa direction oblique en haut et 
en dedans, et parvient jusqu’à la base des apophyses styloïde 
et mastoïide, à l’orifice du trou stylo-mastoïdien, où il lui de- 
vient facile de le couper et d’en exciser ensuite le bout infé- 
rieur devenu flottant dans la plaie. 


NERFS DES MEMBRES. 


Nous avons exprimé plus haut notre opinion négative sur 
la section des nerfs des membres, à-la fois conducteurs du 
sentiment et du mouvement, Peut-être y a-t-il tel cas excep- 
tionnel, et en particulier la menace de tétanos, qui pourrait, 
au jugement du chirurgien, et pour éviter une amputation, 
nécessiter la section d’un tronc nerveux. Pourtant l’amputa- 
tion serait encore le plus sûr. Quant aux névralgies, nous 
croyons que, si elles autorisent la section des branches, elles 
ne suffisent pas pour justifier celle des gros troncs. Au reste, 
on conçoit qu'il serait très-facile d'indiquer les incisions con- 
venables pour atteindre chaque nerf en particulier; mais les 
succès n'étant pas encore assez nombreux, nous ne croyons 
pas devoir tracer la manœuvre d'opérations qui ne peuvent 
être considérées comme acquises au domaine de l’art. 


VENTOUSES SIMPLES. 139 


OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LES VAISSEAUX. 


Les vaisseaux sont le siége d’un grand nombre d'opérations 
très-variées dans leur but thérapeutique. Les unes ont pour 
objet d’agir sur la circulation générale comme moyen curatif 
d’une affection étrangère aux vaisseaux eux-mêmes, par sous- 
traction ou déplacement d’une partie de la masse sanguine : 
dans le premier cas, l’art agit physiquement, par la pression 
atmosphérique; et dans le second, le vaisseau lui-même est 
lésé. Les autres ont pour effet de remédier aux maladies pro- 
pres des vaisseaux, soit les artères, soit les veines. 


OPÉRATIONS SUR LES VAISSEAUX EN GÉNÉRAL. 


Les unes agissent localement sur la circulation capillaire : 
ou sans évacuation de liquide, ce sont les ventouses simples; 
ou avec issue de sang au dehors, ce sont le bdellomètre et les 
sangsues. Les autres agissent sur la circulation générale : soit 
par l'ensemble des capillaires, sans évacuation de sang, ce sont 
les grandes ventouses de M. Junod; soit avec évacuation, par 
une plaie artificielle, constituant, sur les veines, la phlébo- 
tomie, et, sur les artères, l’artériotomie. 


OPÉRATIONS QUI AGISSENT SUR LA CIRCULATION LOCALE, 
1° Sans évacuation de sang. 
VENTOUSES SIMPLES. 


L'application de toute ventouse a pour effet de déterminer 
l’afflux des liquides sur une partie, en la soustrayant plus ou 
moins complétement à la pression atmosphérique au moyen 
du vide. La ventouse la plus simple se compose d’une cloche 
de verre (pl. 27, fig. 1, 2, 3) de deux à trois pouces de hauteur 
sur autant de diamètre, de forme variée, demi-sphérique ou 
demi-ovalaire, dont l'ouverture forme un bord plat et lisse, 
susceptible de s'appliquer exactement à la peau sans la bles- 
ser. La ventouse remplit deux sortes d'indications. Ou bien 
l’on ne veut que produire un engorgement du tissu cellulaire 
avec rubéfaction de la peau; la ventouse, dans ce cas, opère 
comme dérivatif ou révulsif, et s’appelle ventouse sèche, Ou 
l'on évacue le sang au dehors au moyen d’incisions superfi- 
cielles à la peau ; la ventouse agit alors à la manière des sang- 
sues et se nomme ventouse scartfice. C’est pour obtenir ces 
deux effets à la fois, en scarifiant sous la cloche, qu'a été ima- 
giné le bdellomètre. 

La ventouse sèche s’applique de deux manières, suivant que 


la cloche est simple ou qu’elle est surmontée d’une pompe 
aspirante. 


VENTOUSE SÈCHE. 
1° Ventouse à cloche simple. 


Le vide, nécessairement très-imparfait, est opéré sous la 
cloche par la raréfaction de l’air et l'absorption de l’oxigène, 
résultat d’une combustion. Les objets nécessaires sont, outre 
les cloches, une bougie allumée, quelques boulettes de coton 
ou d’étoupe, et un flacon d'alcool rectifié. 


Premier procédé. Échauffer préalablement la cloche de verre 
à la flamme de l'alcool, y jeter avec les pinces des boulettes 
d'étoupe de la grosseur d’une noisette, enflammées, après les 
avoir imbibées d'alcool, puis appliquer rapidement le bord 
libre de la ventouse sur la peau préalablement garantie par 
une carte pour empêcher qu’elle ne soit brülée. Le refroidis- 
sement ne tarde pas à opérer la condensation de l'air et de la 
vapeur alcoolique. La peau, comprimée par la pression atmos- 
phérique extérieure, plus forte que l’intérieure, s'élève dans 
la cloche ; les liquides, attirés des capillaires voisins, y affluent 
et en opèrent le gonflement et la rubéfaction. L'effet étant 
produit, on détache la ventouse en l’inclinant et appuyant avec 
le doigt sur la peau du côté le plus élevé. Ce procédé est dou- 
loureux et infidèle : souvent le combustible brûle mal; ou, au 
contraire, il échauffe trop le verre et brüle même la peau. On 
rend la combustion plus régulière en isolant sur un petit 
disque le combustible, soit une boulette imprégnée d’alcool, 
soit une ou deux petites bougies allumées, Mais, en préservant 
la peau, on n’obvie pas à l'inefficacité de l'opération : le vide 
est toujours trop imparfait. 


Second procédé. Dans celui-ci, la raréfaction de l’air est 
confiée à l'échauffement de la cloche elle-même, soit immergée 
dans l’eau bouillante (procédé allemand), soit échauffée par 
la flamme d’une lampe à alcool. Dans les deux cas, il faut 
préserver la peau de la brûlure par l’interposition d’un linge 
sous le disque de la cloche; il est clair que le vide, dans ce 
procédé, est encore moins complet. 


2° Ventouse à pompe. (PL. 27, fig. 4.) 


Elle produit, en théorie, les mêmes effets thérapeutiques que 
la cloche simple, mais d’une manière incomparablement plus 
sûre, plus prompte et plus commode.— Rien de plus facile 
que l'emploi de cet ingénieux instrument. On enduit le bord 
libre circulaire de la ventouse d’une graisse solide, pour en 
faciliter l'adhésion, et on l’applique exactement à la peau; on 
visse la pompe sur la tubulure, on ouvre le robinet, et, en fai- 
sant remonter le piston, la dilatation nécessitée par l’augmen- 
tation de volume de l’air intérieur aspiré dans le corps de la 
pompe, fait saillir les téguments dans la cavité de la ventouse, 
d’une quantité proportionnée à la diminution de la pression. 


2% Avec évacuation de sang. 
VENTOUSE SCARIFIÉE. 


Elle ne diffère de la précédente que par les incisions préala- 
blement pratiquées à la peau. Plusieurs instruments, le rasoir, 
le bistouri, la lancette et le scarificateur (pl. 27, fig. 6,17), 
peuvent servir à les faire, 

Les scarifications ayant été opérées, comme il a été dit en 
leur lieu, pour faciliter le saignement, on applique la ven- 
touse : le sang pleut immédiatement à la surface par toutes les 
coupures, Si on a employé la cloche simple, la chaleur du li- 
quide raréfiant l'air intérieur, et sa vapeur remplissant l'espace 
et réagissant par sa tension élastique, l'équilibre de pression 


140 OPÉRATIONS GÉNÉRALES. 


ne tarde pas à se rétablir, le sang ne coule plus et la cloche 
se détache. C’est ici que la ventouse à pompe est très-supé- 
rieure, puisqu'elle permet de faire de nouveau le vide, et, par 
des suecions répétées, à mesure que la pression diminue, de 
remplir de sang la cavité de la cloche. Cet effet obtenu, l’équi- 
libre de pression étant rétabli, la ventouse se détache d’elle- 
même. On nettoie la surface, et on réapplique l'instrument si 
une évacuation plus considérable est jugée nécessaire. On peut 
ainsi, sur une même surface, appliquer au besoin plusieurs 
cloches de ventouse servies par un seul corps de pompe. La 
ventouse à pompe avec scarifications offre donc de grands 
avantages pour la facilité avec laquelle elle produit des saignées 
capillaires, et l’analogie de son action avec celle des sangsues 
permet de la substituer à ces dernières, sans exception de temps 
et de pays, avec tous les avantages qu’on obtient des sangsues 
sans leurs inconvénients, tels que la rareté, la mauvaise qua- 
lité et l’infidélité de leur emploi. 


BpeLLoMÈèTRE. (PI. 27, fig. 8, 9.) Cet instrument, imaginé par 
MM. Sarlandière et Demours, n’est autre que la ventouse à 
pompe armée d’un scarificateur mobile au dedans. Son objet 
est de pouvoir faire les scarifications dans le vide, ce qui en 
rend l'exécution plus rapide et moins douloureuse ; mais aussi 
cet avantage se trouve compensé par une moindre solidité. 
Pour s’en servir, la cloche étant appliquée à plat, on fait le 
vide par la pompe adaptée à la tubulure latérale, puis, lorsque 
les téguments proéminent dans la cavité de la cloche, en pres- 
sant sur le bouton de la tige verticale qui commande le scari- 
ficateur, on enfonce les lancettes dans la peau et on retire aus- 
sitôt la tige. Le bdellomètre, d’un effet peu sûr et d’un méca- 
nisme trop compliqué, est généralement inusité. 


Usages divers de la ventouse à pompe. 


Comme instrument de succion, la ventouse à pompe reçoit 
plusieurs applications : 1° sur les piqüres de sangsue, pour en 
augmenter le saignement; 2° sur les plaies empoisonnées, par 
la méthode du docteur Barry, pour attirer au dehors les li- 
quides et empêcher l'absorption des venins, moyen peu efficace, 
à la vérité, mais qui peut servir de ressource provisoire en 
suspendant le danger, et permet d’attendre que l’on se soit 
procuré le cautère actuel ou les caustiques ; 3° sur les seins 
des femmes qui ne peuvent point allaiter et dont les glandes 
mammaires sont fortement engorgées (pl. 27, fig. 3). L’aspira- 
tion de la ventouse, précieuse en pareille circonstance, produit 
un allaitement artificiel, que l’on peut renouveler autant de 


fois qu'il en est besoin, et porter jusqu’au point de faire af- 
faisser les seins. 


SANGSUES. 


L'emploi des sangsues exige certains soins et comprend plu- 
sieurs petites opérations : le choix de ces annélides, leur ap- 
plication et 1es moyens ultérieurs d’accroitre ou de suspendre 
l’hémorrhagie. 


Choix des sangsues. On doit préférer celles de grosseur 
moyenne; les grosses sangsues sont généralement peu vivaces 
et tombent fréquemment sans avoir opéré de piqüres. Les pe- 
ttes mordent volontiers; mais leur piqüre n’est pas suivie d’un 
écoulement de sang assez abondant. Du reste, les caractères 
les plus favorables sont le luisant de la peau, la force, la sou- 
plesse, la rapidité des mouvements, et surtout l’obstination avec 
laquelle les sangsues cherchent à piquer le doigt qui les saisit. 


Nombre. La quantité de sangsues que l’on doit appliquer 
dépend du siége de la maladie, de son étendue, et par consé- 
quent du volume de sang que l’on doit ou que l’on peut éva- 
cuer. Comme élément de ce problème, variable, dans tous les 
cas, au jugement de l'opérateur, il est bon de savoir quelle 
quantité moyenne de sang fournit une sangsue. On l’a évaluée 
à deux ou trois gros, approximation assez exacte en tant qu'elle 
comprend et le sang absorbé par l’annélide et celui qui coule 
de la piqüre. D'après M. Moquin-Tandon, une sangsue aspire- 
rait un poids de sang égal au sien. M. Vernière a modifié cette 
évaluation. Selon cet expérimentateur, une sangsue officinale 
petite absorbe deux fois et demie son poids ou cinquante grains ; 
une sangsue moyenne, deux fois son poids ou quatre-vingts 
grains; enfin une grosse sangsue, un poids égal au sien ou 
quatre-vingts grains. Le terme moyen de ces trois dimensions 
donne soixante-dix grains ou sensiblement un gros de sang 
pompé par chaque sangsue pendant le temps de la succion. 
Quant à la quantité de liquide fourni par la piqüre, sans tenir 
compte des termes extrêmes entre les piqüres non saignantes 
et celles au contraire où l’écoulement, trop abondant, fait hé- 
morrhagie, en terme moyen on peut considérer chaque plaie 
comme donnant lieu à un écoulement de sang qui est une 
fois et demie la quantité absorbée par la sangsue, ou un gros 
et demi. En ajoutant cette somme à l’autre, deux gros et demi 
représenteraient définitivement le poids de sang évacué par 
chaque sangsue; ce qui fait sensiblement une once pour trois 
de ces annélides : d’où on conclut que pour produire par ce 
moyen une évacuation équivalente à une saignée de trois pa- 
lettes, il faut poser de vingt-cinq à trente sangsues. Ces don- 
nées, au reste, ont été fournies par l'observation sur l'adulte ; 
en raison de la différence d’activité de la circulation capillaire 
à des âges opposés, on conçoit que, pour une même quantité 
de sang évacué, le nombre de sangsues devrait être diminué 
d'environ un tiers pour l’enfant et la femme, et augmenté de la 
même proportion pour le vieillard. 


Lieu d'apposition. En principe général, on applique les sang- 
sues sur toute l'étendue de la surface cutanée, aux orifices des 
membranes muqueuses, et même, dans certains cas, à une 
profondeur de quelques pouces dans les canaux qui s'ouvrent 
à la peau, la cavité buccale, le rectum, le vagin et le col de 
l'utérus. Cependant, il est certaines parties dont on doit les 
écarter avec soin: de ce nombre sont les trajets connus des 
artères, des veines et des nerfs d’un certain volume. M. Riche- 
rand a vu la lésion de l'artère temporale superficielle, et 
M. Dupuytren celle de la veine jugulaire externe, suivre la 
piqüre d’une sangsue. Nombre de praticiens ont rencontré des 
malades chez lesquels de vives douleurs, résultat de la lésion 
des nerfs, reconnaissaient la même cause. Excepté le cas où le 
chirurgien agit à dessein, et, par conséquent, avec les précau- 
tions convenables, on doit également prévenir l'introduction 
d'une ou de plusieurs sangsues par l’une des ouvertures natu- 
relles, cet accident pouvant donner lieu à de graves hémor- 
rhagies. 11 est facile d'y obvier préalablement en bouchant 
mécaniquement l’orifice, comme l’a fait Brunninghausen, avec 
une mèche de linge huilé. 


Préparation de la peau. Les sangsues prennent d'autant plus 
vite, que la peau sur laquelle on les applique est plus mince, 
fine et molle, et au contraire ne mordent pas du tout sur une 
peau sèche et äpre, ou recouverte d’un épiderme rugueux et 
épais. Il est donc convenable de disposer la peau à recevoir 
les sangsues : pour cela, on la rase; on la lave avec de l’eau 


SANGSUES. 141 


tiède simple ou sucrée, pour l’'humecter et en enlever les im- 
puretés : on y attire le sang par desfrictions. 


APPLICATION. 1° 4 la surface de la peau. S'il ne s’agit que de 
poser deux ou trois sangsues, on les présente une à une 
ou en bloc. Chaque sangsue, tenue par sa ventouse anale, 
entre le pouce et l'indicateur, est offerte à la peau par l’autre 
ventouse. Ce procédé est très long et réussit mal, rien ne con- 
traignant l’annélide à piquer; mieux vaut les offrir une à une 
dans un tube assez étroit pour qu’elles ne puissent se retourner, 
la ventouse orale dirigée vers l’orifice libre, en les poussant 
avec un corps étranger. 

Si l’on doit les appliquer en grand nombre, on les réunit par 
groupes de six à huit dans des verres à liqueur à bord cireu- 
laire évasé, dont le fond est garni de linge pour les empêcher 
d’adhérer. On renverse ensuite le verresur la peau, où elles ne 
tardent pas à prendre en masse. Le mieux est de laisser dé- 
border le linge au dehors; en tirant sur ses bords lorsque le 
verre est renversé, les sangsues se trouvent appliquées. On em- 
ploie également un linge seul, mouillé, pour ne pas assécher 
les sangsues. Enfin on se sert aussi avec avantage d’une petite 
capsule en fil d'argent, nommée pose-sangsues, sous laquelle 
ces annélides témoignent une grande vivacité. — Quel que soit 
celui de ces petits appareils dont on fasse usage, en en répan- 
dant sur la surface plusieurs à la fois, que l’on fait contenir par 
des aides, on fait prendre ainsi en quelques instants trente à 
quarante sangsues sur les points mêmes sur lesquels on veut 
qu’elles s’'attachent. Ces petits soins peuvent sembler puérils, 
mais ils ont cependant une grande importance pratique; chacun 
sait en effet qu’une application de sangsues trop prolongée en- 
traîne parfois les plus graves inconvénients, tels que le refroidis- 
sement de la partie sur laquelle on opère, l’irritation et la fatigue 
du malade, et amènent souvent les résultats les plus funestes. 


29 A l'intérieur des cavités muqueuses. On a souvent besoin 
d'appliquer les sangsues dans une cavité plus ou moins pro- 
fonde, soit, à l'œil, la face intérieure des paupières; dans la 
bouche, les gencives, les amygdales ou tout autre point de la 
surface; dans le rectum, en regard de la prostate ou sur un 
point quelconque des parois, jusqu’à une hauteur de cinq à 
six pouces; dans le vagin ou au col de l’utérus. S'il ne s’agit 
que d’en poser un petit nombre, une, deux ou trois, la néces- 
sité de limiter le point de succion a fait imaginer d’enfermer la 
sangsue dans un tube creux ouvert à ses deux extrémités, 
soit un étui ou une carte roulée. Læfler et Brunninghausen ont 
imaginé des tubes de ce genre en verre avec un piston dont 
on sesert pour faire avancer la sangsue et la dégager en re- 
tirant le tube lorsqu'elle a piqué. 

Pour appliquer à la fois un grand nombre de sangsues dans 
les cavités, on se sert d’un spéculum dont l’orifice libre est 
dirigé suivant le point où doivent être posées les sangsues : au 
sommet, si l’on agit directement comme sur le col de l’utérus, 
etsur le côté, quand on agit sur une paroi. 


SOINS consécuTiEs. Dès que les sangsues ont piqué, on doit, 
pendant un certain temps, les laisser agir, et pour cela les 
recouvrir d’un linge humide, en évitant toute pression qui 
pourrait les gêner ou des manœuvres inutiles qui les in- 
quiètent et les font se détacher prématurément. Il convient 
aussi de maintenir chaudement la partie malade, dont l’expo- 
sition prolongée à l’air a souvent les plus graves inconvénients. 
Dès ce moment, le rôle du chirurgien doit être de surveiller 
_ les effets produits: ils se rapportent à trois temps. 

TouVE 


1° Chute des sangsues. Quand on a posé un grand nombre 
de sangsues, il en est toujours quelques-unes qui tom- 
bent presque immédiatement ; d’autres succèdent à de courts 
intervalles. On doit donc de temps en temps aller avec 
précaution à la recherche de celles qui se sont détachées, en 
ayant garde de communiquer le moindre mouvement à celles 
qui sont en travail. Après vingt minutes ou une demi-heure 
au plus, l'effet que l’on attend est complet. La plupart des 
sangsues tombent d’elles-mêmes. Comme toutes les piqüres 
sont produites, et qu’il ne s’agit plus que d’en faciliter le saigne- 
ment, pour éviter au malade la fatigue de dérangements trop 
fréquents il vaut mieux hâter la chute des plus paresseuses, en 
petit nombre, qui restent encore. On a conseillé, à cet effet, 
de les saupoudrer de diverses substances irritantes, le sel, 
la cendre, le tabac. Mais, pour ne pas fatiguer le malade, il est 
bien préférable de les faire lâcher directement par la pression 
de l’ongle sur leurs ventouses orales, la main étant glissée sous 
la couverture. 


2° Saignement. Après la chute des sangsues on facilite le 
saignement des piqüres par des embrocations, des lotions 
tièdes, des fomentations ou des cataplasmes émollients. Si l’on 
veut obtenir une quantité de sang un peu considérable, il 
faut avoir soin d’enlever de temps en temps les caillots. A 
l’aide de ces moyens, le sang continue souvent plusieurs heures 
de couler en nappe. Cette évacuation est nécessaire, et produit 
même plus d’effet que celle qui a lieu pendant le temps de la 
succion. Dans le cas où l’écoulement se tarirait trop tôt, on 
peut y suppléer par la ventouse à pompe que l’on fait agir sur 
une étendue considérable par autant de cloches simples ré- 
pandues sur la surface. Au besoin même, ce moyen peut servir 
pour abréger l'opération. 


3° Suspension de l’hémorrhagie. Mais s’il arrive dans certaines 
circonstances que les piqures ne saignent pas assez, d’autres fois, 
au contraire, l'écoulement trop considérable du sang constitue 
une véritable hémorrhagie, et l’affaiblissement du malade force 
à l'arrêter. Les moyens employés à cet effet par l’hémostatique 
chirurgicale, réfrigérants, absorbants, styptiques, etc., nous 
sont déjà connus; il nous suffira de mentionner ceux qui se 
rapportent plus spécialement à notre sujet. 


(a) Tamponnement. Autenrieth bouchait les petites plaies 
avec de la charpie qu’il y accumulait par pression. 


(b) Succion. M. Ridolfo di Tacca se loue de l’usage de la 
ventouse à pompe, avec laquelle il exerce une forte pression 
sur les piqüres. Un caillot se forme immédiatement après 
quelques minutes. Il réintroduit l’air dans la ventouse, 
la détache, éponge le serum avec un linge sec, sans ébranler 
le caillot, et réapplique la ventouse. Il agitainsi à deux ou trois 
fois jusqu'à ce que le sang ne coule plus. Ce procédé, en lui- 
même, estassez singulier, car il s'appuie, pour arrêter le sang, 
sur un moyen employé pour en faciliter l’écoulement, et ne 
doit agir comme suspensif qu’à l’aide d’une très-forte pression 
qui boursoufle, renverse en dehors, et, par conséquent, accole 
les lèvres des plaies. Il ne semble donc pas applicable au cas 
urgent où le malade est déjà très-affaibli, son premier effet 
étant un nouvel écoulement de sang qui peut être d'autant plus 
considérable que ce liquide lui-même est déjà moins plastique. 


(c) Cautérisation. L'alun calciné et le nitrate d'argent sont 
les caustiques le plus employés; le dernier est préférable. On 
36 


142 OPERATIONS GÉNÉRALES. 


ajoute à son effet par la pression de la pulpe du doigt conti- 
nuée une ou deux minutes. 


(d) Pincement. Ce moyen est l’un des meilleurs. On l’opère 
à l’aide de divers instruments. Les pinces fixes de MM. Grœfe et 
Amussat peuvent servir dans quelques circonstances, mais, en 
général, elles produisent un rapprochement trop brusque. 
M. Hatin a imaginé, à cet effet, de se servir d’une tige de bois 
fendue à moitié de sa longueur. On pince isolément entre les 
doigts les bords de ‘chaque piqüre et on insinue ce pli cutané 
entre les branches de la pince, qui, étant abandonnées à leur 
ressort naturel, se rapprochent brusquement et maintiennent 
la plaie fermée. Ce moyen remplit bien son objet. Il est d'autant 
meilleur, qu’il est plus simple et que l'instrument se trouve 
partout. M. Martin-Saint-Ange a imaginé, dans le même but, 
une petite pince à ressort terminée par deux plaques de pres- 
sion, et qui agit également bien. 


(e) Suture. Enfin, nous ne faisons que mentionner la suture 
des bords de la piqûre avec une aiguille mince munie d’un fil de 
soie très-fin. Ce procédé nous paraît à la fois long, douloureux 
et compliqué, et n’agit pas aussi efficacement que le précédent. 


OPÉRATIONS QUI AGISSENT SUR LA CIRCULATION GÉNÉRALE. 
1° Sans évacuation de sang. 
GRANDES VENTOUSES. (PI. 28.) 


Jusqu'à ce jour la pression atmosphérique n'avait encore 
été employée que sur de très petites surfaces ; etl’usage, encore 
récent, de la ventouse à pompe, à cloche de rechange, en 
était le mode d'application le plus étendu. Depuis quelques 
années, M. Junod a eu l’idée de faire agir la pression de 
l'air sur de grandes fractions ou sur la totalité du corps, et a 
enrichi la thérapeutique de plusieurs appareils à cet usage, 
dont l’emploi, avec les précautions convenables, promet les 
effets les plus énergiques dans des circonstances variées: ce 
sont les grandes ventouses qui portent son nom. La théorie etles 
appareils de M. Junod, soumis publiquement à l'épreuve expé- 
rimentale dans les hôpitaux et vérifiées par la pratique civile, 
ont déjà été l’objet de rapports favorables à l’Académie des 
sciences, par MM. Serres et Magendie ; nous emprunterons à 
ces deux savants, et aux mémoires publiés par l’auteur, ce 
que nous avôns à en dire. 

M. Junod a construit deux sortes d’appareils. L'un, dont 
l’action est partielle, se compose de deux grands tubes destinés 
à agir sur les membres thoraciques et abdominaux (pl. 28). 
L'autre, dont l'effet est général, consiste dans une grande 
cloche en métal, sorte de chambre d'isolement dans laquelle 
est renfermé le malade. 

La pression peut être employée de deux manières en sens 
inverse. L'une, par le vide imparfait ou par soustraction d’une 
partie de l'air dans l’intérieur de l'appareil; c’est proprement 
la pression atmosphérique qui s'exerce de dehors au dedans ; 
l’autre, au contraire, par accumulation ou refoulement de l'air 
ambiant dans l’intérieur des cloches; d’où l’augmentation de 
la tension élastique, etpar conséquent la pression de dedans 
en dehors. 


MODE D'ACTION. 


Pression locale sur les membres : 1° par le vide. En théorie 


on’sait que si on soutire une portion de l'air intérieur con- 
tenu dans une cloche appliquée à la surface d’une partie, la 
pression atmosphérique n'ayant pas varié sur toute l’étendue 
du corps tandis qu’elle est diminuée dans l’étendue de la sur- 
face sous la cloche, les liquides appelés en ce point y affluent 
avec une force proportionnée à la diminution même de la 
pression. Ainsi donc, comme dans la petite ventouse ordinaire, 
dont ce mode d’action n’est que l'application sur une plus 
grande échelle, c’est dans la partie renfermée sous la cloche 
que se fait la congestion ; il ne s’agira plus, pour en gouverner 
les effets, que d'adapter à l'appareil un tube barométrique 
(manomètre) dont la hauteur de mercure indique le degré 
en plus de la pression ‘atmosphérique extérieure, ou, si l’on 
veut, le degré en moins de la pression intérieure. 


2° Par refoulement. Dans cette manière d’agir, au contraire, 
on accumule par pression artificielle la quantité de l’air atmos- 
phérique contenu sous la cloche, et par conséquent on rend 
la pression de l’air intérieur condensé plus forte que celle de 
l'air extérieur; les liquides alors sont en quelque soïte exprimés 
de la partie renfermée sous la cloche et refoulés vers la masse 
du corps. 

Ainsi, en résumé, dans toute pression partielle sur les mem- 
bres, le corps étant enveloppé par l'air extérieur, la pression 
par le vide attire les liquides des centres circulatoires vers la 
partie contenue dans l'appareil, et la pression par refoule- 
ment, au contraire, chasse les liquides de cette partie vers les 
centres circulatoires. 


Pression générale. D'après ce qui précède on conçoit que 
le corps entier étant sous le récipient, la pression par le vide 
appelle tous les fluides des centres vers la périphérie cutanée 
et muqueuse, et la pression par refoulement les accumule 
de la périphérie vers le centre. 


PHÉNOMÈNES PHYSIOLOGIQUES. 


Les effets physiologiques, inverses pour les deux modes de 
pression, varient dans chacun d’eux suivant le degré de la force 
employée. Nous nous contenterons d’indiquer les phénomènes 
produits par les ventouses partielles sur les membres, les ap- 
plications thérapeutiques de la ventouse générale ne nous parais- 
sant pas encore déterminées parun assez grand nombre de faits. 


1° Pression par le vide. 


La pression atmosphérique exprimée par le tube barométri- 
que à mercure étant, comme l’on sait, de 28 pouces ou 76 cen- 
timètres de mercure, la pression employée habituellement n’ex- 
cède pas un neuvième d’atmosphère, ou 8 à 10 centimètres. 


Phénomènes locaux. Le membre étant dans l’appareil aug- 
mente graduellement de volume ; il est le siége d’un prurit très- 
fort; la température s'élève un peu; la peau rougit; il s’y éta- 
blit une transpiration abondante qui se condense sur les parois 
du cylindre. Le membre étant retiré de l'appareil est rouge, 
gonflé; on y éprouve un peu de roïdeur et d’engourdissement : 
les capillaires de la peau sont tellement injectés que les arté- 
rioles et les veinules sont visibles dans leur trajet. Cet état de 
turgescence du membre se fait sentir encore pendant un ou deux 
jours, et continue l'effet dérivatif et révulsif de la ventouse, 


Phénomènes généraux. Respiration plus facile, ralentisse- 


GRANDES VENTOUSES. 143 


ment de la circulation générale et dépression du pouls; päleur 
de la face et en général de la peau exposée à l'air; sensation 
de vide et légèreté au cerveau. Si l'effet persiste trop longtemps, 
ou si la pression est accrue brusquement, nausées, lipothy- 
mies, syncopes. 

Dès que l’appareil est enlevé, transpiration générale et re- 
tour graduel des fonctions dans leur état normal; sensation 
générale de bien-être et de liberté des fonctions. 


2 Pression par refoulement. 


Phénomènes locaux. Diminution de volume du membre, af- 
faissement des veines superficielles, pâleur de la peau. Si l’ef- 
fet est trop intense, suspension de la circulation. 


Phénomènes généraux. Sensation de pléthore dans les ca- 
vités splanchniques, dyspnée; symptômes de tendance à l’a- 
poplexie cérébrale. ! ; 

Comme déduction des faits physiologiques, consignons cette 
double expérience inverse: Si on agit à la fois sur les deux 
membres thoraciques et abdominaux en sens contraire, au 
même degré, d’un côté par le vide, et de l’autre par refoule- 
ment, les phénomènes locaux propres à chacun d’eux se déve- 
loppent; mais l’état général n’est pas changé, les deux modes 
d'action se neutralisant. 


Procédé opératotre. 


Si l’on ne veut produire qu'un effet peu intense, un seul 
membre soit thoracique, soit abdominal, est mis sous la ven- 
touse; et on le change pour celui du côté opposé, lorsque ce 
membre se fatigue par une action prolongée. Pour obtenir un 
effet plus énergique, on applique à la fois l'appareil sur un 
membre thoracique et abdominal ou sur les deux membres 
abdominaux. 

Le membre étant mis à nu, on arme le cylindre d’un ajutage 
proportionné à son volume et on l’introduit dans l’intérieur du 
tube. Dès les premiers coups de piston la succion happe et al- 
longe le membre, l’ajutage refoule les téguments et en forme 
unsbourrelet circulaire qui interrompt aussitôt la communica- 
tion de l'air avec l’intérieur de l'appareil. Procédant avec len- 
teur et ménagement, on élève graduellement la pression à 6 cen- 
timètres et peu à peu à 8 ou 9, mais en surveillant le malade 
et en le gouvernant d’après les signes généraux. Si on juge l’ef- 
fet produit trop énergique, on fait entrer un peu d’air dans 
l'appareil et on essaie par tâtonnement le degré de tension que 
le malade peut supporter, 

La pression une fois commencée, on l’entretient par des 
coups de piston prudemment ménagés, un mouvement trop 
brusque donnant lieu aussitôt à un sentiment de tension des 
vaisseaux très-douloureux. 

Le temps que doit durer l'application varie d’après la cause 
pour laquelle on en fait usage et surtout d’après les effets pro- 
duits, On n’agit pas moins d’un quart d'heure ni plus d’une 
heure, sauf à récidiver l'application après un laps de temps, 
s’il en est besoin. 

Pour enlever l'appareil, on rend peu à peu l’air dans l’inté- 
rieur de la cloche jusqu’à ce que l'équilibre soit rétabli; le Cy- 
lindre alors se relâche de lui-même et on en dégage le membre 
avec précaution. Il faut de suite l’essuyer et le recouvrir pour 
éviter le refroidissement dans l’état de transpiration abondante 
où il se trouve. 


VALEUR THÉRAPEUTIQUE ET INDICATIONS, 


En principe, l'effet physiologique des ventouses-Junod est 
d'appeler immédiatement, dans une étendue considérable du 
système capillaire, une masse de sang d’une à plusieurs livres, 
que l’on retient temporairement en dehors du mouvement de 
la circulation générale, transformant en quelque sorte une 
portion de l’appareil en un vaste dverticulum sanguinis pro- 
visoire. L'action thérapeutique, analogue par conséquent à 
celle de la saignée, mais plus rapide, peut être à volonté gra- 
duée dans ses effets, ou portée brusquement de l'influence lé- 
gère d’une application de sangsues à l’action foudroyante de 
l'énorme émission sanguine qui résulterait de la section d’un 
gros tronc artériel. Mais cet effet, d’une effrayante énergie, 
peut toujours être gouverné par l'opérateur ; et le liquide, une 
fois l’action produite, est rendu à la circulation sans avoir été 
altéré ni dans sa quantité ni dans sa composition chimique, 
Ainsi, en théorie, la grande ventouse doit avoir tous les avan- 
tages de la saignée réitérée sans ses inconvénients; elle ne 
laisse point à craindre cette anémie inséparable de la conva- 
lescence après de: fortes émissions sanguines, anémie dont la 
conséquence est de plonger l’organisme dans un état de sus- 
ceptibilité, de langueur et de faiblesse prolongé, très-souvent 
irréparable, et qui, chez beaucoup de malades, empêche une 
résolution complète et devient la cause première des altérations 
organiques. 

Mais la grande ventouse ne borne pas son action à simuler 
la saignée évacuative. Son effet dérivatif et révulsif n’est pas 
moins prononcé, surtout en raison de la persistance de la con- 
gestion quelques jours après son emploi. Cette action, qui 
résume plus ou moins, et à la fois, celle des divers agents 


thérapeutiques, étend singulièrement la sphère de son appli- 
cation. 


1° Pression par le vide, Ses avantages ont été constatés à 
l’Hôtel-Dieu par M, Magendie: 1° dans les apoplexies céré- 
brales et pulmonaires, les affections organiques du cœur, et 
en général dans toutes les congestions brusques des viscères ; 
son effet, plus prompt dans ces cas, lui donne la supériorité 
sur tout autre moyen, 2° Dans les phlegmasies du poumon, 
du foie, et en général des organes parenchymateux. 3° Dans les 
fièvres intermittentes avant l’accès, où son effet est le même 
que celui de la saignée ou de la ligature circulaire des mem- 
bres. 4° Enfin, son application est tellement générale qu’il 
faudrait parcourir en quelque sorte tout le cercle de la noso- 
graphie : constatons seulement en peu de mots ses bons effets 
dans l’aménorrhée, et en général pour rétablir un flux pério- 
dique supprimé. 11 en est de même d’une foule de petites in- 
dispositions habituelles, céphalalgie, malaise, dyspnée, etc., 
qui disparaissent fréquemment par l'application de la ventouse 
à un seul membre, 


2 Pression par refoulement. Son application la plus efficace 
est contre la lipothymie et la syncope qui succèdent aux fortes 
hémorrhagies. La ventouse, dans ce cas, en ranimant, par Pa 
bord des fluides chassés des membres, le cerveau et le cœur 
exsangues, a produit quelques succès héroïques que l’art, jus- 
qu'à présent, n’aurait pu obtenir par d'autre moyen. 


Précautions à prendre. 


Les ventouses-Junod, par l'effet instantané qu'elles produi- 
sent, doivent être considérées comme un des agents physiolo- 


144 OPÉRATIONS GÉNÉRALES. 


giques les plus puissants. On doit se tenir pour averti qu'aux 
deux limites extrêmes de leur action, en quelques minutes la 
pression par le vide peut produire la syncope par anémie du 
cerveau et du cœur; et la pression par refoulement, une con- 
gestion brusque et même l’apoplexie sur le cerveau et les pou- 
mons. Toutefois le danger possible de l’application des ven- 
touses ne peut être une raison pour les rejeter; car alors autant 
faudrait-il en faire de tous les agents véritablement énergiques : 
les seuls efficaces pourtant, et qui n’ont d'effets, bons ou mau- 
vais, que suivant la main qui les dirige. 

Ainsi, ce danger ne pouvant être que le résultat de l’inex- 
périence et de la précipitation, le chirurgien doit se réserver 
la manœuvre des grandes ventouses, et ne point la confier, en 
son absence, à des personnes étrangères à l’art. Enfin, comme 
ce moyen est encore nouveau, on conçoit de quelle importance 
il est pour tout praticien, avant de s’en servir, d'apprendre à 
en gouverner l'emploi. D’après ce que nous avons dit plus haut 
on voit qu'il ne s’agit que de procéder avec lenteur etméthode, 
en n’élevant pas trop haut la pression et surveillant l'effet gé- 
néral produit sur le malade. J'ai indiqué comme terme de pres- 
sion 8 à 10 centimètres ; j'ai vu des malades qui ne supportaient 
pas au-delà de 5 à 6: et cependant, d’après M. Magendie, ce 
n’est qu'à 15 ou 18 centimètres que la circulation a été sus- 
pendue dans les membres. Au reste, on conçoit que l'intensité 
de la pression et l’étendue de la surface sur laquelle peuvent 
agir les ventouses sont proportionnées à l’âge, à la constitution 
du malade, à l'espèce et au degré de la maladie, etc., ete., toutes 
circonstances dont l'opérateur seul peut juger. 

Si nous avons tant insisté sur ce qui regarde les grandes ven- 
touses, et si à cet égard nous avons excédé, par la nature et 
l'abondance des détails, le cadre tracé pour une médecine opé- 
ratoire, c’est que nous étions le premier à faire connaître au 
public un moyen thérapeutique nouveau, d’une grande énergie 
et d’une application très-variée. Nous n’ignorons pas avec quelle 
défaveur a été accueillie d’abord, par beaucoup de médecins, 
la ventouse de M. Junod. Nombre de praticiens, sans même 
vouloir en prendre connaissance, ont été cependant jusqu’à en 
nier les effets. À ceux-là nous dirons : Croyez-vous qu’il soit 
indifférent, pour l'organisme, d'appeler immédiatement dans 
les membres ou à la surface et d’y retenir à volonté plusieurs 
livres de sang! Or, si cet effet n’est pas niable, pensez-vous 
qu’un moyen qui met sous votre puissance la circulation, aussi 
bien des fluides encore inconnus que des fluides connus; qui 
les soustrait ici et là, les appelle ailleurs, les modifie partout 
et avec eux toutes les grandes fonctions : pensez-vous, dis-je, 
qu’une pareille action, qui change brusquement tous les phé- 
nomènes, et si étendue qu’elle dépasse de beaucoup la portée 
de vos connaissances physiologiques et de vos prévisions les 
plus hasardées, puisse être indifférente en thérapeutique! Évi- 
demment il y a là à produire non-seulement tous les effets que 
l'on connaît, mais bien d’autres que l’on ignore et qu’il serait 
bien plus utile d’étudier que de nier. Est-il donc si com- 
mun de trouver des agents thérapeutiques gouvernables qui 
révolutionnent instantanément tout l'organisme, pour qu’un 
de plus soit à dédaigner ; non certes. Depuis trente siècles que 
la médecine a été l’objet et l’occasion de tant de découvertes 
et de progrès dans tous les genres ; il faut bien l'avouer, c’est 
en thérapeutique, c’est dans l’action de guérir, objet spécial 
de l’art, que les moyens sont restés les plus limités : et aujour- 
d’hui que, dans le louable but de ne rien omettre de ce qui 
offre quelque chance de soulagement dans les maladies, on 
enregistre si soigneusement, tant en médecine qu’en chirurgie, 
tant de prétendus agents thérapeutiques qu’une même année 


voit naître et mourir ; lorsque, en médecine opératoire, chacun 
de nous décrit et commente journellementtant de procédés sura- 
bondants, entre les limites extrêmes de la puérile insignifiance 
et de la témérité la plus audacieuse, négligera-t-on un moyen 
nouveau, à la fois si varié, si puissant, et avec un peu de pru- 
dence et d’attention, plutôt que d’adresse et d’habileté, si com- 
plétement inoffensif! nous ne le croyons pas. Jusqu’à mûr et 
suffisant examen, etprécisément pour le provoquer, nous avons 
dû signaler à la fois les effets physiologiques et les effets théra- 
peutiques de la grande ventouse, préconiser ses avantages et 
prémunir contre ses dangers. Sans nous laisser émouvoir par la 
prévention qui repousse tout d’abord les applications nouvelles 
dans les sciences, nous n'avons pas dü passer sous silence un 
agent thérapeutique qui a obtenu la sanction de l’Institut, et 
qui vient d’être adopté par le Conseil des Hôpitaux. 


2° Avec évacuation de sang. 
PHLÉBOTOMIE. 


La phlébotomie est l'opération par laquelle on pratique ar- 
tificiellement une plaie à une veine dans le but thérapeutique 
de diminuer la masse du sang générale ou locale. 


Appareil. x° L’instrument spécial est la /ancette (pl. 27, a, 
b, c, d). On en distingue de trois sortes, suivant l'angle que 
forme la pointe : la lancette obtuse et dite à grain d'orge. La 
pointe en forme un angle de 5o degrés; elle convient pour 
piquer une veine superficielle, et lorsqu'on veut donner une 
large issue au sang. La seconde espèce, ou à grain d'avoine, 
forme un angle de 35 à 40 degrés : elle n’est employée que pour 
atteindre une veine très-profonde; mais aussi, après l’incision, 
il faut relever l'instrument pour élargir en dehors la plaie des 
téguments et de la veine elle-même. Une troisième espèce, ou 
à langue de serpent, est très-aiguë. Elle est aujourd’hui inu- 
sitée. 


2° Les objets qui servent à l’appareil sont une bande à liga- 
ture de drap rouge ou simplement de linge, un vase pour re- 
cevoir le sang, une compresse avec une autre bande roulée 
pour le pansement, des vases pour le lavage, et un flacon d’une 
liqueur alcoolique excitante en cas de syncope. 


Lieux d'élection. En principe on peut saigner toute veine 
quelconque sous-cutanée assez superficielle pour être atteinte 
facilement par la pointe de la lancette, et dont le volume est 
assez considérable pour fournir la quantité de sang voulue. 
Comme réunissant plus complétement ces conditions, les parties 
où se pratiquent presque exclusivement la phlébotomie sont 
dans l’ordre suivant. 1° Le membre thoracique en plusieurs 
points : (a) au pli moyen de flexion dit pl du coude, et vulgaire- 
ment, par le fait même de la fréquence de la phlébotomie en ce 
lieu, pli de la saignée; en ce point sont les confluents veineux 
formant les trois médianes : cette saignée est usitée presque ex- 
clusivement quand on veut obtenir une évacuation abondante 
et rapide ; (b) à la face antérieure del’avant-bras, et, dans quel- 
ques cas exceptionnels, à la face dorsale de la main. 2° Lememn- 
bre abdominal à sa partie inférieure sur les deux saphènes, dans 
le but assez vague de produire une révulsion. 3° Le cou, spé- 
cialement sur la veine jugulaire externe. 4° La £éte : à la face, 
les veines préparate et angulaire; et à la langue, la ranine, 
pour produire une action locale, 


PHLÉBOTOMIE. 145 


Dispositions. Toute saignée est soumise à des règles généra- 
les. Le malade doit être assis sur une chaise, ou, s’il est cou- 
ché, incliné sur le bord du lit. On ira à la recherche des vei- 
nes de la partie que l’on veut saigner, préférant celles qui sont 
superficielles, volumineuses, peu mobiles, et qui ne sont pas 
trop voisines des artères et des nerfs. On s’assurera préalable- 
ment par le toucher de la position relative et de la direction 
des artères reconnaissables à leurs battements. Pour faire gon- 
fler les veines et les rendre plus évidentes, on comprime au- 
dessus du point que l’on a choisi, avec le doigt pour la veine 
jugulaire externe, et au moyen d’une bande pour les veines 
des membres. Cette dernière compression ne doit pas être assez 
forte pour gêner la circulation artérielle. On aide à la réplé- 
tion veineuse par la situation déclive du membre, et en faisant 
exécuter au malade des contractions des muscles situés au- 
dessous de la ligature, et on exerce avec la main, appliquée 
en travers ou à plat, des pressions graduées, en amenant le 
sang des rameaux vers le tronc sur lequel on agit. 


Difficultés. Toutes les précautions susénoncées étant prises : 
si aucune veine ne se dessine nettement au dehors, il faut 
néanmoins, sans se rebuter, continuer au moins pendant une 
demi-heure l'emploi de ces moyens avant d’y renoncer; et on 
y ajoute même, autant que la partie le permet, de légères fric- 
tions à sa surface, ou son immersion dans l’eau tiède. On serre 
plus fortement la ligature, et, mettant le malade dans l’obscu- 
rité, on reconnaît parfois une veine profonde à l’ombre légère 
que forme son relief en promenant une bougie autour du mem- 
bre. Ce caractère indique presque certainement l’existence 
d’une veine, si, en même temps, le toucher donne profondé- 
ment la sensation d’un corps cylindrique, rénitent, qui per- 
siste, sauf un roulement obscur, en faisant exécuter de légers 
mouvements aux muscles voisins, et qui se gonfle et repousse 
le doigt lorsqu'on exerce des frictions de bas en haut sur le 
membre. Si cependant tous ces moyens sont infructueux, et 
que la saignée soit indispensable, c’est le cas de la pratiquer 
par incision sur le trajet des veines, comme il sera décrit plus 
loin. 

Il est encore quelques circonstances qui augmentent les dif- 
ficultés de la saignée, en voici les principales. 1° Une veine, qui 
pardissait d’un certain volume, fournit d’abord un flot de sang 
volumineux qui n’est suivi que d’un mince filet, quoique le 
parallélisme de la section soit bien conservé. Ce cas a pour, 
cause la dilatation locale d’une veine qui n’a que de faibles 
affluents. Le plus certain est de piquer ailleurs. 2° Il existe, 
au lieu d’élection, un certain nombre de cicatrices de saignées 
antérieures qui rétrécissent le calibre du vaisseau : il faut 
inciser au-dessous. 3° L’extrême laxité du tissu cellulaire 
environnant, assez commune chez les sujets très-maigres, et 
surtout les vieillards, fait que la veine est roulante et fuit au- 
devant de l'instrument; on prévient cet inconvénient en fixant 
fortement la veine, avec le pouce, à six ou huit lignes seule- 
ment de la ligature, et en piquant perpendiculairement par un 
coup sec à la surface du vaisseau. 


Opération en général. Tout étant disposé, le chirurgien place 
entre ses dents l'extrémité de la chässe de la lancette, dont la 
lame est couverte à angle de 60 degrés, et le talon tourné du 
côté de la main qui doit opérer; car, en général, il faut sai- 
gner du côté gauche avec la main droite, et du côté droit avec 
la main gauche. Toutefois si l'opérateur n’est pas ambidextre, 
il vaut mieux qu'il agisse toujours de la main droite en se pla- 
çant en dehors du malade quand il opère sur le côté gauche. 


LV 


4 


Il applique ensuite à plat la bande, qui doit être de linge à 
demi usé, en faisant autour du membre, à deux travers de 
doigt environ au-dessus du point qu'il veut piquer, deux tours 
de bande médiocrement serrés et qu’il assure par une rosette. 
L'une des mains est employée à soutenir le membre qu’elle 
embrasse et à tendre les téguments au moyen des doigts d’un 
côté, le pouce et l’éminence hypo-thénar faisant opposition 
de l’autre côté, de manière à appliquer la peau contre la face 
correspondante de la veine. Cette tension des téguments doit 
se faire également de chaque côté, de sorte que le même point 
de la peau soit placé sur la veine avant et après la distension. 
Sans cette précaution, lorsque l’on abandonne les téguments 
après l’incision, le parallélisme est détruit et le sang s’infiltre 
dans le tissu cellulaire. Pendant ce temps, l’autre main, par 
des pressions légères des rameaux vers les troncs, refoule le 
sang vers les parties supérieures ; le pouce alors s’abaisse à deux 
pouces environ au-dessous de la ligature, comprime la veine 
distendue par le sang et la maintient immobile. La main qui 
doit saigner saisit la lancette tenue de chaque côté de la rosette, 
le pouce sur une face, la pulpe de l'indicateur et du médius sur 
l'autre, l’annulaire et le petit doigt servant en dehors de point 
d'appui. Par un mouvement de flexion, on rapproche le talon 
de l'instrument du creux de la main ; puis, présentant la pointe 
au vaisseau, par une rapide extension des doigts, on perce su- 
bitement jusqu’à la veine : le sang jaillit aussitôt sur les côtés de 
la lame. Ce premier temps est celui de la ponction qui doit 
être suivi de l'élévation, mouvement de retrait avec pression 
par lequel on retire la lame de la plaie. Tous deux néanmoins 
varient suivant la position de la veine. Si le vaisseau est super- 
ficiel et la lancette assez large, la pointe peut en être offerte 
perpendiculairement et retirée presque dans la même direc- 
tion, sans avoir à craindre, pour l'issue du fluide, le défaut de 
parallélisme entre la veine et la peau au contact ; au contraire 
plus la veine est profonde et la lancette dont on se sert très- 
aiguë, plus il est nécessaire de donner de l’obliquité à l’incision, 
de telle sorte que la pointe étant inclinée pour la ponction, on 
l’incline en sens inverse à la sortie de la plaie, dans l’élévation, 
pour élargir l'ouverture avec l'instrument, de manière à for- 
mer une plaie triangulaire dont la section de la peau forme la 
base élargie, et la veine le sommet tronqué. Le sang jaillit au 
dehors aussitôt que l’on retire la lancette. Il est reçu dans le 
vase disposé à cet effet. Avec un peu d'habitude on évalue fa- 
cilement la quantité qui en sort, évaluée en palettes dont la ca- 
pacité est de trois onces. On ne saigne pas pour moins d’une 
palette; et j'ai expérimenté plusieurs fois qu’une forte saignée 
pesait une livre, ce qui fait environ cinq palettes. Lorsque l’on 
juge qu'on a tiré assez de sang, on applique sur la plaie le 
pouce de la main qui soutient le membre, et de l’autre main 
on enlève la ligature. On lave ensuite le membre avec un peu 
d’eau tiède, on applique sur la plaie la petite compresse car- 
rée imbibée d’une solution de sel marin, et, avec une bande 
roulée, on comprime par une suite de tours en huit de chiffre. 


Conditions propres au succès de l'opération. Différentes cir- 
constances influent sur l'abondance et la rapidité avec les- 
quelles le sang est chassé au dehors. Les principales sont : 
1° L’obliquité de l'axe de la plaie. Ele doit être calculée d’après 
la profondeur de la veine. Trop considérable, elle produit 
le défaut de parallélisme entre les plans de section, et cause 
l’infiltration sanguine ou tkrombus. 2° La direction de l'incision 
parrapport à l'axe de la veine. La plaie longitudinale du vaisseau 
ne produit qu'un jet de sang faible et qui s'arrête promptement. 
Les plaies en travers donnent au contraire un jet considérable, 

37 


146 OPÉRATIONS GÉNÉRALES. 


mais qui quelquefois s'arrête brusquement par la rétraction des 
lèvres mêmes de la section du vaisseau. Celles qui coupent la 
veine diagonalement tiennent le milieu pour l'abondance et 
fournissent le jet le plus régulier. 3 La forme de l'incision. 
Elle doit, comme nous l’avons dit plus haut, figurer un tra- 
pèze élargi de la profondeur vers la surface, disposition favo- 
rable à l'issue du liquide au dehors. 4° L’étendue de la plate. 
Lorsque l’incision cutanée est trop étroite, le jet du sang est 
très-délié ; ce liquide se coagule bientôt à l’orifice de la plaie 
et s'infiltre dans le tissu cellulaire, — Une large ouverture, au 
contraire, est presque toujours favorable, les saignées produi- 
sant généralement d’autant plus d’effet dans les phlegmasies 
etles congestions brusques, que dans un moindre laps de temps 
la même quantité de sang s’est écoulée avec plus de rapidité. 
5° Le degré de constriction de la ligature. Elle doit être modé- 
rée : trop faible, le sang suit son cours habituel et sort à peine 
par la plaie; trop forte, au contraire, elle gène ou même in- 
terrompt la circulation artérielle, en sorte que l'écoulement du 
liquide, qui d’abord se faisait librement, est supprimé tout à 
coup. Il suffit, pour le premier cas, de serrer davantage, et, 
pour le second, de desserrer un peu la ligature. 


Insuccès et obstacles à l'opération. Fréquemment il arrive, 
après la piqüre, que le sang ne vient qu’en très-petite quan- 
tité ou qu'il n’en vient pas du tout. L’incision sans émission de 
sang est nommée vulgairement saignée blanche. Cet accident 
tient uniquement à ce que la veine n’a pas été ouverte, soit 
que la piqüre n'’atteigne pas à sa profondeur, soit que la lame 
présentée trop oblique ait glissé à côté du vaisseau, ou que la 
veine trop roulante ait fui au-devant de l’instrument. Dans cha- 
cun de ces cas, il faut réintroduire la lancette dans la plaie : 
jusqu’à la profondeur nécessaire dans le premier, suivant une 
meilleure direction dans le second, et en fixant fortement la 
veine avec le pouce dans le troisième. Néanmoins si une se- 
conde tentative n’était pas plus heureuse, on doit supposer 
qu’on s’est trompé quant à l'existence ou au volume du vais- 
seau en profondeur; et au lieu de s’obstiner à irriter la plaie, 
ce qui pourrait amener plus tard des accidents graves, il vaut 
mieux se décider tout de suite à piquer ailleurs. 

Les causes qui amènent la suppression du jet de sang sont 
assez nombreuses. 1° La ligature est trop serrée et gêne la cir- 
culation artérielle ou cause, par le fait de la strangulation, un 
gonflement circulaire des chairs en bourrelet qui enfonce et 
recouvre la veine. Il suffit alors de desserrer un peu et au plus 
vite, dans la crainte qu’il ne se forme un thrombus. 2° Souvent 
au bras, si ce n’est la ligature, ce sont les vêtements retroussés 
qui causent la constriction. On fait cesser immédiatement cet 
obstacle. 3° Parfois l'ouverture de la veine est trop étroite. Il 
faut de suite l’élargir avec la lancette. 4° Ün petit flocon de glo- 
bules adipeux s’interpose entre les lèvres de la plaie cutanée : 
on prescrit d’écarter ce flocon avec un stylet ou de l’exciser 
avec les pinces et les ciseaux; mais il est rare que dans ce cas 
on ne soit pas obligé de faire une nouvelle incision. 5° Le pa- 
rallélisme entre les divers plans intéressés se trouve détruit. 
Cet accident, inévitable, sur tous les points, lorsque la plaie 
est trop oblique, arrive néanmoins assez souvent au pli du 
bras, lors même que l’incision a été faite dans la meilleure di- 
rection. Il tient alors à ce que la piqüre a eu lieu le bras étant 
en supination, tandis qu’on le fléchit en demi-pronation pen- 
dant que dure l’écoulement du jet. La section de la peau, dans 
ce cas, ayant glissé en dedans, on sait qu’il suffit, pour rappe- 
ler le jet, de la ramener en dehors et un peu en haut avec le 
pouce; mais celte pression ne doit plus être abandonnée. Si 


néanmoins cette manœuvre est insuffisante, il faut, tout en 
maintenant la pression, ramener le bras dans l’extension et la 
supination, sauf, pour recevoir le liquide, à faire tourner tout 
le membre en dedans par un léger mouvement de rotation de 
l'épaule. Une dernière cause très-simple et assez commune, du 
défaut de parallélisme, tient à une nouvelle striction de la liga- 
ture après l'incision; il faut la desserrer et la réappliquer par 
tâtonnements. 7° Chez les malades pusillanimes, la suspension 
du sang reconnait souvent pour cause l'émotion. On doit alors 
desserrer un peu la ligature, rassurer le malade et attendre 
quelque temps. On reprend ensuite l'opération, mais alors, 
crainte de syncope, il vaut mieux tirer moins de sang à la fois, 
sauf à pratiquer plus tard une nouvelle saignée, Enfin, il n’est 
pas rare que le sang se supprime sans cause connue. On rap- 
porte assez vaguement et sans aucune preuve, cet effet à un 
état de spasme des tissus. Toujours est-il qu'avec quelques pe- 
tits coups secs, frappés à plat sur le trajet des vaisseaux, des 
frictions de bas en haut des rameaux vers les troncs, en faisant 
exécuter au malade des mouvements, et surtout en attendant 
un peu, l'écoulement ne tarde pas à reparaïitre. 


Accidents de la saignée. Indépendamment des difficultés ou 
des imperfections qui peuvent compliquer l'opération, si sim- 
ple en apparence, de la saignée, des accidents nombreux, dont 
quelques-uns sont très-rares, en sont fréquemment la suite. Ces 
accidents sont : la douleur, la syncope, l’ecchymose, la lé- 
sion d’une artère, l’inflammation des veines et des lympha- 
tiques. 


Douleur. Ordinairement elle est causée par la section de quel- 
ques filets nerveux. On la combat après l'opération par des 
applications émollientes et sédatives. Si elle persiste très-vive, 
il faut réintroduire la lancette pour achever la section des ra- 
meaux que l’on suppose incomplétement divisés. 


Syncope. Ou elle survient avant la saignée par la vive émo- 
tion du malade, ou elle est produite par la perte considérable 
de sang. Dans les deux cas, on asperge de l’eau froide au vi- 
sage du malade, on lui fait respirer des vapeurs aromatiques 
et excitantes, qui ne tardent pas à faire cesser l’état du pro- 
lapsus du cœur. 


Ecchymose ou thrombus. L'infiltration sanguine du sang vei- 
neux est rarement assez considérable pour donner lieu à de 
graves accidents consécutifs. Nous avons vu plus haut que sa 
cause la plus ordinaire est le défaut de parallélisme entre les 
plans qu'’intéresse l’incision. Si un jet régulier se rétablit apres 
une légère infiltration, on laisse le fluide s’écouler dans la 
quantité voulue sans s'arrêter à ce petit accident. L’ecchymose 
survient plus souvent encore lorsqu'on arrête brusquement un 
fort jet de sang par compression directe du pouce sous l’in- 
fluence de la striction causée par la ligature. Aussi est-il pru- 
dent, lorsque le jet est rapide et abondant, de desserrer un peu 
le lien avant de comprimer la plaie. Le thrombus, du reste, se 
traite ultérieurement par des applications résolutives, qui en 
quelques jours en amènent la résorption. 


Lésion d'une artère. C’est au bras et en saignant la veine mé- 
diane basilique, dont la direction croise en diagonale celle de 
l'artère brachiale, que cet accident est surtout à craindre. On 
le reconnait à l’existence de deux jets, un rouge et un noir, ou 
un seul jet des deux couleurs ; au mouvement saccadé du filet 


PHLÉBOTOMIE. 147 


rouge et à son isochronisme avec les battements du cœur ; à la 
cessation de ces phénomènes eu comprimant l'artère au-dessus 
de la plaie et à leur continuation lorsqu'on a interrompu la 
circulation veineuse par une ligature au-dessous de l’incision. 
Lorsqu'il ne reste plus de doute sur la nature de l'accident, il 
faut placer le membre en demi-flexion et faire, sur l’artère, 
une compression provisoire qui permette d’attendre que l’on 
puisse pratiquer la ligature du vaisseau lésé. 


Phlébite. Nous ne faisons que mentionner cet accident si 
grave qui constitue une maladie spéciale plutôt qu’une nouvelle 
cause d'opération. Toutefois lorsque l’affection s’annonce par 
une corde dure, noueuse, mobile, douloureuse ; afin d’empé- 
cher la propagation rapide de l’inflammation et ses consé- 
quences si souvent fatales, Dupuytren enseignait de couper le 
vaisseau en travers, de distance en distance, pour donner au 
pus une libre issue au dehors et faciliter l'adhésion des parois 
du vaisseau. 


Lésion des lymphatiques. On attribue à cette cause un em- 
pâtement œdémateux qui se manifeste, après quelques jours, 
autour de la plaie non cicatrisée et d’où exsude un liquide sé- 
reux. Les accidents locaux, tels que l’engorgement des vaisseaux 
et des chapelets de ganglions lymphatiques au-dessus de l’inci- 
sion, et les accidents généraux, se traitent par les moyens ap- 
propriés. Si, après la chute des principaux symptômes, il reste 
un orifice fistuleux, on doit le toucher avec le nitrate d'argent. 


SAIGNÉE DU BRAS:. 


ConSIDÉRATIONS ANATOMIQUES. En nous rappelant ce que nous 
avons dit dans l’Anatomie chirurgicale, cinq veines superfi- 
cielles se présentent à saigner au pli du bras: sur les côtés la 
radiale postérieure et la cubitale antérieure, près de leur jonc- 
tion avec les médianes pour former la basilique et la céphalique ; 
au milieu, la médiane commune et les deux branches ascen- 
dantes de sa bifurcation en V: les médianes basilique et cépha- 
lique. 

De l'observation des rapports anatomiques, indiqués en leur 
lieu, résultent les corollaires suivants : 

1° En raison de l’épanouissement de leurs filets, il est im- 
possible d’assigner, sur la face antérieure du pli du bras, un 
point où l’on ne puisse blesser des rameaux des nerfs cutanés 
externe et interne. Il n’y a, du reste, de danger à cet égard, 
qu'autant qu’on blesserait les troncs eux-mêmes. 2° La saignée 
offre peu de danger sur le trajet de la radiale postérieure, de la 
cubitale antérieure et de la médiane commune, excepté, pour 
cette dernière, à sa partie supérieure, au point de bifurcation, 
où l’on risque de blesser l’artère brachiale à sa terminaison ou 
la radiale à sa naissance, et, dans des cas rares où la veine 
médiane serait portée plus en dedans, l'artère cubitale à son 
origine et le nerf médian. 3° La saignée sur la médiane cépha- 
lique, au milieu de son trajet, peut intéresser les branches du 
nerf musculo-cutané qui croisent en arrière sa direction: aux 
deux extrémités, la section de cette veine est inoffensive. 4° Une 
incision un peu profonde est dangereuse sur presque tous les 
points du trajet de la médiane basilique, car, («) en plan sous- 
cutané, au milieu, cette veine est croisée en avant par le prin- 


 Voy. pl. 29, fig. 1, 2, 3; et pour l’Anaiomie topographique de la région 
du coude, pages 49-50. 


cipal courant lymphatique rubané, et, à sa partie supérieure, 
elle croise en arrière les rameaux du nerf cutané interne; (b)en 
plan profond, le danger est encore plus grand; à une ligne 
et demie de profondeur derrière l’aponévrose bicipitale, qui 
forme seule la cloison d'isolement, la veine croise obliquement 
en diagonale, dans toute sa longueur, l’artère humérale entre 
ses deux veines profondes; plus haut, son abouchement dans 
la basilique répond au nerf médian. 


Procédé opératoire. Découvrir préalablement le bras jusqu’à 
sa partie moyenne, en relevant les manches en bourrelet cir- 
culaire. Si elles sont trop étroites et donnent lieu à une cons- 
triction, les couper si l’on craint de refroidir le malade ; ou au— 
trement, mettre le membre entièrement à nu. Le bras disposé, 
reconnaître le tendon du biceps et, à son côté interne, l'artère 
facile à distinguer à ses battements ; s'assurer de sa profondeur, 
de sa direction, et palper également au voisinage des différentes 
veines pour s'assurer qu'il n'existe point d’artère superficielle 
anormale, ou du moins en constater la situation s’il y en a. 
Ces dispositions prises, étendre le bras du malade dont l’opé- 
rateur applique et contient la main sous l’aisselle du membre 
qui doit supporter le bras opéré; du côté gauche du chirurgien 
pour le bras droit du malade et wce versd. Prenant alors le plein 
de la bande, l'appliquer à plat sur la face antérieure du bras, 
le chef qui pend au dedans plus long que l’autre, puis croiser 
les chefs en arrière, sans les tordre etsans pincer la peau, les rap- 
peler en avant, faire un second tour du membre et les arrêter 
sur la face externe du bras par une rosette, l’anse en haut et 
les bouts pendants. La striction de la ligature doit être assez 
forte pour faire gonfler les veines et non pour interrompre la 
circulation artérielle, ce dont on s’assure en tâtant le pouls sur 
la radiale, 

La ligature pratiquée, on abandonne pendant quelques in- 
stants le membre que l’on fait supporter pour donner le temps 
aux veines de se gonfler suffisamment. Reste à pratiquer l’inci- 
sion. Nous avons supposé le chirurgien ambidextre, c’est- 
à-dire opérant sur le bras droit avec la main droite et sur le 
bras gauche avec la main gauche. Admettons qu’il agisse à 
droite. L'opérateur étend le bras du malade en supination ou 
en demi-pronation, suivant qu'il le juge convenable, en ap- 
plique la main sous son aisselle gauche et la maintient immo- 
bile en fixant le membre contre sa poitrine; la paume de sa 
main gauche embrasse le coude du malade, les doigts et le 
pouce ramenés par les côtés interne et externe de l'articulation 
sur sa face antérieure servent à tendre les téguments. Il recon- 
nait de nouveau la veine, la fait gonfler par une légère friction 
de bas en haut avec les trois derniers doigts, l’assujettit brus- 
quement par la chute du pouce à une distance de la ligature 
calculée pour la profondeur et la mobilité du vaisseau, puis 
il enfonce la pointe de la lancette dans la direction indiquée, 
avec précision et fermeté, sans brusquerie ni lenteur. L’incision 
faite, on facilite l'écoulement du sang en ordonnant au malade 
de tourner entre ses doigts un corps arrondi et peu volumineux, 
comme le lancetier, un étui, etc. L'opération terminée, on me 
le membre dans la demi-flexion, on lave la plaie et on la re- 
couvre d’une compresse carrée maintenue par une bande, On 
applique la bande obliquement de bas en haut sur la plaie, en 
laissant pendante une extrémité sur la partie externe supé- 
rieure de l’avant-bras. On environne le membre par une série 
de tours en huit de chiffre, en croisant en avant les chefs sur 
la plaie; et lorsque la bande est épuisée, on en noue les extré- 
mités ou on les fixe avec une épingle. On maintient le bras en 
écharpe pendant environ vingt-quatre heures. 


148 OPÉRATIONS GÉNÉRALES. 


SAIGNÉE DU PIED, 


CONSIDÉRATIONS ANATOMIQUES', On saigne les deux veines 
saphènes sur les faces interne et externe de l'articulation tibio- 
tarsienne. 


Saphène interne. Nous avons vu dans l’Anatomie chirurgicale 
qu'elle est formée ou par un tronc principal qui monte sur le 
milieu de la malléole ou par deux branches antérieure et pos- 
térieure. La veine médiane ou la branche antérieure, la plus 
forte quand il y en a deux, sont sous-cutanées; elles sont ac- 
compagnées par des filets du nerf saphène interne dont la 
branche de continuation longe en dedans et en avant le tronc 
de la saphène : les filaments nerveux croisent cette veine au- 
dessous de la malléole. C’est donc au milieu ou à la partie su- 
périeure de cette apophyse, et vers le bord externe et posté- 
rieur de la veine, qu’il convient de piquer. 

La branche postérieure n’a jamais un fort volume qu'’autant 
qu'elle supplée l’antérieure ou qu'elle n’est en réalité que le 
tronc médian déplacé. Sa situation est plus profonde, appuyée 
qu'elle est sur l’aponévrose tibiale postérieure, à six lignes de 
la malléole, entre cette apophyse et le bord interne du tendon 
d'Achille. A quatre lignes de profondeur sous cette veine, et 
séparés d'elle par une aponévrose épaisse, sont situés les vais- 
seaux tibiaux postérieurs. 


Saphène externe. Inférieure en volume à la saphène interne, 
elle passe à quatre lignes au-dessous, puis monte en arrière de 
la malléole externe, accompagnée par le nerf saphène externe 
logé dans une gaine spéciale le long de son bord postérieur. 


OPÉRATION. Saphène interne. On saigne le tronc médian quand 
il est unique ou la branche antérieure quand il y en a deux. 
On a dû laisser immerger pendant quelque temps les pieds dans 
un bain chaud; la ligature est posée à deux pouces au-dessus du 
point où l’on doit piquer et la bande nouée sur le côté externe 
de la jambe. Assis sur une chaise basse au-devant du malade 
et les genoux couverts d’un drap ployé en alèze, l'opérateur 
saisit le pied qu'il incline légèrement en dehors, en même temps 
qu'il en appuie le talon sur son genou. Avant de piquer on doit 
fixer fortement avec le pouce les veines saphènes, qui sont très- 
mobiles. L'incision pratiquée, on facilite au besoin le saigne- 
ment en laissant immerger le membre et faisant exécuter au 
malade de nombreux mouvements du pied. On s'assure, de 
temps à autre, en amenant le pied au dehors, que le jet de sang 
continue. L'inconvénient de lasaignée dans le bain est, pour l’o- 
pérateur, de ne jamais être assuré de la quantité du liquide 
évacué, car il est facile de s’en laisser imposer par la couleur 
de l’eau. Au reste, soit à l’air libre, soit sous l’eau, la saignée 
des saphènes n’est jamais aussi abondante que celle du bras, 
et en général on doit lui préférer cette dernière. La compresse 
posée sur la piqüre, la bande est appliquée par une succession 
de tours en huit de chiffre qui composent, spécialement en ce 
point, le bandage connu sous le nom d'’étrier. 


Saphène externe. L'opération est la même que pour la grande 
saphène ; seulement la ligature se met un peu plus haut, et, au 
lieu du talon, c’est la face interne de l'articulation que l’opé- 
rateur met sur son genou. Du reste on fait rarement cette sai- 
gnée. La saphène externe, étant moins volumineuse et moins 


1 Voyez pl. 29,Afig. 4 et 5; et pour le texte de l’Anatomie chirurgicale 
9 » 
page 58. 


accessible que l’interne, est dangereuse par la proximité du nerf 
saphène externe. La seule chance d'éviter ce nerf est de com- 
mencer la piqüre sur le bord postérieur, de manière à le lais- 
ser dès l’abord derrière le trajet de l'instrument. 


SAIGNÉE DU COU (pl. 30, fig. C). 


CONSIDÉRATIONS ANATOMIQUES. On la pratique exclusivement 
sur la veine jugulaire externe. À sa face externe, elle est re- 
couverte par la peau, le tissu adipeux et le muscle peaussier. 
Par sa face interne, elle est appuyée sur le muscle sterno-mas- 
toïdien dont elle croise verticalement la direction oblique. In- 
férieurement elle s’écarte du peaussier dont elle est séparée par 
de la graisse, et disparaît en s’enfonçant sous le bord du sterno- 
mastoidien. À divers points de sa hauteur, mais surtout au mi- 
lieu de sa direction, elle est croisée par de nombreux filets du 
plexus cervical superficiel. Le lieu d'élection pour la saignée 
est à trois travers de doigt au-dessus de la clavicule. 


Opération. La saignée de la jugulaire diffère des autres par 
le danger qu'il y a d’exercer sur le cou une compression cireu- 
laire. On y supplée en appliquant une petite compresse graduée 
sur la veine au-dessus du point où l’on veut saigner. Une 
bande est posée à plat sur la compresse; les deux chefs en sont 
amenés en sens opposé et maintenus par un aide qui les tend, 
en les écartant, de manière à comprimer seulement sur la veine. 
On facilite la réplétion de la jugulaire, et par suite l'écoulement 
du sang, en faisant faire au malade des mouvements de mas- 
tication et des expirations prolongées. Dès que la veine est suf- 


fisamment gonflée, le chirurgien la fixe avec un indicateur et 


pique obliquement avec la lancette, qu’il relève en sens op- 
posé, de manière à former une large ouverture. Si la veine est 
très-profonde, pour rendre la saignée plus certaine sans s’ex- 
poser à couper entièrement la veine en travers, M. Magistel 
fait à la peau, avec le bistouri, une incision de six lignes qui 
peut intéresser la veine du même coup. Mais si elle n’a pas 
été ouverte, il la saisit avec une pince à disséquer et l’ouvre 
longitudinalement. Ce procédé est un peu long, mais utile 
dans certains cas. La piqüre faite, ordinairement le sang 
s'écoule en nappe; on le reçoit sur une carte ployée en gout- 
tière et dont le bord comprime au-dessous de la plaie. L’opéra- 
tion terminée, une compresse fixée par quelques tours circu- 
laires de bande, un peu serrés, suffit ordinairement pour arrêter 
l’écoulement du sang. Dans les cas néanmoins où l’hémorrha- 
gie continue, M. Magistel a réussi à l'arrêter par un point de 
suture à la peau sans que ce moyen ait eu aucun incon- 
vénient, 


SAIGNÉES SPÉCIALES PEU USITÉES. 


Il est encore quelques saignées, d’un emploi très-rare, qui 
se motivent d’après leurs indications. 


1° Dégorgement local. Dans l’ancienne chirurgie, on propo- 
sait de saigner la frontale dans les congestions cérébrales et 
l'ophthalmie; la ranine dans les affections de la langue. Les 
deux premières saignées sont inoffensives; mais la troisième est 
à la fois difficile à pratiquer et dangereuse par la difficulté de 
se rendre maitre du sang. M. Janson a généralisé cette indica- 
tion en proposant, dans tous les cas où ce moyen peut être 
employé, de saigner les veines qui rapportent le sang d’une 
partie enflammée; toutefois si ce précepte est louable, établi 
d'une manière générale, à l'examen il présente de grandes dif. 


PHLÉBOTOMIE. | 149 


ficultés dans ses applications particulières. Dans toutes les par- 
ties il existe deux sortes de veines superficielles et profondes. 
Les veines superficielles seules peuvent être saignées, d’où il 
résulte que cette espèce de dégorgement ne peut être facilement 
obtenue que pour des tissus situés à la périphérie, soit comme 
extrémité, soit comme surface. Ainsi on peut saigner dans ce 
but les veines du pied et de la main, quand ce sont ces organes 
qui sont malades; il en est de même de celles des organes des 
sens : l’angulaire et la palpébrale pour l'œil, l’auriculaire pour 
l'oreille; mais déjà on conçoit la difficulté de trouver avec cer- 
titude cette veine, surtout lorsque la peau est elle-même tu- 
méfiée : enfin on ne sait plus positivement à quel vaisseau s’a- 
dresser pour les cavités buccale et nasale. Restent donc la veine 
temporale et la buccale vers l'angle de la mâchoire, comme 
troncs de dégorgement, ce qui rentre dans la saignée de la ju- 
gulaire. Quant aux grandes sections, soit un membre en entier 
ou une certaine étendue des parois du tronc, on sent que ce 
procédé, qui devrait, pour avoir quelque efficacité, s'adresser 
aux veines profondes, est, ici, par cela même, inapplicable. 


2° Impossibilité de saigner les grandes veines. W n’est pas 
rare, chez des sujets obèses, que l’on ne puisse trouver les 
grosses veines du pli du bras, tandis que les veines au-dessous 
sont assez apparentes, soit, à l’avant-bras, l’une des radiales ou 
cubitales, soit, à la main, la salvatelle ou la céphalique du pouce. 
Les veines de l’avant-bras peuvent encore fournir du sang suf- 
fisamment pour une saignée; mais il n’en est plus de même 
de celles de la main : on ne saurait suivre à cet égard l’exemple 
des anciens, qui, par timidité, saignaient même les veines des 
doigts et les petites veines du pied; le faible écoulement qu’elles 
donnent ne pouvant convenir pour un dégorgement local, 


Saignée par incision (pl. 30, fig. D et D?). C’est comme une 
dernière ressource avant l’artériotomie, que M. Lisfranc a con- 
seillé ce moyen qui n’a pas même été employé. Ce chirurgien 
propose d'ouvrir la veine céphalique à sa partie supérieure, 
par une incision dans le sillon compris entre le deltoïde et le 
grand pectoral. On fera avec un bistouri convexe, sur le trajet 
du sillon, une incision d’un pouce d’étendue; après avoir di- 
visé la peau, le tissu adipeux et la gaine aponévrotique d’en- 
velôppe de la veine, on ouvrirait avec la lancette le vaisseau 
mis à nu. Ce procédé, au point. de vue anatomique, n’est pas 
sans difficulté. À partir du tendon du grand pectoral, la veine, 
ordinairement superficielle, s’enfonce néanmoins quelquefois 
assez pour que la recherche en soit laborieuse, et au tiers su- 
périeur du deltoïde elle passe sur la branche deltoïdienne de 
la thoracique supérieure qui peut être coupée. De préférence 
au lieu indiqué, nous proposons de pratiquer cette saignée plus 
bas, au-dessous du tendon du deltoïde, de la manière et sui- 
vant les précautions indiquées (pl. 30, fig. D?), 

Lorsqu'enfin tous les moyens d'obtenir une émission san- 
guine en quantité convenable sont impraticables ou insuffisants 
et que pourtant la saignée elle-même est urgente, c’est le cas 
d’avoir recours à l’artériotomie. 


ARTÉRIOTOMIE:. 


Cette opération consiste dans la section transversale d’une ar- 
tère dans le but thérapeutique de produire une émission san- 
guine. 

Les conditions pour pratiquer cette opération sont : que l’ar- 


1 PI, 30; et pour le texte, Anatomie chirurgicale, région temporale, pl. 30. 
T. VI. 


tère soit superficielle, d’un petit volume, et appuyée sur un os 
qui permette de la comprimer. Plusieurs artères sont dans ce 
cas : la temporale, la faciale sur l’angle de la mâchoire, l’occi- 
pitale au-dessus de l’attache du complexus, la radiale à l’ex- 
trémité inférieure du radius et sur la face dorsale de la main, 
et enfin la pédieuse, Chacune de ces artères peut être coupée 
en cas d’urgente nécessité; toutefois on ne pratique guère cette 
opération que sur l'artère temporale superficielle et spéciale- 
ment pour une congestion brusque de l’encéphale. 


CONSIDÉRATIONS ANATOMIQUES. On peut saigner la temporale 
sur deux régions. 1° Au-dessus de l’arcade zygomatique où elle 
monte verticalement à trois lignes en avant de la conque auri- 
culaire; elle est recouverte en ce point par sa veine et les vais- 
seaux lymphatiques temporaux dont toutefois la section est 
sans danger : l'instrument, pour y atteindre, doit traverser la 
peau et l’aponévrose sous-cutanée. 2° Sur la région temporo- 
frontale après sa bifurcation. La branche pariétale de continua- 
tion étant située dans le cuir chevelu, c’est la branche frontale 
que l’on saigne. La position de cette branche est assez variable. 
Ordinairement elle monte obliquement en arcade le long de 
la racine des cheveux; mais souvent elle se dirige beaucoup 
plus bas, à une distance plus ou moins grande du contour de 
l'orbite. Toutefois, sur le vivant, il est toujours facile de re- 
connaître la position de cette artère, dont les battements, très- 
sensibles au toucher, sont souvent même visibles sous la peau. 


APPAREILS. L’instrument spécial est le bistouri, la lancette 
trop faible pouvant se briser contre les os du crâne. Les autres 
objets sont deux petites compresses graduées, une bande, des 
éponges, de l’eau tiède, un vase destiné à contenir le sang, une 
carte roulée en gouttière pour diriger le fluide dans le cas où 
il coulerait en bavant. Autrefois on ajoutait à cet appareil une : 
bande à deux globes inégaux pour appliquer le bandage dit 
nœud d’emballeur, aujourd’hui inusité, 


OPÉRATION. La peau étant préalablement rasée, si des che- 
veux la recouvrent, le malade assis ou couché la tête légèrement 
soulevée et appuyée, par la face latérale opposée, sur un oreiller 
garni d’une alèse, on s'assure par le toucher de la position de 
l'artère et on marque au besoin le lieu de l’incision par un trait 
d’encre ou un sillon tracé avec l’ongle. Ces dispositions préli- 
minaires étant prises, il existe pour l’opération deux procédés. 


1° Procédé ordinaire. Le doigt indicateur et le pouce de la 
main gauche, écartés de chaque côté de l'artère, tendent la 
peau et appuient le vaisseau sur l’os sous-jacent. On introduit 
dans l’espace comprisentre ces deux doigts le bistouri droit ou 
convexe tenu en première position; le doigt indicateur, tenu 
sur le dos de la lame, dirige l'instrument la pointe présentée 
du côté de l'artère : on abaisse le bistouri en appuyant jusqu’à 
l'os et en retirant à soi de manière à couper l’artére en travers. 
Un jet de sang rouge, saccadé et isochrone aux battements du 
cœur, indique la section du vaisseau. Lorsque l’on a obtenu la 
quantité de sang voulue, on en arrête la sortie en comprimant 
avec un doigt au-dessous de l’incision, entre cette dernière et 
le cœur. On lave, on remplace ensuite le doigt par l’une des 
compresses graduées, et l’on applique l’autre compresse au- 
dessus et près de la plaie, pour s’opposer à l’hémorrhagie en 
retour que les anastomoses pourraient causer par le bout su- 
périeur du vaisseau. Quelques tours de bande un peu serrés 
suffisent ordinairement à empêcher tout écoulement de sang 
ultérieur. Parfois, cependant, l’hémorrhagie continue ou se re- . 
38 


150 | OPÉRATIONS GÉNÉRALES. 


produit. Autrefois on employait, pour l'arrêter, le bandage dit 
nœud d’emballeur ; mais comme ce bandage n’est efficace qu’au- 
tant qu'il est très-serré, et que son application soutenue, outre 
qu’elle est intolérable, peut avoir les effets les plus graves par 
la rétention du sang veineux, qui reproduirait précisément la 
congestion pour laquelle :on a pratiqué l’artériotomie, on a 
renoncé à en faire usage et on préfère au besoin tordre, mâcher 
ou même lier les deux bouts de l'artère et réunir par suture 
comme l’a pratiqué M. Magistel. 


PROCÉDÉ pe M. Macisrez. Ce chirurgien emploie spécialement 
un petit bistouri à lame étroite, pointue et courte, et ajoute à 
l'appareil une petite aiguille courte enfilée d’un fil ciré, des 
pinces et des ciseaux. Le malade étant disposé, nous supposons 
que l'opération se pratique du côté gauche, qui exige le décu- 
bitus à droite, plus facile à supporter pour le malade, Appli- 
quant le médius gauche en dehors de l’artère, à deux ou trois 
lignes du point où il veut piquer, tandis que l’index explore 
et au besoin contient ou dirige le vaisseau, de la main droite 
le chirurgien saisit le bistouri tenu comme une plume ou une 
lancette, le tranchant en haut, en quatrième position. La lame, 


présentée obliquement en dehors du vaisseau, plonge brusque- 
ment jusqu’à l’aponévrose, s’abaisse et glisse en diagonale sous 
l'artère debasen haut, d’avanten arrière et de dedansen dehors, 
puis, se relevant dans la même direction oblique, coupe le vais- 
seau en travers et ressort au dehors en élargissant la plaie. 
Ainsi cette opération se compose de trois temps, ponction, glis- 
sement sous le vaisseau, élévation avec section, qui doivent se 
succéder assez rapidement pour se confondre en un seul comme 
dans une saignée ordinaire. La plaie qui en résulte est légère- 
ment oblique et ascendante de dedans en dehors. Son étendue 
est de quatre à six ou huit lignes, suivant la profondeur du 
vaisseau. En précepte, il vaut toujours mieux qu’elle soit plus 
large que plus étroite ; l’écartement, outre qu'il favorise l’é- 
coulement du sang, facilitant les recherches et les manœuvres 
du chirurgien en cas d’hémorrhagie. 

Ce cas échéant, et, surtout, s’il a lieu de craindre les mouve- 
ments automatiques d’un malade sans connaissance, M. Magis- 
tel établit sur le trajet en diagonale de la plaie, avec l'aiguille 
disposée à cet effet, deux points de suture qni réunissent en 
commun les bords de la division et dont chacun embrasse dans 
son anse l’extrémité de l’artère de son côté. 


OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LES VEINES. 


Les opérations qui agissent sur les veines se pratiquent dans 
une double intention thérapeutique : 1° pour une affection gé- 
nérale étrangère aux veines elles-mêmes ; 2° comme moyen cu- 
ratif des maladies de ces vaisseaux. 

Les opérations du premier genre sont: la phlébotomie, déjà 
décrite, et la transfusion du sang que l’on a commencé à ré- 
habiliter dans ces derniers temps, quand la mort par anémie 
estimminente par suite d’hémorrhagies abondantes et réitérées. 

Les opérations du second genre ont spécialement pour objet 
le traitement des varices et des ulcères variqueux. 


TRANSFUSION DU SANG. 


Ce n'est pas sans une grave hésitation que nous nous déci- 
dons à mentionner cette opération, qui touche à de si hautes 
considérations morales. Enfantée au milieu des sectes mysti- 
ques, dans ce mélange confus d’idées sublimes ou extravagantes, 
fécondes ou monstrueuses, dont l’origine inconnue se perd dans 
la nuit des superstitions orientales; accueillie avec ardeur, à 
l’époque de la grande découverte de Harvey, par des chirur- 
giens impatients de mettre à profit cette belle et féconde théo- 
rie, on sait les énergiques débats qu’elle a soulevés à sa nais- 
sance et dans le cours du dix-septième siècle, débats qui, dn 
sein des écoles se répandant sur la scène du monde, avaient 
partagé en deux camps les classes les plus élevées de la société. 
Exaltée au niveau d’une résurrection par le crédule enthou- 
siasme des novateurs, poursuivie avec fureur par le parti con- 
traire, flétrie par la cour de Rome et par les arrêts de la magis- 
trature, pour la téméraire imprudence de ses tentatives, pendant 
un siècle et demi elle était retombée dans l’oubli, Mais voici 
qu'on l’a exhumée de nos jours comme une imitation pratique 
des résultats de physiologie expérimentale obtenus dans les 
vivisections. De nouveau la thérapeutique lui doit quelques 
succès, mais non sans mélange de revers; et aujourd’hui comme 
autrefois les opinions se partagent sur la convenance morale 
d’une opération où les arguments de diverse nature, pour et 


contre, se balancent et se neutralisent à ce point qu'il est tou- 
jours difficile de prendre consciencieusement un parti. 

Ne pouvant aborder cette discussion, qui serait déplacée 
dans une médecine opératoire, qu’il nous suffise, pour les cas 
exceptionnels où le chirurgien croirait de son devoir de prati- 
quer l'opération, d’en indiquer le meilleur procédé. 

Ce n’est que par une erreur physiologique que l’on a jamais 
pu songer à ranimer un malade par l'injection, dans ses veines, 
du sang artériel d’un animal. Le liquide doit être du sang hu- 
main pris sur un individu sain et jeune ou au moins dans la 
vigueur de l’âge. 


Procédé opératoire. Les objets nécessaires sont : des bandes 
à ligature, un bistouri, une lancette, des pinces, une petite se- 
ringue métallique parfaitement propre et garnie de ses ajutages 
derechange. L’orifice qui reçoit le tube doit être large, et, pour 
plus de rapidité, il serait bon que l’ajutage ne s’y adaptât que 
par frottement. 

Tout étant disposé, on place une ligature sur le bras de cha- 
cun des deux individus pour faire gonfler les veines du pli du 
bras comme dans la phlébotomie. Par une incision longitudi- 
nale on met à découvert la plus grosse veine superficielle sur 
le bras du malade, on isole le vaisseau par une dissection soi- 
gnée ; on fait comprimer par un aide au-dessous et au-dessus : 
au-dessous pour empêcher la sortie du sang en retour, et au- 
dessus pour fermer à l’air l'accès du vaisseau; puis on ouvre la 
veine au milieu, entre les deux pressions, par une incision lon- 
gitudinale. Le chirurgien alors s'empare de la seringue nette 
et bien essuyée, mais qui doit avoir été échauffée préalablement 
par son immersion dans l’eau tiède à une température de trente 
à trente-cinq degrés centigrades, à peu près équivalente à celle 
du sang dans les veines des membres. Le tube de la seringue 
par où se fait l'injection dans la veine doit être, autant que 
possible, mou et flexible, pour ne pas blesser les paroïis du vais- 
seau. Mais convient-il, comme on le prescrit, d’insinuer préa- 
lablement dans la veine une petite canule de caoutchouc dans 


VARICES. | 151 


laquelle on fera entrer à frottement le tube métallique de même 
volume que la seringue: nous croyons qu’il est préférable, 
pour évitèr plus sûrement l'introduction de l’air, de coiffer 

: préalablement une canule avec l’autre, pour que le sang, ar- 
rivant immédiatement à l’orifice du tube de caoutchouc à l’ins- 
tant de l'injection, ne chasse point d’air devant lui. Les deux 
canules disposées à part, on saigne alors l'individu sain et on 
reçoit le liquide par l’orifice du corps de pompe auquel s’a- 
dapte l’ajutage. Dès qu'il y en a environ quatre onces, un aide 
suspend la saignée; l'opérateur adapte promptement le tube 
métallique, chasse l'air, par la pression du piston, pour faire 
affleurer le sang à l'extrémité du tube et insinue le bec de gomme 
élastique, par la plaie de la veine, sous le doigt du premier 
aide comprimant, qui, glissant de haut en bas, déplace la pres- 
sion pour la reporter sur la veine et la canule. Le chirurgien 
alors injecte le liquide en pressant avec lenteur sur le piston 
pour ne pas occasionner un choc trop fort au dedans du vais- 
seau. À mesure que le sang pénètre, on facilite sa transmission 
dans les veines supérieures par de légères frictions de la plaie 
vers l’aisselle. 

Le besoin d’être clair nous a fait insister longuement sur les 
détails de cette opération, dont les temps doivent se succéder 
avec beaucoup de rapidité. C’est surtout à recevoir et à in- 
jecter le sang que l’on doit se hâter pour ne pas donner le temps 
au liquide de se coaguler ou de se refroidir. Un autre danger 
est l'introduction de l’air dans les veines ; cet accident ne s’est 
pas encore présenté, et du reste on peut l’éviter facilement en 
prenant les précautions que nous avons indiquées. 

Ordinairement il suffit de quatre onces de sang pour pré- 
venir une syncope mortelle par anémie. Néanmoins si la quan- 
tité de sang ne paraît pas suffisante, on a recours à une nou- 
velle injection. L'opération terminée, on réunit la plaie par 
première intention. 


VARICES. 


Le résultat anatomique que se propose la chirurgie pour la 
guérison des varices est l'oblitération des veines qui en sont af- 
fectées. La chirurgie, pour y parvenir, a recours à de nom- 
breux moyens: la compression, la réduction, l’incision, la sec- 
tion, la ligature, l’excision, l'extirpation et la cautérisation. 
Plusieurs d’entre eux ont été employés dés la plus haute anti- 
quité, comme il en est de tous les moyens curatifs dont on s’est 
servi par empirisme avant que la théorie eût enseigné les con- 
ditions que l’on avait à remplir. 

En général, c’est dans les maladies les plus rebelles aux ef- 
forts de l’art que l’on est le plus frappé des fluctuations de l’es- 
prit humain et des illusions que l’on se fait, à chaque époque, 
sur l'efficacité des moyens prônés par la vogue. Les anciens 
ont d’abord employé, comme on le fait de nos jours, les di- 
vers topiques astringents, dessiccatifs et résolutifs, aidés de la 
compression circulaire étendue à tout le membre. Mais déjà 
Hippocrate ne considère ces moyens que comme palliatifs et 
avait recours à l’incision pour la cure définitive. Chez les Ro- 
mains, Celse préconise la cautérisation et l’extirpation. Parmi 
les Arabes, Avicennes emploie la section avec cautérisation 
entre deux ligatures ; Abulcasis l’incision multipliée sur divers 
points; Ali-Abbas, l’arrachement après incision. À la renais- 
sance, Ambroise Paré et Guillemeau, son élève, préfèrent à 
tous lesautres moyens le cautère potentiel ; l'illustre chirurgien 
de Laval, qui n’observe jamais à demi, motive son opinion sur 
les effets du cautère qui ronge et coupe la veine et dont la cica- 
trice dure et épaisse empéchera la fluxion en bouchant le pas- 


sage de ladite veine. Sous Louis XIV, Dionis conseille le cau- 
tère actuel en raies de feu et fait usage de la ligature. Depuis, 
la simple compression reprend faveur jusqu’à ces derniers 
temps où les chirurgiens ont reproduit, en les modifiant, la 
plupart des procédés anciens, 

Dans toutes les manières d'opérer il y a une manœuvre com- 
mune dont l'application se présente à des temps différents et 
qui consiste à faire évacuer, par la pression, le sang qui gonfle 
les vaisseaux variqueux. L'évacuation, qui exprime le liquide 
au dehors quand les veines sont lésées, et qui le fait remonter 
dans les veines supérieures quand les vaisseaux sont intacts, a 
reçu assez improprement le nom deréduction. Cette manœuvre 
préliminaire de la compression est familière aux malades qui font 
usage du bandage spiral ou du bas lacé. Le précepte qui en avait 
été établi par J.-L, Petit caractérise, par ce grand chirurgien, le 
laps de deux siècles pendant lequel, fatiguée des résultats con- 
tradictoires obtenus par les divers procédés d'opération, la 
chirurgie semblait avoir renoncé à la cure définitive des varices. 


CompPrEessron. On l’emploie seule ou combinée avec l’incision 
et la piqüre. 


Compression simple. Elle s'exerce de deux maniéres: 1° par 
les bandages, moyen le plus usuel et qui consiste dans le ban- 
dage spiral ou le bas lacé ; 2° par un appareil mécanique qui 
constitue le procédé de M. L. Sanson. 


Procédé de M. L. Sanson (pl. 3r, fig. r, n° 3). L'instru- 
ment se compose de deux petites plaques parallèles qui sont 
rapprochées par un mouvement de vis. On saisit dans un pli 
à la peau la veine que l’on veut oblitérer et on l’engage entre 
les mors de la pince dont on opère le rapprochement. L'objet 
de cette opération est de déterminer par la pression une inflam- 
mation adhésive. Pour éviter la mortification des tissus, ce 
chirurgien n’exerce qu’une pression modérée et change par 
intervalles le lieu d'application de la pince. L'instrument a pu 
être maintenu sur un point pendant cinquante-deux heures 
sans causer de gangrène; néanmoins il est de précepte de chan- 
ger toutes les vingt-quatre heures le lieu de son application. 
M. Boinet a publié trois cas de succès par ce procédé, qui en 
compte encore plusieurs autres. 


Compression après incision ( procédé de Delpech). Découvrir 
la veine par une incision longitudinale dans l’étendue d’un 
pouce, isoler le vaisseau, glisser derrière un morceau d’amadou 
un peu plus large et de même longueur que la portion dénudée, 
puis aplatir la veine par deux bandelettes agglutinatives ; en- 
fin panser à plat avec un plumasseau enduit de cérat. Dans six 
cas sur sept, la guérison aurait été obtenue par ce procédé. 


Compression avec pigüre. L'objet de ce procédé est d’ob- 
tenir l'adhésion par une légère inflammation. en comprimant 
sur un fil métallique la veine intacte ou perforée. De la dis- 
cussion contradictoire établie dans les journaux de MM. Davat, 


Franc et Velpeau, il résulte que M. Davat est bien véritablement 
le premier en date, 


Procédés de M. Davat. Les essais de M. Davat ont été pra- 
tiqués sur des chiens (juillet 1830). D’après la déclaration de 
l'auteur lui-même (Gazette des Hôp., 25 mai 1839), il aurait 
eu recours à deux procédés : 


- Premier procédé de M. Davat, Soulever la veine dansun pli 


132 | OPÉRATIONS GÉNÉRALES. 


de la peau, traverser ce pli à sa base avec une aiguille de 
manière à comprimer la veine entre l'aiguille et la peau qui 
la recouvre, puis, avec une seconde aiguille présentée à 
quelques lignes au-dessous de la première, perforer la veine 
dans le sens longitudinal, passer sous l’autre aiguille, tra- 
verser de nouveau les parois veineuses et faire ressortir la 
pointe au travers de la peau. Ce mode opératoire rentre plu- 


tôt sous le chef de la suture telle qu’elle a été employée par 
M. Fricke. 


Second Procédé de M. Davat (pl. 3x, fig. 1, n°1). Traver- 
ser la base du pli cutané, qui renferme la veine, avec une seule 
aiguille et laisser retomber la peau de manière que l'aiguille 
soit interposée entre la face postérieure de la veine et l’aponé- 
vrose sous-jacente : comprimer ensuite avec un fil passé en huit 
de chiffre autour de l’aiguille, comme dans la suture entor- 
tillée. Dans six cas l’oblitération a eu lieu au sixième jour, sur 
les veines jugulaire et crurale du chien. 

Ce dernier procédé, qui a prévalu, a été le point de départ 
des opérations pratiquées depuis, en substituant une épingle à 
l'aiguille. M. Franc, en 1834, avait cru imaginer de son côté le 
même procédé en se servant d’une aiguille à acupuncture. 
M. Velpeau a employé un grand nombre de fois ce genre de 
compression; mais au lieu de contourner le fil en huit de 
chiffre il lui fait décrire de chaque côté de l’épingle une série 
de tours circulaires (pl. 31, 1, n°2), de manière à resserrer, 
comme entre des pinces, le pli cutané sans étrangler la peau en 
regard. Suivant ce chirurgien, les diverses compressions au- 
raient presque constamment réussi, sur vingt-cinq individus, à 
produire l’oblitération des veines du cinquième au sixième 
jour. 


Modification de M. Bonnet de Lyon. Ce chirurgien, dans un 
mémoire publié par les Archives, a consigné les résultats de ses 
nombreuses observations sur le traitement des varices par 
trois procédés : 1°les épingles : 2° la potasse caustique; 3° l’em- 
ploi combiné des deux. Nous verrons plus loin que c’est à la 
cautérisation qu’il donne la préférence. 

Pour le traitement par les épingles, il établiten précepte qu'il 
faut « oblitérer les veines dilatées dans plusieurs points séparés 
par de courts intervalles ; » aussi a-t-il multiplié l'application 
des épingles sur tout le trajet des veines sans laisser entre elles 
plus de trois à quatre pouces d'intervalle, laissant en place les 
épingles jusqu’à ce qu’un gonflement rouge autour de chacune 
d’elles annonce le commencement d’une inflammation adhésive. 
De seize malades traités par cette méthode, l'opération sur 
quatre n’a eu absolument aucun résultat ; chez les douze autres, 
les veines paraissaient oblitérées après l'emploi d’un grand 
nombre d’épingles : mais sur six d’entre eux, que M. Bonnet a 
pu revoir, la maladie avait récidivé après six, douze ou quinze 
mois, et il pense qu’il a dù en être de même des six autres 
qu’il n’a pas revus. Il attribue ce résultat inverse des expé- 
riences de M. Davat à une texture fibreuse anormale des veines 
variqueuses qui les met dans une condition très différente de 

’état sain. Enfin, d’après le même auteur, le traitement par 

les épingles nécessite les plus grandes précautions pour pré- 
venir l'invasion des phlébites mortelles, comme il dit être 
arrivé à MM. Velpeau, Lallemand et Serres. 

Au reste on ne peut trop louer, chez M. Bonnet, cette can- 
deur avec laquelle il cherche à constater les suites de ses opé- 
rations. Si cet amour de la vérité était plus commun, on sau- 
rait promptement à quoi s’en tenir sur la valeur comparée des 
méthodes opératoires ; car, en définitive, ce qu’il s’agirait de 


préciser, c’est le procédé qui, dans une circonstance donnée, 
amène une guérison soutenue. 


Surure. L'idée originale en appartient à M. Davat, dont elle 
constitue le premier procédé. D’après ce que nous avons vu 
plus haut : une première aiguille étant passée, avec une seconde 
aiguille il traverse obliquement la veine, passe derrière la pre- 
mière aiguille, traverse de nouveau la veine au delà et fait 
ressortir l’aiguille à travers la peau de manière que, les deux 
extrémités se trouvant libres, les parois lésées du vaisseau se 
trouvent être maintenues en contact : l'appareil est assujetti 
par un fil en huit de chiffre. Le fil coupé après cinq jours et les 
aiguilles retirées, la veine était oblitérée. 


Procédé de M. Fricke. Le chirurgien armé d’une aiguille en- 
filée traverse la peau et la veine de la surface vers la profondeur, 
glisse obliquement derrière et traverse de nouveau la veine et 
les téguments de la profondeur vers la surface, puis il retire 
l’aiguille et laisse le fil à demeure en guise de séton. Au besoin 
on aide à l’action par une compression légère. Au rapport de 
l’auteur, deux jours suffisent pour donner lieu à la formation 
d’un caillot et à l’oblitération de la veine. Si l'on compare ce 
résultat positif avec le résultat négatif obtenu par M. Bonnet, 
qui pourtant a laissé des épingles en position jusqu’à douze et 
quatorze jours, il est probable que M. Fricke s’est fait illusion, 
ou que du moins l’oblitération de la veine après deux jours 
n’est qu’un état d’imperméabilité provisoire sans consistance 
et devant entrainer promptement la récidive. 

M. Fricke, dans une lettre à M. Velpeau, assure avoir réussi 
par ce moyen dans trente cas. M. Velpeau l’a employé deux 
fois, mais en faisant à la veine plusieurs perforations ; dans les 
deux cas il s’est développé une violente inflammation phleg- 
moneuse. 


Licarure. Employée avec succès par MM. Ev. Home, Smith, 
Travers, en Angleterre; c’est Béclard qui a fait l'usage le plus 
fréquent en France. 


Procédé de Béclard. Faire à la peau, sur le point du membre 
où la veine est unique et le plus superficielle, un pli longitu- 
dinal qu’on incise jusqu’à sa base ; glisser ensuite au-dessous 
de la veine un stylet aiguillé garni de son fil, serrer la ligature 
par un nœud ordinaire et couper le vaisseau immédiatement 
au-dessus. Ce moyen se combine au besoin avec l’incision d’un 
peloton variqueux entre deux ligatures. 

La ligature simple a fourni aux chirurgiens cités plus haut 
des résultats variés. M. Physick et M. Dorsey ont pu s’en servir 
sans qu’elle ait donné lieu à aucun accident grave. Au rap- 
port de M. Briquet, elle n’a eu de résultat funeste, entre les 
mains de Béclard, que chez deux malades sur soixante opérés. 

Enfin, pour diminuer autant que possible l’irritation produite 
par le fil, M. Wise, s'appuyant sur l'observation qu’il aurait 
faite, que le caillot serait suffisamment solide après quarante- 
deux heures, a proposé de ne faire qu’une ligature temporaire 
avec un nœud coulant (pl. 31, fig. 2, n° 5), de manière à être 
immédiatement prêt à retirer le fil dès que le caillot paraît 
suffisamment solide. 

Si l'on s’en tient au nombre des cas de succès déclarés par 
des auteurs dignes de foi, la ligature serait l'un des meilleurs 
moyens et le plus inoffensif. Toute la question roule sur la 
certitude d’une guérison permanente; mais déjà les faits ont 


prouvé que, dans la plupart des cas, la récidive est inévi- 
table. 


VARICES. 453 


SECTION. Procédé ordinaire. On le pratique de deux manières : 
1° inciser à plat avec un bistouri convexe et couper en travers 
la peau et les veines; 2° soulever les veines dans un repli cutané 
et inciser d’un seul coup avec un bistouri droit, de la base au 
sommet du repli. La section des pelotons variqueux, pour être 
efficace, doit être pratiquée sur autant de points qu’il en existe. 
Les veines étant coupées en travers, on exprime par pression 
le sang qu’elles contiennent et on panse à plat avec de la char- 
pie. La suppuration consécutive amène l’oblitération des vais- 
seaux. M. Velpeau a employé avec succès ce procédé sur plus 
de quarante malades; le résultat n’a été funeste que sur un 
seul. 


Procédé de M. Brodie. Armé d’un bistouri légèrement con- 
cave, à lame étroite, il en insinue à plat la pointe acérée entre la 
peau et les veines et, retournant en arrière le tranchant sous 
la peau, il coupe les vaisseaux en travers en retirant l’instru- 
ment suivant le trajet parcouru. Le but hypothétique de M. Bro- 
die était d'éviter l'introduction de l’air, dont il supposait le con- 
tact funeste, Plusieurs chirurgiens anglais ont vanté les résultats 
de ce procédé, M. Bougon s’en est servi une fois avec succès ; 
mais Béclard affirme, d’après l'expérience, qu’il n’est pas moins 
que la section ordinaire sujet à occasionner la phlébite et l’é- 
rysipèle phlegmoneux, et qu’il amène moins sûrement l’obli- 
tération des veines. 


Résecrion. Renouvelée des Arabes, elle a obtenu quelques 
succès entre les mains de M. Lisfranc. La veine étant mise à nu 
longitudinalement par l’incision d’un pli transversal à la peau, 
glisser sous la veine une sonde cannelée sur laquelle on coupe 
le vaisseau en travers près de l'angle inférieur de la plaie : sai- 
sissant ensuite avec des pinces le bout supérieur, on l’incise 
avec des ciseaux près de l’angle supérieur de la plaie : la ré- 
traction de chacun des bouts, sous la peau, les met à l'abri 
du contact de l'air extérieur. 


Ixcision. Le mode opératoire, qui ne diffère du précédent 
que par la direction longitudinale de la plaie, se divise en deux 
procédés, suivant que l’incision est unique ou multiple. Il est 
réservé pour les cas où il existe de vastes pelotons variqueux 
inattaquables par les autres procédés, vu le grand nombre et 
le volume considérable d’anastomoses veineuses anévrisma- 
tiques dont ils sont formés. 


Incision multiple (pl. 31, fig. 2, n° 7). Appliquer sur le mem- 
bre deux ligatures circulairesau-dessus et au-dessous des veines 
que l’on doit opérer, puis, avec une lancette, pratiquer dans le 
sens longitudinal une incision de trois à six centimètres com- 
prenant la peau et la paroi de la veine en regard. Si le vaisseau 
est mobile et roulant sous la peau, on le fixe préalablement par 
la pression des doigts, sur le côté, pour conserver le parallé- 
lisme avec la section de la peau et faciliter l'issue du sang au 
dehors. On fait ainsi plusieurs incisions sur une même ligne, ou 
sur plusieurs lignes parallèles, de manière à vider compléte- 
ment les veines des caillots qui les distendent, puis on réunit 
les plaies; et avant de permettre aux veines de se remplir de 
nouveau, on les maintient aplaties sous un bandage com- 
pressif. 


Incision unique. Procédé de M. Richerand (pl. 3x, fig. 1, 
n° 9). Avec un bistouri convexe inciser longitudinalement jus- 
qu'à l’aponévrose au travers des pelotons variqueux, en traver- 
sant tout l'espace qu'ils occupent. Suivant le besoin, cette in- 


T, VI 


cision peut avoir de douze à dix-huit et jusqu’à vingt-cinq cen- 
timètres. Vider ensuite les veines par la pression et remplir la 
plaie de charpie avec interposition d’une compresse fenêétrée, 
en contact avec les parties lésées. L’inflammation s'empare de 
la plaie, on enlève l'appareil, sous lequel on trouve les veines 
oblitérées, et l’on panse comme à l'ordinaire pour obtenir la 
cicatrisation. , 

Ce procédé à réussi dans quelques cas à M. Richerand et à 
Béclard. Toutefois, comme l'énorme plaie qu’il occasionne, ef- 
frayante pour le malade et dangereuse par les accidents qui 
peuvent s’ensuivre, n’ajoute rien de plus au résultat de l’inci- 
sion multiple, et ne permet pas, comme cette dernière, l'emploi 
du bandage compressif immédiatement après l’opération, le 
premier procédé nous parait préférable. 


Excisiox. On ne la conseille également, d’après Boyer, que 
pour les pelotons variqueux des jambes ou pour les varices que 
leur position rend génantes ou difformes. Si la peau en regard 
est saine, on l’incise sur un pli transversal, on coupe les veines 
aux deux extrémités d’entrée et de sortie, sauf à suspendre 
l’hémorrhagie sur le bout inférieur par une compression cir- 
culaire, et on enlève en disséquant tout le peloton variqueux. 
Si la peau adhère aux veines dans une portion de son étendue, 
on circonscrit Le lambeau entre deux incisions elliptiques et on 
l’enlève avec les lacis variqueux. 


CaurÉRISATION. Nous avons vu plus haut les phases qu'avait 
subies la cautérisation chez les anciens, parmi les Arabes et à 
la renaissance. Sans avoir renoncé positivement à l'emploi du 
cautère actuel les chirurgiens de nos jours en restreignent l’em 
ploi aux cas où les ulcères variqueux sont compliqués de fon- 
gosités, surtout lorsque les tissus fibreux sous-jacents sont in- 
téressés. Mais la cautérisation potentielle s’est réveillée de nos 
jours avec un nouvel éclat à l'hôpital de Lyon. Le caustique 
employé est la potasse. 

M. Gensoul ayant remarqué qu'après une application de po- 
tasse sur les ulcères variqueux les veines s’étaient trouvées obli- 
térées fut conduit à employer le même moyen dans ce but spé- 
cial, en limitant son emploi aux cas partiels où l’ulcération des 
varices donne naissance à des hémorrhagies. A son exemple 
M. Bonnet s’est servi du même moyen, dont il a étendu et gé- 
néralisé l'emploi ; mais, loin de s’en donner comme l'inventeur, 
il expose lui-même avec modestie les faits de M. Gensoul, et 
rappelle sur le même sujet la pratique d’Ambroise Paré et de 
Guillemeau. Quoi qu'il en soit, M. Bonnet a appliqué un grand 
nombre de fois la potasse caustique, d’abord en combinant ce 
traitement avec celui des épingles, puis employant la potasse 
seule, l’usage des épingles ne faisant qu’ajouter inutilement 
une nouvelle cause d’irritation. Si les résultats qu'il a obtenus 
se confirment, la cautérisation potentielle serait encore le meil- 
leur moyen d’obtenir une oblitération permanente des veines ; 
mais si ce résultat s'étend à un trop grand nombre de vais- 
seaux, de manière à restreindre les voies circulatoires du sang 
veineux, il y a à craindre l’œdème du membre. 

Trois propositions établissent les règles d'application : 1°il 
faut appliquer sur le trajet de la veine dilatée plusieurs mor- 
ceaux de caustique, et à distance de neuf ou douze centimètres 
les uns des autres: 2° la potasse caustique ne doit être appli- 
quée sur les veines que dans les points où celles-ci correspon- 
dent à des muscles, le voisinage des surfaces fibreuses et os: 
seuses pouvant entrainer des ulcérations graves; cette restric- 
tion donne, pour le point le plus bas, le tiers moyen de la 
jambe, et, pour le point le plus élevé, la partie inférieure de 

39 


134 OPÉRATIONS GÉNÉRALES. 


la cuisse : 3° il faut appliquer deux fois la potasse caustique dans 
le même point pour arriver jusqu’à la veine. Ce dernier pré- 
cepte a pour but de ne point faire usage d’un morceau de po- 
tasse trop considérable, qui produirait une escarre dans une 
grande étendue. La première application ne détruit que la peau 
et un peu de tissu cellulaire, et n'empêche pas l’ondulation du 
sang dans la veine; la seconde application se fait, trois ou quatre 
joursaprès l’autre, dans le centre de l’escarre qu’elle a produite. 
Cette escarre sera fendue et le caustique déposé au fond de 
l’incision s’il est nécessaire d'atteindre en profondeur. La chute 
de la seconde escarre détermine la perforation du vaisseau et 
l'hémorrhagie. L'inflammation consécutive qui s'empare de la 
veine est suivie de son oblitération. Au reste, de l’aveu de l’au- 
teur, ce procédé, qui, en général, a réussi chez l'adulte, a man- 
qué son effet chez les vieillards. 


Appréciation. En résumant ce qui précède on voit, comme 
coup d’œil général, que la chirurgie dans ses tentatives les plus 
récentes n’a fait que reproduire avec des chances diverses et 
variées à l’aide des moyens d’expérimentation d’une époque 
plus avancée les nombreux procédés imaginés lorsque l’art 
était encore à son berceau. La compression simple, efficace 
comme moyen préventif, n’a plus qu’un effet palliatif sur les 
tumeurs une fois produites, et ne doit alors son innocuité qu’à 
son insignifiance. Quant aux moyens d’une intention curative, 
si l’on s'arrête au résultat prochain de l'opération, il semble, 
d’après un nombre de faits plus ou moins considérables, que 
tous obtiennent l'effet désiré, l’oblitération des veines, et pré- 
sentent le danger commun de phlébite et d’érysipèle phleg- 
moneux, toujours à craindre lorsqu'on agit sur ces vais- 
seaux. Toutefois la proportion est inverse entre ces deux 
effets. 

Les procédés qui agissent sur les troncs veineux, entre le 
siége de la maladie et le cœur, produisant moins de désordres, 
entrainent moins d'accidents. Parmi eux la ligature, surtout 
modifiée par M. Wise, paraît la plus inoffensive, mais tous, li- 
gature, suture, épingles, section, si l’on en excepte la cautéri- 
sation, ne produisent qu’une oblitération temporaire, et, après 
quelques mois, l’ondulation du sang dans le vaisseau ne tarde 
pas à prouver sa perméabilité promptement suivie du retour 
de la maladie. 

Les procédés qui agissent sur le lieu, l'incision multiple, la 
résection, l’excision, et aussi la cautérisation, considérée par 
M. Bonnet comme le plus efficace, sont bien plus véritablement 
curatifs quant au lieu sur lequel on agit : mais outre le danger 
plus grand, et proportionné aux dégâts qu’ils nécessitent, ils ne 
sauraient empêcher, sous l'influence de la cause première pro- 
ductrice, le retour de la maladie sur les veines voisines; et si 
l'on s’obstine à faire oblitérer les veines partout où se dévelop- 
pent des varices, la privation des canaux circulatoires de retour 
amène inévitablement la stase sanguine et lymphatique des 
parties situées au-dessous. Pour conclure, il n’y a donc pas de 
moyen véritablement curatif des varices; parce qu’il n’y en a 
pas qui agisse sur leurs causes, dont la première est l’inflexible 
loi de la gravitation. L’oblitération des veines n'étant elle- 
même qu’un effet palliatif, et dont il ne faut point abuser, les 
meilleurs moyens d’y parvenir, la ligature et la cautérisation, 
ne sont que des ressources extrêmes qu’il faut réserver pour 
les cas impérieux, seulement comme moyen curatif accidentel 
des altérations déjà produites. Avouons donc nettement que le 
principe lui-même est mauvais. Que l’on s'en serve avec ses 
inconvénients, puisqu'on n'en a pas de meilleur ; mais que l’on 
ne renonce pas à en chercher un autre, car celui-là est vicieux. 


Après la cicatrisation, le malade ne peut être considéré comme 
guéri que dans les effets de la maladie et non dans ses causes 
encore accrues par le résultat de l’oblitération qui diminue * 
d’autant les voies de dégorgement. Reporté au point de départ, 
c’est le cas d’avoir recours aux moyens préventifs moins bril- 
lants dans leur emploi, mais bien plus sûrs dans leurs effets, 
que tous ceux réputés curatifs. Aussi tout chirurgien prudent 
maintiendra-t-il par le bandage une exacte compression per- 
manente de l'extrémité libre du membre au-dessus des veines 
affectées, seul moyen rationnel d’empécher, autant qu’on le 
peut, de nouvelles dilatations de se produire. 


LIGATURE DES ARTÈRES. 


Le mot de ligature, employé pour désigner une opération 
spéciale aux artères, représente l’ensemble des manœuvres par 
lesquelles on découvre et on le une artère dans un lieu sain, 
à peu de distance d’un lieu malade, afin d'interrompre provi- 
soirement, dans l’intérieur du vaisseau, la circulation qui se 
rétablira ultérieurement au delà par les anastomoses collaté- 
rales après l’oblitération définitive d’une portion de son canal 
où se trouve le point lésé. 

La ligature n'étant, en elle-même, qu’un moyen hémosta- 
tique, son histoire se trouve confondue avec celle des maladies 
des artères et des grandes lésions traumatiques ou chirurgi- 
cales, c’est-à-dire avec l’histoire des anévrismes et des amputa- 
tions; aussi est-ce seulement de nos jours qu’en raison de son 
importance et de ses difficultés elle a trouvé une place à part 
dans la création, encore toute récente, des traités de médecine 
opératoire. Ce n’est donc que d’une manière très-générale 
que l’on peut abstraire la ligature des maladies qu'elle est ap- 
pelée à guérir, pour en tracer un historique particulier. 

D'après Aétius, on rapporte, sous Constantin, à Antyllus 
l'invention de la ligature, en quelque sorte de parti pris, et 
par manque de renseignements antérieurs ; car la manière, déjà 
si savante en pratique et en théorie, dont il procède dans la 
cure des anévrismes nous semble témoigner suffisamment par 
elle-même d’une origine bien plus ancienne. Après Antyllus la 
ligature est acquise à la chirurgie, et, plus ou moins combinée 
avec d’autres moyens, par une tradition suivie à travers les 
Arabes et le moyen âge, continue de faire la base du traitement 
de l’anévrisme. L'époque de la renaissance signale de nouveaux 
progrès : A. Paré, suivi par son élève Guillemeau, prescrit le 
premier de placer une simple ligature au-dessus de la tumeur, 
précepte dont l’accomplissement deviendra plus tard le pro- 
cédé d’Anel, si mal à propos nommé de Hunter. Vers 1630, 
M.-A. Severin, en osant lier l'artère fémorale anévrismatique à 
sa sortie du bassin, trace également une voie nouvelle, mais qui 
ne sera pas encore suivie de longtemps. D’un autre côté Ruysch, 
en conseillant l'emploi de cordons de cuir au lieu de fil, pour 
ne pas couper le vaisseau, donne le premier exemple de l’em- 
ploi des substances animales. Enfin le 18° siècle va étendre la 
sphère des applications de la ligature. Mazotti, puis À. Monro, 
recommandent la ligature dans l’anévrisme faux, précepte qui 
ne tarde pas à se généraliser pour toutes les lésions traumati- 
ques; D. Anel, en 1710, établit positivement la méthode de 
lier au-dessus de l’anévrisme, suivie à la fin du siècle par De- 
sault et Hunter; et Brasdor institue la dérnière méthode, com- 
plétive de la thérapeutique de l’anévrisme, en pratiquant la 
ligature au-dessous de la tumeur dans les cas exceptionnels où 
il n’est pas possible de lier entre elle et le cœur. Enfin, mieux 


LIGATURE DES ARTÈRES. 135 


précisée dans la théorie et la pratique, la ligature, depuis 
4o ans, par les nombreuses tentatives des chirurgiens de nos 
jours varie à l'infini dans les procédés opératoires, et reçoit de 
jour en jour des applications nouvelles soit pour obtenir l'atro- 
phiedes tumeurs sanguines et cancéreuses, soit comme moyen 
hémostatique préventif dans les grandes opérations. 


RÈGLES GÉNÉRALES POUR L'APPLICATION DES LIGATURES. 


Ces règles se rapportent à trois temps : découvrir l'artère, l'i- 
soler et placer la ligature. 


Recherche et mise à découvert du faisceau vasculaire. 


’ 
1° Rechercher, d’après les données anatomiques, la direction 
de la ligne de l'artère, et s'assurer, en faisant contracter les 
muscles, de la ligne réelle des interstices musculaires sous-cu- 
tanés par lesquels on doit se frayer une voie. Si l'artère est as- 
sez superficielle pour que l’on puisse en sentir à l'extérieur les 
battements, ce caractère confirmatif est le plus précieux de 
tous; mais si le vaisseau est trop profond pour être senti au 
toucher : inciser d’abord en se guidant suivant les lignes dé- 
terminées par les éminences osseuses et les saillies musculaires, 
et, dès que l’on est parvenu à une profondeur convenable, 
s’assurer au toucher des battements de l'artère, car il ne faut 
jamais renoncer à ce signe aux diverses époques de l'opération. 
Enfin dans tous les cas, par prudence, s’assurer au toucher, 
avant et pendant l'opération, et de l’existence en leur lieu des 
artères voisines, et de la présence accidentelle d’une artère 
anormale, pour l’éviter s’il s’en rencontre. 
2° La position de l'artère reconnue, avec les quatre doigts 
assemblés de la main gauche déprimer suivant la ligne du sil- 
Jon mnsculaire superficiel, qu'il faut d’abord traverser, et, ce 
sillon déterminé, au lieu d’inciser immédiatement, sur le bord 
des doigts, la peau amenée vers soi et dont la section ne serait 
point parallèle au sillon sous-jacent soulever la main et tendre 
légèrement en travers la peau comme à l'ordinaire, puis inciser 
suivant la ligne reconnue. 
3° Si l'artère est superficielle, inciser parallèlement à sa di- 
rection. Si elle est profonde, M. Lisfranc établit en précepte 
général de croiser obliquement en diagonale sa direction; de 
telle sorte que l'intersection des deux lignes correspondant au 
milieu de la plaie, il y a plus de chances de ne point se four- 
voyer. 
4° L'incision ne doit jamais se faire d’un seul coup. En gé- 
néral le chirurgien doit procéder par sections à plat dans toute 
l'étendue de lt plaie, afin de découvrir successivement les par- 
ties par plans ou par couches superposés et prévus à l'avance : 
seul moyen de procéder méthodiquement, en sachant toujours 
ce que l’on fait et où l’on en est. Ainsi : (a) une première inci- 
sion n’intéresse que la peau; encore cette membrane ne doit 
elle-même être divisée que par plans, si, dans le lieu où l’on 
opère, on doit craindre la rencontre de veines ou de nerfs sous- 
cutanés. (b) L’incision de l’aponévrose forme un second temps : 
on la fait franchement et à plat, si les vaisseaux sont encore 
éloignés ; si, au contraire, derrière elle sont situés soit les vais- 
seaux que l’on cherche ou d’autres sur le trajet de l’incision, 
on peut diviser un peu à côté de la ligne de ces vaisseaux ou, 
ce qui est préférable, soulever et ouvrir l’aponévrose sur un 
pli avec la pince et l’inciser à droite et à gauche en deux temps 
sur la sonde cannelée. Si, comme il arrive fréquemment, la 
tension de l’aponévrose empêche un écartement facile de la 
plaie, on la débride en travers sur l’un ou sur les deux côtés 


suivant le besoin. (c) Parvenu sur la couche musculaire, en 
général on dépose le bistouri et l’on écarte les interstices des 
muscles ou des tendons avec le doigt, le manche d’un scalpei 
ou le bec de la sonde cannelée, Dans cette dernière manœuvre, 
dont le détail spécial varie suivant le lieu, on doit procéder 
avec une sage lenteur, en ayant soin de reconnaître à chaque 
pas les parties que l’on écarte de manière à suivre rigoureuse- 
ment le trajet propre à chaque opération. L’indication des in- 
terstices et saillies musculaires et la présence de diverses par- 
ties, soit une aponévrose, un tendon ou un nerf, etc., consti- 
tuent les points de repère ou de ralliement qui servent de guide 
et doivent être reconnus successivement sous peine de se four- 


voyer. 


5° Si, par inobservation des règles posées ou par le fait d’une 
anomalie imprévue, le chirurgien se trouve égaré au travers 
des tissus, et ne trouve pas le faisceau vasculaire, au lieu de 
fouiller au hasard dans la plaie et de causer des désordres qui 
augmentent la confusion des parties il vaut mieux rapprocher 
momentanément les bords de l’incision, et revenir méthodi- 
quement sur chacun des temps de l’opération en étudiant avec 
attention la succession des plans anatomiques et des points de 
repère; ordinairement alors on reconnait l’erreur dans la- 
quelle on est tombé, par la substitution, à l’interstice que l’on 
aurait dû suivre, d’un autre qui a formé le point de départ 
d'une fausse route dans laquelle on s’est engagé. 

6° Parvenu sur le faisceau vasculaire, on le reconnait à sa 
couleur d’un jaune rosacé, à sa position, son volume, au nom- 
bre, au caractère et à la situation relative des parties, artère, 
veines et nerfs, qui le composent. 


Isolement de l'artère. 


1° Le faisceau vasculaire reconnu et mis à découvert, faire 
écarter largement les bords de la plaie par des aides, soit avec. 
les doigts, soit avec des crochets mousses, et faire disposer 
convenablement la lumière, de manière à agir librement au 
fond de la plaie. 

2° Absterger préalablement avec une éponge imbibée d’eau 
froide, que l’on maintient appliquée quelques secondes pour 
absorber le sang et nettoyer complétement la surface des tis- 
sus, puis reconnaitre la position de l'artère par rapport aux 
veines et aux nerfs. Si l’on éprouve quelque hésitation, faire 
suspendre momentanément la compression pour rendre évi- 
dente l'artère par ses battements. Saisir alors avec des pinces 
un point de la gaîne en regard de l'artère, soulever ce pli et 
l’inciser avec la pointe du bistouri offert en dédolant, la pointe 
en haut et le tranchant tourné vers soi, de telle sorte qu’un 
mouvement accidentel inconsidéré ne puisse faire blesser le 
faisceau vasculaire. La gaine ouverte, sans lâcher le pli sou- 
levé déposer le bistouri et prendre en échange la sonde can- 
nelée qui doit servir à dénuder le vaisseau. Cet instrument 
tenu comme une plume à écrire, élargir d’abord la piqûre de 
la gaîne par un mouvement de va et vient parallèlement à la 
direction de l'artère. 

3° La gaine divisée dans une longueur d’un centimètre au 
plus, l'isolement de l’artère consiste à la dénuder d’un côté 
dans une longueur de quelques millimètres, glisser dessous le 
bec de la sonde, et ressortir de l’autre côté. Ce temps de la 
sortie étant celui où l’on éprouve le plus de résistance, et où 
l'instrument, moins complétement sous la puissance de la main, 
peut contondre ou léser; en général, par rapport au chirur- 
gien, il est préférable de faire agir l'instrument en amenant 
vers soi, et, par rapport aux parties contenues dans la gaîne, 


156 OPÉRATIONS GÉNÉRALES. 


s’il n’y a, comme pour les grosses artères, qu'une veine satel- 
lite très-volumineuse, et dont la lésion serait grave (ex. hu- 
mérale, fémorale), il vaut mieux dénuder d’abord l'artère de 
ce côté pour mettre immédiatement cette veine en dehors de 
la courbure de la sonde. Le même précepte s'applique aux 
troncs nerveux d’un fort volume, quand l'artère plus faible est 
flanquée de deux veines satellites (ex. radiale et tibiale). Enfin 
s’il existe à la fois une grosse veine d’un côté, et de l’autre de 
gros nerfs qui peuvent en imposer pour l'artère (ex. axillaire), 
il vaut mieux introduire d’abord l'instrument du côté des 
nerfs, pour s’en débarrasser immédiatement; sauf à dépri- 
mer convenablement la veine de l’autre côté, pour ne pas la 
léser. 

4° L'isolement des artères peu volumineuses et superficielles 
se pratique facilement avec la sonde cannelée droite; mais si 
le vaisseau est profond, on prescrit de courber le bec de la 
sonde : toutefois c’est le cas où l'emploi des aiguilles courbes 
est préférable. 

5° L’artère embrassée dans la courbure de la sonde ou de 
l'aiguille, avant de lier il importe de reconnaitre s’il n’y a pas 
eu quelque erreur, en embrassant au lieu de l’artère soit une 
veine, soit un nerf. Une veine est facile à reconnaître à sa cou- 
leur et à la mollesse de son tissu, mais il n’en est pas de même 
d’un gros nerf: soit, par exemple, l’un de ceux du plexus bra- 
chial qui s’aplatit en le soulevant, et auquel ressemble l’artère 
épaissie si le sujet est un vieillard. Nous avons vu deux fois ce 
cas donner lieu à une erreur de la part d’un très-habile chi- 
rurgien. L'interruption même des battements au-dessous, par 
le soulèvement du vaisseau, n’est pas encore un signe certain. 
Nous ne donnons, au reste, cet avertissement que pour mon- 
trer avec quelles précautions il faut procéder. 


Placement du fil et ligature. 


1° L’artère étant soulevée sur l'instrument, si elle est portée 
sur la sonde cannelée glisser dans la cannelure un stylet ai- 
guillé garni de son fil, passer de part en part en retirant le 
stylet, et, quand le fil est amené au dehors, dégager la sonde. 
Si l'artère, étant profonde, est portée dans la courbure d’une 
aiguille à ligature, dégager le fil et retirer l'instrument suivant 
le trajet qu'il a déjà parcouru. Cette facilité d’insinuer en une 
seule fois le fil avec l'instrument d'isolement est l’un des avan- 
tages des aiguilles à ligature. 

2° L’artère placée dans l’anse du fil, soulever les deux bouts 
et l’amener vers la surface pour s'assurer, et par la vacuité du 
vaisseau ou la cessation des battements au-dessous, et par 
l’élasticité et les caractères anatomiques du tissu, que c’est 
bien l’artère elle-même qui est saisie. 

3° Reste à lier. Un premier nœud étant fait : si l'artère est 
superficielle, le second nœud peut être serré, comme, en géné- 
ral, à la surface des plaies d’amputation, par l'opposition et 
la flexion des deux pouces accolés par leurs faces dorsales, et 
faisant poulie de renvoi pour chaque bout tenu dans la paume 
de la main. Si l'artère est profonde et le sillon étroit, il vaut 
mieux employer les indicateurs, qui tiennent moins de place, 
en les opposaut également par leurs faces dorsales. Enfin, pour 
agir dans un espace très-étroit, il pourrait être parfois utile 
d'employer un serre-nœud; mais la crainte d’une hémorrha- 
gie qui résulterait d’une striction imparfaite doit toujours faire 
préférer les doigts. 

4° Dans la striction, il faut prendre garde de comprimer le 
vaisseau bien perpendiculairement en travers; si la striction 


était oblique, l’anse de fil, en redescendant, ne comprimerait 
plus assez complétement. L 

5° La ligature opérée, l’un des bouts du fil est coupé près 
du nœud, l’autre est amené au dehors vers l’angle déclive de 
la plaie; celle-ci est rapprochée, et le membre est posé dans 
le relâchement en situation convenable pour que les liquides 
qui exsudent de la plaie trouvent une issue facile au de- 
hors. 


ARTÈRES DU MEMBRE ABDOMINAL. 


On pratique la ligature de presque toutes les artères un peu 
volumineuses du membre abdominal, de la pédieuse à l’iliaque 
externe, suivant la hauteur de la lésion qui nécessite l’opéra- 
tion. 


ARTÈRE PÉDIEUSE (pl. 36)‘. 

Sttuation et lieu d'élection. Continuation de la tibiale anté- 
rieure sur la face dorsale du tarse, dirigée d’arrière en avant, 
située à un centimètre de profondeur, recouverte par la peau, 
l’aponévrose dorsale du pied et le feuillet fibreux de liaison 
des tendons extenseurs, elle est appuyée en arrière sur les os 
et côtoyée en dedans par le tendon de l’extenseur propre du 
gros orteil qui la surmonte et sert de guide pour l’incision. On 
peut la lier dans toute sa longueur, mais le milieu de la voûte 
tarsienne est le lieu d’élection. 


Cas d'opération. Guattani est le seul qui mentionne un ané- 
vrisme de la pédieuse après l’artériotomie. MM. Roux, Vidal, 
ont consigné des faits d'hémorrhagie grave pour lésiou de cette 
artère, et, du reste, beaucoup de chirurgiens ont pu ren- 
contrer cet accident, qui n’est pas très-rare vu la direction en 
haut de la voûte du pied qui l’expose à l’action des corps 
vulnérants. Toutefois, le cas échéant, la compression effi- 
cace sur le tarse doit être tentée avant de pratiquer l’opéra- 
tion. 


Manuel opératoire. 


Le pied fixé dans l'extension par des aides, le chirurgien 
placé en dehors du membre, inciser suivant une ligne qui s’é- 
tend, un peu obliquement, du milieu de l’espace intermalléo- 
laire à l'angle postérieur du premier espace inter-osseux, à 
trois millimètres en dehors de la saillie du tendon du long 
extenseur propre. Diviser du premier coup la peau dans une 
longueur de six centimètres, puis le tissu cellulaire et l’apo- 
névrose dorsale; guidé par le tendon en dedans, reconnaître 
en dehors le premier faisceau du pédieux et inciser à plat son 
feuillet de revêtement le long de son bord interne. La gaine 
des vaisseaux pédieux se présente, l’artère au milieu entre ses 
deux veines et côtoyée en dedans par un filet du nerf tibial 
antérieur. Inciser la gaine des vaisseaux sur un pli soulevé avec 
la pince, dénuder l'artère et glisser dessous la sonde cannelée 
de dedans en dehors ou vers soi. 

Quelques chirurgiens dirigent l’incision vers la tête du se- 
cond os métatarsien. Cette plaie, qui laisse l’artère en dedans 
à sa partie antérieure, ne convient que pour la ligature de 
l'artère à sa moitié postérieure, où sa direction est croisée en 
diagonale par la ligne de l’incision. 


1 Voy. Anatomie chirurgicale, pag. 59 et pl. 12, 


LIGATURE DES ARTÈRES. 187 


ARTÈRE TIBIALE ANTÉRIEURE (pl. 36)'. 


Situation. Appliquée sur la face antérieure du ligament inter- 
osseux dans ses trois quarts supérieurs, et sur le tibia dans son 
quart inférieur, elle est côtoyée par ses deux veines et croisée 
diagonalement, suivant sa longueur, par le nerftibial antérieur 
qui est externe en haut, antérieur au milieu et interne en bas. 
Recouverte en haut par le jambier antérieur, sa profondeur est 
de deux ou trois centimètres ; logée en bas entre les tendons du 
jambier antérieur et de l’extenseur propre, sous lequel elle passe, 
elle n’y est profonde que d’un centimètre, 


Lieu d'élection. On ne pratique point la ligature dans le tiers 
inférieur, à cause des gaines tendineuses et du voisinage de l’ar- 
ticulation; on évite également le tiers supérieur, à cause de la 
profondeur du vaisseau, sauf les cas de nécessité: le lieu pro- 
prement d'élection est le tiers moyen. 


Cas d'opération. Le plus commun est l’épanchement sanguin 
traumatique ou l’anévrisme faux primitif, diffus ou circons- 
crit. L’encastrement du vaisseau entre des enveloppes résis- 
tantes ne permet guère le développement d’une poche anévris- 
male ; eton n’en connaît même pas d'exemple, si toutefois ce- 
lui cité par Pelletan n’est pas suffisamment avéré. Au reste 
cette opération ne doit être pratiquée que pour les cas les plus 
simples, la prudence conseillant de lui préférer la ligature de 
la fémorale si les désordres produits sont trop graves. 


Manuel opératoire. 


Procédé ordinaire. Le malade couché en supination, la jambe 
étendue, rapprochée du chirurgien placé en dehors du membre, 
et fixée par des aides, l’un contenant le genou et l’autre le pied, 
s'assurer, par l'extension de ce dernier organe, de la saillie du 
tendon du jambier antérieur et, en pressant avec la pulpe des 
doigts rassemblés de l’une ou des deux mains, déprimer les 
chairs le long du bord interne du muscle pour tracer le sillon 
dans lequel on doit inciser suivant la ligne indiquée plus haut. 
Tout étant disposé et le lieu de la section déterminé, armé du 
bistouri tenu en troisième position diviser du premier coup la 
peau, dans une longueur de huit à neuf centimètres, en agissant 
de haut en bas sur le membre droit et de bas en haut sur le 
membre gauche; inciser d’un second coup l’aponévrose d’un 
angle à l’autre de la plaie, puis, au milieu de son étendue, 
faire, en glissant à plat et relevant la pointe du bistouri, une 
section en travers de chaque côté pour faciliter l’ouverture de 
la plaie. Alors, suivant que l’on agit à la partie moyenne ou à la 
partie supérieure de la jambe, chercher, à l'œil ou au toucher, 
soit le sillon celluleux soit la ligne fibreuse intermusculaire du 
jambier antérieur et des extenseurs ; l’espace trouvé, avec l’ex- 
trémité de l'indicateur ou mieux avec l'extrémité de la sonde 
cannelée, introduite dans le sillon, séparer les muscles, par la 
rupture du tissu cellulaire, en promenant nettement la sonde 
dans le sillon de l’une à l’autre extrémité de la plaie. Faisant 
alors fléchir le pied pour mettre les muscles dans le relâche- 
ment, les écarter latéralement par des crochets mousses ou 
l'extrémité des doigts d’aidesintelligents ; la gaine des vaisseaux 
doit se montrer au fond du sillon. Si elle n’est pas suffisam- 
ment découverte, avant de l’attaquer achever de la dénuder 
dans une étendue d’au moins deux centimètres. La gaine mise 
à nu l’inciser en dédolant sur un pli, écarter le nerf tibial, soit 
en dedans, soit en dehors, suivant sa position dans le lieu de 


! Voy. Anatomie topographique, pag. 59 et pl, 12. 
FoTves 


l'opération, puis, avec la pince, soulever une lamelle de la gaîne 
sur le bord externe de l'artère, l’inciser avec la pointe du bis- 
touri, glisser dessous le bec de la sonde, la dénuder nettement 
par un mouvement longitudinal de va et vient, dans une lon- 
gueur de cinq à huit millimètres, et recommencer la même 
manœuvre du côté opposé, de manière à tourner le vaisseau en 
arrière et à faire ressortir le bec de l'instrument par la pre- 
mière ouverture, En raison de la situation profonde de cette 
artere il est souvent utile de recourber préalablement l’extré- 
mité de la sonde; et, pour contourner le vaisseau, il est plus 
commode de présenter l'instrument couché obliquement en 
diagonale: double indication que remplit parfaitement l'aiguille 
de Deschamps, et qui en justifie l'emploi dans ces cas (pl. 36, 
FR MENTAN 

Si, dans la première incision, on néglige de procéder métho- 
diquement pour trouver le sillon musculaire en partant du 
tibia, il arrive souvent que l’on tombe entre les deux exten- 
seurs ; il faut revenir alors à un centimètre plus en dedans, 
pour trouver le sillon entre l’extenseur propre et le jambier 
antérieur. 


Modification de M. Lisfranc. Pour le cas de ligature au tiers 
supérieur, afin de rencontrer plus sûrement l’interstice mus- 
culaire, M. Lisfranc a proposé de diriger la section de la peau 
obliquement, de la tête du péroné vers la crête du tibia, de 
manière à croiser en diagonale les lignes d’intersection mus- 
culaire; avant d’inciser l’aponévrose en long, il commence par 
une section en travers, au milieu de la plaie, qui permet de 
reconnaître aussitôt l’instertice musculaire mis à découvert en 
même temps que le débridement de l’aponévrose est déjà opéré, 
la section longitudinale de cette dernière devant se faire en 
deux temps. 


ARTÈRE TIBIALE POSTÉRIEURE (pl. 37, fig. 1 et 2)". 


Situation. Situé sous la cloison transversale aponévrotique, 
qui maintient les muscles postérieurs profonds de la jambe; 
appliqué sur la face postérieure du jambier postérieur et du 
long fléchisseur commun des orteils; enveloppé avec ses deux 
veines dans une gaine vasculaire commune et longé à son côté 
externe par le nerf tibial postérieur, l’ensemble du faisceau vas- 
culaire est dirigé de haut en bas, avec une légère inclinaison en 
dedans, suivant une ligne qui s’étend du milieu du creux po- 
plité sous la malléole interne, entre la saillie malléolaire et le 
bord interne du tendon d’Achille. En profondeur le faisceau 
vasculaire est recouvert par la peau, l’aponévrose jambière et, 
dans ses trois quarts supérieurs, les muscles jumeaux et so- 
léaire, dont l’épaisseur varie, suivant la musculature du sujet, 
de deux et demi à quatre ou cinq centimètres. Au tiers infé- 
rieur la profondeur déterminée par le tendon d'Achille et le 
calcanéum varie de un et demi à deux centimètres, suivant 
l’abondance des graisses. 


Lieux d'élection. On pratique la ligature de l'artère tibiale 
postérieure à toute hauteur, depuis sa naissance du tronc tibio- 
péronier jusqu’à sa bifurcation en artères plantaires. 1l en résulte 
que les considérations anatomiques qui se rapportent au manuel 
opératoire varient dans chaque point, suivant l’épaisseur et l’es- 
pèce des tissus. Ces considérations se résument sur trois parties, 
supérieure, moyenne et inférieure, constituant les trois lieux 
d'élection qui correspondent à tousles cas. 


1 Voy. Anatomie topographique, pag. 57 et pl. 12. 


158 OPÉRATIONS GÉNÉRALES. 


Cas d'opération. L'entourage de la tibiale postérieure, plus 
extensible que celui de la tibiale antérieure, y permet plutôt le 
développement de tumeurs sanguines. Ruysch cite un cas d’ané- 
vrisme spontané à la région malléolaire, Dorsay un autre cas de 
varice anévrismale, et Guattani un exemple de tumeur pulsative 
non determinée anatomiquement. Quant aux épanchements dif- 
fus, signalés par Scarpa, Hodgson, Dupuytren, M. Marjolin, 
etc., ils sont si communs qu’il est peu de chirurgiens qui n’en 
aient rencontré, 


Manuel opératoire. 


1° Ligature derrière la malléole interne. L'artère cesse d’être 
verticale en regard de la saillie malléolaire et s’incurve ensuite 
à concavité antérieure jusqu’au lieu de sa bifurcation, où sa cour- 
bure estcontinuée par l’origine des deux plantaires. Les chirur- 
giens varient dans les préceptes donnés pour lincision. Les uns 
se bornent à une incision verticale derrière la malléole; ce pré- 
cepte est peut-être le plus sûr pour lier l'artère au-dessus de l’ar- 
ticulation : afin d'atteindre plus bas, d’autres prescrivent une in- 
cision curviligne suivant la courbure du vaisseau. Quant à la 
ligne de section, M. Lisfranc l'indique à cinq millimètres en 
arrière de la malléole et M. Velpeau au moins à sept millimètres. 
Cette ligne est trop interne, l’espace situé entre la malléole et le 
tendon d’Achille étant, dans l’adulte, d'environ quatre centi- 
mètres, dont le faisceau vasculaire occupe sensiblement le mi- 
lieu. C’est donc avec raison que M. Manec choisit la ligne 
moyenne. 


Procédé opératoire, Le membre en demi-flexion et couché à 
plat sur sa face interne, la face antérieure du membre tournée 
vers l'opérateur, inciser du premier coup la peau, suivant la ligne 
verticaleetmoyenne indiquée, dans une longueur de cinq cen- 
timètres ; diviser à plat avec précaution le tissu cellulaire fibreux 
sous-cutané, au-dessous duquel est la forte aponévrose jam- 
bière ; soulever l’aponévrose avec la pince, y faire une piqüre à 
plat et introduire la sonde cannelée sur laquelle on divise l’a- 
ponévrose d’un seul trait ou en deuxfois suivant le lieu de la 
piqüre. Une couche mince de tissu adipeux se présente et au- 
dessous d’elle le feuillet aponévrotique profond, non indiqué, 
à tort, par les auteurs et que l’on incise avec précaution comme 
il est dit plus haut. Le faisceau vasculaire s'offre côtoyé, en 
dedans, par les trois tendons des deux longs fléchisseurs et du 
jambier postérieur, et, en dehors, par le nerf tibial postérieur ; 
inciser alors la gaine, isoler et dénuder l'artère dans une lon- 

gueur de cinq à six millimètres, d’abord sur son côté interne, 
puis sur l’externe, et glisser en ce sens le stylet aiguillé, garni de 
son fil, en amenant vers soi. 


2° Ligature vers le tiers moyen de la jambe. Les préceptes ana- 
tomiques sont ici plus difficiles ; le plus ou moins de volume des 
chairs rendant la situation de l'artère plus on moins profonde, 
quoique sa direction soit lamême dans les deux cas. La meilleure 
indication à donner me paraît être de prendre pour point de dé- 
part l'angle postérieur du tibia, toujours assez facile à déter- 
miner sous la peau en déprimant en arrière les masses muscu- 
laires. Quelle que soit l’élévation dontles muscles proéminent, 
l'artère tibiale postérieure, au tiers moyen de la jambe, est 
placée de un à un et demi centimètre plus en dehors que l'angle 
interne et postérieur du tibia. Suivant le point où l’on opère, 
elle est ou non recouverte par le bord interne du soléaire et 
plus haut par celui du jumeau. 


Procédéordinaire. Le membre étant dans la situation indiquée 
plus haut, contenu aux extrémités par des aides, faire dépri- 
mer en arrière, par un aide de face, la masse du triceps sural, 
puis, la peau tendue par l’écartement des doigts de la main 
gauche du chirurgien, inciser verticalement la peau et le pan- 
nicule adipeux d’un seul coup, suivant la ligne indiquée, dans 
une longueur de six à neuf centimètres, suivant l'épaisseur 
des chairs; couper également à plat l’aponévrose jambière, 
mince dans cette région. Le fond de la plaie alors est formé, 
dans sa moitié supérieure, par le bord du soléaire, la moitié 
inférieure étant constituée par le sillon graisseux intermédiaire 
de ce bord, continué par le tendon d’Achille, aux muscles pro- 
fonds. Inciser, si on veut lier un peu haut, la portion du so- 
léaire qui fait partie de la plaie, et soulever, pour la couper, 
son aponévrose antérieure d'insertion, très résistante, qu’il ne 
faut pas confondre avec l’aponévrose profonde que l’on trouve 
au-dessous; puis faire écarter les chairs. Le fond de la plaie 
est formé alors par l’aponévrose intermusculaire profonde ; la 
soulever avec la pince, piquer, puis introduire la sonde can- 
nelée et inciser dessus, comme il a été dit plus haut, pour ne 
pas risquer de léser les vaisseaux. Le faisceau vasculaire étant 
mis à découvert, côtoyé en dehors par le nerf tibial postérieur, 
inciser de pointe, en dédolant, la gaine sur un pli, isoler et 
dénuder l'artère avec la sonde cannelée, d’abord sur son côté 
interne, puis sur l’externe, et glisser en ce sens ou vers soi le 
stylet aiguillé armé du fil. 


Modification de M. Lisfranc, Dans quelque point qu’on veuille 
lier l'artère dans la longueur parcourue par le tendon d’Achille, 
M. Lisfranc prescrit uniformément de diriger l’incision obli- 
quement, du bord postérieur du tibia vers le bord interne du 
tendon d'Achille, suivant un angle de trente-cinq degrés avec 
le plan vertical, qui croise en diagonale l'espace intertendi- 
neux. La peau et l’aponévrose d’enveloppe étant incisées, il in- 
sinue dans la plaie le doigt indicateur, dont la face palmaire 
est tournée vers le tendon d’Achille, et, glissant le doigt de bas 
en haut sur le tendon comme conducteur, il décolle en des- 
sous le soléaire, qu'il fait écarter en haut et en arrière. La di- 
rection de l’incision, objet essentiel, donne la certitude de 
trouver le faisceau vasculaire dans la plaie, et prévient toute 
erreur pour le plan de l’incision longitudinale ; elle est donc 
préférable, surtout chez les sujets très musclés : mais elle 
ne permet pas, comme l’autre incision, de lier indifférem- 
ment l’artère sur tout point quelconque de la longueur de la 
plaie. 


3° Ligalure au tiers supérieur de la jambe. L’artère est en- 
core ici plus éloignée de la surface, suivant les deux diamétres 
antéro-postérieur et transversal; elle n’est même pas encore 
rectiligne, ce vaisseau, pour s’écarter du tronc tibio-péro- 
nier son origine, formant une légère courbure à concavité ex- 
terne. En situation, l’origine de l'artère correspond un peu 
au-dessus du tiers supérieur de la jambe etun peu en dedans 
de la partie moyenne du diamètre transverse. Renfermée en ce 
pointsousl’arcade du soléaire, elle est recouverte par ce muscle, 
le jumeau interne et la peau. 


Procédé opératoire. La jambe demi-fléchie et placée comme 
ila été dit plus haut, pour mettre les muscles dans le relâche- 
ment, pratiquer, à vingt ou vingt-cinq centimètres en dehors 
de l’angle postérieur du tibia, une incision à la peau longue 
d’un décimètre, puis diviser l’aponévrose, La surface du ju- 


LIGATURE DES ARTÈRES. | 159 


- 


meau interne étant mise à nu, la manœuvre ultérieure varie 
suivant que l’on décolle les muscles ou qu'on les incise. 


À. Décollement des muscles. Porter dans la plaie le doigt indi- 
cateur, contourner en dedans le bord interne du soléaire, le sou- 
lever et le décoller avec le doigt ou au besoin avec l'extrémité de 
la sonde cannelée, puis le faire déprimer en arrière par un aide; 
inciser l’attache tibiale du soléaire en rasant la face postérieure 
de los, isoler le muscle en dessous de l’aponévrose du long flé- 
chisseur commun, et le faire écarter en arrière avec un crochet 
mousse, L’aponévrose profonde mise à nu, l’inciser sur la sonde 
cannelée et aller profondément en dehors à la recherche des 
vaisseaux. Mais cette dernière manœuvre est trés difficile ; lefais- 
ceau vasculaire se trouvant situé très profondément sous les 
muscles qui réagissent et se contractent, quelque soin que l'on 
ait apporté à les mettre dans le relâchement par la flexion de 
la jambe et l'extension du pied. Sur le vivant, le fouettement 
des muscles et le sang épanché rendent tellement difficile la 
recherche des vaisseaux au fond du sillon que c’est presque 
une manœuvre téméraire; aussi en pareil cas M. Bouchet de 
Lyon at-il été obligé de couper en travers le soléaire sur les 
vaisseaux. Au reste, puisque aussi bien ce muscle est déjà lésé 


par ses attaches, mieux vaut inciser tout d’abord en travers 
les fibres sur le trajet dés vaisseaux. 


B. /ncision du soléaire. Inciser, comme il a été dit, la peau 
et l’aponévrose superficielle, puis écarter en arrière le jumeau 
interne ; le muscle soléaire étant à découvert, diviser immé- 
diatement ses fibres dans la même direction et suivant la lon- 
gueur de la section de la peau. À mesure que l’on pénétrera 
en profondeur, procéder avec lenteur et ménagement jusqu’à 
ce que l’on ait reconnu les fibres tendineuses d'insertion sur la 
forte aponévrose antérieure. Soulever cette aponévrose, y faire 
une petite ouverture pour glisser la sonde cannelée sur la- 
quelle on l’incise, puis diviser également, sur la sonde cannelée, 
l’aponévrose profonde intermusculaire. Le faisceau vasculaire 
mis à nu dans toute la longueur de la plaie, inciser la gaine 
et dénuder l'artère comme à l'ordinaire, puis glisser le fil avec 
l'aiguille de Deschamps insinuée obliquement d’arrière en avant 
ou vers soi. On attribue à M. Manec ce procédé, qu'il a publié 
le premier. Son exécution est facile et il répond aux cas les 
plus nombreux. Néanmoins quand la masse du triceps sural est 
très volumiueuse, au lieu de décoller et déprimer en arrière le 
jumeau interne, dont les contractions génent dans l'opération, 
peut-être vaudrait-il mieux l’inciser nettement à l'exemple de 
M. Guthrie qui a opéré de cette manière avec succès. 


ARTÈRE PÉRONIÈRE (pl. 37, fig. 3)". 


Suuatron. Logée profondément à la face postérieure de la 
jambe, dans le sillon qui longe le bord interne du péroné; 
appliquée en haut sur le jambier postérieur, et en bas sur les 
attaches de ce muscle et du court péronier latéral, on ne la 
lie guère qu’à la partie moyenne de la jambe, au-dessous des 
jumeaux, entre les péroniers et le bord du soléaire, où cette 
artère, encore assez forte, est plus facilement accessible, Cette 


opération est reservée pour les cas d’hémorrhagie trauma 
tique. | 


1 Voy. Anatomie topographique, pag. 57 et pl, 42, 


Manuel opératoire. 


Procédé ordinaire. Le membre étant couché sur sa face in- 
terne, la face antérieure tournée vers le chirurgien, la jambe 
demi-fléchie, le pied étendu et relevé sur son bord externe, 
pour mettre dans le relâchement le triceps sural et les péro- 
niers, déprimer avec la pulpe des doigts rassemblés le sillon 
intermusculaire des péroniers et du bord externe du soléaire, 
inciser la peau et l’aponévrose dans une longueur de huit centi- 
mètres suivant la ligne indiquée, presque verticale dans les 
sujets maigres et légèrement oblique de haut en bas et d’avant 
en arrière chez ceux fortement musclés, Si la veine saphène ex- 
terne traverse la ligne de section, l’écarter en arrière, refouler 
en dedans le tendon d’Achille et le fixer par un crochet mousse, 
de manière à pouvoir pénétrer en profondeur de trois à quatre 
centimètres plus en dedans que le contour de la peau sur la 
face externe. L'aponévrose profonde étant mise à nu, l’inciser 
sur la sonde cannelée suivant une ligne verticale. Parvenu sur le 
muscle long fléchisseur propre du gros orteil, à son extrémité 
supérieure, le refouler en dehors et inciser avec précaution, 
ou sur la sonde cannelée, dans l’interstice fibreux que forme 
son bord interne avec le jambier postérieur; au fond du sillon 
inter-osseux se trouve la gaîne des vaisseaux renfermant l’ar- 
tére entre ses deux veines. Isoler alors et dénuder comme à 
l'ordinaire et faire la ligature avec l'aiguille de Deschamps, 
dont la courbure doit être insinuée obliquement en diagonale 
d’arrière en avant ou vers soi. 


Procédé de M. Lisfranc. Comme pour les deux autres artères 
de la jambe, ce chirurgien prescrit de diriger l’incision obli- 
quement suivant un angle de trente-cinq degrés avec la ligne 
verticale de l'artère; c’est-à-dire du bord externe du tendon 
d’Achille au niveau de la face externe du péroné. Cette modi- 
fication, qui a toujours pour but de croiser la direction de 
l'artère, n’est pas aussi utile dans ce cas que pour la ligature 
des tibiales; le point difficile de l'opération, qui consiste à 
atteindre le sillon profond, persistant quelle que soit la forme 
de l’incision. 

Dans un cas de lésion traumatique par un projectile, M. Gu- 
thrie, afin d’éviter de lier l’artère fémorale, n'a pas hésité à in- 
ciser directement au travers des muscles du mollet pour faire, 
avec une aiguille à suture, la ligature médiate de l'artère pé- 
roniére à sa partie supérieure. 


ARTÈRE POPLITÉE (pl. 38) ?. 


Situation. Logée profondément dans le creux du jarret, éteri- 
due dans une longueur de vingt-deux à vingt-cinq centimètres 
depuis le canal ostéo-fibreux des adducteurs au quart inférieur 
de la cuisse, jusque sous l’arcade du soléaire sur la ligne mé- 
diane, et au cinquième supérieur de la jambe, elle est légèrement 
flexueuse en demi-flexion, rectiligne et presque verticale dans 
l'extension, mais avec une légère inclinaison de haut en bas 
et de dedans en dehors. Appliquée successivement sur le corps 
du fémur, puis dans l’échangrure intercondylienne sur la face 
postérieure de l'articulation, et enfin sur le muscle poplité, sa 
profondeur sur le ligament postérieur articulaire est, terme 
moyen, de trois à quatre centimètres. La veine poplitée, qui 


Voy. Anatomie chirurgicale, pag. 55 et pl. 12. 


160 OPÉRATIONS GÉNÉRALES. 


la contourne en diagonale, est, par rapport à l’artère, externe 
en haut, postérieure au milieu, et interne en bas. Au-devant 
de ces vaisseaux, à deux centimètres environ de profondeur de 
la peau, s’étalent les divisions du nerf sciatique poplité interne ; 
et plus en avant encore est la veine saphène postérieure, 
qui s'enfonce en haut dans le creux du jarret. Ainsi le faisceau 
vasculaire poplitè traverse verticalement la losange inscrite par 
les masses musculaires des fléchisseurs de la jambe pour le 
triangle supérieur et des jumeaux pour l'inférieur. 


Lieux d'élection. On lie la poplitée sur plusieurs points : 
1° par l’incision médiane, dans un point quelconque de l’éten- 
due de la plaie; mais pour éviter les veines poplitée et saphène 
postérieure, préférablement vers l'angle supérieur de la plaie 
dans l’écartement des muscles fléchisseurs de la jambe et vers 
l'angle inférieur dans l’écartement des jumeaux: 2° par une 
incision latérale interne sous le bord du jumeau interne et du 
soléaire. 


Cas d'opération. Outre les hémorrhagies traumatiques qui 
commandent la ligature de l’artère poplitée, lorsqu'elle peut 
être faite au-dessus du point lésé, le cas le plus ordinaire est 
l’anévrisme spontané de cette artère’ elle-même, le plus com- 
mun de tous. Nous n’entrerons pas dans l'énoncé des faits 
chirurgicaux si nombreux qui infirment ou justifient la liga- 
ture de l'artère poplitée de préférence à celle de la fémorale, 
disons seulement en quelques mots que l'opération, pour cause 
d’anévrisme, est légitimée lorsque la tumeur, d’un volume 
médiocre, permet sans danger la ligature également au-dessus 
etau-dessous de la poche anévrismale, 


Manuel opératoire. 


Incisions verticales. L’artère poplitée peut être liée, à divers 
points de son trajet, suivant deux directions de l'incision, ver- 
ticale ou latérale, L’incision verticale peut varier de longueur 
dans des limites prévues suivant l’objet que se propose le chi- 
rurgien. Ainsi, pour un cas de lésion traumatique au-dessous 
de l’écartement des jumeaux, l’incision peut être moins longue 
pour lier l'artère entre les muscles, où sa profondeur n’est 
que de deux centimètres. L'incision, au contraire, s’étendra 
davantage en haut, et sera plus longue, si l'artère doit être liée 
à sa partie supérieure, où sa profondeur est d'environ cinq 
centimètres. Enfin si le lieu possible de la ligature est indéter- 
miné, l'incision doit être assez longue pour atteindre le vais- 
seau en haut ou en bas. 

Dans tous les cas, le malade étant couché sur la face anté- 
rieure du tronc, le membre abdominal, contenu par des aides, 

repose modérément étendu sur sa face antérieure; le chirurgien 
est placé en dehors. 


Ligature à la partie inférieure. Procédé de M. Lisfranc. 


Avec la pulpe des doigts de la main gauche rassemblés, re- 
connaître et déprimer à l'extérieur le sillon d’écartement des 
muscles jumeaux et la ligne moÿenne du creux poplité; puis, 
de la main droite armée du bistouri tenu en troisième position, 
inciser de bas en haut, si l’on opère à droite, ou de haut en 
bas, si l’on opère à gauche, dans une étendue de huit à neuf 


1 Voy., pour divers cas de cet anévrisme, pl. 33. 


centimètres de manière que l’écartement des jumeaux soit à 
moitié de la ligne d’incision ou, en d’autres termes, inciser, 
dans toute la hauteur du creux poplité, de trois centimètres au- 
dessous de l’adossement des jumeaux jusqu’à l’angle d’écarte- 
ment des muscles biceps et demi-tendineux à la cuisse. Cette 
incision, qui n’intéresse que la peau, est presque médiane, mais 
cependant un peu inclinée en dehors et en bas en raison du 
déjettement causé par le jumeau interne plus volumineux que 
l'externe. Après la rétraction de la peau, écarter en dehors la 
veine saphène externe et inciser l’aponévrose dans toute la lon- 
gueur de la plaie. Déposant alors le bistouri, chercher, avec 
l'indicateur, l’interstice desjumeaux et les décoller aveclebec 
de la sonde cannelée. Faire fléchir médiocrement la jambe sur 
la cuisse pour mettre les muscles dans le relâchement, puis les 
faire écarter chacun de son côté avec des crochets mousses. Le 
nerf saphène tibial se présente alors, non point unique, comme 
on le décrit, mais offrant le tronc principal qui cache l'artère, 
et d’où se dégagent en dedans deux fortes branches du triceps 
sural plus internes. Isoler les nerfs et les écarter en dedans avec 
la sonde, puis écarter au delà le tissu graisseux qui existe dans 
une épaisseur de quelques millimètres. La veine poplitée alors 
vient s'offrir appliquée sur la face postérieure et un peu en de- 
dans de l'artère; saisir avec la pince un pli dela gaine vascu- 
laire et l’inciser avec précaution en dédolant, la pointe de l’ins- 
trument tournée en haut et en dedans vers l'opérateur. La 
gaine étant ouverte, dénuder l'artère avec la sonde cannelée, 
dans une longueur d’un centimètre, d’abord sur son côté ex- 
terne, écarter la veine en dedanset répéter la même manœuvre 
sur le côté interne, puiscontinuer en glissant le bec de la sonde 
sous la face postérieure du vaisseau pour le faire reparaitre en 
dehors. Dans cette manœuvre il est convenable que le bec de la 
sonde soit incurvé, pour mieux contourner en profondeur. 
L’aiguille anglaise est même ici préférable. Enfin il convient 
que l'extrémité de l'instrument, sonde ou aiguille, soit percée 
d’un chas garni de son fil, pour qn’il n’y ait plus qu’à lier 
immédiatement. 

En prolongeant plus bas l’incision, jusqu’à l’arcade du so- 
léaire, on pourrait, au besoin, lier le tronc tibio-péronier ou 
même une des artères jambières à son origine. 


Ligature à la partie supérieure ou dans un lieunon déterminé 
st 2] , é . . 
à l'avance. (Procédé ordinaire.) 


Les préceptes sont les mêmes que ci-dessus ; seulement l’in- 
cision, qui commence deux centimètres moins bas, doit être 
prolongée beaucoup plus haut, suivant le sillon d’écartement 
des muscles de la cuisse, de manière à atteindre une longueur 
de dix centimètres avec une légère inclinaison en dedans à la 
partie supérieure. M. Marshal recommande une incision de 
onze centimètres de longueur, qui, du quart inférieur de la 
cuisse, point correspondant à l’origine de l'artère, à partir du 
bord interne des muscles demi-tendineux et demi-membra- 
neux, descend au milieu du creux poplité et s'arrête en regard 
du plan articulaire. M. Lisfranc prescrit d’inciser presque ver- 
ticalement, en prenant pour point de départ ou d'arrivée, sui- 
vant le côté gauche ou droit, le sommet du triangle supérieur, 
pour croiser, un peu en diagonale, la direction de l’ar- 
tre 

La peau étant incisée, écarter d’abord la veine-saphène, di- 
viser l’aponévrose, et continuer avec la sonde cannelée. D'abord 
se présentent une couche de tissu adipeux d'environ un centi- 


LIGATURE DES ARTÈRES. 


mètre, puis le tronc nerveux sciatique poplité interne placé un 
peu en dehors de l’axe des vaisseaux et que l’on écarte vers le 
bord externe ; on isole alors, sans la dénuder, la courbure de la 
veine-saphène, qui s'enfonce pour se jeter dans la veine po- 
plitée. À deux centimètres plus profondément en haut, on 
tombe sur le faisceau vasculaire principal ; la veine étant pos- 
térieure et un peu externe, on l’écarte en dehors pour lier 
l'artère avec l’aiguille anglaise. 

Il est inutile d’insister sur le procédé de ligature déjà connu 
à la partie inférieure de cette même plaie; et quant à la partie 
moyenne, la principale difficulté est due à la veine poplitée et 
à la saphène qui s’y jette. Les veines étant directement posté- 
rieures à l’artère, on les écarte indifféremment en dedans ou 
en dehors. 


Incisions latérales. Le-but de cette méthode est d’aller cher- 
cher l'artère sous le bord tibial du jumeau interne, On y par- 
vient par deux incisions. 


1° Incision latérale interne. (Procédé de l’auteur : planche 38, 


fig. 2.) 


Le sujet couché de côté ou sur le dos, le membre abdominal 
placé sur sa face externe, la cuisse dans l’abduction et légère- 
ment fléchie sur le bassin, la jambe fléchie sur la cuisse, et l’arti- 
culation supportée par un oreiller, la rotule tournée vers l'opé- 
rateur, reconnaître avec la pulpe des doigts le sillon du jumeau 
interne en descendant de l'extrémité supérieure entre le bord 
du muscle et l'angle interne du tibia et suivant obliquement en 
arrière où ce sillon est tracé entre le bord interne du jumeau 
interne et la saillie plus avancée du soléaire. Sur le trajet du 
sillon tracé par les doigts de la main gauche inciser dans l’éten- 
due de huit centimètres en commençant à l’angle supérieur 
au-dessous des tendons prétibiaux ; la peau étant coupée, écar- 
ter en avant la veine et le nerf saphènes internes qui se présen- 
tent, puis inciser l’aponévrose très-épaisse sur cet angle d’im- 
plantation où elle se confond avec le ligament latéral interne, 
soulever et dénuder avec le doigt indicateur gauche et la sonde 
cannelée le bord du jumeau interne et faire écarter fortement 
avec un crochet le muscle en arrière, À trois centimètres de 
profondeur, en dehors de l’angle interne et postérieur du tibia, 
se rencontre le faisceau vasculaire, la veine en dedans et recou- 
vrant pour l'opérateur l’artère placée en dehors, le nerf tibial 
situé au milieu et sur la face postérieure des deux vaisseaux. 
Dénuder la veine, avec le bec de la sonde, par sa face anté- 
rieure appliquée sur le muscle poplité; glisser le dos de la 
sonde sous cette veine, puis sous le nerf, les soulever en arrière 
et les faire maintenir écartés en dehors par un crochet mousse 
ou par les doigts d’un aide intelligent. L’artère se présente 
alors, appliquée sur le muscle poplité : la dénuder d’abord en 
avant sur son bord interne, puis sur le bord externe; glisser 
entre elle et les deux autres vaisseaux le bec de l'aiguille de 
Deschamps armée de son fil et le faire ressortir en avant, dé- 

gager l'aiguille du fil et faire la ligature. 

Il est clair que, par ce procédé, on peut lier avec facilité la 
partie la plus inférieure du tronc poplité, ou même, en soule- 
vant ou débridant l’arcade du soléaire, le tronc tibio-péronier 
ou l’origine de la tibiale antérieure. 


2° Incision oblique. (Procédé de M. Marshal.) 


Le membre placé comme il a été dit plus haut, reconnaitre 
FN 


161 


par la pression des doigts le sillon sous-cutané, oblique en bas 
et en dedans, tracé par le tendon du demi-tendineux sur le ju- 
meau interne. Abaisser sur ce trajet une incision longue de huit 
centimètres qui s'arrête à un centimètre du bord du tibia. Dans 
cette première division il faut prendre garde de ne pas intéresser 
toute l'épaisseur de la peau pour ne pas couper la veine et le 
nerf saphènes internes, qui se rencontrent vers l’angle déclive 
de la plaie. Ces parties étant reconnues, les isoler dans une 
étendue suffisante seulement pour permettre de les écarter en 
avant, Parvenu sur l’aponévrose jambière, l’inciser derrière et 
au-dessous des gaînes tendineuses des muscles fléchisseurs in- 
ternes en prenant garde de léser ces gaînes. Déposant alors le 
bistouri, faire fléchir le membre, soulever et décoller avec l’in- 
dicateur le bord du jumeau interne, faire écarter ce muscle en 
dehors et se conduire comme il a été dit précédemment. 


3° Incision latérale interne à la cuisse. (Procédé de M. Jobert.) 


L'objet de l’auteur est de lier l'artère poplitée sur le fémur par 
une incision verticale au-dessus du condyle interne, dans le sil- 
lon qui sépare le vaste interne des muscles fléchisseurs de la 
jambe. Pour y procéder, l’incision doit avoir dix centimètres. 
Il faut prendre garde également ici de couper la veine et le nerf 

_Saphènes; mais il est inévitable de diviser les gros cordons lym- 
phatiques. Après la section de la peau et de l’aponévrose, fléchir 
fortement l'articulation du genou et, en écartant en dehors les 
longs muscles fléchisseurs dans le relâchement, aller à la re- 
cherche du faisceau vasculaire, dont la profondeur, terme 
moyen, est d'environ quatre centimètres. 


ARTÈRE FÉMORALE (pl. 39 et 47) ‘. 


Situation. Logée dansle sillon fémoral profond, intermédiaire 
des adducteurs au psoas iliaque et au quadriceps fémoral ; éten- 
due entre deux canaux ostéo-fibreux, en haut le canal pelvi- 
fémoral, improprement nommé crural, en bas le canal fémoro- 
poplité, elle parcourt avec la veine et contourne en diagonale 
de haut en bas et d'avant en arrière les trois quarts supérieurs 
de la cuisse avec une demi-torsion spirale de la partie moyenne 
et antérieure en haut, en suivant le plan interne, Jusqu'à la par- 
tie postérieure en bas. Appliquée profondément dans le sillon 

. musculaire, enveloppée avec la veine fémorale et un nerf-satel- 
lite dans une forte gaine cellulo-fibreuse, elle est croisée obli- 
quement en diagonale par le couturier, qui la recouvre dans sa 
moitié intermédiaire : de sorte que le faisceau vasculaire, à son 
quart supérieur, est placé en dedans de ce muscle, et fortifié 
dans sa gaine par une aponévrose épaisse que du tissu jaune 
rend extensible; tandis qu’à son quart inférieur le faisceau, 
appliqué profondément sur le fémur, est placé en dehors du 
couturier, qui ne le recouvre que par sa face interne. 


Lieux d'élection. L'artère fémorale peut être liée dans quatre 
lieux déterminés par l’incision, et au besoin dans toute l'étendue 
de chacune des plaies : 1° au tiers inférieur de la cuisse dans 
l'étendue du canal fémoro-poplité ou mieux un peu au-dessus ; 
2° au tiers moyen de la cuisse, préférablement dans la portion 
de l’espace qui fait suite au tiers supérieur; 3° à l’extrémité su- 
périeure, au-dessous de l’aine ou de l’arcade crurale; 4° à sa sortie 
du bassin, dans le canal crural ou sous l’arcade du même 
nom. 


1 Voy. Anatomie topographique, pag. 53-34, et pl. 7, 8 et 41. 
4 


162 OPÉRATIONS GÉNÉRALES. 


Cas d'opération. La \igature de l’artère fémorale à divers 
points de sa hauteur répond à tous les cas urgents d’anévrisme ou 
de lésion traumatique à la cuisse, mais en outre elle est, pour les 
cas douteux, la ressource dernière et d’un effet sûr pour toutes 
les maladies de même genre qui ont leur siége à la jambe, 
quand la ligature d’une des artères locales n'offre pas assez de 


chances de succès : c’est en particulier le cas de l’anévrisme po- 


plité par la méthode d’Anel : aussi cette ligature est-elle la plus 
fréquente de toutes parmi les grandes artères. C’est de préfés 
rence à la partie moyenne, où elle est plus facile à atteindre avec 
moins de désordres produits, qu’il convient d'opérer pour toutes 
les lésions situées au-dessous. La ligature au tiers inférieur, très- 
complexe vu la profondeur du vaisseau, son mode d’encastre- 
ment et l'épaisseur des parties, n’a pour ainsi dire pas d’indica- 
tions speciales. Celle à l’arcade crurale est toujours nécessitée 
par la hauteur du point où existe la lésion. 


Manuel opératoire. 
1° Ligature au tiers inférieur de la cuisse (pl. 39, fig. 4 et 5). 


La cuisse étant couchée sur son côté externe, légèrement flé- 
chie sur le bassin, la jambe demi-fléchie sur la cuisse, la face 
antérieure du genou tournée vers l’opérateur, le membre est 
fixé par des aides dont le plus intelligent, placé à gauche de 
l'opérateur pour le membre droit et vice versa, comprime l’ar- 
tère fémorale sur le pubis soit avec la pelote à manche ou 
mieux avec le pouce. 

Tout étant disposé, reconnaitre avec la pulpe des doigts ras- 
semblés en un plan rectiligne le sillon intermusculaire du vaste 
interne au bord antérieur du couturier. Si le pannicule adipeux 
sous-cutané, trop épais, ne permet pas de reconnaître avec cer- 
titude l’interstice, y suppléer en se dirigeant, suivant la ligne 
connue de l'artère, au milieu du plan interne de la cuisse pour 
son tiers inférieur. Le lieu reconnu, vu la profondeur du vais- 
seau inciser la peau suivant une longueur d'environ dix centi- 
mètres dont le milieu correspond au plan perpendiculaire qui 
commence le tiers inférieur de la cuisse; c’est-à-dire que la plaie 
s'étend également, par moitié, en bas du tiers moyen et en haut 
du tiers inférieur. Dans l’incision de la peau il est inévitable de 
couper quelques troncs lymphatiques invisibles ; mais il faut se 


défier de rencontrer soit le tronc de la veine-saphène interne - 


déplacé, puisqu'il longe ordinairement le bord postérieur du 
muscle, soit la branche antérieure presque constante qui longe 
à-peu-près le bord antérieur : si on la rencontre, l’écarter en 
arrière. La peau incisée jusqu’à l’aponévrose, reconnaître avec 
le doigt le bord antérieur du couturier, diviser l’aponévrose dans 
toute l'étendue de la plaie à quatre ou cinq millimètres au-de- 
vant du muscle, dénuder celui-ci, l’isoler de sa gaine avec la 
pulpe de l'indicateur, et le faire écarter en arriére par un aide. 
Ouvrir alors par une piqüre la partie moyenne de cette gaine et 
prolonger la division avec la sonde cannelée. A ce plan, dans l’é- 
tendue de la plaie, est le sillon intermusculaire du vaste interne 
au tendon du grand adducteur, au fond duquel est le faisceau 
vasculaire fémoral partie au-dessus et partie dans l’intérieur du 
canal fémoro-poplité. Avant d’aller plus loin, absterger la plaie 
et porter au fond la pulpe de l'indicateur pour s'assurer positi- 
vement de la direction de l’artère à ses battements. La moitié su- 
périeure du sillon, occupée par la gaîne, est grisätre, molle au 
toucher, et donne l'impulsion à nu. La moitié inférieure, occupée 
par l’aponévrose triangulaire qui ferme le canal fémoro-poplité, 
est nacrée, dense, résistante au toucher, et ne donne la sensation 


que d’un battement médiat. Soulever avec le bec de la sonde le 
bord falciforme de l’aponévrose sur la gaine et glisser paralle- 
lement sous cette aponévrose la sonde cannelée sur laquelle on 
l’incise. La gaine alors entièrement à découvert et les aides 
maintenant bien écartés les bords de la plaie, surtout celui de 
face qui refoule en arrière le couturier et le troisième adducteur, 
la position relative des vaisseaux est telle que le nerf crural, 
contenu dans une gaîne spéciale accolée à la grande, est externe 
et un peu antérieur, la veine est postérieure et interne, et l’ar- 
tère mitoyenne. Inciser alors avec beaucoup de précaution la 
gaine, sur un pli soulevé par la pince, avec la pointe du bis- 
touri tenu en dédolant, le tranchant tourné en haut et en avant 
vers l'opérateur. La gaine ouverte, et sans lâcher le pli tenu par 
la pince, l’attirer vers soi et refouler par cela même le nerf en 
avant; dénuder avec le bec de la sonde l’artère sur son bord an- 
térieur dans une longueur de six à huit millimètres, saisir sur 
le bord opposé un autre pli avec la pince et recommencer à dé- 
nuder l'artère en l’isolant de la veine sur le bord postérieur, 
puis, par un mouvement continu, glisser la sonde sous la face 
profonde entre les deux vaisseaux, et, en amenant le bec vers 
soi, le guider et le recevoir sur l’ongle de l'indicateur gauche 
qui déprime les parties molles sur le bord antérieur. Enfin in- 
troduire de suite le stylet aiguillé et faire la ligature. Pour cette 
manœuvre, vu la profondeur du vaisseau, il est utile que le bec 
de la sonde soit légérement courbé. On peut également se servir 
de l'aiguille de Deschamps offerte obliquement en diagonale; ou 
mieux encore de la petite aiguille anglaise, l’arc très-étendu de 
l'aiguille de Deschamps étant difficile à manœuvrer dans un 
sillon aussi étroit pour sa grande profondeur. 


2° Ligature sous le couturier, à la partie moyenne ou au tiers 
9 


supérieur (pl. 39, fig. 2 et 3). 


On considère comme une modification d’une même opéra- 


tion, de lier l'artère fémorale à la partie moyenne ou au tiers 


supérieur de la cuisse. Sans doute, au point de vue chirurgical 
de l'indication à remplir et du mode de rétablissement de la cir- 
culation, la ligature est à-peu-prés indifférente à l’une ou l’autre 
hauteur, qui ne diffèrent que de six à sept centimètres; mais il 
n'en est pas de même au point de vue anatomique, et c’est la 
différence de rapport du faisceau vasculaire avec le couturier 
dans cette région qui est certainement la cause de la divergence 
d'opinion entre les chirurgiens sur celui des bords du couturier 
en regard duquel il convient de pratiquer l’incision. Ainsi, 
Hunter incisait sur le bord interne et renversait le muscle en 
avant; M. Hutchinson, au contraire, et M. Roux prescrivent 
d’inciser sur le bord externe, qu’on repousse en dedans. Une troi- 


-Sième opinion, due à Desault et appuyée par M. Hogdson, prend 


le terme moyen des deux autres et prescrit d’inciser au milieu, 
en écartant parallèlement les fibres du muscle, sauf même à in- 
ciser en travers si l'organe gêne par ses contractions. I1me paraît 
évident que ces trois opinions ne diffèrent que parce qu’elles 
sont censées débattues concernant un même plan de l'artère, 
tandis que toutes les trois sont bonnes si on les considère isolé- 
ment comme correspondant à des plans dont la hauteur varie 
entre eux de quelques centimètres. Nous en référant donc à 
l’Anatomie topographique (planche 7): si l’on étudie les rap 
ports du faisceau vasculaire fémoral avec le couturier, on voit 
que, le muscle coupant la face antérieure de la cuisse en diago- 
nale, le faisceau vasculaire plus profond et presque vertical 
croise très-obliquement la direction du couturier dans une lon- 
gueur de douze à quatorze centimètres en commençant en haut, 


LIGATURE DES ARTÉÈRES. 163 


à six ou huit centimètres au-dessous de l’arcade crürale où le 
muscle est externe par rapport aux vaisseaux, et terminant in- 
férieurement au triangle d’intersection du droit antérieur, du 
vaste interne et du couturier, où ce dernier muscle, qui con- 
tourne la cuisse en dedans, revêt dans ce sens les vaisseaux qui 
lui sont externes et plus profonds. Dans ce trajet, où le coutu- 
rier inflexe contourne la cuisse en dedans tandis que les vais- 
seaux s’enfoncent suivant le plan vertical, il est clair que l’in- 
cision la plus près des vaisseaux doit régner sur le bord interne 
du couturier (Hunter et M. Lisfranc) pour le tiers supérieur 
de l’espace jusqu’à une longueur de dix à douze centimètres au- 
dessous de l’arcade crurale; au milieu de l’entrecroisement, à 
quatre ou cinq centimètres plus bas, elle peut être ou au milieu 
du couturier ou indifféremment sur l’un ou l’autre de ses 
bords; enfin à la partie inférieure du même espace, correspon- 
dant au plan mitoyen de la hauteur de la cuisse, l’incision doit 
longer le bord dit externe du couturier (Hutchinson et Roux) 
mais qui déja en ce point devient antérieur en raison de la tor- 
sion en spirale du muscle. 

Ces faits étant posés, la ligature à une hauteur précisée de 
l'espace que recouvre le couturier peut être nécessitée par toute 
considération pathologique spéciale : en voici les préceptes. 


A. Partie inférieure de l’espace sous le couturier (partie 
moyenne de la cuisse). Procédé de M. Roux. Déprimer le sillon 
fhtermédiaire du bord antérieur du couturier au droit anté- 
rieur et au vaste interne, inciser la peau et l’aponévrose dans 
une longueur de huit centimètres, soulever et dénuder le mus- 
cle avec le doigt, etle faire écarter en arrière. Plus profondé- 
ment se présentent la gaine vasculaire, l’artère antérieure, la 
veine postérieure, le nerf externe ; dénuder et lier comme il est 
dit précédemment. 


B. Partie moyenne de l’espace sous le couturier (tiers supérieur 
de la cuisse). Procédé de Desault. Ynciser en deux temps la peau 
et l’aponévrose parallèlement au milieu du muscle couturier, 
puis écarter et dénuder les grandes fibres du muscle; si elles 
gènent trop, les inciser en travers ou peut-être mieux en 
diagonale suivant le plan vertical. Le faisceau vasculaire mis 
à découvert dans la plaie, se conduire comme précédem- 
ment. 


C. Partie supérieure de l'espace sous le couturier (quart supé- 
rieur de la cuisse). Procédé de Hunter, modifié par M. Lis franc. 
Déprimer le sillon oblique intermédiaire du bord interne du 
couturier au moyen adducteur, inciser en un premier temps la 
peau dans une longuer de huit centimètres, mais en direction 
un peu diagonale, d’abord en haut à un centimètre plus en de- 
dans que le muscle, et en bas à un autre centimètre en dehors 
sur le muscle lui-même. Dans cette première incision procéder 
avec lenteur et ménagement pour reconnaitre sans la léser la 
veine-saphène interne dont soit le tronc, soit une branche plus 
externe ou la veine accessoire fémorale antérieure, se présente 
en travers de la section. Ecarter en dedans la veine, diviser 
l'aponévrose suivant la longueur de la plaie, dénuder et soule- 
ver avec le doigt le bord du couturier, le refouler en dehors, 
et, le faisceau vasculaire mis à nu, l'artère antérieure, la veine 
postérieure, se conduire comme précédemment. 


3° Ligature à l'extrémité supérieure de la cuisse (espace sous- 
aponévrotique). Procédé de Scarpa. 


Le faisceau vasculaire à cette hauteur traverse verticalement 


la dépression triangulaire tormée par l’arcade crurale en haut, 
le couturier, le droit antérieur et le psoas iliaque en dehors, le 
pectiné et les adducteurs en dedans. La ligature dans cet espace 
ne doit s'effectuer qu’au-dessous de la fémorale profonde et de 
la circonflexe interne : or, ces vaisseaux naissant environ à cinq 
ou six centimètres de l’arcade crurale, c’est à sept ou huit cen- 
umètres que doit correspondre le milieu de l’incision; c’est-à- 
dire que cette opération est à trois ou quatre centimètres près 
la même que celle qui s’effectue à la partie supérieure de l’espace 
sous le couturier. Nous n’avons donc plus à faire que quelques 
remarques spéciales. 

En incisant la peau dans une longueur de huit centimètres, 
prendre garde au tronc de la veine-saphène placé à un centi- 
mètre en dedans de l’axe du faisceau vasculaire profond; divi- 
ser ensuite l’aponévrose fémorale superficielle : au-dessous est 
une couche de tissu cellulaire fibreux entremélé de ganglions et 
de gros vaisseaux lymphatiques ; écarter ce tissu avec le bec de 
la sonde dans l'étendue de la plaie, plutôt que de le diviser, pour 
ménager les vaisseaux blancs. Un second plan aponévrotique se 
présente, épais, dense, élastique et de couleur jaunâtre; en- 
tr’ouvrir d’abord cette lame avec le bec de la sonde, et insinuer 
au-dessous l'instrument, puis faire la section dans sa canne- 
lure. La gaine mise alors à découvert, dénuder l'artère qui est 
antérieure et interne, la veine étant postérieure et le nerf 
externe, et se conduire pour la ligature comme précédem- 
ment. 


4° Ligature à l'arcade fémorale (pl. 47) *. 


Le faisceau vasculaire, à l’arcade fémorale et jusqu’à quatre 
centimètres au-dessous, est logé dans le sillon triangulaire in- 
termédiaire du pectiné au psoas iliaque, et recouvert médiate- 
ment en haut par la bandelette aponévrotique de Poupart, et, 
au-dessous, par le feuillet aponévrotique de complément qui 
ferme l'ouverture de passage de la veine-saphène interne; 
au-devant est le fascia-superficialis rempli de vaisseaux et de 
ganglions lympbhatiques, et la peau. Rien de plus facile que de 
trouver la ligne des vaisseaux. Le pouce et le médius étant ap- 
pliqués sur les saillies osseuses de l’épine iliaque antérieure et 
de celle du pubis, l’indicateur abaissé au milieu tombe précisé- 
ment, dans l’homme, sur l'artère fémorale, reconnaissable à 
ses battements. Chez la femme, où le bassin est un peu plus évasé, 
cette artère est située de quelques millimètres plus en dedans. 
Quant aux rapports des vaisseaux, l’artère est externe et un peu 
antérieure, la veine interne et un peu postérieure; il n’y a point 
à s'occuper du nerf crural placé en dehors et tout à fait en 
arrière de l'artère, mais étranger à la gaine vasculaire dont le 
sépare une lame aponévrotique épaisse. 

Le malade étant couché sur le dos, le bassin légèrement sou- 
levé et le côté sur lequel on opère incliné vers le chirurgien 
placé en dehors du membre, pratiquer sur le trajet des vais- 
seaux, à partir d’un centimètre au-dessus du pli de l’aine, une 
incision cutanée de six centimètres de longueur. Parvenu sur le 
fascia-superficialis, inciser avec précaution ses mailles fibreuses 
en écartant avec le bec de la sonde les flocons adipeux, les 
ganglions lymphatiques et les troncs des artères et veines ingui- 
nales. Parvenu sur le feuillet complémentaire de l’aponévrose 
fémorale, l’inciser avec ménagement sur un pli soulevé avec la 
pince et terminer la section sur la sonde cannelée glissée au- 
dessous. La gaîne vasculaire alors se présente : l’ouvrir égale- 
ment avec Les plus grands ménagements sur un pli soulevé avec 


4 Voy. Anatomie topographique, pag. 52, 53, et pl. 7 et 8, 


164 OPÉRATIONS GÉNÉRALES. 


la pince ou mieux peut-être, par prudence, en déchirant avec 
lé bec de la sonde cannelée, puis, amenant le bord soulevé de 
la gaine vers soi, dénuder l'artère dans une longueur de dix 
à douze millimètres, d’abord sur son côté externe; soulever la 

. gaine de l’autre côté, puis séparer l’artère de la veine, la dénu- 
der sur son côté interne, glisser la sonde derrière et la faire 
ressortir en amenant vers soi sur l’ongle de l'indicateur dont la 
pulpe déprime le nerf crural sous son aponévrose de revête- 
ment. 


ARTÈRE FESSIÈRE. 


Situation. L’artère fessière sort du bassin par la partie su- 
périeure de la grande échancrure sciatique , placée entre le 
pyramidal et le petit fessier, en regard du bord interne du 
moyen fessier, et se divise au delà entre ces deux derniers 
muscles. 

Cette artère a été liée quatre fois pour des lésions trau- 
matiques , mais avec des modifications dans le manuel opé- 
ratoire. 


Procédé de MM. Lizars et Härrisson. Le malade étant cou- 
ché sur le ventre, la cuisse étendue et la plante du pied tournée 
en haut et en dedans, le chirurgien placé en dehors du mem- 
bre, tracer en idée une ligne oblique qui de la saillie de l’é- 
pine iliaque postérieure et supérieure vienne tomber entre la 
grosse tubérosité sciatique et le grand trochanter : c’est environ 
aux deux cinquièmes supérieurs de cette ligne que l'artère fes- 
sière sort du bassin, Inciser alors, suivant cette direction, dans 
une étendue de huit à dix centimètres en partant de quatre ou 
cinq centimètres au-dessous de l’épine iliaque. La peau et le 
pannicule adipeux étant divisés du premier coup, séparer avec 
la sonde cannelée les longues fibres du grand fessier qui eroi- 
sent très-obliquement la direction de la plaie. Diviser également 
avec la sonde ou le doigt l’aponévrose de revêtement du moyen 
fessier; le bord interne de ce muscle se présente obliquement 
à un ou deux centimètres en dedans de la ligne indiquée : on 
doit l’isoler, l’écarter un peu en dehors; au-dessous de lui 
est le faisceau vasculaire, l'artère supérieure et plus profonde, 
la veine postérieure et inférieure et le nerf encore au-dessous. 
Ouvrir la gaîne, écarter la veine en bas, dénuder l'artère et 
en faire la ligature. 

Dans cette opération il est important, vu la profondeur et le 
peu de volume de l'artère, d’éponger fréquemment et de pro- 
céder avec lenteur en écartant avec précaution les flocons 
graisseux et lymphatiques qui masquent les vaisseaux chez les 
sujets obèses. 


ARTÈRES DU MEMBRE THORACIQUE. 


On pratique la ligature de toutes les artères un peu volumi- 
neuses du membre thoracique depuis les branches digitales 
jusqu’à la sous-clavière. 


ARTÈRES DE LA MAIN ET DE L'AVANT-BRAS. 


Ces artères sont la radiale et la cubitale, dont la ligature, 
soit pour les branches, soit pour les troncs, peut être prati- 
quée à toute hauteur quelconque. Les cas d'opération à la 
main sont assez restreints. L’anévrisme s’y développe quelque- 
fois. Guattani en a rencontré un sous l’éminence thénar, qui 
avait le volume d’une orange. Becket et F. de Hilden citent 
chacun un cas analogue. M. Breschet a déposé dans les cabi- 


nets de la Faculté un cas d’anévrisme par dilatation des ramus- 
cules artériels, dont l’amas, en une tumeur ovoïde et aplatie, 
remplit la paume de la main. Au jugement commun des chi- 
rurgiens, ces cas nécessitent de préférence la ligature des troncs 
artériels à l'avant bras. La ligature partielle des artères de la 
main n'est motivée que par les lésions traumatiques. On la 
pratique en liant les deux bouts du vaisseau dans la plaie, autant 
que l’on n’est pas dans la nécessité d’avoir recours à une sorte 
de dissection qui donnerait lieu à des accidents graves. Ajoutons | 
aussi qu'en raison de la texture serrée de la main, du grand 
nombre de tissus qui s’y rencontrent et de la fréquence des 
anastomoses entre les troncs et les divisions principales, les 
chances deretour d’hémorrhagies et decomplications graves sont 
si menaçantes que la ligature des troncs à l’avant-bras est 
toujours préférable. 


ARTÈRE RADIALE (pl. 40 et 41) *. 


On pratique la ligature de l'artère radiale à trois hauteurs 
différentes, à la face dorsale de la main, au tiers inférieur et 
au tiers supérieur de l’avant-bras. 


1° Ligature à la face dorsale du carpe (pl. 41). 


La main placée en demi-pronation, sa face externe en haut 
le pouce étendu dans l’abduction, pour faire saillir les tendons 
de ses muscles long abducteur et long extenseur, inciser la peau 
parallèlement au dernier tendon dans une longueur de trois 
centimètres, diviser l’aponévrose dans la même étendue, écar- 
ter avec le bec de la sonde cannelée les veinules et les filaments 
du nerf radial ; le faisceau vasculaire mis à découvert au-dessus 
du premier espace inter-osseux, dénuder et lier l’artére. Cette 
opération, qui figure dans les livres, est inusitée dans la pra- 
tique ; on lui préfère avec raison celle qui suit. 


2° Ligature au tiers inférieur de l'avant-bras (pl. 4o). 


Le membre étendu et fixé en supination, sa face palmaire 
tournée en haut, reconnaitre au toucher sur le radius l’artère 
sensible à ses battements, Déprimer la peau dans le sillon ver- 
tical qui longe le tendon du long supinateur et l’inciser, sui- 
vant cette direction, dans une longueur de six centimètres, 
l'angle inférieur s’arrêtant à trois ou quatre centimètres du pli 
cutané du poignet; écarter la veine radiale antérieure et les 
filaments nerveux qui se présentent dans la plaie, et inciser 
l’aponévrose superficielle : on trouve alors à nu le sillon inter- 
médiaire du long supinateur en dehors au radial antérieur et 
plus profondément aux tendons longs fléchisseurs en dedans. A 
six millimètres environ de profondeur et à quatre millimètres 
en dedans et parallèlement au tendon long supinateur se pré- 
sente le faisceau vasculaire, l’artère entre ses deux veines, et 
plus en dehors le nerf radial; ouvrir la gaine avec la sonde 
cannelée sur un pli soulevé avec la pince, dénuder le vaisseau 
dans une longueur de quatre à cinq millimètres, insinuer des- 
sous la sonde en amenant vers soi et pratiquer la ligature. 


3° Ligature au tiers supérieur de l'avant-bras (pl. 41). 
La bifurcation de l'artère humérale ayant lieu en regard et 


au-devant du bord externe du tendon du biceps, à deux cen- 
timètres au-dessus de son insertion à la tubérosité du radius, 


1 Voy. Anatomie topographique, pag. 50, 51, et pl, 9. 


LIGATURE DES ARTÈRES. 165 


l'artère radiale à son tiers supérieur descend presque verti- 
calement, mais avec une légère inclinaison en dehors, appli- 
quée sur le court supinateur au fond du sillon musculaire 
borné en dehors par le long supinateur et le premier radial 
externe et en dedans par le rond pronateur et le grand pal- 
maire. Recouverte plus particulièrement par le bord interne 
du long supinateur, l’aponévrose d’enveloppe, le pannicule 
adipeux et la peau, sa profondeur chez un sujet médiocrement 
musclé est, depuis la surface, de vingt à vingt-cinq millimètres. 
Ainsi, à l'extérieur, le trajet de l'artère à la région antibra- 
chiale est assez exactement déterminé par une ligne qui, du 
milieu du pli du bras, ou du bord externe du tendon bicipital. 
tomberait sur l'articulation du poignet entre les saillies de 
l’apophyse styloide du radius en dehors et le tendon du grand 
palmaire en dedans. 


Ligne d'incision. À. M. Roux incise, suivant la ligne indiquée, 
dans une étendue de six à sept centimètres, en arrétant l'angle 
supérieur de la plaie à deux centimètres du plan inter-articulaire 
huméro-radial ; la peau divisée, il écarte la veine radiale com- 
mune qui doit traverser diagonalement la plaie, détourne égale- 
ment les filets du nerf cutacé externe, incise sur la sonde can- 
nelée l’aponévroseantibrachiale, décolle et fait écarter en dehors 
le bord interne du long supinateur et parvient ainsi sur le fais- 
ceau vasculaire, 


B. M. Marjolin déprime la peau, de bas en haut, le long du 
bord interne du long supinateur, dont il rend au besoin la saillie 
plus évidente en le faisant contracter par le malade, et incise le 
long de la ligne qu’il trace à l’extérieur. 


C. M. Lisfranc fait observer que ces deux lignes d’incision ne 
peuvent être déterminées chez des sujets obèses, où les saillies 
musculaires s’'évanouissent; il reproche en outre à l’incision de 
M. Roux de tomber trop en dedans du long supinateur, ce qui 
en rend l’écartement plus difficile. D’après lui, le pli du bras 
étant reconnu, il faut s’écarter horizontalement en dehors d’en- 
viron douze à quatorze millimètres, puis, le point de départ étant 
fixé, l’incision doit se faire suivant une ligne fictive qui vient 
tomber obliquement à huit centimétres du côté externe de 
l’avant-bras. Évidemment ce tracé rentre dans l'intention géné- 
rale de M. Lisfranc de faire croiser obliquement en diagonale la 
direction du vaisseau par celle de la plaie. Mais à son tour ce 
procédé est blâmé par M. Malgaigne, qui lui reproche, avec 
raison, de tomber trop en dehors du bord interne du long supi- 
nateur, dont il est évident que le décollement et le rejet en 
dehors sont plus difficiles. 


D. H. Malgaigne, adoptant le point de départ de l'angle su- 
périeur prescrit par M. Lisfranc, conduit son incision de huit 
centimètres suivant une ligne qui aboutirait entre l’apophyse 
styloïde du radius et le tendon du grand palmaire. Cette indi- 
cation nous paraît la plus sûre : seulement, pour fixer le point 
de départ de l'angle supérieur ; au lieu de la désignation vague 
du milieu du pli du bras, dont il faut s’écarter d’un centimètre 
en dehors, nous donnerions comme indication plus précise Le 
bord externe du tendon du biceps, toujours sensible sous la 
peau et auquel correspond l’origine de l'artère, 


Terminaëson de l'opération. Quelle que soit la ligne plus ou 
moins favorable de l’incision; parvenu dans le sillon intermus- 
culaire des supinateurs et des pronateurs, au fond se présente le 
faisceau vasculaire, l’artère entre ses deux veines, et, paral- 

T. VI, 


. 


lèlement à leur côté externe, le nerf radial. C’est ce gros 
cordon nerveux qu'il s’agit d’abord de reconnaître; en de- 
dans de lui est la gaîne vasculaire, moins saillante et souvent 
masquée par de la graisse : la dégager, puis l'ouvrir avec le 
bec de la sonde cannelée sur un pli soulevé avec la pince; 


dénuder l'artère et glisser dessous l'instrument en amenant 
vers Soi, 


ARTÈRE CUBITALE (pl. 4o et41)'. 


La cubitale, comme la radiale, peut être liée en plusieurs 
points : au poignet, au tiers inférieur, à la partie moyenne ou au 
tiers supérieur de l’avant-bras. 


1° Ligature au poignet. 


Située dans un canal aponévrotique entre le ligament pal- 
maire en arrière et, en avant, l’aponévrose superficielle, elle est 
placée en dehors de la saillie interne formée par le tendon du 
cubital antérieur, l'os pisiforme, et les attaches carpiennes des 
muscles de l’éminence hypothénar. Longée par ses deux veines, 
le nerf cubital la côtoie plus en dedans. 

Inciser la peau dans une longueur de quatre centimètres 
parallèlement à la saillie du pisiforme et du tendon cubital et à 
un centimètre plus en dedans; la peau, le pannicule adipeux et 
l’attache externe du muscle palmaire cutané étant divisés, cou— 
per sur la sonde cannelée l’aponévrose superficielle à laquelle 
s'implante ce muscle : le faisceau vasculaire étant mis à nu, 


isoler, avec le bec de la sonde, l'artère de ses deux veines et en 
faire la ligature. 


2° Ligalure au tiers inférieur de l'avant-bras. 


Verticale mais avec de légères flexuosités, appliquée, entre 
ses deux veines, sur le muscle fléchisseur profond et côtoyée 
en dedans par le nerf cubital, l'artère est placée à quinze 
ou seize millimètres de profondeur parallèlement au ten- 
don cubital antérieur et à quelques millimètres plus en de- 
hors. 

Commencer à un centimètre et demi au-dessus de la sail- 
lie du pisiforme une incision verticale qui remonte parallèle- 
ment au tendon du cubital antérieur et un peu plus en dehors; 
parvenu sur l’aponévrose antibrachiale, l’inciser dans l’éten- 
due de la plaie sur la sonde cannelée : le sillon intermus- 
culaire mis à découvert, fléchir légèrement la main sur son 
bord interne pour relâcher les muscles ; écarter, avec le bec 
de la sonde, en dehors les tendons du fléchisseur sublime, en 
dedans celui du cubital antérieur : au fond du sillon est le 
faisceau vasculaire ; diviser la capsule, dénuder l'artère dans 


quelques millimètres de longueur et insinuer l'aiguille ou la 
sonde de dehors en dedans ou vers soi. 


3° Ligature à la partie moyenne ou au tiers supérieur de 
l'avant-bras. 


Jusqu'à la hauteur de ses deux cinquièmes inférieurs à 
l’avant-bras, les rapports de l'artère sont ceux que nous avons 
indiqués plus haut; au-dessus de ce point, c’est-à-dire dans 
sa demi-longueur supérieure, l'artère cubitale est appli- 


1 Voy. Anatomie topographique, pag. d0, 51, et pl. 9. 


166 OPÉRATIONS GÉNÉRALES. 


quée, avec ses deux veines satellites, sur le long fléchisseur 
profond : elle est recouverte par le fléchisseur sublime et le 
cubital antérieur jusqu’à son arcade supérieure, dans une lon- 
gueur de huit à neuf centimètres, et, de ce point jusqu’à son 
origine de l’artère humérale, par le faisceau des quatre mus- 
cles superficiels rond pronateur, grand et petit palmaires et 
cubital antérieur. 

Le membre étant placé dans l'extension et la supination, tirer 


par la pensée une ligne qui de la saillie interne de la trochlée 


vienne tomber en dedans de l'os pisiforme. Cette ligne indique 
la direction générale de l'artère, à part la courbure qu’elle forme 
à son origine. Les règles ultérieures varient suivant le lieu de 
la ligature. 


A. À la partie moyenne de l'avant-bras. 


Déprimer et refouler en dehors la saillie du rond pronateur 
et du grand palmaire; inciser, suivant la ligne indiquée, la peau 
et le pannicule adipeux dans une longueur de sept à huit centi- 
mètres, en arrétant l’angle supérieur de la plaie environ à cinq 
centimètres de la saillie de l’épitrochlée. Écarter les veines qui 
se présentent, et diviser l’aponévrose antibrachiale sur la sonde 
cannelée: La première couche musculaire mise à nu, décoller et 
couper de bas en haut les adhérences fibreuses dans le sillon 
d’ntersection des grand et petit palmaires, sensiblement paral- 
lèle à la plaie mais un peu plus en dedans : c’est à dessein que 
nous indiquons cet interstice, et non celui, trop interne, du petit 
palmaire et du cubital antérieur. Refoulant alors en dehors le 
grand palmaire, la surface aponévrotique nacrée du fléchisseur 
sublime se présente. Les choses à ce point, le précepte est de dé- 
nuder, soulever et écarter en dehorsle grand faisceau du fléchis- 
seur sublime, qui s'attache à l’épitrochlée. On y parvient faci- 
lement chez les sujets très-maigres, en relâächant tout-à-fait le 
muscle par une flexion de la main sur le poignet et de l’avant- 
bras sur le bras. Mais chez les hommes très-musclés le faisceau 
du sublime s’étend beaucoup trop en dedans pour pouvoir être 
relevé ; il vaut donc mieux, si on doit lier un peu haut l'artère, 
inciser les fibres à plat,suivant la ligne indiquée ci-dessus, en 
terminant la section sur la sonde cannelée quand on a atteint la 
face postérieure. 


B. Ligature à la partie supérieure de l'avant-bras. 


Pratiquée une fois avec succès par M. Marjolin : on y a re- 
noncé depuis à cause de ses difficultés. A notre avis elles sont 
moins grandes cependant que dans le cas précédent, quand il 
est nécessaire d’inciser le fléchisseur sublime. Si, se rappe- 
lant la ligne indiquée plus haut, on établit le point de dé- 
part à un centimètre en dehors de la saillie de l’épitrochlée 
et que l’on incise dans cette direction sur une longueur de 
huit centimètres, l’angle supérieur s’arrétant à trois centime- 
tres au-dessous de la saillie osseuse indiquée, l’incision de la 
peau et de l'aponévrose est traversée très-obliquement par 
l'interstice musculaire du rond pronateur et du grand pal- 
maire; séparant et divisant cet interstice, le membre mis en 
flexion et demi-pronation, puis écartant en dehors le rond 
pronateur relâché, on tombe exactement sur le bord externe 
du faisceau huméral du sublime où l'artère cubitale se pré- 
sente obliquement en diagonale du bord du muscle, sous 
lequel elle s'enfonce, jusqu’à son origine appliquée sur les 
attaches du fléchisseur profond. Écartant alors ou en dedans 
ou en dehors le tronc du nerf médian juxtaposé, on peut 


pratiquer la ligature soit de la cubitale soit du tronc des in- 
ter-osseuses. Mais, il faut le dire, cette opération est grave, 
compliquée et serait remplacée avec beaucoup d'avantage 
par la ligature de l'artère humérale avant sa bifurcation au 
pli du bras. 


ARTÈRE HUMÉRALE (pl. 4o et 41)". 


Situation. Logée profondément dans le sillon musculaire in- 
termédiaire du coraco-brachial, du biceps et du brachial anté- 
rieur, en avant, au triceps en arrière; étendue du dessous du 
tendon du grand pectoral au-dessus de la tubérosité bicipitale 
du radius où elle se bifurque, presque directe mais un peu on- 
duleuse jusqu’à l'extrémité inférieure du biceps dont elle con- 
tourne la saillie pour gagner en dehors le pli du bras, elle est 
appliquée en dedans et en arrière, sur les attaches musculaires, 
à l’'humérus, côtoyée en dedans par la veine humérale quand 
elle est simple, ou interposée entre les branches externe et in- 
terne quand il y en a deux. Le nerf médian, qui sert de guide 
dans les opérations, la croise longuement en diagonale, et lui 
est externe en haut, antérieur au milieu, et interne en bas. Le 
faisceau vasculaire, profond d'environ un centimètre et demi 
chez les sujets médiocrement musclés, est protégé par l’aponé- 
vrose dans l'épaisseur de laquelle monte parallèlement à l’ar- 
tère la veine basilique, recouverte elle-même par le pannicule 
adipeux et la peau. 


Cas d'opération. V'artère humérale est de tous les troncs 
volumineux celui dont la ligature est pratiquée le plus fré- 
quemment pour cause de lésion traumatique. Si, par sa situa- 
tion au centre du mouvement d'extension du membre le plus 
long, l'artère poplitée est le siége le plus ordinaire de l’ané- 
vrisme spontané, l'artère humérale, qui appartient au mem- 
bre le plus mobile, doit être, par cela même, la plus exposée 
aux lésions traumatiques, soit par elle-même ou par ses bran- 
ches de terminaison, et, plus particulièrement, à cause de la 
phlébotomie au pli du bras, aux blessures accidentelles sui- 
vies d’anévrisme faux primitif. C’est dans ce sens également 
qu’elle est presque le siége unique de l’anévrisme variqueux 


ou varice anévrismale. 


Lieux d'élection. L'artère humérale, étant facilement acces- 
sible dans toute sa longueur, peut être liée sur un point quel- 
conque de son étendue. Néanmoins les cas d'indication se 
précisent assez bien en trois points d'élection déterminés par 
la hauteur où existe la lésion : le pli du bras au-dessus de sa 
bifurcation, sa partie moyenne, et son extrémité supérieure à 
la sortie de l’aisselle. 


Manuel opératoire. 
1° Ligature au pli du bras (pl. 4o). 


Le membre placé dans l’extension et la supination, et légè- 
rement écarté du corps, est amené vers le chirurgien, placé en 
dehors; un aide, à gauche de l'opérateur si on agit sur le 
membre droit, ou à gauche du chirurgien si on agit sur le 
membre gauche, étant chargé de contenir le membre à son ex- 
trémité scapulaire et en même temps, ce qui est le point le 
plus essentiel, de comprimer l'artère soit avec les doigts assem- 


1 Voy. Anatomie topographique, page 49 et pl. 9, 


LIGATURE DES ARTERES. | 167 


blés, soit avec le tourniquet préalablement appliqué, tandis 

qu'un second aide fixe la main et l’avant-bras, le chirurgien, 

en palpant avec les doigts réunis des deux mains, s'assure de 

l'existence et de la position de l'artère le long du bord interne 

du biceps, et de la courbure qu’elle décrit en bas et en de- 

hors, au pli du bras, pour gagner la tubérosité bicipitale du 

radius. Déprimant, suivant cette direction, la peau avec les 

doigts de la main gauche sur le bord interne du biceps et 
de son tendon, il fait, suivant cette ligne, une première inci- 
sion à plat de six centimètres de longueur, oblique de haut 
en bas et de dedans en dehors. Dans ce premier temps opé- 

ratoire il importe de ne couper qu'avec lenteur et ménage- 
ment la peau très-mince en ce point, pour ne pas intéresser la 
veine médiane basilique et les filaments du nerf cutané in- 
terne immédiatement sous-jacents (pl. 9 et 29); mais il est 
inévitable de couper en travers le principal courant lymphati- 
que invisible. Divisant avec précaution le pannicule adipeux, 

isoler d’un côté la veine médiane basilique que l’on déjette 
latéralement dans le sens le plus favorable qui est ordinaire- 
ment en bas et en dedans. Alors se présente l’aponévrose d’en- 
veloppe, fortifiée en ce point par le faisceau d'expansion du 
tendon du biceps et appelée aponévrose bicipitale, Diviser 
cette double aponévrose sur un pli soulevé avec la pince ; insi- 
nuer dessous la sonde cannelée à plat et inciser en soulevant, 
en deux temps, vers l’un et l’autre angle de la plaie. Alors 
apparaît le faisceau vasculaire profond; en premier plan le nerf 
médian appliqué au côté interne et antérieur de l'artère au 
haut de la plaie, et qui s’en éloigne d’un centimètre en bas. Écar- 
ter préalablement ce nerf en dedans ; la gaine vasculaire mise à 
nu, l'artère se présente ou entre ses deux veines ou avec une 
seule veine qui lui est interne. Ouvrir alors à plat la capsule sur 

un pli soulevé, dénuder avec le bec de la sonde l'artère dans une 
longueur d’un centimètre, d’abord sur son côté externe, puis 
sur l’interne, en l’isolant de l’une ou des deux veines, et enfin 
glisser la sonde de dedans en dehors, en amenant vers soi, puis 
faire la ligature comme à l'ordinaire. 


2° Ligature à la partie moyenne du bras (pl. 4x). 


Le membre placé comme il a été dit plus haut, l'opérateur et 
les aides sont dans les mêmes positions relatives; seulement la 
fonction essentielle de la compression du vaisseau principal, 
pour ne pas gêner l'opérateur, est reportée plus haut, soit àl’axil- 
laire en pressant sur l’humérus à la partie inférieure de l’aisselle, 
soit, ce qui offre plus de sécurité, à l'artère sous-clavière à sa 
sortie des scalènes et sur le tubercule de la première côte. Tout 
étant disposé, reconnaître, en palpant avec les deux mains, le 
sillon vasculaire que déborde le biceps, et en particulier le cor- 
don sous-cutané formé par le nerf médian. Si le sujet est très- 
musclé, et par conséquent le biceps volumineux, il peut être 
utile de mettrel’avant-brasen demi-flexion et pronation, pour 
écarter le biceps plus facile alors à déprimer en dehors. Le 
muscle contenu par trois doigts de la main gauche, dont la 
pulpe sent en profondeur la saillie du nerf médian et les bat- 
tements de l'artère, inciser verticalement à plat, le long du 
sillon, dans une longueur de six à huit centimètres ; mais sans 
intéresser d’abord toute l'épaisseur de la peau, pour ne point 
blesser la veine basilique. Cette veine étant reconnue , ouvrir 
avec précaution puis inciser sur la sonde cannelée l’aponé- 
vrose brachiale etramener la veine dans sa gaine aponévrotique 
en dehors ou vers soi. Alors se présente le nerf médian, que l’on 
écarte également en dehors; au-dessous la gaine s'offre à nu, l’ar- 
tère entre ses deux veines, ou avec une seule veine interne, et 


plus en dedans, le nerf cutané interne. Inciser la gaîne sur un 
pli, dénuder l'artère, comme il a été dit, d’abord sur son 
côté externe, puis sur l’interne, et glisser l'instrument de de- 
dans en dehors en évitant le nerf médian. 


3° Ligature à la partie supérieure du bras (pl. 42,fig. 1}. 


Procédé de M. Lisfranc. Nous appelons Aumérale, et non, 
comme tous les chirurgiens, axillaire, l'artère du membre tho- 
racique au-dessous du grand pectoral. Le malade, l'opérateur, 
et les aides, placés dans les situations respectives convenables; 
le membre écarté du corps dans l'extension et l’abduction et 
soulevé à angle d'environ 80 degrés, le bord axillaire du 
muscle grand pectoral écarté et soulevé en dedans sous la 
peau, l’artère sous-clavière comprimée sur la première côte, 
le chirurgien déprime avec les doigts le sillon interne compris 
entre le coraco-brachial et le triceps, et reconnaît, à travers 
les téguments, le cylindre formé par le nerf médian et l'artère 
sensible à ses battements. La direction du faisceau vasculaire 
est suivant une ligne verticale mais légèrement oblique en 
bas et en dehors à la réunion du tiers antérieur avec le tiers 
moyen de l’aisselle en travers, quoique sur le vivant elle ne 
semble être qu’à un centimètre environ en dedans du tendon 
huméral du grand pectoral; illusion produite par l'épaisseur 
de la couche tégumentaire, tandis qu’en réalité la distance est 
double. Le chirurgien placé en dehors, avec les quatre derniers 
doigts de la main gauche assemblés en une sorte de griffe, 
le pouce faisant opposition sur l’autre face du membre, refou- 
ler et déprimer en arrière le biceps, le coraco-brachial et 
l'extrémité du tendon huméral du grand pectoral dont le bord 
axillaire est déjà rappelé en haut; inciser alors, suivant la 
ligne indiquée, dans une longueur de six à sept centimètres, 
sans couper d’abord la peau dans toute son épaisseur. La 
peau divisée, la veine basilique se présente, vers le bord in- 
terne de la plaie, encastrée dans l’épaisseur de l’aponévrose. 
Ouvrir et diviser l’aponévrose sur la sonde cannelée, dans la 
longueur dela plaie, en longeant le bord externe de la veine, que 
l’on écarte ensuite en dedans. Ordinairement la plaie de l’aponé- 
vrose permet un écartement facile; s’il en est autrement, la divi- 
ser en travers, et par conséquent seulement en dehors, pour ne 
pas léser la veine en dedans. Suivant la longueur de la plaie, se 
présente à nu le faisceau des vaisseaux et des nerfs. Abaisser alors 
un peu le bras et le rappeler à sa direction naturelle dans l’ad- 
duction pour relâcher les muscles. Dans l'examen de la situation 
relative des parties contenues das la plaie, à partir du coraco- 
brachial refoulé en dehors, et qui forme le bord externe, se pré- 
sentent : le cordon du nerf médian, puis la veine humérale, soit 
le tronc unique si elle est simple, soit la branche interne, si elle 
est double; au-delà sont, en situation normale, le nerf cutané 
interne, la veine basilique déjà reconnue et le nerf cubital. Ou- 
vrir avec beaucoup de précaution la gaine sur un plisoulevé avec 
la pince, et seulement en déchirant avec le bec de la sonde canne- 
lée ; isoler un peu la veine, puis l’écarter en dedans où elle est 
fixée par un aide. L’artère alors se découvre placée entre cette 
veine, en dedans, et en dehors le nerf médian, et plus profon- 
dément la veine humérale externe s’il y en a une. Dénuder l’ar- 
tère avec la pince ou le bec de la sonde, d’abord sur son bord 
externe, puis sur son bord interne, et glisser en ce sens, de de- 
dans en dehors, soit la sonde qui recevra le stylet aiguillé, soit 
l'aiguille de Deschamps garnie de son fil; enfin pratiquer la 
ligature du vaisseau. 


1 Voy. Anatomie topographique, région axillaire, pag, 47 et 48. 


168 OPÉRATIONS GÉNÉRALES. 


ARTÈRE AXILLAIRE (pl. 42, 43 et 45). 


L’artère axillaire, en raison de sa profondeur, de la direction 
transversale des muscles qui la revêtent et de l’intrication des 
nerfs du plexus brachial et des vaisseaux secondaires dont elle 
est entourée, est avec la sous-clavière, tronc initial dont elle est 
la continuation, au nombre des vaisseaux dont la ligature est 
la plus difficile. Ces considérations expliquent et motivent la 
variété des procédés qu’on emploie pour y parvenir. Le muscle 
petit pectoral, qui revêt en second plan les vaisseaux dont il 
traverse la direction, sert de guide et de régulateur pour le 
choix du procédé et des manœuvres qui s’ensuivent. Ainsi la 
ligature se pratique au-dessus du petit pectoral, au-dessous 
de ce muscle ou derrière lui; chacune de ces désignations com- 
prend un espace assez considérable, où l’on choisit le point 
de la ligature suivant les connexions normales ou accidentelles 
des vaisseaux. Ces différences combinées avec la direction de 
l’incision parallèle ou transversale au cordon vasculaire cons- 
tituent les divers procédés. 


1° Ligature au-dessous du petit pectoral. 


On peut atteindre l’artère axillaire par lincision de Desault 
intermédiaire en tre le deltoide et le grand pectoral, en écar- 
tant ce dernier muscle jusqu’à son tendon. Mais cette opération 
n’est utile qu’autant que l’on veut découvrir l’artère dans une 
grande étendue, et alors elle rentre dans le procédé suivant. 
Si, au contraire, on ne veut que lier l’axillaire très-bas, il vaut 
mieux se servir du procédé de M. Lisfranc, par le creux de 
l’aisselle, 


2° Ligature derrière le petit pectoral (pl. 45, fig. 2, D et D?). 
Procédé de Desault, modifié par Delpech. 


L'intention de ce procédé est d’atteindre l’artère par une in- 
cision verticale entre le deltoide et le grand pectoral, en décol- 
lant et écartant ces deux muscles, puis divisant en travers le 
petit pectoral, d'ou il suit que le lieu de la ligature, au milieu 
de l’incision, se trouve être derrière le petit pectoral; et non 
au-dessous de ce muscle, comme l’indiquent à tort les auteurs 
par un vice dans l’expression relative. 

Le malade couché sur le dos, le bras écarté du corps dans 
l’abduction à l’anglede quarante-cinq degrés; la compression éta- 
blie, comme à l'ordinaire, sur la sous-clavière entre les scalènes, 
et le chirurgien placé en dehors, déprimer des deux mains, avec 
la pulpe des doigts rassemblés, les téguments en regard du grand 
sillon intermédiaire du deltoïde au grand pectoral, puis abaisser 
le long de cette ligne une incision de sept à huit centimètres à 
partir du dessous de la clavicule. La peau étant divisée mais avec 
ménagement pour ne point léser la veine céphalique, qui reste 
fréquemment superficielle, s'assurer que cette veine n'existe 
point dans l’aponévrose ou le feuillet fibreux de liaison des deux 
muscles, et diviser, dans la longueur de la plaie, ce feuillet sur 
la sonde cannelée, Rapprocher ensuite du tronc le bras dans l’ad- 
duction et la demi-flexion pour relâcher le grand pectoral, puis, 
avec lasonde cannelée et l’extrémité de l'indicateur, décoller les 
deux muscles, et écarter en dedans et en bas le bord du grand 
pectoral. Le petit pectoral se présente alors obliquement en 
travers de la plaie (pl. 6). Les deux grands muscles superficiels 
étant maintenus fortement écartés par les doigts des aides, 


1 Voy. Anatomie topographique, région sous-claviculaire ou clavi-inter-axil- 
laire, pag. 46, 47, et pl. 6. 


ou des crochets mousses, diviser lentement et à plat le petit 
pectoral en travers, à deux ou au plus trois centimètres de 
son insertion coracoïdienne; et, pour plus de prudence, la 
section étant près d’être finie, ne l’achever que sur la sonde 
cannelée passée derrière. Insinuant alors l'index gauche au 
fond de la plaie, et le dirigeant en arrière et en dehors, ra- 
mener, avec ce doigt faisant office de crochet, la masse des 
cordons vasculaires en avant et en dedans : toutefois cette 
précaution n’est utile qu’autant que le tissu cellulaire am- 
biant, très-lâche, permet le déplacement des vaisseaux en 
arrière, Le faisceau vasculaire se trouvant au milieu de la plaie, 
c’est le cas où le chirurgien doit apporter les plus grands mé- 
nagements en se servant du bec de la sonde. En travers de la 
plaie, au milieu du petit pectoral, se présentent les vaisseaux 
acromio-thoraciques et les rameaux des nerfs thoraciques su- 
périeurs, et, un centimètre et demi plus bas, l’origine des 
vaisseaux thoraciques longs ou inférieurs. Après eux vient la 
veine axillaire recouverte par l’entrelacement des vaisseaux et 
des nerfs déja nommés; en dehors de la veine sont le nerf 
musculo-cutané et les deux racines du nerf médian. Dénu- 
der alors avec beaucoup de ménagement la veine sur son côté 
externe, l’écarter en bas et en dedans et la faire fixer en ce 
sens par un aide. Derrière elle se présente l’artère que l’on 
dénude à son tour, et sous laquelle on glisse de dedans en de- 
hors l'aiguille de Deschamps, armée de son fil, en recevant le 
bec de l'aiguille sur l’ongle du doigt indicateur gauche dont la 
pulpe déprime et refoule en arrière et en dehors les gros 
troncs du plexus brachial. 


3° Ligature au-dessus du petit pectoral (pl. 42, 43). 


Cette opération est désignée dans les auteurs sous une dou- 
ble dénomination : soit ligature de l’artère sous-clavière au- 
dessous de la clavicule, soit ligature de l’artéreaxillaire au-dessus 
du petit pectoral. Cette dernière qualification, qui est la plus 
exacte, a prévalu avec raison, la délimitation qui change le 
nom du vaisseau étant formée par l’infundibulum fibreux dé- 
gagé, sous la clavicule, de l'enveloppe aponévrotique du mus- 
cle sous-clavier. 


À. Incision transversale. — (Procédé ordinaire.) (PI, 43.) 
Le malade couché sur le dos, le tronc supporté par un plan 
incliné, l'épaule du côté où l’on opère légèrement soulevée, 
le coude écarté du trone à angle de quarante-cinq degrés, 
déprimer horizontalement l’attache claviculaire du grand pec- 
toral et, dans le sillon tracé, inciser du premier coup la peau 
et le pannicule adipeux, à un centimètre et demi de la cla- 
vicule et parallèlement, dans une longueur de huit à neuf 
centimètres, en arrêtant l’angle soit initial soit terminal de Ja 
plaie, suivant le côté sur lequel on opère, à un centimètre sur 
le muscle deltoïde, de manière à pouvoir ouvrir largement le 
sillon intermédiaire de ce muscle au bord adjacent du grand 
pectoral. Après la section de la peau, inciser à plat, par couches 
successives, dans toute la longueur de la plaie, l'épanouissement 
du peaucier et les fibres claviculaires du grand pectoral, en pre- 
nant garde, vers l’angle externe, de diviser la veine céphalique 
danslesillon deltoïdien. Dans cette section lier àmesure les bran- 
ches de l'artère acromio-thoracique qui se trouvent divisées. 
Parvenu sur la face postérieure du muscle, inciser son feuillet 
postérieur dont quelquefois la résistance approche de celle 
d’une aponévrose. Déposer alors le bistouri, rapprocher le bras 
du tronc et tourner l’humérus vers l’adduction pour mettre 
toutes les parties dans le relichement, puis insinuer dans la 


LIGATURE DES ARTÈRES. 169 


plaie l'extrémité de l'indicateur gauche, dont on combine les 
mouvements avec ceux du bec de la sonde cannelée, pour 
rompre et écarter le tissu cellulaire lâche qui unit les vais- 
seaux entre eux et avec le feuillet du petit pectoral. Dénuder 
un peu ce muscle en arrière avec le doigt, qui fait office de 
crochet; le déprimer, le refouler en bas et en dehors et le 
faire contenir dans cette position par un aide. Dans le trian- 
gle compris entre le petit pectoral et le sous-clavier se présente 
le faisceau vasculaire et nerveux dans l’ordre qui suit : en 
dedans et en bas, la veine axillaire qui se gonfle de sang à 
chaque expiration ; cette veine est recouverte en devant par 
quelques rameaux acromio-thoraciques, et recouvre en arrière 
les nerfs cutané interne et cubital et une portion de l'artère : 
puis vient l'artère plus profonde et plus ou moins recou- 
verte par la veine ; enfin plus en dehors et en arrière sont 
les nerfs médian, musculo-cutané et radial, et à la partie su- 
périeure est la veine céphalique qui traverse la plaie de la sur- 
face vers la profondeur pour se jeter dans la veine axillaire. 
La position respective des cordons vasculaires étant reconnue, 
isoler la veine avec la sonde cannelée dans le sillon externe 
qui la sépare de l'artère, la déjeter en bas et en dedans 
et l’y faire maintenir par un aide avec un crochet mousse ; 
puis dénuder l'artère elle-même entre les cordons qui l’em- 
brassent, insinuer dessous obliquement de haut en bas le 
bec de l'aiguille de Deschamps non pas, à notre avis, comme 
lindiquent quelques chirurgiens, de dedans en dehors, en 
raison de la flexion génée de la main, et, surtout, vu la dif- 
ficulté de ne pas embrasser ou au moins contondre un des 
cordons nerveux externes, mais mieux de dehors en de- 
dans, la main rapprochée du tronc, en déprimant les nerfs 
internes avec l'indicateur qui reçoit le bec de l'instrument, 
les nerfs externes, dans cette manière d’agir, se trouvant 
tout d’abord derrière la courbure de l'aiguille. 

A la lecture, cette opération ne semble pas plus difficile qu’une 

autre, mais à l'exécution elle est très-compliquée déjà sur le ca- 
davre et elle le devient bien davantage sur le vivant: il faut au fur 
et à mesure lier un grand nombre de vaisseaux; et quelque soin 
que l’on mette à absterger, le sang néanmoins qui recouvre les 
parties en rend la distinction très-vague : enfin, pour peu que 
la disposition des divers cordons du faisceau vasculaire et ner- 
veux n’ait pas été reconnue de prime abord, il est facile de s’éga- 
rer et de prendre pour l'artère l’un des nerfs qui la côtoient, les 
battements qui la font reconnaitre pouvant en imposer par le 
choc qu'ils déterminent sur les autres cordons cylindriques et 
cesser, en tirant sur un nerf embrassé, comme quand c’est l’ar- 
tère elle-même qui est soulevée par le bec de l'instrument. J'ai 
vu deux opérations de cette nature où ce ne fut qu'après de lon- 
gues recherches, des désordres et des lacérations assez graves, 
après avoir alternativement dénudé et amené à la surface soit 
l'artère, soit un cordon nerveux, qu’enfin l’artère elle-même 
put être reconnue et liée. . 


B. {ncision transversale curviligne. (Procédé de M. Hogd- 
son.) L'objet principal de ce procédé est de mettre largement 
à découvert le sillon des vaisseaux : dans cette intention 
l’auteur prescrit, au travers du deltoide et du grand pectoral, 
une incision curviligne, à concavité supérieure, dans presque 
toute l’étendue de la clavicule, en arrétant la plaie au voi- 
sinage de ses articulations sternale et acromiale. Cette inci- 
sion, qui chez la plupart des sujets n’a pas moins de onze 
centimètres et peut s'étendre à quatorze ou quinze, semble 
beaucoup trop considérable pour le but que s’est proposé l’au- 
teur et ne nous paraitrait nécessitée qu'autant qu’il faudrait 


oi 


mettre entièrement à découvert une tumeur anévrismale cir- 
conscrite dans l’espace sous-claviculaire. Mais dans ces cas 
même, comme nous le dirons plus loin, les préceptes ordi- 
naires concernant les incisions sont insuffisants, le chirurgien 
pour l’étendue et la direction des lignes de section devants’ins- : 
pirer à chaque fois des indications fournies par le volume et 
la configuration de la tumeur. 


C. /ncision verticale. (Procédé de M. Lisfranc.) Ce n’est 
qu'une modification du procédé de Desault, l'intention de 
l’auteur, pour une même incision, étant de lier l'artère axil- 
laire au-dessus du petit pectoral en déprimant ce muscle au 
lieu de le couper en travers. La peau étant divisée, le bras 
dans l’abduction, M. Lisfranc écarte les deux muscles adja- 
cents avec la sonde cannelée, puis ramène le bras dans l’ab- 
duction et va à'la recherche des vaisseaux. Sur le cadavre, cette 
opération s'exécute assez facilement; mais sur le vivant il se 
rait à craindre que la plaie ne permit pas un écartement assez 
considérable, et que le rapprochement immédiat des muscles, 
aprés l'opération, ne donnât lieu à des fusées purulentes le long 
des trajets vasculaires. | 


D. Incision angulaire. (Procédé de M. Chamberlayne.) 
(PL 42, fig. 2.) Le but de ce procédé est aussi de mettre lar- 
gement à découvert le triangle intermédiaire de la clavicule 
au petit pectoral et à l’apophyse coracoïde, intention qu'il 
remplit parfaitement en combinant les deux incisions hori- 
zontale et verticale : c’est-à-dire que l’incision transversale 
sous-claviculaire étant pratiquée comme dans le procédé or- 
dinaire, il ne s’agit que d’abaisser, à partir de son angle 
externe ou du sillon adjacent du deltoide au grand pectoral, 
une autre incision, mais en direction verticale, qui permette 
l’écartement des deux muscles sans crainte de léser la veine 
céphalique accolée au bord du deltoïde. Le lambeau interne 
en L renversé, formé par le grand pectoral et la peau, étant 
déjeté en dedans et en bas, met à découvert le petit pec- 
toral et le creux vasculaire intermédiaire de ce muscle à 
la clavicule. L'opération à laquelle M. Chamberlayne a 
donné son nom fut pratiquée le 17 janvier 1815, et le 22 fé- 
vrier la guérison était complète. 


Appréciation des procédés de ligature de l'artère axillaire. 
Quand la ligature est indiquée seulement pour une cause trau- 
matique, l’incision transversale, ou le procédé ordinaire, qui 
occasionne le moins de désordres, est généralement préférée. 
Si on éprouvait trop de difficulté à agir, et que l’on eût besoin 
d’un plus grand écartement des muscles de revêtement, on peut 
toujours, sans compliquer gravement l’opération, augmenter 
l'écartement par l’incision verticale qui transforme le procédé 
ordinaire en celui de M. Chamberlayne. La simple incision ver- 
ticale de M. Lisfranc, vu l’étroitesse de la plaie qui en résulte, 
augmente la difficulté de l'opération dans une proportion que 
ne balance pas suffisamment l'avantage de laisser intact le grand 
pectoral. L’incision transversale curviligne de M. Hogdson, 
qui produit de trop grands désordres pour une simple ligature, 
est insuffisante dans les cas d’anévrismes d’un grand volume. 
L’incision de Desault avec section du petit pectoral, trop com- 


- plexe pour une simple ligature, est trop étroite aussi pour les 


cas d’anévrisme, Reste donc l’incision angulaire de M. Cham- 

berlayne, qui, suivant que les côtés en sont plus ou moins pro- 

longés, nous parait pouvoir répondre au plus grand nombre 

de cas, soit pour la ligature simple, soit pour les divers 
43 


170 OPÉRATIONS GÉNÉRALES. 


procédés de ligature d’un sac anévrismal au-dessus et au- 
dessous, jusqu’à ce degré de volume et de complication 
où la maladie cesse d’être opérable, comme dans les cas 
que nous avons dessinés d’après Pelletan et M. Jobert (pl. SEE 
fig. 1 et 2). 


ARTÈRE SOUS-CLAVIÈRE (pl. 43, 45)". 


Lieux d'élection. L'artère sous-clavière peut être liée en trois 
points : 1° sur le tubercule de la première côte, 2° entre les 
scalènes, 3° en dedans du scalène antérieur. Sur chacun de 
ces trois points, l'opération est singulièrement compliquée et 
par la profondeur de l’artère elle-même et par le grand nombre 
de vaisseaux et de nerfs, superposés à divers plans, qui tra- 
versent la plaie dans des directions variées. La ligature en dedans 
du scalène antérieur constitue comme une opération à part, dont 
les préceptes, vu la situation et les connexions de l'artère, sont 
les mêmes que pour le tronc brachio-céphalique. C'est donc 
spécialement de la ligature dans le triangle o0-claviculaire 
que nous avons à nous occuper ici. 


Situation. D’après ce que nous avons vu dans l'anatomie 
chirurgicale, trois triangles sous-cutanés se présentent sous 
la clavicule. C’est celui du milieu, le plus profond et le 
plus élevé, qui constitue le triangle sus-claviculaire ou om0o- 
claviculaire de quelques chirurgiens, à cause du muscle omo- 
plat-hyoidien qui le traverse au milieu. Si l’on déprime la 
peau au-dessus de la clavicule, en partant du sommet de sa 
convexité, suivant une ligne qui, dans la rectitude de la tête, 
atteindrait l’angle inférieur de la mâchoire, immédiatement 
au-dessus de la clavicule et au milieu de la dépression dite 
fossette sus-claviculaire, on sent au toucher un creux trian- 

_gulaire limité sur les côtés par les deux scalènes et dont 
la base est à la clavicule; c’est dans ce creux qu’est située 
l'artère, à une profondeur qui, depuis la surface cutanée, 
est d'environ trois centimètres entre les scalènes et d’un 
demi-centimètre en plus sur la première côte. 

Ne voulant pas revenir sur les détails précis donnés dans l’a- 
natomie topographique, rappelons seulement que l'artère, située 

‘ dans l'intervalle des scalènes entre le tendon du scalène anté- 

rieur et les nerfs du plexus brachial qui la séparent du scalène 
postérieur, descend obliquement derrière la clavicule sur la 

‘ première côte, où elle correspond au côté externe du tubercule 

d'insertion du scalène antérieur. C’est en ce point seulement, 
et sous la clavicule, qu’elle est rejointe par la veine sous-clavière 

à son origine et près de l’abouchement des deux jugulaires 

externe et antérieure, cette veine, au-delà, pour contourner 
la première côte, se dirigeant horizontalement derrière la 
clavicule et au-devant du tendon du scalène antérieur qui 
la sépare de l'artère. De la superficie vers la profondeur, les par- 
ties que l’on rencontre en incisant sont : 1° la peau et le tissu 
cellulaire sous-cutané, 2° laponévrose cervicale superficielle et 
le peaucier; à ce plan appartiennent deux veines : la jugulaire 
externe au milieu de la plaie, ou un peu en dedans, et en dehors 
la branche de communication que lui envoie la céphalique; 
3° une couche de tissu cellulaire remplie par les ganglions et les 
vaisseaux lymphatiques des chapelets jugulaires externe et sous- 
clavier; 4° les vaisseaux scapulaires supérieurs et cervico-trans- 
verses, qui parcourent la plaie en travers; 5° enfin les nerfs 


1 Voy. Anatomie topographique, région sus-claviculaire, pag. 35, 36, et 
pl. 2 et 6, 


du plexus brachial en arrière et en dehors, c’est-à-dire plus 
en saillie que l'artère. 


1° Ligature sur la première côte. 


Lignes d’incision. Les chirurgiens varient d’opinion sur la 
meilleure forme d’incision cutanée. M. Roux a proposé une inci- 
sion perpendiculaire à la clavicule, semblable à celle de Dupuy- 
tren que nous retrouverons plus loin pour la ligature entre les 
scalènes. M. Marjolin préfère une double incision en T, c’est-à- 
dire une incision parallèle à la clavicule sur laquelle on fait tom- 
ber une autreincision oblique. La combinaison de ces deux lignes 
d’un seul côté constitue l’incision en V deM. Physick. La plupart 
des chirurgiens se bornent à l’incision horizontale ou parallèle à 
laclavicule, qui constitue le procédé ordinaire formulé par M. Lis- 
franc. En principe général, pour une simple ligature, l’incision 
horizontale suffit: mais, en cas de tumeur anévrismale, s’il est 
besoin d'obtenir un large écartement de la plaie, il faut recou- 
rir à l’incision en T, que du reste l’on est toujours à même de 
compléter pendant le cours de l'opération. 


Incision transversale. — Procédé ordinaire (pl. 43, fig. 1. A 
et A?). Le malade assis ou couché sur un plan incliné, la tête 
renversée du côté opposé et fixée dans cette position par des 
aides, l’épaule déprimée en bas et en arrière dans l’abduction 
pour tendre la peau et les muscles, et le chirurgien placé en 
dehors du malade : pratiquer au-dessus de la clavicule et 
parallèlement une incision de sept centimètres qui s’étende 
d’un à deux centimètres, en dehors du bord antérieur du 
trapèze, sur le faisceau claviculaire du sterno-cléido-mastoi- 
dien. Dans cette première section diviser, lentement et à plat, 
seulement l'épaisseur de la peau, pour ne point léser la veine 
jugulaire externe. Si la position de cette veine n’a pu étre 
reconnue avant de commencer, s'assurer de ses rapports dans 
la plaie; une compression légère avec le doigt suffit pour en 
déterminer le gonflement ; elle se dessine alors, verticale sous 
le peaucier, le long du bord postérieur du sterno-mastoïdien, 
et quelquefois plus en dehors, au milieu de la plaie, accom- 
pagnée ou non de la branche de communication de la cépha- 
lique. Ces veines reconnues, inciser lentement l’aponévrose 
cervicale superficielle et le peaucier ; isoler un peu les veines, 
puis les faire écarter en dedans par un aide avec un crochet 
mousse. Ordinairement, des artérioles coupées fournissent du 
sang ; les lier, s’il est besoin, ou les rejeter latéralement, en 
les faisant comprimer, et en tout cas faire absterger avec soin 
la plaie pour pouvoir toujours distinguer les parties qui s’y 
présentent. Parvenu sur l’aponévrose de réflexion du scapulo- 
hyoïdien, la diviser avec précaution sur un pli, l'inciser sur 
la sonde cannelée, puis déposer le bistouri. Alors, avec le bec 
de la sonde cannelée, dénuder un peu le bord inférieur du 
scapulo-hyoïdien, qui bride la plaie, et faire tirer ce muscle 
en haut et en dehors, puis rompre et écarter le tissu cellu- 
laire et les vaisseaux et ganglions lymphatiques ; porter ensuite 
vers l’un des angles de la plaie l'extrémité de l'indicateur gau- 
che et, en suivant soit, en dedans, le tendon du scalène anté- 
rieur, soit, en dehors, le relief des nerfs du plexus brachial, 
aller reconnaitre le tubercule de la première côte, au côté ex- 
terne duquel on sent l'artère à ses battements. Pour plus de pré- 
caution, quand ce point est trouvé, comprimer l'artère sur la 
première côte et s'assurer que cette compression fait cesser les 
battements dans le membre. Alors, en se servant de l'indicateur 
gauche comme guide, écarter le tissu cellulaireavec la sonde jus- 
que sar le vaisseau, en se tenant en dedans des nerfs du plexus 


LIGATURE DES ARTÈRES. 


brachial reconnaissables à leur couleur et à la dureté de leurs 
cordons cylindriques. Enfin parvenu sur l'artère, la dénuder 
un peu de chaque côté dans sa gouttière ostéo-fibreuse; puis 
laisser la sonde pour prendre l'aiguille de Deschamps, plus 
commode. M. Malgaigne conseille d'introduire l'aiguille de de- 
dans en dehors, en déprimant les nerfs du plexus brachial avec 
le doigt qui guide et reçoit le bec de l'instrument : ce précepte 
ne s’applique, selon nous, que pour le côté droit; à gauche 
pour la facilité de la main, nous trouvons, au contraire, plus 
aisé et plus sûr de déprimer préalablement les nerfs, pour les 
mettre de prime abord en dehors de la courbure et faire glis- 
ser ensuite le bec de l’aiguille de dehors en dedans où rien ne 
s'oppose à sa sortie. 


Modification de M. Lisfranc. Ce chirurgien étend l’incision 
cutanée jusqu’à trois centimètres de l’articulation sterno-cla- 
viculaire et prescrit, avec M. King, la section du bord posté- 
rieur du sterno-mastoïdien, qui se rencontre dans la plaie. 
M. Malgaigne trouve ce conseil utile chez les sujets gras, où l’on 
peut avoir besoin d’un large espace, mais peu nécessaire chez 
les autres. La vérité est que l’on peut se dispenser de léser ce 
muscle, l'artère se trouvant encore au moins à deux centimé- 
tres plus en dehors. 


2° Ligature entre les scalènes. Procédés de Dupurtren. 


On décrit ordinairement cette ligature avec une incision ho- 
rizontale qu’on appelle procédé de Dupuytren. Dupuytren, 
ayant pratiqué plusieurs fois cette opération, en 1819, pendant 
que j'étais dans son service, l’a faite de plusieurs manières ; 
1° par une incision cutanée verticale ou mieux oblique sui- 
vant le plan intermédiaire aux scalènes : 2° dans un cas d’ané- 
vrisme où cette première incision fut reconnue insuffisante, il 
la coupa par une autre section parallèle à la clavicule et ne 
parvint qu’alors à lier le vaisseau. Mais cette deuxième ma- 
nœuvre, purement accidentelle, et qui rentre dans l’incision 
double proposée par M. Marjolin, n’a pas fait précepte, et, 
pour ses élèves de cette époque, c’était le procédé par la pre- 
mière incision tel que nous le pratiquions tous d’après lui, 
auquel s’attachait le nom de Dupuytren. Ce n’est qu’ultérieu- 
rement que ce chirurgien a pu modifier son procédé, en opérant 
par lincision transversale qu’on lui attribue dans les traités 
les plus récents de médecine opératoire. 


A. {ncision verticale (pl. 45, fig. 3. Cet C?). Les aides et le 
chirurgien placés comme il a été dit plus haut, reconnaître 
et déprimer, avec les doigts assemblés, le sillon intermédiaire 
aux scalènes, inciser la peau dans une longueur de sept centi- 
mètres à partir de la clavicule, du côté gauche, ou en venant y 
tomber, pour lecôté droit, précisément au milieu desaconvexité, 
derrière laquelle répond l'artère sous-clavière sur la première 
côte. Inciser l’aponévrose superficielle et le peaucier; écarter, 
avec la sonde cannelée, la veine jugulaire interne en dedans, 
en bas les ganglions lymphatiques et les vaisseaux scapulaires 
supérieurs, en haut les vaisseaux cervico-transverses et le 
faisceau inférieur du scapulo-hyoïdien, puis faire soulever ces 
derniers, avec un crochet mousse, par un aide : insinuer dans 
la plaie le doigt indicateur gauche et faire écarter en dehors 
les nerfs du plexus brachial; le doigt perçoit alors l’artère de- 
puis le tubercule de la première côte jusqu’entre Les scalènes. 
Se conduire ensuite comme il a été dit précédemment. Dupuy- 
tren avait fait ses premières ligatures avec la sonde cannelée 
recourbée et percée d’un chas garni de son fil. L’aiguille de 


171 


Deschamps est bien préférable, Telle que nous venons de la dé- 
crire, cette opération est facile à pratiquer sur le cadavre; mais 
l’étroitesse de la plaie en rend les manœuvres difficiles sur le 
vivant. Aussi, pour rendre le vaisseau plus accessible, Dupuy- 
tren avait-il imaginé de glisser préalablement la sonde cannelée, 
de dehors en dedans, derrière le tendon costal du scalène anté- 
rieur, et d’en faire la section. Tous les chirurgiens prescrivent, à 
ce sujet, de prendre garde de léser le nerf diaphragmatique, en 
avant et au côté interne du muscle : nous y ajouterions aussi 
l'artère scapulaire supérieure, qui croise le tendon en avant, et, 
jusqu’à un certain point, l’origine de la scapulaire transverse 
et de la thyroïdienne inférieure, ou même, avec M. Malgaigne, 
celle de la mammaire interne. 


B. /ncision transversale. Inciser comme pour la ligature 
sur la première côte, c’est-à-dire parallèlement à la clavicule 
mais à un centimètre au-dessus. Diviser, après le peaucier, la 
portion du faisceau claviculaire du sterno-cléido-mastoïdien 
saillante dans la plaie. Les parties écartées comme il a été 
dit plus haut, reconnaître, avec l'indicateur, le tubercule 
costal, glisser derrière le tendon du scalène antérieur la 
sonde cannelée et, à travers la plaie largement écartée, divi- 
ser le tendon soit d’arrière en avant et de dedans en dehors, 
soit en sens inverse, mais à très-petits coups, de manière à 
voir toujours les parties avant de les diviser, et préalablement 
reconnaître le nerf diaphragmatique pour éviter de le léser. 
La rétraction du muscle en haut, après la section, laisse à nu 


l'artère oblique en haut et en dedans; l'isolement et la ligature 
en sont alors faciles. 


ARTÈRES DE LA TÈTE ET DU COU. 


ARTÈRES DE LA TÊTE. 


Nous avons déjà parlé, en traitant de l’artériotomie, de l’ar- 


tère temporale. Les autres artères de la tête dont on fait la 
ligature sont la faciale et l’occipitale. 


ARTÈRE FACIALE (pl. 45, fig. 1. B et B?). 


Facile à lier sur l’angle de la mâchoire en avant du bord an- 
térieur du masseter, où l’on sent ses battements au toucher. 
Inciser la peau en travers de la direction del’os dansunelongueur 
de deux centimètres, écarter puis diviser sur la sonde cannelée 
le muscle peaucier : l'artère se présente alors dans le sens de la 
plaie, côtoyée par la veine en arrière : dénuder le vaisseau, glisser 
dessous la sonde cannelée et faire la ligature. Cette opération 
ne peut convenir qne dans les cas d’hémorrhagie à la région 
mentonnière ou au pourtour de la commissure dés lèvres; mais, 
alors même, elle est peu sûre, l’hémorrhagie tendant à récidi- 
ver par les nombreuses anastomoses des artères de la face : 
le mieux est de lier les vaisseaux dans la plaie. 


ARTÈRE OCCIPITALE (pl. 44, fig. 1. B et B?). 


Cette opération est encore moins motivée que la précédente, 
les branches lésées que fournit l’occipitale pouvant étre com- 
primées directement sur les os du crâne. Dans le cas néan- 
moins où on voudrait la lier, il faut se rappeler qu’elle n’est 
accessible que dans sa portion transversale, au-dessus de 
l’'attache céphalique du splénius, entre les insertions du sterno- 


1 


mastoidien et du trapèze. Raser d’abord les cheveux, puis 
inciser la peau dans une longueur de trois centimètres sur la 
ligne courbe occipitale dans le lieu indiqué; après la section 
de la peau et des fibres aponévrotiques, d'insertion superti- 
cielle. l’artère se présente dans un canal aponévrotique, la 
veine occipitale superficielle au-dessus, la veine profonde et 
le nerf au-dessous : dénuder l'artère et passer dessous le sty- 
let aiguillé. 


ARTÈRES DU COU!, 


Hors les cas d'opération spéciale sur l’une des régions 
quelconques du cou, on est dans la nécessité de lier dans 
la plaie toute artère qui se trouve lésée et plus particulière- 
ment les thyroïdiennes. Comme opération préventive, à part 
la sous-clavière déjà indiquée, on ne lie guère au cou que 
les artères linguale, carotide externe , carotide primitive et le 
tronc brachio-céphalique. 


ARTÈRE LINGUALE (pl. 44, fig. 2). 


Situation. Dégagée de la carotide externe, au-dessus de l'os 
hyoïde, elle s'engage, au-dessus de la grande corne de cet os, en- 
tre les muscles hyoglosse et constricteur moyen du pharynx, 
d'ou elle se dirige obliquement, avec de nombreuses flexuosi- 
tés en haut eten dedans, pour atteindre la base de la langue. 
Le lieu d'élection pour l’atteindre est à quatre millimètres au- 
dessus de la grande corne de l’hyoïde. Elle est placée en ce point 
en dedans de la veine linguo-faciale, qui la recouvre à l’exté- 
rieur, au-dessous du nerf hypoglosse, ces parties elles-mêmes 
étant recouvertes par le ventre mastoïdien du digastrique et 
par la glande sous-maxillaire, 


Manuel opératoire. 


Procédé ordinaire. Le malade couché sur le dos, sur un plan 
incliné, le cou tendu et la tête tournée du côté opposé à 
l'opération, reconnaître sous la peau la saillie sous-cutanée 
formée par l'os hyoïde, puis inciser lentement la peau à qua- 
tre millimètres au-dessus de cet os et à un centimètre au-devant 
du bord antérieur du sterno-mastoïdien, en remontant un peu 
obliquement en haut et en dedans vers le menton, dans une 
longueur de trois centimètres. Dans un second temps diviser 
l’aponévrose superficielle et le peaucier sur la sonde can- 
nelée, puis ouvrir inférieurement la gaine celluleuse de 
la glande sous-maxillaire, dénuder un peu et refouler en 
haut cette glande sans la léser, puis relever également la 
corde musculaire formée par le ventre mastoïdien du di- 
gastrique et par le stylo-hyoidien : la veine linguo-faciale 
étant mise à nu, la dénuder avec le bec de la sonde et l’é- 
carter en arrière et en haut; en bas et en dedans se pré- 
sente l'artère surmontée par le nerf hypoglosse et par sa veine 
sur le muscle hyoglosse, dans le point où ils s’insinuent sous 
le mylo-hyoïdien. Sur le cadavre on peut lier l'artère près 
du bord même du mylo-hyoïdien; mais sur le vivant, pour 
agir plus à découvert, il est préférable d’inciser le muscle lui- 
même en soulevant ses fibres avec la pince et glissant dessous 
la sonde cannelée : il est facile alors de dénuder l’artére et de 
la lier. 


! Voy. Anatomie topographique, régions sus- et sous-hyoïdiennes, pag. 34, 35, 
et pl. 2 et 6. 


172 OPÉRATIONS GÉNÉRALES. 


Procédé de Mirault d'Angers. Pour un cas de cancer de la 
langue chez une femme, M. Mirault a fait partir son incision 
de l’espace intermédiaire de la grande corne de l’os hyoïde au 
bord antérieur du sterno-mastoïdien, à un centimètre et demi 
en arrière de l’angle de la mâchoire, de manière à croiser en 
diagonale la direction de l'artère correspondant au milieu de 
la plaie. Le reste de l'opération suivi comme à l'ordinaire, il 
réussit à lier l’artère du côté droit. 


Procédé de M. Malgaigne. La grande corne de l'os hyoïde 
reconnue à l'extérieur, pratiquer à trois millimètres au-dessus 
une incision oblique en haut et en dedans, de trois à quatre 
centimètres de longueur, qui intéresse la peau et le peaucier ; 
le bord inférieur de la glande sous-maxillaire mis à découvert 
sert de point de ralliement : cette glande repoussée en haut, 
reconnaitre le faisceau musculaire du digastrique et du stylo- 
hyoïdien sous lequel est situé le nerf hypoglosse; à deux mil- 
limètres au-dessous de ce nerf est l'artère, qui s'enfonce sous 
le mylo-hyoïdien et l’hyoglosse. 


ARTÈRE CAROTIDE EXTERNE (pl. 44, fig. 1). 


Situation. Branche antérieure de bifurcation de la carotide 
primitive, située dans le sillon intermédiaire, pour la por- 
tion cervicale, au pharynx en dedans et en avant, au sterno- 
mastoïdien et aux muscles trachéliens en arrière et en dehors, 
et, dans sa portion céphalique, où elle prend le nom de 
temporo-maxillaire, logée profondément, dans l'épaisseur de 
la glande parotide, entre les saillies osseuses du bord pos- 
térieur de l’os maxillaire inférieur en avant et de l’'apophyse 
mastoide en arrière : c’est dans sa portion cervicale seule- 
ment qu'il serait possible d’en faire la ligature pour des 
fongus situés à la face, ou comme disposition préparatoire 
à l’extirpation de la glande parotide ; mats, en raison des 
difficultés qu’elle présente, on lui préfère la ligature de la 
carotide primitive. 


Manuel opératoire. 


Procédé ordinaire. Le malade couché sur le dos, la tête 
déjetée en haut et en arrière et légèrement inclinée du côté 
opposé, reconnaître la saillie du bord antérieur du sterno- 
cléido-mastoidien et pratiquer, à un centimètre et demi au- 
devant, une incision parallèle à ce muscle, dans une longueur 
de cinq centimètres, dont quatre s'étendent au-dessus et un 
seul au-dessous de l'os hyoïde. La peau, l’aponévrose cervicale 
et le muscle peaucier étant incisés, déposer le bistouri pour 
le remplacer par la sonde cannelée; dénuder en arrière et en 
bas la gaine des glandes sous-maxillaire et parotide et refouler 
ces glandes en avant et en dedans, puis isoler et écarter en ar- 
rière la veine jugulaire externe. Le faisceau formé par le ventre 
postérieur du digastrique et les muscles styliens étant reconnu, 
le dénuder un peu et le faire écarter en haut, en avant et 
en dedans par un crochet mousse, puis avec le doigt et le bec 
de la sonde diviser le tissu cellulaire en écartant les gan- 
glions lymphatiques. On tombe alors sur le faisceau vascu- 
laire : en premier plan le nerf hypoglosse, qui traverse la 
plaie; puis la veine temporo-maxillaire, externe et antérieure, 
qui devient plus bas le tronc veineux linguo-facial, et plus 
profondément l'artère, interne et postérieure, appliquée sur 
l'aponévrose du pharynx. La plaie étant largement dilatée par 
des crochets mousses, le bord du sterno-mastoïdien refoulé en 
arrière, dénuder et écarter dans le même sens le nerf grand 


LIGATURE DES ARTÈRES. 173 


hypoglosse et le tronc veineux linguo-facial, puis, ces parties 
étant fixées par la pulpe de l'indicateur, avec le bec de l’ai- 
guille anglaise armée de son fil dénuder l'artère et glisser 
dessous d’arrière en avant et de dedans en dehors le bec de 
l'instrument, qui est reçu sur l’ongle du doigt : dégager le fil, 
soulever le vaisseau et le lier. 


ARTÈRE CAROTIDE PRIMITIVE (pl. 42, fig. 2; et pl. 45, fig 1). 


La ligature de artère carotide externe est l’un des faits les 
plus considérables de la chirurgie moderne, et l’un de ceux qui 
ont le plus occupé l'attention. Séduits par l’espoir de guérir 
des maladies jusqu'alors réputées incurables, et aussi par la fa- 
cilité de l'opération en elle-même, les chirurgiens de quelque 
réputation l’ont essayée à l’envi en si grand nombre qu’il en 
est peu aujourd’hui qui ne l’aient pratiquée sur le vivant. On 
l’a employée pour les cas les plus variés: 1° comme moyen 
hémostatique préventif, pour faciliter la résection des os maxil- 
laires fongueux ou cancéreux ou l’extirpation de la parotide 
(Lisfranc, Gensoul, Walther, Fricke, M’Clellan); 2 pour la 
guérison des tumeurs érectiles ou des fongus hématodes à di- 
verses régions de la tête : l’orbite (Travers, Dalrymple, Arendt, 
Roux), la conque auriculaire (Dupuytren), la fosse zygomatique 
(Patisson), la région temporale (Willaume, le crâne (Mussey), 
la joue (Wardrop); 3° pour de simples blessures de la face ou 
du cou (Langenbeck, Duffin, Sisco): 4° enfin, comme dans 
toutes les opérations en vogue, où l’abus est à côté de l’u- 
sage, on a osé la pratiquer pour de simples névralgies de la 
face. 

Comme résultat général, et sans nous astreindre à une dis- 
cussion partielle qui nous mènerait trop loin, disons que la 
ligature de la carotide n’a pas réalisé les espérances qu’on s’en 
était formées. Sur environ quatre-vingts opérations publiées, ce 
que l’on a nommé des succès peut aller aux deux tiers; mais, 
par succès, il faut entendre la guérison de l’opération, et non 

point celle de la maladie. En réalité, dans la plupart des cas où 
la carotide a été liée dans le but le plus essentiel, celui d’atro- 
phier des tumeurs sanguines, on a pu d’abord s’abandonner à 
l'espoir en voyant les tumeurs cesserde battre et s’affaisser; mais 
ce résultat n’a pas eu de durée, et la maladie a repris SON Cours, 
Les exemples à cet égard sont assez nombreux pour avoir 
dégoûté nombre de chirurgiens d’une opération infidèle. Dans 
les cas de simple blessure à la face, la ligature de la carotide 
semble un moyen beaucoup trop grave, proportionnellement à 
l'effet que l’on veut obtenir; enfin le cas de ligature comme 
moyen préparatoire nous paraît le plus rationnel, quoique, à 
la pratique, si la ligature du tronc principal d’abord facilite 
l'opération en permettant de négliger la ligature des petites ar- 
tères, dans nombrede casles hémorrhagies consécutives ont con- 
traint le chirurgien à y revenir. La raison anatomique qui fait 
de cette ligature une opération peu sûre tient au nombre im- 
mense des anastomoses des artères de la tête entre les deux 
troncs carotidiens, qui ne tardent pas à rétablir la circulation 
dans les branches et les rameaux dont le tronc d’origine a été 
lié. Sinous necraignions de nous étendre à ce sujet, nous aurions 
en outre à mentionner les accidents cérébraux qui en ont été le 
résultat; mais nous croyons qu’il suffit d’avertir des insuccès 
de cette opération au point de vue chirurgical, pour rendre 
suffisamment circonspect dans son emploi. 


Situation des carotides. Placées de chaque côté dans les sil- 
lons latéraux du cou, de longueur inégale d’un côté à l’autre, 
T. VI 


la droite, qui naît du tronc brachio-céphalique, moins longue 
de trois à quatre centimètres ; chacune d’elles, verticale et diver- 
geant un peu en dehors à partir de l'aorte, se bifurque en deux 
troncs carotidiens, externe et interne, en regard de la grande 
corne du cartilage thyroïde dans l’homme, et un peu au-des- 
sous dans la femme. Dans ses rapports, la carotide primitive est 
interne et postérieure par rapport à la veine jugulaire qui est 
externe et un peu antérieure. En arrière de la carotide sont les 
deux troncs nerveux principaux : à son côté interne, le filet de 
communication du grand sympathique; et à son côté externe 
le nerf pneumo-gastrique, dans le sillon qui la sépare de la ju- 
gulaire. De la surface vers la profondeur la carotide est recou- 
verte par la peau, l’aponévrose cervicale et le peaucier ; inférieu- 
rement, par le sterno-mastoïdien et le scapulo-hyoïdien; au 
milieu, par le bord du sterno-hyoïdien et la glande thyroïde; 
en haut, par les vaisseaux thyroïdiens supérieurs. 


Lieux d'élection. On peut lier la carotide à tous les points de 
sa hauteur au-dessus de l’aponévrose thoracique; néanmoins 
comme lieu habituel d'élection on choisit, comme étant plus 
facile, la partie supérieure sur le côté du cartilage thyroïde : 
mais comme lieu de nécessité, en cas de tumeur anévrismale, 
on a souvent besoin de la lier à sa partie inférieure, au plus 
près de son origine. 


Manuel operatoire. 
1° Ligature à la partie supérieure (pl. 45, fig. 1. À et A ?). 


Le malade étant couché sur le dos sur un plan incliné, la 
tête fixée par des aides en arrière et légèrement tournée du côté 
sain, le menton relevé de manière à tendre les muscles et les 
téguments du cou : déprimer avec les doigts de la main gauche 
assemblés le sillon intermédiaire du larynx à la trachée en de- 
hors et au sterno-mastoidien en dedans, et pratiquer le long 
du bord interne de ce muscle, comme guide, une incision de 
sept à huit centimètres qui n’intéresse d’abord que la peau. La 
plaie écartée, s'assurer qu’il n'existe sur le trajet de l’instru- 
ment aucune veine superficielle considérable : soit, accidentelle- 
ment, la jugulaire antérieure, qui doit être beaucoup plus en 
dedans et en avant; soit la jugulaire externe, qui doit être plus 
en arrière et en dehors: mais surtout éviter leur branche trans- 
versale d’anastomose, souvent très-forte et qui doit traverser la 
plaie à cette hauteur. Diviser ensuite le peaucier, en évitant de 
couper les filets du plexus cervical qui se présentent ; puis l’apo- 
névrose qui unit la gaine du sterno-mastoïdien à celle des mus- 
cles sous-hyoïdiens. Parvenu à ce point, déposer le bistouri, ra- 
mener la tête dans sa rectitude, et la faire fléchir légèrement 
sur le tronc pour mettre les muscles dans le relächement, Alors, 
avec Île bec de la sonde cannelée et le doigt indicateur gauche, 
rompre le tissu cellulaire sur le bord du sterno-thyroïdien et 
écarter le sillon intermusculaire, en se gardant de prendre pour 
cet interstice, externe et profond, l’interstice superficiel et plus 
interne des scapulo-et sterno- hyoïdiens. Dans cette manœuvre 
on rencontre d'abord la veine communicante des deux jugu- 
laires externe et antérieure, et ordinairement un autre tronc 
de communication de la jugulaire interne avec les thyroi- 
diennes; enfin, plus inférieurement, le tendon mitoyen du sca- 
pulo-hyoïdien. 11 est important d’écarter les veines sans les 
léser : quant au tendon, on peut le déjeter en bas et en dedans; 
et s’il gène trop, on le coupe. Alors se présentent : au fond du 
sillon, la gaine des gros vaisseaux ; en dehors et en avant, la 
veine jugulaire interne; en arrière et en dedans l’artère caro- 

44 


474 OPÉRATIONS GÉNÉRALES. 


tide, et au-devant de celle-ci la branche descendante d’anas- 
tomose dite l’anse du grand hypoglosse. Ouvrir avec beaucoup 
de précaution la gaine sur un pli soulevé avec la pince; écarter 
de suite en bas et en dehors la veine, facile à distinguer à sa 
mollesse fluctuante et à ses battements dans l'expiration. Si elle 
est turgescente, et qu’elle gêne par son volume, la faire com- 
primer par le doigt d’un aide vers le haut de la plaie, pour la 
faire se vider; puis l’écarter, comme il a été dit, en dehors, et 
l'y faire fixer avec un crochet mousse par un aide. Dénuder 
l'artère sur son côté externe, reporter la pince de l’autre côté 
pour soulever la gaine et dénuder l'artère sur son côté interne; 
puis glisser en dessous le bec recourbé de l'instrument, en 
prenant garde d’embrasser dans son anse ou de contondre au 
passage en dedans le nerf grand sympathique et en dehors le 
pneumo-gastrique. 

M. Malgaigne reproche à ce procédé de faire une plaie à trois 
directions différentes ou en zigzag de la surface vers la profon- 
deur, ce qui, dit-il, empêche le pus de s’échapper au dehors 
quand le parallélisme est détruit par le retour des parties à 
leur situation. En réalité il n’y a d’autre angle que celui, assez 
peu prononcé, formé par l'épaisseur du sterno-mastoidien 
(pl. 10, fig. 1); et si ce muscle dans l’opération est convena- 
blement écarté en dehors, le trajet est direct d’avant en ar- 
rière. 


2° Ligature à la partie inférieure. 


Procédé de M. Sédillot (pl. 42, fig. 2. C et C*). L'objet de 
l’auteur est d'aller chercher l'artère à la partie inférieure du 
cou, derrière le faisceau sternal du muscle sterno-mastoïdien. 
La tête étant placée dans sa rectitude, mais déjetée en arrière 
pour tendre le muscle sterno-mastoïdien: inciser dans une 
longueur de six centimètres à partir de la clavicule dans le sil- 
lon intermédiaire aux deux faisceaux du sterno-mastoiïdien. 
La peau, l’aponévrose et le peaucier étant divisés, inciser avec 
lenteur entre les deux faisceaux musculaires, puis incliner la 
tête vers le côté de l’opération pour relâcher le muscle; écarter 
les fibres avec lenteur et précaution: rejeter de côté les deux 
faisceaux, en avant le faisceau sternal, en arrière le faisceau 
claviculaire, et les faire maintenir dans cette position par des 
crochets mousses; derrière le muscle se présente le faisceau 
vasculaire : d’abord la veine jugulaire interne. que l’on écarte 
en arrière et en dehors vers Le scalène antérieur ; l’artère alors 
se présente à son tour, recouvrant le pneumo-gastrique. On 
isole le vaisseau et on glisse au-dessous, d'avant en arrière et 
de dedans en dehors, ou vers soi, l'aiguille anglaise armée de 
son fil. Ce procédé est très-facile à pratiquer sur le cadavre: 
on lui reproche sur le vivant la difficulté de maintenir écartés 
les deux faisceaux musculaires; mais on pourrait y obvier, si 
besoin était, en coupant le faisceau sternal sur la sonde can- 
nelée. 


Procédéde M. Key. diffère du précédent en ce que l’auteur 
avait procédé d’abord par une simple incision le long du ten- 
don sternal du sterno-mastoïdien et du faisceau qui lui fait 
suite; mais comme les vaisseaux se trouvaient trop recou- 
verts en avant et en dedans, l’opérateur se trouva précisé- 
ment dans l’obligation, que nous avons signalée plus haut, de 
couper en travers le faisceau sternal. Le reste n'offre aucune 


difficulté. 


Procédé de M. Malgaigne. Le but de l’auteur est de prendre 
pour guide le bord externe du muscle sterno-thyroïdien : indi- 


cation vraie en elle-même; mais beaucoup plus difficile que 
les précédentes, et que rien ne peut déterminer à l'extérieur. 
Pour y parvenir, la tête étant renversée en arrière mais dans 
sa rectitude naturelle sur le plan médian, la moindre inclinaison 
faisant changer les rapports, M. Malgaigne fait à la peau une in- 
cision verticale de sept à huit centimètres qui, de articulation 
sterno-claviculaire, se dirige vers la symphyse du menton. 
Nous ne voyons pas pourquoi il incline en dedans cette ligne, 
qu’il fait tomber sur le sterno-hyoïdien. Au reste, écartant le 
tissu cellulaire en dehors pour retrouver le sterno-thyroïdien, 
au fond du sillon se trouvent les vaisseaux : mais la plaie n’en 
est pas moins bridée par le faisceau sternal du sterno-mastoi- 
dien, que M. Key a été dans l'obligation d’inciser. J’avoue 
qu’à mon sens le procédé de M. Sédillot parait encore préfé- 
rable. 


TRONC BRACHIO—-CÉPHALIQUE. 


Trone commun de la carotide et de la sous-clavière du côté 
droit, long de cinq à six centimètres et recouvert par la pre- 
miére pièce du sternum et l’articulation sterno-claviculaire. 
Appliqué en arrière sur la trachée, il traverse l’aponévrose 
cervico-thoracique à un centimètre au-dessous de sa bifurca- 
tion. Sur le vivant on sent ses battements derrière l’articulation 
sterno-claviculaire, pour peu que l’on renverse la tête en 
arrière et du côté opposé. L'anévrisme spontané du tronc 
brachio-céphalique a été signalé par un grand nombre d’au- 
teurs : d’un autre côté il existe deux observations, de Pelletan 
et W. Darrach, où le tronc brachio-céphalique s’est trouvé 
oblitéré avec une ou les deux branches qui en naissent. Cette 
circonstance, qui prouvait la possibilité du retour de la circu- 
lation après la ligature, a engagé M. V. Mott à la pratiquer 
(1818) sur un jeune homme de vingt-sept ans. Après une ap- 
parence de succès, le malade succomba à des hémorrhagies au 
vingt-sixième jour. La même tentative a été réitérée par 
M. Grœfe (1822). Son malade a survécu cinquante-huit jours. 
On ne possède donc pas encore d’exemple de guérison après 
ligature pour un anévrisme du tronc brachio-céphalique : 
mais il faut dire que l’insuccès paraît avoir eu pour cause la 
gravité de la maladie, plutôt que celle de l'opération en elle- 
même. 


Manuel opératoire. 


Procédé de M. V. Mott (pl. 46, fig. 1. À et A ?). Le malade 
couché sur le dos, le cou légèrement fléchi et la face un peu 
inclinée en sens opposé pour relâcher le sterno-mastoïdien, le 
chirurgien, placé à droite, pratique au-dessus de la clavicule, à 
partir du plan moyen, une incision transversale prolongée en 
dehors d'environ huit centimètres : une autre incision de même 
longueur, partant de l’angle interne de la plaie, remonte le long 
du bord antérieur du sterno-mastoïdien, La peau et le peaucier 
étant divisés, dénuder le faisceau sternal du sterno-mastoidien, 
glisser dessous la sonde cannelée, couper en travers ce faisceau 
et les deux tiers environ du faisceau claviculaire, puis renverser 
le muscle en haut et en dehors; glisser de nouveau la sonde, 
en dedans, sous les muscles sterno-hyoïdien et thyroïdien, puis 
écarter avec le doigt le sillon vasculaire et rompre avec ména- 
gement le tissu cellulaire avec le bec de la sonde. En premier 
lieu se présente la veine jngulaire, placée d’un centimètre plus 
en dehors; l’écarter dans ce sens : puis se trouvent les veines 
thyroïdiennes inférieures, que l’on écarte, en dedans ou en de- 
hors, suivant leur direction. Parvenu ainsi sur l'extrémité in- 


LIGATURE DES ARTERES. 


férieure de la carotide et écartant le tissu cellulaire plus bas, 
arriver sur le tronc brachio-céphalique. Alors, avec le bec de 
la sonde cannelée, isoler l’artère à droite en abaissant en dehors 
le tronc veineux brachio-céphalique et prenant garde de léser 
les nerfs cardiaques et le récurrent; puis, contenant ces parties 
avec l’extrémité du doigt, insinuer dans ce sens l’aiguille de 
Deschamps allongée par Grœfe, et faire glisser sa courbure pour 
qu’elle ressorte en dedans par le sillon de la trachée. Dans le 
cas de M. Mott, ce chirurgien fit la ligature avec un simple fil 
de soie. 


Procédé de M. King (pl. 46, fig. 2.B et B°). Le malade couché 
sur le dos, la tête légèrement inclinée à droite, le chirurgien, 
placé à gauche du malade, reconnaît, en palpant avec l’extré- 
mité des doigts, le bord interne du sterno-mastoidien du côté 
droit. À partir de l'articulation sterno-claviculaire droite, l’in- 
cision peut être faite soit en remontant, comme le prescrit 
M. Malgaigne, le long du sterno-mastoiïdien droit, soit en traver- 
sant en diagonale la fossette sus-sternale, pour prolonger, dans 
une longueur de six centimètres, l’incision sur le bord interne 
du muscle sterno-mastoidien gauche. Cette incision cutanée, 
oblique de bas en haut et d’un côté à l’autre et traversant le 
plan moyen, nous paraît la meilleure, en ce qu’elle met les par- 
ties mieux à découvert et permet de voir dans la plaie. La peau 
étant incisée avec ménagement, s'assurer si la veine jugulaire 
antérieure droite se trouve dans la plaie; et inciser au-dessous 
l’aponévrose cervicale, pour ne point la léser. Déposer alors le 
bistouri, écarter, avec le doigt et le bec de la sonde, le sillon 
celluleux qui sépare le sterno-mastoïdien et les sterno-hyoïdien 
et thyroïdien du côté droit, et faire contenir ces muscles en 
dehors par un crochet mousse de manière à se faire une voie 
entre eux et la trachée. Dans cet enfoncement celluleux se 
présentent les veines thyroïdiennes moyenne et inférieure et 
les ganglions lymphatiques, que l’on écarte; puis, en dehors 
de la plaie, la veine jugulaire interne, à laquelle fait suite le 
tronc veineux brachio-céphalique : enfin, derrière ces veines, 
le nerf pneumo-gastrique, le récurrent et les filets cardiaques. 
Toutes ces parties doivent être écartées en dehors de la plaie : 
si, dans l'opération, les veines thyroïdiennes gênent trop, on 
peut les lier et les couper. Dans ce cas, je conseillerais d’en 
faire la section entre deux ligatures dans la crainte, pour le 
bout supérieur, d’une hémorrhagie interstitielle, qui gênerait 
l’opération et donnerait lieu à des accidents consécutifs ; et pour 
le bout inférieur, de l'introduction de l’air dans les troncs vei- 
neux brachio-céphaliques. L'opération à ce point, faire fléchir 
la tête du malade vers la plaie, glisser l'indicateur entre la tra- 
chée et les muscles sous-hyoïdiens, et arriver sur l'artère. Dans 
cette manœuvre on n’opère que sur une longueur de un ou 
deux centimètres sur le tronc brachio-céphalique au-dessus de 
l’aponévrose cervico-thoracique que double la plèvre, et qu'il 
faut prendre garde de léser en portant trop en bas. Enfin 
parvenu sur l’artère, l’isoler et passer dessous le bec de l’ins- 
trument. M. Velpeau conseille d’insinuer le bec de la sonde de 
dedans en dehors ou du côté de la trachée vers celui du tronc 
veineux brachio-céphalique. M. Malgaigne donne le conseil 
inverse, auquel nous adhérons complétement. Nous ajoute- 
rons qu’au lieu d’une sonde cannelée recourbée servant à 
guider un stylet porte-fil, manœuvre longue et complexe, 
péniblement exécutée par des instruments trop peu flexibles 
pour la profondeur où lon agit, il nous paraît beaucoup plus 
convenable de se servir de l’aiguille de Deschamps allongée 
par Grœfe, cet instrument glissant avec facilité sur le doigt 
indicateur qui comprime les veines et les nerfs en dehors et 


175 


contournant de lui-même en arrière, par un mouvement de 
rotation en diagonale, le tronc artériel, qu’il embrasse dans 
son anse. 


ARTÈRES DU TRONC. 


Les artères du tronc dont on pratique la ligature sont l’épigas- 
trique, les trois iliaques externe, interne et primitive, et ajou- 
tons aussi, puisque la tentative en a été faite, l’aorte elle-même. 
Enfin en cas de lésion traumatique on peut pratiquer dans la 
plaie la ligature de toutes artères quelconques du tronc, soit les 
thoraciques, la récurrente iliaque, l’une des branches lombaires 
ou même l’une des intercostales. 


ARTÈRE ÉPIGASTRIQUE. 


Situation. Née, en dehors de l’iliaque externe au-dessus de 
l’arcade crurale, elle forme à sa naissance une coudure en de- 
dans et se dirige vers le muscle droit. Au-devant d’elle sont 
placés la peau, l’aponévrose du grand oblique et le cordon 
spermatique. 


Manuel opératoire. 


Procédé de Bogros. Reconnaître le milieu du pli inguinal in- 
termédiaire de l’épine iliaque antérieure et supérieure à celle 
du pubis, point auquel nous avons vu que correspond l’artère 
iliaque externe. Ce point reconnu, en faire le milieu d’une inci- 
sion oblique parallèle au pli de laine et à trois millimètres au- 
dessus, La peau étant incisée, diviser avec précaution le fascia- 
superficialis en évitant de léser les artères inguino-abdominales ; 
puis arrivé sur l’aponévrose du grand oblique, l’inciser sur la 
sonde cannelée un peu au-dessus du repli ou de la gouttière 
de réflexion qu’elle forme avec le fascia-transversalis. Parvenu 
ici en plein dans le canal inguinal, écarter en haut et en dedans, 
avec le bec de la sonde, le cordon des vaisseaux spermatiques, 
On se trouve alors sur les gros vaisseaux iliaques externes, 
l'artère en dehors, la veine en dedans, et en premier plan der- 
rière une mince aponévrose, que l’on ouvre sur un pli, l’origine 
de l'artère iliaque externe. Ce procédé nous paraît offrir trop 
de danger; il expose à blesser les gros vaisseaux, et facilite la 
formation de hernies en affaiblissant mal-à-propos le canal 
inguinal. Il ne saurait convenir qu’autant que l'artère aurait 
été lésée très-bas: en toute autre circonstance nous lui 
préférerions le suivant. 


Procédé nouveau. Si le cas se présentait de lier l'artère épi- 
gastrique pour une lésion à la paroi abdominale, et qu’on ne 
püt la trouver dans la plaie, nous conseillerions d’en faire la 
ligature dans le lieu où elle s’insinue sous le musclé sterno-pu- 
bien, point où elle peut être mise à découvert facilement et 
sans danger. 

Le lieu de l'artère fémorale à l’arcade crurale étant reconnu, 
d’une part tracer une ligne fictive qui de ce point s’étende à 
l’ombilic; d'autre part, le malade couché sur le dos, le tronc 
dans l’extension, déterminer par le toucher le bord externe du 
muscle sterno-pubien à sa partie inférieure. Dans ce sillon, à 
cinq centimètres au-dessus de l’arcade crurale, suivant la ligne 
indiquée plus haut, est le point où l’artère épigastrique s’insinue 
sous le muscle droit. Abaisser dans ce lieu, parallèlement au 
bord du muscle, une incision de trois à quatre centimètres, 
puis diviser successivement sur la sonde cannelée l’aponévrose 
du grand oblique, celle du petit oblique et enfin les dernières 


176 OPÉRATIONS GÉNÉRALES. 


fibres musculaires du transverse; parvenu sur le bord du sterno- 
pubien, l’écarter un peu en dedans avec la sonde cannelée : 
derrière lui se trouve, entre ses deux veines, l'artère, dont il 
ne reste plus qu’à faire la ligature. 


ARTÈRE ILIAQUE EXTERNE (pl. 47, fig. 2) *. 


La ligature du grand tronc du membre abdominal est véri- 
tablement l’une des conquêtes les plus heureuses de la chirurgie 
moderne, car il n’en est pas ici comme du grand tronc cépha- 
lique. Si, comme nous l’avons dit plus haut, la ligature de la 
carotide, parmi les cas nombreux pour lesquels elle a été liée, 
compte à peine quelques véritables succès neutralisés, à notre 
avis, et au delà par l’hémiplégie et les autres accidents cérébraux 
chez quelques malades, et surtout par le retour de la maladie 
entraînant l’inutilité même de l’opératoin; il faut le dire, c’est 
le contraire pour l’iliaque externe. Avant toute expérience ac- 
quise, au simple point de vue anotomico-physiologique, les ré- 
sultats devaient être ce qu’ils ont été. La ligature du tronc qui 
se rend à l’une des moitiés de la masse encéphalique devait 
donner lieu immédiatement à des accidents très-graves, et la 
multiplicité des anastomoses d’un côté à l’autre pouvait anni- 
hiler, après quelques jours, le bénéfice de l'opération. Pour 
l'iliaque externe, au contraire, comme pour la sous-clavière, le 
tronc artériel ne fournissant qu'aux appendices locomoteurs, 
la ligature ne pouvait donner lieu qu'aux accidents généraux 
de suspension de circulation dans les parties situées au-dessous; 
et l'isolement du membre lui-même, en excluant toute possi- 
bilité d’anastomose avec l’autre côté, assurait, sauf les accidents 
qui lui sont propres, le résultat de la ligature du tronc principal. 
Ces considérations posées, si, dans le parallèle de la ligature 
entre les troncs artériels des deux membres, celle de la sous- 
clavière a fourni des résultats moins heureux que celle de l'ilia- 
que externe, c’est encore dans l'anatomie qu’il faut en chercher 
la raison, c’est-à-dire dans la situation profonde de la sous-cla- 
vière elle-même, sa proximité des gros vaisseaux et du cœur, 
le grand nombre des nerfs et de vaisseaux secondaires situés 
au-devant, l’encastrement de l'artère entre les scalènes et les 
troncs nerveux, et enfin son peu de longueur, qui fait que, quel 
que soit Le point sur lequel on en fait la ligature dans le cas où 
ce vaisseau lui-même est malade, on ne peut pas s'éloigner assez 
du lieu de la lésion pour opérer sur un tissu véritablement 
sain. * 

L’artère iliaque externe, au contraire, à part le voisinage du 
péritoine, dont la lésion est facile à éviter, présente les condi- 
tions les plus favorables. Cette artère est longue, bien isolée, 
et environnée, par les communications de l’iliaque interne, de 
nombreuses anastomoses qui facilitent le retour de la circulation 
dans le membre, mais seulement après un laps de temps qui 
a permis d’obtenir le résultat voulu par l'opération. Déjà dans 
le siècle dernier on connaissait des cas d’oblitération de l’iliaque 
externe, ou spontanée (Baillet) ou causée par un anévrisme au- 
dessous (Gavina, 17955; Guattani, 1767), qui pouvaient faire 
présumer le succès de la ligature. Abérnethy est le premier qui 
osa tenter cette opération (1796). Les deux premiers essais 
furent malheureux, mais un troisième (1806) eut un plein 
succès. De 1806 à 1814 l'exemple d’Abernethy est imité par 
MM. Freer, Tolimson et À. Cooper. M. Delaporte de Brest, en 
1810, est le premier en France qui réitère la même tentative. A 
partir de cette époque, pendant un laps de temps de 10 années 


1 Voy. Anatomie topographique, région inguino-abdominale, page 4 et 
pl. 4, 7 et 8. 


les cas se multiplient à tel point, qu'il est peu de chirurgiens 
marquants qui n'aient pratiqué la ligature de l’iliaque externe. 
Ce sont MM. Goodlad, Dorsey (1811), Bouchet de Lyon, Albert 
et Ramsden (1812), Brodie et Norman (1814), Moulaud de 
Marseille (1815), Dupuytren (1816); et tant d’autres, enfin, qui 
s’empressérent de pratiquer cette opération dès qu'elle se trouva 
du domaine public : il serait trop long de les nommer. Deux 
cas, cependant, si distinguent des autres par la hardiesse et la 
nouveauté de la tentative et par le succès qui s’en est suivi. 
M. Fait, le 8 mai 1825, pratique sur un malade la ligature de 
l'iliaque d’un côté, et le 16 avril 1826 celle de l’autre côté. Le 
malade guérit, quoique le péritoine eût été ouvert d’un côté. 
Enfin M. Arendt, ce qui est encore plus remarquable, réitère 
la même tentative à huit jours d'intervalle, et des deux côtés 
avec un égal bonheur. En résumé, sur une soixantaine de faits 
connus où l'opération a eu pour motif dans la plupart des cas 
un anévrisme inguinal, et dans le plus petit nombre une lésion 
traumatique, on compte environ les deux tiers de guérisons 
soutenues, et à peine trois cas constatés où, indépendamment 
de toute autre complication, la ligature a été suivie de l’accident 
qui lui est propre, la gangrène du membre, Il n’y a certaine- 
ment en chirurgie qu’un petit nombre de grandes opérations 
dont le résultat d'ensemble soit aussi satisfaisant. 


Situation. Branche externe de l’iliaque primitive, qui suit obli- 
quement en bas et en dehors, sur le bord du psoas, la marge 
du grand bassin, elle s'étend, suivant une longueur de dix à 
onze centimètres, depuis la bifurcation de l’iliaque primitive, 
en regard de l'articulation sacroiliaque, jusqu’à l'arcade crurale. 
Dans la gaine d’enveloppe commune se trouvent: 1° l'artère, 
externe et un peu antérieure; 2° la veine, interne et un peu pos- 
térieure ; 3° un filament nerveux parallèle et antérieur à l'artère. 
Au dehors de la gaine, le faisceau vasculaire est enveloppé par 
les nombreux chapelets lymphatiques iliaques; et en bas, dans 
l’homme, le canal déférent croise la direction des vaisseaux, et 
le cordon spermatique s’applique à leur côté externe. 


Manuel opératoire. 


On pratique la ligature de l’iliaque externe d’après trois 
procédés qui appartiennent à Abernethy, sir A. Cooper et 
Bogros. Le premier procédé a seul une valeur originale; les 
autres ne sont, pour ainsi dire, que des formes différentes 
d’incision, et n’influent que sur la hauteur à laquelle on peut 
lier l'artère. 


Procédé d'Abernethy. Le malade couché sur le dos, la cuisse 
légèrement fléchie sur l'abdomen, et l’abdomen sur le thorax, 
pour mettre les muscles dans le relâchement : si le ventre est 
plat, incliner le bassin du côté de l'opérateur; s’il est proémi- 
nent, l’incliner du côté opposé pour faire retomber en ce sens 
la masse intestinale. Un aide est chargé de comprimer l'aorte à 
sa partie inférieure, et le chirurgien est placé, en dehors du 
bassin, du côté sur lequel il opère. Ces dispositions prises, pra- 
tiquer au-dessus du ligament de Poupart, en commençant à un 
centimètre en dehors de l’anneau inguinal externe, une incision 
cutanée qui remonte obliquement en dehors sur l'abdomen 
dans une longueur de huit à neuf centimètres et s'arrête 
en haut à trois centimètres au-dessus et à quatre centimètres 
en dedans de l’épine iliaque antérieure et supérieure. La peau 
étant coupée, diviser avec ménagement le fascia-superficialis 
et reconnaître l'artère inguino-abdominale. Comme cette 
artère génerait au travers de la plaie, il vaut mieux la lier et 


LIGATURE DES ARTÈRES. 177 


la couper. Inciser sur la sonde cannelée l’aponévrose du grand 
oblique, porter le doigt indicateur à l'angle inférieur de la 
plaie sous l’arcade du petit oblique et du transverse, glisser le 
doigt sous ce dernier muscle pour le dénuder du fascia trans- 
versalis ; suivant la direction de l’incision cutanée, et se servant 
du doigt comme conducteur, insinuer un bistouri concave 
avec lequel on coupe les deux muscles. Dans ce second temps 
de l'opération se trouvent coupées en travers les branches 
d’anastomose des artères épigastrique et circonflexe iliaque 
qu'il faut lier avant d'aller plus loin. Le fascia transversalis 
étant mis à nu, ne faire que l’entr'ouvrir sur un pli à la 
partie inférieure, le séparer en dessous du péritoine avec le 
doigt, sur lequel on le divise avec précaution ou on le dé- 
chire. Parvenu sur le péritoine, faire fléchir de nouveau le 
ventre et la cuisse, soulever le bassin du côté de l'opération, 
si cette précaution n’a point été prise, et faire remonter par 
un aide, avec la pression des deux mains à plat, la masse intes- 
tinale vers le flanc du côté opposé, puis, avec les deux doigts 
indicateur et médius de la main gauche, décoller lentement le 
péritoine de la fosse iliaque et le refouler en haut et en dedans 
vers le rebord du grand bassin. En même temps avec l’indica- 
teur de la main droite suivre dans le sillon celluleux le mou- 
vement imprimé pour aller reconnaitre le faisceau vasculaire, 
et en particulier l'artère à ses battements. Enfin le poids de la 
masse viscérale étant bien supporté par la main d’un aide, dont 
les doigts écartent le bord interne de la plaie taudis que l’an- 
gle externe est abaissé par des crochets mousses, et le faisceau 
vasculaire se trouvant ainsi à découvert, ouvrir la gaîne vas- 
culaire avec le bec de la sonde sur un pli soulevé avec la pince, 
dénuder l'artère d'abord sur son côté externe, puis sur l’in- 
terne, insinuer dans ce dernier sens l'aiguille de Deschamps 
et Grœfe, entre l'artère et la veine, et ressortir en dehors en 
prenant garde d’embrasser dans la courbure de l'aiguille le 
petit nerf satellite, 


Modification de M. Roux. Elle consiste à étendre l’in- 
cision du milieu de l’arcade crurale à trois centimètres au- 
dessus et en dedans’ de l’épine iliaque antérieure et supé- 
rieure. 


Procédé de sir À. Cooper. Pratiquer, au lieu de l’incision rec- 
tiligne précédente, une incision curviligne à concavité supé- 
rieure et interne, qui du bord de l’anneau inguinal externe 
remonte parallèlement à la gouttière de Poupart jusqu’à la 
bauteur de l’épine iliaque antérieure et supérieure. La peau, le 
fascia superficialis et l’aponévrose du grand oblique étant di- 
visés, soulever le cordon spermatique derrière lequel se trouve 
l'anneau inguinal interne, en dedans et en bas duquel sont les 
gros vaisseaux derrière le fascia transversalis, Ouvrir le fascia, 
puis la gaine vasculaire; on trouve alors à découvert l’artére 
iliaque externe, et de chaque côté les origines de l'artère épi- 
gastrique en dedans et de la circonflexe iliaque en dehors. Rien 
de plus facile alors que de lier le tronc ou au besoin l’une des 
branches latérales. A ce procédé se rattache la modification 
de M. Norman et de M. Velpeau, qui font leur incision un peu 
plus rapprochée du ligament de Poupart. 


Procédé de ‘Bogros. C'est en réalité, comme cela doit être, 
le même que nous avons déjà décrit pour la ligature de l’ar- 
tère épigastrique; son indication essentielle est de faire tom- 
ber le milieu de son incision sur le point correspondant à 
l'artère iliaque externe, et, parvenu dans le canal inguinal 
en soulevant le cordon des vaisseaux spermatiques, de re- 

TV 


monter vers l’orifice inguinal interne, et de prendre pour 


guide l’anse inférieure que forme l’épigastrique pour tomber 
sur l’iliaque. 


Appréctation, En résultat il n’y a ici qu’un fait principal, 
c'est la hauteur à laquelle il convient de lier l’artère, Sous ce 
rapport le procédé original d’Abernethy est demeuré supé- 
rieur à tous les autres, parce qu’il permet de lier l'artère à 
toutes les hauteurs quelconques. La modification de M. Roux 
a plutôt pour objet de permettre la ligature vers la partie 
moyenne ou supérieure. Le procédé de sir A. Cooper ne per- 
met de lier avec facilité que jusqu’à la partie moyenne, et enfin 
celui de Bogros limite son action à la partie inférieure au-des- 
sus de l’arcade crurale. D'où il suit que les deux procédés de 
Bogros et d’Abernethy nous paraissent préférables suivant 
qu'on veut lier l’artère soit en bas, soit en haut, ou à une 
bauteur non déterminée à l’avance. Enfin M. Malgaigne pro- 
pose une modification pour la ligature à la partie supérieure, 
mais elle nous paraît comprise dans le procédé de ligature 
des iliaques interne et primitive. 


ARTÈRE ILIAQUE INTERNE (pl. 48). j 


Branche interne de la bifurcation de l’iliaque primitive, au 
niveau de la symphyse sacro-iliaque, l'artère iliaque interne 
ou hypogastrique forme un tronc très-court qui se dirige im- 
médiatement vers l’excavation du bassin. Située en avant et 
en dedans de sa veine principale, elle se divise aprés trois 
centimètres de trajet en deux troncs secondaires, fessier et 
pelvien. 

La situation profonde de l’iliaque interne la protége contre 
les lésions traumatiques, et le tronc lui-même est trop court 
pour laisser un espace qui permette d’agir en cas d’anévrisme, 
du reste fort rare, puisqu'on n’en connaît que l’exemple rap- 
porté par Sandifort. C’est donc pour des anévrismes de l'artère 
fessière que la ligature de l'iliaque interne a été pratiquée. 
M. Stevens de Santa-Cruz (1812) est le premier qui ait fait 
cette opération sur une négresse pour un énorme anévrisme 
à la fesse gauche. La réussite a été complète. M. Atkinson 
d’York (1817) renouvela la même tentative, mais sans succès. 
Enfin un troisième fait est celui de M. Pommeray, qui a réussi 
sur un homme de soixante ans. 


Manuel opératoire. 


Procédé de M. Stevens. La situation du malade et les dispo 
sitions qui concernent les aides étant prises comme il a été 
dit plus haut, pratiquer en commençant à deux centimètres 
en dehors de l’anneau inguinal externe, c’est-à-dire dans l’es- 
pace moyen entre cet anneau et l'artère sur l’arcade’crurale, 
une incision cutanée de douze à quatorze centimètres de lon- 
gueur qui remonte un peu obliquement en dehors jusqu’à cinq 
centimètres au-dessus et à peu près autant en dedans de l’é- 
pine iliaque antérieure. Cette direction nous paraît préférable 
à celle indiquée de suivre l'artère épigastrique qui s'incline trop 
en dedans et n’a du reste aucune signification à l’extérieur. 
Diviser successivement la peau, le fascia superficialis en ména- 
geant les artères, puis à petits coups les trois premières cou= 
ches, aponévrotiques et musculaires. Entr'ouvrir avec précau- 
tion sur un pli le fascia transversalis, glisser dessous l’indica- 
teur, décoller avec lenteur le péritoine en le refoulant en 
dedans, suivre le mouvement avec le pouce et l'indicateur de 
la main droite jusqu’à pouvoir saisir le faisceau vasculaire 

45 


178 OPÉRATIONS GÉNÉRALES. 


entre le pouce et l'indicateur. S'assurer au toucher de la posi- 
tion des vaisseaux ; reconnaître avec l'indicateur la bifurcation 
de l'artèreiliaque primitive, suivre en bas et en dedans l’hypo- 
gastrique, l'isoler avec le bout du doigt, et, parvenu à ce point, 
remplaçant l'indicateur droit par le gauche qui contient le 
vaisseau, glisser dessous l’aiguille de Deschamps et Græfe. Il 
est bien entendu que c’est nous qui prescrivons, comme plus 
commode, l'emploi de cet instrument, dont n'a point fait 
usage M. Stevens. 


ARTÈRE ILIAQUE PRIMITIVE (pl. 48). 


Tronc commun pelvi-fémoral résultant de chaque côté de la 
bifurcation de l'aorte, les artères iliaques primitives, d’une 
longueur d'environ sept centimètres, embrassent en arrière 
dans leur écartement le détroit supérieur du bassin : celle de 
gauche est antérieure et externe par rapport à sa veine, et celle 
de droite croise antérieurement sa veine en diagonale. 

On connait plusieurs cas de lésion traumatique de l'iliaque 
primitive, par un projectile (Bogros, Gibson), devant néces- 
siter la ligature de l’iliaque primitive. Les anévrismes de ce 
tronc et de ses deux branches ne sont pas rares. Enfin l’obli- 
tération spontanée des deux iliaques, trouvée à la Pitié sur le 
cadavre d’une femme (Goodisson), semblait promettre le suc 
cès en cas d’oblitération provoquée. Tel était l’état de la ques- 
tion lorsqu'en 1827 M. V. Mott de New-York a pratiqué le 


premier la ligature de l'iliaque primitive pour un anévrisme 


très-volumineux. Le malade à guéri sans accident. En 1828 
M. Crampton de Dublin a répété la même opération, mais 
avec une ligature animale; et le malade a succombé à l’hé- 
morrhagie au quatrième jour. La connaissance de ces deux 
cas, malgré l’insuccès motivé du second, a fait accepter cette 
opération pour les cas de nécessité. 


Manuel opératoire. 


Procédé de M. Y. Mott. Ce chirurgien, commençant son in- 
cision un peu en dehors et au-dessus de l'anneau inguinal, l’a 
dirigée dans une longueur de deux décimètres en haut et en 
dehors en passant au-devant de l’épine iliaque, et décrivant 
un trajet curviligne à concavité interne et supérieure. Nous 
n’insisterons pas sur les circonstances ultérieures, déjà con- 
nues, pour les ligatures des artères iliaques externe et interne. 
Il est évident qu’on pourrait également se servir des procédés 
ou si l’on veut des incisions de Stevens ou même d’Abernethy, 
qui ne différent pas sensiblementj de celle de M. Mott, en 
prolongeant un peu la section si l'on veut atteindre plus 
haut. 


AORTE ABDOMINALE. 


Situation, connexion. L'aorte abdominale, sous le point de 
vue opératoire, se divise en deux portions dont l’inférieure, 
mésentérique ou sous-péritonéale, étendue entre le duodé- 
num et Ja bifurcation eniliaques primitives, est la seule acces- 
sible au chirurgien, et dont nous ayons à nous occuper. Pla- 
cée verticalement et un peu à gauche au-devarit de la colonne 
lombaire du rachis, flanquée à droite par la veine cave infé- 
rieure, recouverte en avant en commun avec cette veine par 
le péritoine pariétal postérieur, les chapelets des ganglions 
lymphaticochylifères lombaires, puis par une gaine aponévro- 
tique dans laquelle sont encastrés de nombreux rameaux du 
nerf grand sympathique; appliquée en arrière sur les liga- 


ments antérieurs du rachis dont la séparent des ganglions et 
vaisseaux lymphatiques et les origines des artères et des veines 
lombaires, la portion sous-duodénale de l'artère aorte abdo- 
minale, dans l’état normal, n’a que cinq à six centimètres de 
longueur jusqu'au point de bifurcation : séparée de la super- 
ficie de la peau par la paroi abdominale, le paquet de l'intestin 
grêle et le mésentère, sa profondeur, proportionnée à l'état 
de maigreur ou d’obésité du sujet, est nécessairement très- 
variable, depuis sept à huit centimètres jusqu’à trois décimè- 
tres et plus; mais, en terme moyen, dix à quatorze centimètres 
dans l’homme. 

De l’ensemble de ces rapports il résulte que, si la ligature 
de l'aorte abdominale est une opération d’une haute gravité 
quant au volume de cette artère et à la double interposition 
du péritoine au-devant d'elle, anatomiquement il n'est pas trés- 
difficile d'y atteindre, puisqu'il suffit d’écarter l'intestin grêle 
derrière la paroi abdominale. 

Des faits nombreux de rétrécissement et d’oblitération, par 
le seul fait de la nature, tendaient à légitimer la ligature de 
l'aorte lombaire. Si dans un cas rapporté par M. Rainy (1814), 
auquel s’en est joint depuis un autre de M. Hey, l'oblitération 
naturelle coincidait avec une paraplégie qu'elle paraissait avoir 
causée, des faits beaucoup plus nombreux semblaient établir 
que cet accident n'était pas inévitable. Tels sont, en particu- 
lier, les cas d’oblitération par concrétion (M. À. Severin, Mor- 
gagni); par anévrisme (Valsalva, Monro) : deux faits d’obstruc- 
tion presque complète par des tumeurs stéatomateuses (Stau- 
zel); deux autres cas de rétrécissement sans cause connue 
trouvés sur des cadavres, les membres inférieurs étant bien 
nourris (J.-F. Meckel), ete. Depuis que l'attention a été appe- 
lée sur ce sujet, les faits de ce genre, rassemblés dans les 
auteurs ou nouvellement observés, se sont beaucoup multi- 
pliés. On en connait aujourd’hui plus de quarante rapportés 
par un grand nombre d'auteurs, Meckel, Laennec, MM. A. Coo- 
per, Goodisson, Graham, Andral, Piorry, H. Bérard, etc., qui 
tous tendent à prouver la possibilité du retour de la circula- 
tion après oblitération de l'aorte lombaire. 

C’est sur l'espérance qu'ont dû faire naître ces faits que s’est 
fondée la ligature de cette artère. Malheureusement les résul- 
tats jusqu’à ce jour, au lieu de justifier la hardiesse de l’art, 
ne tendent qu'à infirmer sa témérité. Sir A. Cooper le 
premier (1817) a pratiqué à Londres cette opération; son 
exemple a été suivi à Dublin par M. Jaimes (1829), et au 
Cap de Bonne-Espérance par M. Murray (1834). Les trois ma- 
lades n’ont survécu que très-peu de temps, le premier qua- 
rante heures, le second trois heures seulement, et le troisième 
vingt-trois heures. Un pareil résultat n’est pas encourageant. 
Toutefois, comme cette opération, dernière ressource en cas 
d’anévrisme des iliaques primitives, est entrée provisoirement, 
jusqu’à plus ample examen, dans le domaine de l’art, nous 
allons en décrire le procédé d’après son auteur. 


Procédé de sir 4. Cooper. Le malade couché en supination, 
la tête et les cuisses légérement fléchies sur le tronc, ce grand 
chirurgien fit à la région ombilicale, le long de la ligne blan- 
che, une incision de huit centimètres inclinée à gauche et lé- 
gèrement curviligne, pour éviter la cicatrice de l’ombilic. Par- 
venu sur le péritoine pariétal antérieur, il l'ouvrit sur un pli 
et introduisit le doigt indicateur dont il se servit, comme con- 
ducteur, pour étendre la division à la longueur de la plaie. 
Glissant alors le doigt jusque sur le rachis, en écartant les 
circonvolutions intestinales sur le mésentère, il reconnut les 
battements de l’aorte, déchira avec l’ongle le péritoine et le 


LIGATURE DES ARTÈRES. 179 


feuillet aponévrotique sur le côté gauche du vaisseau, par de 
légers mouvements de va-et-vient écarta le tissu cellulaire et la 
veine cave, fit glisser le doigt entre l’aorte et le rachis et dé- 
chira de nouveau le péritoine d’arrière en avant, de l’autre 
côté, de manière à renfermer l'artère sur l'indicateur fléchi 
comme dans une anse. Sur ce doigt servant de conducteur le 
chirurgien fitglisser l'aiguille courbe et mousse, dont le chas, 
prés de la pointe, était garni de son fil. L’aorte enfermée dans 
la courbure, il dégagea les deux fils et enleva l'aiguille, Procé- 
dant à la ligature, il fallut de grandes précautions pour main- 
tenir écartées les mobiles circonvolutions de l'intestin et ne 
pas en étreindre quelqu’une dans l’anse du fil. La ligature 
étant convenablement serrée à un double nœud, les chefs du 
fil furent ramenés à l'extérieur sur le côté gauche de la plaie, 
l’épiploon étalé en bas autant que le permit le passage des fils, 
et enfin la plaie extérieure réunie par des sutures et des ban- 
delettes agglutinatives. 

M. Jaimes suivit presque littéralement ce procédé opéra- 
toire ; M. Murray, à cause du volume et de la disposition de 
la tumeur, fut obligé d’inciser plus à gauche. La manœuvre 
la plus difficile est l'isolement de l'aorte. Si le sujet était 
maigre et par conséquent l'aorte moins profonde, M. Vel- 
peau pense que l’on pourrait s’aider avec avantage de la 
sonde pour dénuder le vaisseau. Quant au lieu de la ligature, 
sir A. Cooper l’a placé à deux centimètres au-dessus du point 
de bifurcation ; M. Velpeau conseille de le porter au-dessus 
de l'origine de la mésentérique inférieure, pour profiter de 
ses anastomoses. Ce point, d’après ce que nous avons dit, est 
le plus élevé auquel on puisse atteindre; et c’est en ce sens 
que le conseil nous en paraît bon, à cause des trois dernières 
branches lombaires, qui, par leurs anastomoses avec les bran- 
ches pelviennes et inguinales, nous paraissent offrir pour le 
rétablissement de la circulation, des ressources bien plus 
réelles que la mésentérique inférieure, 

Dans les débats auxquels a donné lieu la célèbre opération 
de sir A, Cooper, la lésion du péritoine a surtout fixé l'attention. 

Quelques chirurgiens ont pensé qu’au lieu d’inciser le péritoine 
dela paroi antérieure et de déchirer celui de la paroi postérieure 
sur l’aorte, mieux vaudrait décoller cette membrane en arrière, 
en incisant au plus près sur le flanc gauche. Me trouvant à 
Londres en 1833 chez sir A. Cooper, dont la noble et con- 
fiante hospitalité est connue dans toute l’Europe, cegrand chi- 
rurgien me demanda ce que l’on pensait en France du parti 
qu’il avait pris de suivre la route la plus directe en, ou- 
vrant lepéritoine. Je lui répondis,commeje lesavais, que les chi- 
rurgiens français approuvaient presque unanimement le choix 
qu'il avait fait; et depuis je vois avec plaisir dans tous les ou- 
vrages modernes que cette opinion a prévalu exclusivement, la 
lésion du péritoine étant considérée avec raison comme beau- 
coupmoins grave que son décollement dans unegrande étendue, 
surtout en arrière à la région lombaire, où, comme je l'ai dé- 
montré (tom. V, pl. 5), l'enveloppe fibreuse adhérant au pé- 
ritoine de chaque côté du gros intestin et à la portion ex- 
tra-péritonéale de cet intestin lui-même, il faudrait pratiquer 
le décollement dans toute cette étendue, au risque de cau- 


ser des déchirures qui donneraient lieu aux accidents les plus 
graves, 


PLAIES DES ARTÈRES. 


Les lésions traumatiques des artères nous sont déjà connues 
dans leurs accidents généraux et les moyens d’yremédier, Nous 


n’aurons plus que quelques mots à y ajouter. Ces lésions don- 
nent lieu immédiatement à une hémorrhagie dont les circons- 
tances influent sur le mode de traitement : 1° ou le parallé- 
lisme est conservé entre les divers plans intéressés dans une 
plaie directe, peu profonde ou largement ouverte, et alors le 
sang s'écoule entièrement au dehors ; 2° ou la plaie étant étroite 
et oblique, le parallélisme est détruit et le sang s’épanche et 
s'infiltre entre les tissus. Ce dernier accident est ce que l’on 
appelle anévrisme faux primitif. 


1° Plaïes avec hémorrhagie à l'extérieur. Outreles moyens gé- 
néraux dont nous avons parlé dans l'hémostatique chirurgicale, 
en ce qui concerne seulement la ligature il y a quelques pré- 
ceptes à observer. L'objet que l’on se propose étant de lier le 
vaisseau dans le lieu même de la lésion, si la plaie est directe il 
suffit de l’élargir et de la transforner en une incision régulière 
d'une étendue convenable; si, au contraire, elle est très-oblique, 
on s'assure, en sondant avec un stylet, du point où l'artère est 
lésée, afin de la découvrir en regard par une incision directe. 
Dès que l'artère est mise à découvert, on la dénude, on l’isole, 
on s'assure du lieu et de l’étendue de sa lésion, et on en fait 
la ligature sur chaque bout, au dessous comme en dessus, 
pour éviter l’hémorrhagie en retour du côté des extrémités, 
souvent non moins redoutable que l’hémorrhagie directe du 
côté du cœur, Enfin quand, la lésion artérielle étant très-pro- 
fonde, on est en doute sur celui des vaisseaux qui est lésé, 
c'est le cas de faire, au dessus, la ligature du tronc principal 
en maintenant provisoirement une légère compression sur la 


plaie. 


2° Anévrisme faux primitif. Cet accident, qui réclame éga- 
lement la ligature, donne lieu en outre à une question impor- 
tante, c’est de déterminer dans quel cas il convient de donner 
issue au sang épanché. Le liquide infiltré dans le tissu cellu- 
laire inter-organique donnant lieu à de nombreux clapiers où, 
suivant l’observation de Pelletan, l'entrée de l’air détermine 
une putréfaction et des abcès de mauvaise nature, il a été éta- 
bli en principes généraux : : 

1° Si la quantité de sang épanché est peu considérable on en 
abandonne la résorption à la nature, en y aidant par la compres- 
sion et l'application de topiques résolutifs, 2° Si le volume de 
sang épanché est considérable, on se conduit différemment sui- 
vant qu'il est rassemblé en un foyer principal ou qu'il parait irré- 
gulièrement infiltré. Dans le premier cas on lui donne issue 
immédiatement par une plaie de peu d’étendue, et l’on a 
recours ultérieurement à la compression et aux topiques. Dans 
le second cas on se contente provisoirement de ces derniers 
moyens, et, à défaut d’une résorption suffisante, on attend, 
pour pratiquer une incision, qu'il se soit formé une collection 
qui pourrait donner lieu à de grands ravages avant qu'elle par- 
vint à s'ouvrir d'elle-même au dehors. 


ANÉVRISMES. 


Les anévrismes ou les poches sanguines formées sur le tra- 
jet des vaisseaux sont de deux sortes : l’anévrisme variqueux 
ou le kyste sanguin, intermédiaire d’une veine à une ar- 
tère blessées en commun, donne passage au sang de l’une dans 
l’autre; et l’anévrisme proprement dit, ou artériel, formé soit 
par la dilatation des parois de l’artère sous l'influence d’une 
cause organique, c’est l’anévrisme spontané, soit par le déve- 
loppement d’une poche ou kyste succédant à une lésion trau- 
matique, c’est l’anévrisme faux consécutif. 


180 OPÉRATIONS GENÉRALES. 


ANÉVRISME VARIQUEUX. 
On y rapporte quatre méthodes de traitement. 


1° Compression permanente sur la tumeur. C’estle premier des 
moyens à employer quand la maladie est commençante. Conti- 
nuée sans interruption pendant plusieurs mois, elle a quelque- 
fois empêché le développement de la maladie.— 2° Ligature de 
l'artère au-dessus de la tumeur. Ce procédé n’a eu aucun suc- 
cès. Au bras, sur trois malades auxquels a été faite la ligature 
de l'artère humérale, la tumeur a reparu (Dupuytren, Breschet). 
Au membre inférieur, dans deux cas de ligature de l'artère fé- 
morale, ily a eu des escarres gangreneuses, des hémorrhagies, 
et les malades ont succombé. Découragé de ce mode detraite- 
ment par ses insuccès, Dupuytren avait songé à la ligature 


double de l'artère et de la veine; mais ce procédé, qui, du 


reste, est de nature à faire craindre une phlébite, n’a pas en- 
core été essayé, — 3° Ligature de l'artère au-dessus et au-des- 
sous de la tumeur. Ce procédé, qui n’est que l'application à 
l’anévrisme variqueux du traitement ordinaire des lésions ar- 
térielles simple, compte plusieurs succès et est le seul généra- 
lement adopté. Toutefois l'opération dans ce cas est plus com- 
plexe que dans les ligatures ordinaires sur un lieu sain, l’état 
d'induration chronique des tissus et les adhérences nombreu- 
ses causées par la maladie et par la compression nécessitant 
des manœuvres lentes et délicates pour isoler l'artère des 
veines et des nerfs qui l’accompagnent. 


ANÉVRISME ARTÉRIEL OU ANÉVRISME PROPREMENT DIT. 


La dilatation des tubes vasculaires à sang rouge, qui joue un 
si grand rôle dans l’histoire de la pathologie, est une affection 
très-commune et l’une des plus dangereuses, Abandonnée à elle- 
même, dans la série habituelle des phénomènes, la poche ané- 
vrismale, à mesure qu’elle se dilate, s’amincit, et avec elle les tis- 
sus qui l’environnent etqu’elle distend outre mesure. Par l'effet 
de cette compression toute cette masse commune s’enflamme, se 
gangrène, s’ulcère ou enfin se rompt, etilen résulte une hémor- 
rhagie foudroyante et immédiatement mortelle soit que la tu- 
meur se fasse jour au dehors ou qu’elle s’ouvre dans l’intérieur 
d’unegrande cavité splanchnique. Toutefois dans des cas rares à 
la vérité, cette terminaison funestene survient qu'après un grand 
nombre d'années, ou même n’est pas absolument inévitable, En 
général, l’anévrisme marche avec d’autant plus de lenteur qu’il 
en existe un plus grand nombre chez le même malade, Renzi 
etSaviard en ont vu chacun un exemple. Pelletan, dans le cours 
de son immense pratique,a eu occasion'de voir un certain nombre 
de ces sujets prédisposésaux anévrismes., Quelques-unslescomp- 
taient par dizaines; un, en particulier, en offrait soixante-trois 
répandus sur toutes les artères d’un certain volume. Chez tous la 
disposition aux anévrismes existait depuis la jeunesse, sans qu'ils 
en eussent été gravement incommodés. Mais, indépendamment 
de ces cas exceptionnels où l’activité de la cause se disperse et 
s'épuise par la réitération de ses effets, dans les cas ordinaires d’a- 
névrismes isolés, par cause interne ou traumatique, il arrive 
quelquefois que la maladie se guérisse par les seules forces de la 
nature. Les auteurs sontremplis de ces faits de guérison spon- 
tanée. L'organisme procède à l’oblitération des artères anévris- 
matiques par trois procédés : 1° la résorption. Dansle cas où, l’ab- 
sorption s’emparant desfluides dans l’intérieur du sac, une tu- 
meur disparaît graduellement d'elle-même, il est probable, 
comme l'ont pensé J. Hunter et E. Home, que le tronc artériel 


comprimé par la résistance ou la rétraction des tissus en- 
vironnants commence préalablement par s’oblitérer. Tels sont 
les faits de disparition ou d’atrophie de tumeurs anévris- 
males cités par Lower (carotide), Reinig et E. Ford (fé- 
morale), E. Ford et M. H. Martin (poplitée), MM. Freer et 
Darrach (aorte). 


2° L'inflammation avec abcès et gangrène. Tous les faits de 
ce genre rapportés par M. A. Severin, Guattani, Pomarest, 
MM. Marjolin et Guthrie, se rapportent à l'artère fémorale. 
Le cas de guérison par gangrène observé par M. Guthrie est 
remarquable en ce que la tumeur était située à laine. 


3° L'induration. Dans ce cas, où lescouches fibrineuses, s’ac- 
cumulant dansle sac, parviennent à le remplir, s’y condensent, 
bouchent l’orifice artériel et peu à peu, en se rapprochant par- 
viennent à oblitérer le vaisseau (Scarpa); ou ces concrétions, 
après avoir rempli le sac, s’y organisent et se résorbent lente- 
ment, la circulation étant conservée, soit dans un sac latéral 
par le canal artériel lui-même dont l’orifice se trouve fermé, 
c'est le cas de M. Freer, soit, dans une dilatation en masse, par 
un canal accidentel au travers des couches fibrineuses, comme 
dans les cas de Guattani et sir A. Cooper (fémorale), M. Roe 
(iliaque externe), MM. Bouchet et Viricel (poplitée). 

Mais si les faits que nous venons de citer prouvent la possi- 
bilité de la guérison spontanée de l’anévrisme, leur petit nom- 
bre, pour une maladie si commune, montre que cette termi- 
naison heureuse est très rare et que, loin d'y compter, le chi- 
rurgien, en présence d’une affection aussi redoutable, doit 
avoir recours immédiatement à tous les moyens que l’art met 
à sa disposition. 

La thérapeutique de l’anévrisme est très-riche en moyens. 
Comme traitement général de l’anévrisme interne la médecine 
ne possède que la méthode de Valsalva, moyen d’exténuation 
qui a pour but de rendre le sujet exsangue et dont les effets 
curatifs sont loin dejustifier la cruauté. Cette méthode au reste, 
loin d’avoir été imaginée par le médecin italien qui l’a mise en 
crédit, n'appartient même pas aux modernes, On la trouve 
clairement précisée, dans son but et ses effets, par Hippocrate, 
pour la cure de l’hématémèse. S'il suffisait de l'autorité des 
plus grands noms pour croire à l’efficacité d’un mode de traite- 
ment, aucun nesemble mieux appuyé; Lancisi, Guattani, Cor- 
visart, Pelletan, Sabatier, Boyer, M. Hogdson, affirment en 
avoir obtenu des succès. Aidée par l’action de la digitale, elle 
aurait réussi à Pelletan, Sabatier, Delpech et M. Roux. Et 
cependant, malgré cette masse d’imposants témoignages et la 
véracité des auteurs, qui avouent des cas de récidive, tout le 
monde aujourd’hui met en doute si ces auteurs ne s’en sont 
pas laissé imposer par la diminution apparente de la tumeur 
pendant la longue durée de l'état anémique, et si, en défini- 
tive, la méthode à elle seule a jamais produit une guérison 
complète. Employée récemment à Naples par M. de Renzi sur 
un grand nombre de malades affectés d’anévrismes internes, 
d’après le rapport de M. Zaviziano, cité par M. Velpeau, au- 
cun n'aurait guéri. Enfin la théorie, qui à toute époque do- 
mine les faits et détermine le degré de confiance que l’on y ac- 
corde, la théorie actuellement en vigueur est peu favorable à 
la méthode outrée de Valsalva. Car si, d’un côté, l'état d’ané- 
mie a pour conséquence favorable la diminution de la force 
d’impulsion du sang, d’un autre côté il résulte positivement 
des effets généraux de l’hémorrhagie, et des expériences 
directes de M. Magendie, qu'il a pour effet la fluidification 
du sang, condition en apparence très-défavorable au travail 


ANÉVRISMES. 181 


de solidification de la tumeur et d’oblitération du vaisseau. 
Toutefois employée avec modération et réduite aux propor- 
tions d’un traitement antiphlogistique, cette méthode est 
utile comme auxiliaire dans l’anévrisme externe. 

En chirurgie, les agents opératoires, les seuls efficaces, sont 
très-nombreux ; ils consistent dans l'emploi spécialisé des di- 
vers moyens hémostatiques que nous avons décrits avec les 
opérations élémentaires. Ces moyens sont : les topiques réfrigé- 
rants et siyptiques, la compression médiate et immédiate, la 
ligature, la torsion, le rebroussement, les mâchures et l'acu- 
puncture. En théorie l'exposé de ces moyens est assez simple, 
mais en pratique leur application est des plus complexes. Rare- 
ment un seul, la ligature, s'emploie isolément; presque toujours 
on les associe plusieurs à la fois et alors ils se mêlent et se con- 
fondent, jouant alternativement un rôle essentiel ou accessoire 
suivant leur succession ou les exigences des cas, Pour élucider 
un sujet si complexe et se guider dans le dédale des faits, ilest 
bon de jeter d’abord un coup d'œil historique sur la succession 
des méthodes : sauf à reprendre les procédés dans un autre 
ordre. 


MÉTHODES OPÉRATOIRES. 


Les réfrigérants etla compression, comme nous le verrons plus 
loin, occupent un rang assez distingué dans la thérapeutique 
des anévrismes. Par leur nature et leurs effets ils constituent 
évidemment des méthodes distinctes. Toutefois, comme par la 
simplicité de leur exécution ils figurent à peine dans la méde- 
cine opératoire, l’usage a prévalu de réserver plus spécialement 
le nom de méthode à la ligature, pour distinguer entre eux les 
différents modes par lesquels on l’effectue. C’est donc particu- 
lièrement de la ligature que nous avons à nous occuper. 


Méthodes de ligatures. 


1° Méthode ancienne (ouverture du sac). C’est par la lésion 

et l’évacuation du kyste que se caractérise la méthode an- 
_cienne généralement usitée jusqu'à Hunter. 

Aétius, pour la guérison de l’anévrisme, découvre l'artère 
au dessus de la tumeur en deux endroits, et en fait la section; 
ouvre et vide le kyste, lie de nouveau le vaisseau au-dessus et 
au dessous et le coupe une seconde fois. Paul d’Égine , re- 
tranchant ce qu'il y a d’inutile dans ce procédé, arrive plus 
simplement au même but. Il insinue, avec une aiguille, une 
double ligature en arrière et au milieu de l’anévrisme, le dé- 
nude et fait glisser les fils vers chaque extrémité, les lie sur 
l'artère au dessus et au dessous, ouvre la tumeur, la vide et 
l’excise. C’est ce procédé qui sera recommandé au dix-sep- 
tième siècle par Thévenin. — Guy de Chauliac (1340) décou- 
vre la tumeur, fait la ligature de l'artère à chaque bout, l'isole 
par une double section en travers, et, sans ouvrir l’anévrisme, 
traite l’incision comme une plaie simple. Ce procédé, qui témoi- 
gne d’un progrès, est le même qu'a reproduit dans le siècle 
dernier Bertrandi. 4. Paré (liv. VIT, ch. xxx1v, p. 218,in-fol.) 
s'exprime en ces, termes : « Je conseille au jeune chirurgien 
qu'il se garde d'ouvrir les anévrismes si elles ne sont fort petites 
et en partie non dangereuses ; coupant le cuir au-dessus, le sé- 
parant de l'artère, puis on passera une aiguille à séton, enfi- 
lée d’un fort fil, par sous l’artère, aux deux côtés de la plaie, 
laissant tomber le fil de soy-même, et ce faisant, nature engen- 
dre chair qui sera cause de boucher l'artère. » — Guillemeau 
(1610) lie également l'artère au-dessus et au-dessous de la tu- 
meur, mais sans la couper; puis, à limitation des anciens, ouvre 


T. VI, 


le kyste et le vide, mais, comme Aétius, sans l’exciser, Dans un 
autre passage il se rapproche de Paré, son maître, ét va même 
plus loin, enseignant au chirurgien de « découvrir l'artère vers 
sa racine et partie supérieure, et la lier sans autre cérémonie (in- 
fol. p.699). »— Keysteire (1744), après avoir établi avec le gar- 
rot là compression sur l'artère, au-dessus de la tumeur, incise 
le sac anévrismal dans toute sa longueur, en vide et en nettoie 
la cavité, cherche le bout supérieur de l'artère, y introduit le 
bec d’une sonde pour le soulever et en faire la ligature, éta- 
blit une compression légère sur le bout inférieur et se conduit 
ultérieurement comme pour une plaie ordinaire, 

Jusqu'à présent ces divers procédés se rattachent à deux 
idées générales qui caractérisent la méthode ancienne : lier 
l'artère avec sous-section pour isoler l’anévrisme sans avoir à 
redouter l’hémorrhagie, et se débarrasser de la tumeur dont le 
volume gêne les parties. Toutefois Guy de Chauliac, le pre- 
mier, ose négliger cette indication, et, par un aperçu encore 
plus avancé, Paré et Guillemeau devancent par leurs précep- 
tes la méthode qui sera fondée par Anel. 


2 Méthode nouvelle (ou méthode d’Anel). (Ligature simple.) 
Anel, en 1710, ouvrit une voie nouvelle. Ayant à traiter un 
anévrisme au pli du bras, en présence du célèbre anatomiste 
Lancisi, il se contenta de lier l'artère humérale au-dessus de 
la tumeur, sans toucher au kyste. Après cinq semaines la 
guérison était complète. Cette opération, ignorée à son épo- 
que, mais devenue depuis si justement célèbre, constitue au- 
jourd'hui la cure” la plus rationnelle de l'anévrisme. L'artère 
étant liée au-dessus de la tumeur par une simple incision, 
comme pour une hémorrhagie traumatique, la poche anévris- 
male isolée de la circulation se vide d’abord des liquides et 
s’affaisse ; les couches fibrineuses contenues dans son intérieur 
sont résorbées peu à peu et le kyste se transforme en un cor- 
don ligamenteux plus où moins épais. La circulation dans 
le tronc artériel principal, du dessus de la ligature au-des- 
sous de la tumeur, se rétablit par la dilatation des branches 
collatérales (pl. 33, fig. 3 et 4; et 33 bis, figo tas, Ah 
C'est très-injustement et, heureusement fort en vain, que l’on 
a prétendu ravir à la mémoire d’Anel l'honneur de sa décou- 
verte au profit de ses devanciers ou de ses successeurs. Sans 
doute, d’après le passage qui précède, cet honneur pourrait 
être réclamé à bon droit en faveur du père de la chirurgie 
française; mais, outre qu'il ne paraît pas que son conseil ait 
été suivi et que personne avant Anel en eût compris le sens 
ou eût songé à en faire l’application, le grand Paré, si riche 
de sa propre gloire, n’a pas besoin que, plus d’un siècle après 
sa mort, l’on revendique en sa faveur la part de mérite ou 
de bonheur de l’un de ses compatriotes. Quant aux chirur- 
giens venus après, la prétention d’antériorité, fondée sur 
l'oubli d’un fait avéré, n’est plus soutenable, Quoi qu'il en 
soit de deux essais tentés par Leber et Hanspel, c’est Desault, 
après soixante-quinze ans (1785), qui a remis cette opéra- 
tion en honneur pour un anévrisme de l'artère poplitée. Il 
fit sa ligature au-dessus de la tumeur ; des hémorrhagies sur- 
vinrent, et le malade succomba après plusieurs mois. A 
la fin de la même année ( décembre 1785), Hunter renou- 
vela cette opération mais avec un succès complet. Le mérite 
de Hunter est d’avoir effectué la ligature à distance sur la 
fémorale, sans toucher à la tumeur; circonstance qui a per- 
mis à ses compatriotes d'appeler ce mode de ligature méthode 
de Hunter, tandis que les chirurgiens français la nomment 
méthode d'Anel dont, en réalité, Hunter n’a pu être que l’heu- 
reux continuateur. 


46 


182 OPÉRATIONS GÉNÉRALES. 


Sous-méthode de Brasdor. Un élève de Brasdor affirme que 
la pensée lui était venue (1780) de tenter l'opération prati- 
quée cinq ans après par Hunter. Mais ce chirurgien a un autre 
mérite, c’est d’avoir proposé le premier de placer la ligature 
au-dessous de la tumeur, c’est-à-dire entre elle et l'extrémité 
capillaire, quand l’anévrisme, inguinal, cervical ou sous-cla- 
vier, trop près du tronc, ne permet pas de lier au-dessus ou, 
en d’autres termes, entre lui et le cœur, Desault recommanda 
cette idée, Deschamps l’appliqua pour un énorme anévrisme 
inguinal : les battements augmentèrent, on ouvrit la tumeur ; 
des hémorrhagies survinrent, et la malade mourut. En 1818, 
sir À. Cooper renouvelle cette tentative pour un anévrisme 
iliaque. D'abord la tumeur diminue, la plaie se cicatrise, tout 
promet une guérison ; mais, après deux mois, rupture de la 
tumeur, qui entraine la mort. À partir de cette époque, l’opé- 
ration a été pratiquée dix-sept fois, la plupart sur la carotide 
primitive, les autres sur la sous-clavière et le tronc brachio- 
céphalique, par les chirurgiens les plus éminents : MM. War- 
drop (1825-27), Lambert (1825), Bushe (1827), Evans (1828), 
V. Mott, Dupuytren (1829), Key (1830), Laugier, ete. En ré- 
sumé, sur dix-neuf cas rassemblés par M. Velpeau, le résultat 
définitif donne trois guérisons, dix morts et six cas douteux. 
Si l'on se rappelle que, dans la plupart des cas, la ligature 
a été appuyée par un régime antiphlogistique rigoureux, un 
pareil décompte n'est pas satisfaisant sans doute; mais il 
n’est pas non plus tout à fait décourageant, si l’on considère 
que la maladie pour laquelle ces opérations ont été pratiquées 
est nécessairement mortelle. 


PROCÉDÉS SPÉCIAUX D'APPLICATION. 
On les divise en trois séries, suivant qu'ils s'appliquent sur 
la tumeur elle-même ou sur le tronc artériel, au-dessus ou 
au-dessous de la tumeur. 


MOYENS D'ACTION SUR LA TUMEURs 


ToPIQUES RÉFRIGÉRANTS, STYPTIQUES ET ASTRINGENTS. Cette 
méthode inoffensive, si elle ne guérit pas toujours, du moins 
compte des succès. On peut toujours en essayer quand il n°y 
a pas de danger imminent, et dans tous les cas c’est encore 
un auxiliaire utile pour aider à l'effet des autres moyens. 
T. Bartholin rapporte un cas de guérison d’un anévrisme au 
bras par l'application prolongée de la neige. L'observation de 
Guérin, de Bordeaux (1790), qui a guéri un anévrisme de la 
sous-clavière par des applications froides d’oxycrat et d’eau 
de rabel, est demeurée célèbre. Treyhéran (1795) a eu le même 
succès pour un énorme anévrisme fémoral, et Guérin fils rap- 
porte plusieurs cas semblables. Sabatier (1799), à l'exemple 
de Bartholin, a guéri avec la glace un anévrisme poplité. En- 
fin un grand nombre de chirurgiens, Pelletan, MM. Faucon, 
Hodgson, Larrey, H. Martin, Ribes, Gintrac, ont constaté les 
bons effets des réfrigérants. En résumé cette méthode est res- 
tée dans la science. Elle n’est contre-indiquée que chez les 
malades atteints d’une affection pulmonaire où abdominale, 
qui ne peuvent supporter impunément le contact du froid. 


Compressron méprate. C’est encore un de ces moyens tou- 
jours utiles comme auxiliaires, et qui a souvent été curatif, 
Fabrice de Hilden, Waltin, Tulpius, Platner, Dehaen, Plenk, 
Petit, Théden et autres ont réussi à guérir par la compression 
locale divers anévrismes aux deux membres; Acrel a obtenu 
le même succès pour un anévrisme de l'artère sous-clavière. 


Guattani compte quatre guérisons sur quinze cas d'application, 
et Flajani une proportion à peu près semblable. Enfin, de nos 
jours, il n’est pas un chirurgien qui n'ait employé ce moyen 
avec succès, au moins comme accessoire. 3 

La compression médiate n’a pas été employée seulement sur 
la tumeur, mais également au-dessus, au-dessous, et sur tout 
le membre. Les moyens de l'exercer n’ont pas moins varié que 


_ le lieu de son application. 


À. Sur la tumeur. Elle était déjà usitée chez les anciens; 
Galien la pratiquait avec des morceaux d’éponge fixés par des 
bandes. Dionis y employait l’agaric empilé en pyramide et 
pressé par une pièce de monnaie ou une plaque métallique 
de dimensions convenables. Un abbé Boudelot s’est guéri 
lui-même par une semblable compression continuée sans in- 
terruption pendant une année. Heister, Ravaton, Verduc 
avaient imaginé à cet effet des bandages particuliers qui ont 
porté leurs noms. Aujourd’hui on se contente, pour compri- 
mer, de boulettes de charpie accumulées en masse et mainte- 
nues par des compresses longuettes, surmontées au besoin par 
une plaque ; le tout fixé par un bandage contentif approprié. 


B. Sur tout le membre. Ce mode de compression, qui com- 
mence par l'extrémité digitale, offre l’avantage d'empêcher le 
gonflement sanguin et lymphatique qui rend la compression 
partielle toujours si douloureuse et souvent même insuppor- 
table. Gengha et Théden employaient un bandage spiral qui 
montait d’abord jusqu’à la tumeur; un magma de substan- 
ces résolutives était appliqué sur l'anévrisme, une compres- 
ce locale était exercée en regard et le bandage enveloppait 
e tout. 


C. Au-dessous de la tumeur. Ce procédé dont l'indication 
est la même que celle de la ligature par la méthode de Bras- 
dor, a été essayé par un chirurgien militaire appelé Vernet, 
pour un cas d’anévrisme inguinal qui ne permettait pas de com- 
primer autrement. Le succès ne répondit pas à son attente, car, 
les battements ayant augmenté, il fut obligé de cesser la com- 
pression. Toutefois la tentative en elle-même était ingénieuse, 
et au besoin pourrait être réitérée; car puisque la ligature au- 
dessous de la tumeur a réussi quelquefois, on ne voit pas pour- 
quoi il n’en serait pas de même de la compression. 


D. Au-dessus de la tumeur. C’est le procédé le meilleur et 
par conséquent celui que l’on emploie de préférence lorsque la 
situation de la tumeur le permet. Toutefois il est bon d'y ad- 
joindre la compression de tout le membre au dessous, qui évite 
lés effets de l’engorgement et permet de modérer sur l’anévrisme 
une pression qui, trop forte, en pourrait déterminer la rupture. 
C’est dans ce sens qu'est combiné le bandage de Sennefio, pré- 
conisé par M. Freer. Il consiste, pour le membre, en un ban- 
dage spiral ; la compression au-dessus de la tumeur se fait avec 
une bande sur l'artère et une plaque d'opposition, l’une et 
l'autre fixées par un compresseur (pl. 20, fig. 1, 2, 3). Ce 
moyen, du reste, est celui qu'ont employé avec succès de nos 
jours tous les praticiens, À. Dubois, Dupuytren, MM. Blizard, 
A. Cooper, Verdier, Pour plus de promptitude et de sécurité, 
on préfère, quant à la pression locale, l'emploi des com- 
presseurs. 


COMPRESSION IMMÉDIATE (après incision), Tamponnement. 
Procédé de Guattani. Dans un cas d’anévrisme inguinal, Guat- 
tani fit exécuter, par Maximini, le procédé suivant, qui n’est à 


ANÉVRISMES. 183 


peu de chose près que celui de Keysleire plus la compression 
dans le sac, qui est un aperçu rétrograde. La compression 
établie sur l’artère, au-dessus de la tumeur, on incisa en re- 
gard de l’anévrisme, on ouvrit largement le sac et on le vida 
soigneusement du sang et des concrétions fibrineuses qu'il con- 
tenait; on le remplit alors de charpie recouverte de compres- 
ses, le tout contenu par le bandage en spica de l’aine. L'appareil 
fut levé au bout de treize jours. Le malade a guéri. 


Modification de Sabatier. Pour un anévrisme au tiers supé- 
rieur de la cuisse, Sabatier, ayant établi une compression 
préalable sur l'artère avec deux tourniquets au-dessus et au-des- 
sous de la tumeur, l’ouvrit, la vida, passa un fil au-dessous de 
chaque extrémité pour en faire la ligature au besoin, remplit le 
sac d'agaric et comprima par un bandage. Cette modification, qui 
n’a trait qu'à la ligature d'attente, aujourd’hui abandonnée, 
est, par cela même, sans importance. Une autre modification, 
pour glisser les fils d'attente, consiste à soulever, à chaque 
bout, le vaisseau avec une sonde de femme introduite par son 
orifice. 


PROCÉDÉS QUI S'APPLIQUENT AU=DESSUS DE LA TUMEUR, 


COMPRESSION IMMÉDIATE. 1° Compression par un instrument. 
Surpris dans un cas d'urgence, Desault comprima l'artère avec 
une espèce de pince en bois serrée par un ruban. C’est un 
exemple des moyens de suppléer à ce qui manque. Aujour- 
d’hui l’art est riche en instruments de compression, soient 
les diverses pinces fixes de Levesque (1809), Percy, Duret 
(1810), les presse-artères d’Assalini, de Deschamps, sir Henry, 
Charrière et tant d’autres dont on a beaucoup varié la forme et 
le mécanisme, Assalini affirme avoir guéri avec le sien plu- 
sieurs anévrismes des artères fémorale et poplitée après trois 
ou quatre jours et même seulement vingt-quatre heures d’ap- 
plication de l'instrument. M. Chiari compte aussi huit à dix 
succès de ce genre. Disons néanmoins que ce mode de com- 
pression, par des instruments à demeure, n’est pas tant un 
procédé opératoire qu'une ressource précieuse après la liga- 
ture, lorsqu'il y a lieu de craindre une hémorrhagie, C’est 
seulement dans ce sens que Dupuytren a toujours employé ce 
moyen à l'Hotel-Dieu. 


LIGATURE. 


Voici la méthode la plus nette et la plus efficace d’oblitérer 
les artères; aussi est-ce, au point de vue particulier de l’a- 
névrisme , celle dont on a le plus varié les procédés et les 
moyens. 

Le but de la ligature étant d'obtenir l’oblitération de l'artère 
par la pression circulaire d’un corps étranger de petit volume, 
fil, cylindre, etc., les efforts des chirurgiens, pour éviter le 
retard apporté à la cicatrisation définitive, ont dù tendre à 
laisser le corps étranger le moins de temps possible dans la 
plaie. De là trois formes générales de ligature, temporaire, 
d'attente et permanente. Nous avons vu déjà, dans le chapitre 
de l’hémostatique, ce qu’il faut penser de la ligature d'attente. 
Employée par Monro, Guattani, Hunter, Desault, Deschamps, 
Pelletan et Boyer, presque toujours elle a donné lieu à de fré- 
quentes hémorrhagies. Béclard, par des expériences sur les 
animaux, et surtout Dupuytren, par des faits directs d’obser- 
vation sur l’homme, ont prouvé que la cause inévitable de cet 
accident était dans l’inflammation provoquée par le corps 


étranger qui amène la division et la rupture des tissus : res- 


tent donc les deux formes de ligature temporaire et perma- 
nente. 


LIGATURE TEMPORAIRE. 


On y a procédé par deux voies, l’oblitération graduelle et 
l'oblitération brusque. 


Oblitération graduelle. 


Dégoûté des insuccès de la ligature d’attente, Deschamps, en 
1793, imagina son presse-artère. L'intention de l’auteur était 
d’aplatir peu à peu le vaisseau par une compression latérale 
temporaire, au lieu de l’étrangler immédiatement par striction. 
À cette tentative se rapportent les essais divers avec les presse- 
artéres et les compressions opérés par Flajani, Buzani, Jacob- 
son, etc. En 1810 4. Dubois appela l'attention par l'emploi 
d'un moyen très-simple et qui consiste à poser les deux chefs 
d’une ligature libre dans le serre-nœud de Desault, avec 
lequel on gradue à volonté la pression pendant le temps que 
l’on juge convenable. A. Dubois réussit d’abord sur deux ma- 
lades, mais un troisième succomba après une hémorrhagie qui 
survint au quinzième jour. Depuis, ce moyen compte deux 
autres cas de succès obtenus par MM. Viricel et Larrey. 


Oblitération brusque. 


Scarpa avait posé en théorie que pour oblitérer une artère 
il suffit de provoquer l’inflammation de son cylindre aplati par 
le contact d’un corps étranger sur une certaine étendue. Des 
expériences de son procédé faites sur des brebis, et répétées à 
Milan sur des chevaux par M. Mislei, avaient confirmé sa théorie, 
qui, adoptée par les chirurgiens d’Italie, ses élèves, ne tarda 
pas à compter de nombreux succès. D'un autre côté Jones, 
persuadé que l’oblitération s'obtient plus vite et plus sûrement 
par l’épanchement d’une lymphe coagulable entre des surfaces 
divisées, établit, contradictoirement à l'opinion de Scarpa, que 
la meilleure condition de la ligature devait être la striction et 
l'étranglement du vaisseau, sur le cercle le plus rétréci possi- 
ble, avec section de ses deux membranes profondes, A cet 
effet il fit usage des fils de soie déjà anciennement employés, 
au moyen âge, par Avicennes et Guy de Chauliac. Sa con- 
clusion, confirmée par des expériences sur des chiens et des 
chevaux et professée par MM. Hodgson et S. Cooper, devint 
bientôt un article de foi pour les chirurgiens anglais et se 
répandit sur le continent, sans toutefois être adoptée par les 
chirurgiens français. 

Voici donc deux grandes théories en présence ; voyons-en 
les procédés et les résultats, 


Ligature avec compression latérale par un corps mou. Ce 
moyen, qui constitue un procédé mixte entre la compression 
proprement dite et la ligature, et qui tient de l’une et de l’autre, 
est loin, à notre sens, de valoir cette dernière seule. Toutefois, 
comme il est encore mis en usage par des chirurgiens distin- 
gués, nous devons dire en quoi il consiste. Déja Paré parle de 
comprimer une artère avec un petit rouleau de linge long de 
six lignes sur trois de large (quatorze millimètres sur sept). 
Ce moyen est usité par Platner, Heister et la plupart des chi- 
rurgiens italiens des deux derniers siècles. Forster subs- 
titue à ce rouleau un petit cylindre en bois de moitié de 
dimension, et tel est le succès de ce moyen que Saviard le 
cite comme étant généralement employé de son temps; enfin 


184 OPÉRATIONS GÉNÉRALES. 


Cline depuis remplace par du liége le bois dont le contact est 
trop dur. C'est cette idée d’une compression par un corps 
étranger cylindrique d'un petit volume, dont Scarpa s’est em- 
paré pour en faire la base du procédé qui porte son nom. L’a- 
vantage de ce mode de compression est de maintenir accolées 
les parois du vaisseau sans frottement ni déchirure de leurs 
tuniques, et de faciliter, par une inflammation modérée, l’adhé- 
sion de la membrane interne en contact avec elle-même. 


Procédé de Scarpa. L'artère est mise à découvert comme pour 
la ligature, mais dans une étendue plus considérable et d’en- 
viron dix à quinze millimètres. Une ligature formée de six brins 
de fil rassemblés à plat, en un ruban, étant glissée sous l'artère, 
on applique dessus un petit cylindre de linge, enduit de cérat, 
de la dimension indiquée plus haut; on noue sur le corps 
étranger la ligature mollement serrée et fixée par un double 
nœud, et on en amène les deux chefs au dehors de la plaie. 
Le temps nécessaire pour opérer l'inflammation adhésive varie 
de trois à six jours, suivant la disposition du sujet. Pour reti- 
rer la ligature sans opérer sur le vaisseau des tiraillements qui 
pourraient rompre l’adhérence encore légère, Morigi, Paletta, 
Uccelli, Giuntini, ont imaginé divers moyens. Le plussimpleest 
encore celui de l’auteur. Scarpa se servait d’une sonde cannelée 
fendue à son extrémité et garnie à chaque bout de deux petits 
anneaux dans lesquels il engageait l’un des bouts du lien, afin 
de glisser doucement la sonde sur le cylindre etsous le nœud de 
la ligature; un très-petit couteau ou bistouri garni de linge 
jusque auprès de sa pointe lui servait à couper, sur l'extrémité 
de la sonde, l’anse de fil qu'il retirait avec lenteur, en prenant 
garde de causer aucun ébranlement. 

Le procédé de Scarpa, à son exemple, a été employé avec 
succès par un grand nombre de praticiens. Deux cas de succès 
sont dus à M. Paletta (artères fémorale et humérale), deux au- 
tres à M. Morigi (poplitée, humérale). Enfin beaucoup d’autres 
appartiennent à un grand nombre de chirurgiens : en Italie, 
MM. Molina, Falcieri, Uccelli, Giuntini, etc.; en Allemagne, 
M. Grœfe ; en France, MM. Boyer et Roux; en Irlande, M. Cramp- 
ton. En France on a un peu varié les moyens. M. Roux, dans 
la confection du petit cylindre, au lieu de linge sec se sert de 
sparadrap de diachilon, plus ferme et qui comprime mieux à 
plat. Quant à la ligature, d’après l'observation de Richerand 

qu’un ruban formé de plusieurs brins de fil finit toujours, quand 
on serre, par se tordre en un cyliudre, on avait conseillé de ren- 
dre les rubans moins larges que les faisait Scarpa. Mais l’objec- 
tion de Richerand, vraie, comme il l’entendait, pour la ligature 
simple, où le nœud porte sur le vaisseau, nous parait dans ce 
cas-ci plus spécieuse que solide. La torsion, par cela même 
qu’elle ne se fait qu’au voisinage du nœud, ne se trouve ici en 
contact qu’avec le cylindre; la forme rubanée persiste en ar- 
rière, dans le point opposé de l’anse appliquée sur l'artère, et 
remplit ses conditions de n’exercer qu'une pression douce sur 
une surface un peu large, afin de ne donner lieu qu’à une in- 
flammation sans section du vaisseau, Nous croyons donc que 
le lien de Scarpa doit être conservé. 


Ligature par un fil de soie. Jones, pour hâter la chance 
d'adhésion par épanchement de lymphe concrescible, confor- 
mément à sa théorie, pratiqua la section des tuniques interne 
et moyenne dans trois ou quatre points par autant de ligatu- 
res rapprochées, les retira après quelques minutes et assura 
néanmoins avoir obtenu l’oblitération de l'artère. Cette tenta- 
tive a réussi à M. Hutchinson; mais MM. Dalrymple, Hodgson 
et Travers, après avoir opéré sur des chevaux et des moutons, 


ont constaté que jamais l'artère n’a été oblitérée. M. Travers 
a modifié cette théorie en laissant quelque temps la ligature 
à demeure. Essayant ce mode de ligature sur l’homme, en 
1817, un malade a guéri après cinquante heures d'application 
d’une ligature sur l'artère humérale. Pareille réussite est due 
à M. Roberts, après vingt-quatre heures seulement de la liga- 
ture de la fémorale pour un anévrisme. Mais à côté de ces 
faits heureux s'en trouvent quatre autres d’insuccès de 
MM. Hutchinson, A. Cooper, Travers. 

En résumé, la ligature temporaire par le procédé de Scarpa 
est celle qui compte le plus grand nombre de succès ; c’est la 
seule qui ait été accueillie en France, où elle est restée dans 
le domaine de l’art. 


LIGATURE PERMANENTE. 


Basée sur la ligature ordinaire avec un simple fil de chan- 
vre, en raison des nombreux essais faits dans ces derniers 
temps elle présente néanmoins de nombreuses variétés quant 
à la forme de la ligature elle-même et à la nature de la subs- 
tance que l’on y emploie. 


Ligatures avec des substances diverses. — (a) Fils de ma- 
sière animale. Dans le but de pouvoir réunir par première 
intention en laissant dans la plaie des ligatures qui pussent y 
être absorbées, Physick avait, en 1814, employé des fils for- 
més avec de Ja peau de daim. Voici le résutué des tentatives 
pratiquées sur l’homme. 1° La soie n’a donné lieu à aucun 
accident dans deux cas (Lawrence, Carwardine, 1815); 
dans plusieurs autres elle a retardé la cicatrisation (Lawrence, 
Watson, Hodgson, de Renzi, Cumin) : du reste elle peut être 
laissée dans les tissus, mais elle ne s’y absorbe pas. 2° L'intes- 
tin de chat a paru à A. Cooper avoir été dissous deux fois; 
dans deux autres cas il n’a pas réussi à M. Norman. 3° L'intes- 
tin de ver à soie a été employé par M. Wardrop avec des 
résultats divers. 

° 

(b) Fils métalliques. Physick avait proposé de se servir pour 
la ligature de fils de divers métaux : fer, plomb, or, argent, 
platine. M. Levert, sur cette donnée, a expérimenté sur des 
chiens : en fait, l'artère s’est toujours trouvée oblitérée ; le fil 
s’enveloppe d’un kyste. La guérison s’est fait attendre de sept 
à quarante-deux jours. 

En résumé, les résultats de ces divers moyens sont assez 
vagues et justifient la circonspection que l'on a mise en France 
à les introduire dans la pratique. 


Double ligature avec piqüre à travers l'artère. Nous avons 
déjà mentionné ce moyen, indiqué par Dionis, décrit par Rich- 
ter, et dont sir A. Cooper a fait l'essai sur l'artère fémorale 
pour un anévrisme poplité. Serrer l'artère d’une ligature en 
deux points, poser dans l'intervalle les fils au travers du vais- 
seau et les fixer sur les nœuds, constitue toute une série de 
manœuvres longues et difficiles, sans autre résultat réel que 
d’enflammer inutilement l'artère dans une plus grande étendue. 


Double ligature avec section intermédiaire du vaisseau. On 
sait que les anciens, Celse, Galien, Aétius, et à leur exemple 
tout le moyen âge, avaient recommandé la section de l'artère 
entre deux ligatures. Severin, Purman, Morandet Tenon avaient 
essayé de rappeler ce procédé, repoussé par Heister, Richter 
et Callisen. Cette discussion a été reprise tout récemment et 
soumise à l'épreuve des faits. L'objet de ce procédé, invoqué 


:: ANÉVRISMES. 185 


par Morand et développé au long par M. Maunoir, est d’an- 
nuler la force de rétractilité de l'artère, qui, déjà raccourcie 
par la striction, tiraillerait sur la ligature et tendrait à rompre 
le vaisseau. Des faits nombreux, dus à MM. Abernethy, Black, 
Maunoir, A. Cooper, Dalrymple, Guthrie, Roux, Larrey, 
Taxil, tendraient à confirmer cette théorie. D'un autre côté 
ses adversaires, et à leur tête Scarpa, la repoussent et pensent 
que la section du vaisseau facilite la chute des ligatures et oc- 
casionne des hémorrhagies. Scarpa s’appuyait à ce sujet sur 
des observations de Montegoia et Assalini. Pareil accident est 
arrivé à MM. Cline et À. Cooper. Enfin Béclard affirme, d’après 
des expériences sur les animaux, que la rétractilité des artères 
existe à peine. M. Velpeau se range à cette opinion, et M. Lyng 
pense qu'en tout cas, pour en combattre les effets, il suffit de 
mettre les muscles dans le relâchement par la demi-flexion 
de la partie malade. Enfin le meilleur argument contre le 
procédé en question, c’est qu'en divisant l'artère il accomplit 
immédiatement un résultat qu'il s’agit d'éviter dans la ligature 
simple : il double la chance d’hémorrhagie; et dans le cas 
où la ligature est placée très-près du tronc il ne laisse aucune 
ressource après lui, s’il arrivait que la ligature du bout su- 
périeur vint à se détacher. 


Ligature simple. Cette forme de ligature, la plus ancienne, 
est encore la plus sûre, et malgré le retard qu'elle apporte à 
la cicatrisation est encore celle qui paraît devoir survivre à 
toutes les autres. 

D’après ce que nous avons dit dans l’hémostatique chirur- 
gicale, la ligature simple est celle qui se pratique avec un fil 
de chanvre ciré sur un point de l’artère dénudé. Nous avons 
traité au long des procédés opératoires qui s’y rapportent pour 
toutes les artères, il nous reste à indiquer d’une manière gé- 
nérale, eu égard à l’anévrisme, les deux procédés d'application 
de la méthode ancienne et de la méthode d’Anel. 


Méthode ancienne. — Procédé opératoire. 


Appareil. se compose des objets suivants : plusieurs bis- 
touris, convexe, droit et boutonné ; des ciseaux, des stylets 
boutonnés, une spatule, une algalie ou une sonde de femme, 
des aiguilles droites et courbes, des fils à ligature, un compres- 
seur ou un garrot, des éponges, de l’agaric, de la charpie, des 
bandes, compresses, etc., de l’eau froide et chaude et des va- 
ses pour les lavages. 


Opération. Le malade étant couché en situation convenable, 

la compression temporaire bien assurée, le trajet de l'artère 
reconnu dans les formes énoncées pour chaque lieu, inciser 
parallèlement, par plans, les parties qui recouvrent la tumeur, 
en étendant la division un peu au delà, au dessus et au des- 
sous ; diviser ensuite dans toute la longueur du kyste, le vider 
du sang et des caillots fibrineux qu'il contient, laver et abs- 
terger sa cavité; aller à la recherche de l’orifice d’abouche- 

ment du bout supérieur du vaisseau et y introduire, pour le 
soulever, le bout d’une sonde, algalie ou stylet. Isoler l'artère 
des veines, nerfs et tissus voisins, l’environner par la ligature, 
puis faire suspendre un instant la compression, et, étreignant 
les chefs du fil,'s’assurer au toucher, par les battements, que 
c’est bien l’artère qui est comprise dans l’anse. Serrer alors 
Ja ligature derrière la sonde en la retirant, assurer le premier 

nœud par un second, couper auprès l’un des chefs du fil et 
amener l’autre en dehors; enfin remplir le fond de la plaie de 

T. Vi 


charpie molle recouverte d’un linge criblé, de plumasseaux 
et de compresses, et maintenir le tout par un simple bandage 
contentif. 


Méthode et procédé d'Anel. 


L'opération par le procédé d’Anel n'étant qu’une simple 
ligature, nous n'avons rien à ajouter aux préceptes que nous 
avons tracés à propos de chaque ligature en particulier. La 
seule considération toute spéciale a rapport au leu d'élection. 
En principe, comme l'essentiel est d'opérer sur un point où 
le tissu de l'artère soit parfaitement sain, dans l’anévrisme 
spontané on prescrit de lier le plus loin possible au-dessus de 
la tumeur. C’est le contraire dans l’anévrisme traumatique, où, 
à moins que le lieu n'offre trop de difficulté, il vaut mieux se 
rapprocher de la tumeur pour bénéficier de la présence des 
artères collatérales les plus voisines. 


MOYENS EN ESSAls 


C'est pour mémoire, en qualité de tentatives, et non comme 
des procédés ayant cours, que nous mentionnons divers moyens, 
les uns, expérimentés seulement sur les animaux, les autres, 
vaguement essayés ou simplement proposés nouvellement, et 
dont la valeur est encore hypothétique. Avec un peu de rigueur, 
on voit, par ce qui précède, qu'il y aurait lieu à ranger pres- 
que au même titre, parmi les tentatives, tout autre moyen que 
la ligature simple et permanente, puisque le succès des au- 
tres procédés est encore remis en question. Toutefois nous 
nous bornons à ceux dont le succès n’a pas été constaté sur 
l’homme. 


1° Double ligature. Proposée en place des ligatures d’attente 
pour assurer le résultat, elle consiste à placer, sur un même 
tronc, deux ligatures à quelque distance l’une de l’autre. Vacca 
allègue que l’espace intermédiaire tombe en gangrène. M. Bri- 
quet établit, d’après Béclard, que cette portion d’artère étran- 
glée continue de vivre par elle-même. IL est évident que ces 
deux propositions sont également vraies, il ne s’agit que du 
degré d’écartement entre les deux ligatures. A notre avis, l’in- 
convénient le plus réel de ce procédé est de doubler inutile- 
ment la chance de section prématurée de l'artère; mais cette 
objection est si forte qu’elle équivaut à une exclusion. 


2° Torsion des fils de la ligature sans les nouer. Ce moyen, 


imaginé par M. Malago, n’est qu'une forme de la ligature 


temporaire : mais il n’offre aucune sécurité. 


3° Séton. M. H. Jameson a pensé qu’il suffirait pour obtenir 


.l’oblitération d’un tronc artériel ou veineux de le traverser, 


en guise de séton, avec une petite lanière de peau de daim 
laissée à demeure et confiée à l’absorption. Ses expériences ont 
réussi sur des chevaux. Répétées à Paris, au Val-de-Grâce, 
d’après M. Chaumet, de Bordeaux, elles onteu le même succès, 
Enfin M. Carron du Villards, ayant réitéré, sur des animaux, 
l'expérience du séton, a prouvé que l’oblitération s’obtenait 
également avec des fils de diverses substances végétales ou 
animales ou avec des fils métalliques (fer, acier, argent). 
D'après ces observations et les faits relatés par M. Pécot, on 
croit que les corps étrangers dont la substance est inaltérable 
s’enkystent dans les tissus et peuvent y rester inoffensifs. Il 
serait à désirer que ces essais, surtout ceux avec des matières 
animales susceptibles d'absorption, fussent repris, pour savoir 
s'ils doivent être acceptés dans la science. 
47 


186 OPÉRATIONS GÉNÉRALES. 


4° Torsion. M. Thierry a eu l'idée d'appliquer la torsion 
aux grosses artères non coupées, c’est-à-dire aux cas d’ané- 
vrismes, et en a fait l’essai sur la carotide des chevaux. Il sou- 
lève l'artère sur la courbure de l'aiguille de Deschamps, et se 
sert de cet arc métallique comme d’un levier pour tordre six 
ou huit fois le vaisseau sur lui-même. L'oblitération, dit-on, 
aurait eu lieu après la réunion ‘de la plaie par première inten- 
tion. Sans contester ce résultat on se demande toutefois quel 
chirurgien oserait essayer Ce moyen sur l’homme, et comment, 
sans isoler un tronc artériel dans une grande étendue, on 
pourrait éviter de tordre avec lui les veines, nerfs, branches 
collatérales, etc. 


ke Écrasement, mdchures, rebroussement. Briot avait établi 
que, pour faire oblitérer une artère dénudée, il suffisait de la 
saisir entre les mors de deux pinces aplaties et de la tordre 
latéralement de manière x contondre et broyer ses deux tuni- 
ques profondes, puis, par la pression de bas en haut de l’ins- 
trument, de les refouler vers le cœur. M. Carron du Villards 
affirme avoir fait, en 1820, avec M. Maunoir, et à son instiga- 
tion, de nombreuses expériences à ce sujet, dont le résultat 
aurait confirmé leurs espérances. 

Le refoulement, pratiqué avec ses instruments, a égale- 
ment réussi expérimentalement à M. Amussat : mais appliqué 
à l’homme il a été sans succès. 


6° Épingle. M. Velpeau propose comme essai de ligature 


temporaire le procédé de M. Davat pour les varices, c'est-à- 


dire, une artère étant dénudée comme pour la ligature, sans 
léser son tissu, la comprimer sur une épingle par la suture 


entortillée de manière à renfermer le vaisseau entre le fil 
métallique et les anses du fil. Ce moyen ne nous paraît pas 
différer essentiellement de la ligature de Scarpa et devrait avoir 
les mêmes ellets. 


7° Acupuncture. C’est encore à M. Velpeau qu'est dù ce 
procédé qui ne nous semble autre chose qu'un séton métal- 
lique. Obligé, dit l’auteur, d'abandonner une expérience sur 
un chien, il se trouva que l'artère fémorale fut traversée par 
une épingle laissée à demeure. L’oblitération du vaisseau 
en fut le résultat. Répétée en 1829 et 1830 par M. Velpeau 
et M. Nivert, cette expérience a toujours réussi; mais elle a 
échoué, au contraire, entre les mains de M. Amussat. L'auteur 
pense que si une épingle suffit pour une artère de médiocre 
volume, il faudrait, pour les gros troncs, en employer plusieurs 
disposées en zigzag. Employé sur l'homme par M. Philipps, ce 
procédé aurait fait obtenir la guérison d'un anévrisme de la 
région parotidienne, Récemment on a eu l’idée de traverser 
avec une aiguille le sac anévrismal et d’y-faire passer un cou- 
rant électrique. M. Liston l’a essayé pour un anévrisme de 
l'artère sous clavière, mais, n’obtenant aucun résultat, il a dû 
pratiquer la ligature. 


PROCÉDÉS QUI S'APPLIQUENT AU-DESSOUS DE LA TUMEUR. 


Ils sont au nombre de deux, la compression et la ligature. 
La compression a été mentionnée plus haut; et quant à la 
ligature, qui constitue, dans ce cas, la sous-méthode de 


Brasdor, elle ne diffère en rien par son exécution du procédé 
d’Anel. 


OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT AU TRAVERS DES TISSUS 
OU DANS LES ESPACES CELLULEUX INTER-ORGANIQUES. 


Les opérations qui se pratiquent dans la profondeur des 
divers tissus répondent à des indications très-variées. Trois ont 
pour objet de guérir des maladies dont les unes sont du res- 
sort de la médecine et les autres de la chirurgie : ce sont 
l’acupuncture, l’électro-poncture et les applications de l’élec- 
tro-magnétisme. Les autres s'adressent à des maladies ou à 
des accidents purement chirurgicaux dont l’énumération ren- 
ferme les corps étrangers, les abcès, les kystes, les tumeurs 
par hypertrophie d’un tissu naturel et celles caractérisées par 
la dégénérescence des tissus. 


PROCÉDÉS OPÉRATOIRES APPLICABLES AUX NÉVROSES 
ET A DIVERSES MALADIES CHIRURGICALES. 


* Acupuncture. 

Empruntée de l’extrême Orient, où de temps immémorial 
les Chinois et surtout Les Japonais l’appliquent.indistinctement 
pour toutes les maladies et dans toutes les régions du corps, cette 
petite opération importée en Europe, après ces chances di- 
verses, de faveur et d’oubli, communes aux agents thérapeu- 
tiques dont le mode d’action et les résultats réels ne sont pas 
bien déterminés, a été naguère remise en honneur, quoique 


les succès que l’on dit en avoir obtenus soient encore très 
douteux. On s’en est servi pour la guérison d’affections ner- 
veuses, névroses, paralysies, rhumatismes, etc., pour faciliter 
la résorption d’indurations et de tumeurs commençantes. On 
l’emploie de deux manières, soit seule, par l'introduction des 
aiguilles, c'est l’acupuncture simple; soit en y joignant un 
courant électrique, c'est l’électro-puncture. 


Procédé opératoire. L'aiguille (pl. 22, fig. 10) peut être intro- 
duite par trois procédés. — Premier procédé. Offerte perpendi- 
culairement à la peau, le manche saisi entre le pouce et l’in- 
dicateur, lui communiquer par le glissement horizontal en 
va-et-vient de ces doigts, l’un sur l’autre, un mouvement de 
rotation en sens inverse, auquel on aide par une pression mo- 
dérée. Pour empêcher que la tige ploie, on la soutient d’abord 
entre les doigts de la main gauche, Ce procédé s'effectue sans 
douleur, mais il est lent dans son exécution. — Deuxiémce 
procédé. L’aiguille tenue de la main gauche, frapper sur le 
manche à petits coups secs avec un maillet de bois ou de 
plomb, d’un poids proportionné : l'aiguille s'enfonce rapide- 
ment et aussi sans douleur. — 7roisième procédé. W consiste 
à enfoncer l'aiguille d’un seul coup; mais il n’est pas toujours 
praticable, et il exige une tige d’une trempe un peu dure. 


CORPS ÉTRANGERS. 187 


L'aiguille posée est laissée à demeure dans les tissus pendant 
un temps plus ou moins considérable. Pour la retirer on com- 
prime la peau à son entrée entre deux doigts de la main gauche, 
pendant qu’on tire dessus de la main droite. 

Telle est dans sa simplicité l'opération de l’acupuncture. 
Introduite par torsion, en vrille ou à petits coups, l'aiguille 
s’insinue par écartement entre les tissus sans donner lieu à au- 
cun des accidents des piqüres, et sans qu'il s'écoule une seule 
goutte de sang. En procédant avec lenteur et ménagement, on 
arrive ainsi à traverser impunément non seulement la peau et 
les muscles, mais le tissu mème des viscères à toute profon- 
deur. Quelle que soit au fond l'efficacité réelle du moyen thé- 
rapeutique, du moins l'opération en elle-même est inoffensive. 
Mais en est-il de même du procédé d'introduction d’un seul 
coup ? Quoiqu'il soit vanté pour sa promptitude par des chi- 
rurgiens qui le prétendent également sans danger, nous sommes 
loin toutefois d’oser en recommander l’emploi ; ne voyant pas 
comment cette lésion brutale, qui n’est en réalité qu’une 
piqüre, n’entrainerait pas, produite par l’art, les mêmes acci- 
dents que dans les cas où elle est accidentelle. 

Quant au nombre des aiguilles, comme dans l'emploi de 
tous les moyens où l’on ignore ce que l’on fait, chacun agit à 
peu près à sa guise. Dans les premiers temps on n’a posé qu’une 
ou deux aiguilles ; peu à peu on en a augmenté le nombre, et 
c’est ainsi que, pour certains traitements de tumeur les aiguilles 
s'étant beaucoup multipliées, tel chirurgien a nommé acupunc- 
rure tel procédé, par exemple, celui de M. Lallemand, modifié 
de la ligature en masse et que nous en avons rapproché nous 
même comme devant agir par étranglement. Quant au mode 
d’action de l’acupuncture en elle-même, on a supposé avec 
quelque vraisémblance qu’elle devait opérer par l'électro-gal- 

-vanisme. De cette opinion est née la méthode suivante, dont 
l’action réelle ne saurait être contestée. 


Électro-puncture. 


On se sert pour cette opération d’aiguilles dont le manche 
est surmonté d’un petit anneau. Deux aiguilles étant enfoncées 
ou mises en place, comme il a été dit précédemment, aux deux 
extrémités de la partie ou de la région que l’on veut faire 
traverser par un courant électrique, on y attache les deux fils 
métalliques correspondant aux deux pôles d’une pile galva- 
nique en action. Pour plus de prudence et de sécurité il est 
important de graduer les effets du galvanisme et de faire en 
sorte que le courant n’en soit ni trop faible ni surtout trop 
énergique. Nous conseillons à ce sujet de se servir de la pile 
horizontale de petite dimension, bien plus facile à gouverner 
que la pile verticale de Volta et surtout que la bouteille de 
Leyde. Remplissant l’auge d’un liquide peu acidulé, on com- 
mencerait d’abord par un petit nombre de couples métal- 
liques ; à mesure on est toujours libre d'accroître l’action en 
ajoutant graduellement d’autres couples, et en augmentant la 
conductilité du liquide par l'addition de quelques gouttes de 
l'acide dont on aurait fait usage. 


Électricité, magnétisme. 


Ce n’est que pour les mentionner que nous citons ces deux 
modes de traitement empruntés de l’agent mystérieux qui do- 
mine tous les phénomènes électro-magnétiques. Il est à re- 
gretter que les chirurgiens et les médecins s'occupent si peu 
d’un moyen dont l’action est si puissante, et que son emploi 


soit abandonné à des hommes dont le plus grand nombre, 
sous prétexte de spécialité, sont à peu près étrangers à la 
science, 

Outre le procédé d’électro-galvanisme décrit ci-dessus, et qui 
nous parait le plus efficace, l'agent électrique s’emploie encore 
sous différentes formes : par simple communication avec le 
conducteur d’une machine électrique, par les pointes, par 
frictions, etc., le malade étant ou non isolé. Ces différents 
procédés d’application auraient beson d’être de nouveau expé- 
rimentés par des hommes graves, pour que la science füt fixée 
positivement sur leur valeur thérapeutique. 

Quant à la pile galvanique, ses effets sont aujourd’hui mieux 
appréciés ; le courant régulier auquel elle donne lieu et la 
facilité d’en proportionner les effets aux résultats que l’on veut 
produire en rend l’usage commode et inoffensif, Pour la faire 
agir il suffit, l’appareil étant chargé, d’en offrir les deux pôles 
aux extrémités de la partie sur laquelle on veut agir. Naguère 
M. Coster a fait usage de ce procédé avec quelque succès pour un 
goître enduit de pommade d’iode. 1] croit que le galvanisme a 
facilité dans ce cas l’absorption et l’effet de l’iode. Enfin pour 
ce qui concerne l'application des barreaux aimantés ou du 
magnétisme proprement dit, les médecins ne s’occupant nulle- 
ment de son emploi, rien de bien authentique n’a été publié 
à ce sujet depuis le fameux rapport d’Andry et de Thouret, 
qui lui-même a laissé la science dans une incertitude dont il 
serait à désirer qu’elle püt sortir par de nouvelles observations 
plus complètes et plus concluantes. 


2 


CORPS ÉTRANGERS. 


Aucun accident n’est plus commun que l'introduction de 
corps étrangers dans la profondeur des tissus, qu’ils y aient 


‘été lancés comme projectiles par l'impulsion de la poudre à 


canon, ou enfoncés sous une pression quelconque. Si le corps 
étranger fait saillie au dehors, dans les premiers moments il 
ne s’agit que de l’extraire, sauf à débrider au besoin ; les acci- 
dents alors sont ceux des plaies simples ou avec déchirure : 
mais s’il est encastré au travers des organes, et qu’il reste aban- 
donné à lui-même, il donne lieu par sa présence à des phéno- 
mènes très-variés, suivant sa forme sa situation par rapport 
aux parties lésées, le degré de sensibilité, le nombre et la direc- 
tion des mouvements des organes voisins. A part les cas où la 
déchirure des nerfs occasionne promptement des complications 
funestes, et lorsque le calme a succédé aux premiers accidents, 
ou bien le corps étranger, chassé par un travail organique 
d'expulsion, vient s'offrir de lui-même à son orifice d’entrée, 
ou, après quelque temps, si le trajet qu’il a parcouru est trop 
oblique et s’est refermé, il fait saillie sous la peau, qu’il tend 
à excorier pour se faire jour au dehors. Dans d'autres cas, où 
sa situation est trop profonde, il entretient un trajet fistuleux 
ou donne lieu à un abcès dans le foyer duquel on le trouve en 
pratiquant une ouverture, Enfin il n’est pas rare que, la sensi- 
bilité des tissus s’habituant à sa présence, ces tissus s’en isolent 
par un dépôt albumineux et l’environnent ainsi d’un kyste 
d’abord très-mou, mais qui, avec le temps, devient fibro- 
celluleux. Les choses peuvent rester dans cet état pendant des 
mois, des années, et parfois même la vie entière, sans qu'aucun 
indice manifeste la présence du corps étranger. Mais dans 
d’autres cas, au contraire, sous l'influence de causes diverses, 
soit, par exemple, un effort qui en détermine le déplacement, 
il donne lieu à des accidents consécutifs nerveux ou inflamma- 
toires qui nécessitent son extraction. 


188 OPÉRATIONS GÉNÉRALES. 


Les auteurs sont remplis de faits de l’un et de l’autre genre 
concernant des corps de forme et de nature très-variées. Dionis, 
Ravaton, Bagieu, Percy, Larrey ont rencontré des balles et des 
biscaiens encastrés depuis longues années dans l'épaisseur des 
parties molles. Nous avons vu fréquemment Dupuytren extraire 
des épines, des éclats de bois, des esquilles, fichés depuis long- 
temps entre les muscles et les tendons, et qui pendant long- 
temps n'avaient point géné les mouvements. M. Velpeau a retiré 
de l’éminence thénar un fragment de verre après treize mois, 
un morceau de bois après dix-sept mois, et du jarret une balle 
qui y avait séjourné vingt-cinq ans ; presque tous les chirur- 
giens ont rencontré des faits semblables. Enfin il n’est pas rare 
de rencontrer des projectiles anciennement encastrés dans les 
os ; Deschamps a extrait une balle dans le fémur, M. Dujaric- 
Lässerve en a trouvé deux dans le sternum : il y en a, au mu- 
sée de la Faculté, dans un tibia et un os des iles dont nous 
avons donné les figures (pl. 49, fig. 2 et 3). 

Au point de vue opératoire, les corps étrangers se distin- 
guent, suivant leurs formes et leurs dimensions, en deux 
ordres, 1° Les uns arrondis, cuboïdes ou pelotonnés, fichés dans 
les tissus, ne laissent aucune prise à l’extérieur : tels sont di- 
vers projectiles lancés par les armes à feu, les balles, lingots, 
menu plomb, bourres de fusil, fragments de vêtements, etc. 
2° Les autres, d’une forme allongée, peuvent être saisis par 
l’une de leurs extrémités : tels sontun éclat de bois ou de toute 
autre substance, une lame métallique, ete, Nous avons à indi- 
quer les procédés d’extraction des corps étrangers engagés dans 
les os ou dans les chairs, pour les membres ou les parois du 
tronc ; quant à ceux qui ont pénétré dans les cavités splanch- 
niques, il en sera traité dans les opérations spéciales. 


PROCÉDÉS D'EXTRACTION. 


En précepte général, excepté le cas où le corps à extraire 
offre suffisamment de prise à l'extérieur pour agir avec aisance 
et sûreté, il est essentiel d'élargir la plaie dans une étendue 
suffisante pour permettre l’usage des instruments. En outre, 
quand le corps étranger, de forme irrégulière, est fiché ou 
arc-bouté dans les tissus et recouvert ou bridé de manière à 
ne pouvoir étre extrait en entier sans causer des déchirures, 
il est utile de débrider avec ménagement, de manière à l’en- 
lever sans causer de dilacération. Enfin si, par la situation et 
la direction de la plaie, on peut supposer qu’une artère a été 
lésée, de sorte qu'après l'extraction d’un corps étranger d’un 
«certain volume il y ait lieu de craindre une hémorrhagie, on 
doit préalablement faire exercer la compression sur le tronc 
principal. 


Extraction des corps étrangers saillants à l'extérieur. 
Le 


Quand une lame d'acier ou un éclat de bois, facile à saisir au 
dehors, n’est enfoncé que dans les chairs, on l’extrait avec les 
doigts ou avec de fortes pinces. Si l’effort doit être considé- 
rable, pour empêcher les pinces de glisser on en garnit les 
mors avec du linge. 

Si une tige métallique est enfoncée dans un os, trois cas se 
présentent. 1° Ou bien elle offre une large prise à l'extérieur ; 
on la saisit alors avec des tenailles de maréchal et on tire avec 
force dans la direction de son axe, en faisant fixer et contenir 
la partie malade par des aides ou, si l’on est seul, en la repous- 

_sant soi-même avec le genou ou le pied, 2° Ou bien la lame 
est brisée sur l'os; on la saisit alors avec un tire-fond ana 
logue à l'instrument dont on se sert pour déboucher les bou- 


teilles, et dont la vis de rappel exerce sans secousse une trac- 
tion très-puissante. 3° Ou enfin la lame n'offre aucune prise ; 
restent alors deux ressources : soit d'enlever, par une cou- 
ronne de trépan, la portion d’os qui renferme le corps étran- 
ger ; soit, ce qui vaut presque toujours mieux, d'attendre, 
douze ou quinze jours, que l’inflammation, ayant amolli le 
tissu, rende l'extraction plus facile. 


Extraction des corps autres que les projectiles non saillants 
à l'extérieur. 


Les éclats de bois, les morceaux de verre, de fer ou de tous 
métaux, les esquilles d'os, etc., doivent être retirés aussitôt 
que possible par la plaie qu’ils ont faite en entrant, et sui- 
vant la direction inverse à celle qu’ils ont suivie. On les saisit 
avec des pinces à mors plats, graduées suivant leur volume, 
pinces fines, pinces à anneaux ou pinces à polypes. Si l'accident 
est ancien et la plaie cicatrisée, on incise en regard du point 
le plus rapproché en se guidant, pour éviter tout danger, sur 
les données anatomiques qui concernent la région où l’on agit. 
Parvenu sur le corps étranger, on débride au besoin et on pra- 
tique l’extraction avec les pinces. 


Extraction des projectiles. 


L'extraction des projectiles, biscaïens, balles, chevro- 
tines, etc., demande beaucoup d'attention. Ordinairement l’es- 
pèce du projectile est connue d'avance, mais il est rare qu'il 
soit seul à extraire. Le plus souvent il a chassé devant lui des 
portions des vêtements superposés, drap, linge, etc., et souvent 
aussi son choc a détaché, sur le trajet de la plaie, des esquilles 
d'os. Ces diverses considérations doivent être présentes à l’es- 
prit du chirurgien pour être certain de tout extraire. 


Instruments. L’extraction des corps étrangers ordinaires et 
celle des projectiles ont fait imaginer de tout temps aux chirur- 
giens une foule d'instruments, Guy de Chauliac, A. Paré, Fa- 
brice d’Aquapendente, donnent les dessins de tarières ou de 
pinces en bec de cane, bec de grue, de tire-fonds, de perforatifs. 
L’Armentarium de Scultet en est rempli. Percy nous a légué 
ses pinces, son bec-de-cuiller et son tire-fond qu'il a réunis en 
un seul instrument, le tribulcon. Aujourd’hui on se restreint 
aux pinces à polypes, à cuillers fenêtrées ; la meilleure est celle 
de M. Charrière (pl. 19, fig. 3), dont les mors, qui s’écartent 
parallèlement, permettent d’agir dans des espaces étroits. 
On y joint le trépan perforatif et à couronne, ou les divers 
ostéotomes pour dégager les corps étrangers encastrés dans 
les os. 


Règles générales. 1° S'assurer de la position de la balle ou 
du projectile, quel qu'il soit. S'il fait saillie sous la peau ou 
que du moins on le sente à peu de distance au toucher, et 
qu'il y ait trop loin de ce point à son orifice d’entrée, c’est 
dans ce lieu même où il se présente qu’il convient d’inciser, 
sauf toutes les précautions que commande la composition ana- 
tomique des parties. Si, au contraire, sa position est ignorée, 
sonder avec soin le trajet de la plaie avec un stylet boutonné, 
une sonde ou une algalie flexible si le trajet est multiple ou 
sinueux. Dans le cas où on ne trouve pas le projectile, ne 
point se rebuter, s'informer de toutes les circonstances de la 
blessure, et, par le calcul, en tenant compte de la résistance 
causée par les os ou les tissus fibreux, de la direction variée 


ou quelquefois très-bizarre qu'ils ont pu imprimer au projec- 


ABCÉS. 189 


tile, et des modifications qui auront résulté des mouvements 
du blessé ou du transport, diriger les recherches dans les di- 
vers sens probables suivant lesquels on suppose que s’est opéré 
le déplacement. Il est rare qu'avec ces précautions on n'arrive 
pas sur le corps étranger. 

2° La partie mise en situation convenable, procéder à l’ex- 
traction si l'étendue de la plaie le permet; dans le cas con- 
traire, pratiquer les débridements convenables. Il est souvent 
utile d’inciser même sur une balle qui s’est logée dans les tissus 
et s’y trouve comme enchatonnée. 

3° Si une balle est fichée dans un os, on a recours à trois 
procédés : l’extraire avec une tire-fond, l’ébranler avec un le- 
vier on la dégager par une tréphine avec l'anneau osseux qui 
l’environne, et l’extraire avec des pinces. Dans le cas où le 
corps étranger n’est qu'enclavé entre deux os, comme au méta- 
carpe ou au métatarse, à l’avant-bras ou à la jambe, il suffit 
de faire basculer ce corps avec une tige métallique, spatule ou 
autre, pour le dégager et pouvoir ensuite le saisir avec des 
pinces. 

4° Si un corps étranger profondément engagé dans les chairs 
n'y cause aucune douleur, et que du reste la situation et la 
composition organique de la région soient telles qu'il y ait du 
danger à l’extraire, il est préférable de l’abandonner dans son 
lieu ou au moins d'attendre, pour pratiquer l'opération, à une 
époque plus éloignée, en se tenant prêt à agir, suivant l’indi- 
cation, si sa présence donne lieu à des accidents généraux ou 
à un abcés. 

5° Enfin aprés l'extraction d’une balle il faut toujours sup- 
poser que d’autres corps étrangers, tels que des fragments de 
linge ou de vêtements, peuvent avoir été entraînés dans la 
plaie ; et lors même qu’on en aurait déjà retiré, on doit néan- 
moins, avant le pansement définitif, s'assurer, par tous les 
moyens d'exploration, qu'il n’en reste pas encore quelque por- 
tion engagée entre les tissus lésés. 


ABCÈS. 


On comprend sous le nom d’abcès toute collection de pus 
formée dans un espace cellulaire transformé en une cavité 
accidentelle. Plus récemment, on a étendu cette signification 
aux collections formées dans une portion plus ou moins éten- 
due des grandes cavités séreuses séparée de l’ensemble et cir- 
conscrite par des adhérences. Suivant leur siége, leur marche, 
ou les causes qui les produisent, on distingue les abcès en 
superficiels ou profonds, aigus ou chroniques, idiopathiques, 
symptomatiques ou sympathiques : toutes circonstances qui 
influent sur le temps, le lieu et le choix des opérations aux- 
quelles ils donnent lieu. 


OUVERTURE DES ABCÈS EN GÉNÉRAL. 


Elle renferme quatre méthodes : la ponction, l'incision, le 
séton, et les caustiques. 


Poncrion. — Ponction des abcès aigus, chauds ou flegmo- 
neuæ. Lorsqu'à la suite d’un flegmon un abcès de peu d’éten- 
due s’est formé dans le tissu cellulaire sous-cutané, il convient 
de lui donner issue pour empêcher que, la présence du liquide 
ajoutant à l'irritation, une nouvelle quantité n'en soit sécrétée ; 
ce qui aurait pour effet la formation de clapiers, le décolle- 
ment de la peau, etc. Une ponction faite à temps convient 
dans ce cas pour prévenir les accidents ultérieurs. La lancette 


VI, 


peut suffire si la peau est déjà amincie ; autrement on devrait 


se servir du bistouri. Nous supposerons que l’on emploie ce 
dernier instrument, 


Procédé ordinaire. Te bistouri tenu comme une plume à 
écrire, on introduit sa pointe verticalement jusqu’à ce que, par 
un défaut de résistance bien sensible pour une main exercée, 
et par l'issue d’une goutte de liquide sur les côtés de la lame, 
on soit averti qu'elle a pénétré assez profondément. On retire 
ensuite le bistouri dans la même situation, et en appuyant un 
peu sur le dos pour empêcher que le tranchant n'’incise davan- 
tage. Le pus s'écoule aussitôt, mélangé de stries de sang en 
quantité proportionnée à la vascularité de la partie. On aide à 
la sortie du liquide par de légéres pressions. On ne doit pas 
cependant, sous prétexte d’obtenir une évacuation complète, 
les continuer assez longtemps pour causer de la douleur. Cette 
conduite serait à la fois imprudente et inutile : ear il est inévi- 
table qu’il se forme de nouveau pus, auquel la plaie doit don- 
ner issue avant la guérison ; et, en outre, cette dernière suppu- 
ration doit entrainer au-dehors les débris de tissu cellulaire 
que, dans la plupart des cas, l’inflammation a séparés de la 
vie. 

Après que le foyer est évacué, nombre de praticiens sont 
dans l'usage, pour empêcher la cicatrisation trop prompte de 
la plaie, de la maintenir écartée par l'introduction d’une mèche 
enduite de cérat ; le liquide, à mesure qu'il est sécrété, s’éva- 
cue le long de cette mèche. Cette précaution, dans les abcès 
simples, n’est guère utile que les deux premiers jours. Plusieurs 
grands chirurgiens préfèrent même abandonner la plaie à elle- 
même, sauf, s’il se formait une nouvelle collection, à rouvrir 
la plaie avec la pointe d’un stylet mousse. Dans tous les cas, 
lorsque la suppuration commence à être remplacée par un 
suintement séro-purulent, que la peau reprend sa densité, et 
que les symptômes inflammatoires diminuent, on doit suppri- 
mer tout corps étranger, son effet ne pouvant plus être que 
de s’opposer à la cicatrisation. 


Procédé de Petit de Lyon. Faire la ponction avec une lame 
chauffée à blanc. Dès que l’ouverture est pratiquée, en retirer 
la tige métallique et y substituer immédiatement une ventouse 
à pompe surmontée de sa cloche dont la succion sert à vider 
complétement la cavité de l’'abcès du pus qu’elle renferme. 
Petit appliquait aux abcès flegmoneux ce procédé, qui, par 
l'irritation franche que déterminent le feu et l'impossibilité de 
l'introduction de l’air, nous semblerait devoir être employé 
avec avantage pour ouvrir les abcès froids. 


2° Ponction des abcès froids et par congestion. La condition 
principale à remplir dans cette sorte de ponction est d'éviter 
l'introduction de l'air extérieur dans la cavité du foyer. Quoi 
qu'ait pu dire John Bell de l'innocuité de ce fluide, l’expé- 
rience à appris que, dans certains cas au moins, l’entrée de 
l'air amène promptement une terminaison funeste, Le bistouri, 
employé pour cette opération par M. Boyer en France, et en 
Angleterre par M. Abernethy, est préférable au trocart dont se 
sert M. Crowther, 


Procédé de Boyer (ponction successive). Muni d’un bistouri 

à lame longue et affilée, qu’il tient de la main droite, à plat, 

en huitième position, le chirurgien, après avoir légèrement 

tendu les téguments avec le pouce et le médius de la main 

gauche, insinue lentement la pointe du bistouri qu’il dirige 

en appuyant doucement sur la face supérieure de la lame avec 
48 


190 OPÉRATIONS GÉNÉRALES. 


l'extrémité du doigt indicateur de la main gauche. La direction 
donnée à l'instrument doit être telle qu'il pénètre très-obli- 
quement entre les tissus. On le retire aussitôt que l’écoulement 
du pus indique qu’il est parvenu à la profondeur convenable ; 
mais on doit, avant de dégager la lame, appuyer légérement du 
plat de la main gauche sur la tumeur, afin que la sortie du 
pus suive immédiatement. En continuant ainsi, l’affaissement 
des parois du foyer s’effectuant au fur et à mesure qu'il s’éva- 
cue, le flot du liquide qui s'écoule par la plaie est toujours 
assez abondant pour qu'aucune bulle d'air ne puisse s’insinuer 
dans la cavité de l'abcès. Si, comme il survient fréquemment, 
quelques débris de tissu cellulaire, en s’offrant à l'ouverture, 
empéchent la sortie du pus, il faut les extraire avec une pince, 
en continuant de presser derrière pour que le liquide suive 
aussitôt leur expulsion. On obtient, suivant l'étendue des fis- 
tules et du foyer, de quelques onces à une et même deux livres 
de pus. Il est inutile de comprimer assez pour l’'évacuer en tota- 
lité, une nouvelle accumulation de ce liquide étant inévitable : 
outre que l'expérience a prouvé que cette pratique empéchait 
les chances ficheuses de l’inflammation des parois du foyer. 
Dès que la diminution considérable du volume de la tumeur 
ou l'écoulement moins abondant indiquent que l’on a retiré 
une quantité de pus suffisante, on en interrompt le cours en 
fermant la plaie par l’abaissement de sa lèvre supérieure avec 
le doigt indicateur, et on l'empêche de se rouvrir par l’appli- 
cation d’une bandelette agglutinative. On conçoit qu'avec ces 
précautions on prévienne l'entrée de l'air dans la cavité du 
foyer. 

Ordinairement, après quelques jours, le foyer se trouvant 
rempli de nouveau, on est obligé d’avoir recours à une nou- 
velle ponction. Boyer en a pratiqué de cette manière jusqu'à 
cinq ou six à des intervalles plus ou moins éloignés. Les parois 
du foyer revenant sur elles-mêmes à mesure qu’il s’'évacue, le 
chirurgien de la Charité a pu obtenir ainsi des guérisons dans 
les mêmes cas où les anciens chirurgiens, qui avaient l’habi- 
tude d'ouvrir largement ces abcès, perdaient inévitablement 
leurs malades. 


Ponction et injection. Armé du trocart substitué au bistouri, 
pénétrer obliquement dans la cavité du foyer ; faire évacuer le 
liquide contenu par la canule et, dès qu’il commence à tarir, 
sans cesser d’abord la compression pour ne pas laisser l’air 
s'introduire, pratiquer par la canule une injection soit émol- 
liente, soit détersive et excitante, suivant l'indication à rem- 
plir, puis vider de nouveau le foyer du liquide étranger qu'il 
renferme soit par la canule, soit par la ventouse à pompe. Ce 
procédé, convenable pour déterger les parois d’un abcès dont 
le pus fétide donne des craintes de résorption, est le même 
que M. Récamier emploie pour évacuer les grands kystes hyda- 
tiques. 


Ixcsion. Les préceptes sont ici les mêmes que pour l'inci- 
_sion en général, seulement, au point de vue particulier des 
abcès, il s’y mêle quelques considérations particulières. 1° Inci- 
ser d’un seul temps pour abréger la douleur. 2° Pour faciliter 
l'écoulement du liquide, diriger l’incision de manière à ce que 
l’une de ses extrémités corresponde à la partie déclive de la 
plaie. 3° Si l’abcès communique au loin par des fistules, de 
telle sorte qu’une seule ouverture ne soit pas suffisante pour le 
déterger, pratiquer dans le lieu le plus favorable une contre- 
ouverture, suivant les règles que nous avons tracées pour les 
incisions en général. 4° S'il y a plusieurs foyers, pratiquer, à 
divers temps, autant d’incisions qu’il sera nécessaire, mais en 


choisissant les points déclives relativement à la situation que 
doit occuper le malade, afin que le liquide tende à s’écouler 
de lui-même par le seul fait de la pesanteur. 5° Comme après 
la ponction, pour achever de déterger, introduire dans la 
plaie une tente de charpie molle, que l’on enlève avec le pre- 
mier appareil. 


Séron. Faire glisser une mèche entre deux ouvertures à l’aide 
du stylet aiguillé. Cette méthode est applicable seulement aux 
trajets fistuleux des abcès froids dont on veut modifier la vita- 
lité en déterminant une inflammation adhésive. Dans cette 
intention il peut être convenable d’enduire la mèche d’un to- 
pique excitant. Ce mode de traitement, jadis très-employé, est 
aujourd’hui complétement inusité. Néanmoins on peut s’en ser- 
vir utilement quand des trajets fistuleux tendent à s'organiser 
en surfaces muqueuses accidentelles, comme tentative dernière 
pour éviter la {nécessité de les inciser dans toute leur lon- 
gueur. 


CauTÉRISATION. C’est également à la guérison des abcès 
froids qu'est réservé son emploi; le caustique, dans ce cas, 
ayant sur l'instrument tranchant l'avantage de provoquer une 
inflammation désirable en ce qu’elle met sur la voie de l’adhé- 
sion. On se sert à cet effet de la potasse caustique ou pierre à 
cautère, dont on dispose quelques petits morceaux en traînée 
avec les précautions que nous avons décrites en parlant de la 
cautérisation en général. Après douze ou vingt-quatre heures 
on enlève l’emplâtre de diachilon ; s’il est urgent de donner 
issue au pus, on fend l’escarre pour pénétrer au travers dans 
le foyer. Dans le cas contraire, on attend que la chute de l’es- 
carre permette au liquide de s’évacuer. Quand un abcès froid 
a une étendue considérable, il est préférable de commencer 
à l’évacuer par des ponctions réitérées de manière à dimi- 
nuer progressivement ses dimensions. Lorsque les parois de 
l'abcés, resserrées sur elles-mêmes, n’ont plus qu’une médio- 
cre étendue, on ouvre alors le foyer par le moyen du caus- 
tique. 


OUVERTURE DES ABCÈS TRÈS—PROFONDS. 


Lorsque la fluctuation obscure indique que l’abcès est séparé 
de la peau par une grande épaisseur de tissus, la division ou 
l'écartement des couches qu'il faut traverser nécessite certaines 
manœuvres ou procédés secondaires. 


1° Division ou écartement des tissus, Armé d’un bistouri con- 
vexe, diviser plan par plan les parties qui recouvrent le foyer 
en reconnaissant par le toucher, avant chaque nouvelle inci- 
sion, la position des divers organes, artères, nerfs, etc., que 
l'on doit éviter, et la direction suivant laquelle il faut continuer 
pour arriver au centre de la fluctuation. L’incision n’est indis- 
pensable que pour diviser la peau, les aponévroses d’enve- 
loppe, et, dans certains cas, les muscles lorsqu'ils renferment 
eux-mêmes des aponévroses d'insertion, Partout, au contraire, 
où il est possible d’atteindre sans l'instrument tranchant, il 
vaut mieux, en procédant avec lenteur, comme dans les liga- 
tures d’artères, écarter les espaces inter-organiques ou les fais- 
ceaux musculaires et s’y frayer un trajet suffisant en déchirant 
un peu le tissu cellulaire avec le bec de la sonde cannelée, le 
manche d’une spatule ou d’un scalpel, ou même le doigt quand 
ce tissu, atteint par l’inflammation, est devenu sécable. Tou- 
tefois il faut que le trajet soit à peu près direct, une division 


TUMEURS. 191 


franche vaut mieux qu’un écartement sinueux dont les flexuo- 
sités détruiraient le parallélisme et s’opposeraient à l'issue du 


liquide. 


2° Inflammation des couches intermédiaires. Après l’incision 
de la peau et de l’aponévrose ou des tissus les plus résistants, 
s’il y a du danger à aller plus loin on remplit la plaie de charpie 
et on attend que l’abcès, devenu relativement superficiel, s’ou- 
vre de lui-même par l’inflammation des couches intermédiaires. 
Au besoin, si ce résultat se faisait attendre, on le provoquerait 
par une application de potasse dans un point où elle pourrait 
être sans danger. Dès qu’un trajet se prépare on peut y aider 
par écartement, comme il a été dit plus haut. Ce procédé a 
été employé avec succès par M. Graves pour des abcès du foie, 
et par Dupuytren pour des abcès profonds de la cuisse. 


TUMEURS. 


Rien de plus varié, mais aussi rien de plus vague, en chi- 
rurgie, que la qualification de tumeur. Cette dénomination 
pratique assez naturelle, puisqu'elle est tirée du premier aspect 
des altérations de la forme, peut renfermer arbitrairement les 
maladies les plus disparates. Dans l’ancienne chirurgie le mot 
tumeur s’appliquait indistinctement à toute proéminence et à 
toute augmentation de volume d’une partie quelconque, comme 
il s’y applique encore aujourd’hui d’une manière générale, à la 
première vue, et avant que le diagnostic ait établi précisément 
la nature de la maladie et l’espèce de tissu affecté. Mettant à 
part les maladies causées par un déplacement de parties (luxa- 
tions, hernies, déviations), les inflammations celluleuses (fleg- 
mons et abcès), et les dilatations de vaisseaux (anévrismes, 
varices), qui sont traitées dans leur lieu, et restreignant la 
dénomination de tumeurs aux altérations et aux transforma- 
tions organiques, il nous reste à circonscrire dans un chapitre 
spécial les excroissances cornées et cutanées, les kystes et les 
tumeurs proprement dites, graisseuses, squirreuses, cancéreu- 
ses, les fongus hématodes et tumeurs érectiles et les névromes. 
Mais si, en doctrine chirurgicale, ces affections se particula- 
risent et donnent lieu à des considérations très-différentes quant 
à leur siége, leur étiologie, leur nature et leur mode de déve- 
loppement; en médecine opératoire, au contraire, elles se gé- 
néralisent, et la question se simplifie beaucoup : n'ayant plus 
d’autre objet que de les extraire, les procédés pour y parvenir, 
communs à toutes, se réduisent relativement à un petit nom- 
bre, la compression, le séton, l'excision, l’extirpation, la liga- 
ture et la cautérisation. Toutefois, vu l'extrême variété de ces 
tumeurs et les précautions à prendre dans l'emploi, simple ou 
combiné, des diverses manœuvres, suivant le volume, le siége, 
la nature et l’organisation de chacune d'elles, on ne peut, au 
point de vue opératoire, tracer, en ce qui les concerne, que 
des règles ou plutôt que des indications très-générales et, par 
cela même, assez vagues, chaque maladie s’offrant presque 
toujours, abstraction faite de ses analogues, comme un cas 
spécial qui exige préalablement une attention sérieuse dans le 
choix des moyens dont on doit faire usage et, au-delà de toute 


prévision, pendant le cours même des opérations, laisse en- 
core une large part à l’imprévu. 


EXCROISSANCES CORNÉES. 
Quoique assez rares chez l’homme, elles s'y rencontrent 


néanmoins et même très-nombreuses chez certains qui parais- 
sent y être plus particulièrement disposés. Aucune région du 


corps n’en est exempte; toutefois elles se rencontrent le plus 
ordinairement à la surface du crâne et en particulier au front, 
sur les bosses pariétales et les apophyses mastoïdes, On en a 
vu également sur divers points de la face; aux membres, elles 
se trouvent plus souvent sur les parties exposées à des frotte- 
ments : au membre thoracique, l'épaule, le coude, la main; 
au membre abdominal, les fesses, les genoux, les pieds. Quand 
ces tumeurs sont isolées, elles acquièrent parfois un volume 
et une longueur considérables ; c’est surtout au front, comme 
on en à vu récemment un cas à Paris. Lorsqu’elles sont en 
grand nombre, elles sont petites et ressemblent à des têtes de 
clous ou d’épingles. M. Velpeau cite quatre faits de cette na- 
ture, où la surface des membres en était comme hérissée. 


Procédés opératoires. On traite ces excroissances par la liga- 
ture, V'excision et 'extirpation. Ce dernier moyen est préfé- 
rable; c’est le seul qui permette de cerner et d’enlever les 
racines implantées dans le derme et parfois plus profondé- 
ment, sur les aponévroses d’enveloppe et les tissus fibreux 
ou même sur les os. Toutefois si l’on a lieu de croire que 
l'affection s’étende jusqu'aux os, il faut se contenter d’une 
excision si le siége de la maladie offre peu de danger; et on 
devrait s'abstenir de toute opération si la tumeur est implan- 
tée sur le crâne, dans la crainte qu’elle atteigne jusqu’à la 


dure-mère comme on en a vu des exemples justifiés par l’au- 
topsie. 


EXCROISSANCES CUTANÉES, 


Produites par une végétation du derme, elles constituent 
d’abord des verrues; mais si ces excroissances sont fréquem- 
ment irritées, elles se développent en une tumeur fibreuse 
que l’on traite par la ligature, l’excision, ou l'extirpation. 


Ligature. Klle ne convient qu’autant que la tumeur est 
étroite à sa base; on la pratique avec un cordonnet de soie 
que l’on serre brusquement et avec force, pour étrangler 
immédiatement les vaisseaux et les tissus vivants. — Æxrcision. 
Saisir d’une main la tumeur avec une pince, une érigne ou 
entre les doigts, la soulever et de l’autre main pratiquer l’ex- 
cision d’un seul coup avec le bistouri porté à plat ou avec 
des ciseaux courbes. — Æxtirpation. Cerner, avec le bistouri, 
la tumeur entre deux incisions semi-elliptiques qui renfer- 
ment une petite portion de peau non altérée, et glisser sous 
la tumeur, dans la couche celluleuse sous-cutanée, en enle- 
vant toute l'épaisseur de la peau. Réunir ensuite par première 
intention avec des bandelettes agglutinatives, ou, au besoin, 
avec un point de suture. | 


KYSTES A PRODUITS LIQUIDES, 


1° Xystes de la peau. Produits par le développement de 
cryptes de la peau, on les nomme fannes quand ils n’ont 
encore qu'un petit volume. Ils sont formés d’une enveloppe 
qui passe par tous les degrés de consistance, depuis le tissu 
cellulaire jusqu’au tissu fibro-cartilagineux. A l’intérieur ils 
sont remplis d’un liquide d'aspect variable et ressemblant soit 
à du miel ou à du suif épaissi (kystes mélicériques et athéro- 
mateux), soit à une päte molle grisätre ou à des grumeaux 
caséeux. On en rencontre sur toutes les parties du corps, mais 
ils sont surtout communs au cräne. 


Extirpation. — Procédé ordinaire. Wnciser la peau avec un 


192 OPÉRATIONS GENÉRALES. 


bistouri convexe, sans entamer le kyste; le saisir avec les 
doigts, une pince, ou en tirant sur les chefs d’un fil dont on 
l'a traversé : le dénuder en déchirant les adhérences cellu- 
leuses, et l'enlever en entier. 


Procédé de 4. Cooper et Dupurytren (pour les kystes à enve- 
loppes consistantes). Inciser d’un même coup la peau et le 
kyste; le vider, par pression, de la substance qu'il renferme, 
détacher ses parois de la peau des deux côtés de l’incision dans 
une étendue suffisante pour qu’il offre de la prise, le saisir 
alors entre les doigts de la main droite garnis d’un linge pour 
faciliter la préhension, puis tirer dessus pour déchirer le tissu 
cellulaire, en aidant à cette manœuvre par la pression du 
pouce gauche ou d’un manche de scalpel. La plaie ne saigne 
pas : on réunit par première intention. 


Excision (Procédé de Chopart pour les kystes à large base). 
Quand le kyste, volumineux et plat, laisserait, en l’extirpant, 
une plaie d’une grande surface, faire à la partie déclive de la 
tumeur une large ponction par laquelle on la vide préalable- 
ment de la matière qu’elle contient; insinuer alors par l’ou- 
verture pratiquée l'indicateur gauche dans la cavité du kyste, 
et, sur ce doigt comme conducteur, pratiquer avec le bistouri 
ou les ciseaux l’excision d’un lambeau elliptique de la peau et 
de l'enveloppe adhérente du kyste qui en forme le sommet. 
L'opération terminée, la paroi profonde du kyste forme la 
surface de la plaie. Exposée à l'air, elle suppure d’abord, puis 
s’exfolie, se durcit et se transforme en un tissu cutané acci- 
dentel qui se resserre peu à peu et finit par former une cica- 
trice de peu d’étendue. 


2° Kystes du tissu cellulaire. Remplis de liquides variés, 
séreux, muqueux ou purulents, ils sont avec ou sans enve- 
loppes ; c’est-à-dire que les uns étant contenus dans une poche 
de tissu séreux ou muqueux accidentel, d’autres, au con- 
traire, à peine circonscrits, ne sont environnés que par un 
tissu cellulaire lâche, formant une couche mince et facile à 
déchirer. C’est cette considération de l'enveloppe qui déter- 
mine le choix du procédé opératoire. Le kyste à parois consis- 
tantes doit être extirpé en entier, après l'incision de la peau, 
par dissection ou déchirure de ses adhérences, comme il a été 
dit des kystes de la peau. Pour ceux à paroi celluleuse, ils 
peuvent être considérés, en théorie, comme des abcès froids 
ct réclament le même traitement : c’est-à-dire de les vider par 
ponction ou incision, et, pour faciliter l'adhésion des parois, 
d’y provoquer une inflammation et de les faire suppurer par 
des injections excitantes, ou en les remplissant de charpie 
sèche à demeure, 


3° Kystes synoviaux. Ce ne sont en fait que des hydropisies 
des membranes synoviales, analogues à celles des articula- 
tions, soit des bourses synoviales cutanées qui existent dans 
tous les points de frottement des saillies osseuses, soit des 
synoviales tendineuses. Ces dernières sont connues sous le 


nom très-impropre de ganglions. 


Kystes synoviaux sous-culanés. Les évacuer par incision, et, si 
la tumeur est très-volumineuse, exciser un lambeau ellipsoïde 
de la peau et de la paroi du kyste en regard; enfin provoquer 
l'inflammation adhésive comme il vient d’être dit ci-dessus. 


Kystes tendineux. On les traite par la compression perma- 
nente, l’écrasement et l’incision, L’eécrasement, le seul moyen 


nouveau qui se présente ici, se pratique avec un corps lisse et 
plat, soit une pièce de monnaie, une règle, un livre, etc., sur 
lequel on frappe un coup sec. Sabatier, sur les petits ganglions, 
se contentait d'appliquer un pouce et comprimait fortement 
avec l’autre pouce. De quelque manière que l'on procède il 
s’agit d'obtenir la déchirure du kyste et l'épanchement diffus 
du liquide dans le tissu cellulaire ambiant, pour en augmenter 
la surface d'absorption. On y aide pendant quelques jours 
par la compression, des frictions légères et des applications 
résolutives. 


4° Kystes hydatiques. Les kystes formés par des hydatides 
peuvent être assimilés, sous le point de vue opératoire, aux 
kystes séreux, et réclament le même traitement. 

Mais il se présente assez fréquemment une autre espèce de 
kyste dont on doit surtout la connaissance à Dupuytren, et qui, 
par sa gravité, mérite de fixer l’attention des praticiens. Son siége 
habituel est à la main, au-devant des tendons fléchisseurs, ou 
au pied, au-devant des tendons extenseurs des orteils. Dans 
l’un comme dans l’autre cas ils sont divisés en deux parties et 
comme étranglés par le ligament annulaire soit du carpe, soit 
du tarse, et, en comprimant alternativement avec les doigts des 
deux mains, on fait circuler les corps qu’ils renferment du sac 
supérieur dans le sac inférieur. En les ouvrant, on les trouve 
remplis par de petits corps blanchätres, plats, ovoïdes, aéri- 
formes, variables de volume, mais de forme constante, et 
que MM. Bosch et Duméril ont jugés devoir être des hyda- 
tides. 


Procédé de Dupuytren. 1° Ponction. Cette opération très- 
simple consistait à pratiquer, avec le bistouri à plat, une 
ouverture assez considérable pour vider, par la pression, le 
double kyste des petits corps blancs et du liquide dans lequel 
il baigne. Cette ponction n’entraine pas de dangers; elle a 
réussi à guérir un malade, mais dans plusieurs autres cas la 
maladie s’est reproduite avec rapidité, C’est pour y obvier que 
Dupuytren a eu recours au procédé suivant, 


2° Ponction suivie de séton. Faire comprimer la tumeur à 
l’une de ses extrémités, et sur la saillie qu’elle forme en sens 
opposé pratiquer la ponction; introduire par cette ouverture, 
dans la cavité du kyste d’un côté, une sonde cannelée que 
l’on fait glisser sous le ligament annulaire. Dans le demi-kyste 
opposé, faire basculer l'instrument pour reconnaitre la saillie 
de son bec sous la peau, et, par une nouvelle ponction dans 
la cannelure, pratiquer une contre-ouverture : évacuer en- 
suite le double kyste; et quand il est complétement vidé, insi- 
nuer de l’une à l’autre ouverture une mèche à séton qui doit 
rester à demeure un ou deux jours. 

L'intention curative de ce dernier procédé était de provo- 
quer, par la présence du corps étranger, une inflammation 
adhésive qui prévint le retour de la maladie. Disons cependant 
que dans la plupart des cas le résultat n’a pas été heureux. 
L'irritation causée par le séton entraine presque toujours de 
graves accidents nerveux ; dans plusieurs cas qui se sont passés 
sous nos yeux il y a eu de nombreux abcès dans les gaines syno- 
viales : enfin un malade a succombé. J’ai vu souvent Dupuy- 
tren à la Clinique embarrassé devant des kystes de cette nature, 
qu'il n’osait plus opérer par le séton. Je ne sais s’il a modifié 
ultérieurement à ce sujet sa pratique; mais vers 1819-20, 
préférant courir la chance de récidive, il se contentait de la 
ponction, qui elle-même n’est pas encore absolument sans 
danger. 


TUMEURS. . 193 


3° Kystes osseux. Ce sont des ostéides en forme de coque, 
plus ou moins complète, formées par l’ossification de la paroi 
membraneuse d’un kyste et remplies d’une substance concrète 
ou pâteuse et demi-fluide. Nombre d'observateurs en ont ren- 
contré sur les parois du crâne, à la face, au pourtour du tho- 
rax et sur les membres. M. Tassery en a vu à la main dont il 
a fait la résection et qui contenaient un kilogramme d’une ma- 
tière cartilagineuse. M. Lasserve en a opéré deux à la face. Le 
procédé d'extirpation varie suivant le lieu : l'important est de 
mettre largement la tumeur à découvert et d’en enlever jus- 
qu’au dernier fragment. 


TUMEURS GRAISSEUSES, 


Les tumeurs graisseuses, ou lipomes, formées par une 
hypertrophie locale du tissu adipeux, l’un des plus abondants 
et des plus généralement répandus, sont par cela même les plus 
fréquentes de toutes et celles dont le siége est le plus varié. 
Leur volume n’est pas moins différent ; on peut en juger par 
leur poids, qui varie de quelques grammes à plusieurs kilo- 
grammes. Au point de vue opératoire on les distingue en super- 
ficielles ou sous-cutanées, et profondes ou sous-aponévro- 
tiques. Les lipomes sous-cutanés qui appartiennent à la couche 
adipeuse la plus épaisse, et qui éprouvent moins de résistance 
à se développer, sont à la fois les plus communs et les plus 
considérables. On peut en rencontrer dans toutes les régions 
du corps, mais, en suivant toujours les conditions de texture, 
il est évident qu'ils doivent être d’autant plus fréquents et plus 
volumineux, dans telle région déterminée, que le tissu adipeux 
y est plus abondant et, par une coïncidence nécessaire, le tissu 
cellulaire plus lâche et les téguments plus flasques et moins 
adhérents. Ainsi leur siége le plus habituel est au cou, dans les 
plis articulaires, sur les parois antérieures et latérales du tronc. 
Ils sont plus rares mais on en rencontre néanmoins là où la 
peau est plus épaisse ou plus adhérente, sur la paroi posté- 
rieure du tronc, à la nuque, à la face et même sur le contour 
du crâne. Les lipomes sous-aponévrotiques sont plus communs 
dans les points où les muscles épais ou nombreux présentent 
de larges espaces que remplissent les tissus cellulaire et adi- 
peux, c’est-à-dire à l'épaule et à la fesse, dans l'épaisseur de 
l’avant-bras, de la cuisse et de la jambe. 

Deux procédés opératoires sont applicables au lipome, la 
ligature et l’extirpation. 


1° Ligature. Longue, douloureuse, et par cela même inu- 
sitée, ce n’est qu'une ressource auprès des malades pusillanimes 
qui redoutent l'instrument tranchant ; et encore son appli- 
cation n'est-elle raisonnable qu'autant que la tumeur est pédi- 
culée. Pour faciliter la section de la peau, Sabatier conseille 
d'y aider par une action caustique en trempant le lien qui 
doit y servir dans l'acide nitrique. Dans les cas où l’on sup- 
pose que des vaisseaux considérables se rendent à la tumeur 
on a proposé de combiner les deux méthodes opératoires en 
faisant préalablement la section circulaire de la peau, puis la 
ligature du pédicule : mais si on fait tant que de diviser d’abord 
avec le bistouri, il nous parait bien préférable de terminer de 
suite l’ablation sauf à lier ou tordre les vaisseaux. 


2° Exttrpalion. (a) Si la tumeur est plate et à large base, la 
découvrir par une incision en V, en T, ou cruciale, disséquer 
et relever les lambeaux, isoler et dénuder la tumeur de ses 
adhérences celluleuses avec les doigts, le manche d’un bistouri 
ou d’une spatule, et, pour ne pas couper prématurément les 
vaisseaux, ne se servir du tranchant qu’autant qu’on aurait à 


T. VI. 


diviser une bride fibreuse trop dense ; dès que la tumeur est 
isolée à son contour, la saisir entre les doigts de la main gauche 
ou avec une érigne et, la soulevant ou l’inclinant en divers 
sens, la détacher circulairement à sa base jusque sur le pédi- 
cule formé par le principal faisceau vasculaire de nutrition, en 
faire la section et pratiquer, s’il y a lieu, la ligature de ses 
vaisseaux ou de tous autres assez considérables qui auraient 
pu être divisés pendant le cours de l'opération. 


(b) S€ la tumeur est large et saillante de telle sorte qu'après 
son ablation les téguments distendus seraient trop abondants 
pour recouvrir la surface de la plaie, il vaut mieux commencer 
par en circonscrire d’abord une étendue convenable entre deux 
incisions semi-elliptiques ; on dissèque alors au travers de cette 
plaie la tumeur en se servant du bistouri pour détruire les 
adhérences, qui, dans ce cas, sont ordinairement plus résis- 
tantes. 


TUMEURS FIBREUSES. 


Développées ordinairement sans cause connue, on rencontre 
de ces tumeurs dans toutes les parties du corps. Indolentes, 
dures, de forme globuleuse ou bosselée, à la dissection elles 
paraissent d’une teinte grisâtre ct formées d’un tissu fibreux 
élastique. Le plus souvent enkystées par le tissu cellulaire 
épaissi, parfois elles se confondent avec les tissus voisins aux- 
quels elles adhèrent. Leur volume est très-variable et quel- 
quefois énorme, Comme ces tumeurs sont eu elles-mêmes sans 
danger, il est de précepte de ne les enlever qu'autant qu’elles 
génent les organes voisins, par leur poids ou leur volume, ou 
que, par leur siége, elles produisent une difformité désagréable. 
On les traite par la ligature ou l'extirpation. La lgature n’est 
applicable que si la tumeur est superficielle, saillante et pédi- 
culée. L'extérpation est plus sûre, plus prompte, et convient à 
tous les cas. Une incision suivie de l’énucléation suffit quand 
la tumeur est enkystée ou circonscrite. Si elle est adhérente, 
au contraire, il faut avoir recours à une dissection soignée. 


Cette ablation ne donne habituellement lieu à aucune hémor- 
rhagie. 


TUMEURS ENVAHISSANTES, 


Nous réunissons sous cette dénomination toutes les tumeurs 
avec dégénérescence, c’est-à-dire les tumeurs syuirreuses, can- 
céreuses, les fongus médullaires et hématodes, les anévrismes 
par anastomoses et les tumeurs érectiles, qui, au point de vue 
de la médecine opératoire, se traitent toutes par les mêmes 
moyens, et toutes aussi présentent en chirurgie pour caractères 
communs : 1° de se rencontrer fréquemment par deux, trois 
ou quatre éléments mêlés et confondus dans une même masse ; 
2° de tendre à envahir les tissus voisins qu’elles convertissent 
indistinctement en leur propre substance ; 3° de repulluler 
très promptement, après l’extirpation la plus soignée, au point 
de nécessiter fréquemment une amputation après plusieurs 
récidives suivies d’autant d’ablations, et, même, sous l'influence 
de la cause délétère productrice ou d’une certaine diathèse 
presque toujours inexplicable, mais trop confirmée par l'expé- 
rience, de se reproduire encore, comme nous l’avons vu tant 
de fois, au moignon après l’amputation ; 4° enfin, même après 
guérison confirmée dans le lieu primitivement affecté, de se 
développer de nouveau sur un ou plusieurs autres points plus 
ou moins éloignés. 

Dans toutes ces affections de nature maligne, et dont le 

49 


194 OPÉRATIONS GÉNÉRALES. 


retour opiniâtre fait le désespoir du chirurgien, l’essentiel est, 
quand on est prévenu à temps, d'opérer de très-bonne heure, 
avant que l'affection, par ses progrès, ait pu s'établir en quel- 

ue sorte chez le malade, et, le cas échéant où le désordre est 
produit, d’enlever au-delà du mal, à travers des tissus sains, 
du moins en apparence, pour éviter autant qu'on le peut la 
chance funeste de récidive. 

On ne peut, sans entrer en plein et fort au long dans le do- 
maine de la chirurgie et de l'anatomie pathologique, tracer 
une histoire, même succincte, de ces tumeurs si nombreuses et 
si variées. Il nous suffit, eu égard à la médecine opératoire, de 
décrire les méthodes et les procédés employés pour les dé- 
truire, et encore d’une manière générale, ces méthodes et pro- 
cédés nous étant connus dans les opérations élémentaires ; 
outre que les préceptes variables dans des cas déterminés, 
devront, pour les plus importants, figurer en leur lieu parmi 
les opérations spéciales. 


MÉTHODES OPÉRATOIRES. 


La thérapeutique chirurgicale des tumeurs avec dégénéres- 
cence des tissus comprend toutes les méthodes connues dont 
l'objet est de satisfaire à l'indication commune de séparer la 
tumeur de l'organisme. On y parvient par deux moyens 
généraux, l’atrophie de la tumeur et sa destruction. 1° Les 
moyens de déterminer l’atrophie sont : la compression prolon- 
gée, Virritation inflammatoire, Vétranglenent, la ligature en 
masse et la ligature des artères. 2° Aux moyens de destruction 
se rapportent : la cautérisation, la déchirure, Varrachement, le 
broiement, V'excision et l’extirpation. Toutes ces manœuvres 
s’emploient, suivant le cas, seules ou combinées, dans le cours 
d’une même opération, ou se succèdent à des époques variables, 
se suppléent, se complètent, d’après les accidents et les com- 
plications qui peuvent survenir et nécessiter pour la guérison 
définitive une suite d'opérations. 3° Enfin dans les cas peu 
graves , et en particulier pour les tumeurs érectiles commen- 
çantes, ou les simples næÿi materni, on a recours aux topiques 
réfrigérants, astringents et résolutifs, à la vaccination et au 
tatouage. Ces deux derniers méritent à peine une mention 
particulière. 

La vaccination, mise en usage par M. Cumin, a pour objet 
de changer le mode de vitalité des tissus. L'auteur conseille 
d'attaquer la tumeur par un grand nombre de piqüres avec 
l'aiguille chargée de fluide de vaccin. En supposant que ce mode 
d’inflammation puisse avoir un résultat, on s'accorde à en 
restreindre l’emploi aux nævi materni les plus superficiels. 

Le tatouage, appliqué par M. Vauli aux mêmes altérations, 
n’a même pas un but curatif, puisqu'il ne consiste qu’à masquer 
par une coloration étrangère la difformité produite par le næ- 
vus. Voici en quoi consiste son procédé. La partie étant lavée à 
l'eau de savon, on irrite le nævus par des frictions et l’on 
étend à sa surface une couche de couleur imitant le ton de la 
peau voisine. L'auteur y emploie un mélange de céruse et de 
vermillon, mais il est évident que dans ce cas c’est la couleur 
même de la peau qui doit décider de l’espèce et de la proportion 
des matières colorantes à employer. Tendant ensuite la peau, 
on la teint à la surface du nævus en y introduisant, par des 
piqures, les aiguilles dont la pointe est chargée de couleur. 


Moyens de déterminer l'atrophie. 


COMPRESSION PROLONGÉE. La compression n’est applicable que 
sur les points où la tumeur est superficielle et appuyée en pro- 
fondeur sur des os qui offrent des points d’appui. La charpie 


accumulée en tampon, fixée par des plaques et des compresses 
longuettes, le tout contenu par un bandage, tels sont les moyens 
ordinaires de compression. M. Récamier en a fait l’essai à 
l'Hôtel-Dieu, sur un grand nombre de malades, pour des 
squirres et des cancers au sein. Dupuytren, de mon temps et 
depuis, l’a également essayée un grand nombre de fois pour 
des tumeurs de diverses natures, en particulier dans les cas 
d'anévrismes par anastomoses et de tumeurs érectiles aux pa- 
rois du crâne, à l'oreille, à l'omoplate, sur les parois du thorax, 
à la main, au pied et en divers autres points des membres. En 
résultat général, surtout pour les tumeurs où prédomine l'élé- 
ment vasculaire, la compression dans les premiers jours a pro- 
duit un affaissement rapide et une flétrissure des tissus qui à 
pu quelquefois donner des espérances de guérison; mais, il 
faut le dire, aussitôt que l’on a cessé de comprimer, la maladie 
a repris son cours. Il n’est pas à ma connaissance que l’on 
puisse citer par ce moyen un seul cas de guérison véritablement 
confirmé. Ainsi dans ce cas, comme dans beaucoup d’autres, 
outre les gênes et les douleurs inévitables qui la rendent si 
difficile à supporter, outre les chances de gangrène qu'elle en- 
traine, la compression n’est qu’un moyen auxiliaire et non réel- 
lement curatif. On peut en essayer dans les circonstances les 
plus favorables, mais ne pas s’y appesantir trop longtemps ; 
l'expérience ayant appris que souvent la tumeur gagne insi- 
dieusement en profondeur, pendant qu’elle semble s'atrophier 
à la surface. 


IRRITATION INFLAMMATOIRE (fumeurs vasculaires). Dans cette 
méthode opératoire l'intention curative est de provoquer, par 
le contact d’un corps étranger, une inflammation des vaisseaux 
qui en amène l’oblitération. 

On y parvient par trois procédés. 


1° Jncision et compression. Imaginé, en 1833, par un chirur- 
gien anglais dont le nom est resté inconnu, ce procédé, usité 
depuis par plusieurs chirurgiens, n’est autre chose qu’une ap- 
plication aux tumeurs artérielles du procédé de Richerand 
pour la guérison des tumeurs veineuses ou des varices. 


Procédé opératoire. La compression temporaire étant faite 
par un aide sur le tronc artériel principal, de manière à sus- 
pendre la circulation dans la partie malade, diviser la tumeur 
dans l’étendue de son plus grand diamètre par une incision 
qui en comprenne toute l'épaisseur, en ayant soin, pendant le 
cours de cette manœuvre, d'ouvrir les vaisseaux dilatés dans 
les points où ils offrent le plus de volume et de saillie. Un flot 
de sang s'écoule, qui détermine aussitôt l’affaissement de 
toute la masse. Si, par exception, une partie de la tumeur res- 
tait à l’état de turgescence, l'ouvrir, par une petite incision 
latérale, pour en faire vider le sang par la plaie. Comprimer 
circulairement avec une éponge fine, de la circonférence vers 
le centre pour achever d'exprimer le sang contenu dans les 
canaux ou les aréoles du tissu vasculaire. Dès que, par cette 
pression, la tumeur est complétement affaissée, appliquer sur 
la plaie, maintenue écartée, une compresse sèche en plusieurs 
doubles que l’on recouvre d’une autre éponge plus large que 
la surface de la tumeur afin d’y maintenir une compression 
permanente qui empêche le sang d'y aborder ; faire cesser alors 
la compression du tronc artériel d’origine, et enfin maintenir 
le tout fixé par des bandelettes agglutinatives et un bandage 
contentif. L'effet, si ce n’est le but, de ce procédé est évidem- 
ment, comme nous l'avons dit, de déterminer, par le contact 
mécanique de la compression immédiate, une inflammation en 
masse des vaisseaux exsangues qui soit suivie de leur oblité- 


TUMEURS. 195 


ration. Plusieurs guérisons avec suppuration et des escarres 
superficielles ont été obtenues en un mois ou six semaines. 
Dans les cas où la compression du tronc artériel principal est 
impossible ou inefficace on peut, comme le conseille M. Mal- 
gaigne, commencer, avant l’incision, par la compression de la 
tumeur, de la circonférence au centre, en la faisant durer tout 
le temps de l'opération. 


Modification de M. Lallemand. An lieu de la compression 
après l'opération, le professeur de Montpellier a réuni la plaie 
par la suture entortillée; c’est à l'expérience de prononcer si ce 
procédé, qui n'empêche pas la circulation dans la tumeur, peut 
être véritablement curatif. 


2° Séton. Imaginé par M. Fawdington, ce moyen a été em- 
ployé par MM. Lawrence, Macilwain et Langstaff avec des suc- 
cès variables. M. Lawrence après trois jours de l'introduction 
d’un séton sans effet le retira, et en glissa un autre enduit de 
nitrate d'argent ; cependant la guérison ne put être complétée 
que par une cautérisation extérieure. M. Macilwain détermina 
avec plusieurs sétons une inflammation suppurative qui dura 
plus de deux ans. En résumé, le séton, s’il a pu obtenir quel- 
ques guérisons, n’agit que lentement, provoque des accidents, 
et paraît très-inférieur en résultat aux autres procédés d’intro- 
duction de corps étrangers à demeure. 


ÉTRANGLEMENT PAR DES ÉPINGLES (tumeurs vasculaires), Ce 
moyen, qui semble analogue au précédent, en diffère cepen- 
dant par un point essentiel, c’est au contact multiplié d'un 
corps étranger d'ajouter l’étranglement des tissus. Ce procédé 
est né de la ligature en masse, dont il ne formait d’abord 
qu’une variété. Mais, en renonçant à l'emploi des fils et en 
multipliant les épingles, comme l’a fait M. Lallémand, il se 
distingue de la ligature par ses résultats non moins que par 
ses manœuvres. 


Procédé de M. Lallemand. Les épingles sont en laiton, con- 
dition nécessaire pour les courber, les tordre et les couper au 
besoin ; par les motifs contraires on doit rejeter les aiguilles 
d'acier, qui en outre se cassent facilement au milieu des tissus. 
Les épingles doivent être très-longues, de manière à dépasser 
de quelques centimètres le plus grand diamètre de la tumeur. 
On les choisit d’un fil un peu fort, afin qu’elles aient assez de 
résistance pour traverser les tissus; outre que trop déliées 
elles ne détermineraient pas une inflammation assez étendue, 

L'objet de l’auteur, en attaquant un tissu composé par une 
intrication de vaisseaux ou d’anses anastomotiques, est de le 
morceler et d’y déterminer une inflammation dans le plus grand 
nombre de points qu’il est possible. Pour y parvenir il insinue 
des épingles en séries parallèles le plus rapprochées qu'il peut 
les unes des autres, de manière à former en quelque sorte un 
plan ou une toile métallique, dont les fils n’interceptant que 
des espaces très-étroits, les tissus qui s’y trouvent renfermés 
ne peuvent échapper à l’inflammation qui s’y propage des deux 
côtés. Le nombre d’épingles pour chaque plan varie suivant 
l'étendue de la tumeur, quatre, huit, douze au plus. Si la 
tumeur est de forme inégale et bosselée, M. Lallemand l’atta- 
que par fractions et à plusieurs plans variés de direction à 
quelques jours d'intervalle. Huit à dix jours du contact des 
épingles suffisent pour développer le maximum d’inflamma- 
tion, Si l'effet est incomplet, l’auteur, pour multiplier davan- 
tage les chances d’inflammation en contrariant la disposition 


imprimée aux tissus, insinue un nouveau plan d’épingles dans 
une direction perpendiculaire au premier. Il est arrivé ainsi à 
faire traverser une tumeur par cent vingt épingles et au delà. 
Dans les premiers essais, il ajoutait à la perforation de la tumeur 
son étranglement par des fils pour éviter l’hémorrhagie;mais de- 
puis il y a renoncé. Dans le premier moment aucun écoulement 
de sang n’a lieu, l’épingle remplissant exactement son trajet, et 
plus tard l’oblitération des vaisseaux prévient toute hémor- 
rhagie. 

La tumeur ainsi étranglée passe à une couleur violacée, noi- 
râtre, se flétrit et s’'amollit. Les nombreuses fistules donnent 
issue à un pus sanieux et sanguinolent. 11 semble que la masse 
entière va tomber en sphacèle. Néanmoins une inflammation 
s’y établit, le pus change de nature, la tumeur s’affaisse et ses 
vaisseaux oblitérés se transforment en un magma cellulo- 
fibreux. Une tumeur saillante de sept centimètres de diamètre, 
d’un rouge vif, située à la joue, et opérée par M. Lallemand, 
se convertit, après guérison, en une surface pâle, unie et lui- 
sante, comme celle qui succède à une brülure. 


LIGATURE EN MASSE (fumeurs vasculaires). Nous avons peu 
de chose à dire de ce moyen d’étranglement des tumeurs érec- 
tiles, dont nous avons déjà traité parmi les opérations élé- 
mentaires. Il renferme trois procédés. 


1° Ligature simple. Elle ne convient que pour les tumeurs 
érectiles cutanées et pédiculées. A. Petit, Dupuytren, MM. Wal- 
ther,Maunoir et Vel peau en ontopéré avec succès par ce procédé. 


2° Ligature traversant la tumeur. Ce n’est autre que la liga- 
ture ancienne que nous avons déjà décrite, et qui, modifiée 
de nos jours, consiste à traverser la tumeur avec plusieurs fils 
en divers sens et à lier par fractions pour en déterminer 
l'étranglement. Proposée par Bell, préconisée en Angleterre 
par MM. Warren et Hutchinson, Barton, Brodie et Lawrence, 
en France par MM. Gensoul et Bonnet de Lyon, cette mé- 
thode, malgré les succès que lui doivent ces chirurgiens dis- 
tingués, est néanmoins aujourd’hui à peu près abandonnée, 
les résultats de l’étranglement par cette forme étant beaucoup 
moins favorables que par le procédé de M. Lallemand. 


3° Ligature sous des épingles. Elle consiste à passer au tra- 
vers de la tumeur une longue aiguille ou épingle (M. Gensoul) 
ou deux épingles en croix (MM. Brodie, Barton) et à étrangler 
la tumeur avec des liens serrés passés sous ces épingles. Ce 
procédé, qui a été le point de départ de celui de M. Lalle- 
mand, doit lui céder aujourd’hui à la pratique. 


ATROPHIE PAR ANÉMIE (éwmneurs vasculaires), Cette méthode 
curative des tumeurs sanguines est empruntée naturellement 
du traitement spécial de l’anévrisme, celle de ces maladies qui 
est la plus commune et la plus redoutable. L'objet que l’art se 
propose est d'empêcher le sang d’arriver à la tumeur par la 
section ou la ligature des artères qui s’y rendent, On y par- 
vient par trois procédés : 


1° Section circulaire au pourtour de la tumeur. Applicable 
seulement aux cas où la maladie superficielle et périphérique 
n’est alimentée que par de trés-petites artères, par exemple aux 
parois du crâne et sur toutes les saillies osseuses, à la mâchoire 
inférieure, au sternum, sur les faces dorsales de la main et du 
pied. Physick avait imaginé ce procédé. M. Lawrence l’a em- 
ployé avec succès au doigt indicateur droit, dont il cerna la 


196 OPÉRATIONS GÉNÉRALES. 


base par une incision chez un malade auquel M. Hodgson avait 
déjà pratiqué sans résultat la ligature des artères radiale et cu- 
bitale. Dans un cas où la tumeur était très-large, M. Gibson 
prit le parti de la cerner par plusieurs incisions pratiquées à 
plusieurs jours d'intervalle, Nous avons dit que, vu les nom- 
breuses anastomoses de ces tumeurs, qui en rendent toutes les 
parties solidaires, nous n’aurions pas une grande confiance dans 
l'emploi de ce procédé. Au reste, quelle que soit la manière dont 
on opère la section, il faut que l’incision pratiquée sur la peau 
saine pénètre au delà du siége présumable des artères de la 
région. À mesure qu’elles sont coupées on en fait la ligature, 
puis on panse en maintenant la plaie écartée avec de la 
charpie. 


2° Ligature des petites artères. S'il y avait un moyen assuré 
d'obtenir l’atrophie des tumeurs sanguines, il semble que ce 
devrait être par la ligature après dissection des artères qui leur 
fournissent des vaisseaux, Cependant cette méthode, si judi- 
cieuse en théorie, manque complétement son effet à la pratique. 
Ce n’est pas assez des vaisseaux que l’on prévoit ou que l’on 
reconnaît, il s’en trouve toujours profondément de différents 
volumes, même des plus petits, qui, échappant à l'observation 
et à l'instrument, se développent et reproduisent la maladie. 
Les faits ne justifient que trop cette assertion. Dans toutes les 
opérations connues de ce genre pratiquées par les chirurgiens 
les plus distingués, Pelletan, Bell, Dupuytren, MM. A. Cooper, 
Brodie, Roux, Syme, Velpeau, etc., et dont le plus grand 
nombre avait pour motif une tumeur érectile ou un fongus à 
la face, il n’y a pas encore d'exemple d’une guérison sans réci- 
dive, ou même, disons plutôt, sans une continuation immé- 
diate de la maladie, après un affaissement plus ou moins pro- 
noncé de quelques jours ou, au plus, de quelques semaines. 
D'après un pareil résultat, on peut prévoir que ce moyen, 
véritablement illusoire, ne saurait en imposer plus longtemps 
et ne tardera pas d’être complétement abandonné. , 


3 Ligature des troncs artériels principaux. Cette méthode 
a été fréquemment employée par un grand nombre de chirur- 
giens. Nous n'avons pas à nous occuper des procédés de liga- 
ture, qui ont été longuement décrits en leur lieu; il nous 
suffit de tenir compte des résultats généraux, dont, au reste, 
nous avons déjà donné l'aperçu. 


(a) La ligature de la carotide primitive, pour des tumeurs 


érectiles à la face, est celle qui a été pratiquée le plus fré-. 


quemment. Depuis 1809 que M. Travers guérit par ce moyen 
une tumeur de l'orbite, vingt-cinq autres cas ont fourni les 


résultats suivants. 


1° A l’orbite et à la région temporale quatre tumeurs ont guéri 
(cas de MM. Travers, Dalrymple, Busk), quatre ont continué 
de s’accroître (cas de MM. Dalrymple, Wardrop, Walther, 
Williaume); une a laissé un résultat douteux (Roux). 2° A la 
joue une tumeur à guéri (M. Clellan), deux ont continué 
(MM. Davidge, Pattisson). 3° Hall a guéri une tumeur à l’antre 
d'Hyghmore, et Arendt une autre de la paupière supérieure. 
4° Une tumeur à l’orerlle (Dupuytren) a reparu après quelques 
jours. 5° Une tumeur de la paroi nasale n’a offert à Delpech 
qu'un succès incomplet. 6” Dans des cas variés MM. Ber- 
nard, Rogers et Busch ont guéri leurs malades; tandis que 
MM. Jameson et Mussey n'ont pas réussi, quoique ce dernier 
eût lié les deux carotides. 7° Enfin cinq malades sont morts (cas 
de MM, Kuhl, Mayor, Zeir, Peyrogoff, Velpeau). En résumé, 


sur vingt-six malades on en compte cinq morts, neuf sur les- 
quels l'opération a été sans succès, deux où le succès a été 
douteux, et dix, c’est-à-dire deux cinquièmes, qui ont guéri. 
Dans un relevé général fait récemment par M. Velpeau, il 
trouve, sur cent quarante opérations, quatre-vingt-deux gué- 
risons pour cinquante-huit cas d’insuccès dont quarante-six 
morts : quatre guéris pour trois insuccès ; proportion en appa- 
rence assez favorable. Mais dans ces maladies, où la récidive 
est si fréquente à une époque plus ou moins éloignée, on sait 
qu'il faut n’entendre par guérison que ce laps de temps assez 
court pendant lequel le chirurgien n’a pas encore perdu de 
vue son malade. En somme, l'opération paraît à peu près insi- 
gnifiante sinon funeste. 


(b) La ligature des troncs artériels des membres n’a pas été 
pratiquée aussi souvent, les tumeurs érectiles et fongueuses 
offrant aux membres plus de latitude dans le choix des diverses 
méthodes et permettant même, comme ressource dernière, 
l’'amputation. Mais en outre la moindre importance et l’on de- 
vrait presque dire l’insignifiance relative des membres dans 
l'organisme a permis d'obtenir de meilleurs résultats. Sur sept 
cas, nous avons vu que M. Hodgson avait échoué à guérir par la 
ligature des artères radiale et cubitale une tumeur de la main. 
MM. Chélius et Dupuytren n’ont pas été plus heureux en liant 
la fémorale, le premier pour une tumeur érectile du genou, et 
le second pour une dégénérescence vasculaire de l'extrémité 
tibiale du fémur, l’un de ces cas qu’il appelait avec énergie du 
nom de cancer artériel pour peindre l’activité funeste avec la- 
quelle la maladie envahit tous les tissus, même les plus durs, et 
les convertit en sa propre substance. Mais à côté de ces trois faits 
malheureux quatre autres cas de succès se présentent : l’un de 
M. Lallemand, qui a guéri la même maladie au tibia par ligature 
de la fémorale; et trois autres de MM. Roux, Grœæfe et Chélius, qui 
ont eu pour objet des tumeurs érectiles à la main et à l’avant- 
bras. 


PROCÉDÉS DE DESTRUCTION DE LA TUMEUR. 
Squirres, cancers, fongus, tumeurs érectiles, etc. 


CauTérisATION. Toutes les variétés de tumeur avec dégéné- 
rescence peuvent être traitées par la cautérisation; mais, pour 
que ce moyen soit efficace, il faut que les tissus altérés n'aient 
pas une grande épaisseur. On ne peut donc l'employer seule que 
pour les affections cutanées de mauvaise nature, excroissances 
cancroïdes, nævi materni et plaques érectiles. C’est dans le même 
but que, succédant à l’excision ou à l’extirpation, on l’emploie 
fréquemment pour détruire les derniers germes que l’on n'a 
pu emporter ou que l’on redoute de voir repulluler après 


l'ablation la plus soignée. Parmi les chirurgiens modernes, 


comme à toutes les époques, les avis ont été partagés sur l'effi- 
cacité de cet agent thérapeutique, les uns considérant la cau- 
térisation comme un moyen infidèle et une cause nouvelle 
d’irritation qui hâte les récidives, les autres au contraire van- 
tant, quand elle est bien employée, la sûreté de ses effets, le 
bel aspect, le poli et la solidité de la cicatrice qu’elle laisse après 
elle. Récemment Boyer, Ant. Dubois, M. Bégin se sont rangés 
à la seconde opinion, sans toutefois exclure absolument la cau- 
térisation dans tous les cas; mais un plus grand nombre de pra- 
ticiens, MM. Hodgson, Guthrie, Lawrence, Roux, Velpeau, etc., 
la recommandent. L'essentiel est de n’être point exclusif et de 
réserver ce moyen pour les cas spéciaux où il peut être utile, 
On peut se servir du cautère actuel, mais préférablement des 


TUMEURS. 


caustiques, potasse caustique, pâte arsénicale, pâte de zine, etc. 
Nous ne reviendrons pas sur les détails de leur application. 


DÉCHIRURE, ARRACHEMENT, BROIEMENT. La déchirure et V’arra- 
chement sont moins des méthodes que des manœuvres dépen- 
dantes de J’extirpation. On n’arrache et ne déchire les tumeurs 
que par fractions dans certaines conditions exceptionnelles ; 
soit les lobes qui s’insinuent dans des cavités où l’on ne peut 
atteindre (ex. fosses nasales), soit des racines adhérentes à des 
tissus fibreux : mais en pareilles circonstances l’extirpation 
incomplète n'offre aucune sécurité, et c'est le cas d’avoir re- 
cours à la cautérisation pour détruire les derniers rudiments 
que l’on n’a pu enlever, Le broiement des petites tumeurs 
érectiles en particulier, tel qu’il a été conçu par Marschall, 
Hall, et employé par ce praticien et par M. Hening, et qui 
consiste à en dilacérer le tissu avec une aiguille à cataracte 
dont on promène la pointe en divers sens dans leur épaisseur, 
malgré les succès que l’on dit en avoir obtenus n’est qu’un 
moyen infidèle et qui peut causer des accidents, outre qu’au 
rapport de ses auteurs il n’a amené la guérison qu'après plu- 
sieurs MOIS. 


ExriRPATION. On peut ranger sous ce chef l’excision, qui 
n’est que la même méthode appliquée à une masse moindre, 

L’extirpation seule, quand elle peut être complète ou, dans 
le cas contraire, suivie de la cautérisation, est le moyen géné- 
ral le plus sûr ou, disons plus exactement, le moins infidèle et 
aussi le plus prompt pour débarrasser un malade d’une tu- 
meur avec dégénérescence; c’est, avec la sanction unanime des 
chirurgiens, le plus généralement et presque le seul employé 
pour les tumeurs squirreuses et cancéreuses. Quant aux fon- 
gus et aux tumeurs érectiles, longtemps on les avait soumis 
sans crainte à l’extirpation; mais la crainte des hémorrhagies, 
si redoutables quand on opère dans les cavités de la face, a 
porté un grand nombre de chirurgiens des plus distingués à 
en restreindre l'emploi dans ce cas. Déjà le précepte en avait 
été posé par J.-L. Petit, puis par Bell et Callisen. Plus récem- 
ment il a été renouvelé par MM. Dupuytren, Walther, War- 
drop, Roux, Busch, Hervez de Chegoin. Tous signalent des 
cas où, comme nous l'avons vu souvent chez Dupuytren, les 
malades ont failli périr d’hémorrhagie pendant l'opération ; 
et même cet affreux accident est arrivé à deux des chirurgiens 
que nous venons de citer, sans compter les malades qui suc- 
combent après plusieurs jours aux hémorrhagies consécutives, 

L'extirpation s'appliquant à des cas si variés et comprenant 
des manœuvres si différentes, suivant la nature de la maladie, 
son siége, les complications et les accidents qui entravent la 
marche de l'opération, on conçoit qu’on ne peut établir à ce 
sujet que des règles générales, réservant les préceptes de détail 
pour chaque opération spéciale. 


Procédé opératoire en général. 1° La forme de l'incision dé- 
pend du volume de la tumeur et de la profondeur à laquelle on 
doit atteindre. En général, pour toutes les tumeursavec dégéné- 
rescence de tissu, le chirurgien devant s'attendre à rencontrer 
des racines et des prolongements qu’il doit suivre pour les 
enlever, il convient de se donner dans la première incision le 
plus d’espace possible pour agir. Si les téguments sont sains 
on a recours aux incisions composées en T, en V ou en croix ; 
s'ils sont altérés on les cerne par deux incisions en ellipse, en 
divisant à quelque distance sur la peau intacte. 

2° La division des téguments opérée, si la tumeur y fait suite 
on procède à son ablation : mais dans ces affections de mau- 

7, VE 


197 


vaise nature, où la tumeur est toujours vaguement circons- 
crite, il ne s’agit pas seulement de l’isoler des tissus voisins, 
ces tissus, quoique sains en apparence, participant au contact 
de la dégénérescence qui s’y mêle et les envahit par tous les 
prolongements celluleux et vasculaires; il est de précepte, 
pour plus de sûreté, d’en enlever une certaine épaisseur. 

3° Dans la dissection des parties, pour abréger la douleur 
on incise à grands coups dans toute la longueur du tranchant 
du bistouri, tant que l’on agit dans les chairs, sans trop s’in- 
quiéter des rameaux nerveux et des vaisseaux sanguins secon- 
daires. Au contraire on avance avec précaution et lenteur 
quand on se trouve dans le voisinage des troncs nerveux et des 
gros vaisseaux, jusqu'à ce que, certain de leur position, on 
puisse les faire écarter par un aide de la voie du tranchant. 

4° Si la tumeur est située profondément et adhère aux tissus 
fibreux et aux os, on doit enlever les uns et, sinon emporter 
les autres, du moins les entamer et les ruginer profondément, 
jusqu’à ce que leur tissu paraisse intact. L’impossibilité d’ob- 
server franchement ces préceptes quand on opère dans les 
cavités de la face est la cause principale des récidives bien plus 
fréquentes dans les opérations sur la tête que dans celles sur 
les membres. 

5° Dès que la masse principale est enlevée, on doit exami- 
ner avec soin à la vue et au toucher les parois et le fond de 
l’excavation pour reconnaître s’il ne reste point quelque débris 
de la tumeur ou quelque racine que l’on excise. Il n’est pas 
rare qu’en découvrant un prolongement douteux il mène plus 
loin, dans un espace celluleux, à quelque masse ou noyau 
d'induration dans un état de dégénérescence plus ou moins 
avancé, et que l’on doit extirper avec soin. 

6° Si néanmoins il reste du doute sur l'intégrité des surfaces 
dans certains points et que, comme il arrive si souvent dans les 
cavités de la face, en raison de l'importance des organes voi- 
sins ou de l’étroitesse de l’espace dans lequel on agit l’on n'ose 
ou l’on ne puisse tout extraire, il est prudent de détruire les 
derniers germes par le cautère actuel. 

7° Lorsque, l'opération ayant été laborieuse, des prolonge- 
ments à extirper causeraient le risque de trop prolonger les 
souffrances du malade, il vaut mieux interrompre l’opération 
et faire un pansement provisoire, en remettant le reste à quel- 
ques jours d'intervalle. 

8° Si le lieu de l'opération permet de suspendre le cours du 
sang par la compression temporaire du tronc artériel princi- 
pal, on se hâte de terminer sans s’occuper des vaisseaux divi- 
sés dont on fera la ligature à la fin en une seule fois. Si, au 
contraire, une compression préalable ne peut être faite, comme 
à la tête où le danger est d’autant plus grand que souvent le 
sang coule par des artères coupées encastrées dans des canaux 
osseux, il faut, toute manœuvre cessante, cautériser avec le 
feu les orifices béants à mesure qu'il s’en présente, Dupuytren 
préférait ce parti, malgré ses lenteurs, à la ligature préalable 
d’un gros tronc artériel, soit, par exemple, la carotide ex- 
terne dans les opérations sur les fosses nasales, les nombreu- 
ses anastomoses rendant presque toujours insuffisante cette 
dernière opération. 

9° L'opération terminée, on absterge la plaie et on procède 
à la ligature de tous les vaisseaux. Quand la tumeur extraite 
est un squirre ou un cancer, on réunit la plaie par première 
intention ; mais si c’est un fongus ou une tumeur érectile, 
comme on doit toujours craindre une hémorrhagie capillaire, 
il est préférable de panser provisoirement à plat, de manière 
à pouvoir découvrir la plaie au besoin jusqu’à ce que toute 
crainte soit dissipée. 

50 


198 : OPÉRATIONS GÉNÉRALES. 


OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LES OS 
ET LES ARTICULATIONS. 


” 


IL est impossible d'opérer immédiatement sur les os sans 
diviser en même temps les parties molles qui les recouvrent. 
Ainsi, cette observation admise, nous réunissons dans ce cha- 
pitre toutes les opérations où l’on a spécialement pour but 
d’agir au travers d’une plaie opératoire sur les os et leurs dé- 
pendances. D’après cette distinction nous aurons à parler, en 
tant que réclamant l’application de procédés opératoires, des 
fractures et des luxations compliquées; mais, à l'exemple des 
auteurs de médecine opératoire, nous devons exclure les frac- 
tures et les luxations simples, puisque, dans ces cas, on n’agit 
que médiatement sur les os, sans porter directement sur eux 
aucun instrument. Nous y sommes, en notre particulier, d’au- 
tant mieux autorisé, qu’au point de vue iconographique 
ces maladies, dont le traitement ne réclame que des manœu- 
vres trés-simples et non figurables par le dessin, nécessite- 
raient un nombre considérable de planches, absorbées en pure 
perte, pour ne représenter que des appareils de bandages, dont 
les détails se trouvent partout dans les traités élémentaires 
spéciaux. 

Les opérations qui trouveront ici leur place se pratiquent : 
1° sur les articulations; 2° sur la continuité des os. 


MALADIES DES ARTICULATIONS 


ET MÉTHODES OPÉRATOIRES QUI S’Y RAPPORTENT. 


HYDROPISIES ARTICULAIRES, 


Ce n’est qu’après avoir épuisé tous les moyens résolutifs 
qu’il est permis d’évacuer les collections séreuses ou purulen- 
tes qui se forment dans les jointures. Les articulations du ge- 
nou, du coude et du pied, qui présentent de larges surfaces 
cartilagineuses, en sont le siége le plus ordinaire, d’après cette 
observation physiologique : que l’activité de l'absorption est 
en raison inverse de l'étendue des surfaces articulaires des os. 


Procédé opératoire. On peut donner issue au fluide épanché 
par la ponction avec le trocart ou par l’incision avec le bis- 
touri. Boyer, qui préfère cette dernière, la prescrit de la ma- 
nière suivante. 

Choisir sur un des côtés de l'articulation le point le plus 
déclive et en même temps le plus saillant, s’il est possible. La 
peau étant convenablement tendue, plonger le bistouri per- 
pendiculairement et le retirer en agrandissant l'incision, qui, 
cependant, ne doit jamais avoir une grande étendue. Après 
l'écoulement du liquide la peau revient sur elle-même et re- 
couvre naturellement l'ouverture de la capsule articulaire. La 
plaie est pansée avec un plumasseau de charpie enduit de 
cérat, et l'articulation entourée avec des compresses trempées 
dans une liqueur résolutive. Mais ordinairement il ne tarde 
pas à se produire une nouvelle quantité de liquide qu'il s’agit 
d’évacuer de nouveau. Alors si les bords de l’incision sont 
seulement agglutinés, on les écarte avec l'extrémité d’une 


sonde ; autrement si la cicatrice était fermée, on la rouvrirait 
avec le bistouri. Cependant si la nature de la lésion articulaire 
faisait prévoir qu’on dût répéter ces ponctions un certain nom- 
bre de fois, il serait préférable de prévenir la réunion de la 
plaie en y introduisant une bandelette de linge effilé ou une 
petite mèche de charpie. Souvent, après avoir évacué le liquide 
de l'articulation, il reste dans les replis de la synoviale des 
pseudo-membranes ou des amas de pus épaissi qui ne peuvent 
être dissous et entrainés qu'au moyen d’injections émollientes 
répétées; c’est alors que les injections à demeure, suivant la 
méthode de M. Récamier, pourraient être très-efficaces. 

Les inflammations violentes, les abcès qui ont suivi quel- 
quefois la pénétration dans les articles, ont fait regarder cette 
opération comme très-périlleuse par la plupart des chirurgiens. 
Dans le but de donner une issue permanente aux liquides, 
Boyer conseille un séton qui traverserait l'articulation, ou une 
canule qu’on laisserait à demeure; mais la présence de ces 
corps étrangers est une nouvelle cause d'irritation. M. Mal- 
gaigne, contrairement à l'opinion commune, affirme que la 
ponction des articulations est une opération trés-innocente ; il 
dit l'avoir pratiquée six fois, dans des cas d’hydarthrose du 
genou, sans le moindre inconvénient : seulement il la regarde 
comme insuffisante et comme devant être associée à d’autres 
moyens pour guérir radicalement la maladie articulaire. Quoi 
qu’il en soit, si l’on a été assez heureux pour obtenir une gué- 
rison sans ankylose, l’articulation néanmoins reste très-raide 
et ne recouvre jamais sa première souplesse malgré les genouil- 
lères ou les autres bandages imaginés à cet effet. 


CORPS ÉTRANGERS DANS LES ARTICULATIONS. 


Ces corps s’observent dans les grandes articulations et par- 
ticulièrement dans celle du genou. Leur forme et leur volume 
sont variables; les uns sont arrondis et lisses comme un carti- 
lage, les autres sont rugueux ou anguleux. On les distingue 
encore suivant qu'ils sont organisés ou anorganiques, suivant 
qu'ils sont libres ou adhérents. Le plus souvent uniques, on 
en rencontre quelquefois plusieurs; Morgagni cite un cas où 
il en trouva vingt-cinq dans l'articulation du genou : ils 
étaient alors d’un trés-petit volume. Quelle que soit la nature 
de ces concrétions, et quelle que soit la théorie qu’on ad- 
mette pour expliquer leur formation, il s’agit de les faire 
disparaitre : on emploie dans ce but la compression et l’ex- 
traction. 


Compression, À peu près complétement abandonnée, cette 
méthode consiste à faire glisser le corps étranger dans un des 
recoins de l'articulation où sa présence ne cause aucune gêne 
et où la compression puisse en même temps trouver un point 
d'appui convenable. Il ne reste plus alors qu’à fixer en ce 
point le corps étranger à l’aide de bandelettes agglutinatives 
et à l’y comprimer au moyen d’une espèce de genouillère 
construite exprès (Gooch). Cette compression longtemps pro- 
longée doit avoir pour effet de produire une inflammation 
adhésive qui ne permette plus au corps étranger de se dépla- 


LIGATURE DES ARTÈRES. 199 


cer. Bien que l’on cite quelques cas de succès, les résultats 
d’une semblable opération sont trop infidèles pour que nous 
devions nous y arrêter davantage. 


Extraction. W est nécessaire, avant d'opérer, de faire dispa- 
raître les complications, telles qu'une hydarthrose qui s’oppo- 
serait à la recherche des corps étrangers, ou une inflammation 
vive qui ne ferait que s’exaspérer par l'opération. 

Comme c’est toujours au genou que l’on a eu l’occasion d’ex- 
traire des corps étrangers, le procédé opératoire est unique- 
ment relatif à cette articulation. Le malade doit être couché 
sur le dos, la jambe étendue ; le genou affecté, soutenu par un 
coussin, est placé sur le bord du lit du côté du chirurgien. 
Cela étant, la première chose à faire est de chercher le corps 
étranger ; il arrive quelquefois qu'il fuit au-dessous de la rotule 
ou dans l’espace intercondylien du fémur, et qu'on est obligé, 
pour le déplacer, de faire exécuter des mouvements au malade. 
Alors l'opérateur conduit devant ses doigts, ce corps, de ma- 
nière à l’amener sur le condyle interne ou le condyle externe 
du fémur, suivant que cela est plus facile dans un sens que 
dans l’autre. Lorsqu'il y est parvenu, il fixe lui-même le corps 
étranger entre le pouce et l'indicateur de la main gauche et, 
ordonnant à un aide de tendre en même temps la peau en haut 
et en dehors, il pratique, suivant la longueur du membre, une 
incision dont l'étendue varie d’après le volume du corps à ex- 
traire. Par cette incision, qui divise à la fois la peau et la cap- 
sule articulaire, le corps étranger sort ordinairement de lui- 
même comme un noyau de cerise qu’on presserait entre les 
doigts. Dès qu’on cesse d’écarter la plaie, la rétraction natu- 
relle de la peau détruit le parallélisme existant entre son ou- 
verture et celle de la capsule articulaire qui se trouve ainsi 
fermée et prévient l'entrée de l'air. Il ne reste plus, pour ter- 
miner l'opération, qu'à réunir la solution de continuité des 
téguments avec des bandelettes agglutinatives et à entourer 
l'articulation avec un bandage circulaire imbibé d’eau blan- 
che. La plupart des chirurgiens recommandent de maintenir 
le membre dans l'extension; M. Malgaigne préfére la flexion 
modérée, comme moins pénible et n’exposant pas autant à la 
raideur consécutive de l'articulation. 

Si l’on avait affaire à plusieurs corps étrangers, il faudrait 
essayer de les extraire à la fois en les amenant tous vers la 
même incision ; autrement si cela exigeait des manœuvres qui 
dussent trop irriter l’articulation, il serait préférable de les 
extraire plus tard, par une seconde opération. Enfin, lorsque 
le corps étranger est adhérent, et qu’il s’insère par un prolon- 
gement fibreux ou d’autre nature, il devient nécessaire d’atti- 
rer au dehors cette espèce de pédicule et de le réséquer avec 
des ciseaux. 


ANKYLOSES. 


On a remédié de trois manières aux inconvénients qui ré- 
sultent de la soudure d’une articulation : 1° en y rétablissant 
les mouvements par la rupture de l’ankylose, 2° en déplaçant 
pour ainsi dire le siége des mouvements par la création d’une 
articulation artificielle; 3° enfin, en excisant l’un des os pour 
redresser le membre lorsque l’ankylose est accompagnée d’une 
déviation très-considérable, 


1° Rupture de l’ankylose. 


On a vu les mouvements se rétablir, dans les articulations 
.ankylosées depuis long-temps, lorsque les os venaient à être 
disjoints accidentellement par une chute ou par une violence 


extérieure quelconque (Fab. de Hilden, Meckrel, Bartholin). 
De pareils exemples étaient bien faits pour appeler l'attention 
des chirurgiens et pour les conduire à tenter en pratique une 
méthode que la nature leur avait révélée. Cependant l’expé- 
rience n’a point répondu par des résultats aussi heureux. Pres- 
que toutes les tentatives de rupture d’ankylose ont été funes- 
tes ou bien ont eu des effets plus nuisibles qu’utiles, et plutôt 
capables de décourager les praticiens que de les inviter à de 
nouveaux essais, 

Il en résulte que, dans l’état actuel de la science, on ne peut 
pas rejeter d’une manière formelle la question des ruptures 
d’ankyloses, puisque la théorie et quelques faits permettent de 
comprendre la possibilité de résultats meilleurs; mais si l’on 
remarque que lankylose est une difformité et non une 
maladie, que la santé des malades n’en est nullement altérée, 
et si l’on considère qu’en brisant l'articulation on s'expose 
presque sûrement à des accidents inflammatoires capables de 
compromettre la vie, ou de nécessiter au moins l’amputation 
du membre, on jugera, comme nous, qu'il est plus sage et 
plus moral de s’abstenir d’une semblable opération. 


2° Création d'une articulation artificielle. 


La méthode à suivre pour pratiquer cette opération con- 
siste à découvrir l’os et à le scier de manière à en interrompre 
la continuité. Dans le but de s'opposer à la réunion solide des 
fragments, on leur imprime de temps en temps des mouve- 
ments dont on augmente graduellement l'étendue et la fré- 
quence. Par ce moyen l’on réunit les conditions nécessaires 
pour favoriser une fausse articulation. Peu à peu les deux 
bouts de los s’émoussent et se polissent par le frottement; le 
fragment mobile s’arrondit en forme de tête, l’autre se creuse 
en forme de cavité articulaire, et ils finissent quelquefois par 
s’emboiîter assez exactement. Le périoste et le tissu cellulaire 
environnant se condensent, s’épaississent et font l'office d’une 
capsule fibreuse; les muscles eux-mêmes sont susceptibles de 
se fasciculer et de se modifier partiellement, pour s’accommo- 
der aux mouvements qu'’exige la nouvelle articulation. 

Les nombreux exemples de pseudarthroses à la suite de 
fractures non consolidées, dans lesquelles les fonctions du 
membre étaient en partie conservées, avaient pu instruire le chi- 
rurgien sur les résultats qu’il devait attendre d’une articulation 
artificielle ; les différents cas de résections dans la continuité des 
os et les expérimentations sur les animaux lui avaient démon- 
tré le peu de danger de cette tentative. Mais aujourd’hui c’est 
une opération nouvelle, entrée dans le domaine de la science 
depuis que deux exemples recueillis sur l’homme, et couron- 
nés de succès, sont venus transformer ces prévisions en 
certitude. Le premier fait appartient à M. Barton de Phila- 
delphie, l'inventeur des fausses articulations dans le but de 
remédier aux ankyloses. Ce chirurgien fit l’essai de son opé- 
ration, le 22 novembre 1836, sur un jeune homme de vingt- 
et un ans affecté d’une soudure-des deux os de la hanche avec 
flexion à angle droit de la cuisse sur le bassin et avec rotation 
du genou en dedans. M. Barton (pl. bo, fig. 4) pratiqua d’a- 
bord sur la partie la plus saillante du grand trochanter une 
incision cruciale qui n’intéressait que la peau et dont la divi- 
sion verticale avait dix-neuf centimètres (sept pouces) de lon- 
gueur, tandis que la division transversale n’offrait qu’une éten- 
due de treize centimètres (cinq pouces). Les quatre lambeaux 
furent disséqués et relevés, et l’aponévrose mise à découvert 
fut largement incisée. Alors il détacha avec soin les insertions 
musculaires qui recouvrent l’os au voisinage du grand tro- 


200 OPÉRATIONS GÉNÉRALES. 


chanter, dans une étendue suffisante pour permettre l'intro- 
duction du doigt indicateur. Après avoir ainsi dénudé l'os 
dans tous les sens, ce dont il s’assura en circonscrivant en 
avant et en arrière le col du fémur avec ses deux doigts indi- 
cateurs jusqu’à ce qu'ils vinssent à se rencontrer, il se servit 
d’une scie forte et étroite pour faire la section de l’os de de- 
dans en dehors. L'opération ne dura que sept minutes et il 
n’y eut pas la moindre hémorrhagie. Le membre fut ramené 
de sa position vicieuse et maintenu dans l'extension par l’ap- 
pareil de Desault. La plaie fut réunie au moyen de quelques 
points de suture. Au vingtième jour, lorsque les accidents 
inflammatoires furent calmés, on commença à imprimer de 
légers mouvements au membre; au soixantième jour la plaie 
était cicatrisée. Après six mois seulement le malade put se 
promener, et il exécutait tous ses mouvements sans douleur : 
le pied pouvait être porté à six décimètres (vingt-deux pou- 
ces) en avant, à sept décimètres (vingt-six pouces) en arrière, 
à cinq décimètres (vingt pouces) en dehors, et à seize centimé- 
tres (six pouces) par la rotation en dedans. Il n’y avait pas de 
claudication apparente. 

Ce fut quatre ans plus tard, le 24 novembre 1830, que 
M. Rodgers, chirurgien à New-York, pratiqua la même opé- 
ration en présence des docteurs V. Mott et Stevens ; il eut le 
même succès que M. Barton, et au bout de quatre mois le 
malade sortit de l'hôpital complétement guéri. 


3° Excision de l'os. 


Lorsqu'un membre est ankylosé dans une position vicieuse, 
qui le rend non seulement inutile mais gênant pour le malade, 
ne serait-il pas possible d’exciser partiellement l'articulation 
déformée, pour favoriser le redressement du membre; telle 
est l’idée qui conduisit M. Barton à une opération de ce 
genre, qu'il pratiqua le 27 mai 1835. 

Le malade était affecté d’une ankylose du genou avec dé- 
viation considérable de la jambe en dedans, au point que 
le pied ne pouvait en aucune façon appuyer sur le sol. A 
l’aide d’une incision triangulaire, l’opérateur mit à découvert 
la face antérieure du fémur à treize millimètres (six lignes) 
au-dessus de la rotule et, par deux traits de scie, il en excisa 
un fragment cunéiforme; puis, ramenant le membre dans sa 
situation normale, il le plaça dans l’extension inamovible, 
pour en obtenir la soudure dans cette nouvelle position. La 
jambe étant ainsi redressée, le pied regardait le sol. La plaie 
fut réunie par quelques points de suture, 

Huit mois après, le malade jouissait du plein succès de l’opé- 
ration; il marchait très-bien, faisait trente à cinquante milles 
par jour sans se fatiguer : il pouvait même monter à cheval. 
Toute la plante de son pied touchait le sol, et il boitait à peine. 


MALADIES DES OS 


ET MÉTHODES OPÉRATOIRES QUI S'Y RAPPORTENT. 
INSTRUMENTS DE DIVISION Des os (pl. 53 et 55). 


La dureté du tissu osseux exige des instruments spéciaux 
pour le diviser. Tous ces instruments, malgré leur nombre et 
leurs variétés, peuvent être ramenés à deux grandes classes, 
suivant leur manière d'agir. Les uns, à tranchants multiples, 
divisent les os en les détruisant successivement, comme ferait 


une véritable räpe, ce sont les scies; tous les autres, à tran- 


chant simple, se frayent une route dans le tissu osseux en 
écartant et en disjoignant par la pression les lamelles qui le 
composent. 

Pour que ces instruments puissent agir convenablement, 
deux conditions générales sont indispensables : 1° l'os doit 
être exactement assujetti par des aides ou préférablement par 
une main du chirurgien, l’autre restant libre pour agir; 2° le 
lieu de la section sera soigneusement dénudé du périoste et 
des parties molles environnantes, parce que, outre les acci- 
dents auxquels pourrait donner lieu leur déchirure, les tissus, 
se trouvant mâchés par l’action de l'instrument, en gênent et 
ralentissent la marche, 

Les scies sont en grand nombre, on distingue : 1° les scres 
continues, dont la grandeur et l'épaisseur varient suivant les 
os auxquels elles sont destinées ; les unes sont droites, les au- 
tres sont en crête de coq ou à dentelure convexe : le trépan 
lui-même n’est qu’une scie circulaire : 2° les scies articulées, la 
scie à chaine de M. Jeffrey, l’ostéotome de M. Heine, et les 
différentes scies à molette (consultez, pour la description de 
ces instruments, la planche 55, fig. 8 à 17). 

Les manœuvres suivant lesquelles on dirige les scies conti- 
nues sont les mêmes pour toutes, et ce que nous dirons pour 
la scie à amputation ordinaire pourra s'appliquer aux autres. 
L'opérateur place le pied gauche en avant, de manière à s’ef- 
facer et à laisser toute liberté d’agir au coude du côté opposé. 
Saisissant alors le manche de la scie à pleine main et limitant 
la lame sur l'os avec l’ongle du pouce de la main gauche, il 
il commence par lui tracer une raie en faisant glisser à petits 
coups serrés les dentelures du talon de la scie; par ce moyen 
on est plus sûr de la bien diriger. Une fois la lame de la scie 
engagée, on la fait agir à grands traits, et sans trop appuyer, 
dans presque toute la longueur de son tranchant, en ayant 
soin toutefois de ne pas heurter l’os avec les extrémités de l’ar- 
bre fixé à la scie. On appuie sur le tranchant en poussant la 
scie en avant et on l’abandonne à son propre poids en la reti- 
rant. Le tissu de l'os se trouve ainsi divisé par une série de 
mouvements alternatifs de va-et-vient auxquels tout le bras 
participe. À mesure qu’on arrive à la fin de la section de l’os on 
ralentit les mouvements et on les rend plus légers, afin de ne 
pas produire d’esquilles : si on divise un os long, il faut que les 
aides chargés de le maintenir aient soin d’en tenir les deux extré- 
mités parfaitement parallèles ; autrement on empêcherait la scie 
de marcher, en rétrécissant sa voie, et on serait exposé à voir 
l'os se rompre avant que sa section fût entièrement terminée. 
Lorsqu'on fait manœuvrer de petites scies, comme la scie à 
crête de coq ou les scies à résections, la brièveté de la lame 
s’opposant à ce qu’on la fasse agir à grands traits, il convient 
de maintenir le bras immobile ou presque immobile auprès du 
tronc, et d’exécuter le mouvement de va-et-vient par la 
flexion alternative du poignet seul : la position de l'opérateur 
est ainsi moins génée et ses mouvements sont en même temps 
plus assurés. Le trépan agit de même manière que les scies 
continues, mais il offre de plus une manœuvre et un méca- 
nisme particuliers qui seront examinés en leur lieu. 

La scie articulée où à chaîne (pl. 55, fig. 14), à raison des 
brisures de sa lame, offre l'avantage de pouvoir prendre tou- 
tes les courbures, et de pouvoir passer facilement sous un os 
pour le scier de dedans en dehors. La seule particularité qu’elle 
présente dans sa manœuvre est que l’on doit la maintenir 
tendue en même temps qu’on la fait agir. Pour cela, l’opéra- 
teur la tenant par un bout, et un aide habile par l’autre, ils 
lui communiquent des mouvements de va-et-vient en ayant 
soin d'y mettre beaucoup d'accord. Suivant que cela est plus 


MALADIES DES OS. 201 


commode, le chirurgien fait maintenir l’os solidement tandis 
qu'il fait seul agir la scie par des mouvements successifs dans 
lesquels les deux mains se cèdent alternativement la longueur 
de la chaine, Comme pour les scies continues, on ralentit les 
mouvements et on les rend plus légers à mesure que la résec- 
tion de l'os approche de sa fin. Les différents ostéotomes de 
MM. Heine, de M. Charrière et Thompson, de M. Stromeyer, etc., 
ne sont en définitive que des scies mises en mouvement par 
des mécanismes plus ou moins compliqués. Ils agissent tous 
de la superficie vers le centre et offrent l'avantage de pouvoir 
réséquer des portions d’os dans des profondeurs où ne pour- 
raient point atteindre les autres scies; mais leurs manœuvres 
sont difficiles et exigent beaucoup d'habitude pour en retirer 
tous les bons résultats qu’on doit en attendre. 


Instruments à tranchant simple (pl. 53 et 55). Tels sont : la 
rugine, destinée à racler le périoste ou à amincir les os; le 
couteau lenticulaire, dont on se sert pour égaliser les bords 
d’une section faite {par la scie; les gouges plates ou concaves 
qu’on fait pénétrer dans le tissu des os à l’aide d’un maillet de 
fer ou préférablement de plomb, parce qu’il est moins élas- 
tique et communique moins de secousses au corps de l'os : les 
gouges sont principalement destinées à enlever des tumeurs 
osseuses, ou à sculpter le tissu spongieux des os pour y pour- 
suivre les restes d'une carie. Le perforation de Dupurytren 
(pl. 55, fig. 18) n’est autre chose qu'une espèce de ciseau au- 
quel on imprime des mouvements de rotation à l’aide d’un 
archet, en même temps qu'on appuie modérément sur son 
extrémité libre pour le faire pénétrer dans l’os. Enfin on met 
encore en usage, pour diviser certains os spongieux, de forts 
scalpels, qui ne diffèrent de ceux des parties molles que parce 
qu'ils sont plus solides et plus fortement trempés. 


Les tenailles incisives (pl. 55, fig. 20, 21, 22) sont aux os 
ce que les ciseaux sont aux parties molles ; en effet, ce sont de 
véritables ciseaux beaucoup plus forts et de forme un peu 
différente. Ces instruments agissent toujours par une double 
pression, et leur force d'action est d'autant plus considérable 
que les leviers que représentent les branches sont plus longs. 
Les côtes, les phalanges et les métacarpiens sont à peu près les 
seuls os qu’on puisse diviser d’un seul coup avec la cisaille 
de M. Liston, qui est la plus forte de toutes. Les autres varié- 
tés de tenailles incisives agissent de la même manière. 


FRACTURES ET LUXATIONS COMPLIQUÉES. 


Nous réunissons, comme étant presque identiques au point de 
vue opératoire, ces deux genres de lésions, qui se ressemblent ou 
se confondent par la nature des accidents qu’elles occasionnent 
et conséquemment par les indications qu’elles offrent et les 
procédés curatifs qui s’y rapportent. En voici l’énumération. 


1° Déchirure des chairs et des téguments par des fragments 
aigus dans les fractures comminutives soit seules, soit en coïn- 
cidence avec des luxations. La plaie doit étre débridée; le 
fragment osseux qui fait saillie au-dehors sera réséqué, puis 
l'os réduit, et les deux fragments rapprochés à l’état de coap- 
tation pour diriger le traitement vers celui d’une fracture 
simple. Les accidents ultérieurs détermineront ce qu'il y aurait 
à faire quant à la déchirure des chairs, soit débridement, 
ouverture d’abcès, etc., et à l’époque où il conviendra d’appli- 
quer un appareil de fracture, 


2° Eœistence des esquilles. Les esquilles devront être enle- 
T. VI. 


vées avec les pinces au travers d’une incision pratiquée, en 
regard du lieu fracturé, au plus près de los et sur le côté opposé 
aux gros vaisseaux (pl. 49, fig. 4), d’après les préceptes géné- 
raux qui ont rapport aux incisions et à l'extraction des corps 
étrangers. Les esquilles adhérentes doivent être détachées du 
périoste avec la pince et le bistouri, Quant aux simples fêlures 
des os longs, il n’y a point à s’en occuper ; plus tard elles seront 
soudées par un cal. 


3° Lésions des vaisseaux et des nerfs. Ces accidents réclament, 
quant aux vaisseaux, l'emploi des divers moyens hémostatiques; 
et quant aux nerfs, la section complète des rameaux dilacérés. 

Enfin la coïncidence de ces divers accidents à un haut degré, 
lorsque tous les tissus ont été dilacérés, ce qui n’arrive guère 
que dans des cas d’écrasement, est une cause immédiate d’am- 
putation. Nous verrons, à propos de cette opération, quelles 
sont les autres complications qui commandent d’y avoir recours. 


FRACTURES NON CONSOLIDÉES OÙ ARTICULATIONS CONTRE NATURE 


(pl. 49, fig. 5 et 6). 


Sous le point de vue anatomo-pathologique, on peut distin- 
guer trois variétés principales de fausses articulations par suite 
de fractures non consolidées. Tantôt les fragments sont réunis 
par un tissu fibreux intermédiaire, c’est le cas le plus commun ; 
d’autres fois il se forme une capsule articulaire et une syno- 
viale accidentelles, enfin il peut se faire que les fragments ne 
se correspondent plus du tout et soient séparés par des portions 
musculaires interposées entre eux. Un grand nombre de moyens 
ont été employés pour obtenir la consolidation de ces pseu- 
darthroses accidentelles : nous nous bornerons à signaler les 
principaux. 


1° Frottement. Ce procédé, qui remonte à Celse, consiste à 
frotter l’un contre l’autre les deux bouts de l’os pour y exciter 
une inflammation dont on favorise ensuite l’action adhésive par 
le repos et en maintenant le membre dans un appareil contentif. 


2° Compression. On l’obtient en appliquant autour du mem- 
bre une enveloppe formée à l'extérieur d’un fort cuir et garnie 
à l’intérieur pour ne pas excorier la peau ; au moyen de boucles 
et de courroies on contient la fracture fortement serrée dans 
celte espèce d’étui, tandis qu’on recommande au malade 
d'exercer, autant qu'il le pourra, son membre ainsi comprimé 
(White). On pourrait encore exercer la compression à l’aide 
d’un appareil à fracture ordinaire (Boyer). 

Les mouvements répétés qu’on recommande au malade ont 
pour intention de provoquer la pression des fragments l’un 
sur l’autre et par suite leur adhésion, de sorte que cette méthode 
agirait absolument comme la précédente. La compression a été 
employée plusieurs fois avec succès par Boyer, MM. Briot et 
Amesbury. 


3° Vésicatoires. Ce moyen, à peu près abandonné aujour- 
d’hui, a trouvé son ‘principal apologiste dans Wardrop, qui 
assure en avoir obtenu des succès remarquables. Les vésica- 
toires doivent être souvent renouvelés, et appliqués sur le lieu 
même de la fracture. ‘ 


4° Résection. Lorsque les deux bouts de la fracture ont été 

mis à découvert par la division des parties molles, qu'ils ont 

été séparés de leurs moyens d’union et luxés en dehors de la 

plaie, on peut se comporter de trois manières. 1° Ruginer sim- 

plement la croûte cartilagineuse qui revêt l’extrémité de chaque 
51 


202 OPÉRATIONS GÉNÉRALES. 


fragment ; ce procédé, qui est le plus ancien, paraît venir des 
Arabes, 2° A l'exemple de White, réséquer les deux extrémités 
osseuses elles-mêmes ; 3° ou, comme Dupuytren, se contenter 
de la résection d’un des bouts des fragments. Dans tous les cas 
on se comporte par la suite comme dans une fracture com- 
pliquée et on maintient le membre dans un appareil contentif. 
Il est indispensable, pour le succès de l'opération, de mettre 
les fragments dans un contact parfait. C'est à cette indication 
que répond un procédé tout récemment mis en usage par 
M. Flaubert de Rouen. A la suite d’une résection de l’humérus 
pour un cas de pseudarthrose, cet habile chirurgien, ne pou- 
vant maintenir les fragments en contact, imagina de les réunir 
par une véritable suture, en faisant passer un fil métallique à 
travers les fragments eux-mêmes. Un plein succès à couronné 
cette ingénieuse innovation. 


ho Séton. Procédé de Physick. I s'agissait d’une fracture non 
consolidée de l'humérus. Ayant préalablement fait pratiquer 
l'extension et la contre-extension par des aides, afin d'obtenir 
entre les deux fragments un écartement suffisant pour le pas- 
sage de l'aiguille, l'opérateur traversa le membre de part en 
part avec une aiguille à séton ordinaire enfilée d’une bandelette 
desoie. La condition essentielle de ce procédé, c’est que le séton 
traverse bien l'intervalle des deux fragments. On doit en outre 
avoir soin de s’écarter du trajet des gros vaisseaux et de choi- 
sir pour points d'entrée et de sortie de l’aiguille les endroits 
les moins garnis de chairs. Dans l'opération de Physick la plaie 
fut d’abord pansée comme un séton ordinaire, et ce ne fut 
que lorsque la suppuration fut bien établie qu’on plaça le 
membre dans un appareil à extension. Douze semaines après 
l'opération, la consolidation commença à se faire. Lorsque le 
cal fut assez solide pour permettre les mouvements du bras on 
supprima le séton, et après cinq mois et demi de traitement 
le malade fut complétement guéri. 


Procédé de Wardrop. Ce procédé ne diffère de celui de Phy- 
sick que par la manière d'introduire le séton. Wardrop, ayant 
affaire à une pseudarthrose du tiers supérieur du fémur, re- 
connut le bout qui appartenait au fragment supérieur et prati- 
qua directement au dessus, en suivant le bord externe du 
muscle droit, une incision de sept centimètres (deux pouces et 
demi) qui divisa la peau et les muscles jusqu’à l'os. Portant en- 
suite son doigt au fond de la plaie, il s’en servit pour conduire 
un bistouri boutonné destiné à couper les parties molles incom- 
plétement divisées et mettre à nu le tissu fibreux intermédiaire 
aux deux fragments. Alors il porta jusqu’à ce point une gaine 
renfermant dans son intérieur une aiguille à séton, et, le lieu 
de la ponction étant bien déterminé, il poussa l'aiguille à tra- 
vers le cal fibreux en la dirigeant en bas et en dehors afin de 
la faire sortir vers le bord du muscle vaste externe. Pour 
le reste, l’opération fut entièrement la même que celle de 
Physick. 


G° Cautérisation avec la potasse caustique. Les deux bouts 
de l'os ayant été préalablement mis à découvert, on divise le 
tissu fibreux qui les unit et on frotte chaque fragment avec un 
cylindre de potasse caustique en ayant soin qu'il n’en tombe 
pas sur les tissus environnants. On juge que la cautérisation est 
suffisante lorsque les extrémités de l’os ont acquis une couleur 
noirâtre (Green). M. Earle, pour hâter le travail inflammatoire, 
conseille un autre procédé, qui consiste à racler d’abord la 
substance fibro-cartilagineuse qui recouvre les fragments et à 
cautériser ensuite sur le tissu osseux lui-même, 


7° Acupuncture, Procédé de M. Malgaigne. N s’agit d’intro- 
duire des aiguilles à acupuncture entre les fragments d'une 
fracture non consolidée. Après avoir fait pratiquer, par des 
aides, l'extension et la contre-extension afin d’écarter suffi- 
samment les deux bouts de l'os, le chirurgien fait pénétrer ses 
aiguilles dans différents sens. Le point essentiel, d’après l’au- 
teur, est que ces aiguilles traversent le tissu fibreux qui sépare 
les deux bouts de l'os. Quoique cette méthode n'ait pas encore 
la sanction de l'expérience, elle paraît trés-rationnelle et n'offre 
pas le moindre danger. Il peut arriver cependant qu’elle soit 
contre-indiquée ; ainsi M. Malgaigne cite le cas d’une pseudar- 
throse du fémur où les fragments étaient tellement rapprochés 
qu’il lui fut impossible de faire pénétrer entre eux une seule 
des aiguilles qui furent enfoncées dans différents points au 
nombre de trente-six : dans un autre cas, sur un enfant de 
deux ans, quoique les fragments fussent suffisamment écar- 
tés, l’acupuncture fut sans succès à cause de l’indocilité du 
malade. 


Appréciation. En théorie, tous les moyens dirigés contre les 
fractures non consolidées paraissent également rationnels ; ce- 
pendant, si on interroge les résultats de la pratique, on recon- 
naît que chaque méthode compte plus de revers que de succès. 
Peu importe le choix du procédé, si la cause de la non-conso- 
lidation est dans l'organisme et non dans les moyens opéra- 
toires. Ainsi donc, en cas d’insuccès, le chirurgien, convaincu 
que la cause première qui s’est opposée à la consolidation de 
la fracture existe encore dans la constitution du sujet, doit com- 
battre cette diathèse par les moyens généraux et le régime ap- 
proprié, avant de tenter une nouvelle opération qui, sans cette 
précaution, n’amènerait encore qu'un insuccès. 


CAL VICIEUX OU DIFFORME. 


Le cal peut être défectueux pour deux raisons : 1° lorsqu'il 
s’est consolidé avec chevauchement ou déplacement des frag- 
ments ; 2° lorsque, par un usage prématuré du membre, le cal, 
qui n’était point encore assez solide, a fléchi en déterminant 
une courbure plus ou moins considérable de l'os. Dans ces 
deux cas il en résulte un raccourcissement du membre, au- 
quel on a essayé de remédier par plusieurs procédés opéra- 
toires. 

Sans entrer ici dans les différentes théories de sa formation, 
il nous importe de savoir que le cal a plusieurs périodes ; qu'il 
est successivement fibro-cartilagineux et osseux, et enfin passe 
à l’état de cal définitif. La durée de ces périodes ne dépasse 
pas soixante ou quatre-vingt-dix jours; plus le cal s'éloigne 
de l’époque de la fracture et se rapproche de l'état de cal défi- 
nitif, plus il est difficile à réformer. 


1° Extension permanente. On l’obtient à l’aide des appareils 
à fracture ordinaires, ou préférablement avec les appareils à 
extension graduée de l’orthopédie. Ce procédé agit avec beau- 


coup d'efficacité lorsqu’il y a chevauchement des os et que le 
cal est encore provisoire. 


2° Compression. Elle est particulièrement indiquée lorsque 
los s’est infléchi anguleusement par suite d’un mauvais appa- 
reil ou par des mouvements prématurés. On opère la com- 
pression à l’aide des attelles ordinaires ou bien avec différents 
compresseurs mécaniques. On conçoit que ce moyen devient 
tout-à-fait inefficace lorsque le cal est devenu définitif, 


MALADIES DES OS, 203 


3° Rupture du cal, Cette méthode, à juste titre abandonnée, 
consiste porter, sur le lieu de la consolidation de l’os, un 
coup brusque et violent pour rompre le cal anguleux et dif- 
forme, et pouvoir ainsi le redresser et le traiter comme une 
fracture nouvelle. | 


4 Section du cal. Cette méthode n’est autre chose que la 
précédente exécutée par un procédé plus rationnel, qui con- 
siste à mettre le cal à découvert et, au lieu de le rompre, à le 
diviser avec une scie ou avec la gouge et le maillet : cette 
opération s'adresse particulièrement au cas de consolidation 
définitive du cal. 


Procédé de Wasserfuhr. Chez un enfant de cinq ans, à la 
suite d’une fracture du tiers supérieur du fémur, les fragments 
déplacés en haut et en dehors s’étaient réunis de manière à 
former un angle droit saillant au côté externe de la cuisse. 
Il en résultait, pour le membre, un raccourcissement de 
douze travers de doigt. La fracture datait de trois semaines, et 
le cal était définitivement formé; Wasserfuhr conçut pour ce 
cas le procédé suivant. Ayant préalablement tendu les téguments 
avec les doigts de la main gauche, pour rendre l’angle du cal 
encore plus apparent, il pratiqua sur cette saillie une incision 
transversale qui s’étendait au quart de la circonférence de la 
cuisse en n'’intéressant que la peau. Les muscles étant divisés 
d’un second coup jusqu’à l'os, la rétraction qui s’ensuivit mit 
l'angle du cal à découvert. 11 scia l’os dans ce point, avec une 
scie fine, jusqu’au tiers de son épaisseur. Alors, pensant que 
les fragments brisés se consolident mieux, il essaya d'achever 
la division de l'os par fracture, en plaçant sous l’angle de la 
cuisse une pyramide en bois dont le sommet tronqué était bien 
garni de peau de daim tandis que sa base était clouée sur la 
table qui servait à l'opération. Mais le cal ayant résisté aux 
efforts assez violents exercés sur les deux extrémités du mem- 
bre, il fallut agrandir l’incision des parties molles et scier l'os 
plus avant. Une seconde tentative réussit à le fracturer et 
l'opération fut ainsi achevée en très peu de temps et presque 
sans hémorrhagie. Le membre fut mis dans l'extension perma- 
nente et un succès complet couronna l’opération. 


5° Séton. S’adressant aux cas où le cal est définitivement 
formé, cette méthode a pour objet d’enflammer le cal et de 
le ramollir afin qu’il puisse céder aux différentes manœuvres 
d'extension et de redressement. 


Procédé de Weinhold. s'agissait d’un cas de fracture 
du fémur consolidée depuis trois mois avec raccourcissement 
de deux pouces (cinquante-quatre millimètres) et une grande 
exubérance du cal. Weinhold imagina un instrument parti- 
culier qu'il nomme aiguille-trépan et qui consiste dans une 
tige fine d’acier montée sur un vilebrequin. Il pénétra au tra- 
vers des parties molles à un pouce (vingt-sept millimètres) en 
dehors de l’artère fémorale, de manière à diriger l'aiguille 
sur le cal; alors il lui communiqua un mouvement de rota- 
tion pour la faire pénétrer dans le tissu de l’os. Lorsque le 
cal fut perforé, il poussa l'aiguille dans les chairs et lui fit 
traverser complétement le membre. 11 n’y eut plus qu’à passer 
un séton à la manière ordinaire, Au bout de sept semaines 
le cal commença à céder; l’appareil à extension fut mis en 
usage, et on obtint un allongement tel que le membre n’était 
plus court que l’autre que de quatre millimètres (deux 


lignes). 


ExosTose (pl. do, fig, 1 et 2). 


On distingue plusieurs espèces d’exostoses : — 1° selon leur 
siége, l’exostose périostale et medullaire; — 2° selon leur 
nature, les exostoses cartilagineuses, éburnées, poreuses ou 
ostéosarcomes (sir Ast. Cooper); — 3° selon leur forme et leur 
volume, les exostoses styloides, arrondies, bosselées, sessiles, 
pédiculées, larges, diffases, circonscrites, fusiformes, ete. — 
Les moyens chirurgicaux ne conviennent pas à toutes ces 
variétés. Si l’exostose est encore à sa période de cartilage et 
présente des traces de flegmasie aiguë, ou sub-aiguë, l’opé- 
ration est sans but ou même intempestive et doit être rejetée. 
Si, au contraire, elle est dégénérée, ramollie et fongueuse, 
l’'ablation simple ne suffit plus et il faut en venir à l'amputation 
ou à la résection. Parmi les exostoses éburnées ou osseuses 
proprement dites, celles qui n’ont d’autre inconvénient qu’une 
légère difformité doivent être respectées; il en est de mème 
des tumeurs osseuses diffuses, larges, qui comprennent toute 
la circonférence des os cylindriques ou toute l'épaisseur des os 
plats dans une grande étendue. Pour que l’ablation soit prati- 
cable il faut que l’exostose soit bien circonscrite, ancienne, 
indolente; et pour qu’elle soit justifiée, que la présence de la 
tumeur gêne plus ou moins l'exercice de certains organes. 
Ajoutons enfin que les exostoses développées sous l'influence 
de la syphilis ou d’un autre vice général repoussent toute espèce 
d'opération avant que l’économie ait été préalablement purgée 
de ces principes morbifiques, 


Procédés opératoires. Quoique, à l'exemple des Grecs, 
J.-L. Petit employät quelquefois le feu pour détruire les exos- 
toses, 1l donne la préférence à la gouge aidée du maillet et au 
trépan exfoliatif. Dans le même temps Duverney attaque les 
exostoses à base large avec le trépan ordinaire, en ayant soin 
d’en placer les couronnes à côté les unes des autres pour enlever 
ensuite à coups de ciseau les ponts osseux restés entre elles. Et 
tandis qu’au commencement du dix-huitième siècle Kulm vante 
uniquement l'emploi des instruments de section contre les.exos- 
toses et rejette d’une manière formelle le feu et les caustiques 
comme moyens douteux et infidèles, nous voyons un peu plus 
tard (1755) Lecat s’élever contre une pratique aussi exclusive, 
poser des indications et conseiller : 1° l’excision pour les exos- 
toses qui tendent à s’éburner, 2° le feu contre celles qui se 
compliquent de fongosités, 3° l’expectation, quand l’exostose 
est stationnaire et ne cause aucune gêne. 

Depuis ce temps on s’est occupé à ajouter des perfectionne- 
ments successifs aux moyens chirurgicaux dirigés contre les tu 
meurs des os. Le feu, de même que la ligature proposée par Klein, 
a été complétement abandonné. Le procédé de Nicolas, qui con- 
siste à scier la base de l’exostose quand elle est étroite, a trouvé 
beaucoup d’approbateurs. Le trépan ordinaire ou exfoliatif, la 
rugine, la scie, la gouge aidée du maillet sont à peu près univer- 
sellement adoptés par les praticiens : de sorte qu'aujourd'hui le 
procédé général d’ablation des exostoses consiste à découvrir la 
tumeur à l’aide d’une incision simple ou cruciale, puis à opérer 
son ablation avec la scie, la rugine, le trépan ou le ciseau, en 
ayant soin de maintenir solidement fixé l’os sur lequel on 
agit. 


Remarques. On comprend que le manuel opératoire puisse 
être simple ou compliqué non à cause de la nature et de la 
forme différente de l’exostose, mais par suite de la disposition 
particulière des parties qui environnent ou supportent la tu- 
meur. Ces difficultés et les moyens de les surmonter s’offriront 


204 OPÉRATIONS GÉNÉRALES. 


naturellement au chirurgien-anatomiste, sans qu’il soit néces- 
saire que nous suivions avec lui l’ablation des exostoses dans 
tous les points du corps. Nous renvoyons à ce sujet à la plan- 
che 5o et à son explication, où ces procédés sont décrits suffi- 
samment : bornons-nous seulement à quelques observations. 
La scie convient mieux pour l’extirpation des exostoses du 
crâne, où la gouge et le maillet produiraient un ébranlement 
dangereux. La scie, dont l’action est si rapide, est également 
applicable aux exostoses superficielles et plus ou moins bien 
pédiculées. Si la tumeur adhérait à los par une base élargie, 
l'application de plusieurs couronnes de trépan, la gouge et le 
maillet aidés de la rugine devraient être préférés. Enfin toutes 
les fois qu’on aura affaire à une exostose profondément située, 
la nécessité de protéger les parties voisines augmentant la diffi- 
culté de l'opération, c’est particulièrement dans ces cas, où 
l'on agit dans un espace étroit, qu'on pourra employer avec 
avantage la scie à chaîne, ou l’ostéotome de M. Heine. 


KYSTES DÉVELOPPÉS DANS LES OS. 


Ces kystes sont représentés par des tumeurs plus ou 
moins volumineuses offrant à l'extérieur une coque ostéiforme 
et contenant dans leur câvité soit des matières concrètes, soit 
un liquide séreux ou des hydatides, D'une part, comme leur 
diagnostic différentiel est à peu près impossible pendant la 
vie, et que d’un autre côté les indications sont toujours les 
mêmes, nous devons réunir ces différentes variétés dans une 
thérapeutique commune. Quatre méthodes principales ont été 
employées contre ces espèces de tumeurs. 


1° Compression, Nous ne faisons que la mentionner comme 
un moyen irrationnel et qui n’a jamais été suivi d'aucun résul- 


tat utile. 


2° Incision. Pratiquée une fois par M. Lucas, elle amena des 
accidents qui nécessitèrent l’amputation du membre. Elie ne 
réussit guère mieux à Dupuytren, qui vit au bout de quelques 
jours l’ouverture s’oblitérer et le kyste reparaître. C’est donc 
encore une mauvaise méthode. 


3% Excision. La tumeur ayant été préalablement mise à dé- 
couvert, plonger à sa partie la plus déclive un bistouri épais 
et solide pour diviser le kyste dans toute son étendue; puis, à 
l’aide de forts ciseaux ou de pinces incisives, tracer deux autres 
incisions obliques en circonscrivant un fragment triangulaire 
de l'os, qu'on enlève. La tumeur débarrassée des matières 
qu’elle contenait, remplir sa cavité avec de la charpie pour 
exciter la suppuration de sa paroi interne. Plus tard on peut 
combiner l’usage des injections irritantes avec une compression 
modérée destinée à favoriser la rétraction des parois du kyste 
(Dupuytren). 


4 Séton. Ce procédé, qui consiste à traverser de part en 
part la tumeur afin d’en obtenir la suppuration et l’élimi- 
nation, nous paraît un moyen moins sûr que l'excision, qui 
enlève directement le mal et a déjà pour elle la sanction de 
l’expérience. 


NÉCROSE (pl. 51, 52 et 54). 


La nécrose est la mortification du tissu osseux. Dès qu’un os 
est frappé de nécrose en totalité ou en partie, la nature com- 


mence un double travail qui a pour but de refaire un nouvel 

os et de séparer l’ancien de l’organisation pour l’expulser au 

dehors. Le nouvel os, sécrété lentement aux dépens du périoste, 

continue immédiatement de fournir des insertions aux muscles, 

dont les tractions contribuent à la forme irrégulière et au 

volume considérable qu'il affecte dans les os longs. Dans son 

intérieur est renfermé l’os ancien, qui, bientôt isolé de toute 
adhérence, prend le nom de séquestre. À l’état de corps étranger 
au milieu de tissus vivants, le séquestre provoque une suppura- 
tion lente et se trouve lui-même corrodé par l'absorption; 
mais cet effet n’est jamais assez complet pour le détruire en 
entier. Les produits de la suppuration sont expulsés vers les 
trajets fistuleux des parties molles par des orifices de l'os 
nouveau improprement nommés cloaques. Ces cloaques, dont 
Wiedmann a tracé l’histoire, s'ouvrent en plus ou moins grand 
nombre vers les points correspondant aux principaux espaces 
intermusculaires, qui servent de trajet aux fistules. Dans la série 
naturelle des phénomènes, après longues années le séquestre 
lui-même, en totalité ou par fragments, s’engage à travers les 
cloaques, puis dans les trajets fistuleux, et vient peu à peu s’of- 
frir de lui-même à leur orifice cutané. C’est ainsi que l’on a vu 
après dix et douze ans des malades, sans avoir beaucoup souffert 
d’une nécrose, extraire eux-mêmes d'énormes séquestres de tout 
un os long. C’est pour abréger ce travail de la nature que l’art 
s’interpose en allant chercher le séquestre dans sa cavité à travers 
les orifices de l'os nouveau, que l’on élargit au besoin. Ainsi donc, 
pour opérer, il faut attendre que le travail préliminaire d’isole- 
ment du séquestre et de formation du nouvel os soit convenable- 
ment effectué. C’est à savoir déterminer cette époque du travail 
que consiste le diagnostic du chirurgien, le tube osseux de nou- 
velle formation qui circonscrit les os nécrosés étant susceptible 
de passer par les degrés ordinaires d’ossification depuis le fibro- 
cartilage jusqu’à l’état éburné. Cette transformation successive, 
qui explique la déformation de l'os par l’action musculaire 
lorsqu'on tente trop tôt l'extraction du séquestre, indique 
également de ne pas attendre trop tard pour pratiquer l'opé- 
ration, dans la crainte que, parvenu à l’état d’éburnation, le 
nouvel os n'offre à l'opérateur une trop grande résistance 
(Bousselin). 


Extraction du séquestre. 


Si le séquestre est d’un petit volume, et qu’il soit visible à 
l'extérieur à travers un orifice fistuleux communiquant avec 
un large cloaque, on en ferait immédiatement l'extraction avec 
des pinces à pansement ou des pinces à polype. Mais, hors ces 
cas, il faut en venir à une opération qui a pour but d'agrandir 
le cloaque et de briser los nécrosé pour en faciliter l’extrac- 
tion. Le malade étant couché, la partie sur laquelle on opère 
appuyée sur un plan solide et fixée par des aides, on choisit, 
pour inciser, le lieu où les parties molles ont le moins d’épais- 
seur, puis on met à nu l'os de nouvelle formation au moyen 
d’une incision cruciale ou en T ou bien encore de forme semi- 
lunaire, comme le conseille M. Velpeau. Les lambeaux étant 
relevés par un aide, le chirurgien s'occupe d'agrandir le cloaque 
de manière à s'approcher d’une des extrémités du séquestre. 
Il aura recours dans ce but à la gouge et au maillet, ou préfé- 
rablement à plusieurs couronnes de trépan rapprochées les unes 
des autres et appliquées suivant les règles ordinaires. Les bords 
de la solution de continuité de l’os seront régularisés avec la 
scie à crête de coq ou avec la pince incisive. L'extrémité du 
séquestre étant ainsi mise à nu, on essaye d'en faire l’extraction 
en l’inclinant de côté et d’autre pour le détacher. S'il était 


MALADIES DES OS. 205 


encore maintenu trop solidement, il faut se résoudre à le 
diviser, soit à l’aide d’une forte tenaille incisive ou du perfora- 
teur de Dupuytren, afin d’en faire l’ablation par fragments. Il est 
essentiel d'agir avec ménagements pendant toute cette manœu- 
vre, pour éviter de rompre le nouvel os, de le courber, ou de 
déchirer la membrane qui le revêt à l’intérieur. 


Pansement. L'opération achevée, on nettoie convenable- 
ment la plaie, on la recouvre avec de la charpie, et on la traite 
comme une plaie qui doit suppurer. La guérison se fait quel- 
quefois longtemps attendre, et ce n’est même que quelque temps 
aprés la cicatrisation que l’os de nouvelle formation a acquis 
assez de solidité pour permettre au malade l’usage de son 
membre sans crainte d’une fracture ou d’une incurvation. 


CARIE (pl. 54, fig. 10 à 13). 


On a caractérisé la carie l’ulcération du tissu des os. Cette 
définition très-générale est encore la plus exacte. Le mode de 
formation de la carie consiste dans une résorption du tissu 
osseux avec hypertrophie de l'élément vasculaire, et son ré- 
sultat dans la gangrène avec ramollissement. Cette maladie 
présente avec la nécrose de grandes analogies, mais encore de 
plus grandes différences. A l’examen microscopique, la né- 
crose nous à paru caractérisée par l’oblitération des vaisseaux 
sanguins des os; et la carie, au contraire, par le développe- 
ment exagéré et le développement anévrismatique de ces 
vaisseaux, dont l'effet, au fur et à mesure, est, avec la pro- 
duction de fongosités, la nécrose interstitielle ou point par 
point des petites lamelles et des filaments de la substance os- 
seuse. Ces, différences, qui ont leur raison première dans la 
texture, expliquent pourquoi la nécrose affecte la substance 
compacte ou la diaphyse des os, tandis que la carie a son 
siége aux extrémités spongieuses et aux épiphyses. Toutefois 
cette dernière se développe quelquefois à la diaphyse des os 
(pl. 14, fig. 13), mais, à notre avis, c’est sous l'influence d’une 
diathèse générale qui a développé d'abord l'élément vascu- 
laire. 

Deux méthodes de traitement s'appliquent à la carie : la 
cautérisation et la résection. 


CAUTÉRISATION. Mancœuvres préparatoires. Une incision 
préalable ‘étant faite sur les parties, en V ou en T, cruciale ou 
elliptique, suivant le siége, la forme et l’étendue de la mala- 
die, de manière à en mettre largement à nu toute la surface 
Jusque sur les limites du tissu sain, on enlève d’abord par 
excision, avec les ciseaux ou le bistouri à plat, les fongosités 
exubérantes, puis, au besoin, avec la gouge et le maillet, les 
végétations ou les coques ostéo-fongueuses ; enfin, avec la ru- 
gine, on creuse et on égalise la surface jusqu’à ce que la du- 
reté, la couleur et l’homogénéité du tissu osseux indiquent 
que l'on a atteint la limite du mal. Si les parties molles qui 
recouvraient la carie paraissent à un état de dégénérescence 
qui puisse faire craindre la récidive, on enlève les portions 
trop altérées en se ménageant toutefois des lambeaux pour re- 
couvrir la plaie. Ces dispositions prises et la plaie convenable- 
ment abstergée et nettoyée, l’on procède à la cautérisation, 


Application des caustiques. Pour les caries superficielles et 
peu étendues on s’est fréquemment contenté d'appliquer des 
cathétériques, les teintures de myrrhe ou d’aloës, la résine de 
benjoin, la poudre d’euphorbe et de sabine, ou les caustiques 


T. VI, 


légers, l’alun calciné, les acides, ete. Nous ne pensons pas que 
cette pratique doive être imitée. Quand on fait tant que de 
pratiquer une opération il vaut mieux, du premier coup, faire 
tout ce qui est convenable pour enlever franchement la ma- 
ladie sans retour, et, par une prudence intempestive, ne pas 
se borner timidement à des applications topiques, plutôt irri- 
tantes que caustiques, qui, sous le vague prétexte de déterger 
les tissus, au lieu de détruire la carie ne font que hâter son 
envahissement sur de nouvelles couches d’os. Les substances 
qui détruisent l’organisation, les véritables caustiques seuls 
nous paraissent donc devoir être employés. Monro enployait 
la pierre à cautère : peut-être se liquéfie-t-elle trop prompte- 
ment par l'humidité des tissus. J.-L. Petit employait le nitrate 
acide de mercure, qui vaut mieux; il en imbibait un plu- 
masseau de charpie et renouvelait l'application plusieurs fois 
et presque toujours à plusieurs jours d'intervalle : l’exfolia- 
tion durait de quinze jours à un mois. L'inconvénient des 
caustiques liquides est qu’ils s'étendent sur les surfaces, atta- 
quent les tissus voisins, et n’agissent pas assez en profondeur. 
Le chirurgien est continuellement obligé d’absterger, d'écar- 
ter les parties molles, et, malgré toutes ces précautions, il lui 
est presque impossible de limiter et de concentrer l’action 
corrosive. Aujourd’hui que l’on possède des caustiques plus 
actifs et plus secs, rien ne s’opposerait à ce que l’on fit usage 
de la pâte de zinc ou du caustique de Vienne dont l’action, 
plus prompte et plus décisive, remplacerait sans inconvénient 
le cautère actuel pour les lieux où ce mode de cautérisation 
ne peut être employé sans danger. 

Dès que la cautérisation est opérée on lave et on nettoie 
la plaie, on panse à plat avec de la charpie et on maintient les 
lambeaux écartés. Si l’on veut être certain des effets de cette 
cautérisation il importe de laisser l’action caustique s’épuiser 
sur le lieu et par conséquent de ne laver et purger l’escarre 
qu'après un jour, à la levée du premier appareil. Cette len- 
teur dans l’action des caustiques, les précautions minutieuses 
qu'ils réclament, et l'incertitude de leurs effets, en rendent 
l'usage bien inférieur à celui du cautère actuel, 


Application du feu. C'est dans les caries l'agent thérapeuti- 
que le plus sûr et le plus prompt et par conséquent celui au- 
quel on doit de préférence avoir recours. Toutefois on ne peut 
l’employer impunément partout, Le danger de la rapide com- 
munication d’une trop vive chaleur par les leviers osseux a 
fait établir avec raison en précepte de ne pas s’en servir sur les 
parois du crâne et du thorax et sur des points trop rapprochés 
des grandes articulations des membres. 

Avant d'opérer il faut avoir fait disposer un réchaud avec 
plusieurs cautères de diverses formes (pl. 17) chauffés à blanc : 
des cautères nummulaires pour agir à plat sur une large sur- 
face ; des cautères coniques, olivaires et cylindriques pour en- 
foncer dans les pertuis et les excavations de l'os carié, Avant 
de commencer, l'essentiel est de bien protéger de l’action du 
calorique les parties voisines que le cautère ne doit pas tou- 
cher. Le moyen le plus simple et le meilleur est de faire avec 
du carton mouillé une sorte de canule dont il est facile 
d'adapter la forme à la configuration des parties; on en ren- 
verse les bords pour protéger les lambeaux cutanés et on la fixe 
avec des pinces par des aides. Tout étant disposé et la surface 
osseuse convenablement asséchée, on saisit de la main droite 
le cautère et on le présente rapidement sur les divers points de 
la surface. Cette première application doit être légère. Elle 
donne lieu ordinairement à l'issue de fluides bouillonnants, 
sang, sanie, pus, que l’on absterge promptement de la main 

52 


30 | OPÉRATIONS GÉNÉRALES. 


gauche avec une éponge sèche ou des boulettes de charpie 
qu'un aide fournit au fur et à mesure. Un second, puis, au 
besoin, un troisième, un quatrième cautère succèdent, en ap- 
puyant graduellement davantage. Si des clapiers se decouvrent, 
on porte le feu dans leur profondeur de manière à détruire, 
autant qu'on le peut, jusqu'aux dernières racines de la carie. 
Dans ces manœuvres, pour abréger les atroces douleurs du 
malade et en diminuer l'intensité, il est essentiel d’agir avec 
beaucoup de promptitude et de changer fréquemment le cau- 
tère d'autant plus vite éteint que les liquides sont plus abon- 
dants, de sorte que sa chaleur soit toujours assez considérable 
pour être encore lumineuse. Un vif sentiment de brülure pro- 
longé dans la profondeur de l'os indique que la cautérisation 
a porté assez loin son action. L'opération terminée, il reste 
une escarre charbonnée; la douleur s'éteint et le calme y suc- 
cède. Un simple pansement avec de la charpie sèche suffit 
dans les premiers jours. Après une semaine la suppuration est 
bien établie, les chairs s’isolent de l’escarre ; une vive douleur 
qui se manifeste au-dessous, en y appuyant un peu le doigt, in- 
dique que des bourgeons charnus se développent à la surface 
saine de l'os. Si, au contraire, il survient des exfoliations par- 
tielles, accompagnées d’une abondante suppuration sanieuse 
et de la repullulation de fongosités, et que cet état se conti- 
nue encore pendant la seconde semaine, il faut en conclure 
que la cautérisation n’a rempli qu'incomplétement son objet 
et doit être recommencée. Dès que la maladie est mise en 
bonne voie de guérison, il ne s’agit plus que de surveiller la 
chute des escarres et la reproduction des bourgeons grenus. 
S'il se développe quelques végétations fongueuses aux dépens 
des chairs, on les déprime à mesure avec la pierre infernale ou 
le nitrate acide de mercure. 


Résecrion. Cette opération a pour but d'enlever entière- 
ment par l'instrument tranchant les parties affectées de carie. 
Pour les petites résections partielles, la surface sur laquelle 
on agit étant mise à découvert, il n’y a d'autre règle à assi- 
gner que d’emporter entièrement la portion de l'os altérée 
jusqu’au-delà de ses limites sur le tissu sain. Quant aux 
grandes résections qui intéressent une étendue considérable 
ou la totalité d’un ou de plusieurs os, il en sera traité plus 
loin. 


MÉTHODES DE SECTION DES OS EN PARTICULIER. 


Les opérations qui se pratiquent sur la continuité des os se 
rangent sous deux chefs principaux : les trépanations et les 
résections. 


TRÉPANATION. 


La trépanation est une opération qui a pour objet de perfo- 
rer un os. Elle emprunte son nom de l'instrument nommé tré- 
pan, qui en est le moyen le plus ordinaire. Toutefois on tré- 
pane ou on perfore les os avec d’autres instruments, la tréphine 
et les perforateurs. D'abord exclusivement affectée aux os du 
crâne, cette opération avait pour intention d'extraire des corps 
étrangers ou d’évacuer des liquides anormaux épanchés dans 
cette cavité: mais on l’a depuis appliquée à presque tous les 
os du corps, dans des buts variés, en l’associant aux résections. 


Historique. Les écrits d'Hippocrate nous révélent les pre- 
mières traces de la trépanation. Mais la perfection avec laquelle 
cette opération est décrite nous la montre déjà loin de son 


berceau sans qu'aucune indication antérieure puisse cepen- 
dant nous permettre de remonter à l'inventeur, et nous ap- 
prendre si c'est le hasard ou la réflexion qui présida à cette 
découverte. Chez les Grecs l’art de trépaner constituait la 
partie principale du traitement des plaies de tête, et avait pour 
but, comme aujourd’hui, de faire écouler des liquides épan- 
chés ou d'extraire des esquilles d’os. En effet, nous voyons 
Hippocrate distinguer avec soin les indications du trépan dues 
aux accidents cérébraux consécutifs, tels que la commotion, 
les vertiges, etc., de celles qui tiennent à des fractures ou à 
des fissures des os du crâne. Il attache beaucoup plus d’im- 
portance à ces dernières, qui lui paraissent exiger l'opération 
sans délai. Pour reconnaître les fêlures peu apparentes il pro- 
pose, comme moyen certain, de racler l'os avec le xystre, 
Evorip, et de le frotter ensuite avec de l’encre, parce que 
cette liqueur s’insinuant dans la fente la rend plus sensible 
par la couleur noire qu’elle lui communique. Hippocrate fait 
mention de la couronne de trépan sans la décrire ; il connaît 
également le trépan perforatif, qu'il nomme rpiravoy. Rela- 
tivement à l’opération il donne pour règle de ne pas percer 
tout d’un coup l'os jusqu’à la dure-mère, dans la crainte de 
blesser cette membrane. Il tient parfaitement compte de 
l'épaisseur différente des os, et recommande de s'arrêter quel- 
quefois et de plonger l'instrument dans l’eau froide pour 
empêcher que la couronne ne s’échauffe trop pendant l'opé- 
ration. En voyant la précision des détails que le père de la 
médecine nous donne sur le trépan, on serait en droit d’être 
étonné du peu de progrès importants que cette opératiou sem- 
ble avoir faits jusqu'à nous; mais, subissant le sort de la 
plupart des découvertes, on voit par la suite l’art de trépaner, 
graduellement délaissé, tomber dans loubli, et après chaque 
chute ne se relever qu'avec peine et toujours moins parfait. 

Depuis Hippocrate jusqu'à Celse il se passe quatre cent 
soixante ans tout à fait perdus pour la trépanation. À peine 
en fait-on mention dans l’école d'Alexandrie. L'époque de 
Celse ne se fait du reste remarquer que par l'invention de 
quelques instruments : ce chirurgien connaît les deux trépans 
d'Hippocrate; il se sert presque exclusivement du trépan per- 
foratif et le décrit avec une poignée pour le mettre en mouve- 
ment, qui représente aujourd'hui la tréphine. 11 imagine un 
scalper excisorius pour enlever les ponts osseux qui séparent 
les ouvertures faites par le trépan; et le #éningophylax, pla- 
que de fer légèrement courbée qu'il glisse au-dessous des os 
avant de les enlever avec le ciseau. Héliodore conseille de ba- 
layer la sciure de los avec de la laine écrue, invente la rugine, 
le couteau lenticulaire et des espèces de leviers, dvabonede. 
Après l'opération il couvre la plaie d'une toile fine qu'il 
nomme unveyyopÜdaË ou xopryès, et recouvre le tout avec une 
espèce de filet à cheveux. Galien suit les mêmes procédés, 
sans y rien ajouter; au contraire, trouvant le manuel opéra- 
toire déjà trop compliqué, il s'élève contre les chirurgiens de 
son temps qui imaginent des trépans garnis de bourrelets cir- 
culaires, pour empêcher qu'ils ne pénètrent trop profondé- 
ment et ne blessent la dure-mère. Mais dans ce mème temps 
on voit soutenir des préceptes contradictoires à ceux posés 
par Hippocrate sur les indications du trépan, et peu à peu 
cette opération tombe en désuétude. 

Cette longue période d’oubli se prolonge jusque dans le 
moyen âge. À peine les Arabes ont-ils conservé quelques dé- 
bris de la médecine des Grecs sur le traitement des plaies de 
tête. Il n’en reste plus aucune trace en Occident, et nous voyons 
la chirurgie confiée à des moines ignorants qui traitent les frac- 
tures du crâne avec des amulettes et des onguents. Il faut 


TRÉPANATION. 207 


arriver à Roger de Parme, le père de la chirurgie italienne, 
pour voir reparaitre le trépan. Encore ses efforts réunis à ceux 
de Guillaume de Salicet et du célèbre Lanfranc sont-ils en 
partie infructueux ; et l'opération du trépan, comme déshono- 
rée, se réfugie dans les mains de gens si décriés qu'on ne les 
nomme que charlatans (cérculatores). Guy de Chauliac le pre- 
mier reconstitue la trépanation, ne dédaigne pas d'emprunter 
des connaissances nouvelles aux cérculatores, et restitue cette 
opération aux chirurgiens de profession. 1] tire de l’oubli la cou- 
ronne de trépan abandonnée depuis Hippocrate, lui ajoute la py- 
rarnide, et prescrit de ne pas trépaner au voisinage des sutures. 

Nous assistons maintenant à une série d’efforts non inter 
rompue. Vigo, Fallope, Carcano, André de La Croix, Fab. 
d’Aquapendente perfectionnent les instruments connus et en 
imaginent de nouveaux. Ambroise Paré développe les indi- 
cations et les contre-indications du trépan beaucoup mieux 
qu'aucun de ses prédécesseurs, et défend de perforer le frontal 
au niveau des sinus frontaux. De concert avec Guillemeau son 
élève, il réussit à simplifier les instruments et à faire rejeter 
tous ceux qui embarrassaient le manuel opératoire de leurs 
inutiles complications. Le méningophylax, les ciseaux, les tré- 
pans perforatifs tombent dans l'oubli ; et la nouvelle méthode 
plus simple de pratiquer la trépanation est suivie par tous les 
chirurgiens du dix-septième siècle malgré la tendance rétro- 
grade de Scultet, qui met encore toute sa gloire dans le mérite 
facile d'inventer des instruments nouveaux. Une fois la partie 
mécanique de l'opération perfectionnée, les esprits se portent 
sur d’autres questions. On s'aperçoit que d’autres accidents 
opiniâtres pouvaient céder au trépan. Panarotti, Marchettis et 
Severin trépanent dans les céphalalgies chroniques dues à des 
causes vénériennes et dans l’épilepsie et la nécrose des os du 
crâne. Glandorp, pour évacuer un amas de liquide épanché 
dans la dure-mère, incise cette membrane, ce que n’avait 
jamais osé faire aucun chirurgien avant lui. De La Vauguyon 
résout le premier un problème important en démontrant que 
les symptômes de compression du cerveau sont l'indication 
formelle du trépan, et qu’on doit alors l'appliquer lorsqu'il 
n’y a qu'une simple fissure des os ou même lorqu'ils sont in- 
tacts. Ce principe, généralement adopté et principalement sou- 
tenu par de La Motte, Rouhaut, Méry et Garengeot, fut peut- 
être porté trop loin dans son application. Aussi voyons-nous 
bientôt quelques chirurgiens restreindre beaucoup les cas où 
le trépan est nécessaire, et même faire naître des soupçons sur 
l'efficacité réelle de cette opération. Jean de Wyck soutient 
hardiment que la trépanation est toujours mortelle; mais il est 
sagement réfuté par Pott, qui, tout en avouant la gravité de 
l'opération, lui reconnait des résultats utiles dans certains cas 
qu'il précise. Dès cette époque les opinions originales sem- 
blent taries, et nous voyons la critique reprendre toutes les 
anciennes questions, les discuter et les contrôler soit par les 
faits, soit par le raisonnement. Aussi ne trouvons-nous plus 
jusqu’à nous que des observations et des statistiques sur l’em- 
ploi du trépan dans les plaies de tête, sans aucune innovation. 
L'art de trépaner était encore cependant susceptible d’exten- 
sion : La Martinière trépane le sternum pour évacuer une collec- 
tion purulente formée dans le médiastin, Else place une cou- 
ronne de trépan sur l’omoplate frappée de carie, etc., et, tout à 
fait de nos jours, nous avons vu tenter la trépanation du rachis. 


TRÉPANATION DES OS DU CRANE. 


Indications. Marchettis, Sala, de La Motte ont trépané avec 
succès dans l'épilepsie, Panarotti, Fabr. de Hilden dans les 


céphalées chroniques et dans l'hypocondrie; on conçoit en 
effet que l'opération puisse être indiquée quand ces maladies 
reconnaissent pour cause la présence d’un corps étranger ou 
d’une tumeur, exostose, tumeur fibreuse ou érectile, etc. Mais, 
en acceptant ces faits dans leur valeur relative et sans leur 
opposer les résultats contradictoires que la science possède, 
nous devons toutefois regarder le diagnostic de ces sortes de 
cas, les indications qu’ils présentent et les chances de l'opé- 
ration qui a pour but de les gnérir, comme entourés de trop 
d'incertitude pour que l’on puisse établir en précepte d'y 
appliquer une opération aussi grave que l’est en elle-même la 
trépanation : nous nous occuperons donc seulement ici des 
indications du trépan relatives aux plaies de tête. On se pro- 


“pose ou de relever des os enfoncés, ou d'extraire des esquilles, 


ou de donner issue à des liquides accidentellement épanchés 
dans la cavité du crâne. Dans tous ces cas l'intention curative 
du trépan est évidemment la même et consiste à soustraire 
l'organe encéphalique aux effets de la compression dont la 
présence est une cause actuelle ou éloignée d’accidents les 
plus graves. Mais a-t-on des données positives pour diriger le 
chirurgien dans sa pratique, et l’opération elle-même atteint- 
elle avec certitude le but désiré? Tel est l’état de la question. 
Jusqu'au dix-huitième siècle les chirurgiens érigeaient le tré- 
pan en formule générale et le prescrivaient sans distinction 
dans toutes les espèces de plaies de tête soit éomme moyen 
curatif des accidents consécutifs, lorsqu'ils sont déclarés, soit 
comme moyen préservalif lorsqu'ils ne sont pas encore déve- 
loppés. Cet abus de la trépanation fut vivement combattu par 
J.-L. Petit, Quesnay, Richter, Pott, Desault, A. Cooper, etc., 
qui limitèrent l'emploi du trépan aux cas seulement où les 
symptômes d’irritation et de compression secondaires se mani- 
festent avec une certaine intensité. Cette doctrine est fondée 
sur la gravité du trépan, comme opération, et sur l'expérience 
démontrant que des épanchements de sang ont pu se résorber 
complétement par un traitement bien dirigé. Cependant la 
réaction dont Desault fut le principal organe eut également 
son excès en faisant considérer la trépanation comme une 
ressource désespérée à laquelle, dans cette opinion, on n'avait 
recours que trop tard. Ainsi, sans être aussi prodigue du 
trépan que les devanciers de Desault, la prudence et l’expé- 
rience veulent qu’on ait immédiatement recours à cette opéra- 
tion, sans attendre les accidents consécutifs, 1° dans toutes les 
fractures du crâne avec ou sans enfoncement, 2° toutes les 
fois qu’il existe une forte attrition du tissu des os, 3° dans tous 
les cas où la dure-mère a été intéressée par un instrument pi- 
quant, 4° dans les plaies par armes à feu compliquées de corps 
étrangers. Toutefois la trépanation, dans ces cas mêmes, peut 
être inutile lorsque la plaie de l'os est assez large pour donner 
issue aux corps étrangers et aux produits de la suppuration. 


Points du crâne qui permettent l'application du trépan. Les 
auteurs recommandent en général de ne pas porter le trépan 
au niveau des sinus frontaux, sur la partie moyenne du frontal, 
sur les sutures des os du crâne, sur la protubérance occipitale 
et vers l'angle antérieur et inférieur du pariétal. Toutefois ce 
précepte n’est pas tellement absolu que l’on ne puisse, dans 
des cas de nécessité, trépaner sur tous les points du crâne, 
Bérenger de Carpi, Cortésius, Hoffman ont porté avec succès 
le trépan sur les sutures et au niveau des sinus frontaux; 
Garengeot, Sharp, Callisen et Lassus ont prouvé par des faits 
que l’hémorrhagie produite par louverture des sinus de la 
dure-mère est sans résultats fâcheux et s'arrête ordinairement 
d'elle-même. Carcano, Job et Bilguer ont trépané sans incon- 


208 OPÉRATIONS GÉNÉRALES. 


vénient vers l'angle antérieur et inférieur du pariétal et sont 
toujours parvenus à se rendre maîtres de l’hémorrhagie fournie 
par l'artère méningée moyenne. Du reste aujourd’hui la tor- 
sion s’y appliquerait avec succès. Le choix du lieu où le trépan 
” doit être appliqué dépend du but qu’on se propose. Dans les 
fractures simples on devra appliquer l'instrument de manière 
à ce que sa pyramide prenne point d'appui à côté de la fis- 
sure, Dans les fractures avec enfoncement il faut éviter que la 
couronne du trépan joue sur la partie fracturée. Lorsqu'un 
corps étranger se trouve enclavé dans les os, et lorsqu'il existe 
une fracture de peu d’étendue, il est nécessaire que la cou- 
ronne du trépan embrasse toute la solution de continuité 
(Chélius). 


Appareil (pl. 53). La boîte à trépan qui renferme les instru- 
ments nécessaires à cette opération contient : 1° le {répan fran- 
cais composé de ses couronnes, d’un arbre à vilebrequin et 
d’un perforatif vissé à rebours au centre de la couronne et 
susceptible de pouvoir s’enlever à volonté; 2° un wre-fond, 
espèce de double vis en acier; 3° diverses sortes d’élévatoires, 
4° des rugines et un couteau lenticulaire, 5° une pince inci- 
sive, 6° une petite brosse pour balayer les sciures de l’os. La 
tréphine, que préfèrent en général les chirurgiens anglais et 
allemands, se compose d’une couronne de trépan montée sur 
une tige surmontée d’un manche transversal. Enfin, par me- 
sure de précaution, on pourrait encore ajouter à l'appareil du 
trépan une scie à crête de coq, la scie tournante de M. Thall, 
et les ostéotomes de MM. Heine et Martin. 


Manuel opératoire (pl. 53, fig. À, B, C). Le point du crâne 
où l’on doit appliquer le trépan étant préalablement rasé, la 
tête du malade appuyée sur un plan incliné, garni d’oreillers, 
et solidement fixée par des aides, on procède à l'opération, 
qui se décompose en plusieurs temps. 


1° Dénudation de l'os. Les chirurgiens ont varié sur la forme 
à donner à l’incision du cuir chevelu. S'il existe déjà une plaie à 
la tête, on se borne à agrandir la solution de continuité en com- 
binant les incisions de manière à faciliter l'application du trépan 
et à favoriser la cicatrisation ultérieure des lambeaux. Lorsque 
les téguments du crâne sont intacts, Lanfranc, Guy deChauliac, 
Lassus prescrivent de pratiquer une incision en forme de 7 ren- 
versé; V. Swiéten veut qu’elle ressemble à un X, et qu’on en 
excise les lambeaux. Aujourd’hui la plupart des praticiens pré- 
férent l’incision cruciale ou l’incision en demi-lune que con- 
seille M. Velpeau. La division du cuir chevelu se pratique avec 
un fort bistouri qui doit pénétrer du premier coup jusqu'aux 
os, à moins qu'il n'existe des fractures et qu’on n’ait à craindre 
de pénétrer trop profondément à travers les fissures des os. 
Les lambeaux sont ensuite disséqués, garnis d’un linge fin et 
relevés par un aide. L'opérateur, saisissant alors la rugine, dé- 
nude l’os de son péricrâne en procédant de la circonférence 
vers le centre du point que doit occuper la couronne du trépan. 
M. Velpeau rejette cette manœuvre, qu’il regarde comme inu- 
tile en ce que la présence du périoste ne gêne aucunement 
l’action de la couronne du trépan; et comme nuisible parce 
qu'avec la rugine on produit toujours une dénudation trop 
considérable, ce qui expose évidemment à la nécrose. 


2° Perforation de l'os. L'arbre du trépan étant préalablement 
muni de sa couronne et de son perforatif, le chirurgien saisit la 
couronne de la main droite comme une plume à écrire, fixe la 
pointe du perforatif sur le centre de la pièce osseuse à extraire, 


et embrasse la plaque en ébène qui surmonte l'arbre du trépan 
avec le pouce et l'indicateur de la main gauche réunis en cercle. 
Appuyant alors sur cette plaque avec le front ou lé menton, il 
saisit de la main droite le corps de l’arbre du trépan et donne 
ainsi à la couronne et au perforatif un mouvement de rotation 
de droite à gauche en pressant modérément. Le perforatif, dé- 
passant la couronne par sa pointe, se creuse d’abord un trou, 
et bientôt les dents de la couronne viennent à toucher los en 
traçant aussi leur rainure circulaire. Aussitôt que la voie est 
assez profonde pour empêcher la couronne de s'échapper on 
enlève le perforatif et on le remplace par le tire-fond qui doit 
lui-même être retiré après qu’on en a fait pénétrer deux ou 
trois pas de vis, afin de s’assurer plus tard une prise suffisante. 
Le trépan étant désarmé de son perforatif, l'opération doit être 
continuée avec la couronne seule. On a soin de la tenir bien 
perpendiculairement, pour qu'elle agisse à une égale profon- 
deur sur tous les points de sa circonférence. Certains auteurs 
prétendent pouvoir reconnaître à la sciure rouge et imbibée de 
sang qu’on divise le diploé, et plus tard à la sciure blanche et 
sèche qu’on est parvenu à la table interne de l'os. Facile sur 
le cadavre, cette distinction est impossible sur le vivant à 
cause du sang qui s'écoule et rougit toutes les parties. Il con- 
vient donc de retirer de temps en temps la couronne du trépan 
pour nettoyer les sciures de l'os avec la brosse, et de sonder 
la rainure avec un bec de plume pour s'assurer si la section 
se fait régulièrement. Le trépan est appliqué de nouveau 
dans sa rainure; et lorsque l’opérateur sent qu'il a traversé 
la couche diploique, il ralentit graduellement les mouve- 
ments de rotation en diminuant la pression qu’il exerçait sur 
l'instrument. Il retire encore une fois, s’il est nécessaire, la 
couronne du trépan, pour la réappliquer ensuite, jusqu’à 
ce qu'il trouve que le sillon pénètre en plusieurs points et 
que la partie osseuse circonscrite est mobile sous la pression 
de l’ongle ou d’un élévatoire qui déterminent alors un craque- 
ment particulier, indice certain que la table interne de l'os 
est séparée. 


3° Extraction de la partie osseuse détachée par le trépan. 
Lorsque le disque osseux est bien complétement détaché, il 
arrive quelquefois qu’il s’enlève avec la couronne du trépan. 
Hors ces cas, on visse le tire-fond dans l’ouverture qu'on avait 
pratiquée d’avance; et lorsqu'il a pénétré assez profondément 
pour être solidement fixé, on s'en sert pour attirer la pièce 
osseuse qu'on ébranle en même temps avec un élévatoire pour 
en faciliter l’extraction. Quand la section osseuse est nette- 
ment faite, l'opération se trouve terminée. S’il reste des inéga- 
lités sur son contour, on saisit le couteau lenticulaire à pleine 
main et puis, introduisant la lentille qui est à son extrémité 
entre le crâne et la dure-mère, on appuie fortement le tran- 
chant du couteau sur les saillies osseuses, qui doivent ainsi 
être successivement enlevées. 

On est souvent dans la nécessité d'appliquer plusieurs cou- 
ronnes de trépan (pl. 53, fig. A, B), et il est presque toujours 
impossible d’en calculer le nombre d'avance. À ce sujet les 
auteurs conseillent généralement aujourd’hui de disposer les 
couronnes de trépan de manière que, empiétant de moitié les 
unes sur les autres, elles se trouvent seulement séparées par 
des angles osseux de peu d’étendue, qu’il devient facile de 
régulariser à l’aide de la pince incisive. Au reste, comme nous 
le verrons plus loin, l'emploi de l’ostéotome de M. Heine est 
beaucoup plus commode pour pratiquer une large ouverture, 
en enlevant une pièce intermédiaire à deux ou plusieurs orifices 
dutrépan. L'opération, au reste, n’ajoute pas beaucoup, par elle- 


TRÉPANATION. 209 


même, au danger. Au rapport de Solingen, un prince d'Orange 
a supporté sept fois la trépanation ; V.-D. Wiell cite un cas où 
l’on à pratiqué avec succès vingt-sept orifices ; Blégny, Saviard, 
La Vauguyon en rapportent d’autres où une grande partie de la 
voûte du crâne avaitété enlevée. Enfin il n’est pas de chirurgien 
qui n’ait été dans l'obligation d'opérer, sur un même ma- 
lade, au moins deux ouvertures sur des points plus ou moins 
éloignés. 


4° Enlèvement de la cause de compression (pl. 53, fig- C). 
Lorsqu'on a affaire à une fracture avec enfoncement, il est 
facile de relever les pièces d’os enfoncées en glissant un élé- 
vatoire entre l'os et la dure-mère, sans diviser cette membrane, 
et faisant basculer l’élévatoire appuyé sur le bord de l’orifice 
ou sur l'indicateur étendu à plat comme un levier du pre- 
mier genre. S'il existe un épanchement au-dessous des ménin- 
ges, on divise la dure-mère en long ou crucialement avec 
beaucoup de précaution, Lorsque l'opérateur ne trouve aucun 
fluide épanché sous la dure-mére il doit s'arrêter et ne pas 
imiter la conduite trop hasardeuse de Dupuytren, qui ne crai- 
gnit pas de plonger le bistouri à plus de trois centimètres 
(un pouce) de profondeur dans la substance même du cer- 
veau, 


5° Pansement. On a complétement renoncé aux appareils 
compliqués des anciens et à la petite pièce de linge fin qu’on 
glissait entre les os et la dure-mère. Le pansement consiste 
aujourd’hui à appliquer un linge fénêtré enduit de cérat im- 
médiatement sur la solution de continuité de l’os. On rabat 
ensuite les lambeaux des parties molles en relevant entre les 
lèvres de la plaie les angles du linge fénêtré, qui fait ainsi l'of- 
fice d’une espèce de mèche pour guider les liquides au dehors. 
Le tout sera recouvert par un plumasseau de charpie maintenu 
à l’aide d’un couvre-chef ou d’une bande légèrement serrée. 
Si, par l'extraction d’une esquille et l'évacuation de divers 
liquides, les symptômes de compression cessaient immédiate- 
ment pendant l'opération, on peut réunir la plaie par pre- 
miére intention au moyen de bandelettes agglutinatives, 
comme dans les plaies ordinaires, sauf à la rouvrir s’il surve- 
nait, dans les premiers jours, de nouveaux accidents. 

Quand on doit appliquer le trépan sur les sinus frontaux, 
il convient d’en incliner la couronne de manière que la table 
interne, qui n'est pas également éloignée dans tous ses points 
de la table externe, soit attaquée en même temps par toute la 
surface de l'instrument, afin qu'elle soit régulièrement divisée. 
Pour plus de sécurité on peut encore suivre un autre procédé 
qui consiste à enlever d’abord la table externe avec une grande 
couronne et à perforer ensuite la table interne avec un instru- 
ment d’un plus petit diamètre. 


TRÉPANATION AVEC LA TRÉPHINE. Si l’on préfère opérer la 
trépanation avec la tréphine, l'opération devient plus simple 
mais plus longue et plus fatigante pour le chirurgien, On ap- 
pliquera d’abord la trépine armée de son perforatif, puis, en 
lui communiquant des mouvements alternatifs de gauche à 
droite et de droite à gauche avec une pression convenable, on 
tracera une voie suffisante à la couronne, Le perforatif sera 
ensuite enlevé, et l'opération continuée jusqu’à perforation 
complète de l'os, en suivant les mêmes règles qui sont indi- 
quées pour la manœuvre du trépan français, 


TRÉPANATION AVEC L'OSTÉOTOME. Enfin l’ostéotome de 
M. Heine (pl. 55, fig. 15), dont la manœuvre est si simple, 
T. Vle 


serait aujourd’hui le plus convenable et le plus sûr de tous 
les trépans, en appliquant préalablement le tire-fond au 
milieu de la pièce d’os que l’on voudrait enlever. En effet, il 
permettrait d'enlever l’os dans une aussi grande étendue qu'on 
le désirerait et suivant toutes les formes que nécessiterait le 
but qu’on se serait proposé; la dure-mère serait moins ex- 
posée aux dents de la scie; on n’aurait pas besoin d’interrom- 
pre l'opération pour nettoyer l'instrument, et on aurait de plus 
l'avantage de ne causer que peu d’ébranlement. Dans tous 
les cas, l'usage de cet instrument est spécialement indiqué 
pour enlever les ponts osseux intermédiaires quand on est 
obligé d'appliquer plusieurs couronnes de trépan. Rien de 
plus commode alors que son emploi, il suffit d'offrir l’extré- 
mité de la lame de l’un à l’autre orifice déjà effectué, paral- 
lèlement à la surface de l'os, etde l'y fixer entre le pouce et l’in- 
dicateur de la main gauche qui se font opposition sur les côtés 
de la lame tandis que la main droite fait tourner la poignée 
qui met en jeu la chaine de l'instrument. A mesure que la 
section avance sur un point, on la reporte plus loin en incli- 
nant la lame pour suivre la courbe de la surface de l’os. Par 
prudence, avant de diviser la table interne on suspend la sec- 
tion d’un côté pour l’amener à la même profondeur sur la 
ligne opposée; on l’achève ensuite des deux côtés, mais sans 
aller jusqu’à la dure-mère : on enlève la pièce d’os avec l’élé- 


vatoire, et on en ébarbe les bords avec le couteau lenticu- 
laire. 


TRÉPANATION DES OS DU TRONC. 


1° Slernum. Avenzoar, V.-D. Wiell, Juncker, J.-L. Petit 
ont appliqué le trépan sur le sternum avec succés pour don- 
ner issue à des épanchements de pus ou de sang développés 
dans le médiastin ; aujourd’hui des faits de ce genre ne se ren- 
contrent que très-rarement dans la pratique, et on a restreint 
la trépanation du sternum presque exclusivement aux cas de 
carie et de nécrose de cet os ou pour extraire un corps étran- 
ger qui serait venu s’y enclaver. Des exemples cités par Mar- 
chettis, Lecat, Laval, La Martinière, etc., démontrent les bons 
résultats de cette opération ; mais alors presque toujours la 
trépanation doit être combinée avec la résection (voy. Résec- 
tion du sternum) : du reste le manuel opératoire est soumis 
aux mêmes règles que la trépanation des os du crâne. La 
division de quelques branches des artères mammaires est 
le seul accident qu’on ait à redouter et ordinairement l’ap- 


plication de simples styptiques suffit pour arrêter l’hémor- 
rhagie. 


2° Côtes. C'est seulement comme historique qu’on doit 
encore citer la trépanation des côtes. En effet, s’il s’agit de don- 
ner issue à un épanchement, l'opération de l’empyème telle 
qu'on la pratique est incontestablement préférable et plus 
rationnelle. 1l ne reste donc plus que les cas de carie et de né- 
crose des côtes ; mais n’est-il pas plus simple alors de recou- 
rir au sécateur, à l’ostéotome de M. Heine, ou aux diverses 
scies à molette (voy. Résection des côtes)! 


3° liachis. Proposée par Vigaroux, la trépanation du rachis 
a été tentée deux fois avec des résultats funestes par M. Cline 
et ensuite par M. Tyrell; ainsi donc l’expérience est venue 
condamner cette opération, qui doit être à jamais rejetée du 
cadre d’une saine chirurgie. 


53 


210 OPÉRATIONS GÉNÉRALES. 


Trépanation des os des membres. 


On trouve dans les anciens de nombreux exemples d’appli- 
cation du trépan sur les os des membres pour des indications 
très-variées, telles que la nécrose, la carie, le spina-ventosa, 
les abcès du canal médullaire, etc. Mais aujoud’hui la trépa- 
nation des os des membres, comme celle des os de la poitrine, 
se confond presque partout avec les résections, dont la partie 
instrumentale est maintenant parvenue à un si haut degré de 
perfection. Depuis l'invention de la scie à chaîne et des dif- 
férents ostéotomes, ce mode, d'application du trépan s’est 
beaucoup restreint; l'extraction des séquestres des os longs 
est la seule indication qui en réclame encore quelquefois 


l'emploi (pl. 54, fig. 7). 


RÉSECTION DES 0$. 


Les résections sont des amputations fractionnées qui con- 
sistent à isoler et à extraire de nos tissus une portion plus ou 
moins considérable d’un ou de plusieurs os dans le but de 
conserver les parties restées saines, et d'éviter au malade les 
grandes mutilations qui résultent de la perte totale d’un mem- 
bre ou de l’une de ses fractions. 


Historique. Conserver en partie les leviers que les os pré- 
tent à l'appareil locomoteur, afin d'éviter l’amputation du 
membre, telle est l’idée qui domine les résections, tel est leur 
but fondamental. Or, considérées sous ce point de vue, leur 
histoire ne remonte pas au-delà d’un demi-siècle. Bien que du 
temps de Galien on eùt pratiqué la section de certains os du 
tronc, bien que dans le moyen àâge on retrouve, par inter- 
valles, quelques indications fugitives sur de semblables opé- 
rations, c’est à une époque encore toute récente, à Chaussier, 
qu'appartient l'honneur d’avoir réellement institué les résec- 
tions. Cet auteur, le premier, en fixe les principes et les dis- 
üngue des amputations en prouvant, devant l’académie de 
chirurgie, que « lorsqu'une maladie réside principalement 
dans la partie supérieure de l’humérus on ne doit dénuder et 
scier que la portion d’os malade, sans désarticuler le mem- 
bre et le séparer du corps. » Presque dans le même temps 
Park, à Liverpool, et Vermandois, en France, soutiennent la 
même opinion pour l'articulation du genou. Vermandois veut 
« que, lorsque le fémur est seul affecté, on mette à nu l’arti- 
culation et la partie malade, en pratiquant une incision longi- 
tudinale sur les parties latérales du genou, afin de faire sortir 
la tête de los et d’en retrancher ce que la carie aurait rongé. » 
A cette époque les esprits étaient aiguisés pour ainsi dire et 
préparés par les discussions, sans cesse débattues et néanmoins 
toujours renaissantes, sur l'opportunité et sur les avantages 
réels des amputations. Aussi, à peine ces premiers germes de 
résection sont-ils introduits dans la science, qu'ils s’y déve- 
loppent avec une rapidité surprenante ; dans tous les pays les 
chirurgiens prennent part à cette question, qui, comme tou- 
jours, trouve ses détracteurs et ses admirateurs. On s'occupe 
d’abord des résections dans les jointures, et Moreau père les 
applique de suite à presque toutes les articulations du corps. 
Plus tard on essaye de retrancher les os dans leur continuité, 
et on ose même les extirper en totalité dans certains cas. Enfin, 
depuis le commencement de ce siècle, les faits de résections 
variées se sont tellement multipliés en France, en Angleterre 
et en Allemagne, qu'il est aujourd’hui peu de parties de la mé- 
decine opératoire aussi riches en matériaux : et s’il y reste 


encore quelques points obscurs, ce n’est par pour avoir man- 
qué de faits; mais plutôt pour ne pas les avoir toujours assez 
distingués et appréciés à leur juste valeur, en voulant les sou- 
mettre à des généralisations dont ils ne sont pas susceptibles. 
En effet, les résections forment un groupe d'opérations qui 
ont leurs caractères propres. Malgré les travaux nombreux 
qui ont éclairé cette branche de la médecine opératoire, mal- 
gré le perfectionnement et la précision plus grande qu’on ap- 
porte tous les jours dans les instruments, les résections ne 
sont pas susceptibles, par leur nature, de devenir jamais des 
opérations réglées au même titre par exemple que les ampu- 
tations ou les ligatures d’artères. Entièrement subordonnées 
aux conditions anatomico-pathologiques locales, puisque le 
chirurgien opère sur des tissus malades, le genre d’altération 
qui en réclame l'emploi en prescrit également le manuel opé- 
ratoire eten commande les circonstances. Or quoi de plus 
variable que ces conditions morbides? quoi de plus différent 
que leur siége, leur étendue, etc.? On ne saurait donc établir 
sur de pareilles bases aucune règle absolue, aucun principe 
rigoureux; en un mot, dans les résections il n’y a pas de mé- 
thodes opératoires, il n’y a et il ne peut y avoir que des pro- 
cédés. Toutefois, comme, à part quelques exceptions, on n’o- 
père que sur les organes passifs de la locomotion; ce seul 
point, commun à toutes les résections et qui les rapproche 
des opérations réglées, permet d'établir entre elles des distinc- 
tions naturelles suivant qu’on intéresse un ou plusieurs os, et 
qu'on respecte ou qu’on détruit les connexions qui les unis- 
sent entre eux. 

Ces opérations se résument dans les trois groupes suivants : 

1° Résections dans la continuité des os ou hors des articu- 
lations ; 

2° Résections dans la contiguité ou dans les articulations; 

3° Extraction d’un os dans sa totalité ou résection par dés- 
articulation complète, 


CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES SUR LES RÉSECTIONS. 


Déterminer d’abord les conditions anatomico-pathologiques 
qui réclament les résections, donner les raisons qui les moti- 
vent, distinguer les cas qui les contre-indiquent et les font 
rejeter; en second lieu tracer des principes généraux pour 
guider le chirurgien dans un genre d’opérations où rien ne 
peut être rigoureusement prévu, où il faut, à chaque pas, 
modifier et improviser; enfin faire connaître, pour les éviter, 
les accidents qui peuvent entraver ou faire manquer le but 
qu’on s’est proposé : telle est la série des considérations qui 
doivent trouver place dans ces généralités. l 


INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS DES RÉSECTIONS EN GÉNÉRAL. 


En règle générale, toutes les fois qu’il existe une maladie 
limitée du tissu osseux, ou de ses annexes, qui, par sa nature, 
est jugée incurable, ou bien si elle entraine pour le malade 
des accidents plus graves que l’opération; dans ces deux cas, 
la résection est indiquée. On sent qu’une donnée aussi géné- 
rale peut, dans une foule de cas, s'appliquer aux amputations ; 
et si de là nous descendons au point de vue pratique, un cas 
de résection étant posé, pourquoi préférera-t-on la résection 
à l’'amputation et réciproquement? Quelles sont les limites où 
l’une s'arrêtera pour faire place à l’autre? Cette question, qui 
se présente tout d’abord, nous amène à établir un parallèle 
entre ces deux ordres d'opérations, parallèle qui n’embrassera 


RÉSECTIONS. 211 


que les points les plus saillants et susceptibles par leur opposi- 
tion de nous mettre à même d'apprécier les résultats compara- 
tifs différents qu’on est en droit d'attendre de chacune d'elles. 


Parallèle entre les amputations et les résections. 


Les résections sont d’une exécution toujours longue ; on 
peut citer comme exceptionnelle une résection de la tête de 
l’humérus par M. Syme, terminée en dix minutes : toutes les 
autres ont duré une demi-heure, une heure, et même quelque- 
fois elles n’ont pu être qu'incomplétement achevées. C’est pour 
ces opérations, difficiles et laborieuses, que le chirurgien doit, 
comme le dit Moreau fils, conserver tout son courage et son 
sang-froid. Si à la suite d’une fracture comminutive, par 
exemple, on opère un sujet encore plein de vigueur, la toni- 
cité des tissus, la contraction convulsive des muscles qu’on 
écarte avec violence ou qu’on a divisés dans le sens de leurs 
fibres, en conservant leurs insertions, sont de puissants obs- 
tacles qui, sous une autre forme, se retrouvent chez les malades 
affaiblis par des altérations chroniques, dans l’induration des 
tissus environnant l'os malade. Ces résistances rendent péni- 
bles la dissection et l'isolement des troncs vasculaires et ner- 
veux qu'on doit conserver, et nécessitent des tiraillements de 
ces organes d'autant plus douloureux et funestes que les os ont 
des connexions ligamenteuses plus solides et qu’ils sont situés 
à une plus grande profondeur. 

Au contraire, réglé et prévu dans les temps qui le composent, 
le manuel opératoire des amputations est simple, facile, d’une 
exécution rapide : la douleur causée par la section franche et 
complète des parties finit avec l'opération. En outre, à la suite 
d'une amputation, la plaie qui en résulte est régulière ; l’état 
des parties, ordinairement saines et nettement divisées, la pe- 
tite étendue des surfaces osseuses mises à nu, la disposent en 
général à cicatriser promptement avec peu ou très-peu de sup- 
puration. 11 n’en est plus de même après les résections : des 
lambeaux tiraillés, pris sur des tissus altérés plus ou moins 
profondément ; une plaie irrégulière et anfractueuse, recelant 
des sections osseuses multiples et souvent lacérées, tels sont les 
éléments de ces suppurations longues, intarissables, qui durent 
un mois, trois mois, six mois, quelquefois des années entières, 
et qui demandent au malade, pour guérir des suites de l'opéra- 
tion, autant d'énergie de constitution qu'il lui a fallu de cou- 
rage pour en supporter les douleurs. Il faut donc avoir égard 
à l’état général du malade. Si sa santé n’est point affaiblie par 
une maladie antérieure, il opposera une réaction suffisante et 
supportera bien la résection ; mais s’il est déjà épuisé par la 
durée ou par la nature du mal, la longue suppuration à la- 
quelle il sera soumis l’épuisera encore davantage‘: et comment 
trouverait-il, pour y résister une somme suffisante de forces 
qu'ikn'a plus? Dans ce dernier cas l’amputation enlevant le 
foyer du mal, lui substituant une plaie régulière, et modifiant 
heureusement l’état général, sera évidemment préférable ; 
l'expérience à prouvé qu’elle réussissait le plus souvent : 
M. Gerdy pense même qu’un commencement de marasme est 
une condition favorable. Cette distinction, qu'il est indispen- 
sable de poser, nous sert de mesure pour apprécier les opinions 
différentes des auteurs sur ce sujet. Jœger n'hésite pas à don- 
ner l'avantage aux résections, qu'il regarde comme incontes- 
tablement moins graves ; il fonde son opinion sur cent huit 
cas qu'il a rassemblés, parmi lesquels il ne compte que dix 
insuccès. Or il est remarquable de voir que presque toutes ces 
résections ont été pratiquées à la suite de luxations ou de frac- 
tures compliquées, chez des sujets en général jeunes et d’une 


bonne constitution ; tandis que M. Syme n'envisageant que des 
faits relatifs à des malades atteints de tumeurs blanches ancien- 
nes, surtout dans les articulations du genou et du poignet, ar- 
rive à un résultat opposé et se prononce très-favorablement 
sur les résections. Basées sur l'expérience, ces deux conclusions 
sont cependant exactes ; et elles ne semblent contradictoires 
que parce que leurs auteurs se sont placés à un point de vue 
différent. Nous devons également refuser une grande valeur 
aux résultats obtenus par l’expérimentation sur les animaux ; 
en chirurgie on ne peut jamais, dans aucun cas, conclure des 
animaux à l’homme, et surtout à l’homme malade. 

Les accidents qui peuvent compliquer les résections sont : 
l’hémorrhagie, une douleur vive, le tétanos, l'inflammation, la 
carie, la nécrose, la gangrène, une longue suppuration, les ab- 
cès fistuleux, les fusées purulentes et la phlébite. Ces accidents, 
il est vrai, sont également communs aux amputations ; mais, 
toutes choses égales d’ailleurs, ils y sont incontestablement plus 
rares et moins graves. Si l’hémorrhagie est moins à craindre 
après les résections, parce qu’on ne divise pas de gros troncs 
vasculaires, le tétanos leur appartient presque exclusivement ; 
on l’a vu survenir deux mois après l'opération et réclamer 
l’'amputation comme dernière ressource (Syme). 

Mais c’est surtout dans les résultats définitifs des résections 
que quelques auteurs ont puisé leurs arguments pour en exagé- 
rer les avantages. Or ces résultats sont de deux sortes : soit, 
d’une part, la réunion directe, ou la soudure entre les extré- 
mités osseuses réséquées ; soit, au contraire, la formation d’une 
pseudarthrose, Le premier de ces états se traduit, dans les 
fonctions du membre, par un raccourcissement et entraine 
l’immobilité, mais la solidité : quand il s’est formé une fausse 
articulation, le raccourcissement existe également; et si le 
membre a conservé une grande partie de ses mouvements, ce 
n'est toutefois qu’aux dépens de ses conditions statiques. On 
conçoit que dans les membres inférieurs ce dernier résultat 
est plus funeste qu’utile ; aussi M. Roux a-t-il raison de dire 
que « peut-être faut-il renoncer à jamais aux résections pour 
« les membres inférieurs, particulièrement pour l'articulation 
«du genou. » Mais dans les membres supérieurs, où la con- 
servation des mouvements est si précieuse, on doit reconnaitre 
les avantages incontestables des résections et les résultats quel- 
quefois merveilleux auxquels elles ont conduit. 

De tout ce qui précède nous devons conclure : 

1° Qu’une mauvaise disposition générale, une grande sus- 
ceptibilité nerveuse et un état de marasme avancé, sont des 
contre-indications formelles des résections ; 

2° Que, comme opération générale, les résections sont tou- 
jours plus douloureuses et plus graves que l'amputation ; 

3° Que cependant, employées avec discernement, les résec- 
tions ont des avantages évidents, particulièrement pour les 
membres supérieurs et dans certains cas spéciaux que nous in- 
diquerons en leur lieu. 


CIRCONSTANCES ANATOMICO—PATHOLOGIQUES QUI RÉCLAMENT 
LES RÉSECTIONS. 


Soit qu'on examine les résections dans la contiguité ou dans 
la continuité des os, les maladies qui les indiquent sont de 
deux ordres. Les unes, accidentelles, sont les fractures et les 
luxations compliquées, récentes ou anciennes ; aux autres se 
rapportent des lésions organiques incurables, telles que la 
carie, la nécrose, le spina-ventosa, les tumeurs blanches, etc. 
Chacune de ces lésions présente, suivant son siége et son état 


212 OPÉRATIONS GÉNÉRALES. 


de simplicité ou de complication, des considérations spé- 
ciales qui doivent être renvoyées à chaque résection en par- 


ticulier. 


CONDITIONS DE SUCCÈS. 


Saisons. On pratique à peu près indifféremment les opéra- 
tions sur les os dans toutes les saisons de année ; cependant 
quand il existe certaines épidémies d’érysipèle ou de phlébite 
il est prudent de s’abstenir des résections, qui par leur nature 
exposent aux inflammations violentes. 


Age. Les auteurs gardent le silence sur ce point. L’expérience 
démontre néanmoins des différences entre l’enfant, l'adulte et 
le vieillard : chez ce dernier, en effet, la dégénérescence grais- 
seuse des os, la vitalité moins grande des tissus environnants, 
qui rendent quelquefois la formation du cal si difficile, doivent 
également rendre les résultats des résections beaucoup plus 
douteux. 


Constitution du sujet. Aux causes de non-consolidation que 
nous avons déjà signalées, nous ajouterons certains vices géné- 
raux ou altérations des liquides : le scorbut, une anémie pro- 
fonde, la diathèse cancéreuse sont particulièrement dans ce cas. 
Il est évident que si la non-consolidation d’une fracture tenait 
à l’un de ces états, il faudrait, avant d’y remédier par la résection 
des fragments osseux, attendre que la constitution du malade 
füt modifiée ou améliorée, s’il était possible, par un régime et 
un traitement appropriés. } 


Circonstances opératoires. Les chances de succès des résec- 
tions varient encore suivant le siége de l'opération et suivant 
l'état des parties molles. Dans la continuité de la diaphyse des 
os longs, ou dans les os plats formés par une lame de diploé 
très-mince comme le corps de l’omoplate, l’inflammation est en 
général modérée et la guérison plus rapide. Dans le tissu spon- 
gieux des extrémités articulaires, ou dans le corps des os 
courts, les accidents inflammatoires et la phlébite en particu- 
lier sont très-communs, et ils sont d'autant plus à craindre 
que les surfaces osseuses réséquées sont plus étendues. 


État des parties molles. Moreau père jugeait l'opération pos- 
sible pourvu que les chairs fussent vivantes. Cependant si les 
tissus indurés, lardacés et labourés par des trajets fistuleux ont 
pu quelquefois se modifier après l'opération et revenir graduel- 
lement à leur état normal, il est vrai de dire que le résultat n’a 
pas toujours été aussi favorable ; que souvent la carie s’est repro- 
duite, ou que des suppurations interminables ont amené l’épui- 
sement et même la mort des malades. 11 faut donc que les parties 
molles ne soient pas trop gravement altérées, et qu’elles soient 
dans un état qui permette d’espérer leur retour à l’état nor- 
mal. 


APPAREIL ET INSTRUMENTS, 


Les instruments employés pour les résections sont : 

1° Les bistouris droits et convexes, les pinces à dissection, 
pour la dissection et la division des parties molles ; le bistouri 
boutonné, qui sert à dénuder profondément les os sans léser 
les gros troncs vasculaires ; des pinces à torsion, pour tordre 
les artérioles qui fourniraient du sang. 

2° Des bandes, des {compresses, des lanières de cuir, des 
attelles flexibles de bois, de carton ou de métal, qui doivent 


être glissées entre les os et les chairs pour protéger les parties 
voisines pendant qu'on fait la section de l'os. 

3° (pl. 55). Les tenailles incisives ordinaires et celles de 
M. Liston pour la section des os d’un petit volume ; des scies 
à main de diverses espèces, la scie à crête de coq, les scies à 
résection de MM. Stromeyer et Charrière, la scie à molette en 
champignon de MM. Charrière et Martin. Tous ces instruments, 
ainsi que beaucoup d’autres moins connus, présentent un mé- 
canisme très-compliqué, ne répondent qu’à des cas trop spé- 
ciaux, et exigent une grande habitude pour s’en servir avanta- 
geusement. Dans notre opinion on peut répondre à tous les 
cas avec la petite scie cultellaire, lostéotome de M. Heine, et 
surtout la scie à chaine de M. Jeffrey. Car dans les résections, 
plus que partout, on peut appliquer ce précepte de Desault, 
Retrancher un instrument d'une opération, c’est lui ajouter une 
perfection. Enfin un maillet de plomb, des ciseaux, des gouges 
droites et coudées, des couteaux courts, forts, pour ruginer et 
sculpter les os, deviennent quelquefois nécessaires pour termi- 
ner les résections. 

4° Comme dans toutes les grandes opérations, il faut encore 
se munir d’éponges, d’eau froide et chaude, de bassins, de fils 
à ligature, et avoir plusieurs aides à sa disposition. 


RÈGLES GÉNÉRALES DU MANUEL OPÉRATOIRE. 


Les circonstances opératoires des résections se modifiant 
suivant le siége et les particularités de la maladie qui les 
réclame, ce que nous aurons à dire sur leurs manœuvres se 
résumera en quelques règles générales pour accomplir les di- 
vers temps de ces opérations, 


Disposition du malade et des aides. Tout doit être disposé 
comme dans les amputations ; de plus un aide désigné exprès 
doit toujours être muni d’eau et d’éponges fines pour absterger 
le sang, afin de reconnaitre la couleur des os. Il est également 
prudent d’avoir un grand nombre d'instruments pour ne pas 
être pris au dépourvu si l’on était obligé d’en changer pendant 
l'opération, ou s’il arrivait quelque accident qu’on n’eût pas 
prévu. 


Incision de la peau. Le lieu et la direction de l’incision de la 
peau doivent être calculés d’après les rapports et le trajet des 
troncs vasculaires et nerveux, qu’il est indispensable de ména- 
ger pour qu'ils puissent encore, après l'opération, transmettre 
la vie aux parties situées au dessous. C’est ainsi que dans la 
continuité des membres et dans les articulations orbiculaires 
l'incision sera placée en dehors, les vaisseaux et les nerfs étant 
généralement situés à la partie interne des membres ; dans les 
articulations ginglymoïidales on pratiquera deux incisions laté- 
rales, l’une interne, l’autre externe, pour éviter les vaisseaux 
et les nerfs, toujours placés en avant ou en arrière, etc. 

Le nombre et l’étendue des incisions sont subordonnés à la 
profondeur où se trouvent les os et au volume plus ou moins 
considérable qu’on doit en extraire. Plus les os sont volumineux 
et profondément situés, plus l’incision doit avoir de longueur. 
Ordinairement deux incisions verticales suffisent pour les 
résections des extrémités articulaires ; cependant, si les manœu- 
vres opératoires étaient trop gênées, on joindrait une troisième 
incision transversale aux deux premières, de manière à tracer 
une espèce d’H et à disséquer deux lambeaux relevés de l’inci- 
sion médiane comme centre, Cette méthode est surtout avan 
tageuse pour la résection des os du tronc et des articulations 
du coude et du genou. C’est en ayant toujours présentes à la 


RÉSECTIONS. | 213 


mémoire ces règles générales, simples, basées sur l'anatomie 
des régions, qu’on parviendra à improviser, suivant l'exigence 
des cas, toutes les variétés d’incision que certains auteurs alle- 
mands ont réduites en classifications plus ou moins stériles et 
difficiles à retenir. 


Dissection des parties molles, dénudation des os. Ce temps 
opératoire s'exécute dans les résections suivant les mêmes pré- 
ceptes que pour toutes les autres opérations. Seulement les 
difficultés seront plus grandes en raison de l'altération des 
os, de l’induration et de l’'engorgement des parties molles au 
milieu desquelles il faudra trouver et isoler les vaisseaux et 
les nerfs qu’il est si important de ne pas léser. 


Section des os. Les os étant mis à découvert, on s'assure de 
la profondeur du mal à l’aide d’un stylet pointu ou d’une sonde 
cannelée, La limite de la maladie de l’os sera déterminée non- 
seulement par celle de la carie, mais encore par le décollement 
du périoste. On prolongera, s’il le faut, les incisions jusqu’à 
cette limite, et c’est là que l'os doit être divisé. La résection 
se pratiquera à l’aide de scies ou de pinces incisives, suivant le 
volume et la disposition des os. Si la carie se prolonge dans les 
parties spongieuses de l’os, au delà de la section on enlèvera 
ce qui est altéré avec la gouge et le maillet en sculptant le tissu 
osseux; car la première loi est d’emporter complétement tout 
ce qui est atteint par la carie. Il est inutile de dire qu'il faut 
protéger les parties molles contre l’action des instruments en 
glissant entre les os et les chairs des plaques de bois ou de 
carton, etc., et qu'on devra, durant l'opération, lier ou tordre 
successivement les artérioles qui fourniraient du sang et gêne- 
raient l'opérateur. 


Pansement. H consiste à mettre la partie opérée dans les con- 
ditions les plus favorables pour obtenir la guérison. Si on opère 
sur le membre abdominal, il faudra chercher à obtenir la sou- 
dure des os. Pour y parvenir, on doit, autant que possible, rap- 
procher les fragments jusqu’au contact et les maintenir inva- 
riablement dans cette position. On devra, à cet effet, les placer 
dans la direction rectiligne la plus convenable pour la fonction 
du membre, On atteint ce double but au moyen des différents 
appareils à fractures; celui de Scultet est surtout avantageux en 
ce qu’il permet de changer les diverses pièces de l'appareil salies 
par le pus, sans causer de déplacement. Pour le membre thora- 
cique, on tâche d'obtenir une articulation artificielle en le pla- 
çant dans la demi-flexion et en laissant les os légèrement écartés. 

La solution de continuité des parties molles sera réunie à 
l’aide de quelques points de suture entortillée; mais, comme 
on doit s'attendre à une suppuration inévitable, la partie la plus 
déclive de la plaie sera laissée béante pour l'écoulement du pus. 

Les soins consécutifs des résections et le traitement de leurs 
accidents étant entièrement conformes à ceux des amputa- 
tions, nous n’avons pas à nous en occuper. 


RÉSECTIONS EN PARTICULIER. 
MEMBRE THORACIQUE. 


Toutes les parties de la main sont si importantes pour les 
mouvements, qu'il est de précepte de conserver tout ce que le 
mal n’a point envahi. Mais, d’un autre côté, les os sont si 
courts, que leurs maladies permettent rarement d’en ménager 
les extrémités articulaires. La résection des os métacarpiens 

T, VI 


est presque toujours justifiée en pratique. Celle des phalanges 
ne trouve guère son application qu’au pouce. Ces résections, 
du reste, se pratiquent dans la contiguité, dans la continuité 
ou par extraction complète de l’os. Cette dernière méthode 
convient presque exclusivement pour les os du carpe. 


RÉSECTION DE L’ARTICULATION MÉTACARPO-PHALANGIENNE. 


On peut enlever la tête de l’os métacarpien, l'extrémité de 
la phalange, ou toutes les deux à la fois. La carie et les frac- 
tures comminutives avec écrasement sont les indications les 
plus ordinaires de cette opération. 


Manuel opératoire. S'il existe une plaie ou des fistules au 
niveau de l'articulation, on les agrandit, suivant le besoin, pour 
mettre les os à découvert. Hors ces cas, on a recours au pro- 
cédé suivant. Du milieu de la face dorsale de l'os métacarpien 
faire partir une incision qui commence à un centimètre et 
demi (un demi-pouce) au-delà du point où l’on veut pratiquer 
la section de l’os, et qui vienne aboutir à la commissure du 
doigt; tracer une seconde incision qui allant à l’autre com- 
missure Circonscrive ainsi un lambeau en V à base inférieure, 
Ce lambeau disséqué et renversé, écarter le tendon extenseur, 
sans le diviser, et détacher latéralement les muscles inter- 
osseux; puis ouvrir l'articulation en incisant les ligaments 
latéraux et antérieur avec précaution, pour ne pas intéresser 
les tendons fléchisseurs. Luxer alors la phalange en arrière et 
circonscrire, aussi exactement que possible, les parties alté- 
rées. L'opération à ce point, pratiquer la section de la pha- 
lange avec la pince de M. Liston, ou à l’aide d’une petite scie 
cultellaire, en glissant au-dessous de l’os une plaque de bois 
ou de carton pour protéger les parties molles. Si la tête du 
métacarpien était malade, on en opérerait la résection de la 
même manière. Pour transporter ce procédé à l’index ou au 
petit doigt, il serait plus avantageux de former le lambeau sur 
le côté libre du doigt; afin de ne pas mettre à nu le tendon 
extenseur, dont on éviterait ainsi les chances d’exfoliation, 


Pansement. est le même que dans les fractures des pha- 
langes. À mesure que la cicatrice se forme, un tissu ostéo- 
fibreux réunit les deux bouts de l'os d’une manière solide; et 
les tendons parviennent, au bout de quelque temps, à com- 
muniquer une assez grande mobilité aux phalanges conser- 
vées. 


EXTRACTION DE LA PREMIÈRE PHALANGE (pl. 56, fig. 1). 


Pratiquée sur le pouce avec succès et avec conservation des 
mouvements de la phalangette (Velpeau), cette opération peut 
être tentée sur les autres doigts de la main lorsque le mal est 
limité à la première phalange. 


Manuel opératoire. Tracer sur la face dorsale de la phalange 
une incision verticale qui commence à un centimètre et demi 
(un demi-pouce) au-dessus de l’articulation métacarpo-phalan- 
gienne et qui se prolonge six millimètres (trois lignes) au- 
dessous de l'articulation de la première phalange avec la 
deuxième; disséquer la peau et mettre à nu le tendon exten- 
seur, qu’on écarte sur les côtés. Attaquer alors l'articulation 
métacarpienne, qui est plus läche que l’autre; inciser les liga- 
ments latéraux et glénoïdien, en ménageant les tendons flé- 
chisseurs : luxer la phalange en haut, la dénuder et achever 
son extraction en ouvrant son articulation inférieure. 

54 


214 OPÉRATIONS GÉNÉRALES. 


RÉSECTION DES OS MÉTACARPIENS. 


Proposée en 1815 par M. Champion, cette opération a été 
pratiquée depuis un grand nombre de fois avec succès. Cette 
résection offre, par son peu de gravité, et par ses résultats, 
des avantages incontestables sur la désarticulation. On a eu le 
plus souvent occasion de l'appliquer au premier métacarpien, 
dans les cas de carie, de luxation, ou de fracture comminutive 


(pl. 56, fig. »). 


Manuel opératoire. Pratiquer une incision longitudinale ou 
cruciale sur la face dorsale de l'os, au niveau de la partie que 
l’on veut enlever : les tendons extenseurs, mis à découvert, 
sont rejetés de côté. Dans un second temps, diviser latérale- 
ment les muscles inter-osseux et ouvrir l'articulation carpo- 
métacarpienne, ou métacarpo-phalangienne, suivant que l’on 
a pour but d’enlever la moitié supérieure ou la moitié infé— 
rieure de l’os. Après avoir convenablement protégé les parties 
molles au moyen d’une petite compresse longue passée au- 
dessous du métacarpien, on fait la résection de la partie ma— 
lade avec la pince de M. Liston ou avec la scie à chaîne. La 
section opérée, on renverse le fragment de l'os réséqué d'avant 
en arrière en achevant de le séparer des parties molles. 

Lorsque l’ablation porte sur le premier ou le cinquième os 
du métacarpe, il est indiqué de pratiquer la section oblique- 
ment : afin d'éviter la saillie anguleuse qui résulterait inévita- 
blement d’une section perpendiculaire. 


Pansement. La plaie convenablement nettoyée, on en réunit 
les lèvres au moyen de bandelettes agglutinatives. Ce n’est 
qu'un certain temps après la cicatrisation qu’il se produit un 
tissu dense ostéiforme capable de maintenir le doigt et de 
le rendre susceptible de recouvrer une partie de ses mouve- 
ments. 


EXTIRPATION DES OS DU CARPE. 


Cette opération est presque exclusivement indiquée dans 
les cas de luxations compliquées, d’écrasement, ou de plaies 
par armes à feu. Alors il ne reste le plus souvent qu’à agran- 
dir et à régulariser les solutions de continuité déjà existantes, 
afin d’extraire les os fracassés ou déplacés. Comme toutes 
les synoviales des os du carpe communiquent non-seulement 
entre elles mais encore avec celles du poignet et du métacarpe, 
l'inflammation violente qui s’y propagerait doit faire préférer 
l’amputation lorsque le délabrement est considérable (sir A. 
Cooper). 


RÉSECTION DE L’ARTICULATION DU POIGNET. 


Bien que le poignet soit très-souvent le siége de maladies, 
sa résection n’a été pratiquée que rarement; à cause de la 
difficulté de ménager le grand nombre de tendons, de vais- 
seaux et de nerfs qui environnent l'articulation de toutes 
parts. 


Procédé de M. Roux (pl. 56, fig. 3 et 4). On peut, suivant 
les cas, enlever l'extrémité inférieure du radius seul, du cubi- 
tus seul, ou les extrémités carpiennes de ces deux os à la fois. 
Dans ce dernier cas MM. Velpeau et Chélius font commencer 
l'ablation par le radius, et M. Malgaigne par le cubitus. En 
outre il devient quelquefois même nécessaire de réséquer les 
os du carpe. Chacune de ces indications constitue un temps 


opératoire distinct. — Premier temps. Résection de l'extrémité 
inférieure du radius (pl. 56, fig. 4). La main placée dans la 
pronation et appuyée sur un plan solide, tracer de haut en bas 
sur le bord externe du radius, en aboutissant au sommet de 
l’apophyse styloïde une incision verticale de trois à cinq centi- 
mètres d’étendue (un pouce à un pouce et demi); de l'extré- 
mité inférieure de cette incision en faire partir à angle droit 
une seconde, de dix-huit à vingt millimètres (huit à neuf 
lignes), qui s’étende sur la face dorsale du poignet au niveau 
de l'articulation, Disséquer alors avec soin le lambeau triangu- 
laire qui en résulte, dénuder l’os avec le bistouri en écartant 
les tendons et en évitant les vaisseaux. L'opération à ce point, 
glisser au-dessous du radius la scie à chaîne, armée d’une ai- 
guille recourbée, après avoir préalablement passé dans l’espace 
inter-osseux une compresse longue pour protéger les parties 
molles. La section de l'os étant opérée de dedans en dehors, il 
ne reste plus qu’à renverser le fragment en l’attirant à soi pour 
l'isoler du muscle carré pronateur, et couper ses connexions 
ligamenteuses, en même temps qu’un aide écarte les tendons 
extenseurs avec un crochet mousse. — Deuxième temps. 
Résection de l'extrémité inférieure du cubitus (pl. 56, fig. 3). 
La main fortement renversée en dehors, cette seconde opéra- 
tion s'exécute, exactement de la même manière que la pre- 
mière, en pratiquant sur le bord interne du cubitus une inci- 
sion longitudinale terminée inférieurement par une incision 
transversale qui se dirige sur le dos de l’articulation. Il faut 
remarquer que les deux plaies résultant de ces deux temps 
opératoires sont séparées par une partie de peau intacte qui 
occupe le dos du poignet et protége ainsi le faisceau des ten- 
dons extenseurs. — Troisième temps. Extirpation des os du 
carpe. Si les os du carpe étaient affectés, on pourrait avec 
facilité, à la faveur des plaies interne et externe qui existent 
déjà, les ruginer ou en emporter, suivant les cas, un ou plu- 
sieurs ou même la rangée supérieure tout entière. 


Procédé de M, Dubled. Ce procédé, plus simple que celui de 
M. Roux, se réduit à pratiquer une seule incision longitudinale 
sur le bord externe du radius et sur le bord interne du cubitus; 
séparer ensuite avec précaution les os des parties molles : atta- 
quer d’abord le cubitus en divisant son ligament latéral interne, 
et renverser autant que possible la main en dehors afin de faire 
sortir la tête du cubitus pour en opérer la résection avec la scie 
à chaine. Une lame de plomb préalablement passée dans l’es- 
pace inter-osseux a pour but de ménager les organes voisins. 
On pratique sur le radius la même opération, qui est devenue 
beaucoup plus facile après l'extraction du cubitus. La main 
fortement renversée en dedans, diviser le ligament latéral ex- 
terne de l'articulation du poignet et dégager avec soin les ten- 
dons contenus dans les gaines ostéo-fibreuses du radius; enfin 
terminer par la résection et l’ablation de ce dernier os, qui 
s'exécute dès lors d’une manière simple et facile. 


Procédé de M. Velpeau. La modification de M. Velpeau con- 
siste à réunir les deux incisions de M. Dubled par une incision 
transversale faite un peu au-dessus de l'articulation du poi- 
gnet. Il en résulte un large lambeau quadrilatère, à base infé- 
rieure, qu'on dissèque de haut en bas et qu’on renverse sur 
le dos de la main. Par ce moyen, les os étant mis à nu et 
isolés des tissus environnants, on pratique d’un seul trait de 
scie la section du radius et du cubitus, aprés avoir passé au- 


dessous d’eux une plaque de bois protectrice. 


Procédé de l'auteur (pl. 60, fig. 1, 2, 3). On peut simplifier 


RÉSECTIONS. 215 


les plaies opératoires en pratiquant la résection entre les deux 
languettes dermo-tendineuses suivant un procédé que nous 
avons généralisé et qui reçoit à l'articulation scapulo-humé- 
rale, en particulier, une application avantageuse. En voici la 
description. 

La main fixée en pronation par des aides, pratiquer, de 
chaque côté de l'articulation, une incision longitudinale de 
sept à huit centimètres, qui commence à deux centimètres 
au-dessous des apophyses styloïdes du radius et du cubitus. 
La section doit atteindre du premier coup jusque sur les os; 
excepté vers l'extrémité du radius, pour ne pas blesser l'artère 
radiale dans le lieu de sa réflexion. La main étant relevée en 
arrière dans l’extension, inclinée vers la face dorsale de l’avant- 
bras, pour mettre les tendons extenseurs dans le relâchement, 
avec un bistouri convexe dénuder rapidement les os en soule- 
vant les chairs à mesure avec les doigts de la main gauche et 
rasant alternativement avec le bistouri convexe la surface du 
radius et du cubitus, du milieu de chacune des plaies latéra- 
les vers la ligne moyenne du membre, de manière à faire ren- 
contrer les deux trajets sur le ligament inter-osseux. Dans ce 
premier temps de l'opération deux difficultés sont produites 
par la rencontre des tendons : ceux des radiaux externes qui 
doivent être déprimés en bas (fig. 1 et 2) et les tendons ex- 
tenseurs qui exigent autant d’incisions pour les détacher de 
leurs gouttières de glissement. Dès qu’on y est parvenu, en 
glissant au-dessous le manche du bistouri la communication 
est établie entre les deux plaies latérales ; et en glissant avec 
une pince une compresse Jlonguette, dont on assemble les 
extrémités, on soulève de la main gauche, dans son anse, la 
masse dermo-tendineuse postérieure, et il est facile, en rasant 
les os du centre de la plaie vers l’avant-bras et la main, de 
les isoler dans toute l'étendue des parties malades. 

Pour isoler la masse dermo-tendineuse antérieure, la main 
peut être laissée dans la pronation; mais la supination est 
plus commode, en commençant par l’un ou l’autre côté, sui- 
vant le membre sur lequel on agit. La même manœuvre est 
recommencée, mais elle est beaucoup plus facile et plus ra- 
pide ; les tendons fléchisseurs étant libres, il suffit de raser la 
surface des os sous le carré pronateur en déprimant à mesure 
les tendons pour éviter ces organes, les vaisseaux et les nerfs 
radiaux et cubitaux. Une nouvelle compresse rassemblant dans 
son anse la masse dermo-tendineuse antérieure, on écarte et 
on dénude les os jusque sur les limites du mal; puis, le mem- 
bre étant reporté en pronation, on insinue la scie à chaine 
sous la face antérieure : le chirurgien fait déprimer la com- 
presse en ce sens par un aide, soulève la compresse ou l’anse 
postérieure, et, en accordant ses mouvements avec ceux d’un 
aide de face, fait d’un seul coup la section des deux os de 
l'avant-bras de bas en haut. Dès qu’elle est opérée, l’instru- 
ment est glissé à l’autre extrémité de la plaie pour pratiquer 
la section au travers du carpe suivant la ligne déterminée par 
la limite de la maladie. 

L'opération terminée, si quelques petites artères ont été 
coupées il suffit de les tordre; on retire les compresses et, 
pour réunir la plaie par première intention, il suffit de laisser 
retomber les deux masses charnues, que l’on réunit sur les 
deux plaies à la peau par des sutures (fig. 3). 


Appréciation. Aucun de ces procédés n’a une valeur rigou— 
reuse et absolue; ils sont susceptibles de se transformer l’un 
dans l’autre et de se modifier suivant les différentes indica- 
tions que le chirurgien est appelé à remplir. Dans les cas les 
plus simples le procédé de M. Dubled mérite la préférence. Si 


l’induration des tissus ou l’étendue de la carie nécessitait des 
débridements, les incisions transversales de M. Roux offri- 
raient un grand avantage; mais dans tous les cas l'opération 
sera toujours plus facile en commencant la désarticulation par 
le cubitus. Enfin ce n’est que dans les cas extrêmes, lorsque 
les os du carpe seront malades, que le procédé de M. Velpeau 
ou celui de l’auteur trouveront leur application. 

Quel que soit le procédé qu’on ait mis en pratique, la plaie 
étant convenablement abstergée, on en réunira les lambeaux 
à l’aide de points de suture en laissant une ouverture à l’an- 
gle inférieur de chaque plaie pour donner issue à la suppura- 
tion. La main et l'avant-bras seront placés sur un coussin, et 
on maintiendra le carpe rapproché des extrémités du radius 
et du cubitus au moyen de l'appareil de Scultet. La guérison 
est en général longue à obtenir, la suppuration se tarit diffici- 


lement, et on cite plusieurs cas où il a fallu en venir à l’'ampu- 
tation. F 


EXTIRPATION DU RADIUS (pl. 56, fig. 5). 


L'ablation complète du radius, en le désarticulant à ses 
deux extrémités, a été tentée pour la première fois avec suc- 
cès en 1825 par M. Butt de Virginie, cependant la longueur 
de cet os permet souvent d’en ménager les extrémités articu- 
laires en n’enlevant que la partie moyenne de son corps, lors- 
qu’elle est fracassée par des fractures comminutives ou atteinte 
d’une maladie organique incurable. 


1° Ablation du radius par désarticutation complète (pl. 56, 
fig. 5). L’avant-bras légérement fléchi et placé dans la demi-pro- 
nation, pratiquer sur le côté externe et antérieur du radius, 
depuis l’épicondyle jusqu’au sommet de son apophyse styloïde, 
une incision longitudinale pénétrant jusqu’à l'os et se conti- 
nuant inférieurement avec une autre incision transversale di- 
rigée jusqu'au milieu de la face dorsale du poignet, dans le 
but de faciliter la désarticulation de l'extrémité carpienne du 
radius. Dans l'incision longitudinale, autant qu’on le peut, 
on doit suivre la ligne du long supinateur, puis des radiaux, 
et ne couper en travers que le court supinateur. Puis, les 
chairs étant convenablement écartées par des aides, dénuder 
la partie moyenne de l'os, glisser, à l’aide d’un conducteur de 
bois ou de métal, la scie à chaîne dans l’espace inter-osseux, 
afin de pratiquer la section du radius environ vers le milieu 
de sa diaphyse. On a alors deux fragments : l’un supérieur 
tenant au bras, l’autre inférieur tenant au carpe; il ne reste 
plus qu'à détruire successivement leurs connexions, et à les 
séparer de leurs articulations en ménageant les organes voi- 
sins. On peut indifféremment commencer par le fragment car- 
pien ou par le fragment huméral, en ayant la précaution de 
raser plus exactement l’os à mesure qu’on approche des arti- 
culations. Pour le fragment inférieur, en particulier, nous 
recommandons (voy. pl. 56) de le scier une seconde fois au= 


dessous des extenseurs du pouce, pour éviter de couper ces 
muscles en travers. 


2° Æxtirpation du corps du radius en ménageant ses extré- 
mités articulaires. C'est, comme on le conçoit, l'opération pré- 
cédente légèrement modifiée. Une seule incision longitudinale 
sur le côté externe du radius suffit ordinairement ; il est rare- 
ment besoin de recourir au débridement transversal, à moins 
qu'il n’existe quelque tumeur de l'os qui exige, pour les ma- 
nœuvres, un plus grand espace. Le mal étant limité, deux 
sections, l’une au dessous, l’autre au dessus, sont pratiquées 


216 OPÉRATIONS GÉNÉRALES. 


avec la scie à chaîne, et le corps de l’os est enlevé suivant les 
préceptes ordinaires. 

Les avantages de cette opération sur la première sont évi- 
dents; ils trouvent leur explication : 1° dans la plus grande 
rapidité du manuel opératoire; 2° dans l'absence des accidents 
graves qui suivent l'ouverture des articulations du coude ou 
du poignet ; 3° dans la conservation de l'insertion radiale du 
biceps et des coulisses tendineuses des muscles radiaux et ex- 
tenseurs du pouce, dont l’action se trouve ainsi presque entié- 
rement conservée pour l'utilité du membre après la guérison. 


Pansement. L'avant-bras tendant naturellement à se cour- 
ber du côté externe, le meilleur moyen d’y remédier est l’ap- 
pareil de Dupuytren pour les fractures du radius. La cicatrisa- 
tion est en général rapide; une substance ostéo-fibreuse de 
nouvelle formation réunit les deux bouts de l'os, et maintient 
le membre dans sa rectitude. Peu à peu l'avant-bras reprend 
presque tous ses mouvements ; et il peut, avec l'exercice, 
recouvrer autant de force que celui du côté opposé, comme le 
prouve une observation de M. Champion. 


RÉSECTION DE L’ARTICULATION DU COUDE (pl. 57, fig. 1, 2, 3). 


Appliquée pour la première fois sur le vivant par Moreau 
(1728), cette opération a été depuis répétée un trés-grand 
nombre de fois, par MM. Syme, Crampton, Jœger, Harris, 
Roux, etc., à l’occasion de tumeurs blanches ou de fractures 
compliquées d'ouverture de l'articulation. Il résulterait de 
l'expérience de ces praticiens que la résection du coude est 
une des plus fécondes en résultats heureux, puisque d’après 
un relevé de soixante cas il y en a eu quarante couronnés de 
succès (Velpeau). 

Suivant les circonstances pathologiques, on peut extirper les 
trois os qui concourent à former l'articulation huméro-cubi- 
tale ou se borner à la résection de deux ou d’un seul d’entre eux. 


A. Résection complète de l'articulation du coude. 


Procédé de Park. Pratiquer une incision postérieure et pa- 
rallèle à l’axe du membre, étendue à six centimètres (deux 
pouces) au-dessus et au-dessous de la saillie olécrânienne ; au 
travers de cette plaie, isoler des parties molles et enlever les 
trois extrémités osseuses de l'articulation du coude. Arguant 
de la difficulté de cette opération et la réservant seulement 
pour les cas d’extirpation de l’apophyse olécränienne, Moreau 
eut avec raison recours au procédé suivant. 


Procédé de Moreau (pl. 56, fig. 1 et 2). Dans un lit disposé 
et éclairé convenablement, le malade est couché sur le ven- 
tre; le bras, écarté du tronc, est placé de manière à présenter 
au chirurgien la face postérieure et interne de l'articulation à 
demi fléchie. Alors, avec un scalpel à lame forte, pratiquer de 
chaque côté de l'extrémité inférieure de l’humérus une incision 
longue de huit centimètres (trois pouces) qui pénètre jusqu’à l'os 
et se termine inférieurement en dehors à l’épicondyle et en 
dedans à l’épitrochlée. Réunissant ces deux plaies par une in- 
cision transversale qui divise la peau et le triceps brachial 
immédiatement au-dessus de l’olécrane, on obtient un lambeau 
quadrilatère qui doit être disséqué de bas en haut et maintenu 
relevé par un aide. Détacher ensuite avec précaution, sur les 
parties latérales et sur la face antérieure de l’humérus, les par- 
ties molles jusqu’à une hauteur déterminée par l'étendue de 
la maladie; insinuer entre l'os et les chairs une plaque de bois 


ou de métal et pratiquer la section de l’humérus avec une 
scie ordinaire tenue de la main droite, tandis que le coude 
est solidement fixé par la main gauche. Il ne reste plus alors 
qu’à extraire la portion d’os réséquée en détruisant successive- 
ment ses adhérences et en attaquant l'articulation d’arrière en 
avant en même temps qu'on soulève le fragment et qu’on 
l’attire vers soi pour le faire basculer. 

Jusqu'à présent nous n'avons enlevé que l'extrémité infé- 
rieure de l’humérus : si elle était seule altérée, l'opération 
serait terminée; mais si, au contraire, le cubitus et le radius 
participent à la maladie, on en opérera l'extraction de la ma- 
nière suivante. Prolonger l’incision latérale externe le long du 
radius aussi loin que le mal l'exige, en faire autant pour le 
cubitus et disséquer de haut en bas le nouveau lambeau qua- 
drilatère qui en résulte : puis isoler entre eux et des parties 
environnantes le radius et le cubitus, passer au-dessous une 
compresse protectrice, et les réséquer successivement en mé- 
nageant, si cela est possible, les attaches du biceps et du bra- 
chial antérieur. 


Pansement. Les artérioles divisées étant tordues ou liées, la 
plaie convenablement nettoyée, on en rapproche les lambeaux 
à l’aide de quelques points de suture entortillée; le membre 
entouré de l’appareil de Scultet est mis dans la demi-flexion 
et les surfaces osseuses sont légèrement rapprochées pour 
favoriser la formation d’une fausse articulation dont les mou- 
vements, quoique peu étendus, seront d’un grand avantage 
pour le malade. 


Modification de Dupuytren. La position du nerf cubital rend 
sa section presque inévitable lorsqu'on vient à dénuder les os 
ou à les désarticuler; c'est pourquoi Dupuytren conseille, 
après la dissection du lambeau cutané, d'isoler avec soin le 
cordon nerveux des tissus fibreux qui le fixent en dedans de 
l'olécrane, et de le déjeter au côté interne de la plaie. C’est, en 
fait, la seule particularité importante de ce procédé, qui, pour 
tout le reste, est entièrement conforme à celui de Moreau. 


Procédé de M. Jeffrey. L'invention heureuse de la scie à 
chaine suggéra à son auteur le procédé suivant. Pratiquer sur 
les côtés de l’articulation du coude deux incisions longitudi- 
nales qui permettent de dénuder suffisamment les os pour 
glisser autour d'eux la scie à chaîne. La section ainsi opérée 
sur les os du bras et de l’avant-bras, il ne reste plus qu’à 
extraire l'articulation en masse au travers des plaies latérales 
dont les bords sont écartés par des aides afin de ménager les 
vaisseaux et nerfs importants. 

Nous pensons que la difficulté de ce dernier temps opéra- 
toire est un plus grand inconvénient que ne le serait le débri- 
dement transversal. L'incision en travers de Moreau, ajoutée 
à cette opération, permettrait d'isoler avec beaucoup plus de 
sécurité les organes voisins et surtout le nerf cubital, sans rien 
ajouter aux dangers du procédéni sans lui rien ôter desa rapidité. 


Procédé de M. Jœger. S'assurer, en y portant le doigt, de 
la position du nerf cubital, qui est situé dans une coulisse 
ostéo-fibreuse entre l’olécràane et le condyle interne de l’hu- 
mérus : faire sur le trajet de ce cordon nerveux une incision 
longitudinale de cinq à sept centimètres (deux pouces à deux 
pouces et demi) et dont la partie moyenne tombe sur le con- 
dyle interne. Le nerf cubital isolé de sa gaine, et soulevé avec 
un crochet mousse, est déjeté sur le condyle interne, où il est 
maintenu par un aide. Saisir alors l’avant-bras avec la main 


RÉSECTIONS. 217 


gauche et le porter dans la flexion pour déterminer une ten- 


sion forcée du triceps. L'opération à ce point, avec un bis- 
touri tenu de la main droite entrer, par la partie postérieure, 
dans l'articulation du coude en divisant, à plein tranchant, et 
du premier coup, le tendon du triceps et en ramenant ensuite 
la pointe et le talon de l'instrument en dedans et en dehors 
pour diviser les ligaments latéraux. Lorsque l'articulation a été 
ouverte, le reste de l'opération est subordonné aux conditions 
pathologiques des os. On résèque les surfaces articulaires 
malades, en totalité ou en partie, suivant le besoin, au moyen 
d’incisions longitudinales convenablement dirigées et selon les 
préceptes ordinaires. 

Cette opération donne pour résultat le plus simple deux in- 
cisions : l’une longitudinale sur le trajet du nerf cubital, l’au- 
tre transversale qui a servi à pénétrer dans l'articulation. II 
en résulte deux lambeaux qui ont permis de faire l’extrac- 
tion des os avec rapidité et qui se cicatrisent trés bien après 
l'opération. 


B. Résections partielles de l'articulation du coude. 


1° Humérus, En s’arrêétant, comme nous l’avons vu, au 
. ? # . # 4 

premier temps de l'opération de Moreau, on a le procédé le 
plus parfait pour l’ablation de l'extrémité inférieure de l’hu- 
mérus. Dans les cas cités par MM. Hey (1801), Champion 
(1816) et Larrey, il y eut conservation des mouvements de 
rotation du radius et retour, dans une certaine étendue, des 
mouvements de flexion et d’extension de l’avant-bras. 


2° Radius. M. Textor (1823) pratiqua l’extirpation de l’extré- 
mité humérale du radius en faisant une seule incision longitu- 
dinale sur le côté externe de cet os. L’inflammation se propagea 
dans l'articulation huméro-cubitale, de graves accidents sur- 
vinrent, et l’ankylose en fut le résultat. 


3° Olécrane. Dans les cas de luxation irréductible du 
coude en arrière, on a opéré l’ablation de l'olécrane à l’aide 
d’une incision cruciale faite sur cette apophyse (Park). Dans 
les fractures compliquées on se comporte de la même ma- 
nière. Après la guérison les mouvements de l'articulation ont 
perdu de leur force, mais très peu de leur étendue; c’est 
ce que prouvent les observations de MM. Champion, Trye 
et Hey. 


RÉSECTION DE L’ARTICULATION SCAPULO-HUMÉRALE (pl. 58). 


Quoique la résection de l’épaule ait été indiquée dés 1740 par 
Thomas de Pézénas, il faut arriver à Sabatier pour la voir consti- 
tuée en une opération chirurgicale rationnelle, C’est depuis 
cette époque que les travaux de MM. Percy, Larrey, Moreau, 
et de divers chirurgiens de nos jours, ont perfectionné cette 
opération en lui donnant toute l'importance qu’elle mérite. 

Les fractures comminutives de l’extrémité supérieure de l’hu- 
mérus avec plaie des téguments, les luxations compliquées, les 
caries, les nécroses et toutes les affections organiques incurables 
sont les cas variés qui aujourd’hui indiquent la résection de 
l'articulation scapulo-humérale, tandis qu’autrefois ils auraient 
réclamé la désarticulation du bras. 


Procédés opératotres. Is peuvent tous être rangés sous deux 
méthodes principales : 1° méthode par incision simple, qui se 
subdivise elle-même; 2° méthode par formation d’un lambeau. 
Chaque procédé se réduit également à deux temps : 1° incision 

T vi 


de la peau et des muscles, 2° désarticulation et résection de 
l'os. Le malade doit être placé comme pour la désarticulation 
de l'épaule. s 


Procédé de White. Adopté par MM. Larrey et Poret, ce pro- 
cédé consiste à faire sur le côté externe de l’épaule une inci- 
sion longitudinale, parallèle aux fibres du deltoïde, étendue de 


l'acromion jusqu’à douze ou treize centimètres au-dessous 


(quatre ou cinq pouces) et pénétrant jusqu’à l’os. Les lèvres 
de cette plaie étant écartées par des aides, diviser avec précau- 
tion la capsule articulaire et les tendons des muscles sus- et 
sous-épineux et petit rond qui la fortifient, Saisir alors le coude 
à pleine main et le porter en dedans et fortement en haut, de 
manière à faire basculer la tête de l’humérus et à la forcer de 
se luxer en dehors à travers la solution de continuité des 
parties molles. L'issue de la tête de l’os opérée, détruire le 
reste des fibres ligamenteuses qui la retiennent et circonscrire 
le mal aussi exactement que possible; puis glisser une com- 
presse ou une plaque derrière l’humérus, dont on fait la 
résection avec la scie ordinaire. Pour que l'opération soit ter- 
minée il ne reste plus qu’à s'assurer de l’état des surfaces 
articulaires de l’omoplate et à réséquer ce qui reste de la capsule 
articulaire, dont les lambeaux flottants seraient une cause de 
suppuration. 

Ce procédé est le plus ancien et le plus simple de tous; 
mais, ne pouvant suffire à tous les cas, il a dù subir des 
modifications pour répondre aux variétés des altérations patho- 
logiques. Comme c’est le plus souvent l’état des parties molles 
qui commande la forme de l’incision ou du lambeau, ce sera 
sur le premier temps que porteront presque exclusivement les 
modifications opératoires. 


Procédé de Moreau. Tracer sur le deltoide deux incisions lon- 
gitudinales d’un décimètre (quatre pouces), de manière à inter- 
cepter un lambeau de huit centimètres de largeur (trois pouces). 
Réunir ces deux plaies par une section transversale qui divise les 
fibres deltoïdiennes à treize millimètres (six lignes) au-dessous 
de leur insertion supérieure et rabattre sur le bras ledambeau 
quadrilatère qu’on a obtenu. L’articulation étant mise à nu, rien 
n’est plus facile que d'achever l’opération comme à l'ordinaire. 
Ce procédé trouve surtout son application lorsqu'il est néces- 
saire d'enlever les surfaces articulaires de l’omoplate. 


Procédé de Manne. C’est le procédé de Moreau renversé. 
Deux incisions latérales, parallèles aux fibres du deltoïde, réunies 
par leur extrémité inférieure au moyen d’une section transver- 
sale, donnent pour résultat un lambeau quadrilatère qui doit 
être relevé en haut. 


Procédé de M. Morel. Au moyen d’une incision semi-lunaire, 
à convexité inférieure, pratiquée sur le devant de l'épaule, on 
obtient un lambeau qui se relève en haut et donne un résultat 
entièrement analogue au procédé de Manne, 


Procédé de Bert. Une premiére incision étant pratiquée lon- 
gitudinalement sur le bord interne du deltoide, depuis la cla- 
vicule jusqu’au tendon du grand pectoral, tirer, de chacun des 
angles de cette plaie, deux sections transversales qui se dirigent 
en dehors et divisent les fibres deltoidiennes près de leurs inser- 
tions supérieure et inférieure. Il en résulte un lambeau qua- 
drilatère se renversant en dehors comme une charnière. La 
forme d’un pareil lambeau à l'inconvénient de favoriser le 
croupissement du pus au fond de la plaie. 

55 


218 OPÉRATIONS GÉNÉRALES. 


Procédé de Sabatier. Le malade convenablement disposé, 
tracer le long de la partie antérieure et de la partie externe de 
l'épaule deux incisions de cinq à six travers de doigt de lon- 
gueur chacune, réunies en bas en forme de V et séparées supé- 
rieurement par un espace de cinq à sept centimètres (deux 
pouces à deux pouces et demi). Ici Sabatier conseille d’extirper 
la portion du muscle deltoïde que circonscrivent les incisions. 
MM. Bégin et Sanson proposent avec raison de donner une 
base plus large au lambeau et de le relever pour le réappliquer 
ensuite. L'opération à ce point, il ne reste plus qu’à ouvrir la 
capsule articulaire en même temps qu’on porte le coude en 
dedans et en haut afin de luxer en dehors la tête de l’humérus 
dont on fait la résection avec la scie ordinaire comme dans les 
autres procédés. 


Procédé de M. Syme. Abaïsser une première incision longitudi- 
nale de l’acromion à l'insertion inférieure du deltoïde; de son 
angle inférieur faire partir une seconde incision dirigée en 
arrière et un peu en haut, de manière à former un lambeau 
à base supérieure et postérieure (pl. 58, fig. 1 et 2). 


Procédé de M. Buzaiïries. Comme dans le procédé de White, 
pratiquer une incision longitudinale étendue de l’apophyse 
acromion vers l’attache inférieure du deltoïde. Lorsque cette 
première plaie est insuffisante pour l'extraction de la tête de 
l’humérus, recourir à une seconde incision partant de l’extré- 
mité supérieure de la première, vers l’acromion, et se dirigeant 
en arrière le long du bord inférieur de l’épine de l’omoplate. 
Enfin, si ce débridement ne donne pas encore une plaie assez 
large, pratiquer une troisième incision semblable à la précédente 
et se dirigeant vers le bord inférieur de la clavicule. Le vaste 
lambeau qui en résulte doit être détaché et maintenu relevé 
par des aides, pour faciliter l'ouverture de la capsule de l’articu- 
lation. Comme les procédés à lambeau, celui-ci convient dans 
les cas où il devient nécessaire de réséquer la cavité glénoïde 
de l’omoplate ou lorsque la tête de l’humérus a acquis un 
développement pathologique considérable. 


Procédé de M. Baudens. Pratiquer sur le bord antérieur du 
deltoïde une incision verticale qui commence au-dessous de 
l'apophyse coracoïde ; faire ensuite à chacun des angles de la 
plaie du deltoïde une petite incision transversale qui divise les 
fibres du muscle sans intéresser la peau. Cette espèce de débri- 
dement en travers a pour but de déterminer l’écartement des 
lèvres de la plaie et de rendre plus facile la section de la capsule 
fibreuse, nécessaire pour amener au dehors la tête de l’hu- 
mérus. 


Procédé de M. Malgaigne. Dans la deuxième édition de son 
ouvrage, cet auteur conseille un procédé à lambeau qui a pour 
but de réunir les avantages de tous les autres. Sous ce rapport 
le lambeau postérieur et latéral, exécuté d’après le procédé de 
M. Lisfranc, lui paraît incontestablement supérieur (procédé de 
désarticulation de l’épaule, de M. Lisfranc) en ce qu’il permet 
de former le lambeau d’un seul coup et d'ouvrir en même temps 
l'articulation, qui se trouve ainsi attaquée dans un lieu diamé- 
tralement opposé à celui qu’occupent les gros vaisseaux. Ce pre- 
mier temps achevé, le lambeau est relevé par un aide et alors 
rien n’est plus facile que d'isoler convenablement la tête humé- 
rale ou les surfaces articulaires de l’omoplate, si le mal l'exige, 
et d’en faire la résection comme dans les procédés ordinaires. 
Dans sa troisième édition M. Malgaigne propose un autre pro- 
cédé par incision simple, qui consiste à faire sur la partie 


interne du moignon de l’épaule une incision verticale partant 
du sommet du triangle coraco-claviculaire et s'étendant à treize 
centimètres (cinq pouces) au dessous. Du premier coup de 
bistouri, la peau, le deltoïde et la capsule sont divisés : les bords 
de cette plaie, s’écartant d'eux-mêmes, donnent une place suffi- 
sante pour les manœuvres du couteau, et permettent d'opérer 
facilement la résection de la tête de l’humérus. 


Procédé de M. Robert. Du bord antérieur de la clavicule, à 
deux travers de doigt de son extrémité externe, abaisser une 
incision qui se dirige parallèlement à l’axe du bras vers la partie 
antérieure du moignon de l’épaule. Du premier coup le bistouri 
a divisé dans son trajet la peau, les muscles et le ligament acro- 
mio-coracoidien. Le résultat de cette modification serait de ren- 
dre la désarticulation plus facile et de ménager le nerf circon- 
flexe. Ce procédé et le précédent ne sont guère que celui de 
White. 


Procédé de l'auteur (pl. 58, fig. 3, 4 et 5). Le malade est assis 
sur une chaise, la tête maintenue penchée du côté sain par un 
aide qui exerce en même temps la compression de l'artère sous- 
clavière sur la première côte. Le chirurgien, placé au côté 
externe, doit encore avoir à sa disposition deux autres aides, 
qui lui deviendront nécessaires. — Premier temps. Empoigner 
fortement de la main gauche le bras du malade légèrement 
écarté du tronc, et avec un couteau inter-osseux, saisi de la 
main droite, pointer à la partie postérteure de l'articulation de 
l'épaule, à quatre centimètres (un pouce et demi) au-dessus 
du bord postérieur de laisselle ; puis, circonscrivant l'os et la 
capsule articulaire, conduire le couteau de manière à dégager 
sa pointe au-dessous de l’acromion, comme pour la désarti- 
culation par le procédé de M. Lisfranc. Alors, le couteau suffi- 
samment engagé, descendre sa lame carrément, et en rasant 
l'os, jusque vers l'insertion inférieure du deltoïde, de manière 
à obtenir deux incisions verticales de huit centimètres (trois 
pouces) dont les deux commissures supérieures sont représentées 
par les points d’entrée et de sortie de l'instrument. Ce premier 
temps effectué, le chirurgien, retirant son couteau, le remplace 
par une bande ou une compresse longue dont les deux chefs, 
confiés à un aide, permettent de soulever ce premier pont 
dermo-musculaire externe et supérieur, formé par la peau et 
la majeure partie de la masse charnue du deltoïide. — Second 
temps. Pendant qu'un aide écarte le bras, circonscrire, avec 
un bistouri ordinaire, le col chirurgical de l’humérus, afin de 
l’isoler des attaches du triceps dans une étendue suffisante 
pour introduire, à l’aide d’une spatule, une compresse protec- 
trice ; les deux chefs de celle-ci ramenés en bas et en arrière 
écartent toute la masse charnue inférieure, composée des mus- 
cles qui forment les bords du creux axillaire et de tous les 
vaisseaux et nerfs importants. Les parties ainsi protégées et écar- 
tées laissent dans la plaie une place libre pour les manœuvres 
des instruments; il devient très facile de terminer la dénudation 
de l’os dans tous les sens par la section des tendons rotateurs 
et de la capsule articulaire. On glisse alors la scie à chaine 
entre la masse charnue inférieure et l’humérus, de manière à 
pratiquer sa résection de bas en haut. Pour achever l'opération, 
il ne s’agit plus que d'extraire le fragment réséqué en excisant 
les restes de la capsule qui le maintiendraient encore. La tête 
de l’humérus étant extraite de la plaie, on s’assurera avec soin 
de l’état des surfaces articulaires de l’omoplate. Si elles étaient 
cariées, l’écartement dont la plaie est susceptible rendrait leur 
ablation très-facile au moyen de la pince de M. Liston ou de 
l’ostéotome de M. Heine. 


RÉSECTIONS. 219 


Pansement. Dans tous les procédés, les incisions étant réu- 
pies par quelques points de suture, on maintient l'épaule dans 
l'appareil de Desault, qui remplit parfaitement le but qu'on 
se propose : de fixer le bras dans l’immobilité, en même temps 
que les surfaces osseuses réséquées se trouvent rapprochées. 


Appréciation. Lorsqu’après une fracture comminutive de 
l'extrémité supérieure de l’humérus on veut seulement extraire 
les esquilles qui entraveraient la consolidation, l’incision 
simple de White ou de MM. Malgaigne et Robert peut suffire. 
Si des altérations organiques profondes, accompagnées d’hy- 
pérostose, font prévoir des difficultés pour l'extraction des os, 
les procédés de Moreau ou de Sabatier sont indiqués, et les 
incisions composées de MM. Syme et Buzairies peuvent trouver 
une heureuse application. Mais à part ces exceptions, c’est-à- 
dire dans le plus grand nombre des cas, notre procédé nous 
paraît suppléer tous les autres en raison des avantages sui- 
vants : 1° les deux incisions se trouvent pratiquées le plus 
loin possible du lieu qu'occupent les gros vaisseaux, et par 
conséquent sans aucun danger de les blesser; 2° on n’a pas 
pour résultat un lambeau dont la gangrène peut facilement 
s'emparer s'il a été taillé aux dépens de tissus indurés et 
privés de vitalité, comme cela arrive souvent à la suite des 
maladies chroniques des articulations; 3° on ne divise que 
longitudinalement les fibres du deltoïde, d'où il résulte que 
toutes ses insertions sont conservées au bénéfice des mouve- 
ments dont jouira le membre après la guérison; 4° enfin cette 
opération, en réunissant plus d'avantages que tous les autres 
procédés, ne leur cède en rien pour la rapidité et la simplicité 
de l'exécution. 


RÉSECTION DE LA CLAVICULE (pl. 63, fig. 3). 


On ne cite dans la science qu’un petit nombre de résections 
de la clavicule : on peut faire l’ablation de l'extrémité ster- 
nale, de l'extrémité scapulaire ou de la totalité de cet os. Au 
lieu d’un mode opératoire général de ces résections, qui n’est 
pas encore fixé, nous donnons le récit des cas spéciaux, en- 
core peu nombreux, qui s'y rapportent. 


1° Résection de l'extrémité sternale par M. Davie. Une jeune 
personne était atteinte d’une déformation du rachis ; par suite 
des progrès de cette difformité le scapulum fut porté peu à 
peu en avant et fit chevaucher l'extrémité interne de la clavi- 
cule derrière la partie supérieure du sternum, de manière à 
comprimer l'œsophage et à rendre la déglutition très-difficile : 
la difformité et l’émaciation étaient portées à un très-haut 
degré, lorsque M. Davie concut l’idée d’enlever l'extrémité 
interne de la clavicule et de soustraire ainsi la malade à une 
mort imminente, 11 fit sur l’extrémité interne de la clavicule 
et parallèlement à son axe une incision de deux à trois pouces 
(cinq à huit centimètres) ; il divisa toutes les connexions liga- 
menteuses environnantes, aussi loin qu'il put les atteindre, puis 
il réséqua l'extrémité de l’os à un pouce (trois centimètres) de 
sa surface articulaire, et, pour éviter la lésion des parties voi- 
sines, il plaça une lame de cuir battu au-dessous de l'os pendant 
qu’il en faisait la section : il eut recours dans cette opération à la 
scie de Scultet ou de M. Hey. Quand la section de los fut com- 
plète, on essaya de détacher le fragment interne; mais celui-ci 
étant encore fortement retenu par le ligament interclaviculaire, 
on fut obligé de rompre ce ligament en se servant du manche d’un 
scalpel à la manière d’un levier. La plaie se cicatrisa sans acci- 
dent et la déglutition redevint facile. La malade recouvra l’em- 


bonpoint et vécut encore six ans après l'opération (sir Ast. Coo- 
per traduit par MM. Chassaignac et Richelot, page 75, obs. 97). 

Dans le but de rendre plus facile l’ablation de l'extrémité 
interne de la clavicule, M. J.-V. Gerdy propose de pratiquer, 
au niveau de l'articulation sterno-claviculaire, un lambeau 
quadrilatère à base supérieure. C’est dans la même intention 
que M. Velpeau recommande l’incision cruciale, qu’il mit en 
usage pour l'extrémité scapulaire. 


2° Résection de l'extrémité scapulaire par M. Felpeau. Nous 
empruntons à l’auteur la description de son procédé. « En 
1828, chez une femme affectée depuis longtemps de nécrose au 
tiers externe de la clavicule, j'ai d’abord pratiqué une incision 
cruciale dont les deux branches avaient chacune environ quatre 
pouces (onze centimètres); après avoir disséqué, renversé et 
fait maintenir les lambeaux écartés, divisé les ligaments acro- 
mio-claviculaires et quelques faisceaux d’origine du deltoide 
et du trapèze, j'ai pu, à l’aide d’une plaque de bois enfoncée 
dans l'articulation comme un levier, soulever l’os malade et 
le détacher ainsi des parties saines. S’il eût offert trop de résis- 
tance, une scie à main ou mieux encore une crête de coq en 
aurait fait la section de haut en bas ou d’avant en arrière. En 
supposant qu'il füt trop enfoncé, il faudrait l’isoler soigneuse- 
ment des parties molles en avant et en arrière, glisser sous sa 
face inférieure la scie à chaîne, et le couper d’arrière en avant 
pour le désarticuler ensuite et l'enlever (Velpeau : Nouveaux 
éléments de médecine opératoire, tom. If, p.716, 2° édi- 
tion). » : 

Pour un cas semblable, M. Roux, le 28 juin 1834, procéda à 
l'opération de la manière suivante : une incision longitudinale 
fut faite sur la clavicule; les parties molles environnantes furent 
isolées, et avec la scie anglaise adroïtement glissée derrière etun 
peu au delà de la portion d’os cariée, qui pouvait avoir un pouce 
et demi (quatre centimétres) de longueur, l'opérateur la réséqua, 
puis acheva l’opération par la section des ligaments acromio- 
claviculaires (Résection des extrémités articulaires des os dans 
la carie, thèse par M. Hurteaux : Paris, 1834, n° 254, p. 18). 


3° Extraction complète de la clavicule. Chez un malade 
affecté d’ostéosarcome de la clavicule qui formait une tumeur 
de la grosseur des deux poings réunis, étendue en dehors jus- 
qu'au moignon de l'épaule et remontant en haut jusque vers 
l'os hyoïde et l'angle de la mâchoire, M. Mott de New-York 
fit, avec un plein succés, l’extirpation de la clavicule par le pro- 
cédé suivant : il pratiqua une incision curviligne, à convexité 
inférieure, s'étendant d’une articulation à l’autre, comme pour 
détacher la tumeur de bas en haut; éleva une seconde inci- 
sion supérieure dirigée de l’acromion au bord externe de la 
jugulaire externe, incisa le peaucier et une portion du tra- 
pèze, glissa alors sous l’os, près de l’acromion, une sonde 
cannelée qui servit de conducteur à une scie à chaîne destinée 
à pratiquer une première section de la clavicule sur une ligne 
plus rapprochée de l’acromion que de l’apophyse coracoide, 
La tumeur n'ayant pu être renversée, l’opérateur eut recours 
à une troisième incision qui réunit l'extrémité sternale de la 
première avec la deuxième; il lia la veine jugulaire externe 
sur deux points et en fit la section dans l’intervalle, divisa la 
portion externe du muscle sterno-mastoidien à cinq centimè- 
tres (deux pouces) au-dessus de son insertion, le renversa sur 
le sternum, repoussa en haut et en arrière l’omoplat-hyoïdien 
et rencontra au dessous la veine jugulaire interne, dont il fut 
obligé de faire la ligature et la section. Ce ne fut également 
qu'avec peine qu'il parvint, avec le manche du scalpel, à isoler 


220 OPÉRATIONS GÉNÉRALES. 


des tissus malades la veine sous-clavière et même le canal 
thoracique. Arrivé à ce point, au moyen d’une incision prati- 
quée suivant le trajet de la quatrième côte il divisa le muscle 
grand pectoral, le ligament costo-claviculaire, le muscle sous- 
clavier, et put enfin enlever la tumeur et achever l'opération 
en désarticulant l'extrémité sternale de la clavicule. 

Cette opération fut très-laborieuse; plus de quarante liga- 
tures furent pratiquées. La plaie fut recouverte d’un panse- 
ment simple, aucun accident grave ne survint et la guérison 
était complète au bout d’un mois et demi. A l’aide d’une 
machine appropriée, qui faisait office de clavicule, le malade 
conserva presque tous les mouvements de l'épaule. ‘ 

Pour rendre plus facile l'extraction de la clavicule, MM. Vel- 
peau et Malgaigne conseillent la méthode par trois incisions 
circonscrivant un lambeau quadrilatère, à base supérieure, qui 
serait disséqué et relevé en haut. On conçoit, du reste, qu’une 
semblable opération ne saurait être avantageusement modifiée 
sur le cadavre, puisque presque toutes les circonstances opé- 
ratoires se trouvent commandées par la nature même du mal; 
c'est ainsi que Beauchêne et Kulm employèrent des incisions 
différentes de celles de M. Mott, et que suivant les cas, si variés 
entre eux, chaque opérateur aura un procédé approprié. 


Remarques. 1° 1 est essentiel, dans tous les cas, de ne pas 
perdre de vue la disposition anatomique de la région affectée 
et de savoir que l'opération est d'autant plus périlleuse qu’on 
s'approche davantage du milieu de l'os, c’est-à-dire des vais- 
seaux et nerfs sous-claviers. 2° Lorsque l’hémorrhagie est très- 
difficile à arrêter, la ligature en masse, vantée par M. Mayor, 
serait peut-être avantageuse. 3° Quoique la résection de la cla- 
vicule paraisse généralement peu grave par elle-même, elle ne 
doit être pratiquée qu’en cas de nécessité bien reconnue, parce 
qu'il en résulte toujours une grande faiblesse dans les mouve- 
ments du bras, malgré la présence d’un tissu ostéo-fibreux 
qui, après la guérison, tend à remplacer la portion d'os en- 
levée. 


RÉSECTION DE L'OMOPLATE (pl. 63, fig. 2). 


Chez un malade qui portait dans la fosse sous-scapulaire 
une tumeur volumineuse et dépendante de l'os, M. Janson fit 
la résection d’une grande partie de l'omoplate par le procédé 
suivant. 11 circonscrivit la tumeur au moyen de deux incisions 
semi-elliptiques, en conservant de la peau le plus possible ; 
puis disséqua et renversa sur leur face externe les deux lèvres 
de la plaie, et détacha la tumeur dans tous les sens jusqu’à 
la fosse sous-scapulaire. Après avoir coupé les attaches des 
muscles trapèze et sous-épineux, s'étant assuré que la portion 
du scapulum qui dépasse supérieurement l’épine était saine, 
il en sépara d'un trait de scie toute la portion malade, en con- 
servant ainsi l'articulation du bras. Tous les vaisseaux furent 
liés, le fond de l’aisselle fut tamponné, et on rapprocha les 
lèvres de la plaie, qui avait seize centimètres (six pouces) dans 
son diamètre transversal et vingt-quatre centimètres (neuf 
pouces) de haut en bas. Les mouvements du bras sur la cavité 
glénoïde furent conservés. La tumeur enievée, de nature encé- 
phaloïde, pesait quatre kilogrammes. 


MEMBRE ABDOMINAL. 


Le squelette du pied étant entiérement disposé pour la soli- 
dité, il n’est guère possible de réséquer ou d'extraire une de 


ses parties sans nuire considérablement à la station; d’un autre 
côté le tarse, qui forme la plus grande partie du pied, est 
composé d'os courts dont la structure prédispose aux acci- 
dents si graves de la phlébite. D'après ces considérations on 
conçoit que l’amputation est ordinairement la ressource la 
plus sûre. Les seules résections qui puissent être rationnelle- 
ment pratiquées sont celles du premier métatarsien et de quel- 
ques os du tarse. 


RÉSECTION DU PREMIER OS MÉTATARSIEN. 


On peut faire la résection d’une partie ou pratiquer l’abla- 
tion complète de cet os. Les caries, le spina-ventosa, les frac- 
tures comminutives et les luxations compliquées motivent le 
plus souvent ces opérations. 


1° Résection partielle du premier métatarsien. S'W s’agit d’en- 
lever l'extrémité antérieure de l’os, à l'exemple de M. Blandin 
pratiquer en dedans un lambeau quadrilatère à base posté- 
rieure : le lambeau disséqué et les lèvres de la plaie écartées, 
déjeter le tendon extenseur sur le côté; puis, après avoir ou- 
vert l'articulation métatarso-phalangienne, attirer et luxer la 
tête de l’os, eten même temps l’isoler sur les parties latérales 
avec le bistouri. Il ne reste plus alors qu’à protéger conve- 
nablement les parties molles et à pratiquer, au moyen d’une 
scie cultellaire ou mieux de la scie à chaine, l’ablation de 
la partie malade en sciant l'os perpendiculairement à son 
axe. 

Suivant certains cas spéciaux, cette opération a dù être 
modifiée; c’est ainsi qu’en raison des adhérences et de l’in- 
duration des parties molles qui recouvraient l'os M. Barbottin 
fit une plaie ovalaire dont il extirpa le lambeau. M. Malgaigne 
considère comme plus convenable une incision longitudinale 
avec deux autres perpendiculaires à chaque extrémité : c’est 
à l’aide d’une semblable incision que M, Champion fit dans 
deux cas (1813 et 1814) l’extirpation du cinquième méta- 
tarsien. M. Roux, qui recommande une incision en T couché, 
préfère également pratiquer d’abord la section de l’os avec la 
scie d’Aitken et terminer par la désarticulation. 


2° Extraction complète du premier métatarsien (pl. 59, 
fig. 1). Tracer sur le côté interne de l’os et parallèlement à 
son axe une incision étendue depuis le scaphoïde jusqu’au 
dos de la première phalange; au moyen de deux autres inci- 
sions transversales dirigées sur le dos du pied, circonscrire 
un lambeau quadrilatère qu’on renverse en haut. L'os étant 
dénudé et isolé convenablement, avec la précaution de mé- 
nager les vaisseaux inter-osseux et les tendons extenseurs, 
qui seront déjetés au côté interne de la plaie, il s'agira d’atta- 
quer d’abord l'articulation métatarso-phalangienne, qui est 
plus lèche; puis soulevant et attirant la tète de l'os, on 
incisera en même temps ef successivement toutes les adhé- 
rences qui le retiennent et on terminera en ouvrant l’arti- 
culation du métatarsien avec le cunéiforme. M. Velpeau 
trouve plus commode de scier l'os par le milieu, avec la 
scie à chaine, et d'en extraire ensuite les deux moitiés sépa- 
rément. 

Cette opération, qui semble avoir été pratiquée pour la 
première fois en 1795 par M. Barbier du Val-de-Grâce, a été 
depuis répétée un assez grand nombre de fois également avec 
succès. Il reste toujours, après l’ablation complète du méta- 
tarsien, un enfoncement considérable, que la cicatrice ne rem- 


RÉSECTIONS. 291 


plit jamais entièrement. Il n’y a pas ordinairement de repro- 
duction osseuse; d’où il résulte une grande mobilité de la 
phalange, qui se retire en arrière, reste flottante, inerte et de 
peu d'utilité pour la station. La résection partielle de l'os 
n'offre pas en général cet inconvénient, le vide se comble 
plus facilement; et l’orteil, pouvant retrouver un soutien en 
arrière, constitue encore pour le pied un point d'appui assez 
solide, comme l’a fait remarquer M. Blandin. 

On conçoit que si l’on voulait faire la résection des au- 
tres métatarsiens il serait facile d'y transporter les procédés 
que nous venons de décrire, en les modifiant un peu suivant 
l'exigence des cas; mais on préfère alors avec raison l’am- 
putation, qui est plus simple et fournit un meilleur ré- 
sultat. 


ABLATION ET RÉSECTION DES OS DU TARSE. 


C’est là surtout que le chirurgien doit improviser et accor- 
der avec les circonstances pathologiques le procédé qu'il em- 
ploiera. Les luxations compliquées nécessitent souvent l’extir- 
pation de l'os déplacé. Ta carie et l’écrasement en sont après 
elles les indications les plus ordinaires. 


1° Cuboide et cunéiformes (pl. 61, fig. 1). Dans un cas où 
la carie des os situés au côté externe du tarse se traduisait par 
une fistule placée dans ce point, Moreau père, ne sachant pas 
au juste jusqu'où pouvait s'étendre le mal, circonscrivit, au 
moyen de trois incisions,un lambeau quadrilatère, à base interne, 
qui fut relevé sur le dos du pied. Le tendon du long péronier 
fut écarté en dehors, et les fibres du muscle pédieux, incisées, 
furent déjetées en dedans, Les os ayant été ainsi mis à nu, l’éten- 
due de la carie obligea d’enlever le cuboïde, le troisième cunéi- 
forme, l'extrémité postérieure du quatrième métatarsien, le 
côté interne de l'extrémité du cinquième, et enfin la surface 
articulaire par laquelle le calcanéum s’unit au cuboïde. L’opé- 
ration eut un plein succès ; une substance ostéo-fibreuse com- 
bla le vide causé par l’ablation des os, et, par la suite, le 
malade put marcher librement et recouvra les mouvements 
de son pied. 

Pour un cas à peu près semblable au précédent, M. Velpeau 
pratiqua la résection de la moitié du cuboïde et de la base des 
cinquième et quatrième métatarsiens. Un jeune homme de 
seize ans portait un engorgement chronique de la partie externe 
du pied, au niveau de la jonction du tarse et du métatarse ; 
deux fistules existaient sur le dos du pied, et donnaient issue à 
une suppuration assez abondante : les parties molles de la 
plante du pied étaient saines. M. Velpeau diagnostiqua une 
carie, et, le 3 août 1836, il procéda à l'opération de la manière 
suivante. Il pratiqua une incision horizontale au côté externe, 
comme s’il eüt voulu séparer le dos du pied de sa plante ; une 
seconde incision vint tomber perpendiculairement sur la pre- 
mière, à la réunion du tarse et du métatarse : les lambeaux 
furent disséqués et relevés, les os découverts et dénudés ; 
puis, avec la scie à molette de M. Martin, il pratiqua une sec- 
tion oblique du cuboïde, de manière à réséquer la moitié de 
sa face supérieure et presque toute sa face externe, et enleva 
également la base du cinquième métatarsien et une partie de 
celle du quatrième. L'opération fut rapidement terminée, il en 
résulta une cavité d'environ huit lignes (dix-huit millimètres) 
de profondeur ; la plaie fut pansée avec des boulettes de 
charpie, et les lambeaux rapprochés par-dessus. Au bout 
de trois mois la cicatrisation était complète, et le malade 

T. VIe 


guérit presque sans difformité (Pétrequin, Gazette médicale, 


1837, p. 36). 


2° Astragale, Ce n’est guère qu’à la suite de luxations avec 
déchirure de la peau quel’ablation de l’astragale est raisonnable- 
ment indiquée ; dès lors les procédés à suivre ne peuvent être 
soumis à aucune règle précise : on peut débrider indifférem- 
ment dans tous les sens, avec la précaution toutefois de ména- 
ger les tendons qui environnent l'articulation tibio-tarsienne 
ainsi que les vaisseaux pédieux. Les exemples d’ablation de 
l'astragale luxé, opérée avec succès, sont assez nombreux ; il 
en résulte ordinairement une soudure de la jambe et du pied : 
cependant chez le malade de Rumsey il y eut conservation de 
presque tous les mouvements. 


3° Calcanéum (pl. 61, fig. 3). Si, à raison de son vo- 
lume plus considérable et de son prolongement postérieur, le 
calcanéum se prête plus facilement aux résections que les 
autres os du tarse, il n’en est pas moins vrai que le plus 
grand succès de cette opération est toujours défectueux en ce 
sens que rarement la cicatrice permet au malade de marcher 
convenablement et qu’elle conserve toujours une grande ten- 
dance à s’ulcérer et à se transformer en fistule intermi- 
nable. 

L’'excision de tout le talon exécutée par MM. Heine, Roux, 
Dupuytren et Champion fut pratiquée au moyen d’une incision 
en T qui permit de mettre à découvert l’apophyse postérieure 
du calcanéum ; la résection de la portion cariée devint ensuite 
très-facile à l’aide de la scie à crête de coq, de l’ostéotome de 
M. Heine ou de la scie cultellaire. Si la carie se prolongeait 
dans le corps de l’os, il conviendrait de sculpter son tissu avec 
la gouge et le maillet afin de conserver, en partie au moins, 
les insertions fibreuses du tendon d’Achille. Au lieu de l’inci- 
sion en T, M. Velpeau conseille un autre procédé qui consiste 
à tailler un large lambeau semi-lunaire de parties molles, de 
direction variable selon que la maladie exige que l’on mette 
l'os à nu dans tel sens plutôt que dans tel autre; le reste de 
l'opération serait entièrement conforme aux autres procédés. 
Suivant l’auteur, cette modification donne un lambeau qui se 
prête mieux à une cicatrisation régulière et forme une espèce 
de coussin sur lequel le talon trouvera un appui beaucoup 
plus convenable que sur un tissu de cicatrice. 


RÉSECTION DE L'ARTICULATION TIBIO-TARSIENNE. 


Les caries, les luxations compliquées, les entorses, les tu- 
meurs blanches sont les indications communes des résections 
de l'articulation tibio-tarsienne et de celle du poignet ; et si la 
résection a été pratiquée plus souvent au cou-de-pied, cela 
tient sans doute à la plus grande fréquence des maladies de 
cette jointure, On peut, suivant qu’il est nécessaire, enlever 
les extrémités inférieures des deux os de la jambe conjointement 
avec la partie supérieure de l’astragale, ou bien se borner à 
l'extraction isolée de l’extrémité articulaire du péroné ou du 
tibia. Quant à la résection de l'extrémité astragalienne du tibia 
sans toucher au péroné, elle doit être rejetée comme irration- 
nelle et sans but, Suivant Moreau, Jossé, MM. Wiell, Walther, 
Textor, Thierry, cette résection leur a réussi; mais, de leur 
aveu, les opérés restèrent infirmes, ne pouvant marcher qu'avec 
un bâton ou des béquilles : est-ce là ce qu’on doit appeler 
succès, et de pareils résultats ne sont-ils pas plus funestes 
qu’utiles ! 

56 


299 OPÉRATIONS GÉNÉRALES. 


_ Procédé de Moreau (pl. 59, fig. 4). Le but de l'opération 
est d’enlever à la fois l'extrémité inférieure des deux os de la 
jambe en commençant par la résection du péroné. 


Premier temps. Le membre étant tourné en dedans et con- 
venablement fixé par des aides, pratiquer une incision longitu- 
dinale commencant au-dessous du sommet de la malléole 
externe et s'étendant jusqu’à huit centimètres (trois pouces) au- 
dessus du point de départ et atteignant du premier coup jus- 
qu’à l'os; puis en faire partir une seconde, dirigée transver- 
salement, qui n’intéresse que la peau et s'arrête au niveau du 
tendon du muscle péronier antérieur : il en résulte un lambeau 
triangulaire qui doit être disséqué et relevé afin de dégager 
avec soin le péroné des tendons qui l’avoisinent. L'auteur con- 
seillait alors, à raison de l’exiguité de l’espace inter-osseux, de 
procéder à la division de l'os avec la gouge et le maillet, en diri- 
geant la section de haut en bas. Aujourd’hui l’ébranlement 
funeste qui résulte de cette manœuvre peut être évité en substi- 
tuant au ciseau la scie à chaine, qui trouve assez d'espace pour 
s’insinuer entre les deux os et permettra de scier le péroné de 
dedans en dehors en ménageant les parties voisines. Il ne reste 
plus qu’à faire basculer le fragment réséqué et à l’extraire com- 
plétement en divisant successivement les ligaments articulaires 
qui le maintiennent. 


Second temps. Pour pratiquer la résection du tibia (pl. 59, 
fig. 1), la jambe étant couchée sur son côté externe, faire une 
incision longitudinale partant de la malléole interne et qui 
s’étende de huit ou onze centimètres (trois ou quatre pouces) 
au dessus ; de l'extrémité inférieure de cette incision en faire 
partir une autre qui n’intéresse que la peau et se dirige trans- 
versalement jusqu’au tendon du jambier antérieur : le lambeau 
triangulaire étant disséqué et relevé, isoler le tibia en avant et 
en arrière des muscles et des vaisseaux qui l'entourent. La dé- 
nudation une fois achevée dans tous les sens, on passe une 
plaque protectrice derrière l'os et on opère sa résection d'avant 
en arrière avec une petite scie à lame étroite. Il faut user de 
beaucoup de précaution si l’on veut éviter de lacérer les ten- 
dons qui environnent le tibia, c'est pour cela que la scie à 
chaîne, divisant l’os d’arrière en avant, nous paraît encore 
préférable dans ce cas. On termine comme pour le péroné, en 
faisant basculer le fragment réséqué en même temps qu'on 
divise ses connexions fibreuses. 

La plaie qui résulte de cette opération est largement ouverte 
sur les deux côtés de la jambe et permet de réséquer facilement 
avec la gouge ou la scie à chaîne l'extrémité supérieure de l’as- 
tragale, si le cas pathologique l'exige. 


Pansement. Les lambeaux étant fixés à l’aide de quelques 
points de suture, les surfaces osseuses seront rapprochées et 
maintenues au moyen d’une semelle et de deux attelles fixées 
sur les côtés de la jambe. 


Procédé de M, Roux. Le malade couché sur une table garnie 
d’un matelas, la jambe appuyée sur un coussin, faire, avec un 
bistouri convexe, une incision le long du péroné et une autre 
transversale, suivant le procédé de Moreau ; le lambeau dissé- 
qué, on ouvre la gaine des péroniers latéraux, que l’on repousse 
en arrière, et le bistouri rase la face postérieure de l’os, de ma- 
nière à éviter les vaisseaux et nerfs péroniers. Parvenu en ar- 
rière et en avant de l’espace inter-osseux, on conduit entre les 
deux os la scie articulée, on divise le péroné et on en enlève 
tout ce qui est malade en le séparant de ses liens fibreux. Après 


avoir fait au côté interne une incision analogue à la précédente 
et renversé le lambeau, on détache les os des parties molles 
antérieures qui forment un pont sous lequel on engage une 
compresse, pour les soulever, tandis qu’une lame de bois est 
passée entre le tibia et les chairs postérieures. Pour scier l’os 
on se sert d’une lame de scie étroite et épaisse d’abord désar- 
ticulée à son extrémité antérieure et passée sous la compresse 
qui soulève les chairs, puis on l’articule avec son arc et on fait 
la section du tibia d’avant en arrière au-dessus du mal. On 
coupe les ligaments antérieurs et postérieurs avec un couteau à 
lame étroite en même temps qu’on renverse le fragment pour 
l’extraire (Lancette française, 1830, tome Ill, n° 62). 


Modification de M. Velpeau. Au lieu des deux lambeaux 
triangulaires que donnent les incisions de M. Moreau, M. Vel- 
peau prapose deux incisions semi-lunaires à convexité interne 
pour le tibia et externe pour le péroné. La forme de ces lam- 


beaux donnerait de la facilité pour scier et enlever les os al- 


térés. 


Procédé de l'auteur (pl. 60, fig. 4, 5 et 6). La jambe reposant 
sur sa face postérieure est maintenue dans cette position par un 
aide qui embrasse le talon d’une main et l'extrémité antérieure 
du pied de l’autre. Tout étant disposé, pratiquer sur les deux 
côtés de l'articulation une incision longitudinale qui commen- 
cera au sommet de chaque malléole et s’étendra jusqu’à huit 
ou dix centimètres (trois ou quatre pouces) au dessus. Ces deux 
incisions externe et interne pénétreront du premier coup jus- 
qu’à l'os. Faisant alors incliner la jambe légèrement en dedans, 
on rasera exactement, avec le bistouri, la face antérieure du 
péroné, et on dénudera la partie antérieure de l'articulation 
aussi loin que possible. Puis retournant le membre en dehors 
afin de dégager l’incision interne, on procédera de même 
à la dénudation de la face antérieure du tibia en rasant 
exactement l'os et le ligament inter-osseux jusqu’à ce que le 
bistouri, arrivant au point où on s’était arrêté du côté opposé, 
permette aux doigts introduits par chacune des plaies de se 
rencontrer. L'opération à ce point, glisser entre les os et les 
parties molles détachées une petite compresse longuette qui 
embrassera une masse charnue antérieure composée par la 
peau, le faisceau des tendons des muscles extenseurs et court 
péronier, l'artère, le nerf tibial antérieur, la veine saphène 
interne et les filets nerveux superficiels qui vont animer la face 
dorsale du pied. Les deux chefs de la compresse longuette sont 
confiés à un aide qui maintient les chairs écartées pendant que 
le chirurgien poursuit la dénudation des os jusqu'aux limites 
du mal. On procède à la dénudation de la face postérieure des 
os de la même manière et en détachant successivement les 
chairs en dedans et en dehors ; puis on glissera de même entre 
les chairs et les os une compresse longuette qui embrassera 
une masse charnue postérieure constituée par la peau, les ten- 
dons du triceps sural, des muscles profonds postérieurs et des 
péroniers, par l'artère, le nerf tibial postérieur et la veine sa- 
phène externe. Un aide s'empare des deux chefs de la com- 
presse longuette pour écarter les lèvres de la plaie et permettre 
la dénudation complète des os. Le péroné et le tibia étant bien 
isolés dans tous les sens, on en opère facilement la résection 
d'avant en arrière avec la scie à chaîne. Le chirurgien saisit de 
la main gauche les deux chefs de la bande postérieure, qu'il 
abaisse en même temps qu’il manœuvre la scie de la main 
droite ; l’aide, qui maintient les chefs de la bande antérieure 
en écartant la plaie, tire de concert avec le chirurgien sur l’autre 
extrémité de la scie, en mettant beaucoup d’accord dans leurs 


RÉSECTIONS. 293 


mouvements, de manière que la section des deux os se trouve 
opérée en un seul temps : alors le chirurgien, abandonnant à 
un aide les chefs de la bande postérieure, attaque successive- 
ment les ligaments externes et internes des articulations mal- 
léolaires et isole jusqu’à articulation la masse des deux extré- 
mités osseuses, ou bien divise les liens fibreux qui unissent le 
péroné au tibia et enlève successivement chacune de leurs 
extrémités, si leur état de gonflement ne lui permet pas de les 
enlever en masse et d’un seul coup. L'opération est achevée si 
l’astragale ne présente pas d’altération, autrement il serait fa- 
cile d’en enlever la partie supérieure à l’aide du ciseau et du 
maillet ou préférablement avec la scie à chaine (pl. 60, fig. 5: 


Pansement (pl. 60, fig. 6). Chacune des incisions sera réu- 
nie au moyen de trois ou quatre points de suture entortillée. 
Les fragments osseux mis en contact seront maintenus par un 
appareil contentif appliqué par-dessus le bandage de Scultet, 
dont on aura préalablement entouré le membre. 

Supprimer les deux incisions transversales de Moreau et de 
M. Roux, et obtenir ainsi une plaie moins étendue, éviter les 
deux lambeaux triangulaires et prévenir la gangrène qui s’en 
empare d'autant plus facilement que la vitalité des tissus se 
trouve plus affaiblie par des altérations chroniques, enfin 
ménager constamment les tendons extenseurs, la veine sa- 
phène interne et les filets nerveux superficiels, tels sont les 
principaux avantages qu'offre notre procédé sans le céder en 
rien aux autres pour la rapidité de l'exécution. Disons toute- 
fois que ce n’est qu’une amélioration à une opération mau- 
vaise en elle-même, 


EXTRACTION DU PÉRONÉ. 


Le péroné n’entrant pour ainsi dire que comme accessoire 
dans la composition des deux tiers supérieurs de la jambe, 
cette condition permet d’enlever sans inconvénient une partie 
considérable de sa diaphyse ou son extrémité supérieure iso- 
lément. 


1° Extraction du corps du péroné par M. Seutin (pl. 6r, fig r). 


La jambe reposant sur son côté interne, pratiquer le long du 
bord externe du péroné une incision proportionnée à l’éten- 
due de la maladie. La peau et les muscles péroniers doivent 
être divisés jusqu’à l’os du premier coup. Un aide est chargé 
d’écarter les lèvres de la plaie pendant que le chirurgien isole 
l'os des parties molles en avant, en arrière et en dedans, afin 
de pouvoir introduire au-dessous une compresse protectrice à 
la faveur de laquelle il glissera la scie à chaîne pour opérer de 
dedans en dehors la section du péroné dans les deux points 
opposés qui limitent la maladie. Si on a rasé bien exactement 
l'os, les vaisseaux péroniers ne doivent pas être atteints; et la 
plaie, régulière et peu profonde, se cicatrise bien. 


2° Extraction de l'extrémité supérieure du péroné. Procédé 


de l'auteur (pl. 6x, fig. 4). 


La jambe demi-fléchie reposant sur sa face interne, sentir 
avec les doigts la saillie que forme la tête du péroné. À qua- 
torze millimètres (un demi-pouce) au-dessus de cette saillie et 
à deux centimères au-devant commencer une incision verticale 
qui se prolonge inférieurement plus ou moins suivant l’éten- 
due de la maladie; puis de chaque extrémité de cette plaie 
faisant partir deux incisions transversales prolongées de quatre 
à cinq centimètres en arrière, on obtient un lambeau quadri- 


latère qui doit être disséqué et rabattu sur la face postérieure. 
Le péroné étant mis à nu par la division des fibres du long 
péronier, on commence par le dénuder exactement dans le 
point où l’on veut en faire la section; puis saisissant le frag- 
ment, on le fait basculer en même temps qu’on procède à sa 
désarticulation. Cette dernière manœuvre demande les plus 
grandes précautions pour ne pas couper le nerf tibial anté- 
rieur, qui contourne en dehors le col du péroné, et les vaisseaux 
übiaux antérieurs, qui sont situés immédiatement en dedans. : 


RÉSECTION DE L’ARTICULATION FÉMORO-TIBIALE. 


Indiquée et mise en usage pour la première fois par Parck, 
cette opération a été pratiquée très-souvent depuis et presque 
toujours à l’occasion de caries articulaires. Si nous consultons 
les faits publiés dans la science, nous trouvons, sur un total 
de douze observations, trois cas dans lesquels la mort fut la 
suite évidente de l’opération. Dans trois autres, quoiqu'il füt 
survenu des complications accidentelles qui emportèrent les 
malades, l'opération doit encore en porter en grande partie la 
responsabilité. Deux malades ont survécu avec un membre 
dont ils ne pouvaient se servir. Enfin dans quatre cas seule- 
ment l'opération paraît avoir réussi; encore deux de ces ma- 
lades conservèrent des fistules interminables. En comparant 
ces résultats à ceux que donne l’amputation de la cuisse, on ne 
doit pas balancer à rejeter la résection du genou, qui est sans 
contredit plus douloureuse, plus longue êt plus dangereuse 
que l’amputation dans la continuité de la cuisse. 


1° Procédé de Park. Pratiquer au-devant de l'articulation 
du genou une incision cruciale dont le centre réponde à la ro- 
tule; la branche verticale doit avoir onze centimètres (quatre 
pouces) de longueur, et la branche transversale comprendra la 
moitié de la circonférence du membre. Les quatre angles de la 
plaie étant relevés et écartés, on enlève d’abord la rotule ; puis 
on coupe tous les ligaments de l'articulation : celle-ci étant 
ouverte en avant, glisser un couteau à plat derrière le fémur 
de manière à ne pas blesser les vaisseaux ; isoler l'os dans une 
étendue convenable, et remplacer alors le couteau par une 
lame de bois protectrice sur laquelle on résèque avec la scie, 
et d'avant en arrière, l'extrémité inférieure du fémur. Ce pre- 
mier temps achevé, si la tête du tibia est malade, isoler les 
vaisseaux en arrière et procéder de la même manière à la ré- 
section. 

e 

2° Procédé de Moreau (pl. 62, fig. 1, 2, 3). Les analogies de 
forme qui existent entre l'articulation du coude et celle du ge- 
nou ont déterminé Moreau à leur appliquer le même procédé 
de résection. Sur les parties latérales du genou tracer deux in- 
cisions longitudinales partant du niveau de articulation et 
remontant sur les côtés du fémur jusqu’à une hauteur qui va- 
rie suivant l'étendue d'os à réséquer. Ces deux premières inci- 
sions, qui doivent diviser, du même coup, la peau et les mus- 
cles, seront réunies inférieurement par une incision transversale 
passant au-dessous de la rotule et traversant tous les tissus jus- 
qu’à l'articulation. Un lambeau quadrilatère ainsi circonscrit 
est disséqué de bas en haut et laisse voir, en le relevant, la 
face antérieure du fémur à découvert. On porte alors le bis- 
touri sur la partie postérieure, et on divise les chairs en rasant 
exactement l’os et en usant de précaution pour ne point léser 
les vaisseaux poplités. Une plaque protectrice de bois ou de 
cuir bouilli est glissée entre les parties molles et la face posté- 
rieure du fémur, dont on résèque l'extrémité malade avec une 


224 | OPÉRATIONS GÉNÉRALES. 


scie ordinaire, et d'avant en arrière, comme dans le procédé 
de Park. Si l’ablation de Ia tête du tibia est commandée par 
l'étendue de la maladie, on prolongera d’abord inférieurement 
les deux incisions latérales; puis on en pratiquera une nouvelle 
partant du milieu de l’incision transversale et se dirigeant en 
bas jusqu’au niveau de l’épine du tibia. On obtient de cette 
manière deux lambeaux, l’un interne, l’autre externe, qui se- 
ront disséqués ou renversés. 11 ne reste plus qu’à dénuder la 
face postérieure de l'extrémité tibiale pour glisser au dessous 
une plaque protectrice, et l’enlever avec la scie de la même 
façon que l'extrémité du fémur. 


Pansement. Les surfaces osseuses seront mises en contact et 
les lambeaux de la plaie réunis par quelques points de suture 
entortillée. On entourera le membre avec un appareil de 
Scultet, et le tout sera maintenu par deux attelles latérales 
modérément serrées. 


3° Procédé de MM. Bégin et L. Sanson. Ce procédé ne diffère 
de celui de Moreau que par la plus grande rapidité due à l’in- 
terversion des temps opératoires, et donne exactement le même 
résultat, La jambe placée dans la demi-flexion, pratiquer au- 
dessous de la rotule, avec un couteau à lame longue et étroite, 
une incision transversale qui pénètre à plein tranchant dans 
l'articulation et s’étende inclusivement de l’un à l’autre des 
ligaments latéraux. Les surfaces articulaires du tibia et du fé- 
mur étant ainsi mises à découvert, achever la section des liga- 
ments postérieurs avec la pointe du couteau pour ne pas bles- 
ser les vaisseaux situés immédiatement derrière l'articulation. 
Enfin, de chaque extrémité de cette première plaie, faire partir 
les incisions latérales pour, ultérieurement, procéder à la dé- 
nudation et à la résection des os comme dans le procédé de 
Moreau. 


4° Procedé de M. Syme. La jambe fléchie à angle droit sur la 
cuisse, tracer au-dessus de la rotule une incision courbe à con- 
vexité supérieure qui s’étende d’un ligament latéral à l’autre et 
pénètre du premier coup dans l'articulation. Faire passer au 
dessous de la rotule une seconde incision courbe à convexité 
inférieure et qui aille rejoindre les angles de la première, On 
comprend de cette façon un lambeau elliptique renfermant la 
rotule et qui doit être extirpé. Alors avec la pointe du couteau 
diviser les ligaments latéraux et profonds; puis, à l’aide d’in- 
cisions latérales, achever l'opération comme dans les autres 
procédés. 


5° Procédé de M. Jæger. Ce procédé plus compliqué consiste 
à faire au-dessous de la rotule une premiére incision transver- 
sale sur laquelle on abaisse deux autres incisions verticales 
équidistantes. Il en résulte trois lambeaux : deux latéraux, qui 
sont rejetés de côté; et un contenant la rotule, qui doit être 
extirpé. On isole alors successivement dans tous les sens l’ex= 
trémité inférieure du fémur, qu’on excise avec la scie ordi- 
naire et avec les précautions convenables. Pour mettre à nu 
l'extrémité supérieure du tibia, on prolonge les deux incisions 
verticales de manière à former trois nouveaux lambeaux qui, 
étant disséqués et relevés comme les premiers, laisseront le 
tibia à découvert et permettront de le réséquer. 


RÉSECTION DE L'ARTICULATION COXO-FÉMORALE, 


Indications. L’ablation de la tête du fémur fut pratiquée pour 
la première fois et avec succès par White dans le milieu du 


siècle dernier, Presque à la même époque Chaussier concluait, 
d’après ses expériences sur les animaux, qu'on devait renon- 
cer à cette opération, à son avis infiniment plus grave que la 
résection de la tête de l’humérus. Pendant longtemps l'opinion 
à ce sujet resta en suspens, et ce n’est que dans ces derniers 
temps que de nouvelles observations sont venues éclairer la 
question, Vogel, Schlichting, MM. Kolher, Heine et Schmalz 
ont réséqué la tête du fémur avec succès dans des cas de frac- 
tures compliquées ou de coxalgie; tandis que, moins heureux, 
MM. Hewson, Kluge, Jæger, Textor, Oppenheim et Seutin ont 
vu mourir leurs malades par la violence des accidents inflam- 
matoires ou par l'abondance de suppurations intarissables. 1] 
faut remarquer aussi qu'ils ont toujours eu affaire à des coxal- 
gies ou à des caries plus ou moins avancées, En résumé, sur 
onze cas bien avérés que possède la science, on compte cinq 
succès, qui sont encore bien contestables; le malade de 
M. Schmalz, en particulier, ne fut guéri qu’au bout de trois 
ans et avec une claudication si considérable qu’elle rendait 
l’action du membre peu utile et très-pénible. Les prévisions 
de Chaussier ont donc été confirmées par l'expérience, dont 
les résultats contre-indiquent formellement la résection de la 
tête du fémur chez des sujets déjà épuisés par une coxalgie, 
ou une carie, surtout lorsqu'il y a lieu de soupçonner que l’os 
coxal participe à la maladie. Peut-être seulement chez un sujet 
jeune et vigoureux, dans les premiers temps qui suivent un 
accident de fractures compliquées, sans altération profonde 
des chairs, pourrait-on préférer l’ablation de la tête du fémur 
à la désarticulation de la cuisse, qui est elle-même une opé- 
ration si grave. 


Manuel opératoire. On applique à cette articulation les mé- 
mes méthodes de résection qu’à l'articulation de l'épaule. 
L'incision simple de White, adoptée par Vermandois et Petit- 
Radel, et mise en usage par M. Seutin, paraît plus convenable 
à M. Malgaigne ; la méthode à lambeau est au contraire suivie 
par MM. Rossi, Roux, Jœger et Velpeau. 


1° Procédé de White. Suivant Briot, ce procédé consiste à 
pratiquer à la partie supérieure et externe de la cuisse une 
grande incision qui divise tous les tissus jusqu'à l'os. A travers 
les lèvres de la plaie convenablement écartées attaquer l’arti- 
culation et diviser transversalement la capsule et le ligament 
rond. Si le grand trochanter n’est pas altéré, respecter les ten- 
dons qui s’y attachent ; puis, en ramenant le genou en dedans 
et en haut, luxer la tête du fémur en dehors, pour la faire 
saillir entre les lèvres de la plaie, et en pratiquer la résection 
avec une petite scie ou mieux, aujourd'hui, avec la scie à 
chaine. On s'assure de l’état de la cavité cotyloïde, et si elle 
est cariée on en fait la cautérisation. IL ne reste plus alors qu’à 
remettre les surfaces osseuses en contact, à couvrir la plaie par 
un pansement méthodique, et à favoriser la formation d’une 
articulation artificielle, 


2° Procédé de M. Rossi. Le malade couché sur le côté sain 
et convenablement maintenu, pratiquer une incision verticale 
qui partira du niveau de l'articulation coxo-fémorale et se pro- 
longera inférieurement à trois travers de doigt au-dessous du 
grand trochanter. De l’angle inférieur de cette première plaie, 
qui pénètre jusqu'à l'os, tracer une seconde incision transver- 
sale et profonde se dirigeant vers la partie postérieure et in- 
terne de la cuisse. On obtient ainsi un large lambeau triangu- 
laire qui est disséqué, puis relevé en haut et en arrière, 
L'articulation étant mise à découvert, lier les artères qui four- 


RÉSECTIONS. 295 


pissent du sang; puis, saisissant la cuisse, la porter en dedans 
et en haut en même temps qu’on entre dans l'articulation. Les 
ligaments capsulaire et triangulaire étant divisés avec la pointe 
du couteau, la tête de l’os se luxe naturellement; il devient 
facile alors de la dénuder des chairs environnantes, de passer 
au dessous une plaque protectrice, et d’en faire la résection 
au moyen de la scie. 


3% Procédé de M. Roux. Former sur le côté externe de 
l'articulation coxo-fémorale un large lambeau quadrilatère à 
l’aide de deux incisions verticales et d’une autre transversale 
qui les réunit inférieurement. Le reste de l'opération ne dif- 
fère en rien du procédé de M. Rossi. 


4° Procédé de M. Velpeau. Au moyen d’une incision semi- 
lunaire portée de l’épine antéro-supérieure de l'os des iles à 
la tubérosité de l’ischion, derrière l’articulation, tailler, aux 
dépens des chairs de la racine du membre, un large lambeau 
à convexité inférieure; après que le chirurgien a relevé ce 
lambeau et divisé la moitié postérieure de la capsule, la cuisse 
portée dans l’adduction et la flexion permettrait de diviser le 
ligament inter-articulaire, de passer un couteau entre la tête 
du fémur et la cavité cotyloïde, d'arriver en dedans et en 
avant sur le col fémoral pour en détacher les restes du liga- 
ment capsulaire, et de faire proéminer au dehors toute la por- 
tion osseuse qu’on veut enlever. Il n’y aurait plus qu’à re- 
donner ensuite à la cuisse une direction naturelle, et abaisser 
le lambeau pour le réunir au moyen de la suture ou de ban- 
delettes agglutinatives (Nouveaux éléments de médecine opé- 
ratotre, tome I, page 752; — deuxième édition, 1839). 


5° Procédé de M. Jæger. Pratiquer sur le côté externe de la 
cuisse une incision longitudinale commençant de cinq centi- 
mètres et demi à sept centimètres (deux pouces à deux pouces 
et demi) au-dessus du grand trochanter et se terminant à huit 
centimètres (trois pouces) au-dessous de cette saillie. De l’ex- 
trémité supérieure de cette première incision, qui divise la 
peau et les muscles, en faire partir une seconde de onze cen- 
timètres (quatre pouces) d’étendue et se dirigeant en arrière et 
en bas. Le lambeau triangulaire qui en résulte est disséqué et 
renversé en bas. La dénudation de l'os, sa désarticulation et 
sa résection se font de la même manière que pour les autres 
procédés à lambeaux. Si, outre la tête du fémur, la cavité 
cotyloïde elle-même est malade, l’auteur propose d’en faire la 


résection avec la scie de Hey ou de la cautériser avec le fer 
chaud. 


RÉSECTIONS DES OS DU TRONC. 
Résection des os de la face. 


Si, parmi tous les os de la face, les maxillaires supérieur et 
inférieur sont les seuls dont on ait soumis le manuel opératoire 
à des règles fixes, ce n’est pas à dire que ce soient les seuls 
dont on doive faire la résection. Les orbites, l’os malaire, l’os 
unguis, l’arcade zygomatique, les arcades dentaires, etc., sont 
assez fréquemment le siége de caries, de nécroses ou de tumeurs 
fongueuses qui réclament l’excision ou la résection. Mais les 
connexions de ces différents os, leur petit volume et l'étendue 
variable des altérations auxquelles ils participent ne permet- 
tent pas de se fixer d’avance sur des opérations que le chirur- 
gien doit improviser et modifier suivant chaque cas spécial. 


En effet, si les dégénérescences s'étendent profondément, la 
T. VI 


scie et le bistouri deviendront insuffisants et il faudra à l’aide 
de la gouge, du maillet et du fer rouge extirper le mal jusque 
dans ses racines sans tenir compte des limites anatomiques des 
os que la maladie n’aura pas respectées. Cependant il est cer- 
tains principes généraux qu’on ne doit pas perdre de vue. 
Ainsi on évitera en partie la section des filets du nerf facial, 
qui donnent le mouvement aux muscles de la face, en dirigeant 
l'incision des parties molles parallèlement aux rameaux de ce 
nerf. Pareille observation s'applique au conduit de Sténon, à 
l’artére faciale, ou aux nerfs sous-orbitaire et mentonnier, Mais 
si ces règles générales trouvent une application facile lorsqu'il 
s’agit d'enlever une petite tumeur osseuse superficielle, il n’en 
sera plus de même lorsqu'on aura affaire à des altérations vo- 
lumineuses et profondes; la largeur des incisions, les débri- 
dements indispensables dans divers sens, rendront inévitables 
la division d’un certain nombre de filets du facial et de la cin- 
quième paire et conséquemment la paralysie du sentiment et 
du mouvement dans une partie plus ou moins considérable de 
la face : c’est pour obvier à ce grave inconvénient que M. Diet- 
fenbach à proposé une nouvelle méthode opératoire applica- 
ble aux résections des os de la face en général. Ainsi donc, quel 
que soit le siége de la maladie, lors même qu’elle est placée à 
la région postérieure de la joue, cet auteur prescrit d'attaquer 
les parties qu’on veut extirper en faisant une incision sur la 
ligne médiane de la face ; de cette manière il dissèque un lam- 
beau qu'il sépare des côtés du nez et de la bouche pour le 
déjeter en arrière, et, s’il coupe le nerf sous-orbitaire, du 
moins il conserve ainsi l'intégrité des filets du nerf facial, du 
canal de Sténon et de l'artère faciale, qui, se trouvant conte- 
nus dans l'épaisseur du lambeau, reprennent leurs fonctions 
après la cicatrisation des tissus : plus d’une fois M. Dieffen- 
bach a eu occasion de constater les avantages de ce procédé, 
qui mérite par conséquent d’être suivi. 


RÉSECTION ET EXTIRPATION COMPLÈTE DU MAXILLAIRE SUPÉRIEUR. 


Depuis longtemps on pratiquait la résection partielle de l'os 
maxillaire supérieur pour des caries, des fongus, des cancers, 
des ostéosarcomes, etc. Chaque chirurgien suivait alors un 
procédé différent en rapport avec les circonstances anatomo- 
pathologiques. Mais l’extirpation complète de cet os, bien que 
conçue et indiquée par Bidloo, Desault et Klein, n’a été mise 
à exécution que dans ces derniers temps, et c’est Dupuytren 


et M. Gensoul qui les premiers en ont fixé le manuel opéra- 
toire. 


1° Procédé de M. Gensoul, Faire asseoir le malade sur une 
chaise basse et commander à un aide de maintenir la tête lé- 
gèrement renversée en arrière et solidement fixée contre sa 
poitrine. Cela étant, circonscrire un lambeau quadrilatère au 
moyen de trois incisions. Les deux premières sont verticales : 
l’une commence au niveau du grand angle de l’œil et se ter- 
mine en divisant la lèvre supérieure vers la dent canine, l'au- 
tre part à environ quatorze ou seize millimètres (cinq ou six 
lignes) en dehors de l’angle externe de l'orbite et se prolonge 
jusqu’à onze millimètres (quatre lignes) au-devant du lobule 
de l’oreille; ce même point sert d’origine à la troisième incision 
transversale, qui vient tomber sur la première section ver- 
ticale à peu près à la hauteur de la base du nez. Le lambeau 
étant disséqué de bas en haut et renversé sur le front laisse 
voir au-dessous l’os maxillaire à découvert, qu’il s’agit d'isoler 
de ses connexions en cinq coups de cisailles : 1° diviser du 
premier coup l’apophyse orbitaire externe au niveau de la su- 

57 


296 OPÉRATIONS GÉNÉRALES. 


ture fronto-malaire, 2° en faire autant pour l’arcade zygoma- 
tique, 3° attaquer de la même manière l'os unguis et l’apophyse 
montante, 4° dénuder toutes les parties molles qui unissent 
l'aile du nez à la mâchoire, arracher, s’il le faut, la première 
incisive de l'os malade afin de faire glisser de haut en bas, et 
par la bouche, la lame d’un ciseau entre les deux maxillaires, 
de manière à opérer facilement la disjonction de ces os entre 
eux, 5° détacher les parties molles du plancher de l'orbite et 
porter les ciseaux à plat aussi profondément que possible sur 
ce plancher pour y pratiquer une section oblique de haut en 
bas et d’avant en arrière qui divisera du même coup le nerf 
maxillaire supérieur et les connexions de l’os avec l'apophyse 
ptérygoide. Le chirurgien doit alors abandonner la gouge et 
le maillet et terminer l’extraction de l’os en divisant avec un 
bistouri ou des ciseaux courbes le voile du palais et les autres 
parties molles qui maintiendraient encore le maxillaire. On 
obtient après l'opération une large cavité (pl. 64, fig. 2) limi- 
tée en dedans par la cloison des fosses nasales, en dehors par 
le tissu cellulo-graisseux de la joue, en haut par les muscles 
de l'œil, dont les insertions orbitaires ont été divisées, et par 
le tissu adipeux de l'orbite. 


Pansement (pl. 64, fig. 4). Les artères qui fournissent du 
sang ayant été tordues ou liées et la partie convenablement 
nettoyée, on laisse dégorger les tissus pendant une demi-heure 
ou une heure ; précaution nécessaire, suivant M. Dieffenbach, 
pour favoriser la réunion immédiate, qui doit toujours être 
tentée après les opérations pratiquées sur la face. Les lambeaux 
sont du reste réunis à l’aide de quelques points de suture en- 
tortillée. 


2° Procédés de M. Velpeau. (A) Chez un malade qui portait 
un cancer du maxillaire supérieur gauche, M. Velpeau com- 
mença par faire une incision horizontale à partir de la com- 
missure palpébrale externe et se prolongeant sur une longueur 
d'environ trente millimètres (un pouce) au-dessus de l’arcade 
zygomatique; puis, venant à l'angle interne de l'orbite, il fit 
une autre incision verticale qui divisa les parties recouvrant 
le dos du nez, ouvrit la narine de ce côté et sépara la lèvre 
supérieure en deux parties : joignant alors ces deux incisions, 
il abaissa la paupière inférieure en incisant la conjonctive qui 
se réfléchit tout le long du bord inférieur de l'orbite; il dissé- 
qua de haut en bas et obtint ainsi un lambeau renversé de 
dedans en dehors et un peu obliquement de haut en bas, ayant 
la forme d’un triangle dont la base était représentée par la ligne 
d'adhérence allant de la commissure labiale gauche à l’extré- 
mité de la première incision faite au-dessus de l'arcade zygo- 
matique. La tumeur étant à découvert, on procéda à son ex- 
traction. Le chirurgien enfonça d’abord un bistouri droit qui 
fit une incision perpendiculaire en arrière de l’arcade zÿgoma- 
tique dans la fosse de ce nom. Un stylet introduit dans cette 
ouverture y fit passer une extrémité de la scie à chaine, qui 
servit à diviser l’arcade zygomatique environ vers son tiers 
antérieur. Ensuite avec la gouge et le maillet on détacha l’os 
vers l’angle externe de l'orbite. Alors une incision en travers 
pratiquée au voile du palais permit de passer un des bouts 
de la scie à chaîne, qui fut ramenée au dehors pour faire la 
section de la voûte du palais en procédant d'avant en arrière. 
I ne restait plus que l'articulation naso-orbiculaire, qui fut 
détruite avec les cisailles de Liston. Enfin au moyen de quel- 
ques tractions l'os fut détaché de ses connexions avec le palais 
et l’apophyse ptérygoïde, et la tumeur fut enlevée ainsi en 
moins de dix minutes. Au bout de quelque temps le malade 


sortit guéri, et l'opération eut un plein succès (Gazette des 
Hôpitaux, n° 12, tome I, 2° série, 1839). 

(B) Dans un second procédé, encore plus simple, M, Velpeau 
s’est contenté d’une simple incision semi-lunaire. Nous ren- 
voyons pour ce sujet à la planche 64, fig. 1, 2 et 3, où il est 
suffisamment détaillé. 

RÉSECTION PARTIELLE ET ABLATION EN TOTALITÉ DE LA MACHOIRE 
INFÉRIEURE, 


Quoique la science connût depuis longtemps des exemples 
de résection de la mâchoire inférieure, c’est néanmoins Dupuy- 
tren qui le premier fixa les principes de cette opération et l’in- 
troduisit véritablement dans la chirurgie (1812). Les faits 
nombreux qui se sont accumulés depuis sont en faveur de cette 
résection, puisque sur un relevé de cent soixante cas on 
compte cent vingt succès (Velpeau), trois guéris sur quatre 
opérés : proportion considérable; même en défalquant un 
certain nombre de faits douteux, comme nous savons qu'il 
est prudent de le faire dans les statistiques données par les 
praticiens sur les résultats de leurs travaux, Les indications les 
plus ordinaires sont : la carie, la nécrose, le spina-ventosa, les 
fongus, et surtout les ostéosarcomes. L'étendue de la maladie 
détermine la quantité d’os qu’on excisera; on pourra enlever 
la partie moyenne du corps, la branche ascendante ou la to- 
talité de la mâchoire inférieure, et de là vont naître, comme 
nous le verrons, différents procédés opératoires. Pour que. 
l'opération réunisse les conditions de succès nécessaires il con- 
vient que la peau soit saine dans une assez grande étendue, 
afin de recouvrir complétement les parties d’os réséquées ; que 
les glandes du cou et de la région submaxillaire soient exemptes 
d'engorgement, et que l'aspect général du malade ne présente 
aucun de ces symptômes fächeux qui indiquent une diathèse 
cancéreuse profondément invétérée. L'appareil instrumental 
se compose d’aiguilles, de fils, de cautères rougis, de scies et 
ostéotomes variés, enfin de pinces, de bistouris, et tous les au- 
tres instruments que réclament en général les opérations mi- 
nutieuses et délicates. 


1° Résection de la partie moyenne du corps de la mâchoire 


(pl. 65, fig. r). 


Procédé ordinaire où de Dupuytren. Langenbeck, Syme, 
Cusack, veulent que le malade soit assis ou couché sur une 
table : Dupuytren préfère la position assise sur une chaise un 
peu élevée, en ce qu’elle expose moins à la suffocation par 
l'écoulement du sang dans l’arrière-gorge; et par la rétraction 
convulsive de la langue, qui est l'inconvénient le plus à redou- 
ter pendant l'opération. Un aide, qui comprime en même 
temps les deux artères faciales à leur passage sous l'angle de 
la mâchoire, au-devant des masseters, est placé derrière la 
chaise ; il maintient fixée contre sa poitrine la tête légèrement 
renversée du malade, dont les pieds étendus sur un petit tabou- 
ret ne peuvent, de cette manière, prendre un point d'appui 
sur le sol pour se cramponner et réagir contre la force qui le 
maintient. 


Premier temps. Le chirurgien, placé au-devant du malade, 
saisit avec la main gauche un des angles de la lèvre inférieure; 
en même temps un aide, s'emparant de l’autre extrémité la- 
biale, maintient la lèvre éloignée de la mâchoire et dans un 
état de tension. Alors d’un seul coup l'opérateur la divise ver- 
ticalement sur la ligne médiane jusqu’à l'os, et prolonge in- 


RÉSECTIONS. 297 


férieurement, jusqu’au niveau de la saillie de l’os hyoïde, son 
incision, qui n'intéressera plus que la peau et le tissu cellulaire. 
Deux lambeaux, l’un à droite, l’autre à gauche, sont détachés 
en rasant exactement la mâchoire, afin de ménager les artères 
coronaires ; lorsqu'ils ont été disséqués au-delà des limites du 
mal, ils sont renversés et confiés à des aides. 


Deuxième temps. L’os étant mis à découvert, on reconnait 
exactement les limites de l’altération de l'os; on incise le pé- 
rioste sur les points où doit porter la résection, et on arrache 
la dent correspondante afin de favoriser l’action de la scie. 
Pour pratiquer la section de l'os, Dupuytren, qui se servait d’une 
petite scie à main, était obligé de passer derrière son malade, 
afin d’être plus à son aise et de ne pas heurter la voûte pala- 
tine avec l’extrémité de l'instrument. On évite aujourd’hui ce 
déplacement en faisant usage de l’ostéotome de M. Heine, ou 
préférablement, suivant nous, de la scie à chaine. On déta- 
chera préalablement avec le bistouri boutonné, sur la face 
interne de l’os, une étendue de parties molles suffisante pour 
le passage de la scie, qui devra agir de dedans en dehors. 


Troisième temps. Lorsque la portion malade de la mâchoire 
est réséquée des ceux côtés, l'opérateur la saisit de la main 
gauche; puis avec un bistouri boutonné, porté de bas en haut, 
il rase la face postérieure de l'os en divisant successivement, 
de gauche à droite, tous les muscles qui s’y insèrent : pendant 
ce temps un aide écarte la langue avec une spatule, pour la 
soustraire à l’action du bistouri. Mais à peine la mâchoire est- 
elle détachée, que, l'action des muscles sous-hyoïdiens n'étant 
plus contre-balancée par celle des génio-glosses et mylo-hyoi- 
diens, la langue est subitement refoulée en arrière et donne 
lieu à une suffocation imminente. Cet accident n’est pas ordi- 
nairement de longue durée, et disparait lorsqu'on fait incliner 
la tête en avant. Il n’en est cependant pas toujours ainsi, puis- 
que M. Lallemand se vit une fois dans la nécessité de pratiquer 
la trachéotomie pour sauver son malade. 


Quatrième temps. L'opération étant achevée. il ne s’agit 
plus que de nettoyer la plaie en enlevant toutes les parties 
altérées qui auraient échappé. Les vaisseaux des parties mol- 
les sont tordus ou liés ; si l’artère dentaire fournit du sang, on 
l’arrète avec une petite boulette de cire ou avec de l’amadou. 
C’est seulement lorsque tous ces moyens ont échoué qu’on 
doit en venir à la cautérisation avec le fer rouge. Les deux 
lambeaux sont rapprochés sur la ligne médiane et réunis à la 
partie supérieure par la suture entortillée et à la partie infé- 
rieure avec une suture à points séparés, en ménageant toutefois, 
à la partie la plus déclive, une petite ouverture où l’on place 
une mèche de charpie afin de favoriser l'écoulement du pus. 

Ce procédé a reçu des perfectionnements et des modifica- 
tions que nous pouvons très facilement rattacher à chaque 
temps de l'opération. 

Ainsi le premier temps se trouve changé lorsque les tégu- 
ments sont envahis par la maladie; au lieu d’une incision sim- 
ple sur la ligne médiane, il convient alors de cerner l’altéra- 
tion au moyen de deux incisions latérales et convergentes qui 
viennent se réunir vers l'os hyoïde en forme de V plus ou 
moins ouvert. 


Procédé de Delpech. W modifie le deuxième et le troisième 
temps de l'opération, dans le but de s'opposer àla rétraction de 
la langue. Avant la section de la mâchoire, Delpech isole de 
chaque côté la face postérieure de l’os sans toucher aux atta- 


ches musculaires du milieu. I] parvient ainsi à glisser dans cette 
incision un gorgeret destiné à protéger les chairs contre l’ac- 
tion de la scie. Lorsque la section est accomplie des deux côtés, 
il saisit la langue avec une érigne double, qui est maintenue 
par un aide, tandis qu’il divise les attaches de la langue. L'opé- 
ration étant achevée comme à l'ordinaire, le frein de la lan- 
gue doit être fixé par une anse de fil dans la suture des lam- 
beaux de la plaie. 


Procédé de M. Gensoul. W ne diffère que dans le dernier 
temps de l'opération. Ayant remarqué que la cicatrice médiane 
tend, par une rétraction consécutive, à tirer la lèvre infé- 
rieure en bas, et à aplatir le nouveau menton, M. Gensoul 
retranche, après l'opération, une portion de peau sur un seul 
lambeau, qui, devenant plus court que l’autre, n'arrive plus 
sur la ligne médiane, et déplace ainsi la cicatrice sur les 
parties latérales. 


2° Résection avec désarticulation d'une moitié de l'os 
maxillaire. 


La forme de l’incision des parties molles devra varier sui- 
vant le volume de la tumeur, et l’état de la peau qui la recou- 
vre. Dans les cas ordinaires, lorsque la tumeur n’est pas très- 
volumineuse, on peut se diriger d'après le procédé suivant. 
Pratiquer horizontalement une incision longeant le bord 
inférieur de la mâchoire, et étendue de la symphyse à l'angle 
maxillaire ; aux extrémités de cette première incision en abaisser 
deux verticales : l'une interne divise la lèvre inférieure sur la 
ligne moyenne, l’autre externe part de l’arcade zygomatique 
en passant derrière la branche de la mâchoire ; ilen résulte un 
lambeau quadrilatère qui doit être disséqué et relevé en haut 
et en dedans. 

On commence par scier la mâchoire sur la ligne moyenne; 
puis, en rasant avec le bistouri la face postérieure de l'os, on 
en détache successivement toutes les chairs, jusque vers l’an- 
gle maxillaire. Lorsqu'on aperçoit l'articulation, on insinue 
derrière l’apophyse coracoïde, au-dessous de l’arcade zygoma- 
tique, un bistouri boutonné qui sert à diviser le tendon du 
muscle crotaphite en même temps qu'on abaisse la mâchoire 
pour dégager l’apophyse, et déterminer la luxation du con- 
dyle. Faisant alors glisser le tranchant de l'instrument au- 
dessus de l’échancruresemi-lunaire, entre les deux apophyses, 
et le ramenant jusque près de l'articulation, on divise le ptéri- 
goïdien et les ligaments articulaires. Pendant cette désarticula- 
tion il est important de tendre et d'attirer fortement l'os, afin 
d’éloigner ainsi les vaisseaux de la branche de la mâchoire; 
néanmoins cette opération est longue et difficile : la grande 
quantité de vaisseaux qu'il faut lier pendant qu’on opère, et la 
crainte de blesser le tronc de la maxillaire interne, qui con- 
tourne le col du condyle, ont déterminé quelques chirurgiens 
à lier préalablement la carotide externe (Abott, Grœfe, Dzondi); 
tandis que d’autres praticiens regardent cette précaution 
comme inutile, nuisible et ne prévenant aucunement l’hé- 
morrhagie (Jœger, Schindler). 


3° Résection de la moitié de la portion horizontale de la mdchotire 


(pl. 65, fig. 2). 


Procédé de M. JT. Cloquet. Pratiquer une incision étendue 
de la commissure des lèvres jusqu’au-dessus et en arrière de 
l'angle de la mâchoire ; des extrémités de cette première inci- 


298 OPÉRATIONS GÉNÉRALES. 


sion en abaisser deux autres dont l’une divisera la lèvre infé- 
rieure, et l’autre se prolongera en bas à quelques millimètres 
au-dessous de l’angle maxillaire. Le lambeau étant disséqué et 
renversé en bas et en arrière laissera l'os à découvert. Il ne 
reste plus alors qu’à détacher la langue de la face interne du 
bord alvéolaire : on termine par la section de l'os, en avant 
d’abord, puis en arrière, à l’origine de sa portion ascendante. 


Procédé de M. Mott. Faire une première incision en demi- 
lune, à convexité postérieure, partant du niveau du condyle, 
au-devant de l'oreille et terminée près du menton au-dessous 
de la commissure labiale. Le lambeau qui en résulte est re- 
levé en haut et en avant. Alors pratiquer une seconde incision 
prenant son origine vers l'extrémité supérieure de la première 
et se prolongeant le long du bord antérieur du sterno-mas- 
toïdien. Ce second lambeau est disséqué, puis renversé en bas 
et en arrière. On procède à la section de l'os comme à l’ordi- 
naire; seulement M. Mott recommande de diviser compléte- 
ment le nerf dentaire inférieur avant d’exercer aucune traction 
sur la tumeur, et de ne point oublier les rapports du nerf lin- 
gual de la cinquième paire. 

On pourra, suivant l’exigence des cas morbides, modifier de 
mille manières l’incision des téguments et obtenir des lam- 
beaux dont la forme ne saurait être calculée d'avance. Après 
cette opération, les attaches des muscles génio-glosses étant en 
partie conservées, on n’a pas à craindre la rétraction de la 
langue; mais une déviation très-prononcée de la mâchoire 
du côté opposé est presque inévitable (Mott, Gensoul , Lis- 
franc). 


4° Résection de toute la portion horizontale de la mdchoire 


(pl. 65, fig. 3). 


Pratiquer horizontalement, en longeant le bord inférieur 
de l'os maxillaire, une incision étendue d’un angle de la mà- 
choire à l’autre. Le large lambeau qui en résulte est relevé en 
haut et confié à un aide. Après avoir détaché les chairs de la 
partie postérieure, le chirurgien pratique de chaque côté la 
section de l’os suivant les règles ordinaires, 

Si la tumeur était très-volumineuse, on aurait de l’avantage 
à convertir l'incision horizontale en une incision en T au 
moyen d’une nouvelle section qui diviserait la lèvre inférieure 
sur la partie moyenne. On obtiendrait de cette façon deux 
lambeaux latéraux au lieu d’un seul lambeau supérieur. 


5° Ablation totale de la mächoire (pl. 65, fig. 3). 


Après avoir, comme dans le cas précédent, tracé une inci- 
sion horizontale allant d’un angle de la mâchoire à l’autre, on 
abaisse à chacune de ses extrémités une incision verticale qui 
part de l’arcade zygomatique et longe le bord postérieur de 
la branche ascendante de l’os. Un large lambeau ressemblant 
à une espèce de masque est relevé sur la face. Le reste de l’o- 
pération est conforme aux principes énoncés plus haut; il con- 
vient seulement, pour avoir plus de facilité, de commencer à 
scier l'os sur la partie moyenne : ce qui transtorme ce procédé 
en une double désarticulation, une pour chaque moitié de 
la mâchoire. 


RÉSECTION DES CÔTES (pl. 63, fig. 1). 


Connue des anciens, cette opération fut tirée de l’oubli par 
Richerand. Ce chirurgien la pratiqua pour un cancer du tho- 


rax. Il eut à enlever la partie moyenne de quatre côtes dans 
l'étendue de plusieurs pouces. La plèvre étant malade dut être 
emportée dans une certaine étendue, de sorte qu'on put voir 
à nu les battements du cœur dans le péricarde. Le plus grand 
succès sembla d’abord couronner l'opération; mais au bout 
de quelques mois, avant la cicatrisation complète de la plaie, 
le cancer recidiva et amena la mort du malade. 


Manuel opératoire. Le malade étant convenablement couché, 
on place sous lui un coussin afin de relever et de faire saillir 
le côté malade, On commence par découvrir les côtes affec- 
tées, au moyen d’incisions suffisantes et en rapport avec l’éten- 
due de l’altération des os; puis, une fois qu’on a bien limité 
ce qu'on doit réséquer, on se sert d'une scie à crête de coq, 
ou de la scie de Heine, Un sécateur à lames étroites rendrait 
l'opération plus simple et plus rapide (Velpeau). Si l’on fait usage 
de la scie, on devra préalablement, avec le bec d’une sonde 
cannelée, décoller la plèvre de la face interne de la côte et 
passer au-dessous de l’os une compresse protectrice. Il est à 
peu près indifférent de commencer la résection par l'extrémité 
vertébrale ou sternale. Une fois la côte divisée d’un côté, on 
la soulève avec un crochet mousse et on divise en même 
temps les muscles intercostaux en rasant soigneusement le 
bord de l'os; on évite ainsi la lésion de l'artère intercostale et 
de la plèvre. Les accidents à redouter pendant l'opération 
sont : 1° l’hémorrhagie, qui est très-abondante chez certains, 
sujets ; le tamponnement et les éponges imbibées d’eau froide 
suffisent en général pour l'arrêter : 2° l'ouverture de la plé- 
vre, qui donne lieu à des accidents imminents de suffocation ; 
cette membrane est ordinairement épaissie au-dessous des 
côtes malades, qui peuvent contracter avec elles des adhéren- 
ces intimes. L'exemple de M. Richerand prouve néanmoins que 
l'ouverture de la plèvre n’entraïne que des accidents momen- 
tanés; et si cette séreuse est le siége de dégénérescences, 
on ne devra jamais balancer à en exciser les portions alté- 
rées. 

La plaie est convenablement abstergée et recouverte avec un 


pansement à plat que maintient un bandage médiocrement 
serré. 


RÉSECTION DU STERNUM. 


Les anciens nous ont transmis de nombreux exemples de 
résection du sternum. Les caries, la nécrose, les fractures 
comminutives, sont à peu près les seules indications qui mo- 
tivent aujourd'hui cette opération. La position superficielle 
du sternum rend la résection moins difficile que celle des côtes. 
Presque toujours il faut combiner la trépanation avec la ré- 
section. Les différents ostéotomes, la gouge aidée du maillet, 
la rugine, le fer rouge, sont les instruments nécessaires pour 
cette opération, dont les circonstances anatomo-pathologiques 


sont trop variables pour qu'on puisse les soumettre à des rè- 
gles opératoires fixes. 


RÉSECTION DES APOPHYSES ÉPINEUSES DES VERTÈBRES. 


Des exemples de succès semblent autoriser cette opération 
dans certains cas. M. Schmith rapporte l'observation d’un 
malade qui, à la suite d’une chute de cheval, fut atteint de pa- 
raplégie. À l'examen de la colonne vertébrale, on sentait que 
l'apophyse épineuse d’une vertèbre lombaire était déjetée à 
droite de sept millimètres (trois lignes) de sa position nor- 


AMPUTATIONS. 229 


male. Au moyen d’une incision verticale de treize à seize cen- 
timêtres (cinq à six pouces) d’étendue, longeant le bord des 
apophyses épineuses et débridée à chacune de ses extrémités 
par une incision transversale, on mit la face postérieure de 
l'épine à découvert; comme on trouva une fracture qui s’éten- 
dait à quatre vertèbres, on fit des deux côtés, près des apo- 
physes transverses, avec la scie de Hey, la section des lames 
vertébrales, qui furent ainsi enlevées. Au bout de quelque 
temps la paralysie diminuait et semblait promettre un heureux 
résultat. 


RÉSECTION DES OS DU BASSIN. 


Dans un cas de fistule à l'anus entretenue par une carie du 
coccyx, M. Van Onsenort fit l’extirpation de cet os. On pos- 
sède des exemples d’excision des tubérosités de l’ischion, des 
branches ascendantes du pubis, et de la crête iliaque. Dans 
aucun de ces cas les chirurgiens n’ont pu opérer suivant des 
principes fixes, et ils ont été obligés de se laisser conduire par 
la nature du mal et les diverses circonstances particulières à 
l'étendue de l’altération des os. 


OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LA TOTALITÉ 
D'UN MEMBRE OÙ SUR L’UNE DE SES FRACTIONS. 


AMPUTATIONS. 
AMPUTATIONS EN GÉNERAL. 


HisroriQue. Ne pouvant suivre l’histoire des amputations 
dans tout son développement chronologique, nous nous conten- 
terons d'en présenter une exquisse rapide en remontant jusqu’à 
la collection hippocratique, source de toutes nos connaissances, 
et limite de toutes nos recherches historiques. 

L'amputation des membres n’a pas été inventée par suite 
d'un raisonnement scientifique; elle n’a pas été, dans les 
premiers temps, considérée comme une ressource précieuse, 
comme un moyen thérapeutique appliqué, avec une déter- 
mination préalable, sur un lieu choisi par le chirurgien. La 
nature fut, dans cette circonstance comme dans beaucoup 
d’autres, notre institutrice. Mais on suivit trop aveuglé- 
ment ses leçons; et trop long-temps on laissa la gangrène 
opérer seule la séparation des membres, en se contentant 
de la favoriser par des topiques de toute espèce. Ces sépara- 
tions naturelles des parties mirent donc peu à peu sur la 
voie d’une opération plus régulière, et donnérent la har- 
diesse de porter le fer sur la continuité des membres ; 
encore la main mal assurée du chirurgien s’arréra-t-elle 
souvent par la crainte de la douleur, et celle mieux fondée de 
l’hémorrhagie. 

De ces doctrines hippocratiques à celles de Celse, le progrès 
est immense et vraiment surprenant : si l’'amputation est tou- 
jours envisagée avec une terreur extrême, ses règles sont au 
moins tracées rationnellement et supposent une observation 
attentive. Le précepte de couper dans le vif, et de ménager des 
chairs pour recouvrir l’os, contient en substance tout ce qui est 
essentiel dans l’amputation considérée en elle-même. Archigène 
fait un nouveau pas et complète la méthode de Celse, en y ajou- 
tant la ligature des vaisseaux. Dans le même temps, Héliodore 
expose toute une théorie des amputations, combat l’incision des 
parties molles d’un seul coup, et veut qu’on coupe en dernier 


lieu les parties qui contiennent les gros vaisseaux. Galien com- 


mente Hippocrate, et s’en tient à ses errements. La chirurgie 

grecque et latine passe entre les mains des Arabes, qui pour- 

suivent et perfectionnent les idées de Celse. Avicenne, et non 

Guy de Chauliac, introduisit l'usage du stylet (tenta) pour s’as- 

surer de la vitalité des parties; Guy ne fit donc qu’appliquer 

aux amputations cet instrument dont la chirurgie arabe se ser 
Te VE 


L 
vait dans les extractions de séquestres. Albucasis a formellement 
indiqué l'emploi de la compresse pour protéger les chairs contre 
l’action de la scie. 

Héritier de doctrines qu’il ne comprit pas, le moyen âge 
s’attacha à des subtilités; et la grande question pendante, à 
cette époque, fut de savoir si l’on devait amputer sur le vif ou 
sur le mort. On ne vit plus que le danger de l’hémorrhagie; on 
ne s’occupa plus qu’à diriger contre elle des moyens tout au 
moins absurdes, quand ils n'étaient pas barbares. 

Ainsi l’art des amputations avait rétrogradé et ne fut pas 
beaucoup avancé par Guy de Chauliac, qui, après avoir coupé 
chemin à la mortification, enveloppait avec du sparadrap tout 
le membre mortifié et attendait patiemment que la jointure 
fût séparée et que le membre tombât de lui-même, Que cette 
méthode cruelle ne doive pas être décorée du nom d’amputa- 
tion, nous en convenons; mais il n’en est pas moins vrai que 
Guy de Chauliac la regarde comme plus honnéte au médecin et 
la préfère à l’amputation, telle que la pratiquaient Avicenne et 
Albucasis. 

La théorie des amputations en était là quand notre Am- 
broise Paré, le prince de la chirurgie moderne, reprit la trace 
des saines doctrines de Celse, et ouvrit lui-même une nouvelle 
voie par l’invention ou l’application de la ligature à la suite 
des amputations. Et cependant après À, Paré, si on en excepte 
Guillemeau, Pigray et F. de Hilden, la plupart des chirurgiens 
ne voulaient pas franchir la gangrène, s’inquiétaient fort peu 
de pouvoir recouvrir le moignon, et rejetaient la ligature. 
Dionis, qui le premier donna un traité un peu complet de 
médecine opératoire, et Wiseman eurent une peine infinie à 
faire triompher ces préceptes dictés par le génie chirurgical, 
tant est grande la paresse de l’esprit humain. 

Enfin au milieu de toutes ces ténèbres, qui ne sont guère 
en faveur de la doctrine du progrès indéfini, nous arrivons à 
l'époque moderne, qui s'ouvre en quelque sorte par une nou- 
velle méthode. A la fin du dix-septième siècle Lowdham et 
Verduin inventaient l’amputation à lambeaux, qui dut plus 
tard ses perfectionnements à Sabourin, à Ravaton, à La Faye 
et à tant d’autres chirurgiens dont les noms seront indiqués 
ailleurs. 

Les deux derniers siècles sont marqués surtout par les tra- 
vaux de Wiseman, Dionis, J.-L. Petit, Cheselden, Garengeot, 
Louis, Alanson, B. Bell et Valentin, qui discutent toutes les 
questions chirurgicales relatives aux amputations, en précisent 

3 58 


230 OPÉRATIONS GÉNÉRALES. 


le lieu et les indications, fixent les moyens hémostatiques, et 
s’attachent surtout à raisonner les procédés qui conviennent le 
mieux pour empêcher la saillie des os, et pouvoir recouvrir la 
plaie avec les téguments. C’est aussi à dater de cette époque 
que les désarticulations commencent à être soumises à des 
règles plus exactes, par Ledran, J.-L. Petit, Heister, Hoin et 
Brasdor. 

Aidés par les recherches de leurs devanciers, dirigés par des 
notions anatomiques plus précises et par des expériences clini- 
ques mieux appréciées, les chirurgiens du dix-neuvième siècle 
systématisent tout-à-fait les amputations, les décrivent dans 
tous leurs détails, et en établissent les procédés sur des données 
vraiment scientifiques. 


Définition. L'amputation (@roriVu des Grecs, amputatio des 
Latins) est généralement définie : l’ablation d’un membre ou 
d’une partie de membre, dans la continuité, ou la contiguité, 
à l’aide d’un instrument de section. 

Dans les généralités sur les amputations, nous devons nous 
occuper de ce qui précède l'opération, de son exécution, et de 
ce qui la suit. La première et la troisième partie sont entière- 
ment du ressort de la chirurgie, nous ne les indiquerons que 
très rapidement. 


Indications. La gangrène fut, à peu d’exceptions près, la seule 
indication admise jusqu’au dix-septième siècle; aussi nous 
trouvons toujours au chapitre du sphacèle, ou à propos de cet 
état pathologique, ce que les anciens nous ont laissé sur les 
amputations. Depuis on s’est peut-être montré trop facile à 
retrancher un membre; mais, en restant dans de justes bornes, 
que d'individus voués à la mort sans amputation, et qui sont 
sauvés par elle! 

Cette question des indications et des contre-indications, ex- 
cessivement délicate, demande des discussions pratiques qui 
doivent être établies sur un grand nombre de faits, et qui sont 
traitées avec tous les détails convenables dans les ouvrages de 
chirurgie. Lesamputations de complaisance doivent être absolu- 
ment proscrites, surtout quand elles portent sur les grandes 
divisions des membres. Pour celles de nécessité, on doit müre- 
ment examiner le temps où il convient de les pratiquer. L’ex- 
périence, éclairée par l'observation des autres et par la sienne 
propre, suffit à peine pour faire porter en pareille matière un 
jugement assuré, Nous ne craignons cependant pas d’avancer 
que le plus souvent le succès de l’opération est compromis par 
des délais mal calculés. 

On a distingué pour les amputations un lieu de nécessité et 
un lieu d'élection ; mais on ne peut admettre de nécessité abso- 
lue qu’à la racine des membres : partout ailleurs ce n'est 
qu’une nécessité relative. Ainsi, on a reconnu qu'on doit 
amputer le plus loin du tronc qu'il est possible; voilà une 
nécessité relative et générale fondée sur des motifs chirur- 
gicaux, et les exceptions que l'on a faites à cette règle, en évitant 
certains points où l’amputation passe pour plus dangereuse, 
constituent ce qu'on appelle des lieux d'élection : mais, dans 
ce cas, ne pourrait-on pas soutenir que ce sont là encore des 
lieux de nécessité? D'un autre côté, tous les points du membre 
ne sont-ils pas des lieux de nécessité, ou d'élection, suivant 
qu’on entend les mots ou suivant les circonstances? Cette 
division scolastique est donc arbitraire, et ne saurait être nette- 
ment formulée. 

La distinction des amputations, en celles qui se pratiquent 
sur la continuité et celles qui se font dans les articulations, est 
fondée sur des différences vraiment marquées, et donne lieu, 


par suite, à des considérations spéciales, que nous aurons soin 
de rappeler dans l'exposition des méthodes générales. 


Préparatifs. Le malade, préparé comme nous l'avons dit au 
commencement de la médecine opératoire, est différemment 
placé suivant les diverses amputations : nous préciserons sa 
situation, pour chaque cas, aussi bien que celle des aides et du 
chirurgien. 

La boite à amputation contient : 1° un tourniquet, inventé 
par Morel, sous le nom de garrot, perfectionné d’abord par 
3.-L. Petit, Morand, et, plus tard, par Dupuytren et M. Char- 
rière, mais dont la première idée a été fournie par la ligature 
circulaire du membre, fort en usage avant Morel; 2° de quatre 
couteaux à amputation, droits et inter-osseux, qui rempla - 
cent le scalpel convexe, la faucille, la tenaille, la hache, le 
cautère cultellaire, et une foule d’autres instruments plus ou 
moins grossiers, mais qui ne sont pas encore tout-à-fait 
oubliés ; 3° de scies de diverses grandeurs : le mécanisme de 
ces instruments ne leur a pas permis de subir des modifica- 
tions aussi marquées que les couteaux, et leur origine se perd 
dans la nuit des temps; 4° de bistouris droits et convexes ; 
5° de pinces à disséquer et à torsion, de tenailles incisives, 
d’aiguilles courbes, d’un ténaculum, d’érignes, de fils cirés, 
d’une compresse-rétracteur qui a remplacé toutes les pièces de 
cuir et de métal employées jadis pour remplir son usage ; 
enfin, de diverses autres pièces d'appareil communes à toutes 
les opérations. 


MÉTHODES OPÉRATOIRES. 
Méthode circulaire. 


La méthode circulaire, suggérée la première par la structure 
même des membres, est en apparence la plus simple, comme 
l’eñtendaient les anciens; mais, en réalité, comme la pratiquent 
les modernes, c’est la plus compliquée, celle qui réclame le plus 
de combinaisons. 

Le texte de Celse a prêté à mille interprétations diverses ; 
mais, si l’on s’en tient au sens le plus précis, on trouvera que 
Celse incisait les chairs d’un seul coup, les faisait remonter et 
les détachait circulairement de los, dénudait celui-ci dans une 
certaine étendue et le sciait plus haut que le niveau des parties 
molles, afin qu’elles pussent le recouvrir. 

La raison de ce procédé, si vrai dans sa conception, ne fut 
plus comprise jusqu’à la renaissance de la chirurgie, au dix- 
septième siècle. Pendant toute la période intermédiaire, tégu- 
ments, muscles et os étaient coupés sur le même plan; il n’y 
eut de variation que dans la manière d’en opérer la sec- 
tion. 

Au milieu de ce chaos nous ne devons pas cependant oublier 
les préceptes de Pigray, qui, de son temps, passèrent inaperçus : 
« Faisant tirer le cuir en haut, on le liera d’une ligature fort 
étroite, et on coupera toute la chair à l’entour du membre, trois 
ou quatre doigts au-dessous du mal; la chair étant bien cou- 
pée tout à l’entour, on prendra un linge fendu pour passer l'os, 
et avec ce linge on tirera la chair afin de couper l'os le plus hault 
possible, lequel faudra totalement devestir de la membrane, 
lier ou cautériser les artères, et ramener le cuir doucement sur 
l'os, et le fixer avec deux points en croix sans cautériser l'os (Epi- 
tome, p. 128, 129). » 

J.-L, Petit et Cheselden revinrent enfin, mais par un autre 
procédé, à l’idée de Celse. jAprès avoir affermi les muscles à 
l’aide d’une ligature, ils coupaient d’abord les téguments, qu'ils 


AMPUTATIONS. | 231 


faisaient relever après les avoir disséqués, et divisaient les mus- 
cles jusqu’à l’os, qu'ils sciaient dans un troisième temps. 

Louis incisait la peau et les muscles superficiels dans un 
premier temps, et, dans un second, coupait, au niveau de leur 
rétraction, la couche profonde. 

Valentin voulait que les muscles fussent mis dans un état 
de tension forcée pendant leur division, c’est-à-dire fléchis, 
tendus, portés dans l’abduction ou l’adduction, suivant qu’on 
coupait les extenseurs, les fléchisseurs, les adducteurs et les 
abducteurs. Portal renversa ce procédé, et conseilla, au con- 
traire, de mettre les muscles dans le relâchement. Bell, suivi 
par M. Hello, après avoir coupé la peau et les muscles d’un 
seul coup, comme J.-L. Petit, détachait, comme Celse, les 
muscles de l’os, en le contournant avec la pointe du couteau 
engagée à trois centimètres environ de hauteur. 

Alanson divisait d’abord la peau, puis coupait d’un seul coup 
les muscles en formant avec son couteau un angle de vingt- 
cinq degrés à sinus inférieur; et c’est principalement avec la 
pointe qu'il creusait le cône à travers les muscles. On conçoit 
que, de cette façon, on puisse bien ne pas s’écarter de la ligne 
circulaire, mais l’opération ne saurait être régulière. 

Dupuytren coupait la peau et les muscles d'un seul coup, 
d’après le procédé de Celse ou d’Alanson ; divisait d’un second 
coup le cône saillant formé par les fibres profondes, pendant 
qu’un aide remontait fortement les chairs superficielles. 

Nous conseillons en général de disséquer la peau comme 
J.-L. Petit, d’inciser d’abord les muscles en plein comme Celse; 
puis, à la manière d’Alanson, de porter le couteau sur les fibres 
adhérentes, au niveau de celles qui sont rétractées. Desault et 
Boyer suivaient la même marche, sauf l'inclinaison du couteau 
au troisième temps. 

La méthode circulaire est la plus universellement adoptée, 
et convient surtout pour les amputations dans la continuité, 
Son application varie un peu dans les désarticulations, où elle 
présente plus de difficultés; mais où elle donne cependant de 
beaux résultats en permettant d’énucléer en quelque sorte les 
têtes articulaires, et en fournissant ainsi, pour protéger les os, 
une grande quantité de tissus. Dans ce cas on peut très-bien, 
après avoir remonté la peau, inciser d’un seul coup jusqu'aux 
os, et détacher les muscles circulairement et de bas en haut 
pour tomber dans l’articulation : d’autres préfèrent disséquer la 
peau et diviser les muscles perpendiculairement ou oblique- 
ment au niveau de la jointure. 


Méthode à lambeaux. 


La manière de former les lambeaux, et leur nombre, sont 
les deux points les plus importants à considérer. 11 ne peut 
exister que deux procédés pour tailler les lambeaux, ou par 
ponction, c’est-à-dire du centre à la circonférence, ou par sec- 
tion directe, c’est-à-dire de la circonférence au centre. Lowd- 
ham, Verduin et Vermale suivaient le premier procédé, qui 
a été généralement adopté. Ravaton préférait le second : il a 
été imité entre autres par M. Langenbeck, qui taille les lam- 
beaux à plein tranchant. 

Verduin, Sabourin, Garengeot, ne pratiquaient qu’un lam- 
beau; Vermale et Ravaton en faisaient deux. La forme des 
lambeaux est ordinairement semi-ovalaire, leur étendue varie 
suivant les indications; leur composition est toujours à la fois 
tégumentaire et charnue : seulement, au lieu de les pratiquer 
aux dépens de toute l’épaisseur des parties molles, M. Sédillot, 
suivi par d’autres chirurgiens de notre époque, se contente de 


lambeaux superficiels, et coupe circulairement les muscles pro- 
fonds, pensant réunir ainsi les avantages rattachés aux deux 
méthodes. 

Pour les amputations dans la continuité, les deux lambeaux 
doivent être achevés, et toutes les parties molles coupées, avant 
d'attaquer l'os. Dans les désarticulations, au contraire, le lam- 
beau inférieur ou postérieur, suivant le lieu de l'amputation, 
est taillé en dernier lieu, quand le couteau a divisé toute 
l'étendue de l'articulation. Nous devons ajouter que, pour ces 
opérations, il est souvent trés-utile de former par dissection 
le premier lambeau : cette règle est appuyée sur la disposition 
des parties molles, et sur la plus grande facilité qui en résulte 
pour ouvrir l'articulation. Après avoir ainsi formé ce lambeau, 
M. Sédillot incise le second, dans le tiers environ de son éten- 
due avec le talon du couteau, pour ne pas échancrer les angles 
de la plaie et faciliter l'entrée du couteau dans l’articula- 
tion. À 

Soit dans la méthode circulaire, soit dans la méthode à lam- 
beaux, la longueur des tissus à conserver doit être calculée 
sur le diamètre de la surface à recouvrir, en ajoutant la 
somme de rétractilité de ces mêmes tissus. 

La méthode à lambeaux ne se prète pas à une appréciation 
absolue : seulement on peut dire avec raison qu’eile a des 
avantages marqués dans les désarticulations, pour opérer sur 
des fractions de membre inégalement pourvues de parties 
molles, ou dont la forme est un peu plate, comme à l’avant- 
bras ; et surtout qu’elle est souvent nécessitée par le siége ou 
le volume de la lésion, qui force à aller chercher des lambeaux 
là où se trouvent des téguments sains. Du reste on s’est beau- 
coup trop exagéré sa supériorité pour la réunion de la plaie, 
et pour la protection des os; elle n’est guère plus prompte 
et moins douloureuse que la méthode circulaire, et dans 


beaucoup de cas elle recouvre moins bien les surfaces os- 
seuses. 


Méthode ovalatre, 


Soupçonnée par Decourcelles, indiquée par Chasley, Guthrie, 
Richerand et quelques autres, elle n’a été généralisée et bien 
décrite que par Scoutetten, qui l’applique surtout aux désar- 
ticulations et aux résections. Suivant ce chirurgien, elle réunit 
les avantages des méthodes circulaire et à lambeaux en per- 
mettant, d’une part, d’inciser de dehors en dedans; d’une 
autre, de conserver autant de parties molles qu’il est néces- 
saire : enfin, elle procure une cicatrice linéaire, Etnous devons 
avouer que c’est une des plus ingénieuses et des plus utiles 
inventions dont on ait pu doter la chirurgie, 

Quel que soit le plan du membre auquel elle se rapporte 
dans les procédés différents, son caractère le plus général est 
de présenter une section conique au milieu de laquelle se 
trouve l'extrémité de l’os comme centre et dont les bords, 
simulant deux lambeaux latéraux, donnent lieu, par leur rap- 
prochement, à une réunion linéaire, 


Section des os. 


C’est le temps de l’opération qui se fait ordinairement le 
q 
. # A , . r 1 
lus mal, bien moins sans doute à cause d’une difficulté réelle 

P ; 
que pour avoir négligé les principes d’un art dédaigné parce 
qu'il est moins noble que le nôtre. Apprendre à scier parait 
trop au-dessous d’une intelligence médicale! 

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Le rétracteur doit être, avant tout, disposé pour remouler 


232 OPERATIONS GENERALES. 


et protéger les chairs; de façon que les chefs soient repliés sur 
la face du membre qui est le moins garnie de muscles, afin que 
la partie la plus épaisse soit plus solidement assujettie par 
toute la largeur de la compresse. 

Après avoir incisé le périoste et placé la compresse, on 
marque la voie de la scie et on soutient sa lame avec l’ongle 
du pouce gauche. Les mouvements, d’abord lents, deviennent 
de plus en plus rapides jusque vers la fin de la section, où ils 


doivent se ralentir pour éviter les éclats osseux. L’épaule doit 


être fixe, le coude appliqué au corps, et l'instrument est mü 
seulement par l’action de l’avant-bras sur le bras, et du poi- 
gnet sur l’avant-bras. Quand il y a deux os, c’est toujours sur 
le moins mobile qu’on pose d’abord la scie. 

Les suites de l'opération comprennent le pansement, les 
soins consécutifs et les accidents qui peuvent survenir. Ici se 
trouvent à discuter les questions relatives à l’hémostatique, 
à la réunion par première ou par seconde intention, à la levée 
du premier appareil, à l’'hémorrhagie, à la conicité du moi- 
gnon, à la saillie et à l’exfoliation de l'os, à la phlébite et à 
l'infection purulente; questions que nous abandonnons à 
regret, mais qui ne sauraient entrer dans le cadre que nous 
nous sommes tracé. ? 


AMPUTATIONS DANS LA CONTINUITÉ. 


MEMBRE THORACIQUE. 


Historique général, Les amputations du membre thoracique 
ont moins occupé l'attention des anciens que celles du mem- 
bre abdominal, ou parce qu'ils les pratiquaient plus rarement, 
ou bien encore parce qu’elles leur paraissaient avoir moins d’im- 
portance; du reste, nous ne devons pas nous étonner de notre 
défaut de renseignements aussi bien pour les unes que pour 
les autres : car les procédés opératoires reposèrent longtemps 
sur des données souvent fausses à force d’être simples. Les di- 
verses améliorations qu’on y apporta furent lentes, mal raison- 
nées et encore plus mal décrites par des chirurgiens qui s’atta- 
chaient bien plus à des questions étranges qu'a des descriptions 
minutieuses, ou du moins exactes, d'opérations qu'ils con- 
fiérent si longtemps aux mains des barbiers. 

Ces considérations nous ont engagés à présenter d'ensemble 
l'historique général des amputations du membre thoracique, 
afin de lui donner un peu plus d'intérêt. 


Doïigts. Hippocrate en indique l’amputation, Celse ne la men- 
tionne pas. Héliodore ne parle que de leur désarticulation ; 
Guy de Chauliac les coupait aussi dans la jointure métacarpo- 
phalangienne; Paré les excisait avec une tenaille soit dans la 
continuité, soit dans les articulations. Fabrice de Hilden prohibe 
la hache, les ciseaux et les tenailles pour l’amputation des 
doigts; il veut qu’on les coupe soit dans la jointure avec un ra- 
soir (xovaculd), soit dans la continuité avec un scalpel et une 
scie. Scultet figure l’amputation du pouce avec la grande te- 
naille ; Verduin, Garengeot et Sharp conseillent de séparer tou- 
jours le doigt dans son articulation métacarpo-phalangienne ; 
Heister préfère enlever en même temps la tête du métacarpien 
correspondant; Boyer lui-même n'approuve pas l’amputation 
dans la continuité des phalanges, et paraît avoir suivi l'exemple 
de Sabatier : Ledran, Guthrie et S. Cowper ne partagent pas 
cette manière de voir. Nier l'utilité des amputations dans la 
continuité des phalanges, bien plus, lui préférer l’ablation to- 
tale du doigt, y compris même la tête du métacarpien, c'est 


méconnaître à la fois les principes de la physiologie et de la 
bonne chirurgie. 11 ressort de cette esquisse que les anciens 
n’amputaient pas exclusivement dans la continuité, comme 
l'ont avancé quelques auteurs modernes après Garengeot; la 
proposition contraire rentrerait bien plus dans la vérité. 


Main. Nous ne trouvons rien sur ce sujet avant F, de Hilden; 
encore ne parle-t-il que des désarticulations, mais avec assez 
d’étendue : il en est de même de Scultet, qui approuve l’usage 
du ciseau et du maillet. Non-seulement Heister ne dit rien de 
l'amputation du métacarpe dans la continuité, mais encore il 
préfère l’amputation de l’avant-bras à la désarticulation radio- 
carpienne. Louis a amputé dans la continuité des métaear- 
piens, mais l’amputation régulière de ces os ne remonte pas au- 
delà de notre époque. 

Avant-bras. Fabrice de Hilden veut qu’on ampute l’avant- 
bras très-bas, après avoir fixé le bras sur le banc; les chairs 
coupées d’un seul coup, il scie les os. Les figures de Scultet 
nous montrent les chairs et l’os coupés au même niveau ; Louis, 
suivi par Heister, donne des règles plus satisfaisantes, et que 
nous mettrons à profit dans la description des procédés et dans 
l'examen anatomique de l’avant-bras. 


Bras. Ce que nous dirons en détail pour la cuisse s'applique 
également à l’amputation du bras dans la continuité; mêmes 
principes donnés déjà par A. Paré pour le lieu de l'opération, 
mêmes règles pour la pratiquer : et, par des raisons semblables, 
absence complète de descriptions spéciales. Louis, à qui la chi- 
rurgie doit tant de perfectionnements, a le premier tracé pour 
l’'amputation du bras des préceptes raisonnés. 

Dans les amputations du membre thoracique, sauf quelques 
exceptions pour l’avant-bras et la main, tous les chirurgiens 
anciens et modernes se sont accordés à ne pas admettre de 
lieu d'élection et ont montré en cela un bon sens chirurgical 
dont on aurait tout aussi bien fait de ne pas s’écarter pour les 
amputations de la jambe. 


AMPUTATIONS DE LA MAIN. 


Quand la science eut fait quelques progrès, les amputations, 
regardées avec moins de terreur par les chirurgiens, ne furent 
plus réservées pour les cas extrêmes et pratiquées seulement 
sur les grandes divisions des membres : on conçut l’idée des 
amputations partielles, Mais les connaissances anatomiques, en- 
core très-insuffisantes pour montrer les ressources opératoires 
fournies par la structure même du pied et de la main, ne ser- 
virent qu’à faire entrevoir d’insurmontables difficultés ; et les 
premiers essais furent tentés avec des espèces de sécateurs qui 
agissaient d’un seul coup et qu’on dirigeait indifféremment sur 
la continuité ou la contiguité des os, sans plus de méthode 
pour les fractions terminales que pour les autres sections des 
membres. 


AMPUTATION DANS LA CONTINUITÉ DES PHALANGES 


(pl. 67, fig. 1, À, B). 


Anatomie opératoire. Négligeant ici tout ce qui se rapporte 
aux articulations, nous ne considérons que les détails anato- 
miques généraux qui trouvent leur application aussi bien dans 
l’une que dans l’autre espèce d’amputation. La forme aplatie 
des doigts, l'épaisseur des parties molles à la face palmaire, font 
que dans la méthode circulaire la réunion doit être transver- 


AMPUTATIONS. 233 


sale, et que dans celle à lambeau les chairs doivent être autant 
que possible ménagées en avant. L’abondance des vaisseaux 
rend ordinairement la cicatrisation très-prompte; les artères 
collatérales n’ont pas, en général, besoin d’être liées : le Jet 
qu’elles donnent immédiatement après leur division est cepen- 
dant très-fort, mais s'arrête de lui-même ou par une légère com- 
pression. Pour apprécier et diriger les suites de l'opération il 
importe de se rappeler la disposition des tendons qui parcou- 
rent les doigts, et leur réunion à la paume de la main dans de 
vastes synoviales dont l’inflammation est des plus redoutables, 
La gaîne fibreuse des tendons se prolonge dans toute la lon- 
gueur des doigts; le fléchisseur profond se fixe à la phalangette, 
le superficiel à la phalangine : et bien que la première phalange 
ne reçoive aucun tendon fléchisseur direct après sa désarticu- 
lation d'avec la première, ou son amputation dans la conti- 
nuité, les mouvements de flexion sont continués par les lom- 
bricaux et les bouts des tendons fléchisseurs eux-mêmes, 
qui ont contracté de nouvelles insertions sur sa face anté- 
rieure. 


Manuel opératoire. On met en usage la méthode circulaire 
ou à lambeau suivant l’état des parties molles. Des bistouris, 
une pince, une petite scie, ou des ciseaux de Liston, suffisent 
pour cette opération. 


1° Méthode circulaire. Inciser les téguments à six millimètres 
au-dessous du point où l'os sera scié, les remonter, diviser les 
tendons et scier l’os avec une petite scie d’horloger, ou l’ex- 
ciser avec l'instrument de Liston. Suivant M. Velpeau, Grœfe 
ne craint pas d'employer quelquefois le ciseau et le maillet. 


2° Méthode à lambeau, lambeau inférieur. Faire une inci- 
sion dorsale demi-circulaire, tailler par ponction ou disséquer 
un petit lambeau palmaire de douze millimètres, remonter les 
chairs et couper l'os. On peut aussi, en renversant le procédé, 
faire un lambeau dorsal; si la lésion le réclamait on formerait 
un lambeau latéral ou deux lambeaux de même longueur, un 
dorsal et un palmaire. 


AMPUTATIONS DU MÉTACARPE DANS LA CONTINUITÉ. 


Anatomie. Le squelette de la main n'offre guère d'intérêt 
pour les amputations dans la continuité; nous avons seule- 
ment à remarquer une plus grande uniformité dans les méta- 
carpiens que dans les métatarsiens, et en même temps plus 
de régularité dans leur disposition relative et dans les lignes 
articulaires qu’ils forment par leur union latérale. Nous devons 
encore noter l'isolement du premier métacarpien, qui nous 
intéresse spécialement à cause de la disposition correspon- 
dante des parties molles; s'il en résulte moins de simplicité 
dans l’amputation totale du métacarpe dans sa continuité, la 
thérapeutique y trouve de l’avantage parce que les lésions 
traumatiques ou autres rencontrent dans cette disposition une 
sorte de limite naturelle : aussi l’'amputation totale du méta- 
carpe ou du pouce seulement est-elle plus rare que celle du 
métatarse ou du premier métatarsien. 

Sans reproduire ici avec détail les rapports des aponévroses 
palmaires et des synoviales métacarpiennes, nous rappellerons 
seulement que sous l’aponévrose superficielle sont renfermées 
les deux arcades artérielles, cubitale et radiale, et leurs bran- 
ches digitales et inter-osseuses, les nerfs, la terminaison de la 
synoviale du carpe, les tendons et les synoviales des fléchis- 

vw 


eurs profonds et superficiels, et les lombricaux; tous ces 
éléments, rassemblés dans un si petit espace, disposent aux 
inflammations les plus dangereuses. 


Amputation des quatre derniers métacarpiens. Manuel opé- 
ratoire. L'appareil instrumental se compose d’un couteau à 
deux tranchants, d'une petite scie, de cisailles de Liston, de 
bistouris étroits et de pinces à disséquer et à torsion. 


1° Méthode circulaire (pl. 69, fig. 1, 2, 3). Le poignet et les 
doigts fixés par des aides, le pouce écarté, le chirurgien, placé 
en dedans pour la main gauche et en dehors pour la main 
droite, incise circulairement les téguments au niveau de la 
ligne articulaire métacarpo-phalangienne, les dissèque à la 
hauteur d’un centimètre et demi, les fait relever, divise les 
tendons et les muscles inter-osseux, passe d’avant en arrière 
les trois chefs de la compresse fendue et coupe les os un à un 
soit avec la scie, soit avec les cisailles. 


2° Méthode à lambeau. Premier procédé de M. Velpeau. Le 
chirurgien tenant lui-même les doigts, faire une incision semi- 
lunaire à convexité antérieure, disséquer le lambeau dorsal 
qui en est résulté, et, par les deux angles de cette première 
incision, plonger son couteau sous la face palmaire, tailler 
son lambeau antérieur, diviser les tendons, les muscles inter- 
osseux, et couper les os. Second procédé de M. Velpeau. For- 
mer le lambeau dorsal, isoler les os sur les côtés, les exciser, 
et tailler ensuite le lambeau palmaire. 


Procédé de M. Onsenort. I consiste à ne faire qu’un lam- 
beau palmaire soit par dissection, soit par ponction. Si c’est 
par dissection, les incisions latérales qui unissent les angles du 
lambeau à l’incision transversale du dos de la main doivent 
marcher obliquement sur les bords radial et cubital; afin que 
les deuxième et cinquième métacarpiens soient plus exacte- 
ment recouverts, Si c’est par ponction, on aura soin d'attirer 
les chairs en avant pour découvrir le moins possible l’extré- 
mité de ces mêmes métacarpiens. 

Toutefois la méthode à deux lambeaux (premier procédé) 
nous paraît préférable quand l’étendue de la lésion le permet; 
vient en second rang la méthode circulaire, et enfin la méthode 
à lambeau palmaire : le cas qui nécessiterait la formation d’un 
seul lambeau dorsal nous semble devoir être très-rare, 

Nous ne connaissons pas d'exemple d’amputation de tous 
les métacarpiens dans leur continuité : si le cas se présentait, 
il y aurait lieu ou à une section circulaire commune, ou mieux 
à une division isolée des chairs du premier métacarpien et des 
quatre autres par l’une ou l’autre des méthodes indiquées; 
mais la section du premier métacarpien, en raison de sa 
mobilité propre, devrait toujours précéder celle des quatre 
deruiers, solidaires entre eux. 


Amputation des mélacarpiens TSOLES à M 


PREMIER MÉTACARPIEN. On peut appliquer ici tous les procé- 
dés que nous donnerons en détail au chapitre des désarticu- 
lations. Cependant nous indiquerons rapidement les modifi- 
cations que réclame la section dans la continuité, et nous 
apprécierons la valeur relative de ces procédés. 


Méthode circulaire. M. Sédillot a proposé cette méthode, Si 
la section de l'os ne devait pas porter au-delà de la tête articu- 
59 


234 OPÉRATIONS GÉNÉRALES. 


laire antérieure, le manuel opératoire serait très-simple; mais 
le résultat ne nous semble pas devoir être avantageux pour la 
cicatrisation. 


Méthode à lambeau. Les procédés connus sont très-variés 
mais reviennent tous à la formation d’un lambeau externe. Pour 
l’amputation dans la continuité on le forme par ponction ou par 
dissection, après avoir incisé d’abord la commissure jusqu’à la 
limite du mal : l'os est mis à nu, puis scié ou excisé. Nous 
croyons que, si la lésion des parties molles l’exigeait, on pourrait 
très-bien former un lambeau interne aux dépens du côté interne 
du pouce et de l’éminence thénar; toutefois nulle méthode ne 
nous parait supérieure à l’ovalaire, qui convient également à 
tous les métacarpiens comme aux métatarsiens. Le seul incon- 
vénient à éviter, c’est la saillie de l’os à travers la petite extré- 
mité de l’ovale; nous proposerions donc de commencer la 
section par une incision verticale descendant à un centimètre 
plus bas sur la face dorsale de la commissure. L’os de cette 
manière ne serait pas plus difficile à scier, ou on l’exciserait 
trés-facilement avec les cisailles. La section du cinquième 
métatarsien doit toujours être perpendiculaire à son axe. 


CINQUIÈME MÉTACARPIEN. On peut former un petit lambeau 
latéral, par ponction ou par dissection, avant ou après avoir 
divisé la commissure. Mais nous préférons la méthode ova- 
laire; que l’ovale soit sur la face dorsale, ou sur le bord cubi- 
tal, ce dernier procédé nous paraît procurer une cicatrice plus 
régulière, et en même temps mieux protéger l'os. 


Métacarpiens intermédiaires, DEUXIÈME MÉTACARPIEN. On 
pourrait en quelque sorte assimiler le deuxième métacarpien 
au premier, et l’amputer par le procédé à lambeau externe 
taillé par ponction ou par dissection, et prolongé jusqu'au- 
delà de l'articulation métacarpo-phalangienne. Mais il vaut 
encore mieux lui appliquer la méthode ovalaire, en dirigeant 
la pointe de l’ovale sur les parties molles qui l’unissent au 
premier métacarpien. 


TROISIÈME ET QUATRIÈME MÉTACARPIEN. Procédé ancien. L’es- 
pace inter-osseux reconnu, traverser l'épaisseur de la main 
avec un bistouri droit tenu en troisième position perpendicu- 
lairement à l’axe du métacarpien, diviser d’arrière en avant 
toutes les parties molles jusqu’à la commissure, reporter le 
bistouri sur sa face dorsale à l’angle supérieur de la plaie, 
contourner la face latérale du métacarpien, le faire sortir par 
l'angle de l’incision faite à la paume de la main, et, suivant 
cette même incision, couper, comme dans le premier temps, 
les parties molles jusqu’à l’autre commissure, scier ou exciser 
l'os. 11 n’est pas besoin de montrer l'infériorité d’un pareil 
procédé, qui doit exposer aux accidents les plus graves à cause 
de l'épaisseur des parties intéressées. Du reste la cicatrisation 
est longue, difficile, et la difformité bien plus notable que par 
la méthode ovalaire, dont le manuel est exactement le même 
que pour les désarticulations. 

M. Velpeau prolonge la petite extrémité de l’ovale sur la face 
dorsale du métacarpien jusqu'à son articulation postérieure; 
cette modification ne nous semble pas devoir être adoptée, 
parce qu’elle ne facilite ni l’excision de l'os, ni la cicatrisa- 
tion, et qu’au contraire elle pourrait exposer le métacarpien à 
la dénudation. L'emploi des cisailles de Liston est bien préfé- 
rable à celui de la scie, et n’a causé aucun accident chez cinq 
malades opérés par M. Velpeau. Si l’on ne rase pas les faces laté- 
rales du métacarpien, on coupe les collatérales à leur origine; 


cependant il n’est pas toujours nécessaire de les lier : sûr du 
pansement, il ne faut point, par des pressions immodérées, 
chercher à rapprocher les têtes articulaires antérieures des 
métacarpiens voisins; ces tiraillements exercés sur les articula- 
tions postérieures pourraient être la cause d'accidents, et d’ail- 
leurs ce rapprochement est effectué par le travail même de la 
nature, 

La main prête à une foule de modifications opératoires qui 
seront toujours rendues faciles par les données générales que 
nous venons de signaler ; ainsi on pourrait amputer les troisième 
et quatrième métacarpiens, le deuxième et le troisième ou les 
trois derniers suivant les circonstances. 


AMPUTATION DE L’AVANT-BRAS. 
CONSIDÉRATIONS ANATOMIQUES. 


L’avant-bras nous offre des dispositions anatomiques à peu 
près analogues à celles de la jambe. Les muscles nombreux 
accumulés sur les faces antérieure, externe et postérieure sont 
isolés dans des gaines fibro-celluleuses spéciales et dégénèrent 
bientôt en autant de tendons enveloppés par des synoviales qui 
se prolongent du côté de la main, et n’ont aucune connexion 
avec celles du bras; la propagation de l’inflammation ou de 
fusées purulentes vers la racine du membre est donc spéciale- 
ment favorisée par le tissu cellulaire et les gaînes des vaisseaux. 
Les intersections fibreuses modèrent la rétraction musculaire, 
mais facilitent l’étranglement inflammatoire et tous les acci- 
dents qu’il entraine : pour le prévenir ou le combattre, Louis 
a conseillé de scarifier les aponévroses, suivant la longueur 
des muscles, du centre à la circonférence sans intéresser la 
peau; ce procédé, qu'il trouve très-simple, nous parait inexé- 
cutable. Effrayés par la présence de tendons à la partie infé- 
rieure, J.-L. Petit, Garengeot et M. Larrey proscrivirent l’am- 
putation immédiatement au-dessus du poignet, sous prétexte 
que les os sont mal recouverts, que la cicatrice, très-longue 
à obtenir, porte immédiatement sur les surfaces osseuses et 
presse douloureusement les renflements nerveux, enfin que 
les accidents inflammatoires sont plus redoutables qu'au tiers 
supérieur. Toutes ces raisons ont été démontrées illusoires soit 
par la théorie, soit par l'expérience; aussi les meilleurs chi- 
rurgiens, à commencer par Sabatier et à finir par MM. Vel- 
peau, Lisfranc, etc., pratiquent-ils avec succès l'amputation 
de l’avant-bras le plus bas possible. 

L’artère radiale à la partie inférieure de l’avant-bras se 
trouve au côté externe du tendon du grand palmaire, au tiers 
supérieur elle marche entre le long supinateur, le rond prona- 
teur et le grand palmaire ; la cubitale au tiers inférieur longe 
le bord externe du tendon du cubital antérieur, au tiers moyen 
elle est couchée sur le fléchisseur profond et recouverte par le 
cubital antérieur et le fléchisseur superficiel. 

Les inter-osseuses sont accolées au ligament inter-osseux. 


MÉTHODE CIRCULAIRE. 


Onnesesert des mêmes instruments que pour la jambe, seule- 
ment le couteau inter-osseux est plus étroit et la scie plus pe- 
tite. Le malade est maintenu sur le bord de son lit ou sur une 
chaise, un aide placé en dehors comprime l'artère humérale ; 
l'avant-bras demi-fléchi est fixé entre la pronation et la supi- 
nation : un troisième aide soutient la portion à retrancher enve- 


AMPUTATIONS. 235 


loppée d’un linge. Comme pour la jambe, l'opérateur est tou- 
jours placé en dedans; cette position est encore déterminée 
ici par la section des os, qu’elle rend plus sûre et plus facile. 


.1° Procédé ordinaire modifié (pl. 72, fig. 1, 2, 3). Premier 
ternps. Avec la main gauche saisir l’avant-bras au-dessous ou 
au-dessus du point de section, suivant le côté de l’amputation ; 
porter sous le membre la main droite armée du couteau, ap- 
pliquer le tranchant sur le bord radial et, par un mouvement 
circulaire, revenir au point de départ en divisant seulement les 
téguments : disséquer largement les brides celluleuses, à une 
hauteur qui doit varier, suivant le point de section des os, entre 
trois et cinq centimètres ; remonter ou mieux, relever la peau. 
Quand cette dernière manœuvre est rendue impossible par la 
conicité trop prononcée du membre, on incise la peau plus 
bas en avant qu’en arriére, 


Deuxième temps. Affermir les muscles, conduire le couteau 
comme pour l'incision de la peau, et couper du même coup 
jusqu'aux os, en incisant toutes les parties molles qui dépas- 
sent la fosse inter-osseuse, 

On a suivi divers procédés pour la section des chairs pro- 
fondes ou des tendons logés entre les deux os. Sabatier, Boyer, 
Larrey, et d’autres chirurgiens plus anciens, les coupaient à 
diverses reprises, et les détachaient des os, à la manière de 
Bell, après avoir incisé les ligaments inter-osseux. M. Velpeau 
se contente de les diviser en faisant agir le couteau inter-os- 
seux ; mais MM. Hervez de Chégoin, Dupuytren, Sanson, Bégin, 
J. Cloquet, Malgaigne, Sédillot, etc., enfoncent à plat le cou- 
teau d’un bord à l’autre de l’avant-bras mis en supination 
pour la face antérieure, en pronation pour la postérieure, ra- 
sent les os et le ligament inter-osseux, tournent le tranchant en 
haut et divisent les parties molles profondes, perpendiculaire- 
ment du centre à la circonférence, au niveau des chairs su- 
perficielles rétractées. Cette modification est sans contredit 
supérieure et à l’ancienne méthode et au procédé plus récent 
de M. Velpeau. 


Troisième temps. Quelle que soit la manière dont on ait 
coupé les chairs profondes, il faut, avant de scier les os, dé- 
garnir complétement l’espace inter-osseux. On emploie à cet 
effet deux procédés qui sont les mêmes qu’à la jambe. 


2° Procédé ancien adopté par M. Velpeau. L'avant-bras 
tourné en pronation, porter par-dessus le membre, sur la face 
dorsale du cubitus, le couteau la pointe en bas, le tirer de- 
vant soi, en abaissant le poignet, et, faisant agir le tranchant 
sur les deux os, pénétrer dans l’espace inter-osseux postérieur, 
diviser toutes les chairs adhérentes, retirer le couteau, inciser 
les parties molles attachées au radius, reporter sous le mem- 
bre le couteau sur le cubitus et pénétrer dans l’espace inter- 
osseux antérieur comme il vient d’être dit pour la face pos- 
térieure. 


3° Procédé nouveau. Diviser verticalement l’espace inter- 
osseux en haut et en bas, porter par-dessous le membre le 
tranchant du couteau sur le bord externe du radius, abaisser 
la main, agir sur les deux os, pénétrer dans l’espace inter- 
osseux postérieur, retirer le couteau, contourner le cubitus et, 
par un mouvement de rotation du manche dans la main, ter- 
miner en avant comme on a commencé en arrière. 

M. Sédillot conseille de ne pas faire le 8 de chiffre, et d’in- 
ciser seulement en avant et en arrière les chairs adhérentes ; 


ce précepte n’a de valeur qu’à l'extrémité inférieure de l’espace 
inter-osseux, 


Quatrième temps. Passer le chef moyen de la compresse-ré- 
tracteur de la face antérieure à la face postérieure, remonter 
les chairs, mettre l’avant-bras dans une position moyenne, afin 
que les os soient sciés au même niveau ; fixer le radius à son 
articulation cubito-humérale, commencer sur cet os la voie 
de la scie, élever la main et continuer en sciant les deux os 
à la fois, mais achever le radius avant le cubitus. 


Cinquième temps. Retirer la compresse et lier les artères 
cubitale, radiale et inter-osseuses; réunir transversalement 
suivant le plus grand diamètre du membre : les angles s’effa- 
cent bientôt par le travail de la cicatrisation, 

Louis et Alanson n’ont pas étendu leur méthode générale à 
l’amputation de l’avant-bras, et conseillent la dissection des 
téguments. Au tiers supérieur du membre, M. Malgaigne pro- 
pose, dans son Anatomie chirurgicale, de former avec les chairs 
profondes deux petits lambeaux longs d’un pouce et taillés 
avec le couteau glissé à plat sur les faces antérieure et posté- 
rieure. | 


MÉTHODE A LAMBEAUX. 


Græfe, renouvelant le procédé de Verduin et de Ruysch, 
taille un lambeau antérieur et coupe circulairement les chairs 
à la partie postérieure. Vermale, au contraire, suivi par Le- 
dran, Klein, Héneau, MM. Guthrie, Roux et Velpeau, formait 
deux lambeaux, un antérieur et un postérieur. 


Procédé à deux lambeaux (imité de Vermale). Placer le mem- 
bre en supination, enfoncer le couteau du bord interne et an- 
térieur du cubitus au bord externe et antérieur du radius en 
rasant les os et le ligament inter-osseux, tailler d’arrière en 
avant un lambeau de quatre ou six centimètres, porter les lè- 
vres de la plaie en arrière et, par ses deux angles, faire traver- 
ser le couteau en touchant également les faces osseuses; former 
un lambeau de même longueur que le premier, couper en 8 de 
chiffre les fibres inter-osseuses et le périoste, par le premier 
ou le second procédé, et terminer l'opération par la section 
des os. 

Procédé à un lambeau (pl. 72, fig. 4). Le lambeau antérieur 
formé comme il vient d’être dit, couper à la manière d'Alan- 
son les muscles postérieurs après avoir d’abord incisé et re- 
monté la peau. 


Procédé mixte. M. Sédillot taille deux lambeaux superficiels 
en avant et en arrière, achève circulairement la section des 
chairs et scie les os, M. Baudens, au contraire, pour la partie 
inférieure de l’avant-bras divise la peau circulairement, taille 
en avant et en arrière, du centre à la circonférence, deux petits 
lambeaux longs de trois centimètres, dénude en 8 de chiffre 
et scie les os. Au tiers supérieur il suit le procédé de M. Sédil- 
lot, seulement il forme un cône rentrant en divisant les chairs 
profondes. 


Appréciation générale et relative, 
On n’a véritablement pas fait d’objection sérieuse à la mé- 


thode circulaire pour l’amputation de l’avant-bras, c’est celle 
qui a été généralement adoptée par les chirurgiens. S. Cowper 


236 OPÉRATIONS GÉNÉRALES. 


avance qu'il a peine à se rappeler un cas où cette opération ait 
eu des suites malheureuses, et cependant Louis a écrit que 
l'amputation circulaire de l’avant-bras est, toutes choses égales 
d’ailleurs, celle qu’il a vue le moins souvent réussir; il est 
vrai qu’il attribue ce revers au lieu de l’amputation : mais 
nous savons à quoi nous en tenir à cet égard; et nous pou- 
vons plus sûrement le rapporter aux mauvais procédés suivis 
pour la pratiquer, aux méthodes vicieuses de pansement ou 
aux circonstances dans lesquelles se trouvaient les malades. 

L'amputation circulaire bien faite donne à la partie infé- 
rieure une quantité suffisante de peau pour bien recouvrir les 
os et les tendons, et former une cicatrice prompte et solide. À 
la partie supérieure on a des chairs en assez grande quantité 
pour être ramenées sur la presque totalité des os, et, pour 
arriver plus complétement à ce résultat, nous proposerions, 
en coupant les chairs profondes à la manière de Dupuytren, 
d’enfoncer le couteau un peu plus haut que le niveau des fibres 
superficielles rehaussées, afin d’obtenir ainsi le bénéfice du 
cône d’Alanson. 

La méthode à lambeau semble, au premier abord, convenir 
davantage à la structure aplatie du membre, devoir protéger 
plus efficacement les os, et procurer une cicatrice plus régu- 
lière que celle qui résulte de la méthode circulaire. Mais ces 
avantages sont plus spécieux que solides : l’étendue de la sur- 
face saignante augmente les chances de l’inflammation, la régu- 
larité de la cicatrice est rachetée par l’inconvénient de voir les 
os s'échapper à travers les angles des lambeaux; et en outre, 
comme l’a très-bien fait remarquer Boyer après Ruysch qui 
n’osait pas tout à fait rejeter cette méthode, on s’écarte de la 
règle qui veut qu’on conserve du membre la plus grande lon- 
gueur possible. En effet, on perd nécessairement pour les os 
toute la longueur des lambeaux. Du reste, si les circonstances 
réclamaient l'emploi de cette méthode, il faudrait autant que 
possible user du procédé de Vermale. 


AMPUTATION DU BRAS. 
ANATOMIE OPÉRATOIRE. 


Le Mémoire de Louis contient en substance tous les principes 
anatomiques qui dominent l’amputation du bras ; si ses idées 
ne sont pas tout à fait complètes, si ses inductions ne sont pas 
toujours parfaitement rigoureuses, il faut moins en accuser le 
génie de l’auteur que les lumières encore incertaines de l'époque, 
et nous nous plaisons à rapporter à ce Mémoire, comme à leur 
véritable source, la plupart des considérations qui vont suivre. 

Le bras renferme deux systèmes fractionnels de muscles bien 
distincts. Les muscles qui meuvent l’avant-bras sur le bras 
forment la première série que nous ayons à examiner, et diffè- 
rent essentiellement de ceux de la cuisse parce que toutes leurs 
attaches, ou du moins les plus importantes, se font à la dia- 
physe de l’humérus; il n'y a véritablement qu’un muscle 
superficiel, le biceps, qu’on puisse raisonnablement assimiler 
à ces muscles longs et grêles qui parcourent la cuisse dans toute 
son étendue, du bassin à la jambe. 

Aussi M. Malgaigne, commentant les idées de Louis, a très- 
judicieusement fait remarquer qu’au bras il ne faut faire nulle 
attention à la rétraction de chaque muscle en particulier, mais 
considérer seulement les divers degrés de rétraction des fibres 
prises en masse. Il faut ajouter que l’on doit surtout se mettre 


en garde contre la rétraction secondaire, et que les procédés de | 


Bell et d’Alanson, appliqués aux fibres profondes, remplissent 


très-bien ce but, précisément à cause de l’adhérence des fibres 
profondes et de la rétraction des superficielles dans un même 
muscle. 

À cause de la distinction bien tranchée des muscles qui 
meuvent le bras, d'avec ceux qui font agir l’avant-bras, la 
position du bras pendant l’amputation au tiers inférieur n’a 
qu'une influence inappréciable sur la rétractilité musculaire 
pendant ou après l'opération. 

La position de l’avant-bras est le plus souvent déterminée 
par la maladie qui nécessite l’amputation ; mais, quand il n’en 
serait pas ainsi, l’adhérence et partant la multiplicité, la briéveté 
et le parallélisme des fibres du triceps avec l’humérus font que 
la situation de l'avant-bras n’a pas une très-grande impor- 
tance pendant l'opération. La situation la meilleure est une 
flexion très-légère de l’avant-bras sur le bras étendu. 

Il n’en est pas de même à la région deltoïdienne; mais 
comme, d’une part, il n’est guère possible de couper les fibres 
musculaires dans la meilleure position, et que, d’un autre 
part, avant la section de l'os on ne peut savoir absolument si 
ces fibres recouvriront ou du moins dépasseront la surface 
osseuse dans les divers mouvements du bras, on s’en assnre, 
approximativement, avant la section de l’humérus, en jugeant 
des modifications que subit la longueur des fibres pendant ces 
mêmes mouvements, et on scie l'os à une hauteur propor- 
tionnelle. 

Les fibres du deltoïde, convergentes à l’axe de l’humérus, 
et dont l’action est oblique, sont coupées dans leur plus grand 
raccourcissement, puisque le bras est tenu horizontalement, 
et ne sont donc pas susceptibles d’une grande rétractilité après 
l’amputation. 

Mais la rétraction est bien plus à craindre par suite de la 
section imparfaite des tendons du grand pectoral et du grand 
dorsal, et le retrait en sens contraire du coraco-brachial et de 
la longue portion du biceps tend sans cesse à empêcher le 
rapprochement de la peau et la cicatrisation du moignon. 

Au dix-huitième siècle, deux chirurgiens célèbres s’attaquè- 
rent presque en même temps à ces difficultés. La Faye plus 
entreprenant, plus amateur des idées nouvelles, plus opéra- 
teur, tranche la question au lieu de la résoudre, rejette l’am- 
putation au-dessus des attaches deltoïdiennes, et lui préfère 
exclusivement la désarticulation scapulo-humérale; et cette 
opinion acquit plus tard une nouvelle force par la pratique de 
MM. Larrey et Guthrie. Louis plus sévère, plus chirurgien 
peut-être, retourne la question sous toutes ses faces et cherche 
à perfectionner l’amputation, au lieu de la proscrire; il fut 
suivi en cela par Percy, Richerand et la plupart des chirurgiens 
modernes. En effet, l'amputation est sans contredit bien moins 
dangereuse que la désarticulation, la difformité est bien moins 
considérable, la perte de l'équilibre moins sensible; l'épaule 
peut encore servir de point d'appui, les mouvements du moi- 
gnon presque toujours conservés permettent de soutenir divers 
objets. Des faits récents témoignent de ces avantages chez trois 
sujets dont deux opérés par M. Guéniard de Dijon et un par 
M. Pinel-Grandchamp, et ces amputés sont loin de partager le 
dédain que La Faye affectait pour ce petit bout d'os qui leur 
rend encore tant de services. 


AMPUTATION CIRCULAIRE DANS LES DEUX TIERS INFÉRIEURS, 


Le malade est plus commodément, pour le chirurgien, assis 
sur une chaise que couché sur son lit ou sur une table; on . 
fera donc bien de choisir cette position si l’état des forces le 
permet. L’artère humérale est comprimée par un aide si l’on 


AMPUTATIONS. 237 


ampute au tiers inférieur, plus haut c’est l'artère axillaire, 
enfin la sous-clavière si c’est à la région deltoïdienne. Un aide est 
chargé de retirer les parties molles après leur section, un autre 
soutient la fraction qui doit être sacrifiée. L'opérateur se place 
toujours en dehors quand il ampute au tiers supérieur, plus 
bas il y a de l'avantage à se placer en dedans pour le bras 
gauche. 


MÉTHODE CIRCULAIRE (pl. 73, fig. 2, 3, 4). 


Premier temps. Le bras écarté du tronc, la peau tirée en 
haut, le couteau porté par-dessous le membre sur la partie 
moyenne du biceps, inciser circulairement et d’un seul coup 
les téguments. Les chirurgiens, se fondant sur leur mobilité, 
s'accordent à ne pas les disséquer, et se contentent de les faire 
remonter. Mais nous croyons que, pour éviter les tiraillements 
qu'on est obligé de faire pour affronter les bords de la plaie, 
ilest toujours plus prudent de détacher largement, à trois centi- 
mètres environ, les brides celluleuses, en remontant simulta- 
nément les téguments. 


Deuxième temps. Diviser les muscles jusqu’à l'os, en com- 
mençant par le biceps ; laisser la rétraction primitive s’opérer, 
et inciser le cône saillant à la manière d’Alanson, comme l'ont 
conseillé Grœfe et S. Cowper, ou mieux couper perpendicu- 
lairement les fibres profondes et détacher les muscles de l'os 
suivant le procédé de Bell : avec cette quadruple incision l'os 
est immédiatement recouvert par les chairs, qui ne laissent 
point de vide, comme il arrive par la méthode d’Alanson, et 
la peau retombe sans effort sur toute la surface du moignon. 


Troisième temps. Diviser le périoste et surtout le nerf radial, 
dans la gouttière du triceps; placer la compresse à deux chefs 
pour protéger et remonter les chairs, enfin scier l’'humérus. 
On réunit soit transversalement (S. Cowper), soit de haut en 
bas ; ou, ce qui est encore préférable, obliquement de dehors 
en dedans, comme pour la cuisse. 

Louis se contentait de couper perpendiculairement alors les 
fibres profondes ; mais ce procédé est insuffisant pour prévenir 
la conicité du moignon, qui tient plus à la rétraction secondaire 
du triceps qu’au retrait du biceps et du coraco-brachial. 

S. Cowper conseille de diviser d’abord le biceps, de le laisser 
se rétracter, et de couper ensuite les autres muscles en deux 
temps comme il a été dit. 

MM. J. Cloquetet Sédillor le coupent plus bas que les autres 
muscles : cet excès de précaution ne nous paraît pas avoir une 
grande valeur; parce que le biceps ne remonte pas plus haut 
que les fibres superficielles du triceps, qu’il faudrait alors divi- 
ser aussi isolément. 


MÉTHODE À LAMBEAUX. 


Klein et Langenbech, qui ont vulgarisé en Allemagne la mé- 
thode à lambeaux pour l’amputation du bras, ont attaché leurs 
noms à deux procédés qui tiennent à celui de Vermale. 


Procédé de Sabatier, Ce chirurgien ne pratiquait de lambeau 
que pour l’amputation au tiers supérieur, MM. Bégin et Sanson, 
qui ont étendu cette méthode à tout le membre, conseillent un 
lambeau unique, pris en avant, en arrière ou sur les côtes, et 
rentrent ainsi dans le procédé de Verduin, 

TV 


Procédé de Klein (pl. 74, fig. 1, 2, 3). Le malade assis et 
fixé par des aides, saisir avec là main gauche la masse muscu- 
laire antérieure constituée par le biceps et le coraco-brachial, 
enfoncer le couteau du bord interne au bord externe pour le 
bras droit, tailler de haut en bas et en biseau du centre à la 
circonférence un lambeau long de six centimètres, reporter le 
couteau à la base du lambeau antérieur, le faire traverser par 
ses deux angles, et former un lambeau postérieur de même 
forme et de même longueur que le premier. 


Procédé de M. Langenbeck. Yes téguments fortement relevés 
par un aide, le chirurgien, placé en dedans, soutient, de la 
main gauche pour le bras droit et de la main droite pour le 
bras gauche, la partie inférieure du membre. De la main restée 
libre il taille en frappant de bas en haut, ou des téguments 
vers l’humérus, deux lambeaux externe et interne de six à huit 
centimètres (deux à trois pouces de long), les écarte et scie l’os 
au sommet de leur réunion. Ce procédé, qui exige que le chi- 
rurgien soit ambidextre, ne peut, par cela même, être facilement 
pratiqué par tout le monde. Il est plus facile d'agir de la main 
droite en se mettant, suivant le besoin, en dedans ou en dehors 
du membre. Quant aux lambeaux, ils seraient plus abondants, 
taillés aux dépens des faces antérieure et postérieure, mais ils 
tendraient davantage à se rétracter. 


Méruope mixte. Procédé de M. Sédillot. Tailler deux petits 
lambeaux superficiels, interne et externe, sans intéresser dans 
ce premier temps l'artère humérale, relever les lambeaux et 
diviser les chairs profondes à la manière d’Alanson, — Procédé 
de M. Baudens. Le bras dans l'extension, tailler de la face ex- 
terne à l’interne un lambeau cutané ovalaire incliné de trois 
travers de doigt ; disséquer la peau en dehors jusqu’au niveau 
du bord interne, la relever, faire remonter les chairs, les cou- 
per et scier l’os. 


Appréciation. Avoir voulu appliquer, dans tous les cas, la 
méthode à lambeaux aux deux tiers inférieurs du membre nous 
paraît, comme à M. Velpeau, une aberration de l'esprit de sys- 
tème. Nul autre point des membres n’est plus défavorable pour 
cette méthode ; et nul autre n’est plus convenable pour l’ampu- 
tation circulaire dans toute son extension, dans tous ses perfec- 
tionnements. Certes la méthode à lambeau ne saurait protéger 
plus efficacement l'humérus, donner une réunion plus prompte 
et plus régulière. Si l’on pratique un lambeau antérieur et un 
postérieur, leurs angles laissent échapper l’humérus; parce 
qu'ils ne peuvent être maintenus accolés l’un à l’autre, et que 
l'inflammation flegmoneuse s’en empare très-facilement. Nous 
pouvons adresser les mêmes reproches au procédé de M. Klein, 
et, de plus, nous trouverons encore dans l’isolement du biceps 
et du triceps médian une raison puissante pour ne pas les faire 
participer à deux lambeaux dont les éléments tendraient tou- 
jours à se dissocier. 

Quant au procédé mixte, M. Sédillot lui-même ne paraît pas 
y attacher une grande importance ; il appartient à une méthode 
que l’auteur cherche à généraliser. 


AMPUTATION AU TIERS SUPÉRIEUR. 


Les tentatives des chirurgiens pour balancer les désavantages 
résultant des conditions anatomiques mentionnées plus haut 
ont donné naissance à quelques procédés qui reviennent en dé- 
finitive à se procurer assez de parties molles pour avoir un 

60 


238 OPÉRATIONS GÉNÉRALES. 


moignon régulier : le principe qui doit nous guider pour rem- 
plir ce but, c’est ici, plus spécialement que pour les autres 
points du bras, d’obvier à la rétractilité avec la plus petite 
perte de substance possible ; et nous ne pensons pas qu'une 
autre méthode puisse mieux y parvenir que la circulaire mise 
en pratique par le procédé de la quadruple incision. Comme 
nous l'avons indiqué pour le bras, pendant la réunion le moi- 
gnon doit être dans une position moyenne. On a très-peu insisté 
sur la méthode circulaire, dans la conviction où sont restés 
beaucoup de chirurgiens que la méthode à lambeaux lui était 
préférable ; aussi les auteurs se sont-ils contentés d'indiquer 
les procédés mis en usage pour l’amputation au tiers inférieur. 

La méthode à lambeau ne doit être ni préconisée ni rejetée 
d’une manière absolue ; elle convient, comme l’a trés-bien fait 
remarquer Boyer, dans les cas où il faut amputer tout-à-fait 
au-dessous de la tête humérale : à cette hauteur le deltoïde 
reste seul capable de protéger l'os, l’'amputation peut en quel- 
que sorte être assimilée à la désarticulation. Et à ce propos, 
en relisant encore le Mémoire de Louis, nous avons reconnu 
un nouvel avantage, que ce chirurgien n’a pas manqué de 
faire valoir en faveur du procédé qu’il avait adopté, c’est que 
la formation du lambeau permet bien plus que l’incision circu- 
laire d’apprécier l’état de la tête humérale, ce qui est un grand 
point dans cette amputation pratiquée le plus ordinairement 
pour des lésions directes. S'il fallait désarticuler, on n'aurait 
plus alors qu’à prolonger les incisions latérales et énucléer la 
capsule. 


Procédé de Louis et de Sabatier (pl. 74, fig. 4). Le bras ap- 
pliqué contre le corps, pour couper le deltoïde dans sa plus 
grande extension et juger de suite le degré de rétractilité de ce 
muscle, circonscrire, à l’aide d’une incision transversale à la 
pointe du deltoïde et de deux autres longitudinales et conver- 
gentes suivant l’obliquité des bords du même muscle, un lam-— 
beau trapézoiïdal long de six centimètres, le disséquer, le rele- 
ver, couper circulairement à sa base le reste des parties molles 
et scier l'os. 

On pourrait, du reste, étendre à cette amputation la plupart 
des procédés qui ont été proposés pour la désarticulation sca- 
pulo-humérale ; c’est ainsi que M. Guthrie, par exemple, y a 
appliqué son procédé ovalaire : seulement le sommet du V se 
trouve à deux travers de doigt au-dessous de l’acromion. 


Pansement. Après les amputations du bras à diverses hau- 
teurs, la ligature principale est celle de l'artère fémorale placée 
en dedans, sur l’humérus, entre les fléchisseurs et le tri- 
ceps. En haut et à la partie moyenne il faut lier aussi la colla- 
térale externe. Les autres vaisseaux ne sont plus que des 
artérioles musculaires que l’on peut tordre ou mâcher avec 
les pinces. La plaie réunie, plutôt en direction oblique, est 
accolée avec des bandelettes agglutinatives. 


MEMBRE ABDOMINAL, 
AMPUTATIONS DU PIED. 


Anatomie opératoire. — C’est dans l’organisation du pied 
qu'il convient de puiser des données générales pour systéma- 
tiser les opérations qui s’y pratiquent, les ramener à quelques 
chefs principaux, tracer pour leur exécution des règles élémen:- 
taires, et éclairer leur appréciation relative et absolue. 

Le pied est composé de vingt-six os qui forment en médecine 


opératoire comme en anatomie trois sections bien distinctes : 
le tarse, le métatarse et les orteils. Cette multiplicité d’éléments 
et les articulations nombreuses qui en résultent prêtent à mille 
combinaisons opératoires d'autant plus précieuses que le pied, 
étant un organe de sustentation et de mouvement, réclame, pour 
l’'accomplissement de ses fonctions, la plus grande intégrité 
possible. 

Comme, à part celles des orteils, les articulations du pied, 
destinées moins à des mouvements partiels étendus qu’à assu- 
rer la solidité de l’organe et à concourir à la dynamique géné- 
rale, ne jouissent que d’une mobilité d'ensemble, et encore 
très-obscure, on peut en quelque sorte considérer le pied 
comme un seul os, ne point s’astreindre, pour les amputations, 
aux divisions fondées par les anatomistes sur les séries articu- 
laires, et n’admettre d'autre lieu d'élection que les limites 
mêmes du mal. Ces considérations nous permettent encore 
d'établir qu'à chaque région du pied les procédés pour les 
désarticulations et les ‘amputations dans la continuité se con- 
fondent ; les différences ne portent que sur l’inversion des 
temps opératoires, et sur les particularités que commandent la 
section des os ou leur désarticulation. 

Le peu d'épaisseur des téguments de la face dorsale du pied, 
la mobilité aussi bien que la multiplicité des tendons qui la 
parcourent, l’altération dont les téguments sont presque tou- 
jours le siége, la nécessité d'éviter à la face plantaire des cica- 
trices sans cesse compromises par la pression et la sécrétion 
de la sueur, et enfin l'abondance et la vitalité des parties 
molles de cette région,ffont une règle bien positive d’y ména- 
ger autant que possible les lambeaux, ou tout au moins de les 
étendre à la face interne qui offre en grande partie les mêmes 
caractères, Le lambeau plantaire jouit d’une très-grande rétrac- 
tilité, et doit, pour se conformer au volume croissant des os, 
se terminer toujours au pli de flexion sous-métatarso-phalan- 
gien, Nous ne devons point oublier non plus que chez les 
enfants le squelette du pied, presque tout entier cartilagineux, 
n'offre aucune résistance au couteau, tandis que chez les vieil- 
lards les soudures articulaires laissent souvent plus de chances 
à la scie qu’à la désarticulation. 

L’anatomie pathologique est venue rectifier les idées pure- 
ment théoriques qu’on s'était formées sur l’état des tendons 
après les amputations partielles du pied, et diminuer la crainte 
qu'on avait de les intéresser. Après leur section ils ne remon- 
tent pas si haut qu’on le prétendait, mais contractent de nou- 
velles adhérences immédiatement au-dessus du point où ils 
ont été divisés ; de sorte que l’espèce de mouvement encore 
permise reste dans un équilibre parfait (pl. 66). 


Amputations partielles du pied dans la continuité. 


Ces amputations, fort en usage avant le dix-huitième siècle, 
mais rejetées presque exclusivement quand on eut appris à se 
jouer des sinuosités articulaires, doivent cependant rester dans 
la science ; d’abord parce qu'il faut se réserver la latitude de 
n’enlever au pied que les parties absolument impossibles à 
conserver, et qu'ensuite, tout en prenant la règle précédente 
en première considération, il vaut toujours mieux amputer 
dans la continuité des os que dans leurs articulations. 


AMPUTATION DES ORTEILS. 
La plupart des auteurs n’admettent que la désarticulation 


des phalanges avec le métatarse, mais nous ne voyons pas la 
nécessité d'enlever un ou plusieurs orteils si la maladie se borne 


AMPUTATIONS. 239 


à la phalangette ou à la phalangine; et, toutes les fois que 
l’étendue de la lésion le permet, nous croyons que l’ampu- 
tation dans la continuité des phalanges est beaucoup moins 
dangereuse que la désarticulation métatarso-phalangienne. 
M. Sédillot partage cette opinion pour le gros orteil seulement : 
cependant, pour les autres orteils, on évite un danger réel ; et 
le peu qui reste de la phalange, maintenu par les extenseurs 
et les fléchisseurs dont les expansions entourent l'articulation, 
cause moins de gène que la tête d’un métatarsien. Du reste 
cette opération, dont la possibilité ne saurait être contestée, est 
plus facile que la désarticulation, M. Guéniard, chirurgien fort 
habile de Dijon, a souvent enlevé avec de gros ciseaux ou une 
scie d’horloger l'extrémité unguéale des phalangettes, surtout 
pour le gros orteil, à la suite de congélation ou de chute des 
ongles avec carie et ulcération. Les procédés pour l’ampu- 
tation des orteils dans la continuité sont les mêmes que pour 
les doigts, où nous les exposerons en détail. 


AMPUTATIONS DES OS MÉTATARSIENS. 
Méthode à lambeaux. 
Amputation du prémier os métatarsien. 


Historique. Ledran démontra le premier la supériorité de 
l’amputation dans la continuité sur la désarticulation cunéo- 
métatarsienne, et Richerand donna une nouvelle force à cette 
opinion en proposant la section oblique de l'os. MM. Dupuy- 
tren, Blandin, Malgaigne, Velpéau, Sédillot, suivent cette mé- 
thode, par laquelle on évite la saillie du cunéiforme, une grande 
perte de substance, la difficulté de l'opération et la presque 
impossibilité d’une réunion immédiate, outre qu’on assure 
ainsi une plus grande solidité au pied. Si, d’un côté, l’union 
du premier métatarsien avec les autres, par des parties molles 
resserrées dans un étroit espace, rend son amputation plus pé- 
nible que celle du pouce, d’un autre côté elle assimile ce mé- 
tatarsien aux autres, et permet de généraliser les amputations 
qui se pratiquent sur chacun de ces os en particulier. 

On peut ramener les méthodes à deux : l’ovalaire et celle à 
lambeaux, qui conviennent également pour les désarticula- 
tions ; nous n’aurons donc plus tard qu’à nous occuper de la 
désarticulation proprement dite, et de l'appréciation relative 
des procédés. 


Indications, appareil. Cette opération est indiquée seule- 
ment quand la maladie envahit la tête du premier métatarsien 
sans s'étendre à la diaphyse. On se sert de bistouris ordinai- 
res, d’une petite scie ou des cisailles de Liston. Le malade est 
couché le pied sur le bord du lit et maintenu par un aide qui 
fixe en même temps le gros orteil et en écarte les autres : le 
chirurgien se place en avant ou à côté. 


Lambeau interne. — Procédé de M. Lisfranc. — Premier 
temps. Pour le pied gauche, saisir avec le pouce, l'indicateur et 
le médius de la main gauche, les parties molles du côté in- 
terne et les attirer fortement en dedans : au niveau du point 
où l’os sera scié, de la face dorsale à la face plantaire, plonger 
la pointe d’un bistouri droit tenu en troisième position, le 
tranchant tourné devant soi; appliquer fortement le plat de 
l'instrument contre l'os, le conduire d’arrière en avant jusqu’à 
neuf millimètres au-delà de l'articulation métatarso-phalan- 
gienne, et tailler ainsi un lambeau dont l'épaisseur est prise 
aux dépens de la face plantaire. Pour le pied droit, à moins 


d’être ambidextre, se mettre de côté, de manière à tailler 
d’arrière en avant, le dos de l'instrument tourné vers soi. — 
Deuxième temps. — Relever le lambeau, et de sa base faire 
partir une incision qui parcoure obliquement, en avant eten 
dehors la face dorsale de l'os jusqu'à la commissure interdi- 
gitale, — Troisième temps. Porter le bistouri à l'angle de la 
dernière incision, le faire sortir inférieurement à la base du 
lambeau, et sans intéresser de nouveau les téguments raser le 
côté externe du métatarsien jusqu’à la commissure et l’isoler 
ainsi complétement. — Quatrième temps. Une compresse ou 
une attelle très-mince placée entre les deux os, le pied tourné 
en dehors, saisir le métatarsien par sa tête articulaire anté- 
rieure, puis le scier en biseau de haut en bas, de la face interne 
à la face externe. — Au lieu de la deuxième incision, M. Mal- 
gaigne propose de disséquer la peau de la face dorsale jusqu’à 
l'articulation phalangienne, de la retirer en dehors, et d’ache- 
ver l'opération comme il a été dit. Le point essentiel est de 
ne pas mâcher les chairs. 


Modification de Zang (Chélius, t. WU, p. 468). — Le pre- 
mier temps achevé à la manière de M. Lisfranc, l'opérateur 
porte le tranchant contre la commissure, pénètre en plein, 
d’avant en arrière, dans l’espace inter-osseux jusqu’à dix mil- 
limètres de la base du premier lambeau, et réunit sur la face 
dorsale et plantaire les angles de ce lambeau à ceux de la der- 
nière incision par deux traits de bistouri dont l'obliquité re- 
présente celle que la section de l'os doit avoir. 


Procédé de Boyer et de Dupuytren, renouvelé par M. Vel 
peau.— Prernier temps. Sur la face dorsale et sur la face plan- 
taire, du point où l'os doit être scié, conduire deux incisions 
parallèles jusqu’à neuf millimètres au-delà de la face interne 
de l'articulation phalangienne, où elles se réunissent par une 
courbe; disséquer et relever le lambeau. — Second temps. In- 
ciser d'avant en arrière la commissure interdigitale jusqu’au- 
delà de l’articulation; reporter le bistouri en arrière, l’enfoncer 
à travers l’espace inter-osseux, à la base du lambeau, couper 
à plein tranchant jusqu’à la commissure, et achever d'isoler le 
métatarsien pendant qu’un aide attire les téguments en dehors, 


Lambeau inférieur. — Procédé de M. Velpeau. En suivant 
le bord plantaire du métatarsien, conduire une incision jusqu’à 
l'os sésamoïde interne; enfoncer le bistouri à plat sous l'os, 
tailler d’arrière en avant un lambeau plantaire à deux bords 
interne et antérieur : du point initial de cette première inci- 
sion en faire partir une autre qui, parcourant la face dorsale, 
se rende obliquement à la commissure du premier espace in- 
terdigital, isoler l’os et achever l'opération comme dans le 
procédé ordinaire. 


Procédé de Chélius modifié. 1° Diviser, jusqu’au point de 
section de l’os, l’espace inter-osseux dans toute son épaisseur ; 
2° au côté interne, sur la face dorsale, faire une incision lon- 
gitudinale jusqu’au-delà de larticulation phalangienne ; 3° réu- 
nir supérieurement ces deux incisions par une troisième dor- 
sale ; 4° inférieurement, contourner la face plantaire interne 
suivant le pli de flexion des articulations métatarso-phalan- 
giennes ; 5° détacher de l’os le lambeau circonscrit par ces 
quatre incisions. 


Lambeau supérieur (Chélius). Pratiquer deux incisions lon- 
gitudinales parallèles : l’une sur l’espace inter-osseux, l’autre 
sur le bord interne et supérieur du métatarsien ; puis une troi- 


240 OPÉRATIONS GÉNÉRALES. 


sième circulaire réunit inférieurement les deux autres au- 
devant de l'articulation phalangienne : disséquer le lambeau 
qui en résulte et terminer l'opération comme il a été dit. 

Sabatier divisait l’espace inter-osseux dans toute son épais- 
seur, réunissait les deux angles supérieurs de la plaie par une 
incision circulaire qui intéressait toutes les parties molles, 
sciait l'os d’après l’ancienne méthode, et rapprochait les bords 
de la solution de continuité. 


Amputation du métatarse en totalité (pl. 80, fig. 1 et 2). 


Généralités. Les objections que M. Lisfranc élève contre 
cette opération, justifiée déjà par les principes que nous avons 
posés dans nos préliminaires, ne nous paraissent pas suffisantes 
pour la faire rejeter. Les plus fortes sont la propagation de 
l'inflammation à l'articulation, l’ébranlement des os par la 
scie, leur écartement après l'opération, et la pression que leur 
pointe exerce sur la cicatrice. M. Malgaigne les à trés-judi- 
cieusement réfutées en montrant que la première considération 
est sans fondement clinique, que l’ébranlement est évité par la 
section isolée des os et, nous ajouterons, par l'emploi des ci- 
sailles de Liston, et enfin que, par suite de la réunion, les os 


adhèrent ensemble, s’arrondissent et ne peuvent endommager 
la cicatrice située en haut. 


Historique. Les amputations partielles du pied avec les ci- 
seaux, la hache ou la grande tenaille, ne sont pas mentionnées 
avant le moyen âge; encore les chirurgiens en parlent-ils très- 
vaguement, sans préciser et sans savoir peut-être eux-mêmes 
où portait leur instrument : Scultet attribue à Fabrice d’Aqua- 
pendente l’ablation partielle du pied avec la tenaille, mais nous 
n'avons rien trouvé dans Fabrice qui justifiàt cette assertion. 

Hilden n'ose pas rejeter l'emploi du maillet, faute d’un pro- 
cédé plus sûr. Heister le blâme formellement, et cependant 
M. Malgaigne ne serait pas éloigné de mettre à profit les in- 
ventions rétrogrades de Botal pour l’amputation dans les épi- 
physes et les tissus spongieux. 

Sharp a précisé nettement cette opération, dont MM. Raoult 
et Thomas ont donné le manuel opératoire dans leurs thèses 
(1813 et 1814). Ce qu'en dit M. J. Cloquet dans le Journal 
des Progrès doit s'entendre de la désarticulation tarso-méta- 
tarsienne combinée avec la section des têtes osseuses. M. Mayor 
dit avoir enlevé quatre métatarsiens, mais ne donne point 
d'observation d’ablation complète du métatarse. 


Anatomie. Le métatarse, composé de cinq pièces d’inégale 
longueur, ressemble à une espèce de gril dont la forme tra- 
pézoïdale n’est pas sans importance pour la manière dont on 
doit scier les os. Ainsi, quand l'étendue de la maladie le per- 
met, il faut, avec la scie, suivre une ligne intermédiaire et sen- 
siblement parallèle à l’obliquité des séries articulaires tar- 
sienne et phalangienne. La peau de la face dorsale, doublée 
d’un grand nombre de tendons, est trés-rétractile. On a à lier 
les artères digitales inter-osseuses, mais rarement la plantaire 
ou la pédieuse, 


Procédé ordinaire. L'appareil instrumental se compose d’un 
petit couteau ou d’un fort bistouri, de bistouris droits ordi- 
naires, d’une scie à phalange, de ciseaux de Liston et de pin- 
ces. La jambe pendante hors du lit, l'artère comprimée par un 
aide au creux poplité, le pied est soutenu et fixé à son articu- 
lation tibio-tarsienne. Premier temps. Pour le pied droit la 
main gauche embrasse le métatarse par la face plantaire, l’in- 


dicateur et le pouce déterminant la base du lambeau : le cou- 
teau tenu en troisième position, tracer du bord plantaire ex- 
terne au bord interne un lambeau dorsal semi-circulaire à 
vingt-sept millimètres en avant du point où les os seront sciés ; 
et intéressant toutes les parties molles jusqu'aux os, disséquer 
et relever le lambeau de dedans en dehors. PDeuxième temps. 
Plonger le couteau sous la face plantaire à travers les deux 
angles de la première incision, raser la voûte métatarsienne et 
tailler d’arrière en avant un lambeau qu’on termine aux plis 
de flexion des premières phalanges; relever le lambeau, porter 
le bistouri dans les espaces inter-osseux, dénuder exactement 
les os, passer les chefs d’une compresse-rétracteur, et, dans 
un troisième temps, les scier un à un ou les exciser en les main- 
tenant solides à leur articulation tarsienne. 


Modifications. M. Lisfranc taille d’abord par ponction le 
lambeau plantaire. Mais, avant de faire ce lambeau, il nous 
semble préférable de s'assurer du point précis où le mal finit, 
et on ne le peut qu’en commençant l'opération par la face 
dorsale. M. Baudens (pl. 91, fig. 2) taille deux lambeaux 
égaux, l’un plantaire et l’autre dorsal, et procède ensuite à la 
section des os. On pourrait également user de l’incision circu- 
laire, que deux autres latérales convertiraient en lambeaux, 
plantaire et dorsal, d’égale longueur ou n’en faire qu’un in- 
terne; en un mot combiner les incisions suivant l’état des par- 
ties molles, pour en conserver la plus grande quantité possible. 


Méthode ovalaire. 


Cette méthode, proposée par M. Scoutetten, convient à tous 
les métatarsiens isolés ou réunis, permet de les comprendre 
sous le même point de vue, et s'applique, à quelques légères 
modifications près, aux désarticulations et aux amputations 
dans la continuité. 


Amputation des os métatarsiens en général. Le pied main- 
tenu par un aide qui tend les téguments : le chirurgien mar- 
que de l'indicateur gauche où doit commencer son incision, à 
six millimètres en arrière du point où l'os sera attaqué (Sé- 
dillot). Avec un fort bistouri droit, tenu en troisième position, 
faire une incision qui se dirige obliquement, à droite ou à 
gauche suivant le pied, sur la face dorsale du métatarsien, et 
sur l’espace inter-osseux, jusqu’à la commissure; contourner 
sans désemparer la base de l'articulation métatarso-phalan- 
gienne correspondante en suivant le pli de flexion : arrivé sur 
la face dorsale, la parcourir de nouveau en traçant une inci- 
sion qui tombe sur la première à vingt-sept millimètres plus 
bas que son point de départ (Sédillot); la peau ainsi divisée, 
couper les tendons, disséquer l'os de tous côtés et surtout à la 
face plantaire, le désarticuler ou le réséquer soit avec la scie, 
soit avec les ciseaux de Liston. La plaie, après le pansement, 
doit être linéaire. 


Ammputation ovalaire du premier métatarsien. Les parties 
molles incisées comme il vient d’être dit, abaisser l'espèce de 
lambeau qui en résulte, écarter le métatarsien, glisser un ré- 
tracteur au fond de la plaie, et scier l’os en formant le biseau 
autant que possible aux dépens de la face dorsale (pl. 8r, fig. 3). 

MM. Sanson et Blandin font l’ovale latéral à l’aide de deux 
incisions dont l’une porte sur le bord interne et supérieur, et 
l’autre sur la face plantaire. 


2 


Amputation du cinquième métatarsien. La méthode à lam- 


AMPUTATIONS. 241 


beau latéral et l’ovalaire conviennent parfaitement pour cette 
opération ; la première surtout nous paraît s'appliquer spécia- 
lement ici, à cause de l’épaisseur qu’on peut donner au lam- 
beau et du peu de saillie que présente le cinquième méta- 
tarsien. 


Amputations des mélatarsiens intermédiaires. Pour emporter 
un métatarsien on doit circonscrire la base de l’orteil par une 
incision ovalaire faite suivant les règles fixées plus haut, et 
exciser l'os; cette méthode doit faire proscrire à tout jamais 
d’intéresser l’espace inter-osseux dans toute son épaisseur. 

On peut enlever ensemble deux ou trois métatarsiens : au 
delà de ce nombre, il vaudrait mieux couper le métatarse toute 
entier, On conforme la largeur de l’ovale à l'étendue des parties 
qu'il doit embrasser; de la pointe on fait partir à droite et à gau- 


che deux incisions transversales qui facilitent l’excision des os. 


Appréciation. L'amputation du métatarse en totalité ne s’ef- 
fectuant qu'avec des lambeaux, c’est le cas particulier pour 
lequel on opère qui devra déterminer le choix du procédé. 
Quant au premier os métatarsien : comparant d’abord les 
divers procédés de la méthode à lambeaux, il ne faut point 
oublier que dans l’amputation de cet os toutes les méthodes 
ont pour but de fournir des téguments qui recouvrent à-la-fois 
la surface osseuse et la plaie latérale. 11 semble, au premier 
abord, que le procédé à lambeau interne remplisse toutes les 
indications, surtout après la section oblique de l'os; mais on 
a deux incisions dont l’une a le grave inconvénient de siéger 
à la face plantaire : et ce qu’il faut avant tout considérer, c’est 
la facilité avec laquelle se gangrène le lambeau ordinairement 
trop mince. Du reste si le procédé de M. Lisfranc est le plus 
brillant et le plus prompt, celui de M. Velpeau serait plus 
sûr et plus souvent applicable. La modification de Zang est 
sans importance ; le lambeau supérieur n’est qu’un procédé 
d'exception : celui qui donne un lambeau inférieur nous sem- 
ble d’une valeur bien contestable; le procédé de Sabatier 
est évidemment imparfait. Quant aux méthodes comparées 
entre elles, la méthode ovalaire, d’une exécution rapide, 
d’une régularité parfaite, d’une très grande simplicité, fournit 
une sorte de lambeau épais et qui embrasse l’os, recouvre 
exactement la surface saignante, et donne une seule cica- 
trice linéaire ; ces résultats avantageux, comparés aux incon- 
vénients que nous avons reconnus dans la méthode à lambeaux, 
nous paraissent mériter en général la préférence à la méthode 
ovalaire. 


AMPUTATION DANS LA CONTINUITÉ DE LA PREMIÈRE RANGÉE DES OS 
DU TARSE. 


Généralités. Tentée d’abord par M. Roux, elle a été renou- 

velée par M. Mayor qui l'a employée avec un plein succès dans 
quatre cas où l'articulation des deux rangées du tarse était 
malade. Cet ingénieux chirurgien, dont tous les efforts tendent 
à simplifier les procédés opératoires, appuie sur ce double 
principe : 1° de ne jamais amputer la jambe, toutes les fois 
qu'on peut attaquer le pied sans entrer dans l'articulation 
tibio-tarsienne ; 2° sur tous les points, quand la maladie ne 
sera pas franchement limitée par les séries articulaires, de por- 
ter toujours et partout la scie, sans s'inquiéter des petits os et 
des parties ligamenteuses qu’elle aura à diviser. 


Manuel opératoire. Le même que pour l’amputation de Cho- 
part : seulement au lieu de finir par le lambeau plantaire, on le 
T, VI 


taille par ponction après avoir formé le dorsal. Le plan du 
trait de scie est déterminé par l'étendue de la maladie. On 
peut très bien appliquer à cette opération la modification que 
M. Sédillot à faite au procédé de Chopart. D'après le principe 
de M. Mayor, la même section peut être pratiquée au travers 
de la seconde rangée du tarse en cas de maladie des articu- 
lations tarso-métatarsiennes. 


AMPUTATION DE LA JAMBE DANS LA CONTINUITÉ 
(pl. 82-83). 


Généralités. D'après les principes établis dans nos prélimi- 
naires, nous nous bornerons à tracer ici l’histoire des applica- 
tions spéciales faites à la jambe, sans nous occuper de nouveau 
des idées générales auxquelles elles se rattachent, mais aupara- 
vant nous devons en esquisser l’anatomie. 


Anatomie. Si nous examinons la jambe dans son ensemble, 
nous signalerons d’abord la présence de deux os dont les rap- 
ports entre eux et avec les parties molles entrainent des particu- 
larités opératoires dont on n’a pas assez examiné la raison. Ces 
deux os perpendiculaires à l'horizon, réunis latéralement par 
leurs extrémités, séparés dans le reste de leur étendue par un 
intervalle décroissant de haut en bas, sont situés en arrière à peu 
près sur le même plan; mais, en avant, la prédominance du 
tibia sur le péroné, l’écartement réciproque de ces deux os, 
l'inclinaison et l’excavation de leurs faces, constituent une 
espèce de fosse externe et antérieure remplie de muscles qui 
la débordent, et qui nécessitent l'emploi d’un instrument 
particulier. Les parties molles, réduites aux téguments sur 
l’arête du tibia et sur sa face interne, sont abondamment 
réparties au côté externe et surtout à la face postérieure. Au 
mollet, le centre du membre se trouve en arrière du tibia; et 
le grand diamètre, qui est transversal, passe à travers le péroné, 
mais ne touche pas au tibia. Ces rapports doivent fixer l’atten- 
üon, soit pour le manuel opératoire soit pour la ligne de 
réunion des chairs, 

Considérés en eux-mêmes, les muscles se présentent groupés 
en deux couches séparées par du tissu cellulaire qui entraîne 
la formation de fusées purulentes si les soins du chirurgien ne 
préviennent cet accident toujours redoutable. 


Historique. Ces considérations élémentaires, mais sans les- 
quelles il n’y a pas de régularité possible dans l’amputation de 
la jambe, sont à peine soupçonnées des chirurgiens du moyen- 
âge et de la renaissance. Le précepte donné par Celse de 
ménager la peau afin d’en recouvrir la plaie fut remis en pra- 
tique pour la jambe soit à l’aide de lacs, par Guy de Chauliac, 
soit avec la manche (#anica), espèce de bourse figurée par 
Fabrice de Hilden et dont notre compresse-rétracteur semble 
une transformation, Paré indique le premier le couteau inter- 
osseux conseillé plus tard par Hilden et Guillemeau. Ce der- 
nier, rejetant tous les appareils mis en usage pour remonter les 
téguments, confie ce soin aux mains d’un aide. 

Un des points les plus intéressants de l’histoire des amputa- 
tions de la jambe, c’est le choix du lieu où l’opération doit être 
pratiquée ; innovation disparate dans la chirurgie de nos pères, 
qui osaient à peine franchir le sphacèle, et dont on ne trouve 
le motif ni dans des notions d’anatomie, ni dans des expé- 
riences cliniques rationnelles. Seulement Paré et Guillemeau 
nous apprennent qu’i/ est plus expédient de laisser le moignon 
court que long, car sa longueur serait difforme et servirait 
d'empeschement pour se heurter de part et d'autre, Avec les 

61 


242 OPÉRATIONS GÉNÉRALES. 


moyens prothétiques de cette époque, de pareilles raisons sont 
suffisantes pour motiver un choix que nulle considération 
supérieure ne venait infirmer, Mais si, d’un côté, la mécanique 
a pu inventer des moyens de sustentation déjà satisfaisants, et 
capables encore d’être perfectionnés ; si, d’un autre, les résul- 
tats cliniques sont loin d’être désavantageux dans l’amputation 
au-dessous du lieu d'élection, un nouveau champ de discussion 
est ouvert, et nous devons y entrer pleinement. 


AMPUTATION SUS-MALLÉOLAIRE, 


Anatomie. C'est à trois pouces au-dessus des malléoles 
que la jambe présente le moins d'épaisseur et de résistance, 
tant à cause de la rareté des parties molles que du rappro- 
chement et du peu de volume des os; la peau, doublée d’un 
tissu cellulaire lâche mais abondant, et assez bien pourvue de 
vaisseaux, recouvre immédiatement les tendons qui reposent 
sur le périoste et sont isolés par des gaines synoviales prolon- 
gées très haut. 


Historique. Nous admettons bien que l’amputation sus-malléo- 
laire n’a pas été systématiquement conseillée avant le dix- 
septième siècle, mais elle rentre trop dans les idées des anciens 
pour n'avoir pas été pratiquée avant cette époque plus ou moins 
arbitrairement. Si plus tard elle fut rejetée, ce fut à cause des 
inconvénients auxquels les anciens n'avaient pu remédier quoi- 
que l'expérience les leur eût fait reconnaître, Ce qui paraît 
confirmer notre opinion, c’est que, même aprés Sollingen, 
beaucoup de chirurgiens qui adoptérent sa méthode le firent 
bien plus par respect pour les préceptes de la chirurgie ancienne 
que par suite d’un véritable raisonnement chirurgical. 

Toutefois l’idée théorique de cette amputation appartient 
véritablement à Sollingen qui la réduisit en précepte, et l’établit 
sur des bases scientifiques. Pratiquée par Ravaton et Bromfield, 
conseillée par Dionis, rejetée par Sabatier et par M. Larrey qui 
lui attribuait bien gratuitement des accidents nerveux et même 
tétaniques, remise en honneur par Souléra, Ch. Bell, Vacca et 
beaucoup d'autres chirurgiens, de nouveau tombée en discrédit, 
et rendue à la science par MM. Martin, Ribéri, Goyrand, Roux, 
Velpeau et Blandin, cette opération, tour-à-tour vantée et 
proscrite, n’a pas encore reçu des chirurgiens une complète 
et générale approbation. 


Procédés opératoires. 


L'appareil est le même qu’au lieu d'élection, seulement le 
couteau inter-osseux peut très bien étre remplacé par un bis- 
touri droit. Le malade couché sur un lit, les jambes pendantes, 
l'artère est comprimée par un aide au pli de l’aine ou au tiers 
inférieur de la cuisse; le pied est soutenu par un autre aide. 


Méthode circulaire. —- Procédé de MM. Bell, Velpeau, Roux 
et Goyrand. Le chirurgien placé en dedans, la peau remontée 
par un aide, inciser circulairement et d’un seul coup les tégu- 
ments immédiatement au-dessus des malléoles, les disséquer à 
quarante-deux millimètres en avant, à vingt-sept seulement en 
arrière ; au niveau du repli cutané couper d’abord le tendon 
d'Achille et successivement tous ceux qui entourent la jambe, 
diviser les chairs inter-osseuses, passer le rétracteur, remonter 
les parties molles à une égale hauteur et scier les os sans s’oc- 
cuper de l'angle du tibia, qui n’a aucun inconvénient, — Lier 
les artères tibiales antérieure et postérieure et la péronière; 
réunir obliquement d'avant en arrière et de dehors en dedans, 


Pendant la cicatrisation, ordinairement prompte et sans réac- 
tion très-prononcée, on tient la jambe fléchie légèrement 
sur la cuisse et appuyée sur un coussinet. Pour éviter les 
fusées purulentes, il convient d’entourer le membre d’un 
bandage roulé, modérément serré, et de laisser une libre issue 
au pus. 


Méthode à lambeau. — 1° Procédé de Ravaton. Ravaton 
appliqua le premier la méthode à lambeau à l’amputation sus- 
malléolaire; par une incision circulaire au-dessus des malléoles, 
et deux autres perpendiculaires, il taillait deux lambeaux char- 
nus qu'il disséquait de bas en haut. 


2° Procédé de MM. Salémi et Robert. Incision semi-circulaire 
sur la face antérieure de la jambe, à huit centimètres et demi 
au dessus des malléoles ; par les deux angles faire traverser un 
couteau et, rasant les os en arrière, tailler un lambeau de cinq 
centimètres : achever en avant la section des tendons et des 
chairs inter- osseuses et scier les os (pl. 85, fig. 4 et 5). M. Gara- 
vel voudrait qu’on commencât par le lambeau postérieur. 


Méthodes mixtes. — Procédé de M. Blandin. Sur une incision 
circulaire des téguments en abaisser deux autres, longues de 
quatre centimètres et pratiquées, l’une sur la face interne du 
tibia, l’autre sur le milieu du tendon d’Achille et comprenant 
la peau et l’aponévrose; disséquer et relever les lambeaux, 
couper les muscles à leur base, remonter les chairs, scier les 
os, et réunir d'avant en arrière. 

M. Sédillot pratique un lambeau ovalaire antérieur ou posté- 
rieur. M. Baudens (pl. 91, fig. 4) pratique à son ordinaire une 
incision cutanée ovalaire descendant en bas sur la face externe 
et antérieure, détache avec la peau les muscles extenseurs, 
dissèque et relève la peau en avant jusqu'au niveau de l’ovale 
en arrière, incise alors circulairement les muscles postérieurs 


et scie les os. 


Procédé de M. Lenoir : donné par M. Sédillot et décrit de- 
puis par l’auteur dans les Archives de juillet 1840. A quatre 
centimètres du point où les os seront sciés inciser circulaire- 
ment les téguments sur la face interne du tibia, élever une 
incision longue de quarante-deux millimètres, disséquer les 
deux angles de la peau dans le tiers antérieur de la circonférence 
du membre, les relever, détacher seulement les brides en arriére 
et sur les côtés, refouler la peau, ce qui donne un ovale suivant 
lequel on incise les muscles jusqu'aux os; remonter les chairs 
à la même hauteur, scier les os en travers, glisser au travers de 
la section la lame du couteau et couper obliquement les fibres 
profondes : le reste comme il a été dit (pl. 83 be, fig. 7, 8, 9). 


Appréciation. M. Malgaigne, qui parle à peine de cette opé- 
ration, ne se prononce pas. M. Velpeau pense que les faits ne 
sont pas assez nombreux pour apprécier les procédés de 
MM. Blandin et Lenoir. Les raisons données par M. Garavel 
pour l'adoption exclusive de celui de M. Blandin ne sont pas 
suffisantes, puisque la méthode circulaire donne les mêmes 
résultats que ce procédé sans ses désavantages. Avec le procédé 
de M. Salémi, il faut remonter trop haut pour avoir un lambeau 
charnu; plus bas il est composé seulement de tendons presque 
flottants, d’une réunion toujours difficile. Nous préférons donc 
jusqu’à présent la méthode circulaire, qui n’entraîne pas la 
gangrène aussi souvent que quelques auteurs l’ont prétendu 
et qui protége efficacement les os et le bout des tendons; ou le 
procédé de M. Baudens, qui revient à peu près au même. Avec 


AMPUTATIONS. 243 


. . Q . lé , 
les nouvelles machines, la cicatrice centrale qui en résulte n’est 
plus compromise par la pression; elle le serait peut-être davan- 
tage si elle siégeait à la circonférence, 


AMPUTATION AU LIEU D'ÉLECTION. 

Historique. À. Paré voulait que la jambe fléchie sur la cuisse 
pendant l’amputation füt ensuite étendue afin de faire saillir 
les vaisseaux pour les mieux lier. On trouve dans Fabrice de 
Hilden la description d’un procédé pour l’amputation de la 
jambe, qui se rattache singulièrement à celui d’Héliodore et 
qui n’a été mentionnée nulle part : La /7anche appliquée, la 
jambe fixée sur le banc, il coupait d’abord les chairs anté- 
rieures y compris le périoste, les détachait exactement des os, 
attaquait ensuite les chairs du mollet afin d'éviter une trop 
grande effusion de sang, remontait les chairs avec la manche 
afin de couper les os plus haut que leur niveau; il prescrit 
l'usage du couteau inter-osseux et finit par la cautérisation. 
Verduin plaçait deux ligatures, l’une contre l’hémorrhagie, 
l’autre pour remonter la peau et affermir les chairs; il se 
servait d’un véritable rétracteur, et pendant la cicatrisation 
fléchissait la jambe sur la cuisse pour diminuer l'impulsion des 
artères et la douleur réactionnelle. Louis nous apprend dans 
son second Mémoire que les modifications successivement intro- 
duites dans cette amputation consistent à se placer en dedans 
du membre, à ménager la patte d’oie et le tendon rotulien, 
enfin à trouver les meilleurs moyens de conserver assez de 
peau pour recouvrir la plaie; c’est dans ce dernier but sur- 
tout que furent combinées toutes les positions et inventés tous 
les appareils reconnus depuis insuffisants, quoi qu’en dise 
Louis, et que l’on a complétement abandonnés de nos jours. 


Anatomie. Outre les remarques déjà faites, mais qui s’appli- 
quent surtout ici, nous devons tenir compte de l'inégalité de 
rétraction des muscles, dont les uns s’attachent sur presque 
toute l'étendue des os, et dont les autres sont libres dans leurs 
gaines. Les extenseurs du pied, insérés dans des anfractuosités, 
sont difficiles à isoler, et la brièveté de leurs fibres empêche de les 
ramener sur la surface de section des os. Ces dispositions ren- 
dent souventlemoignon conique, si l’on ne prendles précautions 
que nous indiquerons. La peau, plus épaisse antérieurement 
pour obvier à la position superficielle du tibia, se rétracte faci- 


lement sous l'influence des mouvements qu'on imprime au 
membre. 


Méthode circulaire (pl. 82). 

Procédé de Louis. Incision semi-circulaire du bord interne 
du tibia au péroné; dissection des téguments, qui sont relevés 
aussi haut que possible : enfin, à leur niveau, section de la 
peau et des muscles du mollet, en inclinant le couteau. Ce 
procédé, tout incomplet qu’il est, repose cependant sur une 
idée très-juste : à savoir qu’en arriére il y a toujours assez de 
chairs pour recouvrir les os, mais qu’en avant on ne saurait 
trop en conserver, . 

Comme le procédé ordinaire nous paraît défectueux à quel- 
ques égards, et que diverses modifications y ont été successive- 
ment et isolément apportées, nous préférons en faire un tout 
complet plutôt que de rapporter chacune d’elles à part, et de 
leur faire perdre ainsi, avec leur valeur d'ensemble, tout leur 
intérêt pratique. 


Procédé ordinaire modifié. 1° Appareil. Un couteau droit, 


un inter-osseux, des bistouris, une scie, une tenaille incisive, 
des pinces et un tourniquet composent ordinairement l'appa- 
reil instrumental. M. Lisfranc préfère, pour tous les temps de 
l'opération, se servir d’un couteau inter-osseux dont les tran- 
chants se continuent jusqu’au manche et dont la pointe épaisse 
et bien trempée ne se brise pas au moindre choc; ce chirur- 
gien rejette aussi l'emploi du tourniquet et de la compresse- 
rétracteur : mais ce précepte ne saurait être absolu, car on n’a 
pas toujours à sa disposition les mains d’un aide intelligent. 


2° Position du malade et des aïdes. Le malade est couché sur : 
un lit, le tronc élevé, les jambes pendantes, un aide comprime 
l'artère sur le pubis, un autre soutient la jambe et relève les 
chairs, un troisième fixe le pied enveloppé d’un linge, attentif 
aux mouvements du chirurgien pour ne point faire éclater les 
os ni empêcher la voie de la scie. 


3° Position de l'opérateur. Pour décider ce point controversé, 
il faut envisager le moment où la situation du chirurgien est la 
plus importante ; il est évident que c’est celui de la section des 
os, pour laquelle l'opérateur doit être nécessairement en de- 
dans du membre : mais, pour concilier les deux opinions, rien 
n'empêche, pour le membre droit, de commencer l'opération 
en dehors et de l’achever en dedans. 

M. Lisfranc trace au chirurgien les règles suivantes pour se 
baisser. La cuisse droite est fléchie à angle droit sur le bassin, 
la jambe sur la cuisse, le pied repose à plat sur le sol; la 
cuisse gauche est fléchie à angle obtus sur le bassin, la jambe 
à angle aigu sur la cuisse, la tubérosité de l’ischion s'appuie 
sur le talon, et la pointe du pied sur le sol : les deux jambes 
sont écartées pour assurer la solidité des mouvements, que 
cette position rend extrémement faciles. Nous entrons volon- 
tiers dans ces détails minutieux en apparence mais trés-utiles 
et généralement trop négligés. 

Ces préparatifs achevés, l'opération doit être poursuivie de la 
manière suivante. 


Premier temps (jambe gauche). Marquer avec le pouce gauche 
le commencement de l’incision sur la crête du tibia, porter sous 
le membre le bras, dont la main, armée du couteau, est forte- 
ment tournée en pronation, le poignet fléchi et le coude élevé 
en décrivant un demi-cercle par-dessus la jambe pour appli- 
quer le tranchant du couteau sur la face interne du tibia ; 
inciser circulairement et ramener l'instrument au point de 
départ, sans désemparer, par un mouvement de rotation de la 
main gauche sur le manche, exécuté vers la face interne de la 
jambe après un temps d'arrêt imperceptible. Ce tour de mattre 
n'est pas indispensable, et l’on peut très-bien, sans être mala- 
droit, partir de la crête du tibia, arriver au bord interne et 
achever l’incision en coupant devant soi. Si l’on adopte l’inci- 
sion ovalaire de M. Sédillot, et nous la croyons rationnelle, 
tracer une section cutanée qui commence à quatorze millimé- 
tres en arrière du bord interne du tibia et finisse au milieu de 
la face externe de la jambe; d’un angle à l’autre de cette incision 
à convexité inférieure, diviser circulairement le reste des tégu- 
ments. Dans ces deux procédés, après que la peau est divisée 


on la dissèque circulairement à une hauteur de neuf centimè- 
tres environ, 


Deuxième temps. est bon de considérerici, avec M. Lisfranc, 
quatre faces au membre, de ménager les coups de couteau en 
conséquence, de le précéder toujours de l'œil, et de le conduire 


244 OPÉRATIONS GÉNÉRALES. 


en sciant largement et fortement pour ne pas mâcher les chairs 
et les intéresser à diverses reprises. 

L'instrument tenu et posé, comme il a été dit, sur la crête 
du tibia, diviser d’abord les chairs qui dépassent la fosse inter- 
osseuse, abaisser le poignet, qu’on ramène graduellement en 
supination ; faire agir le tranchant sur la face externe, d’un 
seul coup inciser les chairs du mollet et tomber sur les deux os 
à la fois, ramener le couteau à la face interne, et terminer ce 
deuxième temps par la section de l’aponévrose qui revêt la face 
antérieure et interne du tibia. 

Après la section des muscles opérée de cette manière, il n’est 
pas rare d'observer, comme à la cuisse, la saillie et la dénuda- 
tion des os par suite de la rétraction, primitive des muscles 
superficiels et secondaire des muscles profonds; c’est pour 
remédier à cet inconvénient qu’Alanson taillait les muscles en 
biseau, suivant le procédé que nous avons indiqué dans nos 
généralités. Cette idée, admise par Sabatier, a été complétée 
par M. Sédillot, qui incise d’abord les muscles superficiels en 
biseau, et, au niveau de leur rétraction, coupe de la même 
manière les muscles profonds. 

On pourrait encore employer le procédé de Bell, ce serait 
probablement le plus convenable ; mais nous ne l'avons jamais 
vu employer sur le vivant, et sur le cadavre son exécution 
régulière présente de grandes difficultés à cause du rappro- 
chement des deux os et de leurs inégalités. 


Troisième temps. Tracer sur la face libre des os la route que 
doit y suivre le couteau inter-osseux, afin qu'il n’intéresse pas 
de nouveau les muscles et surtout les vaisseaux ; diviser d’abord, 
verticalement, la membrane inter-osseuse dans une étendue de 
vingt-sept millimètres, pour faciliter l'entrée du couteau et 
l'action du rétracteur; porter ensuite par-dessous le membre 
le couteau sur l’espace inter-osseux antérieur, le conduire 
comme un archet, et, par un mouvement d'élévation du coude 
et du poignet, faire pénétrer perpendiculairement la pointe 
dans cet espace; agir avec les deux tranchants sur le tibia et 

_le péroné ; contourner, sans désemparer, le péroné, parcourir 
l'espace inter-osseux postérieur, y pénétrer, et retirer de nou- 
veau le couteau pour le ramener au point initial. Ce procédé, 
dû à M. Lisfranc, et adopté par Chélius, est simple et brillant, 
et préférable à celui en deux temps, qui s'exécute ainsi : por- 
ter par-dessus la jambe le talon du couteau sur la face externe 
du péroné, le ramener devant soi jusqu’à ce que la pointe puisse 
pénétrer dans l’espace inter-osseux antérieur, le retirer et le 
reporter sous la jambe, la pointe en haut, sur la face externe 
du péroné, le conduire sur l'espace inter-osseux postérieur et 
l'y engager une seconde fois. 


Quatrième temps. La section des os a donné lieu à un grand 
nombre de discussions, dont nous ne voulons présenter que 
les résultats vraiment utiles. Les chefs de la compresse-rétrac- 
teur passés d’arrière en avant et croisés sur la face antérieure, 
les chairs fortement remontées, commencer à petits coups, sur 
la crête du tibia, la voie de la scie, fixée par l’ongle du pouce 
gauche ; abaisser immédiatement l'instrument sur le péroné, 
qui se trouve scié en même temps que le tibia, mais avant que 
la section de celui-ci soit achevée. Cette pratique, dont S. Cow- 
per conteste l'utilité, est parfaitement justifiée, et par le peu 
de résistance du péroné et par la mobilité de son articulation. 
Contre l'opinion de M. Velpeau, nous croyons qu'il est diffi- 
cile et très-embarrassant de scier ces deux os ensemble quand 
l'opérateur est en dehors du membre. Serrer fortement le 
péroné contre le tibia, selon le précepte de Louis, ne servirait 


qu’à gêner la voie de la scie. Pour diviser les éclats osseux, suite 
de fracture, Bertrandi liait les deux os avec des fils. M. Roux 
scie le péroné plus haut que le tibia : l'opération est allongée 
sans avantage réel. 

Chélius professe n'avoir jamais vu survenir aucun accident 
par la saillie de la crête du tibia, d’autres chirurgiens en ont 
fréquemment observé; il est donc bon de se prémunir contre 
eux, surtout chez les sujets amaigris, quand on ampute un peu 
bas. Mais abattre l'angle antérieur, comme l'ont conseillé les 
premiers MM. Marjolin et Béclard, c'était lui substituer un 
angle interne; aussi applaudissons-nous à l'idée émise par 
M. Sanson d'attaquer obliquement non pas seulement la crête, 
mais toute la face interne du tibia. V. Onsenort, avant d'effacer 
l’angle du tibia, dissèque deux lambeaux de périoste, qu'il 
laisse ensuite retomber sur l'os. 


Pansement. Avec le procédé que nous avons adopté, toutes 
les attaches des muscles de la cuisse sont conservées; la plaie 
présente une surface régulière : les os sont recouverts en arrière 
par les chairs et la peau, en avant par la peau et l’aponévrose 
seulement. : 

Les artères ouvertes sont : 1° la tibiale antérieure accolée 
au nerf au-devant du ligament inter-osseux, et coupée à quatre 
ou cinq centimètres environ au-dessous de son passage par le 
ligament inter-osseux; cette artère est souvent difficile à saisir : 
MM. Ribes et Gensoul attribuent cette difficulté à sa rétraction 
plus forte que celle des muscles, et à sa triple courbure; 
M. Sédillot, à sa mâchure par le couteau inter-osseux; quoi 
qu'il en soit, il n’est jamais impossible de l’isoler et la lier ou 
la tordre ; 2° la tibiale postérieure et les jumelles ; 3° la nour- 
ricière du tibia : quand elle est ouverte dans son canal, on 
en ferme l’orifice avec une boulette de’cire; mais quand elle 
l’est dans sa gaine ostéo-fibreuse il faut la disséquer pour la 
lier. 

Le sens de la réunion de la plaie doit autant que possible 
remédier à l'absence des parties molles en avant ; inconvénient 
qui se trouve encore contre-balancé si la section des muscles 
postérieurs est faite suivant les indications que nous avons 
données, et de manière à protéger une certaine étendue des 
os. La réunion oblique de dedans en dehors et de haut en 
bas, suivant le grand diamètre des os (Richerand), en laissant 
la peau retomber sans effort sur la partie antérieure du tibia, 
en facilitant l'issue du pus, en permettant de ramener les chairs 
du mollet d’arrière en avant et en faisant reposer la cicatrice 
en grande partie sur les os, nous semble remplir toutes les 
conditions. La réunion transversale {Guthrie) n'offre pas tous 
ces avantages, mais elle est de beaucoup préférable à la réu- 
nion antéro-postérieure adoptée par M. Larrey. 


Méthode à lambeau. 


Historique. La manière dont Heister et Louis parlent de la 
méthode à lambeau montre assez comment de tout temps les 
innovations ont été accueillies; La Faye, au contraire, s'attache 
à la défendre, mais néglige ses vrais avantages. Si toutes les 
raisons qu'il allègue ne sont plus en rapport avec les progrès 
de la science, du moins on peut aujourd’hui les remplacer par 
de meilleures. Il ne faut donc se hâter ni de juger un procédé 
sur les seuls motifs qui l’ont fait inventer, ni de consacrer 
aveuglément ceux qui n’ont en réalité qu’une valeur transitoire 
et de circonstance; mieux vaut les confier au temps, qui seul 
permet de les apprécier dans leur valeur intrinsèque. 


AMPUTATIONS. 245 


Une chose vraiment digne de remarque, c’est que Lowdham, 
Verduin, et, après eux, Ravaton et La Faye, s'arrêtent spécia- 
lement sur l’inutilité de la ligature après la méthode à lambeau, 
les premiers pour en établir le précepte, et les autres pour 
l'adopter et le perfectionner. Chacun imagine une machine 
pour appliquer exactement le lambeau sur la plaie et boucher 
les orifices vasculaires : et tout cela pour ne pas oser ou ne pas 
vouloir employer la ligature. Garengeot eut le bon esprit de 
comprendre que le soutien de Verduin ne pouvait la rempla- 
cer ; qu’il nuisait à la cicatrisation en pressant douloureusement 
sur le lambeau, dont il causait même la gangrène. Ainsi débar- 
rassée de toutes les fausses idées qu'on y rattachait, la mé- 
thode à lambeau, créée d’abord pour la jambe, resta dans la 
science, s’étendit même, mais elle eut plus de détracteurs que 
de partisans, L’érudition, qui aime à se perdre dans la nuit des 
temps, rapporte à Héliodore la première idée de lamputation 
à lambeau ; mais le texte de Nicétas ne saurait être interprété 
dans ce sens : il ne s’agit évidemment que d’une méthode en 
trois temps, qui consistait à couper d’abord les chairs anté- 
rieures, puis les os, puis les muscles du mollet; il y a plus, 
c’est qu'Héliodore recommande positivement de couper loutes 
les chairs qui dépassent les os (voir Coll. de Nicétas, édit. 
de Cocchi, p. 169). 

C’est donc véritablement à Lowdham et Verduin que remonte 
l’amputation à lambeau unique : Vermale et Ravaton en firent 
deux ; La Faye repoussa cette modification, qui fut renouvelée 
de nos jours. La méthode à lambeau, prétant par sa nature à 
des variétés innombrables, ouvrit une large carrière aux inven- 
teurs de profession ; le lieu, la forme, le nombre, le procédé, 
furent autant de sujets qui exercèrent l'imagination des opé- 
rateurs. 


Lambeau unique (pl. 83). 


Procédé de Verduin modifié. Le chirurgien placé en dedans 
pour la jambe droite, en dehors pour la gauche : inciser les 
téguments de la face antérieure de la jambe à quatorze milli- 
mètres en dedans du bord interne du tibia jusqu’au niveau du 
péroné, saisir avec la main gauche et porter en arrière les 
chairs du mollet, et par les deux angles de l’incision plonger, en 
rasant les os, le couteau inter-osseux et tailler de haut en bas 
et en biseau d’avant en arrière un lambeau long de quatre 
pouces ; le relever, disséquer à la hauteur de quelques lignes 
les téguments antérieurs à la base du lambeau, couper selon la 
méthode d’Alanson les muscles profonds, diviser les fibres inter- 
osseuses, remonter les chairs aussi haut que possible, en les 
détachant légèrement avec le bistouri, sur les côtés du péroné 
et du tibia, placer la compresse fendue, et scier les os au- 
dessus de l'angle du lambeau. Pendant la durée de la cicatri- 
sation la jambe est étendue sur la cuisse. 

Ce procédé n’est que la régularisation de celui que Verduin 
a proposé dans sa Lettre, et nous ne concevons pas comment 
Heister a pu dire qu’il taillait son lambeau de bas en haut en 
commençant à l’origine du tendon d’Achille. Cette manière est, 
au contraire, adoptée par Ch. Bell et Langenbeck. Hey cal- 
cule la longueur du lambeau par un échafaudage de lignes 
bien plus embarrassant qu’utile, Grœfe, pour avoir plus de 
peau que de muscles, fait remonter les téguments et tirer sur la 
jambe. 11 veut que le chirurgien soit toujours placé en dehors, 
pour ne point s’exposer à faire pénétrer le couteau entre les 
deux os en taillant le lambeau postérieur : mais l'application 
du doigt sur le péroné, l’inclinaison du couteau suivant la direc- 
tion connue des os de la jambe, suffisent toujours pour éviter 

T. Vi 


un inconvénient qui n’arrive guère que dans les amphithéätres. 
Grœfe propose encore un couteau particulier pour excaver le 
lambeau postérieur chez les personnes grasses. 


Procédé de M. Sédillot. Ce procédé, tout récemment inventé, 
a été le sujet d’un Mémoire que l’auteur a lu à l’Académie de 
Médecine (août 1840). Nous le décrivons d’après les renseigne- 
ments que M. Sédillot a bien voulu nous donner après l’avoir 
pratiqué devant nous (pl. 83 bis, fig. 10). 

À dix-huit millimètres en dehors de la crête du tibia enfoncer 
la pointe du couteau, traverser les muscles de la région anté- 
rieure et externe, contourner le péroné et faire sortir l’instru— 
ment à la face postérieure de la jambe, tailler de haut en bas 
un lambeau externe long de huit centimètres, le relever ; déta- 
cher du tibia, du péroné et du ligament inter-osseux, les mus- 
cles à nu, quatorze millimètres plus haut que la base du lam- 
beau : réunir les deux angles par une incision circulaire du 
reste des ligaments, les disséquer à la même hauteur qu’on a 
détaché les muscles. Après avoir relevé cette espèce de man- 
chette, à la fois cutanée et charnue, couper à la manière 
d’Alanson les muscles de la face interne et postérieure, faire le 
8 de chiffre, passer la compresse-rétracteur, scier les os, rabattre 
les parties molles, appliquer le lambeau sur toute la surface du 
tibia, qui se trouve recouvert immédiatement et sans vide, La 
cicatrice occupe la moitié de la circonférence du moignon au 
côté interne et postérieur. 

Nous ne craignons pas de présenter ce procédé comme un 
des plus rationnels qu’on puisse imaginer pour l’amputation de 
la jambe au lieu d'élection : le tibia est tout entier recouvert 
par un flambeau musculaire et ne saurait s'échapper à travers 
l'angle antérieur de la plaie, la peau n’est point exposée à la 
gangrène, la cicatrice est linéaire; la réunion doit être prompte, 
et le moignon présente un coussinet très-précieux si l’on veut 
employer la jambe artificielle de Verduin ; en un mot, ce pro- 


cédé réunit tous les avantages des méthodes circulaire et à 
lambeaux. 


Procédés à deux lambeaux. 


Procédé de Ravaton. Faire une incision circulaire à douze 
centimètres au-dessous du point où les os seront sciés; en 
abaisser deux autres perpendiculaires, l’une sur le bord interne 
du tibia, l'autre sur le péroné, comprenant toutes les parties 
molles : disséquer les lambeaux de bas en haut, couper les 
chairs inter-osseuses. 


Procédé de Vermale et de Ledran. C’est exactement celui que 
M. Velpeau a pratiqué une fois sur le vivant, et nous en don- 
nons la description d’après lui : ce chirurgien attire fortement 
les téguments de la partie antérieure et plonge son couteau du 
bord antérieur du tibia au bord externe du péroné, en inté- 
ressant les muscles qui tapissent l’espace inter-osseux ; après 
avoir formé le lambeau antérieur il taille également le posté- 
rieur par ponction. 


M. Roux fait d’abord une incision longue de deux pouces, 
du bord interne à la crête du tibia ; taille par ponction son 
lambeau postérieur, et, ramenant au niveau de la crête du tibia 
le bord externe de la première incision, plonge son couteau 
et taille à ras le bord un lambeau antérieur réuni au postérieur 
par ses angles externe et interne. 


Dupuytren enseignait dans ses cours le procédé suivant, 
qu'il n’a jamais exécuté sur le vivant, Incision circulaire com- 


62 


246 OPÉRATIONS GÉNÉRALES. 


prenant toutes les parties molles, à quatorze millimêtres en 
dedans de la crête incision verticale de neuf centimètres ; une 
troisième en arrière parallèle, à travers les chairs du mollet; 
disséquer les lambeaux, couper les fibres adhérentes, dégager 
l’espace inter-osseux et scier les os. Nous donnons nous-même, 
pl. 83, fig. 1, 2, 3, le procédé de Vermale, que nous avons 
modifié; nous n’y reviendrons pas, l'ayant suffisamment détaillé 
dans l'explication. 


MÉTHODE OVALAIRE, 


La modification ne porte ici que sur la manière d’inciser la 
peau, puisque les muscles sont toujours coupés circulairement. 
Cette méthode, comme nous l'avons déjà dit plus haut, nous 
semble justifiée par la situation superficielle des os de la jambe. 
par leur volume et la nécessité de les recouvrir en grande par- 
tie d'avant en arrière, les parties molles ayant plus d’espace 
à parcourir dans ce sens que d’arrière en avant. — Le procédé 
de M. Sédillot a été décrit; nous donnerons celui de M. Bau- 
dens, qu'on pourrait peut-être mieux rapporter à la méthode 
mixte, 


Procédé de M. Baudens.— Premier temps. Faire une incision 
ovalaire des téguments commençant à cinq travers de doigt au- 
dessous de la crête du tibia et arrivant, à l’autre extrémité du 
diamètre dans l’espace poplité, à cinq centimètres au-dessus 
du point de départ ; relever et disséquer le lambeau cutané à 
la hauteur de neuf centimètres. — Second temps. Tailler deux 
lambeaux charnus sur les faces latérales du tibia et du péroné; 
les lambeaux relevés, contourner les os en 8 de chiffre et en 
faire la section (pl. 91, fig. 5). M. Bérard, au lieu de former 
les lambeaux, préfère diviser circulairement les muscles au 
niveau de l’adhérence de la peau relevée. 


Appréciation. De l'avis de tous les praticiens, la méthode 
circulaire est la meilleure qu’on puisse employer dans l'ampu- 
tation de la jambe. Nous sommes forcé de ratifier ce jugement 
porté par une expérience universelle, tout en convenant que 
cette méthode n’est peut-être pas en harmonie complète avec 
la structure de la jambe. Cependant, si, laissant de côté les 
raisons fausses ou surannées, alléguées en faveur de la méthode 
à ‘lambeau, nous la considérons dans ses avantages positifs, 
lorsqu'elle est pratiquée rationnellement, nous serons convain- 
cus qu'elle protége également et efficacement les os, qu’elle 
donne une réunion prompte, et qu’elle facilite peut-être l’em- 
ploi de la jambe artificielle, que Verduin avait aussi inventée 
à l’occasion de sa methode. 

Le but que l’on doit se proposer, avant tout, par la méthode 
à lambeau, est de recouvrir avec les muscles toute la surface 
osseuse ; et c’est évidemment s'éloigner de ce but que de pro- 
poser des lambeaux cutanés seulement ou des lambeaux laté- 
raux, qui, d’une part, ne fournissent pas de chairs sur une 
grande partie du tibia, et qui, d’une autre, exposent cet os à 
saillir à travers l'angle antérieur de la plaie, Une multitude de 
procédés étant éliminée par ce principe, il ne reste donc plus 
que celui de Verduin ; qui, s’il n’obtient pas l'extension que 
l’auteur voulait lui donner, n’en demeurera pas moins dans la 
science, et sera mis en pratique toutes les fois que l'absence 
ou l’altération des téguments antérieurs ne laissera d'autre 
ressource que l’amputation de la cuisse ou dans les tubérosités 
du tibia. Du reste le procédé de Verduin a été adopté surtout 
à l'étranger, par S. Cowper, Klein, et autres, qui en ont retiré 
les plus heureux résultats cliniques. 


F’aleur comparative de l'amputation au lieu d'élection 
LU 
et au-dessus des malleoles. 


Une des plus grandes préventions contre l’amputation sus- 
malléolaire parait tenir à la difficulté de trouver un moyen 
de sustentation convenable. Cette considération nous semble, 
au contraire, d’une très-minime importance. Les bottines de 
MM. Mille et Martin, perfectionnées par M. Charrière, sont 
très-satisfaisantes ; et si nous en croyons ce que disent quelques 
chirurgiens modernes, leurs observations confirment pleine- 
ment ce que Ravaton et d’autres avaient avancé autrefois sur 
la possibilité de supporter sans inconvénient, avec des bottines, 
de longues marches et des fatigues assez pénibles. La cherté de 
ces appareils n’a pas même été un obstacle pour les hôpitaux, 
qui en délivrent journellement, 

Mais nous nous hâtons d'arriver aux aperçus cliniques, que 
nous regardons comme les seuls valables. Cette partie de la 
question a été sagement discutée par M. Garavel, qui nous 
fournit une partie de nos arguments. 

Au lieu d'élection, sans parler de la longueur de l'opération, 
plus grande cause de douleur, on doit tenir compte de l’éten- 
due de la plaie, de la suppuration souvent intarissable, des 
chances de résorption, de l’inflammation du tissu aréolaire 
des os, en grande partie spongieux, et de la grosseur des vais- 
seaux ouverts ; aussi, Comme une conséquence presque inévi- 
table, les suites de cette opération sont-elles le plus souvent 
funestes. Au-dessus des malléoles tous ces désavantages ne 
sont pas autant à redouter, le rapprochement des os simplifie 
l'opération : la peau existe seule à la vérité, mais elle est 
pourvue d'une vitalité assez grande et uniformément répar- 
tie; la nécrose qu’on a quelquefois observée tient à la consti- 
tution du sujet, et peut-être aussi, suivant la remarque de 
M. Serres de Montpellier, à la grosseur de la scie qu’on 
emploie. 

L'objection la plus puissante, en apparence, c’est la propa- 
gation de l’inflammation aux gaines tendineuses, qu’on ne peut 
pas toujours prévenir ou combattre. Mais, si, au lieu d’élec- 
tion, ces gaines sont moins nombreuses, il y a, d’une part, 
des cloisons d'isolement extrémement fortes, et d’une autre, 
du tissu cellulaire lâche et abondant, qui sépare les diverses 
séries de muscles et accompagne les rameaux vasculaires ; 
l'inflammation s’en empare souvent, gagne même l'articulation, 
et n'est pas moins dangereuse qu’au-dessus des malléoles : 
pour dernier motif en faveur de l’amputation sus-malléolaire, 
ajoutons qu’elle est conforme au principe si éminemment 
vrai, et déjà émis par Botal, qu'il faut amputer les mem- 
bres aussi loin que possible du tronc; principe qu'on a violé 
pour la jambe par des raisons qui demandent à être révi- 
sées. 

Du reste, la statistique et l'autorité des noms s’élévent encore 
en faveur de l’amputation sus-malléolaire. Beaucoup de chi- 
rurgiens que nous avons cités, et d’autres qu'il serait trop long 
d’énumérer, tant en France qu'à l'étranger, sont tellement 
convaincus de sa supériorité, qu'ils la préfèrent quand même 
on ne trouverait pas de moyens de sustentation convenables ; 
et nous devrons accepter la même conclusion, si les faits cli- 
niques continuent à venir, de jour en jour, coufirmer leur expé- 
rience. En attendant, nous pensons qu'il faut comparer soigneu- 
sement ces deux méthodes, étudier les causes de revers dans 
chacune d'elles et les perfectionner ainsi l’une par l’autre, 
puisque toutes deux doivent être conservées, l’une pour les cas 
malheureux où la lésion remonte très-haut, l’autre pour ceux 
où elle est bornée au niveau des malléoles. 


AMPUTATIONS. 247 


AMPUTATION AU-DESSUS DU LIEU D'ÉLECTION. 


Généralités, Dans plusieurs cas où la maladie dépassait le 
lieu d’election, M. Larrey osa le premier porter la scie sur les 
tubérosités du tibia et désarticuler même le péroné; cette 
opération hardie fut cependant généralement préférée à l’am- 
putation de la cuisse ou à la désarticulation du genou remise 
en honneur. M. Velpeau ne serait même pas éloigné de fixer, 
avec d’autres chirurgiens, le lieu d'élection à la tubérosité du 
tibia ; mais la méthode de M. Larrey ne doit jamais être admise 
que dans les circonstances exceptionnelles, car elle offre au 
plus haut degré les dangers de l’amputation au lieu d’élection : 
son vrai mérite est d'éviter une opération plus périlleuse, 
l’amputation de la cuisse. 


Anatomie. Au-dessus du lieu d'élection, les fibres muscu- 
laires, plus rares, courtes, et mélées à de fortes aponévroses 
d'insertion, ne peuvent guère servir à recouvrir les os. Immé- 
diatement au-dessus de la tubérosité, la patte d’oie est inté- 
ressée ; mais l'étendue de ses insertions permet encore les 
mouvements du moignon : l’espace inter-osseux est assez 
large, l'articulation du péroné assez haute pour qu’on puisse 
le scier aisément. Quand on porte la scie un peu plus haut, la 
désarticulation du péroné devient très-facile et simplifie l’o- 
pération; mais il vaut mieux l’éviter autant que possible : car il 
résulte de l'observation anatomique qu'il existe souvent des com- 
munications entre l’articulation du péroné et celle du genou, et 
presque toujours un diverticulum synovial très-facile à ouvrir; 
on détruit en outre l’attache inférieure du biceps et du liga- 
ment externe de l'articulation. 

On n’a à lier que l’artère poplitée ; mais l'ouverture de lar- 
ges canaux veineux, au milieu des chairs et des os, facilite la 
production de la phlébite et la résorption purulente : enfin, la 
cicatrisation est excessivement longue. Ces alternatives sont 
terribles, il est vrai; mais le sont-elles moins dans l’amputa- 
tion de la cuisse, ou la désarticulation tibio-fémorale? La mé- 
thode de M. Larrey compte des succès et peut donc être em- 
ployée, principalement après les lésions traumatiques : car on 
n'est jamais assez sûr de la limite des maladies organiques pro- 
fondes; et l'on aurait alors le regret d’avoir pratiqué une opé- 
ration tout au moins inutile, et qui, le plus souvent, ferait 
perdre les autres chances de salut. 


Procédés opératoires. Le choix des procédés doit être réglé 
sur la nature et la hauteur de la lésion. Si les parties molles 
antérieures étaient altérées, on pourrait essayer un lambeau 
postérieur; si les os étaient surtout délabrés en arrière, on 
inclinerait fortement la scie vers la partie postérieure des 
tubérosités. 

La méthode circulaire parait ici la plus avantageuse ; mais 
nous ne pouvons donner, pour son exécution, que des règles 
mal précisées. La dissection de la peau demande des ména- 
gements, pour ne pas trop lacérer le tissu cellulaire du creux 
poplité; la section des chairs est longue et minutieuse, la 
manœuvre du couteau inter-osseux difficile. Si l’on désarti- 
cule le péroné, il faut disséquer les muscles qui l’environnent, 
l’ébranler, et pénétrer en plein dans son articulation, en fai- 
sant décrire à l'instrument, de dedans en dehors, et de bas en 
haut, une courbe à concavité externe, 


AMPUTATION DE LA CUISSE DANS LA CONTINUITÉ. 


Généralités, L’amputation de la cuisse a toujours été prise 


comme type de toutes les autres, et semble avoir servi de 
point de départ pour établir les doctrines générales sur les 
amputations. Si donc nous ne trouvons dans les auteurs an- 
ciens que très-peu de renseignements sur l’amputation de la 
cuisse en particulier, nous pouvons, sans craindre de nous 
tromper, lui rapporter, comme procédé spécial, ce qu'ils nous 
ont laissé sous l'expression d’une formule générale; aussi ne 
donnerons-nous pas à la cuisse, comme nous l'avons fait pour 
la jambe, une très-grande extension à l’historique de pro- 


cédés qui ont été suffisamment développés dans les prélimi- 
naires. 


Historique. Dans toute l’antiquité, et dans la première pé- 
riode du moyen âge, il n’est fait aucune mention spéciale de 
l’amputation de la cuisse. Hippocrate et Héliodore en parlent 
d’une façon très-vague ; Albucasis défend absolument d’amputer 
plus haut quele genou. Fabrice de Hilden etsurtout Guillemeau, 
en parlant de la cuisse, recommandent de remonter la peau, de 
couper toutes les chairs d’un seul coup jusqu’à l'os, et de les 
refouler le plus haut possible, après les avoir séparées de l’os 
avec le scalpel et avoir ratissé le périoste. On voit qu'ils ont 
suivi à peu près le précepte de Celse, sans en avoir compris 
entièrement le sens et la valeur. Cependant toutes les précau- 
tions que l’on prit si longtemps pour remonter la peau prouvent 
assez que les chirurgiens avaient vu, sinon apprécié, la suite 
de la rétraction musculaire, qu'ils cherchaient à neutraliser par 
l'abondance des téguments. 

IL faut arriver jusqu'à l’Académie de Chirurgie pour ren- 
contrer enfin une doctrine vraiment scientifique sur l’'amputa- 
tion de la cuisse. J.-L. Petit, croyant que la saillie du fémur 
tenait à l'insuffisance de la peau pour recouvrirla plaie, propose 
son incision en deux temps; mais bientôt Louis prouve que cette 
dénudation des os dépend essentiellement de la rétraction mus- 
culaire, et cherche à la prévenir en sciant l’os plus haut que les 
muscles profonds. Alanson et Bell, poursuivant la méme idée, 
proposent chacun leur procédé. Valentin renchérit sur eux tous 
et adopte une combinaison d’incision tout au moins inutile, si 
elle n’est pas impossible à exécuter régulièrement. Heister suit 
à la fois les procédés de Louis et de J.-L. Petit: la méthode de 
Dupuytren revient, à peu de chose près, à celle de Louis. Enfin 
V. Onsenort propose de couper d’abord et d’un seul coup les 
parties molles de la face interne et postérieure de la cuisse, de 
les laisser rétracter, et d'achever, à leur niveau, la section des 
chairs à la face externe et antérieure. M. Velpeau, qui indique 
cette méthode, l’a mise en pratique, mais reste dans l’indécision 
à son égard. 


Anatomie. La peau, assez lâchement unie aux fascias de la 
cuisse, ne présente d'adhérence marquée qu’à la région po- 
plitée: elle est quelquefois doublée d’un tissu adipeux très- 
abondant, qui gêne le manuel opératoire et le travail de la cica- 
trisation; il faut alors laisser après les muscles une partie de cette 
graisse. La longueur du lambeau périphérique doit être calculée 
sur le diamètre de la plaie qu’il aura à recouvrir, La rétraction 
musculaire n’est prise qu’en considération secondaire, 

L'épaisseur des fascias et de la couche graisseuse permet d’in- 
téresser seulement, au contour, les téguments dans l’amputa- 
tion circulaire. Il faut concevoir les muscles groupés en deux 
séries superposées. La première comprend la couche des mus- 
cles superficiels, qui parcourent la cuisse du bassin à la jambe : 
pour eux, le phénomène de la rétraction primitive a la même 
force et la même valeur dans leur totalité. La seconde couche 
est formée par les muscles profonds : adhérents au fémur dans 


248 OPÉRATIONS GÉNÉRALES. 


une étendue plus ou moins considérable, ils sont soumis à 
l’une et à l’autre rétraction. Les muscles les plus nembreux de 
la première série sont situés en arrière et en dedans du fémur, 
dans des gaînes isolées; ceux de la seconde série entourent l'os 
de tous côtés. 

Les rapports de l'artère fémorale avec le fémur sont aussi 
importants dans les amputations que ceux qu'elle affecte avec 
le couturier le sont pour les ligatures. Au niveau de larcade 
des adducteurs elle est interne, plus antérieure en haut, posté- 
rieure en arrière ; elle est accolée à un filet du crural qu'il ne 
faut pas comprendre dans la ligature. Le nerf sciatique fait 
quelquefois saillie après l'opération; on en fait la résection, 
parce qu’il deviendrait une source de douleur et de gène dans 
les pansements. 

La position superficielle du fémur en avant et sa convexité 
font que cet os correspond difficilement au centre de la cica- 
trice, qui se porte en arrière et en dedans. 

On n’a pas admis de lieu d'élection pour l’amputation de la 
cuisse : le plus bas possible est toujours le meilleur ; les chances 
de succès sont attachées à ce principe, et l’on peut dire que les 
revers sont en raison directe de la hauteur à laquelle on am- 
pute. 

Plus haut que le milieu de la cuisse, les dispositions anato- 
miques que nous avons signalées varient un peu: Îles muscles 
sont moins rétractiles, mais leur nombre et, par suite, leur 
volume sont plus considérables ; la peau se relève moins facile- 
ment, on est quelquefois obligé de l’inciser en manchette : les 
artères augmentent en nombre et en volume, l'inflammation 
est plus redoutable et la réunion moins assurée. 


Manuel opératoire. 


Dispositions générales. L'appareil instrumental se compose 
d’un grand couteau, d’une forte scie, de bistouris, de tenailles 
incisives, de pinces à torsion et à dissection, On rejette généra- 
lement le tourniquet : la compression est exercée par un aide 
sur le pubis, avec la main ou la petite pelote d'usage. Chélius 
recommande encore d’embrasser la cuisse au pli de l’aine avec 
les deux mains, et d'appliquer alternativement sur l'artère le 
pouce de chaque main. 

Le malade couché, le tronc sur un lit, les deux jambes pen- 
dantes dans toute leur étendue, est contenu par un nombre suf- 
fisant d’aides ou par des liens. Les aides de rigueur sont ainsi 
distribués : l’un comprime l'artère, l’autre soutient la jambe 
malade; un troisième est chargé de maintenir les chairs, et 
de les remonter après leur incision; un quatrième soutient 
le membre sain pour prévenir les mouvements et la fati- 
gue de l’opéré. Pour diminuer la rétractilité musculaire, la 
jambe est légèrement fléchie sur la cuisse, et la cuisse sur le 
bassin. 


MÉTHODE CIRCULAIRE. 


L'opérateur se place généralement en dehors du membre 
qu’il va amputer. Les chirurgiens anglais se mettent toujours 
à droite du malade, et ne craignent pas d’avoir le mem- 
bre sain entre eux et le membre qu'ils opèrent. M. Velpeau 
s'élève avec force contre une pareille manière d'agir, que 
M. Bérard approuve sous quelques rapports. Mais tous ces 
préceptes sont ici d’une moindre importance que pour la 
jambe. 


Procédé ordinaire modifié de J.-L. Petit. (pl. 85, fig. r et 2). 


Premier temps. Le chirurgien, prenant la position assignée 
pour la jambe, porte le couteau par-dessous le membre, sur 
sa face antérieure, et incise circulairement la peau, d’un seul 
coup, aussi près du genou que la maladie le lui permet; si le 
tour du couteau n’a pas intéressé toute la circonférence du 
membre, on l’achève en faisant agir l'instrument devant soi, 
Ici les avis sont partagés : les uns veulent qu’on remonte seule- 
ment la peau; les autres, qu’on détache à petits coups les 
brides celluleuses en même temps qu’on tire le haut des tégu- 
ments; enfin la plupart des chirurgiens veulent qu'on dissèque 
largement la peau à environ huit centimètres de hauteur. Bien 
que la peau ne puisse en aucune façon obvier à la conicité du 
moignon, il n’en est pas moins prouvé qu’elle est indispen- 
sable pour recouvrir la plaie et hâter la cicatrisation, et que 
sa dissection, faite régulièrement, n’a pas tous les inconvénients 
qu’on lui a attribués. Cette dissection se fait avec un bistouri, 
ou avec le couteau comme le pratiquent MM. Lisfranc, Pinel- 
Grandchamp et beaucoup d’autres. 


Deuxième temps. Au niveau des téguments rétractés ou re- 
levés le chirurgien, dans la même position que pour l'incision 
de la peau, divise les muscles jusqu'à l'os en quatre temps, 
suivant les quatre faces du membre, laisse un peu rétracter les 
chairs et, d’un troisième tour de couteau, coupe à ras les fibres 
les plus remontées, celles qui adhèrent aux os, en inclinant le 
tranchant à la manière d’Alanson et en faisant plusieurs fois le 
tour de los (Lisfranc). 

Bell détachait les muscles autour du fémur à vingt-sept milli- 
mètres de hauteur. 


Troisième temps. Les chairs protégées par les mains d’un 
aide ou par la compresse-rétracteur, dont les chefs sont ra- 
battus en avant; la voie de la scie marquée avec l’ongle du 
pouce gauche, le coude appuyé au corps: scier largement, 
mais à coups mesurés et continus. S'il se forme un éclat, on 
l’enlève avec la tenaille: il est plus dangereux qu’utile de limer 
la surface de l'os et d’en arrondir les bords, comme le con- 
seille Grœæfe et après lui Hutchinson. 


Réunion. L'invention de la ligature parait devoir se rap- 
porter spécialement à l’amputation de la cuisse. De nos jours, 
M. Amussat a essayé avec succès de la remplacer par la tor- 
sion. M. Baudens m’a assuré que pour ces gros troncs des 
membres ils emploie avec sécurité la torsion avec le refoule- 
ment, tandis que le même procédé ne lui réussit pas aussi 
bien pour les petites artères. Quant au nombre des vaisseaux 
à la cuisse, au tiers inférieur on à l'artère fémorale, les perfo- 
rantes, et diverses musculaires; au tiers supérieur on trouve 
en plus, outre des branches musculaires, la fémorale pro- 
fonde. 

Trois méthodes ont été proposées pour la réunion: les chi- 
rurgiens français réunissent d'avant en arrière, pour faciliter 
l'écoulement du pus; et les Anglais, transversalement, pour 
éviter la pression de la cicatrice sur le coussinet. MM. Sédillot 
et Malgaigne proposent une réunion oblique de dehors en 
dedans, et de haut en bas, qui permet l’écoulement du pus, 
remédie à l’inconvénient signalé par les Anglais, et place le 
fémur sur le milieu de la cicatrice. M. Velpeau s’en tient à 
la première méthode : nous croyons devoir conseiller la troi- 
sième. 

Les chairs sont maintenues abaïssées à l’aide d’un bandage 


AMPUTATIONS. 249 


roulé, qui commence à deux décimètres au-dessus de la surface 
de section. Le moignon doit être placé horizontalement suivant 
le conseil de Desault, qui l’a donné après Louis. 

Les accidents les plus communs après j’amputation de la 
cuisse sont : l’hémorrhagie, le spasme du moignon, et les fusées 
purulentes, toutes questions qui sont du ressort de la patho- 
logie. Au chapitre des résections il est parlé du moyen de 
remédier à la saillie du fémur, si elle survenait. 


Procédé d'Alanson. La peau incisée et disséquée, porter le 
couteau sur le vaste interne et, inclinant fortement le tranchant 
vers la racine du membre, tomber sur l’os à trois travers de 
doigt plus haut que la circonférence externe de l’incision ; 
attirer le couteau en bas, et, la pointe toujours en contact 
avec l'os, achever la section des parties molles de la même 
manière. 


Procédé de Valentin. Le membre dans l’abduction, la cuisse 
étendue sur le bassin, la jambe fléchie sur la cuisse, couper les 
chairs de la partie antérieure et interne ; le membre dans l’ad- 
duction, la cuisse fléchie sur le bassin, la jambe fléchie sur la 
cuisse, diviser les parties molles des faces externe et postérieure, 


Procédé de Dupuytren. Wncision des téguments et des muscles 
jusqu'aux os; au niveau des fibres rétractées, division des 
fibres profondes : le reste comme dans le procédé ordinaire. 


Procédé de M. Sanson. Si l'on veut amputer sur les condyles 
ou immédiatement au-dessus, faire embrasser le genou à deux 
mains, attirer la peau en haut pour inciser circulairement, au- 
dessous de la rotule, toutes les parties molles, comme pour en- 
trer dans l'articulation à plein tranchant; détacher la peau très 
peu adhérente au niveau des condyles, relever le lambeau péri- 
phérique doublé en avant par la synoviale, et auquel il est bon 
de laisser la rotule, pour l’appliquer sur le bout de l'os après 
la section, et préserver ainsi la peau (Chélius, traduct. de 


Pigné, t. I, p. 459). 
MÉTHODE A LAMBEAUX. 


Procédé de Vermale (pl. 86). Le chirurgien est placé ordi- 
nairement en dehors pour le membre droit, en dedans pour 
le gauche. Pour la cuisse droite : saisir avec la main gauche 
les chairs du côté externe, les attirer modérément au dehors, 
afin de ne pas intéresser les muscles de diverses régions, qui 
reprennent leur place naturelle après l'opération et donnent 
ainsi une surface tout-à-fait irrégulière; enfoncer perpendicu- 
lairement, d'avant en arriére, le couteau sur la face antérieure 
du fémur, à douze centimètres (quatre pouces et demi) au- 
dessous du point de section de cet os, l’incliner légèrement, 
contourner la face externe avec la pointe et redresser alors l’ins- 
trument pour le faire sortir en arrière par le point diamétra- 
lement opposé à celui d'entrée : tailler enfin, de haut en bas, et 
suivant un angle de 25 degrés, un lambeau de neuf à dix cen- 
timètres. Pour le second lambeau, faire passer le couteau à tra- 
vers les deux angles de la première plaie, en rasant la face 
interne du fémur, et tailler ce lambeau de même forme et de 
même longueur que le premier; les chairs relevées, inciser 
circulairement les fibres profondes. Dans le lambeau interne 
se trouve l'artère fémorale; c’est donc toujours celui qu’il faut 
tailler le dernier, afin d'éviter une trop grande effusion de 
sang. 

T, VI 


Modifications diverses. Elles sont en grand nombre. Le pro- 
cédé que Ravaton appliquait à la cuisse est le même que celui 
que nous avons donné pour la jambe; il revient à celui de 
Vermale : seulement la dissection des lambeaux rend lopéra- 
tion plus longue et moins régulière. 

La Faye a proposé un couteau convexe sur le plat, pour con- 
tourner le fémur : cet instrument a été rejeté comme inutile 
et rendant bien plus difficile la formation du lambeau. 

Hennen conseille de faire deux lambeaux : l’un antérieur, 
l’autre postérieur. 

MM. Hello, Plantade, Fouilloy et F. Legros pratiquent, par 
ponction, un lambeau antérieur de dix-huit centimètres, et 
coupent circulairement les chairs au niveau de sa base. Cette 
méthode, que M. Felpeau propose de modifier en faisant un 
petit lambeau postérieur, et que MM. Bérard et Sédillot ne 
rejettent pas, a, suivant tous ces chirurgiens, l'avantage de four- 
nir un lambeau qui retombe de son propre poids sur toute la 
surface de la plaie, et de faciliter l'usage d’un jambe de bois 
sur laquelle le moignon reposerait sans compromettre la cica- 
trice située en arrière et de peu d’étendue. 

Du reste on peut, suivant les indications fournies par l’état 
des parties molles surtout, ou par la hauteur de la lésion du 
fémur, varier la situation des lambeaux et profiter ainsi des 
plus faibles ressources qui sont laissées, plutôt que d’aban- 
donner le malade ou de tenter une opération plus péril- 
leuse. 


Procédé de M. Langenbeck (pl. 85, fig. 3). Nous consignons 
à part ce procédé d'application générale, qui a fixé l’attention 
en Allemagne bien moins, selon nous, par sa valeur réelle que 
par l’habileté de l'opérateur. Placé en dedans pour la cuisse 
droite, en dehors pour la cuisse gauche, à moins que l’on ne 
soit ambidextre, faire retirer avec force la peau par un aide, 
saisir soi-même le genou d’une main et, avec un couteau de 
moyenne longueur offert obliquement, tailler d’un seul coup, 
en frappant de la peau vers le fémur et de bas en haut, un 
lambeau interne long de huit à onze centimètres (trois ou quatre 
pouces) qui contourne le fémur et s’arrête sur l’axe moyen de 
la cuisse, en avant et en arrière; ce lambeau relevé, en tailler 


un second externe qui rejoint le premier sur chaque face à 
angle aigu. 


MérHone mixte. — Procédé de MM. Baudens et Sédillot. La 
méthode de ces deux chirurgiens offre, à notre avis, une ana- 
logie parfaite : nous réunissons donc la description des deux 
procédés. Tailler deux lambeaux, interne et externe, aux dé- 
pens des couches musculaires superficielles, les relever, et, à 
leur base, inciser circulairement et en cône rentrant les mus- 
cles profonds. 


MérHope ovaLAIRE. — Procédé de M. Malgaïgne. West fondé 
sur ce principe : que les muscles de la partie interne et posté- 
rieure étant plus rétractiles que ceux des deux autres régions, 
il faut, pour avoir une surface égale, les couper plus bas. L’in- 
cision de la peau et des muscles, opérée en trois temps, figure 
un ovale dont une extrémité repose sur la partie antérieure et 
externe, et l’autre sur la face postérieure et interne. À trois 
centimètres et demi plus bas, détacher les muscles de los, scier 
et réunir obliquement, de façon que le pus coule par l'angle 
externe et postérieur de la plaie. 


Procédé de M. Baudens. Suivant la formule générale d’un 
lambeau cutané ovalaire, adoptée par cet habile chirurgien, 


63 


280 OPÉRATIONS GÉNÉRALES. 


inciser la peau à partir de la rotule en avant et arrivant obli- 
quement à douze ou quinze centimètres (quatre à cinq pouces) 
en arrière, pour redescendre sur l’autre côté au point de départ. 
Disséquer et relever la peau en avant, de moitié de la hauteur. 
Couper circulairement les muscles superficiels, faire retirer for- 
tement les chairs en haut, inciser jusqu’à l'os les muscles pro- 
fonds, enfin scier l’os en regard de la section musculaire. On 
obtient dans ce procédé, comme dans tous ceux de l’auteur, 
une vaste coiffe dermo-musculaire qui revêt abondamment la 
surface du moignon. 


APPRÉCIATION. 


Dès que la médecine opératoire sortit d’un aveugle routine, 
et qu'elle fut éclairée par les lumières de l’anatomie et de la 
physiologie, ce qui frappa tout d’abord et avec juste raison, 
dans l’amputation de la cuisse, ce fut la saillie, la nécrose ou la 
carie de l'os, quisurvenaient presque inévitablement avec les mé- 
thodes anciennes. C’est donc à ce point de vue capital que nous 
devons nous placer pour apprécier sainement la valeur des 
méthodes qui ont été proposées; la meilleure sera celle qui lais- 
sera à-la-fois assez de peau pour recouvrir la surface saignante, 
assez de muscles pour protéger efficacement le fémur, de ma- 
nière à donner une cicatrisation régulière. Le seul avantage 
qu'on puisse raisonnablement se proposer par la méthode à 
lambeaux, c’est de recouvrir exactement le fémur; et d’abord on 
n'obtient pas ce résultat par le procédé à lambeaux latéraux, 
car l'os saillit presque inévitablement à travers leur angle anté- 
rieur : il faudrait donc préférer un lambeau antérieur et un 
postérieur. Mais, dans tousles cas, l'avantage qu'on en retirerait, 
et que procurait tout aussi bien la méthode circulaire, n'est-ce 
pas l'acheter trop cher que de courir les risques d’une inflam- 
mation intense et d’une suppuration désastreuse en raison de 
l'étendue de la surface saignante; enfin d’une réunion le plus 
souvent compromise par tous ces accidents et par le boursou- 
flement des lambeaux, qui ne peuvent être maintenus rappro- 
chés! Resterait-il, en faveur de la méthode à lambeaux, la 
régularité de la cicatrice; mais qu'est-ce qu’un résultat secon- 
daire, et vraiment illusoire ici, devant des chances aussi redou- 
tables! D'ailleurs ces reproches si fondés, que M. Lisfranc a 
souvent élevés contre la méthode à lambeaux appliquée à la 
cuisse, ont été partagés par le plus grand nombre des chirur- 
giens, qui l'ont tout-à-fait rejetée malgré les avantages que 
quelques praticiens étrangers disent en avoir retirés. 

Il demeure donc établi, du moins pour nous, que la méthode 
à lambeaux n’est applicable que dans les cas exceptionnels; les- 
quels se rencontrent surtout à la guerre, où les lésions si variées 
nécessitent des procédés opératoires qu’on ne peut pas sou- 
mettre à des règles déterminées. 

La structure de la cuisse nous paraît réclamer éminemment 
la méthode circulaire, qu’on devrait créer pour elle, si elle ne 
l'était pas encore. Pratiquée suivant les préceptes que nous 
avons tracés, elle remplit toutes les conditions et compte le plus 
grand nombre de succès. Cependant, comme on l’a vu, le choix 
des procédés est loin d’être indifférent. 

Celui de Dupuytren est bien le plus expéditif, mais tous 
ceux qui ont suivi la pratique de ce grand chirurgien savent 
qu'il a l'inconvénient de ne pas donner assez de peau et 
d'exposer à la saillie du fémur. Le procédé de Louis diffère 
trop peu de celui de Dupuytren, pour que le jugement 
que nous avons porté de ce dernier ne lui convienne pas 
également. 


Le procédé d’Alanson a été, d’après S. Cowper, démontré 


mathématiquement impossible par Wardenburgbh, si on le pra- 
tique sur toute l'épaisseur du membre; mais il convient très 
bien pour la section des muscles profonds. Les combinaisons 
que Valentin a proposées pour l'amputation de la cuisse ont 
été repoussées comme inutiles, et, en outre, très difficiles à 
exécuter régulièrement. 

Après le procédé que nous conseillons, c’est à celui de Bell 
que nous donnerions la préférence. Reste maintenant à appré- 
cierles méthodes mixtes, inventions particulières à notre époque 
essentiellement éclectique et cependant avide de nouveautés ; 
mais nous ne saurions nous prononcer sur leur valeur, qui n’a 
pas été suffisamment sanctionnée par l'expérience : seulement, 
elles nous paraissent avantageuses pour la réunion. Le procédé 
de M. Malgaigne ne nous semble pas donner complétement le 
résultat que s’est promis l’auteur; car ce n’est pas uniquement 
contre la rétraction des muscles internes et postérieurs qu’il 
faut se prémunir, mais contre celle de toutes les parties molles 
qui entourent le membre. 


AMPUTATIONS DANS LA CONTIGUITÉ. 


Dans les amputations qui $e pratiquent sur la continuité des 
membres, les combinaisons opératoires se rapportent surtout à 
la division des chairs, puisque les variétés dans la forme des 
cylindres osseux n’ont qu’une importance très minime. Dans les 
désarticulations, au contraire, tout ce qu’on a inventé de pro- 
cédés, tout ce qu’on a fait de recherches, revient en dernière 
analyse à la meilleure manière de triompher des inégalités arti- 
culaires. Ce n’est plus, en effet, une diaphyse ou un cylindre 
uniforme que l'on attaque au moyen d’une scie dont rien ne 
saurait arrêter le mouvement, ce sont des séries de sinuosi- 
tés qui se correspondent et sont unies par des ligaments d’une 
densité dissemblable aux divers points de l'articulation. Ici 
donc la difficulté essentielle c’est la séparation des surfaces 
osseuses, et les incisions des parties molles ont dû être calculées, 
avant tout, pour faciliter l'ouverture de l’article, Du reste, à 
cause de l’adhérence et de la brièveté des fibres musculaires et 
aponévrotiques au niveau des articulations, on doit peu s’oc- 
cuper de la rétractilité, dont les inconvénients sont encore 
évités dans le plus grand nombre des cas par l'emploi des 
méthodes ovalaire et à lambeau qu’on a surtout généralisées 
pour les désarticulations. 

Les formes variées que prend le membre, les dispositions 
irrégulières des parties molles au niveau des jointures, la 
diversité des points par lesquels on peut les attaquer, et, 
pour presque toutes les espèces de désarticulations, l'usage 
de quatre méthodes, et principalement de celle à lambeaux, 
ont donné naissance à une multitude de procédés au milieu 
desquels on se perd si l’on n’a soin d’en faire quelques groupes 
généraux. C’est ainsi qu’on simplifiera cette partie de la méde- 
cine opératoire en comparant entre elles les articulations qui 
se correspondent dans l’un et l’autre membre, prenant garde 
toutefois de mettre en regard, pour chacune d’elles, les régions 
analogues; on rapprochera donc sous le même point de vue la 
hanche avec l'épaule, le genou avec le coude, mais en com- 
parant le pli de l’aine à l’aisselle, le pli du coude au creux 
poplité. Ces deux espèces de jointures ont encore de l’analogie 
entre elles parce que dans la première la forme du membre est 
autant déterminée par les parties molles que par l'articulation 
elle-même, et que dans la seconde elle l'est essentiellement par 
le volume des têtes osseuses. 


AMPUTATIONS. 251 


Sous le rapport chirurgical les désarticulations ne différent 
pas moins des amputations dans la continuité, en ce qu'elles 
mettent en jeu deux nouveaux tissus, le séreux synovial et le 
cartilagineux, dont l’influence physiologique doit être placée 
en première ligne dans l'appréciation des deux sortes d’ampu- 
tations. 


Historique. I a régné deux opinions qui nous semblent éga- 
lement erronées sur les idées qui dominèrent tour à tour les 
désarticulations. Les uns ont prétendu que les anciens, à com- 
mencer par Hippocrate, ne pratiquaient que cette espèce d’am- 
putation, tandis que les autres ont accusé les auteurs du 
seizième siècle, du dix-septième et du commencement du dix- 
huitième de les avoir mises en grande défaveur. L’esquisse 
historique que nous allons essayer mettra, nous l’espérons, 
sur la voie de la vérité, et montrera quel était l'état de la 
question quand Brasdor l’agita au sein de l’Académie de Chi- 
rurgie. 

Les désarticulations ne sont point envisagées par Hippocrate 
comme une méthode générale systématique, ainsi qu’on pour- 
rait l’inférer d’un passage du traité des Hémorrhoïdes, traité évi- 
demment apocryphe et postérieur aux écrits du père de la 
médecine. C’est surtout à propos des luxations comminutives 
qu'Hippocrate parle le plus clairement des amputations dans 
la contiguité. Après s'être loué de la désarticulation des pha- 
langes, il ajoute : « Les amputations qui ne se font pas au ni- 
veau des articulations, mais sur la continuité des os, ne sont 
pas plus dangereuses, même elles guérissent plus vite que les 
premières. » Plus loin on lit : « L’ablation totale des os aux 
articulations de la main, du pied, du poignet, du cou-de-pied, 
du genou, et du coude, n’est pas ordinairement très-dangereuse, 
à moins que la syncope ne survienne ou que la fièvre ne s’al- 
lume avant le quatrième jour. » Rien n’est plus obscur que la 
doctrine d'Hippocrate sur les amputations dans les cas de gan- 
grène. D'abord on ne sait s’il entend toujours les amputations 
proprement dites ou quelquefois les résections ; ensuite on peut 
croire qu'il préfère la chute naturelle des fractions du membre 
à leur ablation mécanique, et cependant il commande de cou- 
per sur les limites de la gangrène et trace des règles, trés-sages 
pour son temps, sur le pansement et la position du moignon 
(Tept dphpov, Ed, Foës, p. 831-32 ; Genève, 1657). 

Celse (lib. VIT, cap. xxvn1) recommande de couper entre le 
mort et le vif, en s’éloignant de l’articulation. Héliodore, après 
avoir tracé des règles pour l’amputation dans la continuité, 
émet, pour la désarticulation des doigts, cette idée singulière : 
qu’il faut cautériser la surface articulaire, et que le cartilage 

doit disparaître pour que la cicatrice puisse se former ; de cette 

idée à celle de l’exfoliation régulière il n’y a qu'un pas (Cou. 
Nic. p. 160). Tout ce qu’Archigène nous a laissé sur l’'ampu- 
tation doit évidemment s'entendre de celle dans la conti- 
nuité. | 

Galien, pour se mettre d'accord avec Hippocrate, donne la 
préférence à l’amputation faite dans l’article sur celle qu’on 
pratique ailleurs, parce qu’elle est plus expéditive, moins com- 
pliquée, etexpose moins à l’hémorrhagie (Gall, Comm. de Artic. 
$ 36). 

Avicenne parle à peine des amputations, et s'arrête davan- 
tage sur les extractions de séquestres. Ses annotateurs, Costéus 
et Mongius, qui commentent le texte de Celse, ne distinguent 
pas non plus les deux espèces d’amputations (4vic. ed. Junt. 
CR Tr0). 

Albucasis amputait dans les articulations du poignet, du 
pied, du coude et du genou, avant que la gangrène les eût 


atteintes ; mais il abandonnait le [malade à une mort certaine 
plutôt que de porter le fer sur la continuité de la cuisse ou du 
bras. Toutefois il donne des préceptes pour l’amputation dans 
la continuité. 

Guy de Chauliac (trad. de Joubert) s'exprime ainsi : « Si la 
corruption atteint jusque près de la jointure, soit couppé en la 
jointure, mesme avec un rasoir et autres instruments, sans scier; 
mais si elle n’est près de la jointure, ains en est éloignée, que 
l’on retranche un peu par-dessus le corrompu... et que l'os soit 
scié avec une scie mince. » 

En parlant d’une désarticulation du coude A. Paré dit qu'il 
« ne se faut esbahir d’une telle amputation, car Hippocrate la 
recommande et dit qu’elle est fort facile à guérir : et n’y voit 
rien à craindre que la syncope, à cause de la douleur en l'inci- 
sion des tendons et ligaments communs. » 

On lit dans l’£Zpitome de Pigray, page 130 : Aucuns font 
difficulté de couper en la jointure ou près d’icelle, à cause des 
parties nerveuses ; toutes fois, d'autant qu’on les coupe du tout 
et promptement, les accidents n’en sont pas si grands : j'en ai 
vu plusieurs qui ont bien succédé. » 

Guillemeau, dans ses Opérations dé Chirurgie (éd. de Rouen, 
page 712), résume très-judicieusement la diversité des opinions 
qui avaient cours de son temps sur l’une et l’autre espèce d’am- 

putation. « Aucuns, dit-il, sont d’avis de la pratiquer en la join- 
ture, étant plus facile à exécuter et moins fàcheuse et pénible 
à supporter, pour estre tost faite avec une simple incision, pour- 
vu qu'on soit habile à trouver le joint; et pour ce que l’on 
tient que les plaies dans les jointures sont subjectes à mortels 
accidents et très-douloureuses, celles qui sont à trois doigts 
de la jointure ne sont pas moins dangereuses, à cause des ten- 
dons qui s’insèrent plustot proche de la jointure qu’en icelle 
même : et, ajoute-t-il, quand nous coupons en la jointure, la 
moëlle de l'os n’est jamais à découvert; ce qui rend la cica- 
trisation plus prompte, parce que la nature n’a pas la peine 
de former un cal sur la surface de l’os : en outre, après la dé- 
sarticulation il ne survient pas d’hémorrhagie. » Les objections 
qu'on élevait alors contre la désarticulation reposaient : 1° sur 
la difficulté de trouver le joint, à cause de la tuméfaction des 
parties, et de le bien traverser, vu la mutuelle réception des 
os les uns avec les autres ; 2° sur la plus grande promptitude 
de la cicatrisation après l’amputation dans la continuité, à 
cause de l'abondance des chairs et de la moindre épaisseur de 
l'os. « En somme (ajoute Guillemeau), l'expérience montre 
qu'il vient aussitôt inconvénient de l’une que de l’autre ampu- 
tation ; et telles plaies ne sont pas plus mortelles ailleurs que 
celles des jointures. Si donc la corruption atteint la jointure, 
qu'on coupe en la jointure; si elle est plus bas, qu’on tranche 
plus bas en la partie saine. » 

Fienius de Chir. contr. (tract. XT), tout en blämant les dé- 
sarticulations sur la prétendue autorité d'Hippocrate et sur celle 
des praticiens de son époque, en donne cependant le mode 
opératoire d’après Magius, et préfère la désarticulation du ge- 
nou à l'amputation de la cuisse. 

Fabrice de Hilden mentionne comme une opération bien 
connue la désarticulation du poignet et du pied, et regarde en 
général, d'après sa propre expérience, cette espèce d’amputa- 
tion comme plus facile et peut-être moins dangereuse que 
l’autre. Muniks, cité par Sprengel et S. Cowper, paraît aussi 
avoir contribué en Allemagne à remettre en faveur les désar- 
ticulations. Cependant Verduin et La Charrière rejettent com— 
plétement les désarticulations, et ne font d'exception que pour 
les doigts. Mais à peu près dans le même temps Barbette ad= 
mettait la désarticulation de l'épaule et de la hanche quand la 


252 3 


corruption gagnait les parties supérieures de la cuisse (femoris) 
et du bras (brachii), et non pas, comme Manget a l'air de l’en- 
tendre, celle du coude et du ‘genou; cependant il regarde la 
curation des désarticulations comme plus difficile que celle des 
amputations dans la continuité (Barbette, Chirurgiæ cap. xxiv). 
Ledran et Garengeot décrivaient la désarticulation scapulo- 
humérale, Hoin de Dijon pratiquait celles du genou et de la 
CHisSe Eu 

11 nous semble donc démontré par une suite non interrom- 
pue de témoignages, d’abord, que l’amputation dans la conti- 
nuité des membres fut pratiquée à toutes les époques depuis 
Hippocrate jusqu’à A. Paré, et que c’est à propos de cette am- 
putation que les auteurs ont exposé leurs théories et donné 
leurs préceptes ; et en second lieu, que, depuis le commence- 
ment du seizième siècle jusqu’au milieu du dix-septième, les 
chirurgiens ont généralement admis les désarticulations, sinon 
comme méthode générale, du moins comme une ressource 
dans certains cas déterminés : témoin en autres, pour le sei- 
zième siècle et les premières années du dix-septième, Paré, 
Pigray, Guillemeau ; pour la fin du dix-septièéme siècle, Hilden, 
Muniks, Barbette ; enfin, pour le commencement du dix-hui- 
tième, Garengeot, Ledran, Hoin, Petit et Heister. 

Si, au dix-septième siècle, nous trouvons si peu de docu- 
ments sur les désarticulations, c’est qu’en réalité on était bien 
moins occupé d'opérations que de physiologie, d'anatomie, et 
de discussions médicales ; mais rien ne prouve qu'à cette époque 
les désarticulations fussent entièrement proscrites : elles fixèrent 
peu l'attention, il est vrai, mais en cela elles eurent le sort de 
bien d’autres branches de la chirurgie. Brasdor ne les a donc 
pas complétement tirées de l'oubli, seulement il leur a donné 
une nouvelle faveur : il a repris la question sous un point de 
vue plus large ; la critique qu'il en a faite, traitée avec le dis- 
cernement qui caractérise les productions médico-chirurgicales 
du dix-huitième siècle, a surtout signalé les désarticulations 
qui lui paraissaient les plus avantageuses, et son travail est 
encore la base de tous ceux qui ont été entrepris après lui sur 
cette matière. 


MÉTHODES OPÉRATOIRES APPLICABLES AUX DÉSARTICULATIONS. 


Comme nous l’avons fait entrevoir dans les amputations en 
général, la méthode circulaire n’est guère applicable qu’à deux 
conditions qui ne sont pas toujours réunies : la régularité de 
la forme de l’articulation, et son peu de profondeur au milieu 
des parties molles. Autrement Îles méthodes à lambeaux ou 
ovalaire sont préférables, et surtout cette dernière ; parce 
qu’elle conduit aux mêmes résultats par une marche aussi 
avantageuse, et sans une perte de substance aussi étendue. 
Mais nous ne saurions donner qu’un jugement approximatif ; 
notre appréciation sera plus rigoureuse pour les désarticu- 
lations en particulier, où tel procédé à lambeaux ;est meilleur 
que tel procédé ovalaire et où, par contre, la méthode circu- 
laire peut être mieux applicable. 


RÈGLES GÉNÉRALES POUR LES DÉSARTICULATIONS. 


Nous devons à M. Lisfranc d’avoir le premier embrassé 
toutes les désarticulations dans des préceptes généraux, et 
d’avoir tracé pour chacune d’elles les règles les plus précises ; 
on peut dire qu'il a triomphé des difficultés avec d'autant plus 
de bonheur qu’elles étaient plus embarrassantes. Mais, si 
M. Lisfranc a frayé une route si sûre au couteau, nous devons 


OPÉRATIONS GÉNÉRALES. 


en même temps reconnaître que la partie chirurgicale des 
désarticulations a surtout été élucidée par les travaux de MM. Bé- 
clard, Blandin, Velpeau, J. Cloquet et Cruveilhier, qui ont 
marché sur les traces de Brasdor. 


1° Reconnaitre l'articulation. 


Une détermination précise n’est pas moins nécessaire pour 
ménager convenablement les parties molles que pour faciliter 
l'ouverture de l'articulation ; comme sa position exacte n’est 
pas indiquée par le contour même des surfaces osseuses, on y 
arrive à l’aide de quelques points de ralliement dont les plus 
importants sont : 

1° Reconnaître les tubérosités osseuses, dont on sait par 
avance les rapports avec l’articulation cherchée ; pour trouver 
ces tubérosités on met le membre dans la situation qui les fait 
proéminer davantage, et, partant d’un point bien connu, où 
les cherche là où elles sont le plus évidentes, en déprimant for- 
tement les parties molles saines ou engorgées. 

2° Assigner les plis de la peau qui suivent immédiatement 
la ligne articulaire ou s’en écartent d’une distance connue. 

3° Imprimer des mouvements à l'articulation; mais ce 
moyen, quelquefois inexécutable, n’est jamais sûr quand un 
grand nombre de jointures sont réunies dans des limites resser- 
rées, comme à la main et au pied, et n’est même pas toujours 
rigoureux pour les articulations isolées. 

4° Faire saillir les tendons qui s’insèrent au voisinage de 
l'article : nous ferons à ce moyen le même reproche qu’au 
précédent, et nous ajouterons que la tension des tendons ne 
servirait à rien pour les grandes articulations. 

5° Se guider sur des tubérosités qui n’appartiennent pas à 
l'articulation, mais qui s’en rapprochent tellement qu'elles ne 
sauraient induire dans de graves erreurs. 

6° ‘Tâcher de déterminer la position de l'article directement 
par le toucher, à travers la peau, ou, si l’on ne le peut, par 
des pressions méthodiques, faites dans une direction présumée 
la plus convenable. Le plan inter-articulaire reconnu, inciser 
la peau dans la direction convenable, la relever et s'assurer 
encore, en tâtonnant avec le doigt et la pointe du couteau, 
de l’interligne articulaire, L'instrument doit toujours avancer 
en rasant et en sciant, sans faire de saut, pour qu’il pénètre 
d'emblée dans l'articulation aussitôt qu’elle se présente. 


2° Traverser l'articulation. 


C’est ici surtout que les connaissances anatomiques sont 
précieuses ; s’il est difficile de reconnaître l'articulation, il l’est 
encore bien plus de suivre, sans heurter le couteau de tous 
côtés, les nombreuses inclinaisons des surfaces articulaires. 
Comme il est impossible, à très-peu d’exceptions près, de péné- 
trer à plein tranchant, et que, sur plusieurs points, l'engre- 
nage des têtes articulaires ou la dureté des trousseaux liga- 
menteux y apportent un obstacle insurmontable si l'on n’a pris 
la précaution de les séparer ou de les diviser tout d’abord, il 
est important de ne procéder à la désarticulation que par des 
temps successifs et calculés sur la structure des parties. 

Marquer du pouce et de l'indicateur les deux extrémités du 
plus grand diamètre de l’article, mettre le membre dans une 
demi-flexion, quand on ouvre l'articulation par la face dorsale, 
pour tendre les chairs et élargir l’interligne ; diviser d’abord 
les ligaments inter-osseux dans les articulations compliquées, 
ne pas trop engager le couteau, et autant que possible suivre 
sans désemparer toute la ligne articulaire ; couper les ligaments 


AMPUTATIONS. | 253 


à travers les interstices osseux et peu larges en inclinant le 
couteau à des angles variés, mais sans déchausser les carti- 
lages ; une fois l’articulation bien ouverte et béante, achever à 
plein tranchant sa séparation complète, ne pas luxer violem- 
ment les os, ce qui peut entrainer des accidents sérieux, mais 
écarter les surfaces articulaires à l’aide de tractions modérées 
et directes : tels sont les préceptes qui doivent diriger l’opéra- 
teur pour traverser sûrement l'articulation. 


« 3° Ménager les parties molles. 


La méthode circulaire donne, pour recouvrir la plaie, des 
téguments ou des muscles qu'il est toujours facile de conserver 
avec une longueur suffisante, soit par la dissection, soit par une 
sorte d’énucléation, comme nous l’avons indiqué plus haut. 

Dans la méthode à lambeau, s’il n’y en a qu'un on le taille 
en dernier lieu; s’il y en a deux on forme le plus important 
après qu’on a divisé entièrement l'articulation. On a ainsi des 
lambeaux bien plus réguliers, bien mieux fournis, que si on 
les faisait avant d’attaquer la jointure; d’ailleurs, on réserve, 
en général, pour le dernier celui qui contient les gros vais- 
seaux ; on évite ainsi au malade une grande perte de sang, et à 
l'opérateur une gêne véritable. C’est exactement l’idée qu'Hé- 
liodore exprimait il y a près de vingtsiècles, seulement il avait 
tort de l'appliquer aux amputations dans la continuité. 

Pour former un lambeau large et sans mâchure il faut le 
commencer suivant.le plus grand diamètre de l'articulation, le 
continuer parallèlement aux os maintenus horizontalement , 
conduire le couteau largement et dans une rectitude parfaite; 
enfin, pour terminer carrément, trancher les chairs perpendi- 
culairement et non en dédolant, après s'être assuré que le 
lambeau recouvrira bien toute la plaie. Il est bon d’exciser les 
tendons trop volumineux qui dépassent le niveau de la surface 
saignante ; quand la rétraction de la peau doit être considéra- 
ble, avant de la diviser il faut laisser remonter les muscles 
qu’elle revêt. 

Dans son Mémoire sur les désarticulations, M. Lisfranc a 
démontré que les tissus engorgés pouvaient très-bien servir à 
la confection des lambeaux, pourvu que leur altération ne füt 
pas d’une nature maligne. 

Aux petites articulations la cicatrice s’établit encore sur les 
surfaces cartilagineuses, quand même il n’y a pas assez de par- 
ties molles pour les recouvrir; mais pour les désarticulations 
d’une grande étendue il faut s'abstenir d’y opérer dans des cir- 
constances où l'on ne pourrait avoir des lambeaux d’une 
dimension suffisante. 

La question de la valeur comparative des désarticulations ne 
saurait être jugée d’une manière absolue; le véritable résultat 
qui ressort de l’examen approfondi de leurs avantages, c’est 
d'établir la possibilité chirurgicale de l’amputation à la racine 
des membres, et dans beaucoup de circonstances de limiter à 
une articulation, avec allongement du levier, conservation des 
attaches tendineuses et conséquemment avec bénéfice pour les 
mouvements, une soustraction de parties qu’il faudrait étendre 
à la fraction supérieure du membre dans sa continuité. 


AMPUTATION DANS LA CONTIGUIÏTÉ DU MEMBRE 
THORACIQUE. 


AMPUTATIONS DANS LES ARTICULATIONS INTERPHALANGIENNES. 


Chacune de ces articulations se compose d’une double cavité 
Tv, Vi 


analogue à celle du tibia, roulant sur un double condyle qui 
rappelle en petit le fémur. Les liens articulaires sont : en 
arrière, le tendon extenseur; sur les côtés, des ligaments laté- 
raux très-résistants; el en avant, dans des rapports divers, le 
tendon fléchisseur superficiel. Le plan articulaire est transversal 
et correspond, sur la face palmaire, au pli cutané inférieur 
pour l'articulation de la première avec la deuxième phalange, 
et à deux millimètres au-dessous de ce pli pour l'articulation 
de la deuxième avec la troisième phalange. 


Mérnone ciRCuLAIRE. Pratiquée de tout temps, indiquée par 
Garengeot et mise en usage par Sharp, Leblanc et Lassus ; géné- 
ralement suivie en Angleterre, le procédé en est très-simple : 
le doigt tenu dans l'extension, sa face dorsale en haut, inciser 
circulairement la peau à six ou huit millimètres au-devant du 
plan articulaire, et la faire retirer en haut par un aide pour 
couper au-dessus de la ligne de section le tendon extenseur, 
entrer en plein dans l'articulation, diviser net par un mouve- 
ment de bascule les ligaments latéraux, et, en ressortant de 
l'articulation, couper les tendons fléchisseurs. 


MÉTHODE À LAMBEAU, — 1° 4 deux lambeaux. — (a) Lambeaux 
dorsalet palmaire. Procédéde Garengeot, conseillé par Ravaton, 
mais renouvelé d’'Héliodore, Pratiquer sur les côtés de l’articu- 
lation des incisions longitudinales de douze millimètres (six 
lignes), les réunir en avant par une incision circulaire, dissé- 
quer et relever les lambeaux jusqu’au niveau de l'articulation, 
puis abattre la phalange.—(b) Lambeaux latéraux. Procédé de 
Ledran. Décrit nouvellement par M. Maingauld, blâämé par 
MM. Blandin et Velpeau, ce procédé consiste à tailler de 
chaque côté un petit lambeau semi-lunaire, de manière à for- 
mer une plaie verticale, — (c) Deux lambeaux dont le palmaire 
plus long. Procédé de Rust. Ce procédé recommandé par Ri- 
cherand et M. Gouraud, et qui consiste à tailler un petit 
lambeau semi-lunaire dorsal, entrer dans larticulation, 
couper les ligaments latéraux, et ressortir en taillant un 
lambeau palmaire plus long, ne nous paraît pas différer sen- 
siblement du procédé de M. Lisfranc à un seul lambeau pal- 
maire. 


2° À un seul lambeau. —(a) Lambeau dorsal. Procédé de Laro- 
che. Le doigt tenu la face palmaire en haut, diviser la peau hori- 
zontalement à deux millimètres au-dessous du pli cutané articu- 
laire, couper les tendons fléchisseurs dans leur gaine, entrer en 
plein dans l’articulation, diviser les ligaments latéraux et ter- 
miner en taillant un lambeau cutané dorsal dont on peut 
déterminer la longueur, suivant le conseil de Delpech, en ne le 
détachant qu'après l'avoir offert à la surface articulaire pour 
en limiter la longueur. Ce procédé, peu usité, reçoit son ap- 
plication spéciale dans les cas où le mauvais état des parties 
sur la face palmaire ne permet pas de tailler un lambeau 
dans ce sens. — (b) Lambeau palmaire. M. Lisfranc a deux 
procédés différents dont le manuel opératoire différentiel dé- 
pend de ce que dans l’un il attaque l'articulation par la face 
dorsale, et dans l’autre par la face palmaire. — Premier pro- 
cédé de M. Lisfranc (pl. 67, fig. 2). La main tenue en prona- 
tion, les doigts sains écartés par un aide qui en même temps 
relève la peau de la phalange à conserver, saisir la phalange 
que l’on veut abattre entre le pouce et l’indicateur de la main 
gauche, fléchir l'articulation à quarante-cinq degrés et déter- 
miner la position du plan articulaire reconnaissable à trois 
indices : 1° le milieu du pli cutané dorsal; 2° la saillie osseuse 
de la phalange à conserver; 3° de chaque côté la terminaison 

64 


254 OPÉRATIONS GÉNÉRALES. 


du pli de la face palmaire; le plan articulaire est à deux milli- 
mètres au dessous. Alors, avec le bistouri tenu en première 
position, tailler de gauche à droite un petit lambeau demi-cir- 
culaire, qui divise du même coup le tendon extenseur; puis, 
avant d'entrer dans l'articulation, diviser d’abord le ligament 
latéral à la gauche du chirurgien et abaisser l'instrument pour 
couper le ligament de l’autre côté, de manière, que les trois 
temps se confondent, en quelque sorte, en un seul coup. L’ar- 
ticulation se trouvant largement ouverte, ramener la phalange 
dans l'extension tandis que le bistouri entre en plein dans 
l’articulation et divise la capsule palmaire; enfin contourner la 
tête de la phalange, glisser parallèlement sous sa face anté- 


rieure et tailler un lambeau semi-lunaire de longueur conve- 


nable pour recouvrir articulation. — Second procédé de 
M. Lisfranc (pl. 67, fig. 3). La main portée en supination, les 
doigts sains maintenus fléchis par un aide, saisir la phalange 
entre le pouce et l'indicateur de la main gauche, en reculant 
un peu le pouce vers l'extrémité pour ne pas gêner l’action du 
bistouri ; offrir alors à plat la pointe de l'instrument, de droite 
à gauche, sur le côté de l'articulation, à deux millimètres 
au-dessous du pli cutané pour l’amputation de la deuxième 
phalange, et sur ce pli même pour la troisième : ponctionner 
la peau, faire glisser à plat la lame en rasant au plus près la 
face de la phalange et faire ressortir l'instrument de l’autre 
côté. Dans cette manœuvre, le manche de l’instrument, un 
peu abaissé pour pointer, devient horizontal sur la phalange, 
et s'élève un peu pour piquer de l’autre côté. Le lambeau se 
taille en faisant glisser la lame vers son talon,et on le détache 
en relevant le tranchant en haut. Celui-ci relevé, on porte le 
bistouri sur l'articulation : le même coup divise la capsule 
antérieure, entre dans l'articulation, coupe les ligaments laté- 
raux; une nouvelle section divise les téguments de la face 
dorsale sans tailler de lambeau en ce sens. 


Pansements. La ligature des artères collatérales est rarement 
nécessaire, ordinairement la torsion suffit. Cependant, si on a 
été obligé de lier, chaque fil sera amené au dehors par l’angle 
correspondant de la plaie. La réunion est des plus simples, il 
suffit d’accoler les lambeaux avec une bandelette aggluti- 
native. 


Appréciation. Le choix entre les procédés dont les lambeaux 
sont situés sur des côtés différents est nécessité toutes les fois 
qu'il existe sur une des faces un dégât des parties molles qui 
force à revêtir la plaie avec un lambeau taillé sur la face op- 
posée. C’est ainsi qu'on pourrait au besoin pratiquer l’opéra- 
tion avec un seul lambeau latéral, Dans les cas ordinaires, où 
le choix est libre, le second procédé de M. Lisfranc, à un seul 
lambeau palmaire, est le plus usité. 


AMPUTATIONS DANS LES ARTICULATIONS 
MÉTACARPO-PHALANGIENNES. 


Ces articulations sont des énarthroses, dont la capsule très- 
lâche est à peine fortifiée sur les faces dorsale et palmaire par 
les tendons extenseurs et fléchisseurs roulant dans leur gaine. 
La tête articulaire appartient à l'os du métacarpe, la cavité de 
réception étant sur la première phalange qu'il s’agit d'enlever. 
La main dans l'extension, le plan inter-articulaire est, dans 
l'état sain des chairs, à vingt ou vingt-cinq millimètres (neuf à 
onze lignes) du pli de flexion interdigital, En tirant sur le doigt 
de manière à écarter les surfaces articulaires, il est facile de 


le sentir au toucher au travers de la peau. Enfin, lorsqu'il y à 
engorgement dans les tissus, on parvient à le reconnaître en 
fléchissant le doigt sur la paume de la main, ce plan se trou- 
vant au-dessous du relief arrondi dessiné par la tête de l’os 
métacarpien. 


Amputation d'un seul doigt. L'amputation isolée des doigts 
ne se pratique plus aujourd'hui qu'autant que la première 
phalange elle-même est malade, l'expérience ayant appris 
contradictoirement à l'opinion de Lassus, que cette phalange 
conservée est susceptible d’un mouvement de flexion assez 
étendu pour qu’elle soit encore trés-utile, On établit également 
en précepte de respecter la tête de l'os métacarpien, malgré le 
conseil de Dupuytren, adopté par M. Champion et plusieurs 
chirurgiens anglais, de l'enlever sous prétexte qu’elle nuit par 
son volume au rapprochement des doigts. 


MérHopE ciRCULAIRE. Indiquée par quelques auteurs, prati- 
quée par Leblanc, elle est généralement rejetée, les autres lui 
étant très-supérieures. Voici du reste le procédé de M. Cornuau. 
La main en supination, les doigts sains écartés par des aides, 
porter le talon du bistouri sous le pli de flexion palmaire, 
couper circulairement les téguments à ce niveau, les faire rele- 
ver par un aide, diviser d’un second coup les tendons et les 
tissus fibreux jusqu’à la phalange, ouvrir l'articulation par sa 
face palmaire, luxer la tête de la phalange et terminer par la 
section demi-circulaire de la capsule fibreuse et des ligaments 
latéraux. L'opération terminée, la plaie est moins bien recou- 
verte que dans les procédés ovalaire ou à lambeaux. 


MÉTHODE À LAMBEAUX. 1° Procédés de J.-L. Petit(pl.68, fig.2)(D). 
Le doigt dans l'extension, tailler, de chaque côté, un lambeau 
demi-circulaire, par deux incisions qui s'unissent à angle aigu 
sur les faces dorsale et palmaire en regard de la tête de l'os 
métacarpien. L’articulation étant isolée, l'ouvrir et la traverser 
pour détacher la phalange, soit suivant le diamètre transver- 
sal, soit suivant le diamètre antéro-postérieur. 2° Procédé de 
Sharp. \mité de celui de Garengeot pour les phalanges, il con- 
siste en une incision circulaire au niveau de la commissure 
interdigitale, que l’on interrompt de chaque côté par une inci- 
sion latérale longitudinale, de manière à former deux lambeaux 
dorsal et palmaire. Ce n’est que le procédé circulaire avec plus 
de facilité pour la désarticulation. 3° Procédé de Garengeot. Le 
doigt malade étendu et bien isolé des doigts voisins fortement 
fléchis, pratiquer deux incisions latérales réunies sur la face 
dorsale par une autre incision demi-circulaire transversale, 
relever le lambeau, inciser le tendon extenseur et les ligaments 
latéraux, ouvrir et contourner l'articulation et terminer par la 
section des tendons fléchisseurs et d’un lambeau cutané pal- 
maire, C’est en fait le même procédé que pour les phalanges. 
4 Procédé de M. Rossi. Ce n’est autre que celui de J.-L. Petit, 
pratiqué par ponction en tendant à chaque fois les téguments, 
et faisant contourner le bord de l’os par le bistouri qui pique 
d’une face vers l’autre, pour tailler le lambeau de l’articula- 
tion vers la phalange. On conçoit la difficulté inutile que l’on 
se donne à tourner latéralement la phalange avec la pointe du 
bistouri. M. Plantade l’abrège en ne taillant ainsi que le pre- 
mier lambeau, mais évidemment le procédé lui-même est 
défectueux. 5° Procédé de Ledran, perfectionné par M. Wal- 
ther et M. Lisfranc (pl. 68, fig. 2). La main placée en prona- 
tion, les doigts voisins écartés par un aide, saisir la première 
phalange entre le pouce et l'indicateur de la main gauche et 
reconnaitre le plan articulaire avec l'index de la main droite; 


AMPUTATIONS. 255 


fléchissant alors l'articulation à 45° en tirant la peau en bas 
pendant qu'un aide la fait remonter, porter le tranchant du 
bistouri, tenu en premiére position, au milieu de la tête arti- 
culaire, à huit millimètres au-delà de l'articulation, et tailler, 
à plein tranchant, une incision qui, partant de l’union des 
deux tiers internes de l'articulation avec son tiers externe, si 
l’on opère sur la main gauche, ou en sens inverse pour la main 
droite, divise le tendon extenseur et descende obliquement du 
côté droit vers l'angle de la commissure digitale. Ramener 
alors le tranchant perpendiculairement pour tailler net l’extré- 
mité du lambeau; puis, parvenu à la commissure digitale, 
abaisser le manche de l'instrument vers la face palmaire, pour 
terminer lincision en ce sens avec la même obliquité que sur 
l’autre face. Détacher ce premier lambeau, en coupant sur 
l'os, et faire glisser la lame jusqu’à l'articulation; l'ouvrir 
latéralement, luxer légèrement la phalange, traverser le plan 
articulaire en contournant, sans la toucher, la tête de l’os mé- 
tacarpien, et, lorsque la lame est parvenue de l’autre côté, 
offrir le tranchant verticalement vers soi, tendre la peau par 
une légère traction sur le doigt, et tailler, d’arrière en avant, 
le second lambeau dans la même forme que le précédent. Lors- 
que l’opération est pratiquée sur l'indicateur ou le petit doigt, 
il est convenable de donner plus d’étendue au lambeau du 
bord libre, c’est-à-dire externe pour le premier et interne pour 
le second, le moignon étant ainsi mieux recouvert et tendant 
à faire suite aux autres doigts. La longueur qu’il doit avoir est 
facile à préciser en l’offrant à la surface articulaire avant de 
le détacher. 


MÉTHODE OVALAIRE. — Procédé de M. Scoutetten (pl. 68, fig. 1). 
Tout étant disposé comme pour l'amputation à lambeaux, 
commencer à huit millimètres en arrière ou au-dessus du plan 
articulaire une incision oblique qui arrive à l’angle correspon- 
dant de la commissure du côté droit de l'opérateur; puis, par 
un mouvement continu, relever le doigt dans l'extension en 
même temps que le bistouri incise les téguments dans le pli 
de flexion palmaire et divise l’angle de la commissure de l’au- 
tre côté : ramener alors le doigt dans la demi-flexion et, tou- 
jours sans désemparer, remonter par une incision oblique à 
gauche, qui vient rejoindre la première à cinq millimètres du 
point de départ. La section de la peau étant opérée, faire 
écarter largement les doigts de chaque côté, détacher les lè- 
vres de la plaie, ouvrir l'articulation par sa face dorsale, inci- 
ser les ligaments latéraux et ressortir par le bord palmaire. 
On a conseillé, comme modification, de pratiquer d’abord 
deux incisions dorsales obliques en V, puis d'ouvrir l’articu- 
lation et de terminer, après luxation de la phalange, la sec- 
tion du bord cutané palmaire; mais ce procédé, qui oblige à 
changer de main pour l’incision oblique du côté gauche, vient 
compliquer inutilement une opération beaucoup plus facile 
par l’incision ovalaire. 


Réunion. La torsion des artères suffit quand il n’y a eu de 
coupées que les collatérales. Dans les cas exceptionnels, où 
leur tronc commun aurait été divisé, il serait prudent d’avoir 
recours à la ligature. Le mode de réunion est très-simple, 
puisqu'il suffit pour le médius et l’annulaire, de tenir rappro- 
chés les deux doigts voisins pour obtenir une plaie linéaire. 
Pour l'index et le petit doigt, une bandelette agglutinative 
maintient le lambeau. Quant au choix des méthodes, lampu- 
tation ovalaire est celle qui donne le meilleur résultat ; pour 
la méthode à lambeaux, le procédé de M. Lisfranc est préfé- 
rable aux autres. 


AMPUTATION DES QUATRE DERNIERS DOIGTS ENSEMBLE 


(pl. 68, fig. 3). 


La ligne des quatre articulations se traduit par une courbe 
inclinée en dehors et en arrière dont la tête du deuxième mé- 
tacarpien forme le sommet. 


MÉTHODE CIRCULAIRE. — Procédé de M. Cornuau (pl. 68, 
fig. 4). — Premier temps. La main placée en supination, les 
quatre derniers doigts saisis parallèlement entre ceux de la 
main gauche de l'opérateur étendus sur leur face dorsale, tan- 
dis que le pouce fait opposition sur la face palmaire, pour la 
main droite et en sens inverse pour la main gauche, par une 
incision demi-circulaire qui longe la succession des plis di- 
gito-palmaires diviser d’un seul coup la peau, l’aponévrose, 
les vaisseaux et nerfs et les tendons fléchisseurs de manière à 
mettre immédiatement à découvert les têtes des os métacar- 
piens. Sans désemparer pour le deuxième temps, retourner 
rapidement la main en pronation, et, reprenant l’incision au 
point où on l’a laissée sur l’autre face, en tracer une sembla- 
ble sur la face dorsale, pour revenir au point de départ, en 
coupant d’un seul coup la peau et les tendons extenseurs. — 
Troisième temps. Luxer les têtes des phalanges, et terminer en 
divisant les ligaments latéraux et le ligament glénoïdien anté- 
rieur. Pour que l'opération soit bien faite, il faut que l’'inci- 
sion dorsale passe d’un centimètre environ au-devant des têtes 
des os, de manière que celles-ci, se trouvant débordées cireu- 
lairement par la peau, en soient amplement recouvertes pour 
la réunion. Ce procédé, d’une exécution rapide, donne un bon 
résultat, et peut être employé avec avantage pour l’ablation 
simultanée de deux ou trois doigts. 

MÉTHODE A UN LAMBEAU PALMAIRE. — Procédé ordinaire 
perfectionné par #. Lisfranc (pl. 68, fig. 3). Pour contenir la 
main du malade, l’auteur prescrit, pour la main droite, de la 
mettre en pronation, l'opérateur embrassant les quatre doigts 
dans la paume de sa main gauche, le pouce appliqué sur l’ar- 
ticulation du petit doigt, et l'indicateur sur celle du doigt du 
même nom, situation que l’on renverse en sens contraire poue 
opérer sur la main gauche : cette manière de fixer la main, 
dont le seul avantage est de déterminer avec le pouce et l’in- 
dicateur les points de départ et d’arrivée de l’incision, ne nous 
paraît offrir d'avantage que sur le cadavre, le médius et l’an- 
nulaire n'étant pas suffisamment contenus; il nous paraît 
préférable, les tubercules des phalanges extrêmes étant recon- 
nus, il nous paraît préférable, les tubercules des phalanges 
extrêmes étant reconnus, de contenir les doigts entre ceux de 
l'opérateur et le pouce à plat, comme il est montré dans la 
figure. Ces dispositions prises, pratiquer sur la face dorsale 
une incision demi-circulaire à convexité antérieure, étendue de 
l’un à l’autre bord, comme dans le procédé qui précède. Fai- 
sant alors relever la peau sur le métacarpe, d’un second coup 
promener la pointe du couteau sur les quatre articulations 
pour diviser les ligaments dorsaux et latéraux. Enfin, les ar- 
ticulations étant ouvertes, glisser le tranchant sous les têtes 
des phalanges et, en rasant leurs surfaces, tailler le court 
lambeau palmaire en procédant du bord interne vers le bord 
externe pour la main gauche, et en sens inverse pour la main 
droite. Comme en définitive le lambeau ne peut s'étendre plus 
loin que la ligne des plis de flexion digito-palmaires, avec une 
manœuvre et un nom différents, cette opération nous semble 
quant au résultat, à peu près identique avec celle qui précède. 

Comme appréciation, puisque dans les deux procédés la 
longueur des téguments de revêtement est limitée par les com- 


286 OPÉRATIONS GÉNÉRALES. 


missures interdigitales, dont on s'approche le plus possible, il 
nous semble que la préférence doit être donnée au procédé le 
plus expéditif et le plus simple, qui est, selon nous, la mé- 
thode circulaire. 


AMPUTATIONS DANS LES ARTICULATIONS CARPO-MÉTACARPIENNES. 


Les os du métacarpe peuvent être amputés tous ensemble 
et d’un seul coup, ou chacun séparément avec le doigt qui lui 
correspond ; néanmoins l’amputation partielle n’est guère 
usitée que pour les métacarpiens externes, le cinquième et 
surtout le premier. 


Ampulation du pouce. 


Le premier os métacarpien, caché par la masse de l’émi- 
nence thénar vers la face palmaire, n’est séparé de la peau que 
par les tendons extenseurs vers la face dorsale. Son articula- 
tion carpienne avec le trapèze, maintenue par une capsule lä- 
che, est marquée par deux tubercules osseux sur chaque face 
de la phalange, dont le palmaire, plus considérable, fait obs- 
tacle à la désarticulation. En dedans une saillie de deux mil- 
limètres du trapèze, sépare le premier os métacarpien du se- 
cond. La direction de la ligne courbe articulaire est inclinée 
en bas et en dedans, du bord externe vers l’interne. 


MÉTHODE À UN LAMBEAU. — Procédé ordinaire (pl. 70, fig. 2). 
La main placée en supination, l’avant-bras contenu, et les 
quatre derniers doigts fixés par un aide, porter le pouce dans 
l'abduction, pour l’écarter de l'indicateur, puis, offrant verti- 
calement le bistouri, la pointe en haut, sur le milieu de la 
commissure, inciser nettement à plein tranchant dans les 
chairs, en rasant la face concave de l'os, jusqu’à ce que l’ins- 
trument soit arrêté par la petite saillie interne du trapèze. 
Arrivé à ce point, éviter d'aller trop loin en haut, où la lame 
s'engagerait entre le trapèze et le second métacarpien, mais, 
au contraire, incliner le tranchant en dehors, entre la saillie 
sus-indiquée et le tubercule palmaire de la phalange; la lame 
pénètre d’elle-mème en plein dans l'articulation. Luxant alors 
le métacarpien par l’inclinaison en avant de son bord cubital, 
et tirant un peu à soi sur la capsule postérieure, on traverse 
le plan courbe inter-articulaire, puis, ramenant en avant ou 
vers soi le tranchant du bistouri, on taille, en y comprenant, 
vers le bord palmaire, le plus de muscles que l’on peut, un 
lambeau dorsal externe que l’on prolonge un peu au-delà de 
l'articulation métacarpo-phalangienne pour qu'il puisse re- 
couvrir entièrement la plaie. Pour rendre ce lambeau plus 
charnu, on conseille, dans la première incision, d’incliner un 
peu le manche du bistouri vers le bord cubital de la main. — 
Modification de ce procédé. — Une variante suivie par M. Wal- 
ther consiste à intervertir les temps opératoires. Tandis qu'un 
aide écarte le pouce, le chirurgien saisit avec les trois premiers 
doigts de la main gauche, et attire en avant, la plus grande 
épaisseur de parties molles, puis, par une ponction de la face 
dorsale, vers la face palmaire, taille préalablement d’arrière en 
avant le lambeau externe, le renverse en arrière, le fait tenir 
relevé par un aide, entre dans l'articulation de dehors en de- 
dans, et termine par l’incision dans l’espace inter-osseux. Ce 
procédé qui donne le même résultat, mais dont la manœuvre 
est plus difficile, est généralement blämé. 


Procédé de M. Velpeau. Pratiquer sur la face dorsale une 
incision étendue de l’apophyse styloïde du radius à la com- 


missure interdigitale du pouce et de l'index; elle doit diviser 
du premier coup la peau, le tendon long extenseur et une par- 
tie du premier muscle inter-osseux. L’articulation étant mise 
à découvert, faire écarter par un aide les lèvres de la plaie, ou- 
vrir par le côté cubital la capsule articulaire, luxer vers soi la 
tête du métacarpien, passer le bistouri derrière et séparer cet 
os de l’éminence thénar en coupant les parties molles d’arrière 
en avant et de dedans en dehors. La paume de la main ainsi 
respectée, dit l’auteur, permet de donner au lambeau la forme 
et l’étendue désirables. 


Méraope ovaLaIRE, Décrite par Lassus, elle a été pratiquée 
depuis longtemps par Béclard et Richerand. — Procédé de 
M. Scoutetten (pl. 70, fig. 1). Quel que soit le côté sur lequel 
on opère, après s'être assuré au toucher de la hauteur de l’ar- 
ticulation, en pratiquant des mouvements de flexion, l’incision 
doit partir de deux à trois millimètres au dessus. Si l’on opère 
du côté droit, l’incision doit être commencée par le côté ra- 
dial, la main en pronation; si c’est à gauche, au contraire, par 
le côté cubital, la main en supination, Dans l’un et l’autre cas 
la première incision contournant l'os vient aboutir à la com- 
missure interdigitale; puis, sans quitter les doigts de la main 
gauche qui tiennent le pouce, en opérant la version, le tran- 
chant parcourt la rainure de la face palmaire et remonte sur 
l’autre face pour aboutir au point de départ de manière à for- 
mer, par la jonction des deux traits, un angle d'environ trente 
degrés, Coupant alors rapidement les chairs sur la face dorsale, 
on ouvre l'articulation en ce sens; et contournant le métacar- 
pien en arrière, on détache les muscles de haut en bas en ra- 
sant la face interne. — Modification de M. Malgaigne. Pour 
éviter la saillie du trapèze au travers de la plaie, ce chirurgien 
conseille une incision verticale qui commence à douze milli- 
mètres au-dessus de l'articulation et descend à vingt-cinq 
millimètres au-dessous ; l’incision ovalaire vient tomber sur le 
tiers inférieur de la première. 


Pansement et appréciation. L’amputation du pouce n’en- 
traine nécessairement que la section des branches terminales 
d’anastomose radiale et cubitale, mais qui peuvent fournir du 
sang de chaque côté et doivent être liées. La plaie, dans chaque 
procédé, se réunit par première intention, maintenue par des 
bandelettes agglutinatives. Le procédé ordinaire est le plus 
facile, mais il fournit une plaie allongée en fer à cheval; la 
méthode ovalaire, qui ne laisse qu'une plaie linéaire, est préfé- 
rable comme dernier résultat. 


Amputation du petit dorst. 


L'os métacarpien du petit doigl présente, à son extrémité car- 
pienne, une double articulation avec l'os unciforme, par un 
plan courbe incliné de dedans en dehors et de haut en bas à 
un demi-centimètre au-dessous de la saillie du pisiforme; laté- 
ralement est une petite articulation avec le quatrième méta- 
carpien. L’articulation carpienne, incurvée d’arrière en avant, 
ne peut donc être attaquée à plein tranchant, mais elle s'ouvre 
immédiatement en offrant, au-dessous de l’apophyse, de l'os 
crochu, le tranchant du bistouri dirigé vers la partie moyenne 
du second os métacarpien. 


MÉTHODE A UN LAMBEAU. — 1° Procédé ancien. La main mise 
en pronation, les trois premiers doigts écartés par un aide, 
présenter le bistouri verticalement sur la commissure interdigi- 
tale, inciser rapidement toute l'épaisseur de l’espace inter-osseux 
en glissant d’un seul coup le long du bord radial de l’os jusqu’à 


AMPUTATIONS. | 257 


l'os unciforme, écarter le métacarpien en dedans, couper avec 
la pointe du bistouri les ligaments inter-osseux dorsaux et pal- 
maires, entrer dans l'articulation intermétacarpienne, luxer la 
tête de l'os, contourner l'articulation carpienne, ressortir en 
incisant le tendon du cubital postérieur et, en rasant l'os, 
tailler, en descendant vers la phalange, le lambeau interne. 
Dans une modification de ce procédé on commence, au con- 
traire, par la taille de ce même lambeau, à laquelle succède 
l'incision inter-osseuse de bas en haut. Exécuté suivant cette 
dernière modification, ce procédé nous parait le plus prompt et 
le plus facile. — 2° Procédé ordinaire perfectionné par M. Lis- 
franc (pl. 70, fig. 3). La main placée en pronation, s’assurer de 
la ligne articulaire, facile à déterminer du premier coup, en 
reconnaissant, entre le pouce et l'indicateur, sur la face pal- 
maire, l'os pisiforme et, plus bas en dedans, l’apophyse de 
l'os crochu, au-dessous de laquelle est l'articulation, et sur la 
face dorsale la tête même du métacarpien avec’ la dépression 
intermédiaire de cet os à l’unciforme. Au besoin, quelques 
mouvements de flexion, sans lâcher prise, achèvent la certi- 
tude. 1° Saisir alors entre les doigts de la main gauche, sur le 
bord interne, la plus grande épaisseur de chairs que l’on peut 
les tendre et insinuer perpendiculairement, de la face dor- 
sale à la face palmaire, la pointe du bistouri, que l’on couche 
ensuite, le tranchant en haut, en rasant le bord cubital de l'os 
jusqu’un peu au-delà de l'articulation phalangienne, pour 
tailler un lambeau interne semi-elliptique, 2° Le lambeau re- 
levé vers la paume de la main par un aide, détacher la peau de 
la face dorsale sans y comprendre le tendon extenseur, rame- 
ner en dehors cette peau et la masse des muscles de l’éminence 
hypothénar, et, d’un autre coup de bistouri à plein tranchant, 
séparer l’os des chairs dans l’espace inter-osseux jusqu’à la 
commissure interdigitale. 3° Pour détacher l'os avec la pointe 
de l'instrument, attaquer à peu près indifféremment ou le côté 
interne de l'articulation au-dessous de la saillie de l'os pyrami- 
dal ou, la main en supination, son côté antérieur au-dessous 
de l’apophyse de l'os crochu. Dès que le ligament latéral in- 
terne a été coupé, rien de plus facile que d’entr'ouvrir l’articu- 
lation pour la section des ligaments dorsal ou palmaire, une 
petite rotation de l’os en dehors facilite la disjonction de l'os, 
et, par la section des ligaments inter-osseux, l’insolement de 
l'articulation métacarpienne. — 3° Procédé de M. Velpeau. 
Abaisser de l’apophysestyloïde du cubitusune incision conduite 
obliquement en avant jusqu’à la racine du petit doigt, dont 
elle contourne la face palmaire du côté cubital vers le côté radial. 
On l’arrête à la commissure pour y ramener le bistouri et la 
prolonger ensuite en arrière, afin de la réunir en pointe avec 
l’origine de la première. Ce procédé, dit l’auteur, imité de celui 
qu'il applique au pouce, n’y offre pas le même avantage et le 
cède en résultat à la méthode ovalaire, 


MÉTHODE OVALAIRE, — Procédé de M. Scoutetten. Ce procédé 
est semblable à celui de la désarticulation du pouce : la main 
étant fortement tournée en pronation et les doigts fixés en 
situation convenable, faire partir une incision de deux milli- 
mètres au-dessus de l'articulation métacarpienne et qui se 
dirige sur la face dorsale vers la commissure interdigitale 
pour la main droite, ou sur le bord libre de la première pha- 
lange pour la main gauche, de manière à arriver, dans l’un 
où l’autre cas, à la terminaison latérale du pli de flexion digito- 
palmaire. Étendre le doigt, inciser dans la même rainure et 
remonter de l’autre côté sur la face dorsale pour rejoindre, à 
angle très-aigu, le point de départ de la première incision. 
Enfin isoler rapidement l'os des chairs et désarticuler. M. Mal- 

T. VI 


gaigne apporte à cette amputation la même modification qu’à 
celle du pouce, en commençant par une incision longitudinale 
au-dessous de laquelle s’étend l’incision ovalaire. 


Réunion. L’amputation du petit doigt entraine ordinaire- 
ment la lésion de quelques artérioles, que l’on tord, et celle 
des deux collatérales, qu’il faut lier. Quant aux procédés 
opératoires, le procédé ancien est le plus facile et la méthode 
ovalaire est celle qui donne la plaie la plus petite, 


Amputations des doigts intermédiaires. 


Il est rare qu’on ait recours à la désarticulation isolée de 
l'un des trois doigts indicateur, médius et annulaire, les désor- 
dres qui peuvent nécessiter une amputation sur le métacarpe 
exigeant ordinairement son ablation totale ou dans la conti- 
nuité ou dans la contiguité. Toutefois, pour des lésions par- 
tielles, ces amputations ont été pratiquées isolément par les 
deux méthodes à lambeau et ovalaire, Au point de vue opéra- 
toire général les trois métacarpiens intermédiaires s’isolent 
tout aussi bien que les deux extrêmes; la seule difficulté a 
rapport à leur désarticulation carpienne, qui offre des consi- 
dérations anatomiques spéciales, suivant la forme et le nombre 
des surfaces cartilagineuses. Le deuxième métacarpien, le plus 
complexe, forme une triple articulation : au milieu un angle 
de réception du trapézoide, et sur les côtés deux angles sail- 
lants dont l’externe est reçu entre le trapézoïde et le trapèze, 
et l’interne entre le trapézoïde, le grand os et le troisième mé- 
tacarpien. Ce troisième métacarpien forme une ligne simple 
oblique en bas et en dedans; la quatrième est presque plane. 
C’est par la face dorsale, où les têtes des os sont le plus larges, 
que doivent être attaquées ces articulations, dont la disjonc- 
tion est facile après la section de leurs ligaments postérieurs. 


Méraone À LAMBEAU (pl. 70, fig. 4). Inciser en plein dans 
l'un des espaces inter-osseux, à partir de la commissure inter- 
digitale, en prolongeant l’incision à la peau sur les faces dor- 
sale et palmaire, un peu au-delà de l'articulation carpienne. 
Arrivé là, on peut procéder de deux manières. 1° Tendant le 
doigt que l’on enlève et faisant écarter le doigt voisin, en 
partant de l'angle dorsal de lincision contourner, en piquant, 
la tête du métacarpien vers l’angle palmaire de la plaie et des- 
cendre, en rasant l'os, le long du métacarpien pour tailler le 
second lambeau; puis, los isolé des chairs, procéder à la dé- 
sarticulation. 2° Après la première incision procéder à la désar- 
ticulation, contourner la tête de l’os et tailler ensuite le second 
lambeau. La première manœuvre nous paraît préférable par 
la facilité d’égaliser les deux côtés de la plaie quand le levier 
osseux a encore sa fixité, 


MÉTHODE OVALAIRE. — Procédé de M. Langenbeck. Rien de 
plus simple quant à la manœuvre, qui ne diffère en rien de la 
même amputation appliquée aux autres doigts. La main en 
pronation, à partir de l'articulation carpienne parcourir obli- 
quement la face dorsale pour arriver à l’une des commissures, 
contourner la rainure digito-palmaire et, remontant sur l’au- 
tre commissure, par une autre incision oblique, sur la face 
dorsale, rejoindre à angle aigu le point de départ. La peau 
incisée, le chirurgien, faisant écarter les lèvres de la plaie par 
un aide, divise les chairs sur les côtés, incise avec la pointe du 
bistouri les ligaments dorsal et inter-osseux, luxe la tête de 
l'os, glisse l’instrument sous sa face palmaire et détache les 
muscles en ce sens, du carpe vers les commissures digitales, 

65 


258 OPÉRATIONS GÉNÉRALES. 


La désarticulation isolée des doigts intermédiaires n’a encore 
été pratiquée que par un petit nombre de chirurgiens. A 
l'exemple de MM. Langenbeck et Simonin, Paroisse a enlevé 
les trois derniers métacarpiens en conservant le pouce et l’in- 
dicateur; M. Delatouche le quatrième et le cinquième méta- 
carpien; M. Walther, dans un cas, le deuxième et le troi- 
sième, et dans un autre le troisième et le quatrième. Enfin 
quelques chirurgiens ont cru pouvoir ajouter à l’amputation 
des métacarpiens celle des os du carpe correspondants. Ainsi 
M. Benaben a enlevé avec les deux premiers métacarpiens le 
trapèze, le trapézoïde et le scaphoïde; M. Sully, dès 1807, 
avec les deux derniers métacarpiens l'os crochu, le pisiforme 
et le pyramidal ; et M. Radioré, avec les trois métacarpiens in- 
termédiaires l’os capitatum. Ces diverses ablations partielles, 
surtout quand elles s'étendent aux os du carpe, ne sont guère 
susceptibles d’être formulées et doivent être improvisées par 
le chirurgien dans leurs manœuvres, 


Pansement. La réunion, facile après l’ablation d’un méta- 
carpien isolé, exige des lambeaux assez longs lorsque deux 
métacarpiens contigus ont laissé un large espace intermédiaire. 
Quant au cas où trois métacarpiens sont enlevés ensemble, il 
y aura évidemment deux lignes de réunion à angle : une hori- 
zontale carpienne et une verticale métacarpienne. Enfin, au 
sujet de ces opérations, nous croyons devoir prémunir le chi- 
rurgien en ce qui concerne la lésion des artères qui doivent 
être liées. L'ablation de l’annulaire nécessite la section de la 
grande branche terminale de l’arcade cubitale et de la deuxième 
inter-osseuse radiale. L'ablation du médius et de l’annulaire 
entraine la section de l’arcade cubitale palmaire ou. de ses 
branches digitales, peut-être même celle du tronc cubital, ou- 
tre les inter-osseuses palmaires ; et enfin il est difficile, pour 
chacun de ces trois doigts, de ne pas léser l’arcade palmaire 
de la radiale. La simple inspection anatomique montre à quel 
point, pour cette opération, il faut se prémunir contre l’hé- 
morrhagie, en faisant de suite toutes les ligatures nécessaires, 
sans parler des accidents consécutifs auxquels peut donner 
lieu la lésion des gaines synoviales. Nous ne voyons pas pour- 
quoi des considérations de cette importance ont été négligées 
par les auteurs de médecine opératoire. 


Amputation des quatre derniers doigts ensemble. 


Cette amputation est réservée pour les cas où le métacarpe 
a été fracassé; le carpe étant resté sain, le pouce, alors, situé 
plus en dehors et non lésé, se trouve en dernier résultat con- 
servé avec un moignon carpien. Cette opération n’est pas nou- 
velle; dès 1800, au rapport de MM. Larrey et Yvan, elle aurait 
été pratiquée avec succès par plusieurs chirurgiens militaires. 
Troccon en a donné la formule sur le cadavre; enfin M. Gen- 
soul l’a pratiquée avec un plein succès : M. Blandin a été 
moins heureux. 

L'amputation dans toute la ligne carpienne, par cela même 
qu'il s’agit de tout enlever, offre moins de difficultés anatomi- 
ques que chacune des désarticulations partielles. Il nous suffit 
de constater que la ligne articulaire dans son ensemble, indé- 
pendamment de ses dentelures partielles, est légèrement con- 
vexe avec une inclinaison en bas et en dedans. Le seul point 
essentiel est de reconnaître les points de départ : en dedans, 
au cinquième métacarpien, le ligament latéral interne débordé 
par le tendon du cubital postérieur, en dehors le ligament 
externe ou inter-osseux entre le trapèze et la tête du deuxième 
métacarpien. 


Procédé opératoire. La main du malade tournée en prona- 
tion et embrassée dans la main gauche du chirurgien, dont le 
pouce, étendu sur la face dorsale, fait opposition aux autres 
doigts sur la face palmaire, avec un petit couteau droit tailler 
sur la face dorsale un lambeau semi-lunaire, long d’un centi- 
mètre et demi, qui s'étend de l’une à l’autre articulation 
externe, c’est-à-dire de la tête du cinquième métacarpien à 
celle du deuxième pour la main droite; et au contraire du 
deuxième vers le cinquième pour la main gauche : puis, fai- 
sant écarter par un aide le pouce pour la main droite, ou les 
quatre doigts pour la main gauche, le chirurgien tenant les 
quatre doigts dans le premier cas, et le pouce dans le second, 
inciser verticalement, à plein tranchant, les chairs de l’espace 
inter-osseux, entre le pouce et l'indicateur, en longeant le 
deuxième métacarpien jusqu’au fond de l'angle formé par le 
petit tubercule du trapèze. Alors faire relever le lambeau dor- 
sal, et, avec la pointe de l'instrument, diviser d’abord d’un 
seul coup la succession des ligaments dorsaux, sauf à revenir 
sur la section des sinuosités du deuxième métacarpien, Les li- 
gaments dorsaux et latéraux étant divisés, les articulations elles- 
mêmes encore intactes, d'un seul coup, en faisant basculer avec 
le pouce sur les doigts les têtes phalangiennes des métacar- 
piens, luxer toute la ligne articulaire, y introduire le couteau, 
couper les bandes fibreuses, puis les ligaments palmaires, et, 
contournant la tête des os en avant, coucher la lame le tran- 
chant en bas et tailler un lambeau palmaire de trois à quatre 
centimètres de longueur. L'opération terminée, il reste à lier 
les deux troncs des artères cubitale et radiale: la réunion li- 
néaire est des plus simples. 


AMPUTATION DANS L'ARTICULATION RADIO-CARPIENNE (pl. 71). 


La désarticulation radio-carpienne est devenue de nos jours 
une opération très-commune. Longtemps elle a partagé la dé- 
faveur, qui dans les deux derniers siècles, s’attachait aux dés- 
articulations, et il est fâcheux qu'il y ait encore des chirurgiens 
qui, dans la crainte des prétendus dangers qu’elle entraine, lui 
préfèrent l’amputation de l’avant-bras, malgré les faits si nom- 
breux rapportés, depuis Bartholin, par Leblanc, Andouillet, 
Brasdor, Lassus, Sabatie, et par tous les chirurgiens de nos 
jours. 


Anatomie. La surface radio-cubitale de la première rangée 
du carpe forme, du scaphoïde au pyramidal, une éminence 
convexe en travers et d’avant en arrière lègèrement inclinée 
en bas, du bord externe vers l’interne, et débordée sur chaque 
côté par les apophyses styloides du radius et du cubitus. La 
main portée dans la flexion, le sommet de la saillie osseuse est 
formé par les os de la première rangée du carpe; la difficulté 
est de reconnaitre avec précision le bord du radius au dessus. 
Voici les données anatomiques que fournit à ce sujet M. Mal- 
gaigne. 1° La face dorsale de la main renversée autant qu’on le 
peut sur l’avant-bras, le pli formé par l’angle cutané corres- 
pond au bord de l'articulation. 2° En avant, le bord opposé 
est à dix ou douze millimètres au-dessus du pli cutané qui 
trace la délimitation de la main avec l’avant-bras. 3° Traçant 
une ligne de l’un à l’autre sommet des apophyses styloïdes des 
deux os, le milieu de l'articulation est à cinq millimètres au- 
dessus. Ajoutons à ces données, que la grande où première 
ligne de flexion sus-palmaire correspond au plan inter-articu- 
laire médio-carpien. Enfin, pour compléter ces considéra- 
tions, rappelons que cette articulation, revêtue sur chaque face 


AMPUTATIONS. 259 


par des ligaments plats ou membraneux, est surtout fixée par 
les ligaments latéraux, outre les gaines fibreuses des tendons. 


MÉTHODE CIRCULAIRE (pl. 71, fig. 1 et 2). — Procédé ordi- 
naire. Quoiqu'il ait été très-anciennement pratiqué, on fait 
remonter ce procédé à J.-L. Petit, le premier qui l'ait conve- 
nablement décrit. L'avant-bras tenu par un aide qui fait remon- 
ter circulairement les téguments, saisir de la main gauche, entre 
le pouce et les quatre derniers doigts, la main sur laquelle on 
opère, et la placer étendue en demi-pronation, la face dorsale 
tournée vers soi. Avec un petit couteau droit, pratiquer une 
incision circulaire qui suit la racine des éminences thénar et 
hypothénar, à un centimètre au-dessus du pli de flexion anti- 
brachial, et contourne au même plan les deux bords et la face 
dorsale, en ayant soin de n’intéresser que la peau. Pour ce pre- 
mier temps, M. Velpeau conseille d’incliner la main dans la 
flexion pendant qu’on coupe sur la face dorsale, et dans l’exten- 
sion pour la face palmaire, vers le radius ou le cubitus à mesure 
qu'on incise en sens contraire. Ce précepte, qui a pour objet 
de tendre la peau, a l'inconvénient de la retirer de la pression 
déterminée par l'aide et d'empécher l’incision d’être aussi régu- 
lière. Arrivé là, disséquer la peau, en ayant soin d'éviter en 
avant le pisiforme, et relever circulairement les téguments de 
l'articulation. Par une seconde section circulaire, diviser d’un 
seul temps les tendons extenseurs et fléchisseurs et les liga- 
ments latéraux : l'articulation n'étant plus maintenue que par 
sa capsule, on y entre et on la détache à volonté, soit indif- 
féremment d'avant en arrière, d’arrière en avant ou d’un côté à 
l’autre. 


MÉTHODE A DEUX LAMBEAUX. — Procédé ancien (pl: 97, 
fig. 3, 4). La main tournée en pronation, l’avant-bras fixé 
et les téguments refoulés par un aide comme il a été dit pré- 
cédemment : avec un petit couteau droit, tailler sur la face 
dorsale un lambeau cutané semi-lunaire, de l’une à l’autre 
apophise styloïde, en procédant du cubitus vers le radius pour 
la main droite, et du radius vers le cubitus pour la main gau- 
che. Disséquer d’un seul coup la peau et faire relever le lam- 
beau par l’aide. Par une seconde incision diviser les tendons 
extenseurs et radiaux, le ligament carpien postérieur, puis, 
sans désemparer, par un mouvement de bascule de l’instru- 
ment, les ligaments latéraux, et du côté interne le tendon du 
cubital postérieur. Luxer alors la tête brisée carpienne, entrer 
en plein dans l'articulation, coucher le couteau à plat sur sa 
face antérieure, le tranchant en bas, et tailler un lambeau pal- 
maire de quatre centimètres environ d’étendue. Tous les chi- 
rurgiens établissent en précepte d’avoir soin de contourner le 
pisiforme pour ne pas le laisser adhérent à la peau. Nous ne 
voyons pas quel est l’inconvénient réel de cette prétendue mala- 
dresse; si, par le fait de l’'amputation, tous les autres muscles 
sont privés de leur insertion, ce n’est pas une raison pour en 
priver aussi le cubital antérieur, puisque, aussi bien, il n'y a 
que de l’avantage à la conserver. 


Procédé de M, Lisfranc. 1° La main placée en pronation, 
plonger à plat la pointe d’un petit couteau à double tranchant, 
de l’une à l’autre apophyse styloïde, en rasant le bord des 08; 
descendre, par un mouvement continu, le talon de l’instru- 
ment sur la face antérieure du carpe, et tailler le lambeau anté- 
rieur. 2° Sans désemparer on peut réintroduire l'instrument sur 
la face dorsale et tailler le lambeau en ce sens. M. Lisfranc met 
la main en pronation forcée, et forme un lambeau dorsal semi- 
lunaire qu’il dissèque. 3° La main rétablie en pronation moyenne 


si elle en a été écartée, pénétrer à plein tranchant sur l’une des 
apophyses styloïides et, d’un seul coup, qui parcourt la surface 


courbe articulaire, couper tous les ligaments et détacher la 
main de l’avant-bras, 


Modifications diverses. M. Rust pratique deux incisions laté- 
rales qu’il réunit par deux autres transversales, ce qui est plus 
long sans offrir de nouvel avantage. MM. Sanson et Bégin, après 
avoir formé le lambeau palmaire, conseillent de traverser im- 
médiatement l'articulation pourterminer par la section dorsale, 
manœuvre rapide et sans inconvénient. Moins bien inspiré, 
M. Rossi veut que, par deux incisions verticales sur les faces, 
réunies par une section circulaire, on taille deux lambeaux 
latéraux, manœuvre longue pour la dissection et d’un mauvais 
résultat, Enfin, pour les cas spéciaux où l’on est commandé par 
l'état des téguments, il est bon de savoir varier au besoin la 
forme des lambeaux, pour éviter l’'amputation de l'avant-bras : 
c'est ainsi que M. Champion a réussi à guérir son malade 
avec un seul lambeau palmaire, et M. Velpeau avec un lam- 
beau externe et antérieur, 


Appréciation. Les procédés, quant à leurs avantages, se sucC= 
cèdent suivant l’ordre dans lequel nous les avons présentés. 
Le meilleur et le plus simple est le procédé circulaire; le 
procédé à un grand lambeau palmaire vient ensuite : ce der 
nier est brillant par son exécution, mais ce n’est pas là un 
avantage pour le résultat; enfin les deux procédés à lambeaux 
ont l'inconvénient de se pratiquer en piquant, mode de divi- 
sion trés-inférieur à la section circulaire. 


Réunion (fig. 4). Les artères à lier sont les deux troncs des 
artères radiale et cubitale. Si pourtant ces artères rétractées ne 
pouvaient être trouvées, on procéderait au pansement, nombre 
de faits prouvant qu'il peut ne pas survenir d’hémorrhagie 
consécutive, Les bords de la plaie sont rapprochés d’avant en 
arrière ; un bandage spiral, du coude vers le poignet, ramène 
la peau en bas, et deux compresses pyramidales, appliquées 
en long, accolent les gaines synoviales pour prévenir la for- 
mation des fusées purulentes dans leur cavité. 


AMPUTATION DANS L’ARTICULATION DU COUDE, 


Cette amputation, pratiquée par A. Paré, est restée long- 
temps oubliée et n’est entrée dans la pratique que vers le 
milieu du siècle dernier. 


ÆAratomie. La double articulation huméro- cubitale et radiale 
est débordée latéralement par les deux tubercules osseux, en 
dedans l’épitrochlée, en dehors l'épicondyle, 


dont la premiére, 
du double en hauteur et en masse, et saill 


ante sous la peau, 
est le point le plus facile à reconnaître à l'extérieur. Sion tire 


entre le sommet des deux éminences une ligne horizontale, elle 
se trouve coupée, presque à angle droit, par l’axe du membre ; 
le plan inter-articulaire forme une autre ligne légèrement 
oblique avec la première, du bord externe vers l’interne et de 
haut en bas, à un centimètre au-dessous, terme moyen, À 
l'extérieur l'articulation huméro-radiale correspond à quinze 
millimètres environ au-dessous, du milieu de l'épicondyle, et 
l'articulation huméro-cubitale à vingt-cinq millimètres au-des- 
sous de l’épitrochlée. Enfin il est rare que l'anneau osseux 
radial ne soit pas percevable à l'extérieur de manière à recon- 
naïtre au toucher, par un mouvement de rotation de l'os, le 


260 OPÉRATIONS 


plan articulaire huméro-radial. Dans sa structure, rappelons 
que cette articulation, très-sinueuse, présente trois saillies, 
dont l’interne, de l’épitrochlée, descend d’un demi-centimè- 
tre plus bas que les autres; le radius se désarticule de lui- 
même, mais le cubitus entre dans la poulie par une saillie 
médiane qui, en raison de l'impossibilité de luxer par la résis- 
tance de l’olécrane en arrière, empêche de pénétrer en plein 
dans l'articulation, il est à peine utile de rappeler l'existence 
des deux ligaments membraneux antérieur et postérieur et des 
deux forts ligaments latéraux. 


MÉTHODE CIRCULAIRE. — Procédé de M. Velpeau. 1° L’opéra- 
teur placé en dehors du membre, faire une incision circulaire, 
bornée à l’épaisseur de la peau, à trois travers de doigt au- 
dessous du plan présumé inter-articulaire; disséquer et rele- 
ver la peau jusqu’au niveau de l'articulation, et, par une 
seconde incision circulaire, couper hardiment les chairs jus- 
qu'aux os. 2° L’avant-bras fortement étendu, pour disposer à 
la luxation, porter le couteau horizontalement au-devant de 
l'articulation et, par un mouvement de bascule, diviser les 
ligaments antérieurs et latéraux ; puis, par un mouvement de 
traction de l’avant-bras en bas, écarter les deux os de la sur- 
face de l’humérus et, glissant le couteau en arrière, séparer 
l'olécrane par la section du tendon du triceps. Dans ce pro- 
cédé il n’y a qu’une artère à lier, l’humérale; les chairs ont 
très-peu d'épaisseur et le moignon est presque uniquement 
couvert par la peau. . Cornuau, pour la même opération, 
pratique moins haut la section des chairs : ce qui rend la dé- 
sarticulation plus facile et donne deux artères à lier. 


MérHope ovaLaIRE. — Procédé de M. Baudens (pl. 91, fig. 1). 
1° L'avant-bras étendu, la face externe du membre tournée en 
haut, tracer un trait d'encre sur la peau, à cinq travers de 
doigt au-dessous de l’épicondyle, pour fixer la limite infé- 
rieure de l’incision cutanée; faire une marque semblable sur 
la face interne, à deux travers de doigt plus haut que la pre- 
mière, puis, placé en dehors du membre, réunir ces deux 
traits par une section ovalaire de la peau seulement, disséquer 
le lambeau semi-lunaire externe, l'arrêter au niveau du som- 
met interne de l’ovale, et le faire relever. 2° Inciser alors cir- 
culairement la première couche de muscles, faire remonter 
les chairs, puis inciser une seconde fois en plein, horizontale- 
ment, alentour et au niveau de l'articulation, de manière, en 
terminant, à entrer dans l'articulation huméro-radiale ; cou- 
per les ligaments et scier la tête de l'olécrane. Le résultat est 
une plaie au fond de laquelle l’humérus, débordé par les chars, 
est abondamment recouvert par le vaste lambeau externe. 


MÉTHODE A UN LAMBEAU. — Procédé de Brasdor. Le mem- 
bre placé dans l'extension, à un centimètre au-dessous du 
sommet de l’olécrane, pratiquer une incision semi-circulaire à 
convexité inférieure qui comprend la demi-circonférence du 
membre, et diviser, par un second coup, le tendon du triceps, 
le ligament latéral interne, puis l’externe, et entrer de suite 
dans l'articulation du radius; fléchissant alors légèrement 
l'avant-bras d’un angle à l’autre de l’incision, faire glisser 
le couteau entre l'os et les chairs et tailler en descendant 
un large lambeau antérieur que l’on termine à onze centi- 
mètres (quatre pouces) sur la face antérieure de l’avant- 
bras. Enfin, le lambeau relevé, terminer par la désarticulation 
du cubitus. 


Procédé de Vacquier.L'avant-bras dansl’extension, tailler de 


GÉNÉRALES. 


bas en haut, et de la peau vers la profondeur, un lambeau 
antérieur, en arrétant le tranchant sur l’articulation ; couper 
rapidement les ligaments antérieurs et latéraux, tailler hori- 
zontalement les chairs en arrière, faire relever la peau et déta- 
cher l’olécrane du triceps. 


Procédé de Dupuytren (pl. 73, fig. 1) 1° Le membre en supi- 
nation complète et légèrement fléchi, l’opérateur, placé en de- 
dans, reconnaît, avec le pouceet le médius, les deux saillies 
latérales de l’humérus, et, saisissant le plus de chairs qu'il 
peutsur la face antérieure, les soulève pour faciliter la marche 
de l'instrument. Alors, armé d’un couteau à deux tranchants, 
il en présente la pointe au côté interne et antérieur de l’arti- 
culation, à deux centimètres au-dessous du milieu de l’épi- 
condyle, d’après le témoignage unanime des chirurgiens et 
non en regard de cette apophyse, comme l’a indiqué Dupuy- 
tren, circonstance qui découvrirait trop l'extrémité de l'os. 
Le manche de l'instrument, d’abord un peu incliné en bas 
pour piquer, doit être remonté horizontalement pour con- 
tourner la triple saillie articulaire humérale, et la pointe incli- 
née de nouveau autant qu'on le peut en remontant le manche 
pour ressortir par le côté interne. La lame engagée, la faire 
glisser vers son talon en descendant et rasant à plat la surface 
des os pour tailler un lambeau antérieur d’une longueur de 
huit à dix centimètres (trois à quatre pouces) que l'on fait 
relever par un aide. 2° Appliquant le tranchant en arrière, en 
regard de la base du lambeau, diviser horizontalement les 
parties molles sur la face postérieure. 3° Le membre rappelé 
dans l'extension, couper les ligaments et entrer en plein dans 
l'articulation huméro-radiale, tirer le cubitus en bas, achever 
de diviser le ligament latéral interne, s’il ne l’a pas été com- 
plétement, et, avec une petite scie introduite dans l’écarte- 
ment de l'articulation huméro-cubitale, séparer l'olécrane en 
conservant l’attache du tendon du triceps. Quelques chirur- 
giens pratiquent cette opération en coupant ce dernier tendon ; 
Dupuytren l’a effectuée indifféremment des deux manières, 
et l'expérience a appris que le résultat est à peu près le même 
dans les deux cas. 


Réunion. Ordinairement, dans la méthode à lambeau, deux 
artères sont à lier, la radiale et la cubitale; mais quelquefois 
l’humérale a été piquée dans le premier temps, cas où elle 
doit être liée au dessus. La réunion est des plus simples, 
seulement, il importe de diriger la ligne cutanée de manière 
que la surface humérale soit amplement recouverte sur les 
côtés par les chairs. Quant au choix du procédé opératoire, il 
est à peu près indifférent, le résultat favorable étant à peu 
près le même dans les diverses méthodes. , 


AMPUTATION DANS L'ARTICULATION SCAPULO-HUMÉRALE, 


La désarticulation scapulo-humérale remonte à plus d'un 
siècle. Dés 1686, Laroque en rapporte un cas où l'opération 
fut en quelque sorte accidentelle; le chirurgien, obligé de 
couper très-haut pour une gangrène du bras, s'étant décidé à 
enlever la tête humérale, qu'il avait trouvé vacillante. L’ab- 
sence de moyen pour comprimer la sous-clavière, la crainte 
d'ouvrir une articulation aussi large, et enfin la proximité du 
tronc, avaient paralysé les efforts de tous les chirurgiens. 
Ledran père est le premier qui l'ait pratiquée en 1715, si 
toutefois, comme on l’a rapporté, elle n’a pas été faite aupa- 
ravant par Duverney. Quoi qu'il en soit, on n’en cite que peu 


AMPUTATIONS. 261 


de cas pendant le cours du dix-huitième siècle; et ce n’est qu’à 
la fin, pendant les grandes guerres continentales, que M. Lar- 
rey et les autres chirurgiens militaires, par une grand nombre 
de succès, ont fait adopter cette opération, qui se pratique au- 
jourd’hui de manières très-variées, 


Anatomie. L’articulation scapulo-humérale se compose d’une 
demi-sphère osseuse reçue dans une demi-cavité supérieure 
ostéo-fibreuse ; en haut la voûte acromio -claviculaire proémine 
au-devant de la cavité glénoïde d'environ quatre centimètres 
(un pouce et demi), de sorte que la tête humérale, appliquée 
contre l’omoplate, se trouve recouverte jusqu’au contour de son 
col anatomique. La tête humérale offre une épaisseur moyenne 
de cinq centimètres et demi (deux pouces); la voûte acromio- 
coracoïdienne a une longueur de huit centimètres (trois pouces), 
dont l'intervalle entre les deux apophyses, rempli par le liga- 
ment acromio-Coracoïdien, est à peu près de deux centimètres 
et demi (dix à onze lignes). Les deux courbes, sensiblement 
concentriques, sont des segments d’une circonférence dont le 
centre correspondrait à la hauteur du col chirurgical. Il résulte 
du rapport des courbes que, soit qu’on élève ou qu’on abaisse 
la tête humérale, la distance relative, entre les points corres- 
pondants, reste à peu près la même; elle est d'environ vingt- 
sept millimètres (un pouce) dans l’état d’abaissement de l’hu- 
mérus et de sa capsule et se réduit de moitié dans l’état 
d'élévation : le rapport des deux courbes, en arc de 90° formé 
par la voüte acromio-thoracique, montre, pour ouvrir l’articu- 
lation, la nécessité d’un mouvement pareil de la pointe du cou- 
teau, mais que l’on doit porter à 180°, c’est-à-dire moitié plus 
en avant et en arrière, pour assurer la section des tendons 
rotateurs. Ce sont ces tendons, sus-épineux, sous-épineux et 
petit rond dans le demi-cercle postérieur, et sous-scapulaire 
dans le demi-cercle antérieur, qui fortifient la capsule et com- 
plètent l'articulation en avant et en arriére tandis qu’elle reste 
plus faible directement en bas. Enfin, pour compléter l’ensem- 
ble des indications anatomiques, il faut tenir compte du liga- 
ment coraco-huméral, suspenseur de la capsule, et du tendon 
réfléchi du biceps, qui se présentent les premiers à couper. 
Une dernière considération tient à l’espace acromio-coracoï- 
dien, qui reçoit la pointe du couteau dans divers procédés; il 
forme une intervalle osseux à trois côtés, l’acromion, l’apo- 
physe coracoïde, et, en arriere, le corps de l’omoplate, qui 
constituent un intervalle quadrangulaire de vingt-sept milli- 
mètres (un pouce environ) en tous sens, ouvert en avant dans 
le squelette et fermé seulement par le ligament acromio-cora- 
coidien. 


Méthode circulaire. 


Imaginée dans le siècle dernier, où elle a été pratiquée par 
plusieurs chirurgiens, on la réclame aujourd'hui en faveur 
d’Alanson, qui l’a décrite en 1744. 


Procédé de Garengeot. Comprimer l'artère médiatement, 
faire relever fortement les chairs vers l'épaule par un aide, à 
trois travers de doigt au-dessous de l’acromion inciser d’un 
seul coup les téguments et les muscles jusqu’à l’os, enfin désar- 
ticuler dans la plaie la tête de l’humérus. 


Procédé de Bertrandi. Armé d’un large bistouri, inciser d’un 
premier coup en avant et en dedans, couper les tendons rota- 
teurs, luxer la tête humérale, et terminer la section des parties 

Te VI 


molles par celle de la moitié postérieure du membre, en re- 
joignant la première section, de manière à confondre les deux 
en une incision circulaire. 


Procédé de M. Cornuau. Le membre relevé, diviser la peau à 
quatre travers de doigt au-dessous de l’acromion, la faire re- 
monter par un aide, puis d’un seul coup diviser les chairs en 
avant, en dehors et en arrière, depuis le coraco-brachial jus- 
qu'au grand rond; faire relever la masse musculaire, couper 
la capsule et les tendons rotateurs, contourner de dedans en 
dehors et de haut en bas la tête de l’humérus, en rasant le col 
chirurgical, et terminer par une dernière incision transversale 
qui comprend les vaisseaux et réunit les deux extrémités de la 
première en formant avec elle une plaie circulaire. 


Procédé d Alanson. C'est, comme nous l'avons dit, à ce chi- 
rurgien qu'on rapporte aujourd’hui le procédé le plus métho- 
dique d’amputation circulaire, attribué en Allemagne à M. Græfe 
et modifié avantageusement en France par M. Louis Sanson. 
À quatre travers de doigt au-dessous de l’acromion pratiquer 
une incision circulaire qui n’intéresse que les téguments, faire 
retirer la peau par un aide, puis diviser le deltoïde en offrant 
le couteau obliquement de bas en haut, de manière à arriver 
au plus près de l'articulation; incliner le bras en bas avec la 
pointe du couteau, inciser le ligament coraco-huméral, le 
tendon du biceps et le contour supérieur de la capsule ; luxer 
vers soi la tête de l'os, glisser le couteau en dedans, et, derrière 
lui, faire saisir par un aide, entre les doigts et le pouce ser- 
vant de pince, le côté interne de la section, pour comprimer 
médiatement l’artère : enfin achever en dedans et en arrière la 
section circulaire d’abord interrompue. Alanson faisait com- 
primer par une ligature en masse; il avoue que son procédé 
offre de la difficulté pour la désarticulation, et conseille, pour 
augmenter l'espace, une incision verticale vers l’acromion qui 
change ce procédé en celui de M. Larrey. 


Procédé de M. L. Sanson (pl. 76). C’est en fait la méthode 
circulaire complète. Le membre élevé horizontalement et saisi 
fortement, en plein, par la main gauche du chirurgien placé 
en avant pour le membre droit, en arrière pour le gauche, l’ar- 
tère sous-clavière comprimée par un aide avec le pouce ou une 
pelote sur la première côte, les chairs du bras fortement re- 
montées par un autre aide vers l’aisselle: 1° offrir le couteau 
perpendiculairement en travers du membre, à vingt-sept milli- 
mètres au-dessous de l'acromion; couper net et circulairement 
d’un seul coup la peau et les muscles au contour de l'os et 
faire écarter rapidement les chairs au contour supérieur ; 2° par 
une incision demi-circulaire couper les tendons rotateurs et la 
capsule, entrer dans l'articulation et, tirant un peu sur l'os, 
contourner la tête humérale et ressortir en achevant de diviser 
la capsule en arrière et en bas. Rien de plus rapide que ce pro- 
cédé quand il est bien exécuté : la seule observation à faire, 
c’est, en relevant le bras, de faire rapprocher suffisamment en 
haut, par un aide, les chairs vers la poitrine, afin d’avoir assez 
de peau et de muscles pour former une incision circulaire; la 
section terminée sans cette précaution, on est exposé à avoir 
une plaie trop large en bas vers le thorax. 


Méthode à lambeau. 


Elle se pratique par un grand nombre de procédés que 
M. Velpeau range, d’après leur résultat, en deux séries, suivant 
66 


262 OPÉRATIONS GÉNÉRALES. 


que les lambeaux sont taillés de dehors en dedans ou d'avant en 
arrière. La première, plus ancienne, appartient aux chirurgiens 
du siècle dernier; la seconde, plus récente, est contemporaine 
de la méthode ovalaire, à laquelle elle ressemble pour le ré- 
sultat. 


1° LAMBEAUX DE RECOUVREMENT. — (a) Méthode à un lambeau 
(lambeau postérieur ou interne). Procédé de Ledran. Le malade 
assis sur une chaise, le bras maintenu soulevé presque hori- 
zontalement par un aide; avec un couteau étroit, présenté à 
deux travers de doigt au-dessous de l’acromion, inciser trans- 
versalement le deltoïde et les deux portions du muscle biceps, 
puis, sans quitter le couteau, tomber sur la capsule fibreuse, 
faire abaisser le bras, couper la capsule et les tendons rota- 
teurs, entrer en plein dans l’articulation, glisser l'instrument 
derrière la tête de l’os, passer avec une aiguille droite une 
ligature médiate autour du paquet des vaisseaux : enfin tailler, 
aux dépens du contour interne et postérieur, un lambeau de 
huit à onze centimètres (trois à quatre pouces), dans lequel se 
trouvent compris en dedans les gros vaisseaux et les nerfs. 


Procédé de Garengeot. MH diffère du précédent: 1° par l’al- 
longement du lambeau externe et supérieur, coupé à trois tra- 
vers de doigt au-dessous de l’acromion; 2° par le raccour- 
cissement proportionnel du lambeau axillaire; et 3° par 
l'emploi de l'aiguille courbe, bien préférable pour la ligature 
préalable. 


Procédé de La Faye (lambeau externe et supérieur). Pratiquer 
d’abord dans l’épaisseur du deltoïde une incision transversale, 
à quatre travers de doigt au-dessous de l’acromion; sur les 
angles de cette première incision, en abaisser deux autres ver- 
ticales, mais légèrement obliques et convergentes, suivant la 
direction des fibres, l’une interne et antérieure, l’autre externe 
et postérieure, de manière à circonscrire un lambeau trapé- 
zoïdal dont la base est en haut. Le lambeau disséqué et relevé, 
la tête de l'os isolée et luxée, dénuder et lier immédiatement 
l'artère axillaire par le dedans de la plaie, puis tailler les chairs 
du contour axillaire. — Au lieu de ce lambeau trapézoïdal, 
Dabhl et Portal conseillent un lambeau en V imité par M. Syme 
pour la résection de la tête humérale, 


Procédé de Dupuytren (lambeau externe etsupérieur). Attri- 
bué à ce chirurgien, dont il porte le nom, mais décrit déjà 
anciennement par Grosbois comme lui appartenant (thèse de 
1803) — Formule de Grosbois. Ce n’est qu’une modification du 
procédé de La Faye; voici en quoi il consiste: le bras en posi- 
tion, saisir et soulever avec les doigts de la main gauche la 
masse du deltoïde, glisser horizontalement, sous la base de ce 
muscle, un petit couteau, le tranchant tourné vers le coude, 
et tailler, de la profondeur vers la surface, un lambeau externe 
et supérieur de la longueur convenable. 


Formule de Dupuytren. À cet exposé sommaire de la thèse 
originale, ajoutons quelques détails comme les professait Du- 
puytren. Le lambeau relevé par un aide, saisir le bras de la 
main gauche, le rapprocher du tronc, tourner le coude en 
avant pour tendre les rotateurs externes et, le couteau porté 
perpendiculairement, commencer, par la section de leurs ten- 
dons, à ouvrir l'articulation, qui, pour la tête humérale, offre 
plus d’écartement en arrière, sous l’acromion, qu’en avant vers 
l’apophyse coracoïde; contourner le coude en sens inverse, et, 
suivant avec le couteau, couper la capsule et le tendon du sous- 


scapulaire. Pour une main exercée, le double mouvement en 
sens inverse, de rotation par la main gauche, et de section par 
la main droite doit s’exécuter uniformément d’un seul temps. 
Luxant alors la tête de l'os en dehors, glisser en dedans le 
couteau ; attendre un instant que le même aide, qui soulève le 
lambeau externe d'une main, saisisse entre les doigts les chairs, 
pour comprimer l'artère au-dessus du couteau : enfin, terminer 
par la section des chairs sur le bord axillaire. Afin de ne pas 
envahir sur les parties molles du thorax, il est utile de les tail- 
ler assez en avant pour former un bec avancé qui laisse le creux 
de l’aisselle sur le moignon: ce qui revient à former une sorte 
de lambeau. 


Modification de M. Onsenort. Au lieu de tailler le lambeau 
précédent de la profondeur vers la surface, cetauteur remonte 
de dehors en dedans, ou de la peau vers l'articulation, en se 
servant d’un couteau courbe sur le plat. Ce procédé a eu quel- 
que vogue en raison de la rapidité avec laquelle il s'exécute avec 
un simple couteau droit:le chirurgien, sans désemparer, passant 
de suite de la section du lambeau à la désarticulation. Il suffit 
de faire comprimer préalablement l’artère sous-clavière. C’est 
ainsi qu'il a été pratiqué nombre de fois par MM. Cline et 
Chiari. 


Méthode à deux lambeaux. — Procédé de Bell. Inciser cir- 
culairement jusqu’à l’os à onze centimètres au-dessous de l’a- 
cromion, abaisser en avant et en arrière une incision verticale, 
disséquer et relever les lambeaux pour terminer par la désarticu- 
lation. Il est clair que l'artère doit être préalablement compri- 
mée. Ce procédé n’est peut-être pas aussi expéditif que plu- 
sieurs autres, mais il assure des lambeaux réguliers. 


Procédé de Laroche. C’est le même que le précédent; la dif- 
férence consiste à relever seulement le lambeau superficiel, 
puis à désarticuler avant de tailler l’autre lambeau. 


Procédé de M. Lisfranc (pl. 77). C’est sous le nom de ce chi- 
rurgien et sous celui de M. Champesme qu'est connu le procédé 
suivant, décrit d’abord par Grosbois mais avec moins de préci- 
sion. 1° Bras gauche. Premier temps. Le bras soulevé perpen- 
diculairement : placé derrière le malade, embrasser le moignon 
de l’épaule avec la main gauche, le pouce appliqué sur la face 
postérieure de la tête humérale, l'indicateur et le médius sur le 
triangle acromio-coracoïdien, les deux derniers doigts relevés; 
alors armé d’un couteau à double tranchant, dont la lame a 
vingt-cinq centimètres de longueur, en plonger la pointe paral- 
lèlement à l’humérus, au côté externe du bord postérieur de 
l’'aisselle, à six centimètres au-dessus du pli cutané, le tran- 
chant supérieur légèrement incliné en haut. Piquer sur la tête 
humérale, incliner légèrement le manche en bas pour con- 
tourner l'articulation, le relever par un mouvement de bascule, 
glisser sur la capsule en l’ouvrant et, en retirant les doigts, 
ressortir en dedans au milieu de l’espace quadrilatère acromio- 
coracoïdien. Dès que la pointe est saillante à l'extérieur, l’in- 
cliner un peu de dedans en dehors, et de bas en haut, pour la 
dégager de dessous l’acromion et contourner la tête de los; 
puis descendre à pleine lame sur la face externe de l'os, et, 
relevant le tranchant inférieur, détacher un lambeau de huit 
centimètres de long que l’on fait relever par un aide. Au second 
temps, la main inclinée en bas pour inciser du talon à la pointe, 
offrir le couteau au côté interne de la tête humérale, abaisser 
le manche horizontalement, luxer l'os, glisser le tranchant der- 
rière, descendre sur le côté interne, faire saisir au-dessus du 


AMPUTATIONS. 263 


tranchant l'artère entre les chairs, et, rasant l’os en dedans, 
tailler un lambeau interne et inférieur de quatre à cinq centi- 
mètres de long. 


2° Bras droit. Pour tailler un lambeau externe en agissant 
de la main droite, on peut procéder de deux manières : (a) dans 
l’un, le coude relevé et la main dirigée en bas, piquer dans 
l'espace acromio-claviculaire pour ressortir à la hauteur vou- 
lue sur le bord postérieur de l’aisselle ; (b) dans l’autre, placé 
d’abord en arrière, piquer et tailler le lambeau comme pour 
le bras gauche, puis se porter rapidement sur le côté pour 
tailler le lambeau antérieur. 


2° LamBEaux p’accoremenr. Le but des procédés qui s’y rap- 
portent est de former des lambeaux antérieur et postérieur qui 
se rapprochent. 


Procédé de Poyet et de Sharp. Inciser verticalement le del- 
toïde et le grand pectoral depuis l’acromion jusqu’au creux 
de l’aisselle, chercher d’abord l'artère axillaire, la dénuder et 
la lier; écarter les lèvres de la plaie, ouvrir et traverser l’arti- 
culation d'avant en arrière et de dedans en dehors et terminer 
en glissant le couteau entre la tête de l'os et les chairs que l’on 
divise en taillant un lambeau externe et postérieur. 


Procédé de Desault. L’artère préalablement comprimée 
entre les scalènes, le membre soulevé dans une demi-abduc- 
tion, au rapport de Giraud tailler d’abord un lambeau anté- 
rieur et inférieur ou axillaire, traverser l'articulation de bas 
en haut et terminer par la section d’un lambeau externe et 
postérieur. — Procédé inverse de M. Larrey. Pour éviter l’in- 
convénient du procédé de Desault, où-l’artére axillaire se 
trouve coupée dans la premiére incision, M. Larrey a proposé, 
le bras opéré dans une légère adduction, de tailler d’abord 
par ponction le lambeau externe et postérieur, d'ouvrir l’arti- 
culation en ce sens et de terminer par la section du lambeau 
interne et inférieur. Ce procédé permet de piquer de bas en 
haut pour le bras gauche; mais pour le bras droit il exige 
d'opérer la main en bas et le coude élevé, à moins d’être 
ambidextre et de se servir de la main gauche. 


Procéde de Delpech. N se distingue par l'extrême exiguité 
du lambeau externe ou plutôt postérieur. Du premier coup 
le couteau met à découvert la face postérieure de l’articula- 
tion. Le chirurgien l’ouvre en ce sens, coupe les tendons rota- 
teurs, luxe la tête de l'os, la contourne en dedans et en 
avant et termine en taillant un vaste lambeau antérieur qui 


nécessairement comprend une portion de la face externe du 
deltoide. 


Methode ovalaire. 


Il y a en résultat une grande analogie entre la méthode à 
lambeaux antérieur et postérieur et la méthode ovalaire. Toute- 
fois on y trouve deux différences essentielles : quant à l’opéra- 
tion, la continuité de Ja ligne de section ; et quant à la réunion, 
la possibilité de l’effectuer en une seule ligne. Cette observa- 
tion explique les débats qui ont eu lieu sur la priorité d’inven- 
tion de la méthode ovalaire. D’après M. Velpeau, la première 
mention bien claire s’en trouve dans une thèse de M. À. Blandin 
(Strasbourg, 1803) et dans une autre de M. Chasley. 


Procédé de M. Larrey (pl. 78, fig. 1 et 2). Le bras du malade 
appliqué contre le corps, descendre une première incision ver- 
ticale qui, du bord de l’acromion, s’étende à vingt-cinq milli- 
mètres (un pouce) au-dessous du niveau du col chirurgical de 
l’humérus et pénètre du premier coup jusqu’à l'os. Faisant 
retirer les chairs en haut par un aide, de cette première inci- 
sion, à vingt-cinq millimètres au-dessous de l’acromion, en 
faire partir obliquement deux autres en V renversé, l’une vers 
le bord antérieur et l’autre vers le bord postérieur, et prolon- 
gées toutes deux de manière à couper les tendons du grand 
pectoral et du grand dorsal très-près de leur insertion humé- 
rale; diviser les adhérences fibro-celluleuses des deux lèvres 
de cette plaie et les faire relever par un aide qui applique deux 
doigts sur les artères circonflexes externe et interne. L’articu- 
lation mise à découvert, l’ouvrir et couper les tendons rota- 
teurs par une section circulaire en un seul temps, luxer la 
tête humérale en dehors, glisser le couteau sur son côté in- 
terne et rentrer à plein tranchant de chaque côté dans l'angle 
où se sont arrêtées les incisions obliques, faire saisir l'artère 
axillaire par les doigts d’un aide entre les chairs et terminer 
en coupant transversalement les parties molles au niveau des 
angles inférieurs des deux incisions en V, 

Dans ce procédé, le chirurgien étant placé en dehors du 
membre, il est difficile de faire les deux incisions obliques 
également de la main droite. M. Larrey taille de la main gauche 
celle des deux incisions qui placerait la main droite à revers en 
flexion et pronation forcée, mais il indique avec raison de faire 
dans ce cas l’incision plutôt de dedans en dehors ou de la pro- 
fondeur de la plaie vers la peau; on pourrait également y pro- 
céder de la peau vers la profondeur, en commençant de bas en 
haut et terminant par le sommet du V. Enfin au couteau dont 
se sert M. Larrey on peut substituer, pour plus de facilité, pour 
les trois premières incisions, un grand bistouri convexe, 


Procédé de M. Guthrie. Partant immédiatement du sommet 
del’acromion, diriger deux incisions en V qui n’intéressent que la 
peau etqui descendent de chaque côté jusqu’au bord de l’aisselle, 
l’une enavant et l’autre en arrière ; après que la peau est rétrac- 
tée, diviser, par deux autres incisions, les muscles au plus près 
du bord de la peau : le reste comme il a été dit précédem- 
ment. 


Procédé de M. Scoutetten. M ne diffère en réalité que par la 
section de la peau pratiquée sans discontinuer d’après la ma- 
nière habituelle de l’auteur. Ainsi, partant du dessous de l’acro- 
mion, il contourne obliquement le membre en avant, élève le 
bras, parcourt l’espace de l’aisselle jusqu’à son bord postérieur 
et, vu le volume du membre qui ne lui permet pas de conti- 
nuer de suite, reporte vivement la main par-dessus l'épaule 
pour reprendre son incision au point où il l’a laissée et la ter- 
miner en arrière de bas en haut; la section de la peau opérée, 
l'opération se termine comme il a été dit précédemment, Le 
véritable avantage de cette modification est, pour toute per- 
sonne peu exercée, d'obtenir immédiatement avec certitude 


,une section régulière de la peau, qui, en outre, guide ulté- 


rieurement pour la section des muscles, 
Appreciation et valeur relative des méthodes et des procédés. 


Le choix entre ces trois méthodes, et les nombreux procédés 
qui en dérivent, est fondé sur un grand nombre de considéra- 
tions, dont les unes se rapportent à l’état du membre et les autres 
aux conditions de la méthode et du procédé en eux-mêmes. 


264 OPÉRATIONS GÉNÉRALES. 


A. Sr l'articulation et les chairs de recouvrement sont intactes, 
ou du moins si le désordre des parties molles est peu étendu et 
récent, comme il arrive souvent dans les plaies par armes à 
feu, de telle sorte que le chirurgien, libre d'appliquer telle 
méthode et tel procédé, n'ait plus qu’à juger leur valeur, son 
choix dépend des considérations suivantes. 1° Le résultat défi- 
nitif. Eu égard à la forme de la plaie sur une seule ligne, dont 
la direction peut être commandée à volonté, les méthodes 
circulaire et ovalaire sont évidemment bien préférables à la 
méthode à lambeau. Les chairs, peu abondantes et continues 
partout au contour, sont remplies de vaisseaux qui n’ont qu’à 
s’inosculer au contact, dès que les bords en sont rapprochés. 
Les procédés à lambeaux, au contraire, donnent pour résultat 
au moins trois lignes de réunion. — 2° Les difficultés de l'opé- 
ration, Le mode de section le moins facile est la taille des lam- 
beaux. Les procédés qui exigent le plus d'habitude sont ceux 
à un seul lambeau, par l’impérieuse difficulté de tailler avec 
sureté du premier coup, dans une grande étendue, de manière 
à obtenir une plaie régulière. Les procédés à deux lambeaux 
viennent ensuite. Les plus simples sont encore les procédés 
circulaire et ovalaire. — 3° La rapidité d'exécution. Si Von en 
excepte les procédés à un seul lambeau, qui, par les précau- 
tions qu'ils exigent, occasionnent, à moins d’une grande habi- 
tude, une lenteur calculée, la promptitude est sensiblement la 
même dans les procédés à deux lambeaux, circulaire et ova- 
laire. En résumé, à notre avis, quand le chirurgien peut choisir, 
nous croyons que l'opération doit être pratiquée ou par le pro- 
cédé circulaire de M. Sanson, ou par le procédé ovalaire de 
M. Larrey. — B. S% les chairs ont été désorganisées dans une 
certaine étendue sur l’une ou l’autre face du membre, de 
manière à ne pouvoir être conservées, c’est forcément le cas 
d’avoir recours à celui des procédés à un ou deux lambeaux qui 
permet encore la plaie la plus régulière, soit le lambeau externe 
de La Faye ou de M. Lisfranc, le lambeau interne de Delpech, 
ou au besoin un lambeau uniquement supérieur ou inférieur. 


AMPUTATION DE L'ÉPAULE AVEC LE BRAS. 


Ce n’est que pour mémoire que nous mentionnons cette 
opération, dont la pratique, tout exceptionnelle, ne peut étre 
soumise qu’à des règles très-générales, le manuel opératoire 
devant se modifier, à chaque fois, suivant le cas particulier 
qui en motive l'emploi. 

Les maladies pour lesquelles on peut y avoir recours sont les 
fractures comminutives de l'articulation de l'épaule avec désor- 
ganisation des parties molles, les caries et les tumeurs avec 
dégénérescence. Suivant le cas, il s’agit d’emporter, avec le 
membre en entier, tantôt une portion de l’omoplate, tantôt une 
portion de la clavicule, ou les extrémités adjacentes de l’une et 
de l’autre. M. Larrey a pratiqué plusieurs fois avec succès ces 
diverses opérations. M. Cuming (1808) a également réussi en 
enlevant toute l'épaule avec le bras; MM. Clot, Brice et Syme 
n’ont pas été moins heureux pour des ablations fractionnées 
du col de l’omoplate dans le premier cas, de l'articulation 
acromio-claviculaire dans le second, et de l’un et l’autre dans 
le troisième. D’autres faits d'opération sont dus à MM. Beau- 
chêne, Lacke, Hunt, Roux, etc., mais avec des résultats divers 
suivant la nature de la cause. Quand la maladie était une 
tumeur avec dégénérescence, presque tous les malades ont 
succombé. L'essentiel est donc de déterminer dans quels cas 
l'opération est praticable avec quelque chance de succès. A 
notre avis, les lésions traumatiques sont les seules où l’on 


puisse répondre affirmativement. Pour les autres, c’est au chi- 
rurgien à consulter l’état général de son malade, la nature et 
l'étendue de l'affection, et à se décider en conséquence. 

Quant au manuel opératoire, on conçoit qu’il doit varier 
suivant chaque cas spécial. En fait, il y a ici deux opérations : 
une résection des os de l'épaule et une désarticulation du bras. 
En général, la résection doit précéder l’autre : ses règles parti- 
culières sont connues; mais au point de vue de la désarticu- 
lation il est convenable que la première incision puisse s'y 
rapporter. Ainsi donc, prenant pour exemple la plaie d'une 
amputation scapulo-humérale ovalaire; un premier segment 
de cette plaie étant effectué en regard du point où doit se 
faire la résection, rien de plus facile que d’en faire partir une 
incision oblique ou perpendiculaire en haut, en avant ou en 
arrière, vers l’acromion, la clavicule ou l’épine de l’omoplate, 
de manière à obtenir des lambeaux qui permettent la résec- 
tion et retombent ensuite pour se réunir sur l’incision ovalaire 
qui est enfin terminée. Si l’on a affaire à une tumeur d’un 
grand volume, c'est encore à former une plaie ovalaire que 
l'on doit tendre. Du reste, il est évident que c’est à l’intelli- 
gence du chirurgien à varier les sections au point de vue de 
la réunion pour chaque cas spécial. 


AMPUTATIONS DANS LA CONTIGUITÉ DU MEMBRE 
ABDOMINAL, 


D'après l’analogie des articulations, les amputations dans la 
contiguité du membre abdominal correspondent généralement 
à celles du membre thoracique par le nombre des opérations, le 
choix et la succession des manœuvres; seulement l'étendue 
plus considérable des surfaces articulaires fait qu’elles sont 
plus graves. 

Le peu de longueur des orteils et leur moindre importance 
relativement aux doigts font que l’on ne désarticule ni les pre- 
mières ni les secondes phalanges et qu’on préfère l’amputa- 
tion dans l'articulation métatarso-phalangienne. Toutefois nous 
croyons devoir revenir de ce jugement concernant la première 
phalange, plus longue à elle seule que les deux autres ; et nous 
ne voyons pas la nécessité de l’enlever quand elle peut être con- 
servée, d'autant qu’à elle seule elle représenterait presque l’or- 
teil en son entier. Au jugement commun, le gros orteil aussi fait 
exception en raison de son volume et de son importance dans la 
marche et la station. Dans le cas où l’on serait contraint d'enlever 
la phalangette de cet orteil, ou les deux phalanges terminales de 
l’un des quatre derniers, on pourrait y appliquer les mêmes pro- 
cédés qu'aux désarticulations interphalangiennes des doigts; le 
meilleur serait celui à un lambeau qui serait ici inférieur ou plan- 
taire, formant coussin de pression avec la plaie linéaire en dessus. 


AMPUTATIONS DANS LES ARTICULATIONS MÉTATARSO-— 
PHALANGIENNES,. 


La forme de ces articulations est peu différente de leurs 
analogues à la main, seulement les têtes sont davantage recou- 
vertes par les tubercules latéraux phalangiens. Une autre con- 
sidération est celle des os sésamoïdes, deux sous le gros orteil, 
et quelquefois un sous le second et sous le cinquième. Les 
procédés opératoires sont les mêmes qu’à la main, à lambeaux 
ou ovalaire (pl. 79, fig. 1 et 2) : la méthode ovalaire est évi- 
demment préférable, 11 nous paraît inutile de revenir sur ces 
procédés, contentons-nous de décrire ce qui appartient au 
gros orteil en particulier. 


AMPUTATIONS. | 265 


Amputalion du gros orteil (pl. 70, fig. 1, 2, 3). 


Depuis Ledran la plupart des chirurgiens avaient préféré 
l’'amputation du premier métatarsien dans sa continuité à la 
désarticulation du gros orteil, sous prétexte de la difformité et 
de la gêne causées par la saillie de la tête de cet os. Dupuytren 
a fait plusieurs fois l’une et l’autre opération et n’a reconnu à 
la conservation de la tête de l'os aucun des inconvénients 
énoncés, de frottement douloureux de la tête conservée contre 
la chaussure, ou de renversement du pied en dedans après son 
ablation. M. Blandin a réhabilité la désarticulation. Aujourd’hui 
cette opération est généralement pratiquée. 

Rien de plus simple que le procédé opératoire. Une incision 
verticale étant faite sur le dos du métatarsien, à partir d’un cen- 
timètre et demi en arrière de l'articulation, et prolongée jus- 
qu'auprès du plan articulaire, le gros orteil saisi entre le pouce 
et l'indicateur, tracer une incision ovalaire qui, descendant obli- 
quement d’un côté, suit le pli cutané sous-métatarsien et re- 
monte, de l’autre côté, vers le point de départ; disséquer en 
enlevant les sésamoïdes, entrer dans l’articulation en coupant 
les tendons extenseurs, la capsule et les ligaments latéraux, 
luxerla phalange et ressortir en coupant les tendons fléchisseurs. 
L’incision longitudinale préalable, qui permet de porter plus 
bas l’incision ovalaire et de recouvrir la tête de l’os, est préfé- 
rable à cette dernière incision seule, qui, prolongée nécessaire- 
ment plus en arrière, s’opposerait à un recouvrement com-— 


plet. 
Amputation des cing orteils (pl. 79, fig. 4, 5, 6). 


Pour procéder à cet opération il est bon de se rappeler que 
la ligne des têtes articulaires, convexe antérieurement avec une 
inclinaison en dehors, a pour sommet la tête du second méta- 
carpien, le premier et le troisième étant sur la même ligne, et 
les deux derniers déclives vers le bord externe. 


MÉTHODE A UN LAMBEAU PLANTAIRE. — Procédé de M, Lisfranc. 
C’est l’analogue de celui que nous avons décrit pour les doigts. 
— Pied gauche. 1° Le pied contenu par un aide, saisir les orteils 
entre les doigts de la main gauche, le pouce appliqué sur la face 
interne de l'articulation du gros orteil, l'indicateur sur le côté 
de la tête du cinquième métatarsien, les trois autres doigts re- 
tombant sur les extrémités onguéales des orteils. 2° Avec un 
couteau étroit tenu de la main droite, tracer, suivant la ligne 
inter-articulaire, une incision semi-circulaire étendue du bord 
interne de la tête du premier métatarsien au bord externe du 
cinquième; disséquer et relever le lambeau. 3° Par une seconde 
incision en promenant la pointe du couteau, couper les tendons 
fléchisseurs et entr'ouvrir les cinq articulations ; puis, par des 
sections partielles, diviser les ligaments latéraux. 4° Luxer d’un 
seul coup les têtes osseuses, glisser le couteau sous les deux 
phalanges extrêmes et par celles-ci sous les trois autres, faire 
relever en dedans la plante du pied, embrasser les cinq orteils, 
les relever vers la face dorsale, et, avec la pointe du couteau. 
tailler du bord interne vers l’externe, en suivant les rainures 
digitales, un lambeau sous-métatarsien, un aide soutenant les 
orteils à mesure qu'ils sont détachés. — Pied droit. Le pro- 
cédé est en tout point le même, la position des doigts de l’opé- 
rateur étant seulement renversée, et les sections s’opérant du 
bord externe vers l’interne. 


Réunion. Excepté la première inter-osseuse, les artères digi- 
tales sont toutes plus petites qu’à la main; il suffit d'en mâcher 


T. VI 


l'orifice avec la pince. Le lambeau est appliqué par première 
intention. 

La méthode ovalaire, applicable ici comme à la main, ne serait 
qu'une répétition de cette dernière; nous croyons inutile d’en 
faire la description. Enfin l’une et l’autre méthode peuvent s’ap- 
pliquer à la désarticulation de deux ou trois orteils séparément. 


AMPUTATIONS DANS LES ARTICULATIONS TARSO-MÉTATARSIENNES. 
Amputation du premier os métatarsien. 


Anatomie. Étroit au milieu, cet os est renflé à ses deux 
extrémités ; en arriere il s'articule avec le grand os cunéiforme 
par une vaste facelte ovalaire dont le grand diamètre est, de 
haut en bas, fixé par une capsule fibreuse, par des ligaments 
cunéo-métatarsiens internes et inférieurs et un ligament externe 
inter-osseux. 


MÉTHODE À UN LAMBEAU. — Procéde de M. Lisfranc. Le pied 
placé sur une table et fixé par un aide, saisir les téguments et les 
muscles du côté interne de l'os et les attirer en ce sens pour 
avoir un lambeau d’une épaisseur suffisante; plonger alors ver- 
ticalement de la face dorsale vers la face plantaire un bistouri 
tenu en troisième position, à partir de quatre centimètres en 
arrière de l'articulation, et l’amener, en longeant le bord interne 
de l'os, jusqu’au-delà de l'articulation métatarso-phalangienne. 
Séparer avec le tranchant du bistouri les chairs sur le bord 
externe de l’os dans l’espace inter-osseux : saisissant alors l’ex- 
trémité antérieure de l'os isolé, diviser la capsule et le ligament 
cunéo-métatarsien sur la face interne, puis sur la face supé- 
rieure ; enfoncer obliquement le bistouri, le tranchant en avant, 
entre les deux premiers métatarsiens, et, en faisant basculer l’ins- 
trument pour le reporter verticalement, diviser le ligament 
inter-osseux. Luxer alors le métatarsien, et, glissant la lame dans 
son articulation cunéenne, le détacher par la section de la cap- 
sule et du ligament sur la face plantaire. 


MÉTHODE ovaLAIRE. — Procédé de M. Scoutetten. Pied gauche. 
1° l'articulation reconnue avec l’extrémité de l'indicateur, le 
pouce appuyé sur la face dorsale du métatarsien, les autres 
doigts faisant opposition sur la face plantaire, commencer à 
cinq millimètres du plan articulaire, sur le milieu du grand 
cunéiforme, une incision cutanée que l’on amène obliquement 
jusque sur le côté interne de la commissure interdigitale. Éten- 
dant l’orteil avec le pouce et l'indicateur, et l’inclinant en de- 
hors, continuer l’incision dans la rainure de flexion plantaire, 
retirer le bistouri, rabattre l’orteil en sens inverse, et, reportant 
rapidement la lame au point où on a laissé l'incision, remonter 
obliquement sur le côté interne du métatarsien pour rejoindre 
le point de départ. 2° L’incision ovalaire de la peau étant effec- 
tuée, en soulevant l’orteil et le métatarsien couper les tendons 
cutanés, disséquer à grands coups au travers des chairs à la 
face plantaire, en emportant les os sésamoïdes, et détacher les 
chairs sur la face externe de l'os et la peau sur le côté interne. 
3° Le métatarsien isolé dans toute son étendue, procéder à la 
désarticulation comme il a été dit plus haut. — Pour le pied 
droit, les orteils saisis entre les doigts, le plan inter-articulaire 
est indiqué par le pouce; l’incision ovalaire est la même, seu- 
lement en commençant par le côté interne au lieu de l’externe. 


Amputation du deuxième os métatarsien. 


On peut désarticuler cet os par deux procédés, à lambeaux 
67 


266 OPÉRATIONS GÉNÉRALES. 


et ovalaire, 1° Procédé à un lambeau externe. M. Velpeau con- 
seille, écartant l’orteil en dehors avec le bistouri tenu verti- 
calement, son tranchant en haut, d’entrer en plein, par la 
commissureinterdigitale, dans l’espace inter-osseux jusqu’à l’ar- 
ticulation postérieure des deux métatarsiens; écarter l’os en 
dehors, diviser les ligaments inter-osseux et dorsaux, luxer la 
double articulation métatarso-cuboïdienne, et ressortir en con- 
tournant l’apophyse externe pour tailler un lambeau externe 
prolongé jusqu’un peu au-delà de l'articulation métatarso-pha- 
langienne. La difficulté est ici de franchir le tubercule postérieur 
de l’os sans mâcher et taillader les chairs. — 2° Procédé ovalaire 
(pl. 8r, fig. 4). Le tubercule du cinquième métatarsien étant 
reconnu, à partir de cinq millimètres plus en arrière commen- 
cer une incision oblique dirigée le long du bord interne pour 
le pied gauche, et sur la face dorsale pour le pied droit, vers 
la rainure de flexion du cinquième orteil, la continuer dans 
le pli cutané, puis, comme il a été dit pour le pouce, l’ame- 
ner au point de départ par la face dorsale pour le pied gau- 
che, ou par le bord interne pour le pied droit; isoler los sur 
les faces plantaire et inter-osseuse et la peau sur la face interne, 
désarticuler comme il a été dit ci-dessus, et ressortir en con- 
tournant le tubercule et coupant le tendon du court péronier 
latéral. Ce procédé n’est peut-être pas aussi rapide que l’autre ; 
mais il est certes plus facile, et surtout donne un meilleur 
résultat. 


Amputalion de deux os métatarsiens. 


Béclard, pour l’amputation de deux os métatarsiens inter- 
médiaires, soit le deuxième et le troisième, soit le troisième et le 
quatrième, conseille, à partir de quelques millimètres en avant 
des articulations postérieures, de diriger une incision oblique 
vers l’une des commissures interdigitales, de contourner la 
rainure de flexion des deux orteils, et de remonter de l’autre 
côté vers le point de départ. Ce n’est, comme on le voit, que la 
méthode ovalaire appliquée à deux métatarsiens au lieu d’un 
seul. Ce qu’il ajoute, de faire, à partir de l’angle de départ, 
deux petites incisions latérales inclinées suivant la direction 
des lignes articulaires tarsiennes, de manière à former deux 
lambeaux écartés qui permettent de luxer les têtes des os, 
doit être modifié suivant ceux des métatarsiens que l’on em- 
porte. 


Ampulation du métatarse en totalité. 


La désarticulation du métatarse, présentée en 1815 comme 
une opération nouvelle par MM. Lisfranc et Villermé, a été 
pratiquée néanmoins un assez grand nombre de fois dans le 
siècle dernier, et peut-être remonte encore beaucoup plus loin. 
Garengeot, qui en parle, signale ses avantages, mais reconnait 
que les sinuosités articulaires la rendent d’une manœuvre très 
difficile, Leblanc ne fait que la mentionner d’après plusieurs 
observateurs ; Vigaroux, en 1764, est jusqu’à présent le premier 
que l’on sache l'avoir positivement pratiquée sur le pied gauche 
d’un malade. Depuis on la voit opérée-en Angleterre par Tur- 
ner (1787); en France par Percy (1789), Larrey (1793). Elle 
est décrite par M. C. Petit dans une thèse en 1802; enfin on 
la retrouve encore pratiquée avec succès par M. A. Blandin 
(1803), Berchu (1814), etc. Quoi qu’il en soit, l'opération de 
MM. Lisfranc et Villermé fut accueillie avec faveur comme enri- 
chissant l’art d’un procédé qui permettait de conserver pour 
la station, de plus que celui de Chopart, toute la seconde rangée 


du tarse avec les insertions des muscles qui relèvent les bords 
du pied. Aujourd’hui cette amputation, perfectionnée par M. Hey 
et surtout par M. Lisfranc, est restée comme une bonne acquisi- 
tion à la chirurgie, mais a néanmoins perdu de son importance 
depuis l'adoption du précepte établi dans le siècle dernier, par 
Laroche, de conserver tout ce que l’on peut de la longueur du 
pied. Ce précepte, formulé récemment par M. Mayor, qui veut 
que dans les amputations on coupe à toute longueur le pied, 
considéré comme un seul os, en faisant accepter l’amputation 
du métatarse dans la continuité, a restreint la désarticulation 
tarso-métatarsienne aux cas où les têtes des os elles-mêmes ne 
peuvent être conservées. 


Anatomie. Formée par la juxtaposition des trois cunéiformes 
et du cuboïde pour une surface, avec les cinq os métatarsiens 
pour l’autre surface, cette articulation, dans son ensemble, 
forme une ligne courbe, oblique de dedans en dehors, où le 
grand cunéiforme proémine, sur le côté interne, de vingt 
millimètres (10 lignes environ) au-devant de la facette externe 
du cuboïde, Dans sa longueur, cette ligne, décomposée en 
articulations partielles, est extrêmement sinueuse. Au som- 
met, le deuxième métatarsien est reçu dans une échancrure 
entre les trois cunéiformes; le grand cunéiforme proémine de 
six à huit millimètres au-devant, et le moyen de deux milli- 
mètres seulement : à trois millimètres en arrière de ce der- 
nier, sur une ligne qui continue celle du petit cunéiforme, 
se trouve la double articulation métatarsienne du cuboïde. 
Quant aux moyens de fixité : à la face dorsale les cunéiformes 
et le cuboïde ne sont unis aux métatarsiens que par de courts 
ligaments dorsaux dont la section avec celle de la capsule 
interne permet facilement la luxation favorisée déjà par la 
courbure des os, tandis qu’à la face plantaire l'appareil 
ligamenteux très complexe et à deux plans superposés, formés 
par les ligaments transverses et inter-osseux et par les expan- 
sions du ligament calcanéo-cuboïdien et métatarsien, constitue 
un obstacle à la désarticulation, qui force à faire de leur sec- 
tion un temps précis. Enfin, comme dernier renseignement, il 
est bon de préciser le moyen de reconnaitre le plan inter- 
articulaire sur les deux bords du pied : pour le côté interne, 
en remontant le long du métatarsien, on sent le tubercule de 
cet os et au delà celui du cunéiforme; dans l’enfoncement 
moyen est la ligne articulaire. Ce point doit être de vingt milli- 
mètres environ en avant de la saillie du cinquième métatarsien. 
Sur le côté externe, rien de plus simple que de reconnaitre le 
tubercule du cinquième métatarsien; l’extrémité du plan arti- 
culaire sur le bord interne est à six ou huit millimètres en 
dedans et deux millimètres plus en avant. 


Procédé de M. Lis franc (à un lambeau plantaire ; pl. 80, fig. 3, 
4, 5). Le malade couché en supination, la jambe demi-fléchie et 
le pied fixé par un aide au-dessus des malléoles pendantes au 
dehors du lit, le chirurgien, armé d’un couteau droit, se place 
en face du membre à opérer. Pied gauche. 1° La plante du pied 
saisie dans la paume de la main gauche, le pouce appliqué sur 
le rebord saillant du premier métatarsien à quelques milli- 
mètres au-devant de son articulation cunéenne, l'indicateur 
posé sur le tubercule du cinquième métatarsien de manière à 
déterminer, par la position de ces doigts, le point de départ des 
articulations sur les deux bords, et leur succession en travers : 
pratiquer sur la face dorsale du pied de dedans en dehors, à 
douze millimètres au-devant de la ligne articulaire, une inci- 
sion semi-lunaire, à convexité antérieure, qui divise la peau et 
les tendons extenseurs et ne s'arrête partout que sur les os; 


AMPUTATIONS. 267 


disséquer rapidement le lambeau, s’il ne se rétracte pas de lui- 
même, et faire remonter les téguments par un aide. 2° Sans 
déplacer le pouce et l'indicateur, appliquer la pointe du cou- 
teau sur le côté externe du pied et ouvrir les deux articulations 
cuboïdo-métatarsiennes à six millimètres en dedans du tuber- 
cule du cinquième métatarsien. La pointe arrêtée par le moyen 
cunéiforme, porter le couteau en travers trois millimètres au- 
devant ; dans cette manœuvre la pointe de l'instrument divisant 
les ligaments dorsaux, les lignes articulaires s’entr'ouvent à 
mesure. À ce point de l'opération suspendre provisoirement 
et porter la pointe du couteau vers le côté interne en arrière 
du pouce et à un centimètre au-devant du point où on en est 
resté, ligne correspondante à l'articulation cunéo-métatarsienne. 
Inciser la capsule et les ligaments en dedans et en haut et arri- 
ver par le côté interne sur le deuxième métatarsien. Reste à 
désarticuler la tête de ce dernier os, sommet de la voüte du 
tarse. Pour y parvenir, inciser d’abord les trois ligaments 
dorsaux ; puis offrant le couteau à angle de 45°, le dos tourné 
vers soi et le tranchant vers le tarse, en plonger la pointe 
dans l'articulation du grand cunéiforme avec la tête du second 
os métatarsien, et, par un mouvement de bascule qui relève 
le manche verticalement et un peu incliné en dedans, diviser 
le ligament inter-osseux, dégager la pointe et incliner légère- 
ment l’extrémité digitale du pied pour faire saillir les têtes 
métatarsiennes : s’il n'existe plus aucun débris des ligaments, 
les deux surfaces articulaires s’écartent en entier; dans le 
cas contraire, inciser les dernières brides fibreuses qui feraient 
résistance. 3° Les articulations étant ouvertes, les luxer en 
masse en faisant basculer avec le pouce à plat le métatarse 
sur les doigts appliqués à la face plantaire; introduire la 
pointe entre les articulations écartées pour couper à la face 
plantaire les ligaments transverses et calcanéo-métatarsiens : 
ce n’est qu’alors que l’écartement des deux plans articulaires 
permet l'introduction de la lame en plein, et le mouvement 
ne s'opère encore qu’à l’aide d’un effort de luxation qui fait 
entendre un craquement assez fort. 4° Les os séparés, tirer 
un peu sur le bout du pied pour augmenter l’écartement, 
couper les ligaments externe et interne, puis introduire le 
couteau et lui faire contourner les tubercules osseux des deux 
métatarsiens externes ; tendre le pied horizontalement, et, fai- 
sant glisser le couteau, du talon vers la pointe légèrement in- 
clinée en haut vers la face plantaire des os métatarsiens, tailler 
un lambeau trapézoïdal, à angles arrondis, que l’on découpe 
obliquement, le tranchant presque vertical, du bord interne 
vers l’externe : ce lambeau doit avoir de six à huit centimètres 
de longueur dans le premier sens et quatre ou cinq dans le 
second, proportionnellement à l’épaisseur inégale du pied d’un 
bord à l’autre. Si, la section opérée, les longs tendons fléchisseurs 
se trouvaient à nu sur le lambeau, on les couperait avec des 
ciseaux. 


Pied droit. La seule différence essentielle tient à l’inversion 
dans la position des doigts par rapport au bord du pied; le 
pouce s'appliquant sur le tubercule du cinquième métatarsien, 
tandis que l'indicateur pose sur celui du premier os. La désar- 
ticulation commence également par le côté externe, ce qui 
est plus commode; la taille du lambeau, du bord externe 
le plus court vers l’interne le plus long, est aussi plus fa- 
cile. 

Si le premier cunéiforme fait une saillie trop considérable, 
ou que le lambeau taillé trop court ne puisse pas le recouvrir, 
on peut en faire la résection, ce qui revient à une modification 
de Hey adoptée par Béclard. 


Procédé mixte de M. Baudens (pl. 92, fig. 2). Cet ingénieux 
chirurgien simplifie beaucoup l'opération précédente ou plutôt 
la transforme en un procédé nouveau d’une exécution beau- 
coup plus facile et d’un résultat meilleur, en se bornant à 
désarticuler le premier métatarsien et sciant les têtes des quatre 
derniers sur la ligne transversale qui fait suite au grand 
cunéiforme : restreignant ainsi la désarticulation tarso-méta- 
tarsienne aux cas exceptionnels où les quatre extrémités 
osseuses sont malades. 

1° Le pied tenu comme pour l’autre procédé, piquer avec 
la pointe du couteau sous l’un des tubercules métatarsiens, 
soit l’externe pour le pied gauche ou l’interne pour le pied 
droit, glisser sous la voûte métatarsienne, ressortir à l’extré- 
mité opposée, puis, en rasant les os, tailler un lambeau plantaire 
de longueur convenable. 2° Le lambeau plantaire détaché, 
réunir les deux incisions latérales par une autre semi-lunaire 
dorsale au niveau de la section plantaire, ce qui revient au 
même qu'une incision circulaire avec deux latérales pour 
former des lambeaux, puis disséquer et relever le lambeau 
dorsal au niveau de la première ligne articulaire cunéo-méta- 
tarsienne. 3° Le métatarse se trouvant isolé, les deux lambeaux 
repoussés en arrière, par une incision circulaire tracer la voie 
à la scie dans les attaches des muscles inter-osseux piantaires, 
enfin désarticuler le premier métatarsien et scier les quatre 
autres, 

Nous le répétons, ce procédé nous parait bien préférable à 
l'autre; il offre le double avantage d’une exécution prompte et 
facile pour tout le monde et d’un résultat bien plus favorable, 
puisque, indépendamment de ce qu’il prolonge un peu la base 
de sustentation, il substitue à une surface cartilagineuse trés- 
inégale une surface de section régulière et bien plus facilement 
susceptible d’adhérence. 


Réunion. Les artères étant tordues ou liées, on rapproche les 
lambeaux et on les maintient par des bandelettes agglutina- 
tives (fig. 5); la jambe est couchée demi-fléchie sur sa face ex- 
terne. 


AMPUTATIONS MÉDIO-TARSIENNES. 


Il y a trois ans on ne connaissait encore sous ce nom que 
l’amputation de Chopart dans la double articulation astragalo- 
scaphoïdienne et calcanéo-cuboïdienne; aujourd’hui deux 
nouveaux procédés sont venus s’y adjoindre; celui de M. Sé- 
dillot, qui n’est qu'une modification spéciale dans la taille du 
lambeau de Chopart; et celui de M. Baudens, qui constitue 
une méthode mixte et transporte avec avantage l’'amputation 
au-devant du scaphoïde. 


Anatomie. Deux articulations se présentent l’une au-devant 
de l’autre, auxquelles le scaphoïde est intermédiaire. La jambe 
verticale sur le pied posant horizontalement à plat, voici les 
indications que nous croyons les plus précises. — Bord interne. 
Partant du sommet de la malléole interne, à cinq centimètres 
directement au-dessous se distingue en pressant, au toucher, 
l'apophyse interne du calcanéum, sous laquelle se réfléchissent 
les tendons fléchisseurs ; à quatre centimètres au-devant sur le 
bord interne et à six centimètres en avant et en bas de la mal- 
léole est le sommet du tubercule du scaphoïde intermédiaire aux 
plans articulaires avec l’astragale et les cunéiformes, éloignés 
d’environ huit centimètres de ce sommet, l’astragale en arrière 
et les cunéiformes en avant. La ligne extérieure articulaire 
astragalo-scaphoiïdienne, quoique légèrement convexe en avant, 


268 OPÉRATIONS GÉNÉRALES. 


se continue sensiblement en travers avec celle du calcanéum, 
un peu concave en arrière, de manière à former par leur 
succession une coudure peu prononcée en S. — Bord externe. 
A partir du sommet de la malléole externe, l'articulation cal- 
canéo-cuboïdienne est placée de trois centimètres en avant; 
la moitié de cette distance la sépare du tubercule du cin- 
quième métatarsien. 


Méthode mixte de M. Baudens (pl. 91, fig. 3). L'objet de 
l’auteur est d'éviter de sacrifier le scaphoïde et la moitié pos- 
térieure du cuboïde dans les cas communs où la voûte du tarse, 
si exposée aux lésions, se trouvant cariée, écrasée par la chute 
d'un corps lourd ou fracassée par un projectile, dans les trois 
os cunéiformes et l'extrémité antérieure du cuboïde, on est 
obligé de sacrifier ces os. Rien de plus simple que le procédé 
opératoire entièrement semblable à celui que nous venons de 
décrire ci-dessus, si bien que ce n’est que le même procédé 
reculé de trois ou quatre centimètres plus en arrière. Ainsi 
donc, insinuer horizontalement le couteau sous la voûte du 
tarse, du bord externe vers l’interne pour le pied gauche, ou 
en sens inverse pour le pied droit, en prenant garde de heurter 
contre le tubercule du cinquième métatarsien et l’apophyse de 
glissement du tendon du long péronier latéral sur le cuboïde, 
pour le côté externe, et contre le tubercule postérieur du grand 
cunéiforme pour le bord interne; glisser sous la vote méta- 
tarsienne, abattre le lambeau plantaire à la longueur de cinq 
centimètres, faire l’incision en travers sur la face dorsale, 
relever ce lambeau jusqu’au niveau de la triple articulation 
cunéo-scaphoïdienne, désarticuler d’abord sur le côté externe 
les deux derniers métatarsiens comme dans l'opération précé- 
dente, puis, sur le bord interne, le scaphoïde d’avec les trois 
cunéiformes par la section des ligaments dorsaux et du fort 
ligament inférieur cunéo-scaphoïdien, abaisser l'extrémité du 
pied et achever la désarticulation par la section des ligaments 
inter-osseux, transverses, sous-plantaires et calcanéo-cuboïdien : 
enfin, le pied étant détaché et la surface du moignon formée 
par le scaphoïde et le cuboiïde, scier le second au niveau du 
premier. La surface est seulement encore un peu irrégulière par 
la rentrée articulaire du moyen cunéiforme entre ces deux os. 


Procédé de Chopart (pl. 81, fig. 1 et 2). Pied droit. La jambe 
fixée comme il a été dit précédemment, le pied saisi par sa face 
palmaire dans la paume de la main gauche, le pouce appliqué 
sur l’apophyse de glissement du cuboide, et l'indicateur sur le 
tubercule du scaphoiïde, pratiquer au-devant de l'extrémité de 
l’un à l’autre de ces doigts une incision semi-lunaire, pénétrant 
jusqu'aux os, qui passe à un centimètre au-devant de larticula- 
tion, puis avec le talon du couteau glissant sur l'ongle du pouce 
demeuré en place ouvrir l'articulation calcanéo-cuboiïdienne, 
reporter le couteau au-devant de l'indicateur et inciser les liga- 
ments dorsaux de l’articulation astragalo-scaphoïdienne sans 
pénétrer entre les surfaces osseuses ; puis reportant le tranchant 
vers le bord externe, et abaissant un peu le pied, entrer dans 
l'articulation de ce côté, et couper avec la pointe le fort liga- 
ment inter-osseux calcanéo-scaphoïdien et cuboïdien intermé- 
diaire aux quatre articulations. Rien ne s’opposant plus à 
l'écartement, luxer le pied en bas en tirant un peu à soi, in- 
troduire le couteau en plein, en prenant garde d'intéresser le 
cartilage de la tête de l’astragale, diviser d’abord les ligaments 
plantaires, contourner le tubercule du scaphoïde et l'apophyse 
du cuboïde, puis au delà ceux du cinquième métatarsien en 
dehors, du grand cunéiforme et du premier métatarsien en 
dedars; enfin, le pied remis horizontalement, tailler, comme 


il a été dit plus haut, un lambeau plantaire qui doit avoir ici 
huit centimètres de longueur sur cinq d’un bord à l’autre, Pour 
agir sur le pied gauche il suffit de renverser les positions rela- 
tives des mains, mais il convient toujours de commencer par 
attaquer l'articulation cuboïdienne moins incurvée que l’autre. 


Procédé de M. Sédillot { pl. 83 bis, fig. 5). Voici le procédé 
de l’auteur, traduit fidélement d’après une lettre qu’il nous en 
a écrite. Arrêtant par la pensée une ligne horizontale qui tra- 
verse la région tarsienne sur le plan des articulations cunéo- 
scaphoïdiennes, ou, nous ajouterions comme renseignement, à 
l'extérieur, à un centimètre en arrière du sommet du tuber- 
cule du cinquième métatarsien au côté externe, et à pareille 
distance en avant du tubercule du scaphoïde sur le côté in- 
terne : si l’on agit sur le pied droit, nous dit l’auteur, mais, 
selon nous, quel que soit le pied, commencer par une incision 
horizontale du demi-cercle externe du tarse, c’est-à-dire pour 
le pied gauche à partir du milieu de la voûte du tarse répon- 
dant, sur la ligne indiquée, à l'angle postérieur d’encastre- 
ment du second cunéiforme, en appuyant jusqu'à l’os au 
travers du pédieux et contournant en dehors le cuboïde jusqu’à 
l'apophyse de réflexion du tendon long péronier, et pour le 
pied droit en sens inverse. Cette première incision effectuée, 
en partant de son sommet sur la voûte du tarse en conduire 
obliquement une seconde qui arrive obliquement sur le bord 
interne du premier métatarsien au milieu de sa longueur, le 
contourne et recommence le même trajet en diagonale sous la 
face plantaire, en coupant la peau et les muscles jusque sur les 
os, pour arriver à rejoindre, à l’apophyse du cuboïde, l'inci- 
sion transversale. Disséquer alors à grands coups et relever le 
vaste lambeau interne ovalaire, et, parvenu au niveau de l'in- 
cision transversale, disséquer et relever le tout jusqu’au niveau 
de l'articulation de Chopart, reconnaissable à la saillie de la 
tête de l’astragale. Comme il ne s’agit plus alors que d'ouvrir 
la double articulation isolée partout, on y procède, et avec 
encore plus de facilité, comme il a été dit plus haut. 


Appréciation. M est évident qu’il y a peu de chose à dire sur 
la valeur comparative des trois amputations médio-tarsiennes 
que nous venons de décrire, chacune d’elles s'adressant à des 
cas différents. L'’amputation de M. Baudens a pour but de con- 
server un centimètre et demi du levier osseux, lorsque l’état 
des chairs le permet. Au besoin, si elles étaient trop malades sur 
les faces dorsale ou plantaire en dehors, ou même sur la face 
externe, on pourrait y suppléer avec un seul lambeau de lon- 
gueur suffisante, c'est-à-dire taillé aux dépens des faces ou 
plantaire ou interne en diagonale. Le lambeau exclusivement 
dorsal seul devrait être rejeté, parce qu'il donnerait une cica- 
trice plantaire ou dans le sens de la pression. Enfin l’amputation 
de Chopart peut être pratiquée quand les chairs sont saines à la 
face plantaire. Dans le cas contraire, on peut mettre en usage 
celle de M. Sédillot, qui donne un lambeau charnu très abon- 
dant. 


AMPUTATION DANS L'ARTICULATION TIBIO-TARSIENNE. 


La désarticulation du pied offre cet intérêt : qu’elle est en- 
core à ce moment, dans les ouvrages de chirurgie, une ques- 
tion pendante, mais que nous croyons pouvoir juger affirma- 
tivement d’après ce que nous dirons plus loin. Il est peu 
important de décider au juste si cette opération a été connue 
d'Hippocrate, et si elle a été plus ou moins indiquée par 
F.de Hilden et Scultet. Quoi qu’il en soit, dans le siècle dernier 


AMPUTATIONS. 269 


elle aurait été faite par Sédillier ; et, d’après le témoignage de 
Brasdor, la réunion se serait effectuée promptement. Rossi af- 


firme l’avoir pratiquée avec facilité en taillant deux lambeaux 


externe et interne. Il existait encore il y a quelques années un 
ancien militaire qui avait subi cette amputation pendant la cam- 
pagne de Russie, et qui marchait avec une bottine analogue à 
celle de M. Mille. À sa mort, arrivée en 1834, le membre a été 
disséqué par M. Lenoir, qui a constaté qu'il manquait une 
malléole : probablement par le fait de la blessure, l’autre mal- 
léole étant conservée. M. Lisfranc a rapporté dans ses cours 
avoir pu examiner un homme amputé dans cette articulation 
et qui pouvait faire impunément quatre à cinq lieues par 
jour. 

Dans l'examen d’un procédé opératoire convenable, Brasdor 
pense que l'on doit conserver les malléoles, qui, dit-il, s'émous- 
sent à la longue. M. J’e/peau propose deux incisions semi-lunai- 
res, à quatre ou cinq centimètres en avant ou en arrière de 
l'articulation, qu'il réunit par deux autres latérales de même 
forme, à trois centimètres environ au-dessous des malléoles ; 
de diviser les tendons et les ligaments et de désarticuler l’as- 
tragale. La section cutanée a pour objet de revêtir les mal- 
léoles, qu’il conserve. — M. de Lignerolles conseille de conser- 
ver l’astragale et de n’emporter avec le pied que le calcanéum ; 
mais, outre que cet os ne présenterait qu'une base de susten- 
tation très-inégale, avec cela qu’il est souvent fracassé, la 
désarticulation, avec le fort ligament inter-osseux calcanéen, 
nous parait dans tous les cas fort difficile. Enfin tout ce qui 
précède n’a encore qu'une valeur de proposition, si bien que 
M. Malgaigne arrive, avec beaucoup de chirurgiens, à rejeter 
cette opération ; et la question serait jugée négativement, n’était 
le procédé que nous allons décrire. 


Procédé de M. Baudens (pl. 83 bis, fig. 1, 2, 3, et4). La jambe 
fixée par un aide, et le pied suspendu librement : partant en 
arrière au niveau de la malléole externe, tailler, en suivant 
horizontalement l’un des bords du pied, une incision cutanée 
qui traverse en ligne courbe, à convexité antérieure, le milieu 
du métatarse et parcoure horizontalement aussi l’autre bord 
du pied pour retourner au point de départ; disséquer à grands 
coups sur les os et relever circulairement sur la jambe le vaste 
lambeau cutané ovalaire qui résulte de l’incision. L’articula- 
tion dénudée au contour, ouvrir la capsule tibio -tarsienne en 
avant et en arrière et tracer, au même plan horizontal, le trajet 
de la scie sur les malléoles; puis, en tirant un peu sur le pied, 
introduire horizontalement encore la scie sous le bord anté- 
rieur du tibia, et, faisant marcher l'instrument, scier d’un seul 
coup les deux malléoles et le rebord postérieur articulaire du 
tibia. Enfin lier les artères tibiales postérieure et antérieure 
et réunir par première intention. Nous nous plaisons à faire 
connaitre cette opération, qui a déjà été pratiquée plusieurs 
fois avec un succès complet par son auteur. La section des 
malléoles offre l'avantage de donner une large base de susten- 
tation; et la cicatrice (fig. 2), quoique formant la surface de 
pression, n'empêche pas le malade sur lequel nous l’avons fait 
dessiner de faire de longues marches à l’aide de la bottine 
fabriquée par M. Charrière (fig. 4). 


AMPUTATION DANS L'ARTICULATION FÉMORO-TIBIALE. 


La première indication de cette opération paraît remonter à 
la plus haute antiquité; et même il est probable que, comme il 
est arrivé plusieurs fois dans les temps modernes, pour le genou 

T, VL 


ainsi que pour les articulations en général, c’est la nature elle- 
même qui a donné le premier exemple d’ablation par la sépa- 
ration spontanée du membre dans son pli de jointure. Ainsi 
elle est vaguement indiquée dans Hippocrate et consignée 
comme fait accidentel dans Guy de Chauliac. F. de Hilden est 
le premier qui commence à l’établir en précepte. Toutefois, 
pendant plus de trois siècles, si elle continue à être pratiquée 
irrégulièrement, ce n’est que par des chirurgiens obscurs. 
J.-L. Petit est le premier qui appelle sérieusement l'attention à 
ce sujet; et encore les faits dont il arguë lui sont-ils étrangers, 
à ce point que, sur l’un des sujets qu’il cite, l’amputation ne 
fut pratiquée dans le genou que parce que le chirurgien man- 
quait des instruments convenables pour l’opérer sur la cuisse. 
En 1764 cette opération fut enfin pratiquée d’une manière 
méthodique et avec un plein succès par Hoin de Dijon; un 
autre fait est dû à Delaroque, et un troisième à Ginioux de 
Valence. Sabatier aussi raconte avoir vu un garçon-boucher 
qui avait été amputé de cette manière. Ces faits rares prou- 
vaient à la fois d’un côté la possibilité de l'opération et, en 
sens contraire, le peu de faveur dont elle a joui depuis un 
siècle parmi les chirurgiens. En effet, vers la fin du dernier 
siècle, Brasdor est presque le seul qui ait osé la recommander, 
tandis que tous les ouvrages modernes jusqu’à nos jours n’en 
parlaient que pour la proscrire. Néanmoins en 1824 cette 
opération est pratiquée avec succès en Angleterre par M. Smith, 
et à l’hôpital Saint-Louis par Richerand. Déjà, il faut le dire, 
on rencontrait un certain nombre d’amputés qui l'avaient été 
loin de toute observation scientifique sur les champs de ba- 
taille. Enfin récemment on l'a vue pratiquée par MM. Velpeau, 
Baffos, Blandin, Baudens et beaucoup d’autres chirurgiens. De 
quatorze cas relevés par M. Velpeau, l'opération aurait réussi 
sur treize malades; proportion trop avantageuse peut-être, 
dans ce sens qu’il est probable que beaucoup de cas malheu- 
reux n’ont pas été connus. Mais si un résultat aussi favorable, 
et que ne donne aucune grande opération, ne peut être pris 
au sérieux, il prouve du moins que cette opération n’est pas 
plus funeste qu’une autre, et que, le cas échéant, on peut la 
pratiquer en toute conscience, quel que soit du reste le mode 
de cicatrisation, encore bien peu connu, des lambeaux tégu- 
mentaires avec les vastes surfaces cartilagineuses. 


La désarticulation fémoro-tibiale s'opère par les trois mé- 
thodes : la méthode à lambeaux plus ancienne, la circulaire 
et l’ovalaire toutes récentes. 


MÉTHODE À LAMBEAUX. — Procédé de Hoin (pl. 84). Le mem- 
bre étant étendu, la jambe saisie au-dessous de la rotule avec 
la main gauche, et la main droite armée d’un couteau droit, 
pratiquer au-devant de l'articulation et au-dessous de la rotule 
une incision horizontale demi-circulaire qui s’étende de l’un à 
l’autre des bords postérieurs des condyles en parcourant les 
trois quarts antérieurs de la circonférence du membre : cette 
incision divise du premier coup la peau, les ligaments et les 
autres tissus fibreux. Fléchir alors un peu la jambe, diviser 
avec la pointe du couteau les ligaments croisés et terminer la 
section des ligaments latéraux si elle est restée imparfaite ; 
puis, offrant le couteau en plein, achever de fléchir la jambe 
pour amener vers soi la tête du tibia, et, contournant en ar- 
rière l'extrémité de cet os et celle du péroné, tailler, en rasant 
leur face postérieure, aux dépens des muscles du mollet, un 
lambeau long d’un travers de main, mais dont au reste, avant 
de le détacher, on peut facilement déterminer la longueur en 
l’offrant à la surface articulaire fémorale : dans ce procédé la 


68 


270 OPÉRATIONS GÉNÉRALES. 


rotule est conservée. Plusieurs chirurgiens qui l'ont ainsi pra- 
tiqué n’y ont trouvé aucun inconvénient, excepté un cas, cité 
par J.-L. Petit, où cet os génait après la cicatrisation. 


MÉTHODE CIRCULAIRE. — Procédé de M. Velpeau. Inciser la 
peau circulairement à trois ou quatre travers de doigt au- 
dessous de la rotule, sans intéresser les muscles; la disséquer 
et la faire relever au contour, en ayant soin de faire conserver 
à sa face interne la couche cellulo-graisseuse qui la double : 
faisant remonter alors, par un aide, la masse des téguments, 
diviser le tendon rotulien, puis les ligaments latéraux ; écarter 
les surfaces osseuses en fléchissant un peu la jambe, détacher 
les cartilages semi-lunaires, couper les ligaments croisés, tra- 
verser l'articulation et terminer en coupant d’un seul trait les 
vaisseaux, les nerfs et les muscles du jarret perpendiculaire- 
ment à leur longueur au niveau de l’anse des téguments 
relevés. 


Procédé de Béclard et Smith. (Deux lambeaux.) 1] a pour but 
d'éviter les inconvénients et les difficultés qui résultent de la 
taille et de l’application d’un seul lambeau postérieur, en y 
ajoutant un lambeau antérieur cutané qui permet de couper 
l’autre beaucoup plus court. à 


Procédé de Rossi. Celui-ci, moins favorable encore, consiste 
à tailler deux lambeaux latéraux. Dans ce cas, ces lambeaux 
pourraient être d’autant plus courts qu'ils partiraient de deux 
incisions verticales antérieure et postérieure. Mais comme, 
suivant la remarque de M. Velpeau, ce procédé ne pourrait 
trouver d'application vraiment utile que dans les cas où les 
téguments seraient trop altérés en avant, en arrière ou à l’une 
et l’autre extrémités du diamètre antéro-postérieur ; si le 
désordre était assez restreint pour que le procédé püt encore 
être employé, il exigerait néanmoins deux lambeaux semi- 
lunaires interceptant la portion des téguments qui n'aurait pu 
être conservée. Disons toutefois qu'il est difficile de saisir la 
limite où, la surface du fémur ne pouvant être recouverte, 
mieux vaudrait pratiquer l’amputation de la cuisse. 


MÉTHODE OVALAIRE. — Procédé de M. Baudens (pl. 91, fig. 6). 
1° La jambe placée dans l'extension, commencer à treize ou 
quatorze centimètres (cinq pouces) au-dessous de la rotule 
une incision cutanée semi-circulaire qui remonte obliquement 
sur l’un des côtés de la jambe, contourne en arrière le creux du 
jarret, à un travers de doigt au-dessous du tibia, et redescende 
obliquement de l’autre côté au point de départ. 2° Disséquer 
la peau de bas en haut jusqu’au niveau de l’anse poplitée de 
l’ovale, la relever et faire remonter la masse des téguments par 
un aide. 3° L’articulation revêtue de ses chairs étant isolée, 
par une incision circulaire couper d’un seul temps, au niveau 
du plan articulaire, le tendon rotulien, la capsule, les liga- 
ments latéraux, et en arrière les faisceaux des muscles jumeaux 
avec les vaisseaux et les nerfs. 4° Enfin entrer dans l’articula- 
tion, diviser les cartilages semi-lunaires et couper les ligaments 
croisés, 

Aucune désarticulation n’est plus rapidement faite et ne 
donne un plus beau résultat; la surface fémorale est recou- 
verte par une large coiffe cutanée qui laisse la ligne de réunion 
en arrière du sommet de pression. C’est avec raison, à notre 
avis, que M. Malgaigne accorde à ce procédé la supériorité 
sur tous les autres; ses résultats définitifs sur le vivant sont 
aussi favorables que son exécution paraît brillante sur le ca- 
davre, 


l’uleur relative des trois méthodes. La méthode à lambeaux 
par le procédé de Hoïin est la plus ancienne, et compte par 
cela même le plus grand nombre de succès; toutefois aujour- 
d'hui la méthode circulaire et surtout l’ovalaire doivent lui 
être préférées : le procédé de Hoin néanmoins sera conservé 
pour les cas où les téguments sont trop malades sur la face 
antérieure. Quant aux procédés à deux lambeaux antérieurs 
ou latéraux, ils doivent être réservés pour les cas exception- 
nels où l’état des parties ne permet pas d'appliquer l’un des 
trois autres. 


Pansement. La poplitée est la seule artère d’un grand volume 
qu'il y ait à lier, puis viennent les jumelles et les artérioles 
provenant des articulaires. La réunion se fait par première 
intention dans les divers procédés. Le lambeau unique de Hoin 
est celui dont l’exacte application et le maintien offrent le plus 
de difficultés; il suffit, à cet égard, de bien combiner le trajet 
des bandelettes agglutinatives (pl. 84, fig. 4). 


AMPUTATION DANS L'ARTICULATION COXO-FÉMORALE, 


Voici enfin l'articulation la plus rapprochée du tronc, la 
plus abondamment environnée de parties molles, et celle par 
conséquent qui donne lieu à la plaie la plus vaste : toutes con- 
ditions qui font préjuger l'extrême gravité de l’amputation dont 
elle est le siége, expliquent les nombreux débats auxquels cette 
opération a donné lieu dans ces derniers temps, et la propor- 
tion considérable d’insuccès qui s’en est suivie, surtout avant 
que le manuel opératoire en füt définitivement constitué. Les 
anciens et le moyen âge, qui ont commencé à aborder l’ampu- 
tation des membres par les désarticulations, n'avaient point 
porté la hardiesse jusqu’à concevoir la possibilité de la désar- 
ticulation coxo-fémorale. Morand père, au commencement du 
siècle dernier, est le premier qui en ait conçu la possibilité et 
les moyens d'exécution. C’est d’après lui que deux de ses élè- 
ves, Wolher et Puthod, en firent, en 1739, la proposition à 
l’Académie de Chirurgie, qui approuva leurs vues dans un rap- 
port de Ledran et Guérin fils. I serait trop long de parcourir 
historiquement la série des débats qui eurent lieu à ce sujet; il 
nous suffira de dire que, pendant une période de vingt ans, 
de 1739 à 1750, l’Académie reçut, au sujet de cette articulation, 
trente-quatre mémoires parmi lesquels elle couronna celui de 
Barbet, dans lequel se trouvait un fait de double amputation 
coxo-fémorale, chez un enfant de quatorze ans, par Lacroix 
d'Orléans, après un sphacèle des membres causé par le seigle 
ergoté : cas à la vérité impérieux et tout à fait exceptionnel, 
comme il faut que le soient presque toujours les premiers essais 
d'application de tentatives hardies. Un second fait est celui de 
Pérault, chirurgien de Touraine, pour un cas d’attrition de la 
partie supérieure de la cuisse par un timon de voiture; le ma- 
lade guérit et a survécu longtemps. Enfin, un troisième fait de 
la même époque est celui de Keer, rapporté par S. Cowper. 
Après ces premiers résultats, remise en question dans toute 
l’Europe, blâmée par Pott et Callisen, approuvée par Bilguer, 
Tissot et quelques chirurgiens français, cette opération reste 
stationnaire jusqu’à l’époque des grandes guerres de la France 
républicaine. Sur trois malades opérés par A. Blandin, à par- 
tir de fructidor an III (août 1794), un guérit complétement et 
un survécut deux mois. Un second fait réussit à Perret, et un 
troisième à Mulder (1798). Vient ensuite M. Larrey, dont les 
premiers essais ne furent pas heureux. C’est douze ans plus 
tard que ce chirurgien obtint la guérison de deux militaires en 
Russie, pendant que M. Brownrigg avait le même succès en 


AMPUTATIONS. 271 


Espagne, et M. Baffos à Paris sur un enfant de sept ans. A par- 
tir de cette époque, l'emploi de cette opération se multiplie 
beaucoup. Parmi les chirurgiens auxquels appartiennent les cas 
heureux se trouvent MM. Guthrie, Delpech, A. Cooper (1824), 
Orthon (1826), enfin MM. Wedmayer, Syme, Brice, Hysern, 
M. Mayo, etenfin M. Baudens, qui en compte plusieurs. En 
tout, on connaît aujourd’hui une vingtaine de succès authen- 
tiques; mais en opposition sans ceux qui ne sont pas connus il 
existe bien le double de résultats négatifs, et dont la plupart 
sont dus aux mêmes chirurgiens ou à d’autres non moins dis- 
tingués : en particulier Dupuytren, MM. Brodie, Gensoul, 
Roux, Dieffenbach, F. Blandin, Gerdy, Velpeau, etc. Une 
observation importante, néanmoins, ressort de ce rapproche- 
ment, c’est que presque tous les cas heureux sont ceux où 
l'opération a été pratiquée immédiatement sur des militaires, 
c'est-à-dire pour des lésions traumatiques et sur des jeunes 
gens surpris par un accident, en plein état de santé, tandis 
que le plus grand nombre des revers proviennent des hôpi- 
taux civils et ont eu pour sujets des malades déjà depuis long- 
temps épuisés. 


Indications. Les cas pour lesquels peut se pratiquer la désar- 
ticulation coxo-fémorale sont : l’attrition de la partie supé- 
rieure de la cuisse par un projectile ou à la suite d’un coup 
très-violent, les fractures comminutives de l'extrémité supé- 
rieure du fémuret, comme dans les résections, toutes les maladies 
articulaires, nécroses, caries, ostéosarcomes, etc.; mais, quant 
à celles-ci, avec une condition indispensable pour cette articu- 
lation en particulier, bien rare en elle-même et à peu près 
impossible à diagnostiquer d'avance, que l'extrémité fémorale 
seule soit malade et que l'affection ne s’étende pas à l’os coxal. 
Toutefois si, en opérant, on trouvait que la cavité cotyloïde 
ou l’un de ses bords n’offrit qu'une altération superficielle ou 
de peu d’étendue, il serait très-rationnel, l’amputation effec- 
tuée, d’enlever immédiatement la surface d’os ou de cartilage 
atteinte, par la rugination avec la gouge et le maillet ou, en 
un mot, par les divers procédés de résection. 


Anatomie. L'articulation coxo-fémorale, située très-profon- 
dément et partout environnée de chairs, n’est accessible au 
toucher qu’à la région antérieure, où la tête du fémur, revétue 
par le psoas iliaque, forme, dans l'extension de la cuisse, une 
saillie globuleuse au-dessous de l’arcade fémorale, Voici les 
caractères les plus propres à en déterminer la position. 

1° De l’épine iliaque antérieure et supérieure, en abaissant 
une ligne verticale à cinq centimètres (un pouce neuf lignes) 
au-dessous et deux centimètres plus en dedans, est le rebord 
externe et supérieur de la cavité cotyloïde. 2° Du milieu de la 
symphyse pubienne ou de la ligne médiane, point plus facile à 
déterminer que l’épine du pubis, une ligne horizontale pro- 
longée de huit centimètres (trois pouces) atteint le bord intérne 
et supérieur de la cavité cotyloïde. 3° A partir du point indiqué 
précédemment, et qui tombe à peu près au milieu de la hau- 
teur de la cavité cotyloïde, cette cavité est large de cinquante- 
quatre millimètres (deux pouces), inclinée obliquement en 
bas, en dedans et en avant. La tête du fémur, de même volume, 
qui s’y est encastrée, forme une grande saillie revêtue par le 
psoas iliaque, et sur le côté interne de laquelle sont situés ver- 
ticalement les vaisseaux fémoraux. Cette tête déborde à l'exté- 
rieur la cavité où elle est fixée par sa capsule et les attaches 
tendineuses des muscles rotateurs. 4° Au dedans, le ligament 
interarticulaire, long de deux centimètres et fixé directement 
au sommet correspondant de la tête et de la cavité, forme le 


plus grand obstacle. En raison de son obliquité en bas et en 
dedans, qui correspond à celle de la cavité, il se trouve moitié 
plus près du contour interne et inférieur de la tête et du bour- 
relet cotyloïdien ; aussi, dans la manœuvre opératoire, est-ce 
dans ce sens qu’il est le plus facile d’en faire la section pour 
luxer la tête de l'os : ainsi, comme dans les divers procédés on 
attaque l'articulation tantôt d’un côté, tantôt de l’autre, il est 
bon de reconnaitre néanmoins que les plus favorables pour la 
luxation de la tête de l’os sont ceux où le bord articulaire est 
d’abord attaqué en bas et en dedans, le ligament inter-articu- 
laire, la cuisse portée dans l’abduction, s’enroulant sur la tête 
de l’os et venant s'offrir de lui-même à la pointe du couteau. 
Si, au contraire, on attaque l'articulation en dehors, la cuisse 
doit être portée dans l’adduction ; le ligament inter-articulaire 
est relâché et ne fait point obstacle en lui-même, mais il est 
souvent difficile de pouvoir luxer la tête de l’os assez com- 
plétement pour y atteindre. 5° Au-dessous de la tête fémorale, 
le col chirurgical, long de quatre centimètres (un pouce et 
demi) et incliné en bas et en dehors, facilite la désarticulation 
et le passage du couteau de l’une à l’autre face ; mais, arrivé 
à sa base, le couteau est arrêté en arrière par la saillie des 
trochanters et les forts tendons qui s’y attachent, si l’on ne 
connait pas bien à l’avance la direction et la saillie de ses apo- 
physes. Le grand trochanter, situé dans la position naturelle de 
l'os, à un centimètre seulement au-dessous du bord externe de 
la tête du fémur, en est écarté de trois centimètres, et forme 
en arrière et en dehors du col une saillie de deux centimètres 
et demi remplie dans la fosse digitale par les tendons rotateurs. 
Le petit trochanter, situé en arrière et en dedans, à six centi- 
mètres (deux pouces trois lignes) au-dessous du contour interne 
de la tête, forme, dans une hauteur de deux centimètres, une 
saillie sur le corps de l’os d’un centimètre et demi. 6° Enfin, 
quant aux parties molles en avant : leur épaisseur au-devant 
de l'articulation n’est que de deux à trois centimètres, suivant 
l'épaisseur du pannicule adipeux; elle est d’au moins six centi- 
mètres (deux pouces) en dehors, et encore un peu plus forte 
en arrière et en dedans. 

La désarticulation coxo-fémorale s’opère par les trois mé- 
thodes, à lambeaux, circulaire et ovalaire, chacune d'elles 
comprenant plusieurs procédés. 


Méthode à lambeaux. 


Cette méthode est la plus ancienne et celle qui, par consé- 
quent, a été pratiquée le plus grand nombre de fois. 


1° PROCÉDÉS A UN SEUL LAMBEAU. Procédé de Lalouette, lam- 
beau interne et antérieur (pl. 87, fig. 1 et 2). Le malade couché 
sur le côté sain, un tourniquet placé sur l'artère, dit Thérould, 
ou mieux, comme on le fait aujourd’hui, l’artère comprimée 
par le pouce d’un aide ; enfin la jambe soutenue par un autre 
aide, et la cuisse saisie par la main gauche de l’opérateur placé 
en dehors : avec un long couteau droit pratiquer une incision 
demi-circulaire qui, de la partie externe et supérieure du 
grand trochanter, descende en arrière vers la tubérosité de 
l’ischion et pénètre du premier coup jusque sur l'articulation ; 
incliner alors le membre en dedans, ouvrir la capsule avec la 
pointe du couteau, luxer la tête fémorale, couper le ligament 
inter-articulaire, achever de diviser la capsule et, contour- 
nant l’os en dedans, terminer en taillant un vaste lambeau 
interne et antérieur d’une longueur proportionnée au volume 
du membre, mais qui ne doit pas avoir moins de sept travers 
de doigt. 


272 OPÉRATIONS GÉNÉRALES. 


Procédé de M. Plantade, lambeau antérieur. Vmaginé en 
180; voici en quoi il consiste : tailler deux incisions verti- 
cales, externe et interne, que l’on réunit inférieurement en 
avant par une incision transversale ; le lambeau disséqué et 
relevé, ouvrir l'articulation en avant et terminer par un court 
lambeau postérieur coupé carrément. 


Procédé de Kest (vaste lambeau interne et petit lambeau 
externe). Dans ce procédé, point de départ de celui de M. Ma- 
nec, un couteau à double tranchant est enfoncé d’avant en 
arrière en dedans et au plus près de l'articulation, puis un 
vaste lambeau interne est détaché ; l'articulation ouverte en 
dedans, et l’os luxé, ressortir en taillant un court lambeau 
externe. 


Procédé de M. Manec (grand lambeau interne et antérieur, 
et petit lambeau externe et postérieur). La jambe dans l’exten- 
sion, piquer avec la pointe du couteau au milieu de l’espace 
qui sépare l’épine iliaque du grand trochanter, diriger la 
lame de haut en bas et de dehors en dedans le long de la face 
antérieure et interne du col articulaire, de manière à ressortir 
plus bas en dedans, au-devant de la tubérosité sciatique, et 
descendre le couteau pour tailler un large lambeau semi- 
lunaire antérieur et un peu interne. Ce lambeau est aussitôt 
relevé par un aide qui le saisit de manière à comprimer le 
tronc fémoral, à moins que le chirurgien ne préfère le lier 
immédiatement. Pour le second temps : diviser par une inci- 
sion demi-circulaire les parties molles externes et postérieures, 
puis désarticuler et terminer en taillant les chairs en arrière. 
M. Robert préfère ouvrir d’abord l'articulation, et M. Lenoir 
de commencer par une section demi-circulaire en arrière, pour 
terminer par la désarticulation. 


Procédé de M. Ashmead. C'est à peu près le même que le 
précédent, seulement en taillant les lambeaux de la surface 
vers la profondeur. La peau incisée d’abord, l’auteur la dissè- 
que et la relève en avant pour procéder, avant la section des 
muscles, à la ligature préalable de l'artère fémorale. 


Procédé de Delpech (lambeau interne : pl. 90, fig. 1). Com- 
mençant par une incision pour procéder à la ligature de l'ar- 
tère fémorale sur l’arcade pubienne, perforer avec un couteau 
étroit à un seul tranchant, dirigé d'avant en arrière sur le 
bord interne de l'articulation et obliquement en bas vers le 
bord externe, de manière à tailler un vaste lambeau semi- 
lunaire ; faire écarter ce lambeau et reporter le couteau à sa 
base pour en prolonger les angles en avant et en arrière : 
porter la cuisse dans l’abduction, ouvrir la capsule, couper le 
ligament inter-articulaire et luxer la tête de l'os, ramener la 
cuisse à sa direction naturelle et, par une incision demi- 
circulaire externe et postérieure, au-dessus du grand trochan- 
ter, réunir les deux angles du lambeau interne. Comme la 
section externe présente une coupe oblique très-allongée, l’au- 
teur prescrit, pour n'avoir pas trop de téguments dans ce sens, 
de les inciser d’abord un peu plus haut, et les muscles fessiers 
un peu plus bas. 


2° PROCÉDÉS À DEUX LAMBEAUX. Procédé de M. Larrey (lam- 
beaux interne et externe). Ce chirurgien est le premier qui ait 
mis en pratique et hautement recommandé, dès 1803, le pré- 
cepte posé par Lefébure, et consigné dans sa lettre à Louis 
en 1760, de commencer l’opération par la ligature préalable de 
l'artère fémorale, Cette ligature étant pratiquée d’abord et le 


chirurgien placé en dehors du membre : 1° insinuer la pointe 
d’un long couteau droit à trois travers de doigt au-dessous et un 
peu en dedans de l'épine iliaque antéro-supérieure, de ma- 
nière à tomber au-devant de l'articulation ; la contourner, puis, 
en faisant pousser les chairs en avant, incliner la pointe du 
couteau en bas et en dedans et la faire glisser sur la face 
interne du col pour sortir en dedans et en arrière dans la 
rainure sous-ischiatique et tailler alors un lambeau interne 
long de onze centimètres (quatre pouces) : 2° le lambeau 
écarté en dedans, diviser la capsule dans la moitié de sa 
circonférence en offrant le couteau en travers, un peu au- 
dessous du rebord cotyloidien, comme si l’on voulait couper 
sur la tête du fémur sans essayer d’entrer dans l'articulation ; 
porter la cuisse dans l’abduction, inciser le ligament inter- 
articulaire, luxer la tête de los, passer le couteau sur sa face 
externe et postérieure, achever la section de la capsule, couper 
les tendons des muscles rotateurs et, rasant la face externe 
du fémur, tailler un lambeau externe de même longueur de 
l’interne. 


Procédé de Dupuytren (lambeaux externe et interne). L’ar- 
tère fémorale est comprimée sur le pubis par un aide; le chi- 
rurgien est placé en dedans du membre et se servira de préfé- 
rence de la main droite pour le membre droit et de la main 
gauche pour le membre gauche : toutefois, s’il n’est pas ambi- 
dextre, l’opération est encore praticable de la main droite sur 
le côté gauche. Les téguments refoulés vers le bassin sur la 
demi-circonférence antérieure, interne et postérieure, la cuisse 
étendue et légèrement écartée : 1° pratiquer d’abord une inci- 
sion cutanée semi-lunaire à convexité inférieure qui com- 
mence au-dessous de l’épine iliaque antéro-supérieure, des- 
cende à onze centimètres (quatre pouces) sur la face interne et 
remonte en arrière jusqu'à la tubérosité de l’ischion ; 2° la 
peau relevée immédiatement par un aide, avec le couteau 
offert à plein tranchant inciser d’un seul coup la masse des 
muscles internes par un mouvement de bascule, de manière à 
couper, en pressant et en sciant, d’un angle à l’autre et au mi- 
lieu en remontant obliquement vers l’articulation. Le lambeau 
dermo-musculaire écarté en dedans, ouvrir l'articulation et 
terminer par la section du lambeau externe comme il a été dit 
précédemment. 


Procédé de M. Lisfranc (lambeaux externe et interne : pl. 89, 
fig. 2). Le chirurgien est placé en dehors du membre le long 
de la cuisse pour le côté gauche, et le long du tronc pour le 
côté droit, Le malade, comme en général, pour tous les pro- 
cédés, est couché en supination, les tubérosités sciatiques 
débordant un peu le plan sur lequel il repose; un aide sou- 
tient le membre étendu la cuisse légèrement fléchie sur le 
bassin. Tout étant disposé : 1° armé d’un long couteau à deux 
tranchants à lame étroite et forte, l’enfoncer d'avant en arrière, 
en dehors du col du fémur, son tranchant inférieur tourné en 
regard du sommet du grand trochanter ; contourner la saillie 
de cette apophyse et, à mesure que le couteau s'enfonce, en 
incliner le manche en haut et en dehors pour faire ressortir 
la pointe en arrière à un centimètre au-dessous de la tubéro- 
sité sciatique, puis, sans changer la direction du couteau, lon- 
ger en sciant la face externe du fémur dans une longueur de 
six centimètres, relever le tranchant et détacher le lambeau 
externe. Ce lambeau étant relevé, l'opérateur va de suite à la 
recherche des artères fessière et ischiatique pour en faire la 
ligature. Mieux vaudrait, à notre sens, employer le moyen 
usité par M. Baudens d’oblitérer préalablement chaque orifice 


AMPUTATIONS. 273 


d’artère par une pince fixe, de manière à ne point entraver 
l'opération. 2° Pour le lambeau interne, refouler avec la main 
gauche les parties molles en dedans, reporter la pointe du 
couteau à l'angle de départ et diriger le tranchant sur la 
face antérieure et interne de l'articulation en inclinant le 
manche vers le ventre du malade, de manière à ressortir à 
l'angle postérieur de la première plaie sans heurter les os du 
bassin ; puis ramener le couteau perpendiculairement, longer 
le fémur en dedans en évitant le petit trochanter, faire saisir, 
aussitôt qu’on le peut, au-dessus du couteau, l'artère entre 
les chairs par un aide et achever le section du lambeau in- 
terne au niveau de l’externe. 3° Reste à effectuer la désarti- 
culation, que l’on opère comme il a été dit dans le procédé de 
M. Larrey. 

Tel est le procédé de M. Lisfranc. A notre avis, il n’est prati- 
cable que pour un opérateur aussi exercé; et encore, quelle 
que soit l’habileté de l’opérateur, tout homme sensé recon- 
naîtra, par les simples notions anatomiques, la presque im- 
possibilité de tailler le lambeau externe, puisque, le couteau 
droit devant entrer et ressortir aux deux extrémités d’un dia- 
mètre qui est presque antéro-postérieur, le grand trochanter, 
plus en dehors, formant entre les deux jonctions le sommet 
d’un angle, est comme un point d'appui sur lequel il faut que 
la lame bascule pour s’incliner au delà, plus en arrière, en 
sens contraire de sa première inclinaison en avant. C’est en 
vain que, pour faciliter cette manœuvre, l’auteur prescrit de 
refouler les chairs en dehors, pour les amener au-devant du 
couteau; il est inévitable de picoter et taillader ces chairs, 
dont la tension empêche la marche de l'instrument. C’est 
pour obvier à un aussi grave inconvénient que nous avons 
modifié ce procédé (pl. 89). Rien de plus simple que d’'in- 
cliner tout de suite l'incision externe vers le grand tro- 
chanter, et d’en faire autant pour le second lambeau; de 
manière à intercepter, sur la face externe du fémur, une 
languette triangulaire dont la soustraction ne nuit en rien à 
la réunion. Ainsi modifié ce procédé nous paraît d’une exé- 
cution aussi facile qu’elle est défectueuse en y procédant de 
l’autre manière. 


Procédé de Béclard (lambeaux antérieur et postérieur : 
pl. 80, fig. r). L’artère comprimée au pli de l’aine, les bour- 
ses maintenues relevées vers l’autre côté, la cuisse étendue 
dans une demi-abduction, et le chirurgien placé au côté 
externe du membre : armé d’un long couteau à un seul ou 
à deux tranchants, 1° le présenter horizontalement à vingt- 
sept millimètres au-dessus du sommet du grand trochan- 
ter, piquer, raser la face antérieure du fémur et, inclinant 
un peu le couteau en bas, ressortir au côté interne du 
membre au-dessus de la tubérosité sciatique, par un mouve- 
ment de pression en sciant descendre de huit centimètres (trois 
pouces) sur la face antérieure de l’os et, retournant le tran- 
chant vers soi, détacher le lambeau antérieur; 2° désarti- 
culer par le côté interne comme il a été dit plus haut; 3° le 
couteau reporté sur la face postérieure de l'os, descendre en 
taillant en ce sens un lambeau de la même longueur que le 
premier. 


Le procédé de M. Guthrie, à deux lambeaux semi-lunaires, 
ne diffère de celui de Béclard que par deux circonstances : 
1° de commencer par la section isolée de la peau; et 2° de 
tailler les lambeaux un peu obliquement, de manière que, de 
ces deux lambeaux, l’antérieur est un peu interne et le posté- 
rieur un peu externe. 

T. VI, 


Procédé de M. Baudens (lambeaux antérieur et postérieur : 
pl. 91, fig. 8 et 9). Ce procédé ne diffère essentiellement de 
celui de Béclard que par la longueur des deux lambeaux, l’an- 
térieur étant plus du double du postérieur. L'expérience à 
appris à l’auteur que le lambeau antérieur se rétracte beau- 
coup, et que, la fesse étant ramenée en avant par la pression, 
sur la grosse tubérosité sciatique, de la branche interne du 
membre artificiel dans la station, la cicatrice se trouve alors 
médiane; tandis qu’il y aurait une exubérance de chairs en 
arrière et en bas, si le lambeau postérieur était taillé plus long. 
Quant au procédé en lui-même : le chirurgien étant placé en 
dehors pour le membre gauche et, pour plus de facilité, en 
dedans pour le membre droit, quoique la section puisse se 
faire également de l’autre côté; les bourses écartées, les chairs 
soulevées en avant de la main gauche : la ponction se fait 
comme dans le procédé de Béclard, seulement le lambeau est 
prolongé plus bas et coupé carrément; l'articulation étant en- 
suite ouverte et luxée par son côté interne, le chirurgien des- 
cend sur la face postérieure de l'os jusqu’au petit trochanter 
et abat également à angle droit le lambeau postérieur. 


Méthode circulaire. 


Procédé d'Abernethy (pl. 90, fig. 2). Nous n’avons qu'à 
rappeler ce procédé, qui est décrit suffisamment dans l’expli- 
cation de la planche qui le représente. L'opération terminée, 
l’auteur procède à la réunion d’avant en arrière. 


Procédé de M. Græfe. On doit considérer en quelque sorte 
comme personnel à l’auteur un procédé qu’il pratique avec 
son large couteau concave en opérant de bas en haut, de la 
surface vers la profondeur, de manière à creuser un cône creux 
aussi régulier que possible. En outre, M. Græfe, pour faciliter 
la désarticulation, conseille d’inciser le bourrelet cotyloïdien 
sur l’échancrure; précaution inutile, comme le fait observer 
M. Velpeau, si l’on a soin d’inciser complétement du premier 
coup la capsule articulaire sur la demi-circonférence antéro- 
interne. 


Méthode mixte. 


Procédé de M. Larrey (pl. 87, fig. 3). Nous appelons du 
nom de méthode mixte ce procédé, qui se compose d’une inci- 
sion circulaire de la peau avec section des muscles en deux 
lambeaux latéraux. Placé en dedans de la cuisse, le chirur- 
gien commence par une incision verticale sur le trajet des 
vaisseaux, pour lier l'artère sur un corps étranger, et fait en- 
suite relever en haut le paquet vasculaire, comme il est montré 
dans la figure. En un second temps la peau est coupée circu- 
lairement au niveau de l’angle inférieur de la plaie et de la 
ligature, de manière à confondre les deux incisions; puis, en 
relevant la peau, on procède à la taille des lambeaux, l’interne 
d’abord, qui est suivie de la désarticulation, après laquelle on 
taille le lambeau externe en rentrant dans la première incision 
longitudinale, 


Méthode ovalaire. 


Cette méthode n’a encore été appliquée qu’un petit nombre 
de fois sur l’homme vivant; et c’est à tort à notre avis, son 
exécution étant très-facile et son résultat des plus favorables 
par la facilité d'obtenir une réunion linéaire. 

69 


274 OPÉRATIONS GÉNÉRALES. 


Procédé de M. Cornuau (pl. 88). Le malade est couché sur la 
hanche saine, le bassin porté à l'extrémité d’un lit; le chirur- 
gien est placé en arrière : la compression de l'artère fémorale 
est exercée, sur le pubis, par un aide. 1° Le membre supporté 
par un autre aide, dans l'extension, avec une légère adduction, 
reconnaître, avec trois doigts de la main gauche, le sommet 
du grand trochauter, puis, avec un couteau droit, à partir de 
vingt-sept millimètres (un pouce) au-dessus de ceite apo- 
physe, pratiquer une première incision qui descende oblique- 
ment sur la face antérieure de la cuisse jusqu’à l'angle droit 
qui résulterait de la rencontre du plan vertical de l'épine 
antéro-supérieure avec le plan horizontal de la tubérosité sCIA- 
tique. Cette première incision, dont la longueur dans l’homme 
est d'environ deux décimêtres (sept pouces), intéresse, avec la 
peau, les attaches des fessiers ei les muscles antérieurs de la 
cuisse. 2° Abaisser en arrière une seconde incision oblique, de 
même longueur, formant avec la première un angle aigu et qui 
s’étende, en bas et en arrière, jusqu’au bord inférieur du grand 
fessier. 3° L’articulation. se trouvant mise à découvert dans 
sa demi-circonférence antérieure , externe et postérieure, in- 
ciser circulairement la capsule en ce sens , luxer la tête fémo- 
rale en dehors et couper le ligament inter-articulaire; porter 
le couteau en dedans pour diviser la capsule de ce côté, 
puis, dès que le couteau est assez descendu, faire saisir 
par un aide l'artère fémorale médiatement au milieu des 
chairs : enfin, saisissant la cuisse avec la main gauche, des- 
cendre avec le couteau sur la face interne de l'os jusqu’au 
fond de l'angle des deux premières incisions, et terminer 
d’un seul coup la section des parties molles sur la face ex- 
terne. 


Modification de M. Malgaigne. Tel que nous venons de le 
décrire, le procédé de M. Cornuau donne une plaie d’un 
écartement un peu trop considérable à son angle supérieur 
et difficile à maintenir réunie par manque d’une longueur de 
peau suffisante. Pour obvier à cet inconvénient M. Malgaigne 
propose de commencer la section par une incision verticale, 
qui, de deux centimètres au-dessus de la saillie du grand tro- 
chanter, se continue jusqu’à sept centimètres au dessous, Du 
milieu ou de l'extrémité inférieure de cette incision, suivant 
l'étendue de peau à conserver, il fait partir, en avant et en 
arrière, les deux incisions obliques qui forment la partie supé- 
rieure de l’ovale : le reste de l’opération se pratique comme 
la indiqué M. Cornuau. C’est le procédé, ainsi modifié, que 
nous avons figuré pl. 88, fig. 1, 2 et 5. 


Procédé de MM. Belmas et Scoutetten. Le malade, le chi- 
rurgien et les aides situés relativement comme pour l’opéra- 
tion précédente, ponctionner avec la pointe du couteau au- 
dessus du grand trochanter; puis, abaissant le manche en 
arrière, pratiquer une section ovalaire qui descende oblique- 
ment sur le contour externe, inscrive la courbe postérieure 
sous le pli de la fesse et remonte également en diagonale en 
avant pour se terminer angulairement au point de départ. 
Dans cette incision le tranchant du couteau est incliné en 
dedans, puis en haut et en dehors, c’est-à-dire toujours vers 
l'articulation comme centre, et, du premier coup, les chairs 
doivent être coupées aussi profondément que l’on peut, sans 
toutefois enfoncer assez le couteau pour s’écarter de la voie 
que doit parcourir l’incision cutanée. La plaie écartée, une 
seconde incision circulaire à l'articulation achève de détacher 
les chairs qui n'auraient été qu’incomplétement divisées; puis 
on procède à la désarticulation. 


Pansement et valeur comparative des méthodes et des procédés 
de désarticulation coxo-fémorale. 


L'opération terminée, les artères à lier sont, en avant et en 
dedans du fémur, le tronc fémoral, auquel s'ajoutent ordi- 
nairement la fémorale profonde et des branches de l’obtura- 
trice et des circonflexes ; en dehors et en arrière, lischiatique 
et des rameaux de la fessière et de la honteuse interne. Il est 
rare que, sur l'énorme surface de la plaie, on ne soit pas 
obligé de pratiquer de huit à dix ou douze ligatures. Quant à 
la réunion, en principe général la ligne en doit être déclive 
pour faciliter l'écoulement des liquides; plutôt un peu interne 
que tout à fait inférieure, pour diminuer le trajet des fils à 
ligature que l’on rassemble dans l'angle du bas, et un peu 
remontée en avant pour s'écarter des points de pression des 
tiges iliaque et ischiatique de la cuisse artificielle qui devra 
servir à la section : ce qui revient à conseiller de préférence 
la réunion oblique de haut en bas et de dehors en dedans. 
Toutefois ce précepte se modifie suivant le procédé dont on a 
fait-usage. La méthode ovalaire se traduit naturellement par 
la ligne que nous venons d'indiquer, la méthode circulaire se 
prête indifféremment à toute inclinaison voulue dans la ligne 
de réunion. Quant à la méthode à lambeaux, on est plus 
commandé par les lignes de section. Le seul lambeau interne 
ou même antérieur permet la réunion oblique ; comme il ré- 
sulte du procédé de M. Baudens, dont le lambeau postérieur 
est très-court; mais deux lambeaux égaux imposent presque 
nécessairement, pour la réunion, leur ligne intermédiaire : 
c’est-à-dire verticale pour les lambeaux latéraux, et transver- 
sale pour les lambeaux antérieur et postérieur : direction la 
plus défavorable parce qu’elle dispose à la formation de clapiers 
dans le lambeau inférieur relevé en cuiller, et que les angles 
se rapprochent des points où, par la suite, portera la pres- 
sion. 

La ligne de réunion déterminée ou par le choix du chirur- 
gien ou par l'exigence du procédé, reste à employer les moyens 
de maintenir l'affrontement des bords de la plaie. D'abord on 
n’a fait usage que des bandelettes agglutinatives, mais depuis 
on a cru forcer davantage au contact des deux bords en les 
fixant par des sutures; toutefois on commence à y reconnaître 
des inconvénients. Si la section n’embrasse que la peau, elle 
est insuffisante et ne peut résister à la pesanteur des lambeaux ; 
si elle renferme une portion de muscles, elle en détermine la 
section, se desserre et, dans tous les cas, ajoute à la plaie une 
nouvelle cause d’irritation. Le mieux serait peut-être de com- 
biner la suture et les bandelettes agglutinatives; cependant la 
plupart des chirurgiens s’en tiennent à celles-ci, à cause de 
l'avantage qu’elles offrent, en s’enlevant isolément, de pouvoir 
chaque jour, au besoin, augmenter ou diminuer la pression 
sur une ligne déterminée. 

Quant au choix de la méthode et du procédé : si, en thèse 
générale, on peut dire qu'aucun ne doit être ni adopté ni 
rejeté exclusivement, et qu’il n’en est pas qui ne puisse ré- 
pondre à un cas spécial, circonstance si commune pour la 
désarticulation coxo-fémorale où l’on n’opère que par impos- 
sibilité d’agir plus bas, il est pourtant un grand nombre de 
circonstances où le chirurgien est libre de choisir le mode 
opératoire. Cela étant, en théorie la méthode la meilleure est 
celle qui fournirait une étendue de peau suffisante avec le 
moins de chairs possible et permettrait ensuite la réunion 
oblique ou en une direction quelconque. La méthode circu- 
laire est celle qui, d’abord, paraît remplir le mieux ces con- 
ditions; mais, en réalité, les téguments remontant après la 


AMPUTATIONS. 275 


section, il est rare que, par l’un ou l’autre des procédés 
circulaires, la plaie soit suffisamment recouverte, et la désarti- 
culation au fond d’un cône creux est lente et difficultueuse : 
inconvénients qui restreignent l'emploi de cette méthode aux 
cas où la désorganisation des téguments s'étend assez haut à 
la circonférence du membre pour exclure tout autre procédé. 
La méthode ovalaire par le procédé de MM. Cornuau et Mal- 
gaigne, pourvu que l’on ne prolonge pas trop bas la section en 
dedans, donne le plus beau résultat sur le cadavre ; mais elle 
n’a pas encore reçu la sanction de l'expérience. Les méthodes 
à lambeaux sont celles qui ont été le plus expérimentées ; mais 
cet avantage, qui tient à l'ancienneté de leur usage, est de peu 
d'importance pour l'avenir. A l'examen ce sont celles qui 
offrent les surfaces musculaires de section les plus considé- 
rables avec des lignes de réunion plus longues et à trois côtés, 
mais ces inconvénients sont contrebalancés par de nombreux 
avantages : à l'exécution ce sont, en général, les plus promptes 
et les plus faciles ; et surtout, par leurs nombreuses combinai- 
sons, elles offrent des ressources pour les cas les plus variés, 
en permettant de tailler des lambeaux sur les faces opposées à 


celles où les téguments ne peuvent être conservés. Quand on 
peut choisir, pour deux lambeaux de même longueur les lam- 
beaux latéraux (Lisfranc) sont préférables aux lambeaux an- 
téro-postérieurs (Béclard); et mieux valent encore, pour la 
réunion, les méthodes où ces lambeaux sont obliques, antéro- 
interne et postéro-externe, surtout si les muscles sont coupés 
plus haut que la peau (Dupuytren). Enfin les procédés de 
Lalouette et M. Baudens à un seul lambeau ou à peu près, 
antérieur ou antéro-interne, donnent un très-bon résultat. 

Enfin reste la question de la ligature préalable de l’artère 
fémorale. Cette ligature, recommandée anciennement par 
Lefébure, A. Blandin, Brulatour, et plus récemment par 
MM. Larrey, Delpech et Roux, est rejetée, comme une opé- 
ration entée sur une autre, par plusieurs chirurgiens qui se 
contentent de faire comprimer sur le pubis et, dans les pro- 
cédés qui le permettent, de faire pincer l’artère entre les chairs, 
derrière le couteau. On ne peut établir aucun précepte à cet 
égard; c’est au chirurgien à se consulter pour savoir, dans 
chaque cas, jusqu’à quel point il peut compter sur lui-même 
et sur l’assurance et l’habileté des aides qui l'entourent. 


FIN DU SIXIEME VOLUME. 


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TABLE DES MATIÈRES 


CONTENUES 


DANS LE SIXIÈME VOLUME. 


DISCOURS PRÉLIMINAIRE. 
Page 1—6. 
Plan de l’anatomie et de la médecine opératoire. Anatomie chirurgi- 


cale, 3. — Médecine opératoire, 4. — Iconographie opératoire, 
5, 6. 


ANATOMIE CHIRURGICALE. 


Page 6—60. 


ANATOMIE D’'ISOLEMENT INTER-ORGANIQUE. 
ENVELOPPES INTÉRIEURES, 8. 
ENVELOPPES EXTÉRIEURES OU TÉGUMENTAIRES, 8. 


CONSIDÉRATIONS ANATOMIQUES, 8—14. — Loges et cavités organiques 
spéciales. — Loges et cavités du tronc, de la tête, du cou, du tho- 
rax et de l’abdomen, 14—16. — Loges et cavités des membres, AT, 
18. — CONSIDÉRATIONS PHYSIOLOGIQUES, 48, 19. — CONSIDÉRATIONS 


PATHOLOGIQUES, 19—23, 


ANATOMIE DE COMMUNICATION INTER- 
ORGANIQUE. 


Distribution générale des vaisseaux et des nerfs, 23, 24. — Cavité 
thoracique, 24. — Cavité abdomino-pelvienne, 25—27. — Cou 
et tête, 27, 28. — Membres, 28. 


ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE. 
CRANE. Région frontale, 29, 30. — Région occipitale, région tem- 


porale, 30. — Région pariétale, région mastoïdienne, 31. — Con- 


T. VI 


sidérations anatomiques sur le crâne en général, 34. — Face. Ré- 
gion nasale, 34, 32. — Région labiale, région mentonnière, 32. — 
Région orbitaire, 32, 33. — Région zygomato-maxillaire, région 
génienne, 33. — Région parotidienne et massétérine, 33, 34. — 
Région auriculaire, 34. 


COU. Région sus-hyoïdienne, 34. — Région sous-hyoïdienne, région 
sus-claviculaire, 35. — Région cervicale postérieure, 36. 


THORAX. Région sternale, 36. — Région diaphragmatique, région 
mammaire, 37. — Région dorsale, région costale, 38. 


ABDOMEN. Région épigastrique, 38. — Région hypocondrale, ré- 
gion ombilicale, région iléo-costale, 39. — Région lombaire, 
région hypogastrique, 40. — Région inguino-abdominale, 41. 


BASSIN. Région pubienne, #1, 42.— Région ano-périnéale, 43—45. 
— Pli inguinal, région sacro-coccygienne, 45. — Région fes- 
sière, 46. 


ÉPAULE. Région sous-claviculaire, 46, 47. — Région axillaire, 47. 
— Région scapulo-humérale, région scapulaire, 48. 


MEMBRE THORACIQUE. Région brachiale interne et antérieure, ré- 
gion brachiale externe et postérieure, région du pli du coude, 49. 
— Région ulnaire, région antibrachiale antérieure, 50.— Région 
antibrachiale externe, région antibrachiale postérieure, région du 
poignet, région palmaire, 51. — Région dorsale, 52. 


MEMBRE ABDOMINAL. Région inguino-fémorale, 52, 53. — Ré- 
gion fémorale antérieure, région fémorale postérieure, 53, — 
Région fémorale interne, région fémorale externe, région du ge- 
nou, 54. — Région poplitée, 55. — Région jambière antérieure 
externe, région jambière postérieure, 56. — Région jambière in- 
terne, région du cou-de-pied, 57. — Régions malléolaires, 57, 58. 
— Région calcanéenne, 58. — Région dorsale du pied, 59. — 
Région plantaire, 59, 60. 

70 


978 TABLE DES MATIÈRES. 


MÉDECINE OPÉRATOIRE. 


PROLÉGOMÈNES, 
Page 61—67. 


Considérations générales communes à toutes les opérations, 61— 
63. — Prévisions et soins qui concernent les opérations, 63—67. 
— Classification des opérations, 67. 


OPÉRATIONS ÉLÉMENTAIRES 


OÙ 
ÉLÉMENTS COMMUNS DES OPÉRATIONS 
QUI SE PRATIQUENT PARTOUT SANS DISTINCTION DE TISSUS. 


Page 68—110. 


Sections et théorie microscopique des instruments qui y servent, 
68, 69. — Incisions, 69—79. — Dissections, 19, 80. — Division 
des os, 80. — Ponctions, 80, 81. — Division par déchirure, 81, 
82. — Ligature en masse, 82—85. — Cautérisation, 85—90. — 
Compression, 90, 9. — Extraction ou ablation, 92. — Réduc- 
tion, 92, 93. — Réunion, 93. — Sutures, 93—95. — Agqlutina- 
tifs, 95, 96. — Moyens propres à engourdir la sensibilité et à di- 
minuer la douleur, 97. — HÉMOsTATIQUE CHIRURGICALE, 97—100. 
— Hémorrhagie artérielle, 98, 99. — Hémorrhagie veineuse, 99. 
— Moyens et procédés hémostatiques préventifs. Compression 
des artères en général, 100, 101. — Compression des artères en 
particulier, 101—104. — Procédés hémostatiques pendant les opé- 
rations. Hémorrhagie artérielle; compression, ligature instanta- 
née, 104. — Hémorrhagie veineuse, 104. — Procédés hémostati- 
ques après les opérations : Hémorrhagie artérielle, 104, — Com- 
pression, 105. — Ligature en général; ses formes, ses procédés 
et ses instruments, 105—108. — Moyens applicables aux artères 
d’un médiocre ou d’un petit volume, 108, 109. — Hémorrhagies 
capillaires et moyens d’y remédier, 109, 440. 


OPÉRATIONS GÉNÉRALES 


QUI SE PRATIQUENT EN VUE D'UN OU DE PLUSIEURS ORGANES GÉNÉRAUX 
ÉLÉMENTAIRES OU TISSUS. 


Page 111. 


OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR L'ÉPIDERME 
ET LA PEAU. 


Page 141— 114. 


EXCROISSANCES ÉPIDERMIQUES. Cor. Excision, cautérisation, extirpa- 
tion, 411. — Durillon et oignon; verrue. Ligature, arrachement, 
excision, cautérisation, 112. — Abcès sous-onquéal, hypertrophie 
onquéale, 112. — ONGLE ENTRÉ DANS LES CHaiRs. Redressement 
de l’ongle ; procédés de Desault, Richerand et Dudon, 112, 113. — 
Rétrécissement de l’ongle; procédés de Dionis, La Faye, Guille- 
meau, 113. — Arrachement de l’ongle; procédés de F. d’Aqua- 
pendente, Dupuytren, Larrey, Lisfrane, 143, 114. 


OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LA PEAU 
ET SES DÉPENDANCES. 


Page 114—131. 


OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LES DENTS. Nettoiement, 114. — 
Limage, broiement de la pulpe dentaire, 145. — Cautérisation, 
115, 116. — Plombage, 116. — Rapprochement et redressement 
des dents, 116. — Luxation, 117. — Extraction, 117—120, — 
Vaccrnarion, Caractères physiques du vaccin, examen microsco- 


pique, procédés de conservation, 120, 121. — Procédés d’inocu- 
lation : frictions, vésicatoire, incision, piqûre, 121, 122. — 
PERFORATION DU LOBULE DE L'OREILLE, 122. — ExuTOIRES et FONTI- 


cuces. Vésicatoire, 422, 193. — Cautère, 123, 124. — Moxa, 124, 
125. — Séton, 125. — Moucuetures et scARIFICATIONS, 125, 126. 
— AUTOPLASTIQUE CHIRURGICALE, 126—129, — CicATRICES VICIEUSES 
et RÉUNIONS ANORMALES, 129—131. 


OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LES MUSCLES 
ET LES TISSUS FIBREUX. 


Page 131—135. 


Section du peaucier, 131. — Section du sterno-cléido-mastoïdien, 
132. — Section du tendon d'Achille, 433. — Section de l’aponé- 
vrose palmaire, 134. — Section de l’aponévrose plantaire, 134. 
— Sections diverses de cicatrices dermo-musculaires et tendi- 
neuses, 134, 135. 


OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE SYSTÈME 
NERVEUX ET SES DÉPENDANCES. 
Page 135—138. 


PoncTIons CÉPHALO-RACHIDIENNES. Ponction de l'hydrocéphale, 136. 
— Ponction de l’hydrorachis, 137. 


SECTION DES NERFS. Nerf frontal, nerf sous-orbitaire, nerf dentaire 
inférieur, 137. — Nerf facial, nerf des membres, 138. 
OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LES VAISSEAUX. 
Page 139—186. 


Ventouses simples, 139. — Bdellomètre, 440. — Sangsues, 140— 
142. — Grandes ventouses, 142—144. — PaLéBoTOMIE, généra- 
lités, 144—147. — Saignée du bras, 147. — Saignée du pied, 
saignée du cou, 448. — Saignées spéciales peu usitées, 148, 149. 
— ARTÉRIOTOMIE, 149, 150. 


OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LES VEINES. 
Page 150 — 186. 


Transfusion du sang, 150, 151. — Varices : procédés de compres- 
sion, 151, 152. — Suture et ses procédés, 152. — Section, ré- 
section, incision, excision, cautérisation, 153. 


LIGATURE DES ARTÈRES, 154—177. 


TABLE DES MATIERES. 279 


Généralités, 154—156. — Artères du membre abdominal. Pédieuse, 
456. — Tibiale antérieure, 457. — Tibiale postérieure, 157, 
158. — Péronière, 159. — Poplitée, 159—161. — Fémorale, 
161—164. — Fessière, 164. — Artères du membre thoracique. 
Radiale, 464, 165. — Cubitale, 165, 166. — Humérale, 166— 
167. — Axillaire, 468, 170. — Sous-clavière, 170, 171. — Artères 
de la tête et du cou. Faciale, occipitale, 171. — Artères du cou, 
172. — Linguale, 172. — Carotide externe, 172. — Carotide pri- 
mitive, 173, 174. — Tronc brachio-céphalique, 174, 175, — Ar- 
tères du tronc. Épigastrique, 175. — Iliaque externe, 176, 177. 
— Iliaque interne, 177. — Iliaque primitive, 178. — Aorte abdo- 
minale, 178. — Plaies des artères, 179. 


ANÉVRISMES, 1719— 186. 


Anévrisme artériel, 181, 186. — Méthode ancienne, méthode d’Anel, 
181, 182. — Topiques, compression médiate, 182. — Compres- 
sion immédiate, 183. — Ligature temporaire et permanente, 
183—185. — Moyens en essai, 185, 186. 


OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT AU TRAVERS DES 
TISSUS OU DANS LES ESPACES CELLULEUX INTER- 
ORGANIQUES. 


Page 186—198. 


Acupuncture, 486. — Électro-puncture, électro-magnétisme, 187. 
— Extraction de corps étrangers, 187—189. — Apcès. Ouverture 
des abcès en général, 189, 190. — Ouverture des abcès très-pro- 
fonds, 190. — Tumeurs. Excroissances cornées. Ligature, excision, 
extirpation, 191. — Excroissances cutanées. Ligature, excision, 
extirpation, 4191. — Kystes à produits liquides. Excision, ponction, 
séton, 191, 192. — Tumeurs graisseuses. Ligature, extirpation, 
193. — Tumeurs fibreuses, 193. — Tumeurs ENvAHISSANTES. Vac- 
cination, tatouage, compression prolongée, incision et compres- 
sion, 493, 194. — Séton, étranglement par des épingles, ligature 
en masse, 195. — Section circulaire, ligature des artères, 196. — 
Cautérisation, déchirure et arrachement, extirpation, 196, 197. 


OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LES 0S 
ET LES ARTICULATIONS. 


Page 198—229. 


OPÉRATIONS SUR LES ARTICULATIONS. Ponction des hydropisies arti- 
culaires, 198.— Corps étrangers articulaires : compression, extrac- 
tion, 498, 499. — Ankylose : sa rupture, création d’une articula- 
tion artificielle, 199. — Excision de l’os, 200. 


OPÉRATIONS sur LES os. Instruments de division des os, 200, — 
Fractures et luxations compliquées : procédés qui s’y rapportent, 


201. — Articulations contre nature. Frottement, compression, 
vésicatoire, résection, séton, cautérisation, acupuncture, 204, 
202. — Cal vicieux. Extension permanente, rupture, section, 


séton, 202, 203. — Exostose, 203.— Kystes des os. Compression, 
incision, excision, séton, 204. — Nécrose. Extraction du séquestre, 
204—205. — Carie. Cautérisation, 205, — Résection, 206. 


Trépanariox. Os du crâne, du tronc et des membres, 206—210. 


Résecrions. Généralités, 210—212. — Appareils et instruments, 


212, 213. — Membre thoracique. Résection de l'articulation 
métacarpo-phalangienne ; de la première phalange, 213. — Des 
os métacarpiens, des os du carpe, de l'articulation du poignet, 
214. — Du radius, 215. — De l'articulation du coude, 216, 217. 
— De l'articulation scapulo-humérale, 217—219. — De la clavi- 
cule, 219. — De l’omoplate, 220. — Membre abdominal. Résec- 
tion du premier os mélatarsien, 220. — Des os du tarse, 221. — 
De l'articulation tibio-tarsienne, 221—223. — Du péroné, 223. 
— De l'articulation fémoro-tibiale, 223, 224. — De l'articulation 
coxo-fémorale, 224, 225.— Résection des os du tronc, 225. — Du 
maxillaire supérieur, 225, 226. — Du maxillaire inférieur, 226— 


228. — Des côtes, du sternum, des apophyses épineuses des vertè- 
bres, 228, 229. 


OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LA TOTALITÉ 
D'UN MEMBRE OÙ SUR SES FRACTIONS. 


Page 229—275. 


AMPUTATIONS. Historique, généralités. Méthodes opératoires ; 


circulaire, à lambeaux, ovalaire : section des os, 229—232, 


Amputations dans la continuité. 


AMPUTATIONS DANS LA CONTINUITÉ DU MEMBRE THORACIQUE. 


Amputations de la main. Des phalanges, 232. — Des os métacar- 


piens : les quatre derniers ensemble; le premier, le cinquième et 
les intermédiaires isolément, 233, 234. — Amputation de l'avant- 
bras, 234 —236. — Amputation du bras, 236—238. 


AMPUTATIONS DANS LA CONTINUITÉ DU MEMBRE ABDOMINAL. 


Amputations du pied. Des orteils, 238. — Des os métatarsiens, 239. 


— Du métatarse en totalité, 240. — Ovalaire des métatarsiens, 
le premier, le cinquième et les intermédiaires, 240, 241. — De 
la première rangée des os du tarse, 241. — Amputation de la 
jambe. Sus-malléolaire, 242. — Au lieu d'élection, 243—246. — 
Au-dessus du lieu d'élection, 247. — Amputation de la cuisse, 
247—250. 


Amputations dans la contiquité. 


Historique, généralités, 250—253. 


AMPUTATIONS DANS LA CONIIGUÎTÉ DU MEMBRE THORACIQUE, 


Amputations dans les articulations interphalangiennes, 253, 254. 


— Amputations dans les articulations métacarpo-phalangiennes, 
254-255. — Amputation des quatre derniers doigts ensemble, 
255. — Amputations dans les articulations carpo-métacarpiennes : 
le pouce, le petit doigt, les doigts intermédiaires, les quatre der- 
niers doigts ensemble, 256-—258. — Amputation dans l’articula- 
tion radio-carpienne, 258, 259. — Amputation dans l’articula- 
tion du coude, 259, 260. — Amputation dans l'articulation 
scapulo-humérale, 260—264. — Amputation de l'épaule et du 
bras, 264. 


280 TABLE DES MATIERES. 


AMPUTATIONS DANS LA CONTIGUÏTÉ DU MEMBRE ABDOMINAL. du métatarse en totalité, 265, 267. — Amputations médio-tar- 

siennes, 267, 268. — Amputations dans l’articulation tibio-tar- 

Amputations dans les articulations métatarso-phalangiennes, 264, sienne, 268, 269. — Amputation dans l'articulation fémoro- 

265. — Amputations dans les articulations tarso-métatarsiennes. tibiale, 269, 270. — Amputation dans l’articulation coxo-fémorale, 
Du premier os métatarsien, du deuxième, de deux os métatarsiens, 270—275. 


FIN DE LA TABLE DES MATIÈRES DU SIXIÈME VOLUME. 


Paris. — Imprimerie de Ad, Lainé et J. Havard, rue des Saints-Pères, 19. 


IPRAITÉ: COMPLET 


DE 


L'ANATOMIE DE L'HOMME 


GOMPRENANT 


L’'ANATOMIE CHIRURGICALE 


ET 


ELA MEDECINE OPERATOIRE 
PAR LES DOCTEURS 
BOURGERY er CLAUDE BERNARD 
| ET LE PROFESSEUR-DESSINATEUR-ANATOMISTE 
N.-H. JACOB 
cou ou ve 
LUDOVIC HIRSCHFELD, GERBE, LÉVEILLÉ, ROUSSIN, LEROUX, DUMOUTIER, ETC. 
Ouvrage couronné par l'Académie des Sciences 


ÉDITION AVEC PLANCHES ET TEXTES SUPPLÉMENTAIRES 


TOME SIXIÈME 


LÉ GOUARIN ÉDITEUR 
DÉPOT ET VENTE A LA 


LIBRAIRIE THÉODORE MORGAND. — PARIS, 5, RUE BONAPARTE 


1866-1871 


Réserve de tous droits. 


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Ne 


TRAITÉ COMPLET DE L’ANATOMIE DE L'HOMME 


———— DOE— 


ANATOMIE CHIRURGICALE 


ET 


MÉDECINE OPÉRATOIRE 


AVEC 


TRAITÉS COMPLÉMENTAIRES 


SCLÉROTOMIE, OPHTHALMOLOGIE, TÉNOTOMIE, ETC. 


PREMIÈRE PARTIE 


PLANCHES 


LL. GUÉRIN ÉDITEUR 
DÉPOT ET VENTE A LEA 


LIBRAIRIE THÉODORE MORCGAND, = PAKIS, 5, RUE 


1866-1871 


BONAPARTE 


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NES 
RACE & 


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DE 


TOME VI. PLANCHE L. 


ANATOMIE CHIRURGICALE. 


DIVISION TOPOGRAPHIQUE DU CORPS HUMAIN 
PAR RÉGIONS. 


Figure 1. PLAN ANTÉRIEUR. —#igure 2. PLAN POSTÉRIEUR. — Figure 3. PLAN LATÉRAL. 


“ 
7 


Les signes sont les mêmes pour les trois figures. 


Nous avons apporté quelques modifications à la division générale, et surtout à la délimitation chirurgicale des régions, en les 
circonscrivant dans des espaces motivés en profondeur par les lignes du squelette osseux où aponévrotique, et par les bords des 
grands muscles qui séparent les groupes synergiques ou antagonistes. 


———— “ré DR 0 = — 


CRANE. ÉPAULE. 
1. Région frontale. 34. Région clavi-inter-axillaire ou sous-claviculaire. 
2. Région occipitale. 35. Région axillaire. 
3. Région temporale. 36. Région scapulo-humérale. 
4. Région pariétale. 37. Région scapulaire. 
5. Région mastoïdienne. 
MEMBRE THORACIQUE. 
: FACE. BRAS. 
6. Région nasale. 38. Région brachiale antérieure. 
T. Région labiale. c 39. Région brachiale postérieure. 
8. Région mentonnière. 40. Région du pli du coude. 
9. Région orbitaire. A1. Région ulnaire. 
10. Région zygomato-maxillaire. 
11. Région génienne. SENTIER ENEE 
12. Région auriculaire. 42. Région antibrachiale antérieure. 
13. Région parotidienne. 43. Région antibrachiale postérieure. 
44. Région antibrachiale externe. 
COU. 45. Région radio-carpienne antérieure. 
14. Région sus-hyoïdienne. 46. Région radio-carpienne postérieure. 
15. Région sous-hyoïdienne. 
16. Région sous-claviculaire. : É ne dl 
17. Région cervicale postérieure. 47. Région palbaire. 
g P : 
48. Région dorsale. 
ES MEMBRE ABDOMINAL. 
18. Région sternale. 
19. Région mammaire. " CUISSE. 
20. Région chondro-costale ou diaphragmatique. . 49. Région inguino-fémorale. 
21. Région dorsale. 50. Région fémorale antérieure. 
22. Région costale. 51. Région fémorale postérieure. 
52. Région fémorale interne. 
ABDOMEN. 53. Région fémorale externe. 
23. Région épigastrique. 54. Région du genou. 
24. Région hypochondrale. 55. Région poplitée. d 
25. Région ombilicale. AN 
26. né ilio-costale. 56. Région jambière antérieure externe. 
a nes ee 57. Région jambière postérieure. 
7 Dom hrpepnrine 58. Région tibiale. 
29. Région inguino-abdominale. 59. Région du coude-pied. 
BASSIN. sal il or interne. 
; : . Région malléolaire externe. 
30. Région pubienne. S 
31. Ph inguinal. PIED. 
32. Région sacro-coccygienne. 62. Région dorsale. 
33. Région fessière. 63. Région plantaire. 


INDICATION DES CHIFFRES. 


ki. 


2. Ve LE 
qorf HN d omyen saute p anrssaq 


NUTE 


rive 
3% Ë 


TOME VI. PLANCHE 2. 


ANATOMIE CHIRURGICALE. 


COU. 


ADULTE, GRANDEUR NATURELLE. 


INDICATION DES LETTRES ET DES CHIFFRES. 


FIGURE 1. 


COUCHE PROFONDE DE LA PARTIE LATÉRALE DU COU, ET DE L'EXTRÉMITÉ 


. 


© D 1 D Où & © ND 


INFÉRIEURE DE LA FACE. 


1° TÊTE. 


. Os malaire. 
. Os maxillaire inférieur, la partie supérieure de la branche étant 


enlevée pour montrer la fosse zygomatique. 


. Portion mastoïdienne du temporal. 
. Muscle buccinateur. 
. Muscle triangulaire des lèvres. 


2° COU. 


. Splénius. 

. Scalène postérieur. 

. Scalène antérieur. 

. Constricteur inférieur du pharynx. 

. Thyro-hyoïdien, dont une portion est enlevée. 
. Mylo-hyoïdien. 


3° EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU TRONC. 


. Clavicule. 

. Les deux premières côtes. 

. Épine de l'omoplate. 

. Tête de l’humérus dans sa capsule. 


4 VAISSEAUX ET NERFS. 


Artère carotide primitive. 


. Veine jugulaire interne. 

. Vaisseaux thyroïdiens supérieurs. 

. Veine thyroïdienne moyenne. 

. Veines thyroïdiennes inférieures. 

. Veine jugulaire antérieure. 

. Artère carotide externe. 

. Tronc veineux linguo-facial. 

. Nerf grand hypoglosse. 

. Branche nerveuse occipitale de la seconde paire cervicale. 
. Branche antérieure de la troisième paire. 

. Branches antérieures de la quatrième paire cervicale. 

. Plexus brachial (cinquième, sixième, septième, huitième paires 


cervicales, et première dorsale). 
Nerf de la septième paire crânienne {portion dure). 


. Vaisseaux maxillaires internes. 

. Vaisseaux et nerfs dentaires inférieurs. 
. Vaisseaux faciaux. 

. Vaisseaux temporaux. 

. Artère sous-clavière. 

. Veine sous-clavière. 


FIGURE 2. 


RAPPORT DES TRONCS VASCULAIRES ET NERVEUX AVEC LES APONÉVROSES 


PRÉVERTÉBRALE ET PHARYNGIENNE. 


La tête est sciée verticalement sur le diamètre transversal. La figure 


montre les aponévroses profondes sur le plan postérieur du pharynx, 

depuis la base du crâne jusqu’à la zone cervicale du thorax. 

A. Corps sphéno-basilaire. 

1. Sinus transverse. 

2, Sinus pétreux inférieur ouvrant dans le golfe de la veine jugu- 
laire. 

3. Golfe de la veine jugulaire interne. 

B. Rochers des temporaux. 

C. Septième vertèbre cervicale qui donne attache à l'aponévrose pré- 
vertébrale. 

D. Apophyse articulaire de la sixième vertèbre cervicale. 


CÔTÉ pRoIT. 


E,E. Aponévrose prévertébrale, coupée verticalement sur le plan moyen. 


a. Attache de l’aponévrose au corps sphéno-basilaire. 

b. Insertion à l’occipital près de l'éminence jugulaire. L'aponévrose 
revêt en ce point la veine jugulaire, les nerfs de la huitième et de 
la neuvième paires, et le glosso-pharyngien. 

ce. Attache sur le corps de la septième vertèbre cervicale. 

d. Insertion claviculaire. 

e. Jonction de l’aponévrose prévertébrale avec l'aponévrose d’enve- 
loppe du sterno-mastoïdien. 

5,6. Saillie de la veine jugulaire et de l'artère carotide, appliquées sur 
la face antérieure de l’aponévrose. 

7. Ganglions lymphatiques jugulaires, également vus en transpa- 
rence. 

8,8. Cinquième et sixième paires des nerfs cervicaux. Au-dessous se 
voient les septième et huitième paires, et la première dorsale, 
dont l’ensemble forme le plexus brachial. On a conservé ce 
plexus pour montrer les rapports des nerfs, séparés des gros vais- 
seaux par l'aponévrose prévertébrale. On a négligé les quatre 
premières paires, qui n'auraient eu ni origine, ni soutien, ni 
aboutissant. 

10. Plexus brachial et vaisseaux axillaires, à leur passage sur la pre- 
mière côte (F). 


CÔTÉ GAUCHE. 


G,G. Aponévrose pharyngienne postérieure, appliquée au devant de la 


précédente. 

H. Muscle sterno-mastoïdien. 

12. Veine jugulaire interne, vue dans toute sa hauteur jusqu’à sa sortie 
du crâne. 

13. Artère carotide primitive. 

14. Grand sympathique. 

15. Pneumo-gastrique. Ces nerfs sont coupés à leur sortie du crâne. 

16. Vaisseaux sous-claviers, à leur passage surla première côte, 


& 


NH 


Peas” d'uvures natire nor 


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TOME VL PLANCHE 5. 


ANATOMIE CHIRURGICALE. 


PLANS MUSCULAIRES, APONÉVROSES, VAISSEAUX ET NERFS 
DU PÉRINÉE. 


ADULTE, GRANDEUR NATURELLE. 


DISPOSITION GÉNÉRALE DES FIGURES. 


FIGURE 1. Plan superficiel à deux couches : côté droit, aponévrose sous-cutanée; côté gauche, plan musculaire superficiel. 

FIGURE 2. Même disposition des parties au contour. Au centre, on a enlevé les extrémités correspondantes des muscles superficiels , 
les releveurs de l'anus, le sphincter anal et les bulbo-caverneux, pour montrer les rapports des portions prostatique, membra- 
neuse et spongieuse de l'urèthre. 


Les signes ont la même valeur dans les deux figures. 


INDICATION DES LETTRES ET DES CHIFFRES. 


FIGURES 4 ET 2. 


Bulbo-caverneux. 


Ischio-caverneux. 
Parties accessoires. Tronc de l'artère honteuse interne. 


E. 
F. 
À. 
, : 5. Tronc de la veine honteuse interne. 
Côté droit : a. Feuillet fibro-celluleux du grand fessier. k ñ : 
6. Branches caverneuses des mêmes vaisseaux. 
b. Aponévrose fémorale. 7 
8. 
9. 


Leurs branches périnéales transversales. 
c. Artérioles et veinules sous-cutanées. 


Branches du releveur de l'anus et des sphincters. 
d. Filamens nerveux. Tronc du nerf honteux interne. On suit sur la figure ses divi- 


Côté gauche. Surface musculaire des attaches pelviennes du grand sions aux divers plans du périnée. 


fessier et des muscles de la cuisse. En bas, le bord périnéal du 
grand fessier est échancré pour laisser voir la coudure des vais- 


FIGURE 2. 


seaux honteux internes entre les deux ligamens sacro-sciatiques. 


De G en H, Espace quadrilatère borné en arrière par la sec- 
tion transversale du sphincter cutané G, et des releveurs de 
l'anus 1; en avant, par une pareille section des bulbo-caver- 
neux H; de chaque côté, par l’ischio-caverneux K. Au travers 


Surface périnéale. 


(CÔTÉ DROIT.) 


k : TT de cette échancrure se voit la portion périnéale du canal de 
A. Aponévrose superficielle du périnée. Mirail 
é ; urèthre. 
1. Branches cutanées de l'artère honteuse interne. re ’ L 
à Marmande À gauche, on a laissé une portion du feuillet fibro-celluleux 
. Veines cutané $ SH TE ù 
xon : et vasculaire intermédiaire du releveur et du sphincter rec- 
3. Branche superficielle du nerf honteux interne, avec ses ra- ; 
G ea tal à la prostate. 
meaux fémoraux et péniens. 
L. Surface de la prostate. 
(CôrÉ caucur.) M. Portion membraneuse de l’urèthre revêtue par ses constric- 
teurs. 
B. Sphincter anal. N. Bulbes de l’urèthre. 
C. Sphincter rectal. (e) 


. Aponévrose transversale en arcade, qui fixe aux deux branches 


D. Releveur de l'anus. du pubis la portion bulbeuse de l'urèthre. 


bai 


WA ONE 


Er 


} Le 
PP OT Pr peer 


TOME VI. PLANCHE 4. 


ANATOMIE CHIRURGICALE. 


INTÉRIEUR DE LA CAVITÉ DU BASSIN. 


ADULTE, GRANDEUR NATURELLE. 


DISPOSITION GÉNÉRALE DE LA FIGURE. 


La section transversale du tronc est opérée suivant deux plans. En arrière, elle passe dans le disque, au-dessus de la quatrième 
vertèbre lombaire, et intéresse latéralement les psoas, le carré des lombes, la masse du sacro-spinal et du transversaire épineux, et 
l’extrémité postérieure des trois muscles larges de l'abdomen. Le plan du segment antérieur continue dans les trois muscles abdo- 
minaux, et traverse le quart inférieur du muscle sterno-pubien. 

Les deux côtés représentent des couches et des détails différens. Du côté droit, toutes les surfaces se présentent dans leur état 
naturel ; recouvertes par le péritoine. Du côté gauche le péritoine est enlevé. Les parties sont seulement revêtues par leurs aponé- 
vroses d’enveloppe. Les vaisseaux et canaux de toutes espèces sont conservés. Dans le petit bassin, la vessie est réservée pour sa 
moitié droite, dans ses dimensions et ses rapports à l’état de plénitude. Sa moitié gauche est enlevée, laisse voir la prostate, la vé- 
sicule séminale, le bord du rectum, et la terminaison de l’uretère et du canal déférent. 

L'objet principal de cette figure est de montrer les rapports des parties profondes de la cavité pelvienne, siège de nombreuses 
opérations; et, pour le grand bassin, de faire voir les gouttiéres des psoas-iliaques, et les orifices péritonéaux du canal inguinal, et de 
l'anneau crural, par lesquels s'effectuent les hernies. 


INDICATION DES LETTRES ET DES CHIFFRES. 


CÔTÉ prorr. m. Vaisseaux spermatiques. 

A. Face supérieure de la vessie. n, n. Branches du plexus lombaire. 
B. Milieu du trigone vésical, entre le col et l'insertion de l’uretère 0. Nerfcrural. L Ë ! 

es p. Anneau crural qui donne accidentellement passage aux viscères. 
c Dimie I est bouché en dedans par un ganglion lymphatique, qui fait 
D. Artère ombilicale droite, recouverte par le péritoine. obstacle à la hernie Déni Mere 
É  Railof du isa dééérent, q. Espace au travers duquel s’opère la hernie inguinale interne, par 
F. Relief des vaisseaux ilinques externes. l’éraillement de l’aponévrose, entre les orifices vasculaires et 
G. Relief des vaisseaux spermatiques. dé ds ur oe où ; 
HT OM de-snë péritonéat de l'anneau rural, r. Anneau inguinal interne, formé par les deux piliers du fascia 
3. Cul-de-sac péritonéal de l'anneau inguinal interne. transversalis, et dans lequel s’insinuent les vaisseaux sperma- 
K. Lieu où commence par éraillement la hernie inguinale interne tiques et le canal déférent. C'est par cet orifice que s'in- 


sinuent les viscères dans la hernie inguinale externe. 
D os s. Vaisseaux épigastriques , intermédiaires par leur direction entre 


2A. L les trois points par lesquels s'effectuent les hernies. 
Cavité pebienne. 


a. Glande prostate. AU CONTOUR DES DEUX CÔTÉS. 

b. Vésicule séminale. 1. Disque de la surface supérieure de {a quatrième vertèbre. 

c. Rectum. 2. Section du psoas. 

d. Uretère. 3. Section du carré des lombes. 

e. Artère ombilicale oblitérée. 4. Section du transversaire épineux. 

f. Canal déférent. 5. Section de la masse du sacro-spinal. 

g. Artère aorte. 6. Aponévrose du grand dorsal. 

h. Veine cave inférieure. 7,8, 9. Section du grand oblique, du petit oblique et du transverse, 
i,k. Artère et veine iliaques externes. 10. Section du sterno-pubien. 

1. Artère hypogastrique. 11. Naissance des deux cuisses. 


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TOME VI. PLANCHE 5. 


ANATOMIE CHIRURGICALE. 


LOGES MUSCULAIRES, 


APONÉVROSES, VAISSEAUX ET NERFS 


DES RÉGIONS 


LOMBAIRE, FESSIÈRE ET FÉMORALE POSTÉRIEURE. 
ADULTE, DEMI-NATURE. 


LES DEUX COTÉS DE LA FIGURE MONTRENT DES COUCHES DIFFÉRENTES. 


00-09 


INDICATION DES LETTRES ET DES CHIFFRES. 


RÉGION LOMBAIRE. 
Côté gauche. 


A. Loge de la masse commune du sacro-spinal. 

1. Feuillet moyen de l’aponévrose du transverse. 

9. Petites aponévroses qui recouvrent les muscles inter-transver- 
saires. 

3. Muscle transversaire épineux. 

4. Section de la cloison aponévrotique qui limite en dehors la masse 
du sacro-spinal, et unit l’aponévrose du transverse avec celle 
des petits dentelés postérieurs. 

5. Portion sacrée de l’aponévrose sacro-spinale. 

6. Section du sacro-lombaire et du long dorsal. 

7. Aponévrose des dentelés. 

8,8. Branches postérieures des nerfs lombaires. 

9,9. Branches postérieures des vaisseaux lombaires, artères et 
veines. 

B. Extrémité postérieure de la loge du grand oblique traversée par des 
ramifications des vaisseaux récurrents iliaques, et des fila- 
ments nerveux lombaires. 

10. Insertion du feuillet externe sur l’aponévrose du petit oblique. 
11. Aponévrose du petit oblique. 


Côté droit. 


C. Loge du carré des lombes ouverte en arrière. 
12. Feuillet antérieur de l’aponévrose du transverse. 
43. Suture des feuillets antérieur et moyen qui limite le muscle en 
dehors. 
44. Muscle transversaire épineux vu à découvert. 
15. Extrémité postérieure de la loge du petit oblique; ce muscle et le 
grand oblique sont vus coupés au profil. 


RÉGION FESSIÈRE. 
Côté gauche. 
D. Loge musculaire du grand fessier supérieur (abducteur de la jambe). 


46. Nerfs fessiers. 
47. Artères et veines fessières. 


18. Vaisseaux ischiatiques. 
E. Loge du grand fessier inférieur (extenseur de la cuisse). 
19. Ses vaisseaux et ses nerfs fournis par les troncs ischiatiques. 
F. Grandecloison aponévrotique séparant les deux muscles grands 
fessiers. 


Côté droit. 


G. Loge du moyen fessier avec ses vaisseaux et ses nerfs. 
H. Loge du pyramidal avec ses vaisseaux et ses nerfs. 
I K. Loges des jumeaux supérieur et inférieur avec leurs vaisseaux et 
leurs nerfs. 
L. Loge du carré crural avec ses vaisseaux et ses nerfs. 
20. Nerfs grand et petit sciatiques, enveloppés en haut dans leur 
gaine. 


RÉGION FÉMORALE POSTÉRIEURE. 


Côté gauche. 


M. Loge de la longue portion du biceps avec ses vaisseaux et ses nerfs. 
Au fond, en dedans, on aperçoit en transparence le nerf grand 
sciatique. 

21. Nerf petit sciatique au-devant de la loge. 

N. Loge du demi-tendineux avec ses vaisseaux et ses nerfs. 

0. Loge du demi-membraneux. 

P. Aponévrose fascia-lata. 

Q. Surface interne de l’aponévrose fémorale. 


Côté droit. 


R. Intérieur de la loge du grand adducteur. 
22. Nerf grand sciatique avec les rameaux qu'il fournit au grand ad- 
ducteur. 
23. Nerf petit sciatique. 
2%. Vaisseaux et nerfs provenant des obturateurs. 
25. Branches terminales des vaisseaux circonflexes internes. 
26. Vaisseaux fémoraux profonds. 
97. Branches perforantes. 
S. Loge du droit interne. 
T. Tendon fémoral du grand fessier inférieur. 
U. Aponévrose fascia-lata. 


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Dessinée d'apres nalure par N.H.Jacob 


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TOME VI. PLANCHE 6. 


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ANATOMIE CHIRURGICALE. 


LOGES MUSCULAIRES, APONÉVROSES, 
VAISSEAUX ET NERFS DU COU ET DE L’AISSELLE. 


ADULTE, GRANDEUR NATURELLE. 


INDICATION DES LETTRES ET DES CHIFFRES. 


COU. 
4° RÉGION SUS-HYOÏDIENNE 


A. Glande parotide. 
B. Glande sous-maxillaire. 
1. Artère et veine sous-mentales, accompagnées de ganglions 
; lymphatiques, et rampant sur le plan du muscle mylo- 
hyoïdien. 
C. Loge musculaire du ventre maxillaire du digastrique. 


90 RÉGION SOUS-HYOÏDIENNE. 


D. Loge du sterno-hyoïdien, au fond de laquelle se voient les 
sterno-thyroïdiens et thyro-hyoïdiens. 

€. Scapulo-hyoïdien à découvert. Au-delà il continue d’être 
visible en transparence sous le sterno-mastoïdien. 

De F en F. Grande loge du sterno-mastoïdien. Au-devant de cette 
loge, qu’elle croise en diagonale, monte verticalement 
la veine jugulaire externe (2). Dans l’intérieur de la 
loge se distribuent les vaisseaux et les nerfs propres du 
musele, et derrière son feuillet postérieur se voient en 
transparence : 

3. Artère carotide primitive. 
4. Veïne jugulaire interne. 
Outre les origines des vaisseaux thyroïdiens, de nom- 
breux vaisseaux lymphatiques et des nerfs. 


AISSELLE, 
LE BRAS ÉTANT ÉLEVÉ EN ARRIÈRE. 


La figure développe l’aisselle proprement dite, et les parties circonvoi- 
sines, comprenant : 4° le creux axillaire inscrit entre les masses du 
grand pectoral en avant, du grand rond et du grand dorsal en arrière ; 
20 la région des vaisseaux axillaires, aperçus derrière la gaine des mus- 
cles pectoraux; 3° la région brachiale interne et supérieure. 


4° CREUX DE L’AISSELLE. 


3. Masse de ganglions lymphatiques, encastrée dans du tissu 
adipeux. Elle est isolée par le feuillet de dédoublement 
du grand pectoral, de la région des vaisseaux axillaires. 
Le creux de l’aisselle est traversé par les vaisseaux sca- 
pulaires inférieurs 6, les vaisseaux thoraciques longs 7, 
et par les branches inférieures du plexus qui les accom- 
pagnent. 

G. Extrémité supérieure de la loge du grand dorsal avec ses 
vaisseaux et ses nerfs. 

H. Feuillet de la loge du grand dorsal qui limite le creux 
axillaire en arrière. 

I. Feuillet de la loge du grand pectoral qui limite le creux 
axillaire en avant et en dedans. On le suit de l’œil supé- 


rieurement où il passe au-devant des gros vaisseaux et 
des nerfs. Il contracte, en arrière, des adhérences avec 
leurs gaines; reçoit, en dehors, l’aponévrose brachiale, 
et forme la seule ligne réelle de démarcation entre la 
région sous-claviculaire et la région brachiale interne 
supérieure.'A son extrémité il se perd sur le tendon du 
muscle. 

K. Feuillet de l’aponévrose brachiale qui vient rejoindre les 
tendons du grand dorsal et du grand pectoral, adhère au 
pourtour sur les vaisseaux sortants, et limite le fond de 
l’aisselle en haut. 


20 RÉGION SOUS-CLAVICULAIRE. 


Elle montre la loge de réception du grand pectoral, dans laquelle on 
a ouvert celle du petit pectoral, de manière à montrer les vaisseaux 
sous-jacents. Le deltoïde est coupé avant ses attaches scapulaires. 
8. Artère axillaire. 
9. Veine axillaire, un peu airignée en bas pour dégager les 
nerfs. 
10. Tronc du nerf cutané externe, avant qu’il envoie une forte 
branche au médian. 
11. L'une des racines du nerf médian. 
12, 12. Vaisseaux acromio-thoraciques, avec les ners qui se dis- 
tribuent aux muscles pectoraux. 
43. Veine céphalique. 
L. Muscle sous-clavier renfermé dans son enveloppe aponévro- 
tique. fl adhère, par un contour en infundibulum, avec 
les gros vaisseaux. 


3° RÉGION BRACHIALE INTERNE SUPÉRIEURE. 


M. Portion de la loge du biceps, dont le muscle existe aux 
deux extrémités. Dans cette loge rampent ses vaisseaux 
et ses nerfs propres, et au fond se voit en transparence 
le deltoïde. 

N. Surface du triceps, recouverte par l’aponévrose brachiale 
postérieure, qui vient s’insérer sur les tendons du grand 
dorsal et du grand rond. Cette surface est parcourue par 
les branches brachiales cutanées internes des second et 
troisième nerfs intercostaux. 

14. Artère brachiale. 

15. Veine humérale interne. 

16. Veine basilique. 

17. Nerf musculo-cutané. 

18. Nerf médian. 

19. Nerf cutané interne. 

20. Nerf cubital. 

Le nerf radial et les vaisseaux collatéraux externes ne 
sont pas visibles dans la disposition de la figure. 


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TOME VI. PLANCHE 7. 


ANATOMIE CHIRURGICALE. 


LOGES MUSCULAIRES, 


APONÉVROSES, VAISSEAUX ET NERFS 


DES RÉGIONS 


INGUINALE ET FÉMORALE ANTÉRIEURE. 


ADULTE, GRANDEUR NATURELLE. 


— = À © 


INDICATION DES LETTRES ET DES CHIFFRES. 


4° RÉGION INGUINALE. 


Préparation. Le fascia superficialis étant enlevé, l’aponévrose 
du grand oblique, mise à découvert, est fendue en regard du 
diamètre longitudinal de l’anneau inguinal pour en montrer 
les détails intérieurs. 

A. Intérieur de l'anneau inguinal. 
1,1. Segment supérieur de l’aponévrose du grand oblique renversé 
en haut. 
2. Segment inférieur de l’aponévrose du grand oblique renversé sur 
la cuisse. 
3. Muscle crémaster également renversé en bas. 
4. Arcade musculaire du transverse et du petit oblique, légèrement 
airignée en haut. 
5,5. Enveloppe propre du cordon spermatique, dont le segment anté- 
rieur est enlevé pour montrer l’intérieur du canal. 
6. Cordon des vaisseaux spermatiques renfermé dans le cylindre 
fibreux de son enveloppe spéciale. 
7. Portion de l’aponévrose du grand oblique conservée pour fermer 
l'anneau jaguinal externe. 
8. Anneau inguinal externe donnant issue au cordon. 
9. Pilier interne de l’anneau. 
10.  Portion libre sous-cntanée du cordon des vaisseaux spermatiques 
enveloppée par le dartos. 
B. Aponévrose du grand oblique. 
C. Extrémité inférieure du musele grand oblique. 


D. Portion des téguments et du pannicule adipeux sous-cutané. 


90 RÉGION FÉMORALE. 


E. Feuillet aponévrotique qui recouvre en avant les vaisseaux fémoraux 


dont la saillie se prononce à la surface; ce feuillet adhère 
par sa face postérieure à la gaîne vasculaire, d’où il résulte que, 
dans l’état physiologique, il n’existe pas de canal crural. 

11, 11. Anse fibreuse formée par l’aponévrose fémorale et qui circons- 
crit le passage de la veine saphène interne. 

42. Veine saphène interne. 

43. Point où elle traverse l’aponévrose, pour se jeter dans la veine 
fémorale profonde. C’est cette disposition qui nécessite l’anse 
de l’aponévrose fémorale (41) et le feuillet fibreux complémen- 
taire qui revêt les vaisseaux (A). 

44, 14. Ganglions lymphatiques inguinaux encastrés dans de petites 
loges spéciales dans l'épaisseur des aponévroses. 

15. Artères et veines inguino-abdominales. 

F. Surface interne de la cuisse recouverte par l’aponévrose fémorale 
d’enveloppe. 
G. Gaine fibro-celluleuse du muscle couturier. 

16, 46. Vaisseaux fémoraux accompagnés de leur nerf satellite, et vus 
en transparence derrière la loge du couturier dont ils coupent 
la direction en ligne diagonale. 

17, 17. Vaisseaux de nutrition du couturier. 

18. Long rameau nerveux propre à ce musele. 

19. Rameau nerveux cutané. 

H. Loge musculaire du fascia-lata garnie de ses vaisseaux et de ses 
nerfs. 

1. Loge musculaire du droit antérieur de la cuisse, garnie de ses vais- 
seaux et de ses nerfs. 

K. Portion de l’aponévrose fémorale qui revêt l'extrémité supérieure - 
coupée du droit antérieur. 

L. Aponévrose fascia-lata. 

M. Portion du muscle vaste interne. 


4 


apres nature par N.H. Jacob 


d 


Dessine 


Tome 6 


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TOME VI. PLANCHE 8. 


ANATOMIE CHIRURGICALE. 


LOGES MUSCULAIRES, 


APONÉVROSES, VAISSEAUX ET NERFS 


DES RÉGIONS 
INGUINALE, ABDOMINALE INFÉRIEURE ET FÉMORALE SUPÉRIEURE. 


ADULTE, GRANDEUR NATURELLE. 


INDICATION DES LETTRES ET DES CHIFFRES. 


19 RÉGION INGUINALE. 


Préparation. V'arcade crurale est soulevée en dedans par une 
airigne, de manière à montrer à revers l’infundibulum de la 
gaine des vaisseaux fémoraux, les bandelettes de l’aponévrose 
du grand oblique et le ligament de Gimbernat. 

À. Bandelettes de l’aponévrose du grand oblique, airignée, qui forme 
l’arcade fibreuse erurale sus-vasculaire. 

1. Bandelette postérieure qui forme le segment antérieur de l’areade 
crurale sous lequel passent les gros vaisseaux. 

2. Ligament de Gimbernat, qui n’est autre que l'insertion à la branche 
du pubis, ou le pilier postérieur externe de l’aponévrose du 
grand oblique. 

3. Infundibulum fibreux, qui se compose dans le segment antérieur 
des adhérences de la gaîne des vaisseaux, avec le contour 
fibreux de l’anneau crural. 

B. Anneau inguinal externe. 

4. Pilier interne de l’anneau inguinal formé par la bandelette cor- 
respondante de l’anneau; elle est coupée à moitié de sa lar- 
geur dans cette figure, pour dégager la loge du sterno-pu- 
bien. 

5. Pilier externe. 

6. Cordon des vaisseaux spermatiques, coupé à sa sortie de l'anneau 
inguinal. 


_ 2° RÉGION INGUINO-ABDOMINALE. 


C. Aponévrose du grand oblique, le fascia superficialis étant enlevé. 
D. Extrémité inférieure de la loge du muscle sterno-pubien. 
7. Portion de la paroi postérieure formée par l’extrémité inférieure 
du feuillet postérieur de l'aponévrose du transverse. 
8. Portion inférieure de la loge musculaire tapissée par le feuillet 
fibro-celluleux sus-péritonéal. 
9. Vaisseaux épigastriques. 
10. Branches antérieures des vaisseaux lombaires. 
A1, 11. Filaments antérieurs des nerfs lombaires. 
12, 12. Ligne blanche. 
13. Anneau ombilical. 


44. Ligament triangulaire inférieur, formant l’attache pubienne de 
la ligne blanche. 

15, 16. Coupe des feuillets aponévrotiques du petit oblique (15) 
et du grand oblique (16), qui revêtent en avant le sterno— 
pubien. 

E. Loge fibro-celluleuse du petit oblique. Ce muscle et le grand oblique 
sont coupés au profil. Le fond de la loge est formé par le 
feuillet celluleux du transverse, et parcouru par les vaisseaux 
récurrents iliaques (17) et par les branches antérieures des 
nerfs lombaires (18, 18). 


3° RÉGION INGUINO-FÉMORALE. 


F. Vaisseaux fémoraux renfermés dans leurs gaines, et appliqués sur 
l’aponévrose d’enveloppe du psoas iliaque. Plus bas, la gaine 
des vaisseaux s’enfonce entre celles des adducteurs et le vaste 
interne (G). 

H. Zoge uponévrotique du muscle pectiné. 

49. Attache pubienne conservée. 

20. Branche du pubis. 

91. Vaisseaux de nutrition dégagés des vaisseaux fémoraux. 

29. Vaisseaux et nerf obturateurs vus en transparence derrière le 
feuillet postérieur de la loge. 

. Loge musculaire du premier adducteur. 

23, 23. Vaisseaux de nutrition dégagés de l’artère fémorale. 

24, Rameau nerveux du mème musele fourni par l’obturateur. 

25. Tronc du nerf obturateur vu en transparence derrière le feuillet 
postérieur. 

K. £rtrémité supérieure de la loge du droit interne. 

L. £xtrémité supérieure de la loge du couturier. 

M. Loge du droit antérieur de la cuisse. 

26. Extrémité supérieure coupée dans le point où elle contourne la 
saillie de l’iliaque. 

27. Vaisseaux de nutrition fournis par les vaisseaux fémoraux, et 
accompagnés d’un filament du nerf crural, et vaisseaux mus- 
culaires fournis par les collatéraux externes. 

On voit en transparence les vaisseaux collatéraux externes et 
leurs nerfs satellites. 

N. Loge du fascia-lata avec ses vaisseaux et ses nerfs. 


= 


Tome 6. 


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Dessine d'apres nature par NH 


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TOME VI. PLANCHE 9. 


ANATOMIE CHIRURGICALE. 


LOGES MUSCULAIRES, 


APONÉVROSES, VAISSEAUX ET NERFS 


DU MEMBRE THORACIQUE. 


Fiqure À. — PLAN ANTÉRIEUR. 


Figure 2. — PLAN POSTÉRIEUR. 


ADULTE, DEMI-NATURE. 


INDICATION DES LETTRES ET DES CHIFFRES. 


FIGURE 1. 


A. Muscle deltoïde dans sa gaîne, avec ses vaisseaux et ses nerfs. 
B. Section du muscle grand pectoral. 


Creux axillaire. 


1. Nerf médian. 
9. Artère axillaire. 
3. Veine axillaire. 


Bras. 


C. Loge du biceps, avec ses vaisseaux et ses nerfs; au contour se 
voient : 
4° En dedans : 4. Continuation du nerf médian. 
. Vaisseaux huméraux dans leur gaine. 
6. Nerf cutané interne. 
7. Veine basilique. 
2% En dehors : 8. Veine céphalique. 


C1 


Pis du bras. 


9. Nerf cutané externe. 
10. Veine médiane céphalique. 
11. Veine médiane basilique, sous laquelle croisent le nerf médian et 
les gros vaisseaux. 
12. Nerf cutané interne. 
43. Veine cubitale postérieure. 


Avant-bras. 


D. Loge médiane du long fléchisseur superficiel. Derrière le feuillet sé- 
reux se voient avec évidence en transparence : 
14. Vaisseaux cubitaux. 
15. Nerf cubital, 
16. Continuation du nerf médian. 
17. Vaisseaux médians de l’avant-bras. 
E. Loge du grand supinateur et des radiaux. Elle est séparée de la pré- 
cédente par : 
18. Nerf radial. 
19. Vaisseaux radiaux. 


Main. 


La figure montre la couche superficielle de la main, l’aponévrose 
palmaire étant enlevée. 
20. Arcade vasculaire superficielle fournie par les vaisseaux cubi- 
taux. ‘ 
24. Filaments du nerf radial. 
22. Nerf médian. 


23. Nerf cubital. 
On suit les branches digitales des vaisseaux et des nerfs, au-devant 


des tendons fléchisseurs et des muscles lombricaux à la région métacar- 
pienne, et les branches collatérales, le long des bords des doigts. 


FIGURE 2. 
F. Loge du deltoïde, avec les vaisseaux et nerfs circonflexes. 


Bras. 


G. Loge du triceps ; le fond de la figure est formé par le brachial an- 
térieur et le coraco-brachial revèêtus par les aponévroses externe 
et interne. 

24. Nerf radial. 
25. Vaisseaux collatéraux externes. 
26. Nerf cubital. 


Avant-bras. 


H. Loge de l’anconé. 

IL. Loge du cubital postérieur avec ses vaisseaux; on voit en transpa- 
rence le nerf cubital. 

K. Partie supérieure de la loge du long supinateur et du premier radial 
avec leurs vaisseaux. 

L, M, N. Loges de l’extenseur commun des doigts (L); de l’extenseur 
propre du petit doigt (M), et du cubital postérieur (N). 


Main. 


27. Branches digitales du nerf radial. 
28. Branches digitales du nerf cubital. 
La figure montre en outre les veines dorsales de la main et les ten- 


dons extenseurs. 


F 
© 
: 


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TOME VI. PLANCHE 10. 


ANATOMIE CHIRURGICALE. 


PLANS DE SECTIONS TRANSVERSALES 


DU COU, ET DU MEMBRE THORACIQUE, À DIVERSES HAUTEURS. 


Figure 1. PLAN DE LA PARTIE MOYENNE CERVICALE. — Figure 2. SECTION DU BRAS, A UN POUCE AU-DESSUS DE L’ATTACHE DU DELTOÏDE. — Figure 3. SECTION DE 
L'AVANT-BRAS DANS SA PARTIE SUPÉRIEURE LA PLUS LARGE. — Figure 4. SECTION DE L’AVANT-BRAS SUR LE CARRÉ PRONATEUR. — Aiqure 5. PLAN RADIO-CUBITAL 
DE L’ARTICULATION TARSIENNE. — Figure 6. SECTION DE LA MAIN, AU MILIEU DE SA PORTION MÉTACARPIENNE. 


ADULTE, GRANDEUR NATURELLE. 


Sur toutes les figures, les aponévroses et les feuillets musculaires séreux sont conservés en premier plan. La surface des 
muscles est plus profonde. 


ci" QD Q —— 


INDICATION DES LETTRES ET DES CHIFFRES. 


FIGURE 1. 


A. Quatrième vertébre cervicale. 

B. Cartilage thyroïde. Au fond se voit l'ouverture de la glotte. 

C. Æsophage. 

Aponévrose prévertébrale. 

. Aponévrose pharyngienne postérieure. 

. Contricteur moyen. 

. Corps thyroïde. 

. Sterno-mastoïdien. Dans le triangle derrière ce muscle se voient 
les gros vaisseaux, artère carotide, veine jugulaire interne 
et le nerf grand sympathique. 

6. Sterno-hyoïdien. 
7. Scapulo-hyoïdien. 
8. Sterno-thyroïdien. 
9. Trapèze. 

10. Splénius. 

11. Les deux complexus. 

12. Demi-épineux du cou et transversaire épineux. 

13. Vaisseaux cervicaux profonds. 

14. Angulaire de l'omoplate. 

15. Scalène postérieur. 

16. Long du cou. 

17, 17. Aponévrose cervicale superficielle. 


FIGURE 2. 


ot à C9 RO = 


A. Corps de l’humérus. 
B. Loge du biceps. 
C. Loge du triceps. 
D. Loge du coraco-brachial. 
E. Extrémité supérieure de la loge du brachial antérieur. 
1. Vaisseaux huméraux, l'artère, les deux veines et le nerf médian. 
9. Vaisseaux collatéraux externes, artères, veines, et le nerf radial. 
F. Loge du biceps entrecoupée par les cloisons aponévrotiques in- 
terfasciculaires. 
3,3, 3. Aponévrose brachiale. 
4. Veine basilique. 
5. Veine céphalique. 


FIGURE 5. 
A. Corps du radius. 


B. Corps du cubitus. Les deux os réunis par le ligament interosseux. 
. Loge du radial antérieur. 

. Loge du palmaire grêle. 

Loge du cubital antérieur. 

. Extrémité inférieure de la loge du rond pronateur. 
Loge du long fléchisseur superficiel. 

. Vaisseaux et nerf médian. 

. Loge du long fléchisseur profond des doigts. 
. Vaisseaux radiaux. 

. Nerf radial. 

10. Vaisseaux interosseux antérieurs. 

11. Loge du court supinateur. 

12. Loge du premier radial. 

13. Loge du second radial. 

14. Vaisseaux cubitaux et nerf cubital. 

15. Loge de l’extenseur commun des doigts. 

16. Loge de l’extenseur propre de l'indicateur. 
17. Vaisseaux interosseux postérieurs. 

18. Loge de l’extenseur propre du petit doigt. 
19. Loge du cubital postérieur. 

20, 20, 20. Aponévrose antibrachiale. 

21. Veine radiale antérieure. 

22, Veine cubitale postérieure. 


LO O0 =1 Où UT U9 NO 


FIGURE 4. 
A. Corps du radius. 
B. Corps du cubitus , les deux os réunis par le ligament interosseux. 
1,2, 3. Tendons du radial antérieur, du palmaire grêle et du cu- 
bital antérieur. 
C. Loge du fléchisseur superficiel. 
4. Vaisseaux radiaux et nerf radial. 
5. Vaisseaux cubitaux et nerf cubital. 
D. Loge du long fléchisseur profond des doigts. 
E. Loge du long fléchisseur propre du pouce. 
F. Loge du carré pronateur. 
G. Tendon du long supinateur. 
H. Tendons des deux radiaux. 
6. Loge des long abducteur et court extenseur du pouce. 
7. Loge du long extenseur du pouce. 
8. Loge de l’extenseur propre de l'indicateur. 
9. Loge du cubital postérieur. 
10. Loge de l'extenseur commun des doigts. 
11. Loge de l’extenseur propre du petit doigt. 
12, 12, 12. Aponévrose antibrachiale. 
De chaque côté du ligament interosseux se voient les vaisseaux an- 


térieurs et postérieurs. 
FIGURE 5. 


A. Surface articulaire radiale. 
B. Surface du ligament triangulaire. 
1,1,1. Contour de la capsule radio-carpienne. 
2,3, À. Tendons radial antérieur, palmaire grêle, cubital antérieur. 
5. Double rangée de quatre tendons fléchisseurs superficiels et 
profonds. 
6. Tendon du long fléchisseur du pouce. 
7. Vaisseaux cubitaux. 
8. Nerf médian. 
9. Tendons des long abducteur et court extenseur du pouce. 
10. Tendons du premier radial. 
11. Tendons du second radial et du long extenseur du pouce. 
12. Tendons des extenseur commun et propre de l'index. 
13. Tendon de l’extenseur propre du petit doigt. 
14. Tendon du cubital postérieur. 
15. Vaisseaux radiaux. 
16. Nerf radial. 
17. Nerf cubital. 
19, 19, 19. Ligament annulaire du carpe. 


FIGURE 6. 


A, A. Section des quatre os métacarpiens. 
1. Aponévrose palmaire. 
9. Doubles tendons fléchisseurs et muscles lombricaux. Dans leurs 
gaînes synoviales. 
3. Section de l’'adducteur du pouce. 
4. Gaîne de l’adducteur du petit doigt. 
5. Gaîne du fléchisseur du petit doigt. 
6. Gaîne de l'opposant. 
7,1. Gaînes des interosseux palmaires et dorsaux. 
8. Nerf médian. 
9. Nerf radial. 
10. Nerf cubital. 
11. Branches digitales des vaisseaux superficiels. 
12. Vaisseaux interosseux antérieurs. 
13. Vaisseaux interosseux postérieurs. 
14. Veines dorsales de la main. 


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Dessine d'après nature par N H Jacob 


TOME VI. PLANCHE 11. 


ANATOMIE CHIRURGICALE. 


LOGES MUSCULAIRES, 


APONÉVROSES, VAISSEAUX ET NERFS 


DE LA CUISSE ET DU BASSIN, 
- VUS PAR LE PLAN INTERNE. 


ADULTE, DEMI-NATURE. 


INDICATION DES LETTRES ET DES CHIFFRES. 


CUISSE. 


A. Loge du couturier. 
1, 1. Vaisseaux sanguins. 
2, 2. Filets nerveux fournis par le nerf crural. 
3. Artère et veine fémorales vues en transparence sous le feuillet 
externe du couturier. 
B. Loge du droit antérieur de la cuisse, vue au profil. 
4. Vaisseaux sanguins fournis par les collatéraux externes. 
5. Filamens nerveux émanés du nerf crural. 
C. Extrémité inférieure de la loge du droit interne. 
6. Vaisseaux provenant des collatéraux internes de la cuisse. 
7. Filamens nerveux émanés du nerf crural. 
D. Loge du premier adducteur, dans laquelle on voit saillir en haut 
le pectiné. 
8. Vaisseaux sanguins provenant les uns des vaisseaux fémoraux, les 
autres des circonflexes internes. 
9. Filamens nerveux émanés du nerf obturateur. 
E. Loge du petit adducteur. 
10. Vaisseaux sanguins fournis par les vaisseaux circonflexes et ob- 
turateurs. 
11. Filamens nerveux dégagés du nerf obturateur. 
F. Loge du grand adducteur. : 
12. Vaisseaux sanguins fournis par les branches internes des fémoraux 
profonds. 
13. Filamens nerveux fournis par le nerf obturateur. 
14. Nerfs dégagés du tronc du grand sciatique. 
G. Extrémité inférieure de la loge du droit interne qui fait saillie en 
bas dans celle du couturier. 
H. Loge du demi-membraneux. Le muscle coupé en haut. 
15. Vaisseaux sanguins fournis par les perforans. 


16. Filamens nerveux émanés des sciatiques. 

I. Loge du demi-tendineux. 
17. Vaisseaux sanguins fournis par les perforans. 
18. Filamens des nerfs sciatiques. 


JAMBE. 


À, B, C, D. Tendons des muscles internes de la cuisse ; A. Couturier ; 
B. Droit interne; C. Demi-membraneux ; D. Demi-tendineux. 

K. Loge du jumeau interne. 

19. Vaisseaux sanguins. 

20. Nerfs. 
L. Extrémité supérieure de la loge du soléaire. 

21. Vaisseaux tibio-poplités. 

22. Nerf sciatique poplité interne. 


BASSIN. 


M. Section du sacrum et du coxis sur le plan moyen, 
N. Symphyse du pubis. 
O. Masse du psoas iliaque dans son aponévrose de contention. 
P.Q. Loges des deux grands fessiers supérieur et irférieur vues ou 
profil. 
23. Vaisseaux sanguins, provenant des vaisseaux et nerfs fessiers. 
24. Vaisseaux sanguins et filamens nerveux provenant des vaisseaux 
et nerfs sciatiques. 
R. Loge de l'obturateur interne. 
25. Vaisseaux iliaques externes. 
26. Branches inférieures du plexus lombaire. 
27. Vaisseaux et nerf obturateurs. 
28. Vaisseaux hypogastriques avec leurs divisions. 
29. Nerfs sacrés antérieurs formant le plexus sciatique, 


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TOME VI. PLANCHE 12. Le 


ANATOMIE CHIRURGICALE. 


LOGES MUSCULAIRES, 


APONÉVROSES, VAISSEAUX ET NERFS 


DE LA JAMBE ET DU PIED. 


ADULTE, DEMI-NATURE. 


Figure 1. — PLAN ANTÉRIEUR. 


Figure 2. — PLAN POSTÉRIEUR DE LA JAMBE ET DORSAL DU PIED. 
L 


Figure 3. — SURFACE PLANTAIRE PROFONDE. 


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INDICATION DES LETTRES ET DES CHIFFRES. 


L 


FIGURE 1. 


A. Loge musculaire du jambier antérieur, et des extenseurs. Ces mus- 
cles ne sont séparés qu'en haut, dans une petite étendue, par 
une aponévrose spéciale qui s'interrompt après un trajet de deux 
pouces. 

1. Trou du ligament interosseux qui donne issue aux vaisseaux tibiaux 
antérieurs. 

2. Vaisseaux et nerfs tibiaux antérieurs. 

B. Grande loge des péroniers. 

3. Nerf sciatique poplité externe. 

4, 4. Branches vasculaires fournies par les vaisseaux tibiaux anté- 
rieurs. 

5, 5. Branches musculaires fournies par les vaisseaux péroniers. 

. Loge dusoléaire vue à la partie supérieure, au profil. 

. Loge du jumeau externe vue sur le profil. 

Loge du jumeau interne sur son bord antérieur. 

. Bord interne de la loge du soléaire au même point de vue. 

. Loge du pédieux. 

6. Vaisseaux pédieux avec leurs divisions sus-tarsiennes et sus-mé- 

tatarsiennes. 

7. Portion pédieuse du nerf tibial antérieur. 


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FIGURE 2. 


Les muscles superficiels de la cuisse sont enlevés par leur extrémité 
inférieure. Il n'existe, des jumeaux, que leurs insertions fé- 
morales. 


» Région fémoro-poplitée. 


H. Extrémité inférieure du troisième adducteur recouverte de son en- 
veloppe. 
I. Extrémité inférieure du vaste interne. 
K. Extrémité inférieure du vaste externe, 


L, L. Insertions fémorales des jumeaux. 


M. Tendon du demi-membraneux. 


1. Artère poplitée. 
2. Veine poplitée. 
, 4. Vaisseaux articulaires supérieurs, externes et internes. 
, 6. Vaisseaux articulaires inférieurs, externes et internes. 
, 1. Vaisseaux des jumeaux. 
Origine des vaisseaux tibiaux antérieurs. 
Grand nerf sciatique. 
10. Nerf sciatique poplité interne. 
11. Nerfsciatique poplité externe. 
N. Muscle poplité recouvert de son aponévrose postérieure. 
O. Grande loge aponévrotique du soléaire; on y voit en transparence : 
12. Vaisseaux et nerfs tibiaux postérieurs, avec les branches qui en 
naissent. 
13. Vaisseaux et nerfs péroniers avec les branches qui en naissent. 
P. Loge du long fléchisseur propre du gros orteil, qui ouvre dans celle 
du soléaire, les deux feuillets musculaires étant enlevés sur la 
figure. , 
14. Vaisseaux péroniers vus à découvert au fond de leur sillon. 
Q- Portion interne de la loge du jumeau interne, vue au profil. 
A la partie inférieure de la jambe se voient : 
1° En dedans : 15. Vaisseaux et nerfs tibiaux antérieurs, montrés à 
découvert, l'aponévrose étant enlevée. 
2° En dehors : 16. Muscles péroniers. 


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FIGURE 3. 


R. Loge du court fléchisseur commun. Le tendon du long fléchisseur 
propre est conservé. 
S. Loge de l'abducteur oblique du gros orteil. 
T. Loge de l'adducteur du gros orteil. 
U. Loge de l’abducteur du petit orteil. 
17. Vaisseaux et nerfs plantaires internes. 
18. Vaisseaux et nerfs plantaires externes. 


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TOME VI PLANCHE 13. 


ANATOMIE CHIRURGICALE. 


PLANS DE SECTIONS TRANSVERSALES 


DU MEMBRE ABDOMINAL À DIVERSES HAUTEURS. 


Fiqure 1.— PLAN DE SECTION HORIZONTALE DE LA CUISSE, AU-DESSOUS DU FASCIA-LATA. 


Fiqure 2.— PLAN DE SECTION HORIZONTALE DE LA PARTIE MOYENNE DE LA JAMBE. 


F iqure 3. — PLAN DE SECTION TRANSVERSALE DU PIED, DANS LES ARTICULATIONS TARSO-MÉTATARSIENNES. 


Fiqure 4. — PLAN DE SECTION DU PIED, AU MILIEU DES OS MÉTATARSIENS. 


ADULTE, GRANDEUR NATURELLE. 


Dans toutes les figures, les enveloppes fibreuses et séreuses des muscles sont conservées en premier plan. La surface 


musculaire est plus profonde. 


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INDICATION DES LETTRES ET DES CHIFFRES. 


FIGURE 1. 


A. Corps du fémur. 
1. Loge du droit antérieur de la cuisse. 
2. Loge du couturier. 
3. Loge du droit interne. 
4. Loge du premier ou moyen adducteur. 
5, Loge du Second ou petit adducteur. 
6. Loge du troisième ou grand adducteur. 
7. Loge du biceps fémoral. 
9. Loge du demi-tendineux. 
10. Loge de la portion aponévrotique du demi-membraneux. 
11, 11. Loges du vaste externe avec les cloisons aponévrotiques 
d'insertion. 
12. Loge du vaste interne et du crural. 
B. Vaisseaux fémoraux. Artères, veines et nerfs satellites. 
16. Vaisseaux fémoraux profonds. 
17. Grand nerf sciatique. 
18. Petit nerf sciatique. 
19. Veine saphène interne. 


FIGURE 2. 


A. Corps du tibia. 
B. Corps du péroné. Les deux os sont unis par un ligament interosseux. 
1. Loge du jambier antérieur. 
2. Loge du long extenseur commun des orteils, et de l’extenseur 
propre du gros orteil. 
3, 4. Loge des péroniers latéraux. Le long et le court. 
5. Loge du jumeau interne. 
6. Loge du jumeau externe. 
7. Loge du soléaire. 
8. Loge du jambier postérieur. 
9. Loge du long fléchisseur commun des orteils. 
10. Loge du long fléchisseur propre du gros orteil. 
11,11, 11. Contour de l'aponévrose d’enveloppe de la jambe. 
C. Vaisseaux tibiaux antérieurs. Artère, veines, et nerf tibial anté- 
rieur, 


D. Vaisseaux tibiaux postérieurs. Auprès est le nerf tibial de même 
nom. À 

E. Vaisseaux péroniers. Artère et veines. 

F. Vaisseaux propres du soléaire, artère, veines et nerf. 

G. Vaisseaux propres des jumeaux. 


FIGURE 3. 


A, B, C, D. Surfaces articulaires métatarsiennes des os du tarse. À, 
B, G. Grand, moyen et petit cunéiformes. D. Cuboïde. 

1. Loge du pédieux. 2. Tendon du long extenseur propre. 3. Les 
quatre tendons de l’extenseur commun. 4. Tendon du pé- 
ronier antérieur. 5. Loge de l'accessoire du long fléchisseur. 
6. Tendon du long fléchisseur commun ; en dedans est celui 
du long fléchisseur du gros orteil. 7. Tendon du long péro- 
nier latéral dans sa gaîne. 

8. Gaîne du long adducteur et du court fléchisseur du gros orteil. 

9. Gaîne du court fléchisseur commun des orteils. 

10. Gaïne de l’adducteur du petit orteil, 
11. Tendon du court péronier latéral. 
12. Aponévrose plantaire. £ 

a. Vaisseaux pédieux. 

b. Vaisseaux et nerfs plantaires internes. 

c. Vaisseaux et nerfs plantaires externes. 


FIGURE 4. 


A, B, C, D, E. Section des cinq os métatarsiens. 

1. Tendons extenseurs, long et court, 2. Tendon du long extenseur 
du gros orteil, 3. Loge du court fléchisseur commun, 4. Ten- 
don du long fléchisseur commun. 5. Loge de l’adducteur et 
du court fléchisseur du gros orteil. 6. Loge de l’abducteur 
oblique du gros orteil. 9. Loge de l’abducteur et du court 
fléchisseur du petit orteil. 10. Loges des interosseux dor- 
saux, 12. Loges des interosseux plantaires. 

a, at Vaisseaux interosseux dorsaux, 
b, b. Vaisseaux interosseux plantaires. 


NH Jacob direxu Pessue d'aprés nuture par Rogat 


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TOME VI. PLANCHES 14, 15, 46. 


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POSITIONS DU BISTOURI ET DES CISEAUX. 


INCISIONS. 


DEMI-DIMENSIONS DES MAINS ET DES INSTRUMENS. 


DISPOSITION GÉNÉRALE. 


Nous avons réuni dans ces trois planches les diverses manières de tenir les instrumens qui servent aux incisions, en les offrant 
de préférence en action, pour éviter, autant que possible, le double emploi. 


Comme les divers auteurs de médecine opératoire ne s'accordent pas sur la dénomination numérique des diverses positions, et 
que quelques-unes , dont l’usage est fréquent, n’ont reçu aucune appellation distincte, nous en avons profité pour les classer au 


nombre de huit. 


PLANCHE 14. 


Fig. 1. Bistouri tenu en première position, le dos de l'instrument 
tourné vers la paume de la main. 


Incision de dehors en dedans, et de gauche à droite. 


Fig. 2. Position verticale pour commencer une incision, le bistouri tenu 
en première position. 

Fig. 3. Action d'inciser, la main étant abaissée dans la même position. 

Fig. 4. Retour du bistouri à la direction verticale, pour sortir de la 
plaie. 


Fig. 5. Position des deux mains, dont l'une incise et l'autre tend les té- 


gumens dans l'incision à plat. 


Incision de dedans en dehors, et de droite à gauche. 


Fig. 6. Incision avec le bistouri tenu en seconde position, le tranchant 


tourné vers la paume de la main qui tient l’instrument, l’autre main 
servant de point d'appui et tendant les tégumens. 

Fig. 1. Incision, avec le bistouri droit, sur un conducteur, les deux ins- 
trumens figurés au moment où ils sortent ensemble de la plaie. 


PLANCHE 15. 


Fig. 1. Ponction avec le bistouri tenu en troisième position, pour l'in- 
cision de dehors en dedans. 

Fig. 2. Action d’inciser dans la même position. 

Fig. 3. Incision sur conducteur en quatrième position, le tranchant en 
haut. 

Fig. 4. Cinquième position du bistouri, le petit doigt élevé. 


Fig. 5. Sixième position du bistouri tenu comme un archet, le petit 
doigt à plat. 

Fig. 6. Septième position du bistouri, tenu en dédolant et agissant sur 
une pellicule offerte par la pince. 

Fig. 1. Huitième position du bistouri ponctionnant à plat. 


PLANCHE 16. 


Fig. 1. Incision en T, dont le bistouri trace la plaie verticale, l'incision 
transversale étant déjà faite. 

Fig. 2. Forme de l'incision en V. 

Fig. 3. Forme de l'incision étoilée. 

Fig. 4. Incision cruciale, le bistouri et la pince occupés à disséquer le 
lambeau supérieur gauche, la main qui tient le bistouri en cinquième 
ou sixième position relevée, le bord cubital en haut. 


Fig. 5. Incision sur un pli à la peau, le bistouri tenu en première posi- 
tion. 

Fig. 6. Seconde position des ciseaux pour exciser à plat. 

Fig. 1. Troisième position des ciseaux, pour diviser avec force les par- 
ties épaisses. 


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Tome 6. P1, 14, 


Dessine d'apres nature par NH Jacob. 


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P1.15. 
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Dessine d'après nalure par NH. Jacob 


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Tome 6. 


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TOME VI PLANCHE 17. 


INSTRUMENS 
DES PANSEMENS, DES INCISIONS ET DES CAUTÉRISATIONS. 


DEMI-GRANDEUR. 


INDICATION DES INSTRUMENS. 


FIGURES 1 A 10. 
BISTOURIS. 


Le bistouri se compose d’un manche ou chasse, fixe, ou dont les deux ju- 
melles peuvent s’écarter à volonté. À l’extrémité du manche est reçu le 
talon d’une lame qui peut être fixée, mais qui, le plus ordinairement, est 
articulée en charnière tournant sur une goupille, de manière à pouvoir 
fermer au repos l'instrument, dont la lame est reçueentre les deux jumelles 
de la chasse. La nécessité que le bistouri ne puisse jamais se fléchir dans 
les opérations a fait imaginer divers moyens de fixer la lame avec le 
manche, comme la plupart des figures en offrent des exemples. Les bis- 
touris pour les incisions sont de trois sortes: droit, convexe et boutonne, 
dont l’usage répond à diverses indications. 

FIGURE 1. Bislouri droit. La lame en est effilée; le talon est court; le dos et 
le tranchant, légèrement convexes, convergent l’un vers l’autre en un 
sommet très aigu Correspondant au milieu de la lame. La convexité légère 
du tranchant est utile pour que, portant à plat, le manche puisse s'élever 
un peu au-dessus de la partie où l’on opère. 

FIGURE 2. Bistouri convexe. La lame est de même longueur que pour le 
précédent, mais la largeur s’en maintient jusqu’auprès de la pointe où 
le tranchant, jusque-là presque droit, rejoint le das par une courbe ellip- 
tique. 

FIGURE 3. Béstouri droit boutonné. I| diffère des deux précédens par le peu de 
largeur de sa lame, égale dans toute la longueur ct terminée à son extré- 
mité par un pelit renflement ou bouton. L’absence d’une pointe qui aurait 
pu blesser les tissus est particulière à cet instrument, destiné à inciser de 
dedans en dehors sur un conducteur. 

Ces trois bistouris, les plus usités, sont articulés par un ressort qui les main- 
tient fixement quand ils sont ouverts. 

FIGURE 4. Bistouri droit, modifié par M. Charrière. L'instrument est mousse 
et non boutonné à son extrémité libre. Le talon est fixé par un petit 
onglet (a), jouant sur un ressort (b). 

FIGURE 5. Bistouri anglais, qui ne diffère des nôtres que par l’alongement 
du talon et le raccourcissement de la lame à tranchant convexe. 

FIGURE 6. Bistouri à fistules, imaginé par M. Charrière, Le dos, un peu épais 
est creusé d’une cannelure fermée en un point par un petit pont métal- 
lique (b), qui sert de guide à un stylet mousse, sur lequel glisse le dos de 
la lame. L’objet de ce mécanisme est de remplacer, par le stylet, la sonde 
cannelée quele bistouri ordinaire peut quitter dans les mouvemens. La 
lame est fixée avec le manche par un petit curseur boutonné (ce). 


Les bistouris qui suivent ne sont remarquables que par le mode de fixation 
de la lame sur le manche. 


FIGURE 7. Bistouride M. Larrey. Cet instrument se distingue par un anneau 
ou curseur métallique (a), qui glisse sur le manche et s’oppose également 
à ce qu’il puisse s’ouvrir étant fermé, ou se fermer quand il est ouvert. 

FIGURE 8. Bistouri de M. Récumier. Cet instrument est le plus ingénieux de 
tous par son mode d’articulation. Asonextrémité libre, l’unedes branches 
du manche porte une petite clef tournante (a), passant au travers d’une 
mortaise (b) de l’autre branche, de manière que la branche femelle peut 
quitter l’autre à volonté, en pivotant sur la goupille d’articulation de la 
lame avec le manche. A l'autre extrémité, le talon de la lame porte de 
chaque côté deux petits onglets, tournés vers l’une ou l’autre face. Les 
onglets inférieurs (d, d), appuyant sur le bord des branches, s'opposent à 
ce que la lame puisse se fléchir le bistouri étant ouvert; les onglets (e, €, 
dans la portion libre du talon, empéchent que le bistouri ne puisse s’ou- 
vrir étant fermé. à 

FIGURE 9. Wode de fixité, imaginé par M. Charrière, et qui consiste dans un 
petit curseur (a), qui s'arrête sur un onglet par une goupille. 

FIGURE 10. Béstouri importé d'Allemagne. Les deux jumelles du manche sont 
mobiles à l'extrémité libre, et la lame est maintenue dans son articulation 
par deux goupilles. 


FIGURES 11 À 21. 
INSTRUMENS DES PANSEMENS. 


FIGURE 11, 12, 13. Ciseaux, Les ciseaux du chirurgien sont plats, alongés 
à lame courteet terminés par un sommet mousse. Les anneaux des deux 
branches sont obliques et divergens. On en distingue de trois sortes, qui 
ne diffèrent que par les lames. Ce sont: Les oiseaux droils (fig. 11); les 
ciseaux courbes sur le plat(fig. 12) ; etlesoiseaux courbes sur le côté (fig. 13), 
Les ciseaux courbes sur le plat servent principalement aux resections de 
petiles tumeurs ou de fongosités; les autres sont plus particulièrement 
employés pour les pansemens. C’est dans cet objet que nous avons préféré 
faire dessiner leurs branches avec un léger écartement, de manière à ce 
que les mors puissent se fermer, lors mème qu’un pli de linge s’est intro- 
duit accidentellement entre les branches. 

FIGURES 14 et 15. Pinces à anneaux, destinées à divers usages pour les pan- 
semens. Il estégalement utile que les branches forment un léger écarte- 
ment, comme dans la fig. 15. 

FIGURE 16. Porte-méche. 

FIGURE 17. Stylet cannele. 

FIGURE 18. Sonde cannelée. Cet instrument a des usages assez variés. Il sert 
le plus ordinairement comme conducteur pour guider le bistouri dans les 
trajets fistuleux. Son sommet mousse a reçu dans ces derniers temps une 
nouvelle application pour isoler et dénuder les vaisseaux dans les liga- 
tures. La plaque terminale, qui sert généralement à le maintenir, pré- 
sente une fente médiane propre à recevoir le frein de la langue dans la 
section du filet chez les enfants nouveau-nés. 

FIGURE 19. Stylet aiguille. 

FiaurEs 20 et 21. Les deux formes usuelles des pinres dites à dissequer. 
Chacun de ces instrumens est dessiné de face (a) et de profil (b) ; (c) repré- 
sente, en grandeur réelle, le mode de réception des dents, la pince étant 
fermée, 


FIGURES 922 A 232. 
CAUTÈRES MÉTALLIQUES. 


Les cautères mélalliques, ordinairement en acier, mais souvent en cuivre 
ou en tout autre métal dans quelqu’une de leurs parties, se composent 
d’une tige ou hampe cylindrique, ordinairement coudée à une extrémité 
qui se termine par des renflemens de formes diverses, et reçue par l’autre 
extrémité dans un manche de rechange, où elle est fixée par une vis. 

FIGURE 22. Cuutère nummulaire. La lige trop longue pour l’espace, est brisée 
en (a), et reçue dans le manche (b); (c) est le plan du disque qui a donné 
son nom à l’instrument. 

FIGURE 23. Cautère hastile où hastuire, destiné à la cautérisation transcur- 
rente. (4) Épaisseur de la petite hache, vue par son tranchant. 

FIGURE 24. Cautère en roseau. Le même instrument reçoit de nombreuses 
applications non coudé. 

FIGURE 25. Caulère conique 

FIGURE 26. Cauère olivaire. 

FIGURE 27. Cuutère annulaire, destiné à la cautérisation syncipitale. (e) 
Manche de rechange ; (f) section de l’extrémité renflée, ordinairement en 
cuivre; (2) plan du disque cautérisant. 

FIGURE 28. Cautère employé pour la cautérisution des fistules reclo-vaginales 
(h) Face inférieure du renflement terminal. 

FIGURE 29. Cautère ulerin. (i) Plan du disque terminal. 

FIGURE 30. Cautère clavellaire, imaginé par M. Charrière, et propre à la 
cautérisation des plaies d'animaux hydrophobes. 

FIGURE 31. Petit cautère clavellaire, destiné aux cautérisations gengivales ou 
dentaires. 

FIGURE 32. Cunule à manche, ordinairement en bois, destinée à préserver 
de l’action du calorique les bords des solutions de continuité, dans les cau- 
térisalions profondes. 


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Tome 6. PL.17. 


Dessine d'après nature par N.H Jacob. 


Instrumens de la Fabrique de M' Charrière. Imp.Becquet, Paris. 


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TOME VI. PLANCHE 18. 


COMPRESSION DES ARTÈRES. 


ADULTE, DEMI-NATURE. 


Cette figure représente divers modes de compression : à la tête, par des bandages, dans le cas d’hémorrhagie de l’une des branches 
de l'artère faciale, de la sous-orbitaire et de la frontale de l’ophthalmique ; au cou, par un compresseur de la carotide, et, sur le 


trajet de l'artère axillaire, par la pression des doigts. 


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COMPRESSION DES ARTÈRES DE LA FACE. 


La chirurgie a imaginé plusieurs bandages, plus ou moins compliqués, 
pour comprimer les artères de la face ; les inconvéniens des nombreux 
tours de bandes superposés nous ont déterminé à les remplacer par un 
simple lacs bouclé. Trois compressions sont ici représentées sur une 
même tête. 

(A) Petite compresse graduée comprimant l’artére faciale à son 
passage sous le bord de l’os maxillaire inférieur, et au-devant de l’at- 
tache du masseter. {a) Lacs de contension, qui passe verticalement au- 
dessus du sinciput et au-dessous de la mâchoire, en fixant la 
compresse graduée sur l'artère. 


(B) Compression, par une compresse graduée, de l’artere frontale 
de l’ophthalmique, au-dessus de l’arcade sourcillière. Elle est égale- 
ment maintenue par un simple lacs bouclé {b}, qui environne la tête 
horizontalement. 

(C) Compression, par une compresse graduée, de l'artère sous- 
orbitaire, à sa sortie du canal du même nom. Elle est aussi contenue 
par un lacs horizontal bouclé {c). Une autre compresse de simple 
remplissage est placée du côté opposé, pour maintenir la fixité du 
lien. 


COMPRESSION DE LA CAROTIDE. 


Jusqu'à présent on n'a possédé aucun instrument à l’aide duquel on 
püût opérer à volonté la compression permanente de l'artère carotide 
primitive. Celui que nous offrons remplit complétement cet objet 
sur la nature. La grande figure le représente en position sur le sujet 
vivant ; les /g. 2 et 3 en donnent la théorie et les détails. 


DÉTAILS DU COMPRESSEUR DE LA CAROTIDE, FIGURES l, 2 ET 8. 


Sur la fig. 2, l'instrument est représenté en position sur le plan de 
section du cou emprunté à l'anatomie chirurgicale (tome 6, pi. 10). 
L'instrument se compose des parties suivantes : 1° D'un quart de cercle 
d'acier (D), composé de deux segmens qui glissent l’un sur l’autre, 
et sont maintenus par une vis de pression comme dans le’ compres- 
seur de Dupuytren, de manière à augmenter ou diminuer à vo- 
lonté l'étendue qu'il embrasse. Cette portion de cercle se continue à 
chaque extrémité par un segment en acier, avec lesquels elle s’arti- 
cule en charnière. 2° Le segment postérieur (E) supporte en arrière la 
pelotte d'appui ou d'opposition (F). 3° Le segment antérieur (G) se 
termine par une cavité de réception (H), qui reçoit, par une boule (I), 
le levier conducteur de la pelotte mobile {K), en formant avec lui une 
articulation orbiculaire, maintenue par une vis de pression. 4° La 
pelotte mobile (L), étroite et longue | /ig. 3), est large de 10 lignes à 
sa base, et seulement de 6 à son sommet. 

Cet instrument, d'une forme régulière, s'applique également sur l'un ou 


sur l’autre côté. D'après son mode d'action, la pelotte fixe ou d'oppo- 
sition prend son point d'appui latéralement en arrière sur les muscles 
de la nuque, dans l'angle rentrant compris entre les apophyses articu- 
laires et épineuses des vertèbres, espace où il n’existe aucun vaisseau 
volumineux. La pelotte mobile, étroite et d'une hauteur de 18 lignes, 
refoule en dehors le sterno-mastoïdien, et vient comprimer l'artère 
carotide au devant des attaches des scalènes et des apophyses trans- 
verses des vertèbres. La minceur de la pelotte permet de l'enfoncer 
dans le sillon intermédiaire du sterno-mastoïdien en dehors, au larynx, 
à la trachée et à l’œsophage en dedans, sans comprimer ni trop gêner 
ces derniers organes. L’articulation orbiculaire a pour objet de per- 
mettre les inclinaisons de la pelotte en différens sens, pour varier la 
ligne de compression de manière à éviter de comprimer en totalité la 
veine jugulaire, et à repousser le tronc du pneumo-gastrique, le nerf 
cardiaque supérieur et le filet du grand lymphatique, si quelques symp- 
tômes indiquaient qu’ils fussent comprimés. 


Au reste, comme dans la plupart des cas de compression permanente de 


l'artère carotide, surtout pour les congestions brusques d'un côté 
du cerveau, il ne serait pas nécessaire que le calibre du vaisseau 
fût complétement intercepté, une diminution portée plus ou moins 
jusqu'à l'aplatissement étant suffisante pour réduire presque à rien le 
cours du sang, la compression des autres organes, mais surtout des 
nerfs, peut être évitée dans la plupart des cas. 


COMPRESSION DE L’AXILLAIRE. 


Dans les sujets fortement musclés, la compression de l'artère axillaire, 
entre la clavicule et le bord inférieur libre du grand pectoral, est à peu 
près impossible. Le compresseur de Dahl, et même le cachet ou pelotte 
à manche, sont insuffisans pour empêcher les battemens de l'artère 


radiale: c'est ce motif qui nous a porté à figurer cette compression 
seulement avec les doigts ; encore n'est-elle efficace que chez les 


sujets maigres. 


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Tome 6. 


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TOME VI. PLANCHE 19. 


COMPRESSION DES ARTÈRES. 


ADULTE, DEMI-NATURE. 


Cette figure représente la compression de deux artères : à la face, la temporale; et, au cou, la sous-clavière. 


COMPRESSION DE L’ARTÈRE TEMPORALE. 


Au lieu du bandage dit /e nœud d'emballeur, incommode par son volume, 
la superposition des nœuds et des nombreux tours de bande, et par 
la compression qu’il exerce sur toutes les veines sous-cutanées, nous 
donnons le modèle de la compression de l'artère temporale par la 
petite pelote de M. Charrière (A) (voyez planche 20, fig. 6), mainte- 
nue par un simple lacs, qui passe verticalement sur le synciput et 


sous la mâchoire, où une compresse en double prévient toute lésion 
de la peau. La pelote appliquée au-devant de l’oreille et au-dessus de 
l’arcade zygomatique comprime l’artère temporale, dans le lieu de sa 
bifurcation, pour les cas d’hémorrhagie de l’une ou l’autre de ses 
branches. 


COMPRESSION DE L’ARTÈRE SOUS-CLAVIÈRE. 


Comme nous l’avons dit de l’artère carotide dans la planche précédente, 
jusqu’à ce jour on n’a également possédé aucun instrument qui opé- 
rât la compression permanente de l’artère sous-elavière. Sans insister 
ici sur l’utilité trop évidente de pouvoir se rendre maître à volonté du 
cours du sang dans le membre thoracique, surtout d’après la remar- 
que que nous avons faite du peu de certitude ou de l'impossibilité 
absolue que présente la compression de l'artère axillaire, nous propo- 
sons ici aux chirurgiens un nouvel instrument qui, par les conditions 
qu’il remplit, arrète immédiatement la circulation dans l’artère sous- 
clavière chez les divers sujets, les plus fortement musculés comme 
les plus maigres, et peut s'appliquer indifféremment de l’un ou de 
Pautre côté. 


DÉTAILS DU COMPRESSEUR DE LA SOUS-CLAVIÈRE, FIGURES À ET 2. 
L’instrament se compose de quatre parties principales : 


1° Une pelote fixe d’appui (A), de forme rectangulaire, cousue sur une 
plaque métallique percée de deux mortaises (a) aux extrémités. Cette 
pelote s'applique en travers sur les attaches du grand pectoral, au- 
dessous de la clavicule qui lui sert d'appui. La pelote a une épaisseur 
double à une de ses extrémités qui doit entrer dans le creux sous- 
coracoïdien, tandis que l’autre extrémité, plus mince, correspond à 
l'articulation sterno-claviculaire. En changeant le bord, la même pe- 
lote peut s'appliquer de l’autre côté, de sorte que le même instrument 
peut servir pour la compression de l’une ou de l’autre artère sous- 
clavière. 

2° Une seconde plaque d’acier (B), de. même forme que la précédente, 
sur laquelle elle s'applique exactement. Elle y est maintenue par deux 
petites clefs tournantes (b) qui entrent dans les mortaises dont nous 
avons parlé précédemment. Cette seconde plaque sert de point fixe 
pour le reste de l’appareil ; elle porte à ses extrémités des boutons de 
cuivre (c) pour attacher les courroies de contention. 


3° Une lame d’acier tournante (C}, fixée par une vis sur la plaque (B), 


s'inclinant en quart de cercle à droite et à gauche, pour compenser 
l’obliquité de l’une ou l’autre clavicule. Cette lame sert de point fixe 
au levier de la pelote mobile de compression. En haut, elle s’articule 
de chaque côté par une charnière en (d), avec une lamè d’acier demi- 
elliptique en fer à cheval (D), dont la mobilité a pour objet de s’adap- 
ter à toute saillie quelconque du trapèze. Cette lame elliptique est 
garnie en dessous d’une pelote de même forme , et présente deux 
boutons (c) pour l’attache des courroies postérieures ; l’espace qu’elle 
renferme sert de passage à la pelote mobile, 


4° La dernière partie de l'appareil est le levier-coudé qui supporte la pe- 


lote mobile. Ce levier se compose d’un montant (E), dont la base éva- 
sée (e) tourne par une vis sur la plaque (C), et peut être fixée en posi- 
tion par une clef (f). En haut, le montant se termine par une cavité de 
réception (8), dans laquelle est reçue la boule du bras de levier hori- 
zontal, maintenue par une vis (h). Le levier horizontal (F), formant 
en arrière une articulation orbiculaire, permet toutes les inclinaisons 
de la pelote qu’il supporte à l’autre extrémité, Enfin vient la pelote 
elle-même (G) en forme de cône allongé, de manière à pénétrer faci- 
lement dans l’écartement des scalènes; les diverses inclinaisons dont 
elle est susceptible sont déterminées par celles du levier horizontal (F) 
que traverse Ta vis de rappel (i) et ses deux tiges conductrices (k). 


L'instrument étant connu, la pelote (A) s'applique parallèlement à la 


clavieule; la lame métallique (C) s'incline latéralement du côté voulu; 


_ le fer à cheval (D) s’abaisse sur le trapèze ; les deux leviers (E et F) 


prennent l’inclinaison convenable pour que la pelote, appuyant 
sur la première côte, se trouve perpendiculaire à l’axe de l'artère. 
c’est-à-dire oblique de haut en bas, un peu de dehors en dedans, et 
d’arrière en avant. L’instrument est maintenu en position sur le ban- 
dage de corps (H), par les courroies antérieures (1) et les courroies 
postérieures (K). 


P1.19. 


Tome 6. 


Instrument fabrique par M' Charrière 


Dessinr par Rogat. 
Dirige par NH Jacob 


TOME VI. PLANCHE 20. 


COMPRESSION DES ARTÈRES DU MEMBRE THORACIQUE. 


ADULTE, DEMI-NATURE. 


Cette planche représente les divers modes de compression usités sur le membre thoracique. Dans le milieu de la planche sont les 
dessins des compresseurs le plus généralement usités. 


COMPRESSION DE L’ARTÈRE HUMÉRALE, FIGURES 1, 2 ET 3. 


FiGure I. Compression de l'artère humérale, à sa partie moyenne par le 
tourniquet ow compresseur de J.-L. Petit, modifié par M. Charrière 
(voyez fig. 5). La pelote d'opposition, dite pelote mobile, s'appuie 
en arrière sur le musele triceps brachial; la pelote de pression, gou- 
vernée par la vis de rappel, est appliquée sur l'artère. (Voyez, pour les 
détails de l'instrument, la description commune, fig. 4.) 


FIGURE 2. Compression de l'artère humérale, à sa partie moyenne, par le 
garrot. Cet instrument est représenté ici dans sa plus grande simpli- 
cité, et tel que, dans un cas urgent et en l’absence des autres compres- 
seurs, on peut le composer partout avec les premiers moyens dont on 
peut disposer. 


(a) est une petite bande de linge roulée très-serrée, appliquée lon- 
gitudinalement sur l'artère qu’elle comprime contre l’humérus. 


(b) est une autre bande transversale à un ou deux tours, ou mieux 
un lacs simple, destiné à maintenir la bande roulée en position. 
D'abord, très-läche sur la face postérieure du bras, elle a été tordue 
en spirale à un ou deux tours, par un bâtonnet (c), maintenu fixement 
par un'cordon (d); une plaque (e) ordinairement en écaille ou en 


corne , mais qui peut être en bois ou en carton, préserve la peau de 


la striction du lacs; si on le juge nécessaire, la peau peut encore être 
mieux préservée par une compresse en double interposée entre 


elle et la plaque. 


FIGURE 3. (A) Compression de la partie inférieure de l'artère humérale, par 


un petit compresseur modifié par M. Charrière. Cet instrument agit 
en sens inverse de celui de J.-L. Petit, c’est-à-dire qu’il se com- 
pose d’une seule pelote (a), appliquée sur l'artère, la vis de pres- 
sion (b), qui commande la plaque d'opposition (ce), agissant sur le 
diamètre opposé du membre. Une compresse en double {d) préserve 
la peau de toute atteinte; le lacs est maintenu par une boucle (e). 
Cet instrument, dont nous donnons ici la meilleure application 
quant au lien, est fondé sur un principe erroné, dont l'exemple a 
été donné par l'éditeur de J.-L. Petit; c’est de faire comprimer le 
vaisseau par la pelote d'opposition , qui n’étant point contenue par 
la vis de rappel, tend à glisser sur le lacs d'autant plus facilement 
que cette pelote, présentant son plus grand diamètre en travers, 
exige, pour s’insinuer entre les muscles, un déplacement trop con- 
sidérable contre lequel ils réagissent en la faisant glisser, effet que 
produirait ici le biceps si le compresseur était appliqué à la partie 
moyenne du bras. Cette même erreur de principe est celle qui a 
présidé à la construction de plusieurs compresseurs, entre autres le 
tourniquet anglais et celui de Percy, les plus défectueux de tous 
en ce que, le lien s’enroulant sur un treuil horizontal, la constriction 
est maintenue par un ressort engrené dans une roue dentée, qu’il 
est toujours très-difficile et souvent impossible de faire revenir en 


arrière. 


COMPRESSION DES ARTÈRES RADIALE ET CUBITALE, FIGURE 3. 


(B) Compression de l'artère radiale, au tiers inférieur de l’avant- 
bras, par la petite pelote de M. Charrière (voyez pour les détails de 
l'instrument fig. 6). Pour toutes les compressions de ce genre, une 
seule pelote d’une dimension déterminée ne pouvant s'appliquer en 
tous lieux, on peut obvier préalablement à la trop grande largeur de 
la pelote par l’interposition d’une compresse graduée de forme con- 
venable, sur laquelle elle s’applique. Le lacs qui enveloppe le membre 


circulairement est fixé de chaque côté de la pelote par un ardillon. 
Au besoin, des compresses en double préservent d’une trop forte 
compression la peau et les veines sous-cutanées. 

Le même instrument s’appliquerait à la compression de l'artère 
cubitale. 

(A) Exemple de compression, par le même procédé, de la portion 
dorsale de l’artère radiale. 


DESCRIPTION DES COMPRESSEURS. 


FiGure 4. Tourniquet ou compresseur de J.-L. Petit, modifié comme on 
l’emploie de nos jours. Il se compose d’une pelote de compression (a), 
cousue sur une plaque métallique (b), et gouvernée par la vis de rap- 
pel (c) flanquée de deux tiges conductrices (d); ces trois dernières 
tiges sont guidées par une autre plaque métallique (e), qui supporte le 
lacs de contension. A l’autre extrémité est la pelote d'opposition (f). 
Le lacs de contension (g) enveloppe tout l'appareil en passant longi- 
tudinalement sur l’une et l’autre plaque terminale, où il est maintenu 
par deux petits coulants métalliques (h, h). Le lacs sur la plaque supé- 
rieure (e) est fendu longitudinalement pour le passage des trois tiges 
de rappel, et se fixe latéralement par une boucle (i). 

Le compresseur de J.-L. Petit est le meilleur modèle des instru- 
ments de ce genre, et celui dont l’application est la plus générale 
pour les grandes artères. (Voyez fig. 1, et planche 21, fig. À, où il est 
appliqué pour la compression de l’artère fémorale à son origine.) 


FiGvre 5. Compresseur de J.-L. Petit, légèrement modifié par M. Charrière. 


La plaque supérieure (e) est diminuée d’étendue, et le lacs, en pas- 
sant de cette plaque à celle de la pelote de compression, remplace 
les deux tiges conductrices. Le principal avantage de cet instrument 
est d’être rendu beaucoup plus léger. 


Fiéure 6. Petite pelote de M. Charrière, imaginée pour la compres- 


sion des artères de moyen calibre. (Voyez, pour son apposition, fig. 3 ; 
et, pour les applications que nous en avons faites, planches 18 et 19 
pour les artères de la tête, et planche 21 pour celles du pied). Cette 
pelote se compose de deux plaques, l’une supportant la pelote, l’au- 
tre fixée sur la première par une petite clef tournante, Cette seconde 
plaque est surmontée à chaque bout d’un chevalet, entre lesquels 
s'étend de chaque côté un ardillon, dont les crochets maintiennent le 
lacs de contension. 


Tome 6. P1.20. 


Dessine par Lrveille Lusirumens dela Fabrique de M! Charrière 7 hp, Becquet, Paris. 
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TOME VI. PLANCHE 21. 


COMPRESSION DES ARTÈRES DU MEMBRE ABDOMINAL. 


ADULTE, DEMI-NATURE. 


FIGURE 1. COMPRESSION DE L'ARTÈRE FÉMORALE. 


La cuisse est placée demi-fléchie sur un oreiller. La figure représente la compression de l'artère en deux points : à sa partie supé- 


rieure et à sa partie moyenne. 


COMPRESSION PUBIENNE. 


L’artère fémorale en ce point est représentée comprimée sur le pubis 
avec la pelotte fixe du compresseur de J. L. Petit, la pelotte mobile 
n’existant pas. (Voyez, pour le dessin de ce compresseur, pl. 20). Le 
lacs de contension passe en arrière sous le pli de la fesse ; des com- 
presses en double garantissent la peau de toute meurtrissure dans les 


points de pression. La pelotte (A) comprimant sur le pli de l’aine, a 
toujours de la tendance à basculer sur la cuisse; c’est pour obvier à 
cet effet qu’un bout de bande (B), qui embrasse le lacs dans une anse, 
vient s’attacher à une ceinture abdominale (C), formée de quelques 
tours de bande. S 


COMPRESSION FÉMORALE. 


DÉTAILS DU COMPRESSEUR DE DUPUYTREN. 


L’artère, à sa partie moyenne, est comprimée sur le corps du fémur par 
le compresseur de Dupuytren, dont le dessin est représenté, figure 2. 
Cet instrument se compose d’un demi-cercle d’acier (D), composé de 
deux segments glissant l’un sur l’autre, et maintenus par une vis de 


pression, de manière à augmenter ou diminuer à volonté l’étendue de 
l'arc. Cette bande métallique offre à chaque bout une articulation en 
charnière ; l'extrémité postérieure supportant la pelotte d’opposi- 
tion (E), qui s’applique en arrière sur les muscles de la cuisse, l’ex- 
trémité antérieure (F) supporte la tige à vis (G) et les deux conduc- 
teurs (H) de la pelotte mobile (1) qui sert à la compression de l'artère. 


FIGURE 3. COMPRESSION DES ARTÈRES PÉDIEUSE ET TIBIALE POSTÉRIEURE. 


Sur un pied adulte, la pelotte (K) (voyez planche 20, fig. 6), appuyant elle- 
même sur une petite compresse graduée, comprime l’artère tibiale 
postérieure dans l’espace moyen entre la malléole interne et le calca- 
néum, à son passage sous la voûte de cet os. Une compresse en double 
(L) préserve la peau de la pression directe du lacs de contension sur 


les tendons extenseurs, La pelotte (M), de même configuration, com- 
prime l'artère pédieuse sur le tarse, le long de l’extenseur du gros or- 
teil; des compresses en double protègent les deux bords interne et 
externe du pied. 


Tome 6. PI 21. 


Dessinée d'après naure par N.H. Jacub. lustrumeut dela Fabrique de M® Charrière. Imp Becquet, Paris. 


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TOME VI. PLANCHES 22 ET 23, 


OPÉRATIONS ET INSTRUMENTS. 


DEMI-DIMENSION. 


PLANCHE 22. 


OPÉRATIONS SIMPLES. 


FiGurEs 1, 2, 3, 4. Application d’un séton à la nuque. 

Fig. 1. Un pli étant fait à la peau et maintenu avec les doigts de la 
main gauche, l'opération est représentée au moment où le bistouri, 
tenu de la main droite, après avoir traversé le repli cutané, est 
retiré en prolongeant l’incision. 

Fig. 2. Elle représente le moment où l’on vient de passer, avec le 
stylet aiguillé, la mèche à séton, la peau étant abandonnée à elle- 
même. 

Fig. 3. Aiguille à séton de M. Boyer, garnie d’une mèche, 

Fig. 4. Autre aiguille à séton. 


FiGures 5, 6, 7, 8. Moxas et instruments de leur application. 
Fig. 5. Moxa ordinaire en combustion, maintenu sur la peau par une 
pince, et alimenté par le chalumeau. On supplée fréquemment, 


dans la pratique, au chalumeau par un soufflet, ou le souffle même 
de la bouche. 


Fig. 6. Pelit moxa de M. Sarlandière. 


Fig. "T. Porte-moxa de M. Larrey ; d’un usage assez commode, il est 
néanmoins peu usité. Ÿ 


Fig. 8. Chalumeau de M. Larrey. 
FiGurE 9. Perforation du lobule de l’oreille avec un petit trocart. 
FiGure 10. Aiguilles à acupuncture. 


FiGurEs 11 et 19. Sutures. 


(a) Suture à points passés. 
(b) Suture à points séparés. 
(c) Suture entortillée. 

(4) Suture enchevillée. 

(e) Suture à surjet. 


PLANCHE 23. 


OPÉRATIONS DIVERSES. 


Ficure 1. Section du muscle sterno-mastoïdien, pratiquée avec le bis- 
touri droit sur la sonde cannelée. L'opération est représentée dans le 
moment où va s'achever la section. 


Ficure 2. Section du tendon d’Achille (procédé de M. Stromeyer), 


FiGure 3. Section de l’aponévrose palmaire dans le cas de rétraction 
permanente des doigts causée par une cicatrice vicieuse (procédé de 
Dupuytren). La main est représentée sur une palette en bois qui doit 


faire partie de l'appareil de pansement pour la formation d’une nou- 
velle cicatrice sans rétraction. 


Fiéure 4. Mème opération (procédé de M, Goyrand). 


FiGure 3. Même opération (procédé de Sir Astley Cooper). 


FiGure 6. Section du nerf frontal qui doit être suivie de résection. 
Le doigt indicateur d'un aide maintient la paupière supérieure 
abaissée, tandis que celui de la main gauche de l'opérateur élève le 
sourcil. 


* FIGure 7. Section du nerf sous-orbitaire par l’incision en dedans au 


fond du sillon labio-gingival. 


FiGure 8. Arrachement de l’ongle du gros orteil rentré dans les chairs 
(procédé de Dupuytren). 


FiGure 9. Ablation des chairs qui recouvrent l’ongle du gros orteil 
(procédé de M. Lisfranc). : 


Tome 6 PI:22. 


Dessine d'apres nature par N.H Jacob 


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Dessiné d'apres naturepar N.H. Jacob. 


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TOME VI. PLANCHES 24, 25, 26. 


EXTRACTION DES DENTS. 


ADULTE, GRANDEUR NATURELLE. 


PLANCHE 24. 


FIGURE 1. Extraction de la première dent grosse molaire du bord al- 
véolaire gauche de la màächoire inférieure avec la clef de Garengeot. 

FiGure 2. Extraction de la seconde dent grosse molaire du bord alvéo- 
laire droit de la mâchoire inférieure avec le mème instrument. 

FiGurE 3. Extraction de [a seconde petite molaire du bord alvéolaire 
gauche de la màchoire supérieure avec la clef à panneton garni 
(n° 6, pl. 26). 


FIGurE 4. Extraction de la seconde dent grosse molaire du bord alvéo- 
laire droit de la mâchoire supérieure avec la clef tournante (n° 8, 
pl. 26). 

Fiçure 5. Extraction de la première incisive gauche de la mâchoire 
inférieure avec le tirtoir. 

FiGure 6. La même opération pratiquée sur la première incisive droite 
du maxillaire supérieur, 


PLANCHE 25. 


Ficures 1 et 2. Extraction des dents de sagesse de la mâchoire infé- 
rieure avec la cléf de Garengeot à crochet simple. — Fig. 1, bord 
alvéolaire droit ; fig. 2, bord alvéolaire gauche. 

Ficures 3 et 4. Extraction des dents de sagesse de la mâchoire supé- 
rieure avec le crochet en Z sur la clef de Garengeot. — fig. 3, luxa- 
tion de la dent en dehors; fig. 4, exemple de luxation en dedans, 
lorsque l’espace entre le bord alvéolaire et l’apophyse coronoïde, 
revêtue des parties molles, est insuffisant pour loger le panneton. 

FiGure 5. (a) Extraction d’une canine hors de rang, et saillante en 
dedans, lorsque les dents voisines, saines, sont d’ailleurs bien ran- 


gées. (b) Redressement d’une canine hors de rang et saillante en 
dehors, lorsqu'une dent voisine étant enlevée permet de lui trouver 
un espace. Une plaque est placée en dedans, et recoit dans ses trous 
le fil quitire sur la dent pour la rappeler dans sa rangée. 

FIGURE 6. (a) Extraction d’une canine saillante en dedans, à la mà- 
choire supérieure. L'opération est figurée avec la pince des horlo- 
gers, mais on peut commencer la luxation avec le pélican, sauf à 
employer la pince ou le davier pour l’extraction. (b) Petite molaire 
oblique, dont on peut obtenir le redressement comme dans la figure 
précédente. 


PLANCHE 26. 


FIGURE 1. (a) Extraction, avec le davier, d'une racine vacillante de la 
première grosse molaire du bord alvéolaire droit de la mâchoire infé- 
rieure. 

(b) Luxation de la racine de la première incisive supérieure gauche 
avec le levier (n° 29), la racine ébranlée devant ensuite être saisie 
avec la pince droite (n° 43). 


FIGURE 2. (a) Luxation, avec l’élévatoire pyramidal (n° 27), d’une 
double racine de dent grosse molaire cariée de la mâchoire supé- 
rieure. 

(b) Extraction, avec le davier, d’une racine vacillante ou précé- 
demment luxée de la seconde petite molaire gauche supérieure. 


INSTRUMENTS QUI SERVENT A L'EXTRACTION DES DENTS (DEMI-GRANDEUR). 


4. Spéculum oris modifié. Il se compose de deux pieds garnis 
d’étain, que l’on place entre les bords alvéolaires, qu’ils 
écartent par un mouvement de vis. Une plaque inférieure 
est destinée à contenir la langue. Cet instrument, déjà 
ancien et repris à diverses époques, est néanmoins incom- 
mode, et reste inusité. 

2. Clef de Garengeot, avec ses deux crochets accessoires (a et b). 
Cet instrument, incontestablement le plus utile de tous, 
et auquel Garengeot a donné son nom, quoiqu'il ne l’ait 
que perfectionné, est resté le plus usité malgré les modifi- 
cations dont le détail suit. 

3. La mème clef à panneton étroit (a), et à crochet à angle 
droit (b). 

À. Clef de M. Colombat, dont la principale modification consiste 
dans un cylindre tournant (a) à l’extrémité du panneton, 
qui rend la pression moins dure. 

5. Autre modèle, Un demi-anneau, dans lequel est reçu l’indi- 
cateur, gouverne par une tige centrale les mouvements du 
crochet. 

6. Clef à panneton garni de peau. 

7,8,9,10. Diverses clefs tournantes qui permettent de changer de côté 
sans dévisser les crochets. 

11. Clef de Fox et Savigny, dont le crochet, qui se transporte à 
volonté au-delà du panneton, remplit le mème objet que le 
crochet en Z. 

42. Clef à double tige de M. Colombat, dont le panneton 
échancré au milieu a pour objet de ne permettre la 
fracture du bord alvéolaire qu’en regard de la dent à 
extraire. 

En précepte général, pour assurer la luxation sans frac- 
ture des racines, il est important de garnir le panneton de 


plusieurs tours de linge en huit de chiffres, que l’on renou- 
velle à chaque fois. 

13. Pince droite. 

14. Pince de Laforgue, dite pince des horlogers. 

15, 16. Pinces coudées ou daviers. 
17. Extrémité du davier coudé sur le plat. 
18. Davier incisif. 
19, 20. Davier en bec de perroquet. 
Ils sont, par leur mouvement vertical, d’un usage moins 
commode que ceux dont le mouvement est horizontal, 

21. Davier destiné à extraire les racines par un mouvement de 

bascule. (Inusité.) 

22, Pince incisive. 

23. Tirtoir tel qu’on l’emploie de nos jours ; le panneton de cet 
instrument doit être garni de linge. 

24. Le même instrument modifié par nous. La tige du crochet 
est reçue dans une gouttière que présente celle du panne- 
ton, pour éviter les vacillations latérales. 

25. Tirtoir de Laforgue. Son usage est peu commode. 

26. Pélican simplifié comme on le fabrique de nos jours ; autre- 
fois très-employé, il est maintenant inusité, et sert à peine 
quelquefois pour luxer des racines, que l’on enlève ensuite 
avec les daviers, 

27. Levier ou élévatoire pyramidal. Le plus utile des instru- 
ments de ce genre pour la luxation des racines des dents 
molaires. 

28, 29. Divers leviers dits en langue de carpe ou de chat. Ils sont 
moins souvent utiles que le précédent. 

30. Levier dit pied de biche, aujourd'hui de plus en plus inu- 
sité. 


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Dessine d'apres nature par NA Jace 


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Tome 6. 


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Dessme d'apres nature par N.H. Jacob 


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TOME VI. PLANCHE 27. 


VENTOUSES, SCARIFICATEURS, BDELLOMEÈTRES. 


INSTRUMENTS DE DEMI-DIMENSIONS. 


INDICATION DES INSTRUMENTS. 


FIGURE 1. Ventouse simple, représentée en action sur la peau. Un petit 
trépied, en toile métallique, disposé dans l’intérieur de la cloche en 
verre, supporte une boulette de coton imbibée d'alcool en ignition, de 
manière à isoler la peau du contact de la flamme. ° 


FIGURES 2 er 3. Cloches à ventouse, en verre, vues par le plan de 
leur orifice. La fig. 2 représente la cloche circulaire, comme dans la 
ventouse à pompe (/ig. 4). La fig. 3 est une cloche ovale, propre à 


s'adapter dans certains espaces étroits. 


FIGURE 4. Ventouse à pompe. Get instrument, le plus utile de tous, se 
compose d’une cloche en verre (a), surmontée par un ajutage et un 
robinet en cuivre jaune (b), auquel s’adapte, à volonté, une pompe 
en cuivre aspirante et foulante (c), qui, dans le mouvement de refou- 
lement, se vide elle-même de l’air contenu dans le tube, par une 
soupape contenue dans l'épaisseur du piston. Cette pompe, dont la 
communication avec l’intérieur de la cloche s’interrompt en fermant 
le robinet, peut ainsi être adaptée à plusieurs cloches répandues 
sur la surface de la partie où l’on exerce le vide. Dans cet appareil, 
le vide étant supposé produit dans l’intérieur de la cloche (a), a 
causé l'attraction des téguments (d) en saillie dans l’intérieur de la 
cloche. 


FIGURE 5. Ventouse à pompe, en action pour opérer un allaitement artifi- 
ciel. Cet appareil ne diffère du précédent que par la forme de la 
cloche (a), dont l’orifice, rétréci en goulot (b), est destiné à recevoir 
le mamelon (c). Cette cloche s’applique à la surface du sein par un 
disque en verre (d). L'appareil étant dessiné en fonction, le lait jaillit 
dans l’intérieur de la cloche. 


FIGURE 6. Scarificateur à ressort. Get instrument représente un cube 
métallique, dans l’intérieur duquel est disposé un mécanisme qui met 
en jeu deux treuils parallèles, supportant chacun six lames d’acier ou 
lancettes, qui passent au travers d’un pareil nombre de fentes perpen- 
diculaires aux treuils, sur le plan inférieur (a) de l'instrument. Sur le 
plan supérieur (b), un bouton métallique (1) commande une vis de 


rappel qui fait monter ou descendre la portion inférieure de l’appa- 


reil, maintenue par deux vis latérales (2), de manière à éloigner ou 
rapprocher le plan inférieur des lancettes. L’appareil s'arme en pres- 
sant sur un levier (3), qui fait mouvoir une roue dentée commandant 
la rotation des treuils porte-lancettes. Sur la /igure, l'instrument 
est demi-armé, pour montrer la saillie des lancettes, dont on obtient 
le brusque départ en demi-cercle, par le jeu d’une détente, en pres- 
sant sur le bouton latéral (4). 


FIGURE 7. Scarificateur à main de M. Pasquier. Get instrument, très- 
simple, se compose d’une boîte à lames supportées sur un manche. 
Une roue dentée, commandée par une clef tournante, met en mouve- 
ment six lames d’acier demi-circulaires. Ces lames sont rentrées dans 
l’intérieur de la boîte dans la fig. (a), et ressortent, au contraire, par 
leurs fentes parallèles dans la fig. (b), où l'instrument est représenté 
armé. 


FIGURES 8 er 9. Zdellomitres. Le bdellomètre est à la fois une ven- 
touse à pompe et un scarificateur agissant dans l’intérieur d’une 
même cloche. 


Ficure 8. Bdellomètre de M. Sarlandière. Il est représenté l’action 
opérée. (a) est la cloche centrale, appliquée sur les téguments (b), en 
saillie dans son intérieur, et donnant lieu à un jet de sang par chaque 
piqûre. (c) est un robinet latéral, auquel s’adapte la pompe aspirante et 
foulante qui a fait le vide dans l’intérieur de la cloche. Cette pompe (d) 
est interrompue sur la figure. (e) est un ajutage central, renfermant une 
boîte à cuir, dans laquelle glisse à frottements une tige verticale (£), sup- 
portant, dans l’intérieur de la cloche, un disque métallique (g), dans 
lequel sont encastrées dix lancettes verticales, qui piquent la peau 
tuméfiée, par l’abaissement du disque que l’on relève ensuite. Enfin (h) 
est une tubulure latérale, fermée par un bouton (i). Cet orifice est des- 
tiné à donner issue au sang et à la vapeur sanguine renfermés dans 
l’intérieur de la cloche, pour mettre l'instrument en disposition de pro- 


céder à une nouvelle aspiration. 


FiGure 9. Bdellomètre de plus petite dimension, renfermant un disque à 
deux lancettes. 


Tome 6. 


Dessiné d'après nature par NH. Jacob 


Instirumens de la fabrique de M' Charrière 


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Cet appareil se compose de tubes ou cylindres creux, en cristal 


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TOME VI. PLANCHE 28. 


VENTOUSES-JUNOD. 


TIERS DE DIMENSION 


DE L'APPAREIL 


ET DES MEMBRES. 


DISPOSITION GÉNÉRALE. 


térieur d’un corps de pompe destiné à faire le vide. 


ou en cuivre étamé, ouverts par une extrémité, et fermés à l’autre 
bout par un robinet. Ces cylindres sont assez spacieux pour recevoir l’un des deux membres thoracique ou abdominal. A l'extré- 
mité libre s'adapte un ajutage en cuivre, par lequel on insinue le membre: Chaque cylindre est muni de plusieurs de ces ajutages 
de rechange, dont l’orifice libre varie de diamètre, pour s'adapter au volume des membres chez divers sujets. Au robinet situé à 
l'extrémité fermée des cylindres s’ajuste un tube flexible et imperméable, qui reçoit, à l’autre extrémité , l’ajutage d’un autre 
robinet ouvrant dans un cylindre ou vestibule en cuivre; ce cylindre lui-même communique, par une tubulure vissée, avec l'in- 


DÉTAILS DE L'APPAREIL. 


FIGURES 1 ET 2. 


. Cylindre en cristal, dans lequel se trouve enfermé le membre gau- 
che, soit abdominal (fig. 1), ou thoracique (fig. 2). 

. Ajutage en cuivre, qui s'adapte à l’extrémité supérieure du mem- 
bre. 

. Bourrelet circulaire, formé par la peau, qui se produit lui-même 
sous l'aspiration de la pompe, et s’oppose à l'entrée de l'air extérieur 
dans la cavité du cylindre. 

. Robinet terminal qui reçoit le tube de communication avec la 
pompe, par lequel s'exerce l'aspiration ou le refoulement de l’air 
atmosphérique dans l’intérieur du cylindre. 


. Tube de communication du cylindre avec le vestibule aérien qui 


précède la pompe. 


FIGURE 3. 
PROFIL DE L’AJUTAGE DU MEMBRE ABDOMINAL. 


Il a pour objet de montrer la différence des deux courbures entre le 


côté postérieur qui doit porter à plat, et l’antérieur, où la concavité 
peut être plus considérable sans inconvénient, Au contour antérieur, 
un ruban de caoutchouc s'adapte exactement sur les petites gorges 
circulaires en cuivre pour empècher l'introduction de l’air entre les 
feuillures de l’ajutage et du cercle métallique formant l'orifice libre 
du cylindre. 


FIGURE 4. 
VUE PERSPECTIVE DE LA POMPE ET DE SES ANNEXES. 


(A) RÉCIPIENT. 


Cette portion de l'appareil se compose d’un cylindre en cuivre jaune, 


disposé horizontalement, qui forme une sorte de vestibule intermé- 
diaire entre les cavités des cylindres et celle de la pompe, Ce réci- 
pient est percé de six orifices : en avant et aux extrémités [, I, I, I, 


sont autant de robinets pouvant communiquer par des tubes avec la 
cavité d'autant de cylindres qui renferment isolément les quatre 
membres. L'action s'exerce ou simultanément sur plusieurs mem- 
bres, ou successivement sur un membre après l’autre, trois robinets 
étant fermés pendant que l’un d’entre eux est ouvert. Cet isolement 
des robinets est avantageux en ce qu’il permet avec la même pompe 
d'agir, suivant le besoin, sur un, deux, ou les quatre membres, soit 
par aspiration, soit par refoulement. 

est un cinquième orifice placé en arrière, communiquant avec l’in- 
térieur de la pompe par un de ses deux prolongements,. 

indique le sixième orifice placé en haut du récipient, et fermé par 
le réservoir à mercure d’un manomètre qui s’y adapte en pas de 
vis. 

Manomètre vertical qui surmonte le récipient. Il est gradué pour 
indiquer la hauteur du mercure, et peut indiquer une hauteur ba- 
rométrique supérieure à un quart d’atmosphère. 


(B) Pompe. 


Cette pompe, en cuivre jaune, est à la fois aspirante et foulante par le 


moyen de deux prolongements ou tubulures garnies chacune d’une 
soupape. Dans la tubulure 5, la soupape ouvrant en dedans, sert à 
l'aspiration par le retrait du piston. Dans la tubulure 6, la soupape 
ouvre en dehors pour chasser ou refouler l’air de l’intérieur du 
corps de pompe dans le récipient, et de celui-ci dans la cavité des 
cylindres. Chacune de ces tubulures pouvant s’adapter en pas de vis 
avec l’orifice 2 du récipient, la pompe est à volonté aspirante ou 
foulante. 


FIGURE 5. 


PLAN DE L'EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DE LA POMPE 
ET DU RÉCIPIENT. 


11 montre les rapports de la pompe et du récipient. (Les caractères sont 


les mêmes que pour la fig. 4.) 


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TOME VI. PLANCHE 21. 


PHLÉBOTOMIE, 


SAIGNÉES DU BRAS ET DU 


PIED. 


ADULTE, DEMI-NATURE. 


SAIGNÉE DU BRAS, FIGURES 1, 2 ET 5. 


Fraure L. Elle représente le membre thoracique droit, disposé pour l'upé- 
ration de la saignée au pli du coude. La ligature circulaire (a), nouée 
sur la face antérieure externe du membre, produit le gonflement des 
veines superficielles : (1) la médiane basilique; (2) la médiane cépha- 
lique; (3) la radiale antérieure, ou médiane commune ; (4) la radiale 
postérieure; et (5) la cubitale antérieure [voyez Jig. 2 et 3). Le pouce 
de la main droite de l'opérateur (b), appliqué au-dessous du confluent 
des médianes, en maintient la réplétion; {c) est la lancette, vue en rac- 
courci, dans la position voulue pour la ponction en diagonale; (d, e, f,g,h) 
indiquent les points d'élection où la piqûre de l'instrument est le plus 
inoffensive. 

Frieures 2 et 3. Anatomie chirurgicale du pli du coude au point de vue de 
la saignée. La figure 2 montre, avec les veines superficielles mises à nu, 
toutes les parties sus-aponévrotiques qui peuvent être lésées en traver- 
sant leur direction. La figure 3 montre le plan sous-aponévrotique, les 


veines superficielles, moins la médiane basilique, conservées en pre- 
mier plan au-devant des parties profondes. 


INDICATION COMMUNE AUX FIGURES 2 ET 8. 


1° Veines superficielles (1, 2,3, 4 et 5), les mêmes que dans la fig. 1. 
(4, e, f, g, h) lieux d'élection de la saignée, pour ne point blesser les 
nerfs, les lymphatiques et les vaisseaux profonds. 

2 Vaisseaux lymphatiques. (6) Fig. 2. Groupe principal des vaisseaux 
lymphatiques du membre thoracique. 

3 Nerfs. (1), fig. 2 et 3. Branches du nerf cutané externe ; (8), fig. 2 
et3, Nerf cutané interne; (9), fig. 2 et 3, Filet cutané du nerf 
cubital. 

4 Vaisseaux profonds. Fig. 3. (10) Artère humérale : (11) Veines hu- 
mérales satellites; (12) Nerf médian. 


SAIGNÉE DE LA SAPHÈNE INTERNE, FIGURES 4 ET 5. 


Fieure 4. Le pied droit du malade, appuyé sur le genou de l’opérateur, 
est disposé pour la saignée de la saphène interne ; la bande (a), nouée 
sur le côté externe de la jambe, produit la réplétion des veines. (1) est la 
saillie de lasaphène interne, continuation de la veine interne du pied (2). 
Le pouce gauche de l'opérateur (b) fixe le vaisseau sur la malléole 
pour l'empêcher de rouler ; les doigts de la main droite {c) tiennent en 
position la lancette qui fait la ponction. 

Ficure 5. Anatomie chirurgicale de la région malléolaire interne au 
point de vue de la saignée. La veine saphène s’y trouve renfermée 
dans une duplicature ou gaîne aponévrotique qui est montrée ouverte 


en ce point. (d) est la malléole interne, sur laquelle se fait la sai- 
gnée; (2, 2, 2) sont des rameaux du nerf saphène interne satellite 
de la veine, et dont l'épanouissement principal contourne en dedans la 
malléole. 

Fieure 6. Diverses formes de lancettes usitées pour la saignée. 
a. Lancette ordinaire, ou à grains d'orge. 
b. Lancette dite à grains d'avoine. 
c. Lancette effilée, ou en langue de serpent. 
d. Lancette tenue entre les doigts, pour la ponction. 


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ARTÉRIOTOMIE. 


SAIGNÉE DES VEINES JUGULAIRE ET CÉPHALIQUE. 


ADULTE, DEMI-NATURE. 


DISPOSITION GÉNÉRALE. 


Sur un même sujet nous représentons, à la tête, la saignée par section de l'artère temporale; au cou, la saignée de la veine 
jugulaire externe; et, au bras, celle de la veine céphalique par deux procédés. 


OPÉRATIONS. 


SAIGNÉE DE L’ARTÈRE TEMPORALE. 


La section de l'artère temporale est représentée ici sur deux points : 


: (A) Section de la branche frontale de l'artère temporale suivant 
l'ancien procède décrit par Boyer. 


Avec le bistouri droit, tenu en première position, on a fait une incision 
nette, en travers, sur le trajet de l'artère. La situation variable du 
vaisseau fait que l’on peut manquer souvent à le trouver sur le cada- 
vre; rien, au contraire, n’est plus facile sur le vivant, où l'artère est 
toujours sensible au toucher, et le plus souvent visible par ses batte- 
mens. Deux petites compresses graduées sont placées en travers paral- 
lèlement à chacune des lèvres de la plaie, pour indiquer le mode de 
compression à employer avant le pansement. 


Au lieu de ce procédé, souvent infidèle, l'expérience ayant appris qu’en 
raison de son petit volume la branche artérielle ne fournit pas assez 


de sang, on a proposé (voyez dans le texte) d'inciser au-dessous le 
tronc même de la temporale, au-devant de l'oreille; mais, comme 
l'incision porte encore sur le plan du muscle temporal, nous propo- 
sons le procédé suivant : 


2° (B) Jncision du tronc de l'artère temporale sur l'arcade zygomatique. 


La position de l’artère en ce lieu est toujours facile à reconnaître, même 
sur le cadavre. L'incision portant transversalement sur l'arcade 
zygomatique, au-devant de la conque et de l'antitragus, on est 
toujours certain de couper le vaisseau en travers; et le plan solide 
formé par la surface osseuse, en permettant une compression efficace, 
rend facile d'arrêter directement l’hémorrhagie, si l'on ne préfère la 
suture ou la ligature. 


(C) SAIGNÉE DE LA VEINE JUGULAIRE EXTERNE. 


Une compresse graduée (a) garnit la fossette sus-claviculaire, et com- 
prime sur l'extrémité inférieure de la veine dont elle détermine la 
réplétion. Une bande (b), appuyant sur la compresse, passe diago- 
nalement sur l'épaule du même côté et sous l’aisselle du côté op- 


posé, où elle est maintenue serrée par un aide. Un dpt Micateur 
du chirurgien porte sur la veine pour aïder encore à sa réplétion, tandis 
que de l’autre main il a fait la ponction du vaisseau. 


(D ET D’) SAIGNÉE DE LA VEINE CÉPHALIQUE. 


Dans le cas où, sur un sujet gras, on ne peut trouver une veine au pli du 
bras pour pratiquer une saignée jugée indispensable, M. Lisfranc a 
conseillé de mettre à découvert, par une incision, la veine céphalique, 
entre les muscles deltoïde et grand pectoral. 

(D) représente cette incision. Il ne s’agit plus que de piquer la veine 
mise à nu. 

Le précepte de saigner la céphalique est bon en lui-même ; mais 
le choix du lieu nous paraissant offrir de graves inconvéniens, 
énoncés dans le texte, au lieu de ce procédé nous proposons le 
suivant : 


(D’) Saignée de la céphalique au-dessous du tendon du deltoïde, dans le 
sillon vertical intermédiaire du biceps et du brachial antérieur en avant, 
à la portion externe du triceps en arrière. 

Dans ce procédé on comprime sur le trajet de la veine, au-devant du 
tendon du deltoïde, par une petite compresse graduée, maintenue par 
une bande {c}, qui produit la réplétion de la veine et s’oppose à l’in- 
troduction de l'air. Le moment de l'opération représenté est celui où, 
l'incision veticale de la peau étant pratiquée avec le bistouri, on fait 
avec la lancette la ponction de la veine mise à nu. 


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TOME VI. PLANCHE 31, 


OPÉRATIONS 
QUI SE PRATIQUENT SUR LES VAISSEAUX SANGUINS. 


ADULTE, DEMI-NATURE. 


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2. 


OPÉRATIONS QUI ONT POUR OBJET D'OBTENIR L'OBLITÉRATION DES VEINES VARIQUEUSES, FIG. 1 ET 2. 


FiGure 1. (a) Compression des veines principales au-dessus des varices. 

1. Procédé de M. Davat appliqué sur une branche de la veine saphène 
interne. Il a pour objet le rapprochement des parois du vais- 
seau par la compression médiate sur une aiguille, avec l’inter- 
médiaire de la peau, par la suture entortillée. 

2. Modification, de M. Velpeau, par l’enroulement vertical de deux 
fils sur les côtés de l’aiguille. 


3. Compression par la pince ou double plaque de M. Sanson, égale- 
ment figurée sur une branche de la saphène interne, 
FiGuRE 2. (b) Ligature. 


4. Procédé de Béclard de ligature avec excision d’une portion du 
vaisseau, 


3. Procédé de Wise par une ligature temporaire avec un nœud 
coulant. 
FIGURE 2. (c) Suture. 


6. Procédé de Fricke par un petit séton passé au travers de la veine, 
avec l’intermédiaire de la peau. 


FIGURE 2. (d) /ncision. 


7,7, 7. Procédé par une série d’incisions isolées. C’est par ce seul 
fait qu’il diffère du procédé ordinaire , où l’on ne fait qu’une 
seule longue incision. 


FIGURE 1. (e) Procédé par incision des pelotons variqueux (Richerand). 


OPÉRATIONS AUXILIAIRES DE LA LIGATURE POUR OBTENIR L'OBLITÉRATION DES ARTÈRES COUPÉES 
EN TRAVERS. 


FiGure 3. Action de saisir une artère au milieu des chairs avec le téna- 
culum. L’instrument est garni dans sa tige, à la manière anglaise, 
d’une série d’anses à ligature, qui permet, dans une opération, de 
courir successivement d’une artère à l’autre sans perdre de temps. 


FiGure 4. Ligature d’une artère sur un corps étranger. 


FiGure 5. Refoulement d’une artère avec la pince à baguette de 


M. Amussat, le vaisseau étant préalablement saisi et maintenu avec 
la pince ordinaire, 


Fiçure 6. Torsion simple de l'artère, maintenue entre les doigts de 
l’autre main. 


Fi&ure 7. Mâchure exercée sur l'artère avec la pince à baguettes, suivie 
de la torsion du vaisseau avec la pince plate, suivant le procédé de 
M. Amussat. 


FiGurE 8. Torsion simple des petites artères. 


Fiure 9. Séton formé par une lanière d’un tissu animal passée au tra- 
vers d’une artère, suivant le procédé de M. Horatio Jameson, 


FIGURE 10. Enlacement des extrémités de l'artère dans deux petites 
plaies au-dessus, en manière de double séton, pratiqué avec la pince 
de M. Stilling, suivant le procédé de cet auteur. 


Tome 6. 


ature par NH.Jacob. 


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TOME VI. PLANCHE 32. 


ANATOMIE PATHOLOGIQUE CHIRURGICALE. 


ANÉVRISMES DE L’ARTÈRE AXILLAIRE. 


ADULTE, GRANDEUR NATURELLE. 


FIGURE 1. 
CHAPELET DE TUMEURS ANÉVRISMALES, 


SUR LE TRAJET DE LA CROSSE DE L’AORTE ET DU TRONC SOUS-CLAVIER 
DROIT. 


(Cas donné à l'auteur par M. Jobert.) 


Dans ce cas morbide, évidemment de cause interne, le malade était 
entré à l'hôpital Saint-Louis pour la tumeur anévrismale développée 
sur le trajet de l'artère axillaire. Ce malade ayant succombé, l’obser- 
vation nécroscopique prouve à quel point la disposition morbide du 
tissu artériel était au-dessus des ressources de l’art, À partir de l’aorte 
jusqu’à l’artère brachiale du côté droit, les troncs artériels forment une 
succession de dilatations séparées par des étranglements que motivent 
les orifices de passage. On peut prévoir que, si le malade eût vécu plus 
longtemps, la même affection se serait étendue à un grand nombre 
d’artères, et d’abord à celles du membre throracique droit, Ce cas est 
curieux quant au mode d’étiologie des anévrismes ; les parois artérielles, 
quoique fortement dilatées, sont néanmoins hypertrophiées, de une 
ligne à une ligne et demie d’épaisseur. La tunique moyenne, blanchâtre, 
offre l’apparence de tissu fibreux. Il n’existe nulle part de plaques cré- 
tacées. 


ÉNUMÉRATION DES PARTIES CONSTITUANTES. 


A. Crosse de l’aorte anévrismatique. 

B. Petite poche anévrismale, du volume d’une noix, développée 
sur la crosse de l’aorte à l’origine du tronc brachio-cépha- 
lique. | 

C. Tronc brachio-céphalique anévrismatique. Une portion de la pre- 
mière pièce du sternum est enlevée pour laisser à découvert les 
vaisseaux. 

D,E. Artères sous-clavière et carotide gauche à l’état normal. 

F. Origine de la carotide droite, qui n’a également subi aucune dila- 
tation. 

G. Artère sous-clavière anévrismatique, On y voit l’origine des artères 
vertébrales et thyroïdienne inférieure, d’un volume normal. 
Près du lieu où la paroi antérieure est enlevée pour montrer 
l'intérieur du canal, est un aplatissement d'avant en arrière, 
motivé par le passage du scalène antérieur. Au-delà le vaisseau 
se dilate de nouveau en (H) ; puis il forme un collet d’aplatis- 
sement derrière la clavicule (1), dont toute la moitié sternale est 
enlevée. 

K. Cavité de la tumeur anévrismale principale, dont la disposition 
des parties molles a permis la dilatation plus considérable, 
entre le collet supérieur de rétrécissement de la clavicule et un 
collet inférieur d’étranglement formé par une bifurcation de la 
.veine basilique. 


L. Petite cavité en infundibulum, formée au-dessus de l’étranglement 
causé par la veine basilique. 

M. Dilatation commençante de la partie supérieure de l’artère bra- 
chiale au-dessous du collet d’étranglement. 

N. Artère brachiale encore à l’état normal, au-dessous du tendon du 
grand pectoral. 

a. Nerfs du plexus brachial. 

b. Tronc de la veine principale dans le point où l’axillaire prend le 
nom de sous-clavière. 

ce. Veine basilique dans le point où sa bifureation accidentelle, em- 
brassant l'artère, forme un collet d’étranglement. 

d. Veine humérale profonde externe. 

e. Veine humérale profonde interne. 

f. Nerf médian, apercu entre les vaisseaux. 

g. Nerf musculo-cutané jusqu’au point où il traverse le muscle 
coraco-brachial, ” 

h. Muscle petit pectoral enlevé au-devant de la tumeur. 

i. Deltoïde, recouvert de son aponévrose d’enveloppe. 

k. Coraco-brachial, écarté par une érigne. 

1. Tendon huméral du grand pectoral. ‘ 


FIGURE 2. 


ANÉVRISME DE L'ARTÈRE AXILLAIRE. 


(Cas observé par Pelletan — Musée Dupuytren.) 


Quoique d’un très-grand volume, cette tumeur néanmoins, bien net- 
tement isolée, pouvait offrir quelques chances favorables à l'opération, 
la sous-clavière ne paraissant affectée que d’une légère dilatation causée 
par l'obstacle à la circulation au travers de la tumeur, et l'artère bra- 
chiale étant saine au-dessous. 


ÉNUMÉRATION DES PARTIES. 


” 


Tumeur anévrismale, recouverte et bridée par le muscle petit 
pectoral,. 

Extrémité supérieure de l’artère axillaire s’ouvrant dans la tumeur. 

Veine axillaire. 

Nerf du plexus brachial. 

Artère brachiale à sa sortie de la tumeur. 

Nerf médian. 

Veine humérale interne. 

Muscle petit pectoral aminei au-devant de la tumeur. 

Extrémité interne du muscle grand pectoral, également très-aminci 
dans son épaisseur. - 


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Tome 6. 


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TOME VI. PLANCHE 55. 


ANATOMIE PATHOLOGIQUE CHIRURGICALE. 


DIVERS CAS D’ANÉVRISMES. 


GRANDEUR NATURELLE, 


FIGURE 1. 
ANÉVRISME POPLITÉ. 
(Cas observé par Desault. — Copié sur une pièce en cire. — Musée 
Dupuytren.) 

Cette tumeur anévrismale occupe tout le trajet du tronc poplité. Elle 
est comprise entre les deux points d’étranglements, en haut, l’arcade 
ostéo-fibreuse fémoro-poplitée, et, en has, l’arcade vasculaire du soléaire. 
A sa partie moyenne elle est rétrécie par les tendons des jumeaux, et 
aplatie dans sa moitié supérieure par les tendons fléchisseurs de la jambe. 


ÉNUMÉRATION DES PARTIES. 


A. Tumeur anévrismale principale, Elle est recouverte d’un lacis 
de vaisseaux variqueux. 

B. Portion supérieure de la tumeur. 

C. Point d’aplatissement moyen formé par les muscles jumeaux. 

D. Limite inférieure de la tumeur causée par l’arcade du soléaire. 

E. Veine poplitée dilatée et contournant la tumeur en dedans, 

F. Veine tibiale antérieure dilatée, qui contourne le rétrécisse- 
ment de la tumeur pour se jeter dans la veine tibio-péro- 
nière. 

G. Lieu d’abouchement de la veine saphène postérieure. 

H, H. Nerf sciatique poplité interne, rejeté en dehors de la tumeur. 
1, I. Extrémité supérieure des jumeaux, dont on a enlevé la portion 
qui recouvrait la tumeur. 

K. Extrémité inférieure des jumeaux. 

L. Extrémité supérieure du soléaire. 

M. Muscle poplité. 

N. Tendons des muscles fléchisseurs internes de la jambe (demi- 
tendineux, demi-membraneux et droit interne), qui revêtent 
l’extrémité supérieure de la tumeur. 


FIGURE 2. 
ANÉVRISME POPLITÉ. 


COPIÉ D'APRÈS SCARPA (SULL’ ANEURISMA.) 
EXPLICATION TRADUITE DE SCARPA. 


A, A. Cavité intérieure de la poche anévrismale. 

B. Artère poplitée. 

C. Orifice supérieur de l'artère poplitée (ouvrant dans la tumeur). 

D. Portion de l'artère poplitée dégénérée en une substance pul- 
peuse, parsemée dc petites concrétions crétacées. 

E. Orifice inférieur de l’artère poplitée (à sa sortie de la tumeur). 

F. Continuation de l’artère poplitée. 

G. Artère tibiale antérieure. 

H. Artère tibiale postérieure. 

I. Artère péronière. 

K. Condyle externe du fémur (sa surface externe formant paroi de 
la tumeur). 

L. Extrémité inférieure du fémur. 

M. Tibia. 

N. Péroné. 


FIGURES 3 ET 4 (bEMI-NATURE). 


ANÉVRISME POPLITÉ. 
GUÉRI PAR L'APPLICATION DE LA GLACE. 
Pièce squelette injectée décrite par M. Ribes. — Bul. de la Soc. de la Fac. de Méd., t. LIL. p. 97. 
(Musée Dupuytren.) 
FIGURE 3. Plan postérieur de l'articulation fémoro-tibiale. 
FIGURE 4. Plan antérieur de la mème articulation. 
Ce cas est très-remarquable en ce qu’il offre un type, facilement appli- 


cable à toutes les autres artères, du procédé employé par la nature pour 
rétablir la circulation dans une partie, par la dilatation des moindres 
branches latérales, dans le cas d’oblitération du tronc principal. 


Les mêmes branches artérielles sont indiquées par un chiffre commun sur les deux figures. 


1. Ancienne tumeur anévrismale convertie en un ruban ligamen- 
teux. 

2. Extrémité supérieure oblitérée de la portion de l’artère poplitée 
qui entrait dans la tumeur. 

3. Extrémité inférieure oblitérée de la portion de l’artère qui sor- 
tait de la tumeur. 

4, 4. Petites branches articulaires moyennes naissant de la portion 
anévrismatique de l'artère, et qui sont également oblitérées. 

5, 5. Branches anastomotiques provenant des collatérales supérieu- 
res et inférieures qui remplacent les articulations moyennes. 

6. Tronc de l’artère poplitée avant la naissance des branches col- 
latérales dilatées. 

7,7. Branches collatérales dans un état d’extrème dilatation, qui se 
jettent dans les articulaires supérieures, elles-mêmes aug- 
mentées de volume, pour former, au-devant et de chaque 
côté de l'articulation, de longues branches anastomotiques 
d’un fort volume. 

8. Branche de terminaison de la partie supérieure du tronc po- 
plité, oblitérée inférieurement en cul-de-sac, après la nais- 
sance d’une dernière branche collatérale. 

9, 9, 9. Branches externes qui se réunissent en un tronc commun au- 
devant de l’articulation péronéo-tibiale. 

10. Tronc commun formé par la réunion des branches précédentes, 
et qui vient lui-même s’anastomoser avec la tibiale anté- 
rieure. 

A1. Portion de la tibiale antérieure qui traverse le ligamert inter- 
osseux pour rétablir la circulation en retour dans le tronc 
tibio-péronier. 

12. Tronc tibio-péronier reformé par l’anastomosc de plusieurs 
petites branches avec la tibiale antérieure. 

13. Branches internes, très-flexueuses et d’un grand volume, qui 
descendent dans l’épaisseur des tissus fibreux et vont se 
jeter, par deux embouchures, dans le tronc tibio-péronier 
(44), et dans l'artère tibiale postérieure (15). 

16. Artère tibiale postérieure. 

17. Artère péronière. 

18. Artère tibiale antérieure. 


FIGURE 5. ï 


ANÉVRISME DE L’ARTÈRE CAROTIDE PRIMITIVE GAUCHE. 
LE DESSIN ET SON EXPLICATION EMPRUNTÉS DE SCARPA, OUVRAGE PRÉCITÉ, 


A. Crosse de l'aorte. 

B. Tronc brachio-céphalique, d’où naît dans ce sujet l’artère caro- 
tide gauche anévrismatique. 

C. Carotide primitive droite. 

D. Sous-clavière droite. ie 

E. Sous-clavière gauche. 

F. Carotide primitive gauche, sur le trajet de laquelle est déve- 
loppée la tumeur anévrismale. Elle est ouverte longitudina- 
lement par sa paroi postérieure, pour montrer l'érosion de sa 
paroi antérieure, qui ouvre dans la poche anévrismale. 

G, G. Tumeur anévrismale non ouverte. 

H. Orifice de l’ulcération, ouvrant de la cavité de l’artère dans celle 
de la poche anévrismale. 

T. Ulcération par rupture du sommet du sac anévrismal, 


P1.83. 


Tome 6. 


Fig 1. 


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TOME VI. PLANCHE 33 BIS. 


= RÉSULTAT DE LA LIGATURE DES TRONCS ARTÉRIELS 


PRINCIPAUX. 


- , DEMI-NATURE. 


FIGURES 1, 2, 3, 4. y 
RÉSULTAT DE LA LIGATURE DE L'ARTÈRE ILIAQUE EXTERNE. 


Le cas qui se trouve ici représenté appartient à Dupuytren. Les 
: Û figures ont été copiées d’après les dessins originaux provenant de la 
: collection du chirurgien de l'Hôtel-Dieu et qui nous ont été commu 
niqués par M. Marx. La ligature pratiquée avait été celle de l'artère 
iliaque externe. La mort n'ayant eu lieu qu'après plusieurs années, la 
circulation était parfaitement rétablie dans le membre, La pièce, dis- 
séquée et traduite en dessins, montre clairement les voies par les- 
r 2 quelles le cours du sang s’est effectué de l'artère iliaque primitive 
dans la fémorale. Deux artères servent en haut de point de départ: 
l'hypogastrique, dont le volume accru représente le tronc de l’iliaque 
primiuve; et l'iléo-lombaire, qui figure pour deux petites branches. En 
bas la circulation se rétablit, en avant par la fémorale profonde et 

+ l'obturatrice, et en arrière par l'ischiatique. 


Détails des vaisseaux. 


# A. Artère fémorale oblitérée. L'oblitération comprend l'artère 
iliaque externe et le tronc de la fémorale jusqu'à la partie 
moyenne de la cuisse. 


Artère hypogastrique. 

. Artère fessière. On en voit naître quatre branches, a, b,c, d 
(Bg. 3, 4), qui vont rejoindre l'origine de la fémorale pro- 
fonde D qui supplée en haut le tronc fémoral. 

E. Artère obturatrice, dont le volume est énormément accru sur la 

à pièce. Elle fournit d’abord une petite branche (e) qui va re- 

7": joindre la fémorale profonde par une anastomose avec les 
branches anormales de l’iléo-lombaire; puis elle arrive à 

la cuisse par une forte branche (f) vue au travers d’une 

£ à échancrure des adducteurs (fig. 1) et se divise en deux ar- 
| tères dont l’une (g) va se jeter dans la fémorale profonde, 
et dont l’autre (h) rétablit, avec une branche (1) de l'artère 


0 


“ "1 profonde, la circulation dans le tronc même de la fémorale H. 
= K, Branches anormales de l'iléo-lombaire dont l'anastomose avec Ja 
+ 
. rs branche (e) de l’obturatrice vient rejoindre l'origine de la 


fémorale profonde. 
D. Artère fémorale profonde formée par la jonction des branches 
…* à de la fessière (a, b, c, d) avec celles de l'iléo-lombaire. Elle 
it au-dessous l’anastomose de l’obturatrice (g) et forme 


' ; SE 

ri Mere la branche {h) de la même artère, par une autre bran- 
& + _ che (i), une artère qui rétablit la circulation dans la fémorale 
. ME 


tu) 


: 
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H. En arrière (fig. 4) la fémorale profonde se jette dans la 
poplitée L après avoir reçu les branches de l’ischiatique. 

K. Artère ischiatique. Elle s’anastomose par une branche(m)avec 
la circonflexe interne et envoie elle-même une autre bran- 
che (n) dans l'artère poplitée. 


L. Arière circonflexe interne anastomosée avec l’ischiatique par 
une autre branche (0, fig. 4). 


FIGURES 5 et 6. 
RÉSULTAT DE LA LIGATURE DE L'ARTÈRE HUMÉRALE. 


Ce fait tout récent provient de l'hôpital de la Charité. Nous le de- 
vons à l'obligeance de M. Velpeau et de son interne M. Demeaux. Le 
malade est entré à l'hôpital pour un anévrisme au pli du bras, causé 
per une saignée faite auparavant par un chirurgien de village. La 
tumeur, molle et diffluente, est placée en diagonale sous le biceps 
(fig. 6) et entièrement revêtue par les fibres de ce muscle, qu’elle a 
éraillées. Dans la figure 5, le biceps est soulevé par des érignes pour 
er les rapports des vaisseaux. 
drtère humérale. 
ine médiane basilique. 


C. Veine basilique. 


l'est remarquable que l'artère et la veine piquées , au moment de 
aignée, sur les points (a et b), ont été écartées par l'interposition 
Ja tumeur jusqu'au degré où on la voit sur les figures, la veine 
formant sur la tumeur, avec interposition du muscle biceps, un cor- 
don d’étranglement. Au point (a, Re. 5), un stylet, glissé dans le per- 
tuis encore visible de l'artère, pénètre dans la poche anévrismale. Il 
est évident, par la forme de la tumeur, que les mouvemens du biceps 
ont fait graduellement remonter le sang entre ce muscle et le bra- 


chial antérieur, et ont déterminé la forme allongée de l'anévrisme en 
haut et en dehors. 


D. Point où a eu lieu la ligature de l'artère humérale. La circula- 
tion était déjà rétablie dans le vaisseau , un pouce au-dessous , en de- 
dans par l'anastomose des branches internes (a et b), en dehors par 
celle des doubles branches (c et d) provenant en arrière des anasto- 
anoses avec la collatérale externe (e ). Le développement de la bran- 
che (b), au-dessus de l’épitrochlée, indique qu'une forte anastomose 
se formait , au-dessous de l’anévrisme, avec l'artère cubitale, 

…  E. Nerf médian. 


F. Nerf cubital. 


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TOME VI. PLANCHE 34. 


INSTRUMENTS 
PROPRES A OPÉRER SUR LES VAISSEAUX SANGUINS. 


DEMI-GRANDEUR. 


INSTRUMENTS POUR LA LIGATURE DES ARTÈRES 
COUPÉES EN TRAVERS. 


1° PINCES A LIGATURES SIMPLES. 


Tous ces instruments, dont le modèle est la pince ordinaire (p2. A7, 


fig. 21), n’en diffèrent que par un mécanisme qui maintient les mors 
en contact, sans exiger la pression continue des doigts. 


10. 


AL: 


42. 


43. 


14. 


Pince de M. Charrière. — Elle diffère des pinces ordinaires en ce 
que les branches croisées en X, se faisant mutuellement ressort, 
l'instrument ouvre par pression des branches et se ferme de lui- 
même ; un petit tenon reeu dans une mortaise maintient la fixité 
des mors. 

Pince à coulisse. 

Pince à ressort. 

Pince de M. Castaldini. — Alle est maintenue fermée par un curseur 
latéral glissant dans deux coulisses divergentes. 

Pince de M. Amussat. — Elle est maintenue fermée par un curseur 
terminè par un tenon reçu dans une mortaise. 

Pince allemande maintenue fermée par une crémaillère que fixe un 
curseur. Cet instrument est le moins commode de tous. 

Pince maintenue fermée par un ressort que commande la pression 
d’un bouton. Cet instrument est d’un usage très-commode. 

Pince de M. Fricke. — Le mécanisme qui la maintient fermée con- 
siste dans un curseur que commande un tenon recu entre deux 
mortaises, dans l’écartement des branches. Ce mécanisme est à la 
fois très-simple, très-solide, et est en outre commode à l’usage, 
l'instrument n’offrant rien à l’extérieur qui gène le mouvement des 
doigts. 

Pince de M. Gensoul de Lyon. — Elle diffère des autres par la cour- 
bure en quart de cercle des mors. 

Pince à charnières de M. Colombat. — T'instrument, brisé par une 
articulation qui permet une inclinaison à angle obtus, remplit le 
mème objet que celui de M. Gensoul ; les mors sont maintenus fixés 
par une clef tournante. 

Petite pince à séton de M. Stilling. 


20 PINCES PORTE-LIGATURES. 


Artériodéon de M. Colombat. — L'instrument se compose d’une 
grande pince ordinaire, au travers de laquelle passe une tige mo- 
bile, gouvernée à une extrémité par un anneau dans lequel on 
engage le pouce, et qui fait opposition avec deux petites verges 
métalliques en croix, commandées par l'index et l’indicateur. A 
l’autre extrémité, cette tige, divisée en deux branches latérales, se 
termine par deux petits croissants dans lesquels sont recues les 
extrémités du fil. La figure (a) représente l'instrument ouvert; la 
figure (b) le montre, au contraire, en action. L’artère étant saisie 
d’une main, par la pression sur la pince, les doigts de l’autre main, 
en mème temps qu'ils maintiennent de côté les fils, font glisser la 
tige mobile, dont les deux croissants latéraux serrent les bouts du 
fil à ligature. 

Pince de M. Cloquet, analogue à celle de M. Colombat. — Cet ins- 
trument simplifié diffère du précédent en ce que le mouvement de 
la tige porte-fil est déterminé par un curseur. (a) Pince ouverte ; 
(b) pince faisant la ligature d’une artère. 

Pince de M. Lacauchie. — L’instrument est représenté serrant la 
ligature d'une artère. Son mécanisme se compose d’une tige cen- 


16. 
ae 


18. 


25. 


217. 


. Aiguille de sir A. Cooper. 
. Aiguille de Desault. — Elle se compose d’un ressort d’acier perforé, 


trale mobile, qui fait rentrer ou sortir à volonté deux tiges latérales 
articulées à leurs extrémités. Quant à son action, la pince étant 
chargée d’une anse à ligature, on saisit l'artère ; et, par le mouve- 
ment de la tige, les articulations latérales, en sortant de leurs cou- 
lisses, forment deux plans inclinés qui guidept la ligature sur le 
vaisseau. 

Quoique le mécanisme des pinces porte-ligatures soit très-ingé- 
nieux, on ne peut se dissimuler qu’à l’usage la manœuvre n’en soit 
trop longue et difficile à exercer, par la difficulté de contenir les 
fils. Il sera toujours plus simple de se servir d’une pince ordinaire 
fixée par l’un des moyens indiqués plus haut. 


3° PINCES À MORS. 


. Pince double de M. Tarral., — Une extrémité est une pince simple ; 


l’autre est une quadruple érigne, représentant en petit l’érigne de 
Museux. Les mors sont maintenus à chaque extrémité par un cur- 
seur. 

Pince anglaise à mors denticulés. 

Le même instrument modifié, auquel on a adapté un manche qui en 
rend l’usage plus commode. 

Pince à mors et à coulisse. 


4° TÉNACULUMS. 


. Ténaculum de Bromfield. 


Ténaculum de Bell. 
Le même à manche, comme on l’emploie plus communément. 


5° AIGUILLES COURBES. 


Porte-aiguille de M. Fouloy. — Get instrument se compose d’une 
tige fendue en pince {a), et contenue dans une canule (b). Une 
aiguille courbe (c) est saisie entre les mors, qui se ferment en fai- 
sant glisser la canule. | 


. Aiguilles courbes de divers modèles (1, 2, 3). — L’aiguille 3 est 


ancienne et porte le chas de côté. 
6° PINGES A TORSION ET A REFOULEMENT (de M. Amussat). 


Petite pince à refoulement. 
Grosse pince, idem. 
Pince double à torsion et à refoulement. 


LIGATURES DES ARTÈRES NON LÉSÉES. 


Sonde cannelée aiguillée. — Cet instrument, le plus simple de tous, 
est aussi le meilleur et le plus usité. Il permet de satisfaire aux 
divers temps opératoires pour la dénudation du vaisseau (p/. 35), 
et, suivant la courbure que l’on donne à son bec, il peut suffire, à 
la rigucur, pour la ligature de toutes les artères. 

Aiguille de Deschamps. (Modèle le plus usité.) 


. Aiguille de M. Gracfe, qui n’est que celle de Deschamps, plus allon- 


gée pour la ligature des gros troncs artériels profonds ;.(a) manche 
de l'instrument; (b) tige métallique ; (c) anse contournée en 
spirale. 


. Aiguille anglaise d'un usage très-commode pour lier les artères d’un 


médiocre volume. 


renfermé dans une canule plate. 


33,34. Deux autres formes d’aiguilles à ressort. 


35. 


Instrument de M. Weiss. 


Pl1.34. 


Tome 6 


3 


50 


26 


26 


2 


27 


22 


23 


tmp Becquet, Paris . 


fastrumens de la Fabrique de M'Charrière 


Dessiné d'après nature par NH. Jac. 


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TOME VI. PLANCHE 55. 


TEMPS GÉNÉRAUX DE LA LIGATURE DES ARTÈRES. 


ADULTE, DEMI-NATURE. 


DISPOSITION GÉNÉRALE. 


Cette planche représente, en neuf compartiments, la succession des actions du chirurgien communes à toutes les opérations de la 
ligature des artères, sans distinction d'aucune en particulier. Ces temps généraux, qui constituent le manuel opératoire de toute 
ligature, sont indispensables à connaître, le succès de l'opération dépendant de l’habitude de les pratiquer, et de l’observance 


rigoureuse des préceptes dans l’ordre indiqué par les figures. 


TEMPS OPÉRATOIRES. 


FIGURE 1. 


Incision de la peau par le bistouri tenu en première position. 


Cette incision, de dehors en dedans, est presque toujours pratiquée de 
gauche à droite (voyez pl. 14, fig. 3.et 5). Dans quelques cas rares, 
il peut être commode de la faire de la main gauche, ou de droite à 
gauche, 

a. Plaie opératoire, qui ne doit intéresser que la peau et le fascia 
superficialis. 

b. Bistouri incisant, en première position. 


FIGURE 2. 


Incision de l'aponévrose sous-cutanée sur la sonde cannelée, 


a. Bistouri tenu en deuxième position ou le tranchant en haut, et inci- 
sant l’aponévrose. 

b. Sonde cannelée, sur laquelle glisse le bistouri. 

c. Plaie opératoire. 


FIGURE 3. 


Écartement des muscles. 


Déprimant, de la main gauche, les muscles de son côté, tandis qu’un 
aide agit en sens inverse sur les muscles de l’autre lèvre de la plaie, 
le chirurgien, avec le bec d’une sonde cannelée, tenue de sa main 
droite, déchire le tissu cellulaire, en continuant d’écarter pour met- 
tre à nu le fond du sillon où se trouve la gaine des vaisseaux, Si la 
sonde cannelée est trop faible, le manche évidé d’un scalpel, ou même 
le doigt indicateur, y supplée dans beaucoup de cas. 

a. Annulaire et médius gauches du chirurgien, écartant les muscles. 

b. Doigts de l’aide de face, opérant en sens inverse. 

ce. Sonde cannelée, déchirant le tissu cellulaire séreux inter-muscu- 
laire. 


FIGURE 24. 


Incision de la qaîne des vaisseaux. 


a. Pince à disséquer, tenue par la main gauche du chirurgien, et sou- 
levant un pli de la gaine des vaisseaux. | 

b. Bistouri tenu en septième position, incisant sur le pli de la gaîne des 
vaisseaux. Sans quitter la pince, le chirurgien dépose le bistouri et le 
remplace par la sonde cannelée, pour agrandir l’ouverture faite à la 
gaine vasculaire. 


FIGURE 5. 


Dénudation de l'artère sur le bord du vaisseau, du côté du chirurgien. 
a. Écartement de la gaine par la main gauche, qui n’a pas quitté la 
pince. 
b. Dénudation de l’artère par la sonde cannelée : on déchire longitudi- 
nalement, par de petits mouvements de va-et-vient, le tissu cellulaire 


qui unit l'artère à sa gaine. Dans ce temps opératoire, le vaisseau doit 
se trouver dénudé, en dessous, de la moitié de son diamètre. 


FIGURE 6. 


Dénudation de l'artère sur le bord du vaisseau opposé au chirurgien. 

a. Écartement de la gaine par la pince transportée de l’autre côté. 

b. Dénudation de l'artère par la sonde cannelée, de la manière indi- 
quée plus haut. Immédiatement après que le vaisseau est dénudé, la 
main droite s'incline, en couchant l'instrument pour le glisser sous 
le vaisseau, son bec tourné vers l’opérateur. Ce dernier temps de 
l'opération est le plus important, en ce qu’il s’agit de ne point blesser 
les parties voisines, veines ou nerfs, ni l’artère elle-même, en des- 
sous, et que cette dernière doit être seule embrassée par l’ins- 
trument. Toutefois, le soulèvement du vaisseau isolé ne se pra- 
tique pas invariablement avec la sonde cannelée en argent; au 
contraire, c’est pour faciliter ce temps opératoire, souvent très difti- 
cile en raison de la profondeur du vaisseau, qu'ont été imaginés un 
si grand nombre d'instruments dont l’extrémité se contourne en cro- 
chet ou en anse, percés d’un chas. Néanmoins la sonde cannelée, 
dont le bec a été recourbé, ou l’aiguille de Deschamps, suffisent dans 
presque tous les cas. 


FIGURE 7. 
Introduction du stylet aiguillé porte-fil. 

Ge temps n’est utile que dans le cas où l’artère a été soulevée par une 
sonde cannelée imperforée ; c’est pour l’éviter que l’on a imaginé 
de percer l'instrument d’un chas, et que toutes les aiguilles sont 
également perforées, de sorte que le fil se trouvant immédiatement 
passé dans le vaisseau, il ne s’agit que de dégager l’une de ses extré- 


mités et de retirer l’aiguille, qui laisse l’autre extrémité sur le bord 
opposé. 


FIGURE 8. 


Soulèvement de l'artère dans l'anse du fil. 

Cette action du chirurgien, étrangère à l'opération elle-même, est 
néanmoins fort utile comme précaution, le chirurgien, avant de 
serrer le fil, devant s'assurer, par une inspection circulaire du vais- 
seau, que l’artère seule est comprise dans l’anse du fil. 


FIGURE 9. 


Temps spécial de la ligature proprement dite, ou action de serrer le 

fil par un double nœud. 

La figure indique l’action uniforme des deux mains sur chaque extré- 
mité du fil, et le point d'appui que s’offrent mutuellement les deux 
pouces, par leurs articulations phalangiennes, pour augmenter la 
striction du nœud, 


Tome 6. 


Dessine d apres nattire par N H Jacob. 


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TOME VI. PLANCHE 56. 


... LIGATURE 


DES ARTÈRES TIBIALE ANTÉRIEURE ET PÉDIEUSE. 


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ADULTE, DEMI-NATURE. 


DISPOSITION GÉNÉRALE. 


La jambe droite est couchée sur un oreiller, appuyée sur sa face postérieure ; la face externe et antérieure tournée en haut. L'aide 
de gauche doit être employé à comprimer l'artère fémorale, celui de droite faisant le service des instrumens et du pansement. 


La figure 2, qui n’est qu'auxiliaire, représente les détails anatomiques qui ont rapport aux deux ligatures de l'artère tibiale anté- 


rieure. 


OPÉRATIONS. 


LIGATURE DE L'ARTÈRE TIBIALE ANTÉRIEURE. 


lo (A er A?) AU TIERS SUPÉRIEUR DE LA JAMBE. 


1. Section de la peau. 


2. Section de l’aponévrose jambière, doublée en ce point par l’aponé- 
vrose supérieure d'insertion du jambier antérieur et du long extenseur. 


3. Mucle jambier antérieur, déprimé en dedans par un crochet mousse, 
qui l’applique contre la face externe du tibia. 


4. Muscles extenseurs des orteils, déprimés en arrière par la pression 
de deux doigts de la main gauche de l'opérateur. 


5. Gaîne des vaisseaux tibiaux antérieurs. 
6. Nerf tibial. 
7. Veines tibiales satellites de l'artère. 


8. Arière tibiale, sous laquelle est passée l’anse de l'aiguille de Des- 
champs. 


Où & © ND + 


2° (B er B?) Au TIERS INFÉRIEUR DE LA JAMBE. 


. Section de la peau. 

. Section de l'aponévrose jambière. 

. Tendon du jambier antérieur, écarté en avant. 

. Tendons des extenseurs des orteils, écartés en arrière. 
. Nerf tibial antérieur. 

. Veines tibiales. 

. Artère tibiale, soulevée par la sonde cannelée. 


(C) LIGATURE DE L'ARTÈRE PÉDIEUSE. 


. Section de la peau. 

. Section de l’aponévrose dorsale du pied. 

. Premier faisceau du muscle pédieux, écarté en dehors. 

. Tendon du long extenseur propre du gros orteil. 

. Artère pédieuse, entre ses deux veines, et soulevée par la sonde 


cannelée. 


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TOME VI PLANCHE 37. 


LIGATURE 
DES ARTÈRES TIBIALE POSTÉRIEURE ET PÉRONIÈRE. 


ADULTE, DEMI-NATURE. 


DISPOSITION GÉNÉRALE. 


Cette planche comprend trois figures : 


Fieure 1. La jambe droite, demi-fléchie, est couchée sur un oreiller, 
le pied étendu. Sur ce membre sont représentées les ligatures de 
l'artère tibiale postérieure, à trois hauteurs différentes. Chacune des 
plaies a pour auxiliaire une petite figure au trait, pour en permettre le 
numérotage. 


Ficure 2. Elle répète la fig. 1, en donnant l'anatomie chirurgicale des 


deux plaies supérieures. 


Ficure 3. Ligature de l'artère péronière au milieu de la jambe droite, 


appuyée par sa face interne sur un oreiller. 


OPÉRATIONS. 


Le temps choisi pour chacune des quatre opérations est celui où l'instrument , soit la sonde cannelée, soit l'aiguille de Deschamps ou le stylet aiguillé, 
est glissé sous l'artère. 


FIGURE 1. LIGATURES DE LA TIBIALE POSTÉRIEURE. 
1° (A) Derrière la malléole interne. 


La plaie est maintenue écartée en avant par l'index d'un aïde ; en arrière, 
par un crochet mousse. 
1. Section de la peau. — 2. Section de l’aponévrose jambière. — 3. Sec- 
tion de l'aponévrose profonde de contention des tendons fléchisseurs. — 
4. Artère tibiale postérieure, entre ses deux veines. 


2° (B et B°) Fic. 2. Au tiers inférieur de la jambe. 


1. Section de la peau. — 2. Section de l'aponévrose jambière. —3. Sec- 
tion de l'aponévrose profonde des muscles fléchisseurs. — 4. Artère ti- 
biale postérieure, entre ses deux veines : sous le vaisseau est engagée 
la sonde cannelée. 


3° (C et C?) Fic. 2. Au tiers supérieur de la jambe. 


La plaie est maintenue écartée en avant par le doigt indicateur gauche de 
l'opérateur; en arrière, par la main droite de l’aide de face, qui refoule 
et contient les muscles du mollet. 

1. Section de la peau. — 2, Section de l’aponévrose jambière. — 3, Sec- 


tion des attaches tibiales du muscle soléaire. — 4. Section de l'apo- 


névrose antérieure du soléaire, — 5. Aponévrose profonde d’enve- 
loppe des muscles fléchisseurs. — 6. Sig. 2. Muscle jumeau interne. 


— T. fig. 2. Nerf tibial postérieur. — 8. Sig. 1 et 2. Artère tibiale 
postérieure , entre ses deux veines. Dans la fig. 1, l'aiguille de 


Deschamps, tenue par la main droite de l'opérateur, est engagée sous 
l'artère. 


Détails anatomiques supplémentaires des plaies (B et C), fig. 2. 


9. Aponévrose jambière. — 10. Veine saphène interne, — 11. Nerf sa- 


phène satellite de la veine. — 12. Tendon d'Achille. — 13, Tendon du 
long fléchisseur commun des orteils. L'un et l'autre sont vus en trans- 
parence sous l'aponévrose. 


LIGATURE DE L’'ARTÈRE PÉRONIÈRE, FIGURE 3. 


1. Section de la peau. — 2. Section de l’aponévrose jambière, — 3. Mus- 


cles péroniers, écartés en avant par un crochet mousse. — 4. Section 
des attaches péronières du fléchisseur sublime. — 5. Artère péro- 


nière, entre ses deux veines, Sous ce vaisseau est placée l'aiguille de 
Deschamps. 


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TOME VI. PLANCHE 38. 


| LIGATURE 
DE L’ARTÈRE POPLITÉE. 


ADULTE, DEMI-NATURE. 


DISPOSITION GÉNÉRALE. 


Cette planche représente, sur deux figures, la ligature de l'artère poplitée par deux procédés différents. Le temps choisi pour chaque 


opération est celui où l'instrument, aiguille à ligature ou sonde cannelée, est passé sous l’artère soulevée du fond de la plaie. 


OPÉRATIONS. 


FIGURE 1. 
LIGATURE DE LA POPLITÉE. 


(Procédé ordinaire.) 


Le membre abdominal droit, légèrement fléchi, est posé sur un 
oreiller par la face antérieure de l'articulation dn genou, la face posté- 
rieure tournée en haut vers le chirurgien placé du côté externe du 
membre. L'opération est pratiquée dans le creux ou losange du jarret, 
dans l’écartement des deux triangles formés en haut par les muscles 
fléchisseurs de la cuisse, et en bas par les jumeaux. Deux instruments 
sont placés sous l'artère, pour montrer la possibilité d’en faire la liga- 
ture dans un point quelconque de la longueur de la plaie, ou seulement 
à l’une de ses extrémités. 


DÉTAILS DE LA PLAIE OPÉRATOIRE (A ET A?). 


a. Doigts indicateur et médius de la main gauche du chirurgien écar- 
tant l’angle externe de la plaie. , 

. Doigt indicateur de l’aide de face, qui écarte l’angle interne. 

. Section de la peau. 

. Section de l’aponévrose fémorale. 

. Saillie du muscle demi-membraneux. 

. Saillie du muscle biceps. 

. Nerf sciatique poplité interne. 

. Veine saphène postérieure. 

. Veine poplitée. 


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8. Artère poplitée. 
9. Aiguille anglaise, passée sous l’artère à la partie supérieure de la 
plaie. 
10. Sonde cannelée, passée sous l’extrémité inférieure de l'artère, entre 
les jumeaux. 


FIGURE 2. 
LIGATURE DE L’ARTÈRE POPLITÉE (B Br B'). 


(Procédé de M. Marshal.) 


Le membre, légèrement fléchi, est couché sur sa face externe, la face 

interne tournée en haut, l’antérieure vers le chirurgien. 

a. Doigts d’un aide de face, qui dépriment en arrière les muscles ju- 

meaux. 

1. Section de la peau. 

2. Section de l’aponévrose jambière. 

3. Veine saphène interne. 

4. Nerf saphène. 

ÿ. Bord du muscle jumeau interne. 

6. Tendons des muscles droit interne et demi-tendineux, 

7. Veine poplitée. 

8. Nerf sciatique poplité, écarté en arrière. 

9. Artère poplitée, sur le muscle de même nom. 

10. Aiguille de Deschamps, dont l’anse est passée sous l'artère, 


Tome 6. P1.38 . 


Dessine d'apres nature par NH. Jacob 
15 P 


+ 


TOME VI. 


PLANCHE 59, 


LIGATURES DE L'ARTÈRE FÉMORALE. 


ADULTE, DEMI-NATURE. 


DISPOSITION GÉNÉRALE. 


Le malade étant conché sur le dos, le membre abdominal droit, sur lequel se fait l'opération , est placé en demi-flexion sur un 


oreiller, appuyé sur sa face externe, la face interne en haut et l’ 


antérieure tournée vers l'opérateur. L'aide de gauche comprime, 


avec le pouce de sa main gauche, l'artère fémorale sur le pubis ; la main, fuyante à gauche, indique que cet aide doit s’effacer 
de côté, pour faire place au chirurgien, et pouvoir, au besoin, servir de la main droite à l'opération. La lumière, comme Île 
membre l'indique, doit venir d’en face ou être donnée par un aide de l’autre côté du lit. Cet aide, si le lit est assez étroit, doit 
tenir l'éponge ; celui de droite de l'opérateur, placé vers le genou , faisant le service des instrumens et du pansement. 


Pour indiquer le trajet de l'artère, il suffit de tracer, par la pensée, une ligne passant par les trois points, le pouce, à l’arcade 


fémorale, et les deux plaies. 


OPÉRATIONS. 


Chacune des deux opérations, représentées sur le même membre, a pour auxiliaire deux figures : 2 et 4 reproduisent le trait des 


plaies opératoires elles-mêmes , pour en permettre le numérotage sans nuire à l'effet du dessin principal; 3 et 5 donnent 


l'anatomie chirurgicale de chacune des plaies. 


& 


LIGATURE DE L’ARTÈRE FÉMORALE AU TIERS SUPÉRIEUR DE LA CUISSE. 


L'opération est représentée vers sa fin, dans le moment où l'opérateur 
reçoit, sur l’ongle de l'indicateur de la main gauche, le bec de la sonde 
cannelée; glissée sous l'artère qu’elle amène au-dehors. 

A. Main droite de l'opérateur qui tient la sonde cannelée. 


B. Main gauche, dont trois doigts maintiennent le bord externe de 
la plaie, l’ongle de l'index guidant le bec de l'instrument. 


DÉTAILS DE LA PLAIE, FIGURE 2. 


1. Section de la peau. — 2. Section du fascia superficialis. — 3. Section 
de l'aponévrose fémorale. — 4. Section de la lame de tissu fibreux élas- 
tique qui double la gaîne. —5. Section de la gaîne des vaisseaux fémo- 


LIGATURE DE L’ARTÈRE FÉMORALE 


L'opération est représentée à sa terminaison, le stylet aiguillé qui porte 
le fil étant dégagé de la cannelure de la sonde qui soulève l'artère au 
dehors. On a négligé ici de représenter les mains du chirurgien, l'opé- 
ration, au point où elle est amenée, n'offrant plus de difficulté. 


DÉTAILS DE LA PLAIE, FIGURE 4. 


1. Section de la peau. — 2. Section du fascia superficialis fémoral. — 
3. Section de l'aponévrose fémorale. — 4. Portion du bord antérieur du 
muscle couturier, qui, pour cette opération, est refoulé en bas, suivant 
l'avis de MM. Hutchinson et Roux. — 5. Section de la gaîne des vais- 
seaux fémoro-poplités. 


raux. — 6. Portion du bord internedu muscle couturier refoulé en avant. 
— 7. Portion dénudée de l'artère fémorale, amenée sur la sonde can- 
nelée en premier plan de la plaie. 


DÉTAILS ANATOMIQUES, FIGURE 3. 


Les chiffres 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 indiquent les mêmes parties déjà énon- 
cées et visibles sur la plaie opératoire, fig. 2. — Suivent les détails 
qui ne sont pas visibles sur cette plaie. 8. Veine saphène interne. — 
9. Courant principal des vaisseaux lymphatiques écartés avec l'aponé- 
vrose. — 10. Veine fémorale. — 11. Nerf crural. — 12. Nerf satellite 
de l'artère. 


AU TIERS INFÉRIEUR DE LA CUIKSE. 


DÉTAILS ANATOMIQUES, FIGURE 9. 


Les chiffres 1, 2, 3, 4, 5 indiquent les mêmes parties déjà énoncées et 
visibles sur la plaie opératoire, fig. 4. — Détails supplémentaires : 
6. Aponévrose d'insertion du muscle vaste interne, qui sert de guide 
pour atteindre, dans la profondeur, vers le siège des vaisseaux. — 
7. Tendon du muscle droit interne. — 8. Aponévrose falciforme des 
premier et troisième adducteurs, formant le canal ostéo-fibreux des 
vaisseaux fémoro-poplités, qu'il faut inciser pour arriver à ces vais- 
seaux. — 9. Veine saphène interne. — 10. Veine fémoro-poplitée. — 
11. Nerf crural. — 12. Filet nerveux satellite de l'artère. 


+- 
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(A) Ficure 2 et A7, — 1. 


TOME VI. PLANCHE 40. 


LIGATURES 
DES ARTÈRES CUBITALE, RADIALE ET HUMÉRALE. 


2% ADULTE, DEMI-NATURE. 


DISPOSITION GÉNÉRALE. 


Le malade, couché sur le dos, le membre thoracique droit, sur lequel se fait l'opération, est placé sur un oreiller dans l'extension 


et la supination, appuyé sur sa face postérieure, la face antérieure tournée en haut. L’aide de gauche comprime, avec les doigts 
de la main gauche, l’artère humérale sur la partie moyenne du corps de l’humérus. La lumière est donnée obliquement en haut 


et en face de l’opérateur. 


Cette planche comprend deux grandes figures : 


Ficure 1. Elle représente cinq opérations: 1° (A) Artère humeérale, 


au pli du coude; 2 Artère cubitale, dans trois points ; (B) à la partie 
supérieure de sa portion antibrachiale; (C) dans sa portion car- 
pienne ; (D) à sa terminaison sur les branches de bifurcation de son 
arcade palmaire; 3° (E) Arière radiale, à la partie inférieure de sa 
portion antibrachiale. 


Freure 2. Elle donne l'anatomie chirurgicale des plaies opératoires 


(A, B, C, D, E) de la fig. 1. Cette figure est commune à cette planche 
et à celle qui suit (41): 


L | 


Le trajet de l'artère humérale s'indique de lui-même sur la fig. 1 par 
une ligne continuée par la pensée, des doigts qui compriment au 
centre de la plaie (A). Celui des artères cubitale et radiale est ponctué, 
dans les intervalles, sur la fg. 2. 


Les petites figures (A?, B°, C?, D?) ne sont que le trait des plaies opé- 
ratoires de la fig. 1, reproduit pour le numérotage des parties, sans 
nuire à l'effet du dessin. 


pe OPÉRATIONS. 


Le temps choisi, pour chaque opération, est celui où la sonde ou le stylet cannelé et aiguillé est glissé sous l'artère, soulevée du fond de la plaie 


\ 
= à à sa surface. 


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LIGATURE DE L'ARTÈRE HUMÉRALE,, 


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n de la pea 2. Section de l’apo- 


névrose superficielle. — Section de l'aponévrose bicipitale. — 


4. Artère humérale, au us de sa bifurcation. — Détails anato- 
supplémentaires, Fic. 2 5. Veine radiale commune. —6. Veine 
médiane basilique. — 7, Veine médiane céphalique. — 8. Veines 


humérales profondes. Nerf médian. — 10. Tendon du biceps 
huméral. e 


LIGATURÉ, DE L'ARTÈRE CUBITALE. | 


à 
1° PoRTION SUPÉRIEURE ANTIBRACHIALE. ” 
dt 


à 


(B) Ficures 1, 2, et B°.—(a) Doigt indicateur d’un aide qui écarte la 


lèvre interne de la plaie. — (b) Crochet mousse, tenu par un aide de 
gauche, qui écarte et abaisse les muscles fléchisseurs, pour laisser 
à l'opérateur la disposition de ses deux mains. — 1. Section de la 
peau. — 2. Section de l'aponévrose antibrachiale. — 3. Muscle cu- 
bital antérieur écarté en dedans. — 5. Muscle fléchisseur sublime, 
déprimé en dehors. — 6. Nerf cubital. — 7. Artère cubitale, entre 
ses deux veines (8, 8). 


2° PoRTION CARPIENNE. 


(C) Ficures 1, 2, et C?, — 1. Section de la peau. — 2. Section du liga- 


ment antérieur du carpe. — 3. (C?) Section du feuillet aponévro- 
tique de revêtement de l'artère sur le ligament palmaire. — 


4, (C?) Ligament ou arcade fibreuse palmaire. — 5. Artère cubitale, 
entre ses denx veines (6, 6). — 7. Nerf cubital. 


3° BRANCHES TERMINALES PALMAIRES. 


(D) Ficurss 1, 2, et D?. — Trois fils à ligatures sont placés , chacun 
sous un vaisseau: l, la terminaison de l’arcade cubitale: 2, la 
branche d’anastomose avec la fin de la radiale, et, 3, l'artère col- 
latérale externe de l'indicateur. 


LIGATURE DE L'ARTÈRE RADIALE,. 


PoRTION INFÉRIEURE ANTIBRACHIALE, 


(E) Ficures 1, 2, et E?. — 1. Section de la peau. —2. Section de l'apo- 
névrose antibrachiale. — 3. (E?) Tendon du long supinateur. — 
4. (E?) Tendon du fléchisseur sublime. — 5. (E2) Nerf radial. — 
6. Artère radiale, entre ses deux veines (7, 7). 


PORTION SUPÉRIEURE ANTIBRACHIALE, 
(Voyez, pour l'opération, pl. 41) 


(F) Ficure 2 ; et PLANCHE 41, Fic. 1; et F?. — 1]. Section de la peau. 
— 2. Section de l’aponévrose antibrachiale. — 3. Muscles rond pro- 
nateur et grand palmaire, écartés en dedans. — 4. Muscles supina- 
teurs, écartés en dehors. — 5. Attaches radiales du fléchisseur 


sublime. — 6. Nerf radial. — 7. Artère radiale, entre ses deux 
veines (8, 8). 


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14! 


TOME VI. PLANCHE 41. 


LIGATURE 
DES ARTÈRES CUBITALE, RADIALE, ET HUMÉRALE. 


ADULTE, DEMI-NATURE. 


DISPOSITION GÉNÉRALE. 


Le malade, couché sur le dos, le membre thoracique droit, sur lequel se fait l'opération, est placé sur un oreiller dans l'extension 
et la supination, appuyé sur sa face postérieure, la face antérieure tournée en haut. L'aide de gauche comprime, avec le pouce 
de la main gauche, l'artère sous-clavière à son passage sur la première côte. 


Cette planche comprend deux figures principales : 


FiGure 1. Elle représente quatre opérations de ligature : 4° (G) Artère 
humérale, au milieu du bras : à cette plaie se joint, pour l'anatomie 
chirurgicale, la figure (G?). 2° (F) Artère radiale, à la partie supé- 
rieure de l’avant-bras. 3° Artère cubitale, dans deux points : (C) à 
sa partie inférieure antibrachiale; (H) à la naissance de l’arcade 
palmaire superficielle. 


Fiçure 2. Ligature de l'artère radiale sur la face dorsale de la 
main. 


Les petites figures (G?, F?, C?) reproduisent le trait des plaies opéra- 
toires de la fig. 1, pour en faciliter le numérotage, 


OPÉRATIONS. 


(G) Fig, 4, Er (G?) LIGATURE DE L’ARTÈRE HUMÉRALE, 


AU MILIEU DU BRAS. 


Le muscle biceps est refoulé en avant et en dehors par la main de 
l'opérateur. 


3. Section de la peau. — 2. Section de l’aponévrose superficielle. — 
3. Gaîne des vaisseaux huméraux. — 4. Nerf médian. — 5. Veine 
humérale interne. — 6. Artère humérale, sur la sonde cannelée. — 
7. (G2) Muscle biceps. — 8. (G?) Portion interne du triceps. 


(F er F2) EG. 4, gr PL. 40. LIGATURE DE L’ARTÈRE RADIALE, 


A SA PORTION SUPÉRIEURE ANTIBRACHIALE. 


4. Section de la peau. — 2. Section de l’aponévrose antibrachiale. — 
3. pl. 40. Muscle radial antérieur. — 4. pl. 40. Muscle long supina- 
teur. — 5. pl. 40. Muscle fléchisseur sublime. — 6. Nerf radial. 


Fig. A, et pl. 40. T. Artère radiale, sur la sonde cannelée. — 8. Ses 
deux veines satellites. 


(G er C?) Fig. 4, er PL. 40. LIGATURE DE L’ARTÈRE CUBITALE, 
A SA PARTIE INFÉRIEURE ANTIBRACHIALE. 
4. Section de la peau. — 2. Section de l’aponévrose antibrachiale, — 
3. Tendon du cubital antérieur, écarté avec un crochet mousse. — 


4. Tendon du fléchisseur sublime, — 5. Artère cubitale, sur la sonde 
cannelée. — 6. Veines cubitales. — 7. Nerf cubital. 


(H) LIGATURE DE L’ARCADE PALMAIRE CUBITALE. 


en 


. Section de la peau. — 2. Section de l’aponévrose palmaire. — 
3. Artère cubitale, entre ses deux veines. Un fil est passé dessous le 
tronc de l’artère dans le point où elle apparaît dans la paume de la 
main; un autre fil est placé sous la première branche digitale, qui 
pourrait donner du sang en retour par son anastomose avec l’arcade 
profonde de la radiale. 


FIGURE 2. LIGATURE DE LA RADIALE, 
PORTION DORSALE. 


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. Section de la peau. — 2. Section de l’aponévrose, — 3, Artère ra- 
diale, entre ses deux veines, 


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TOME VI. PLANCHE 142. 


LIGATURE 
DES ARTÈRES HUMÉRALE, SOUS-CLAVIÈRE ET CAROTIDE. 


ADULTE, DEMI-NATURE. 


DISPOSITION GÉNÉRALE. 


Ficure 1. Elle représente la ligature de l'artère axillo-brachiale, ou plus 
exactement de la partie supérieure de l'humérale, par le creux de 
l’aisselle. Le point de jonction de l’aponévrose brachiale avec le 
feuillet d’enveloppe du grand pectoral constituant, comme nous en 
avons fait la remarque dans notre anatomie chirurgicale, Ja seule ligne 
réelle de démarcation entre les portions axillaire et humérale du grand 
tronc artériel du membre thoracique. 

Le malade couché sur le dos, le membre thoracique écarté du 
tronc, l’aide de droite de l'opérateur comprime, avec le pouce de sa 
main gauche, l'artère sous-clavière à son passage sur la première 
côte, tandis qu'avec les quatre derniers doigts de sa main droite il 
soulève et rappelle en haut le bord axillaire du grand pectoral, pour 


découvrir le creux de l’aisselle. Le chirurgien déprime, avec sa main 
gauche, le biceps et le deltoïde; sa main droite tient l'aiguille de 
Deschamps engagée sous l'artère. (Voyez, pour les détails anatomi- 
ques, pl. 43, fig. 2). 


Ficure 2. Elle représente deux ligatures, celles de la carotide et de 


l'axillaire. 


Le malade est couché, l'épaule déprimée, le cou tendu et la tête 
inclinée en sens inverse ; le membre thoracique est légèrement écarté 
du tronc. La lumière est donnée à droite et au-dessus de l'opérateur, 
de manière à éclairer le fond des plaies. 


OPÉRATIONS. 


FIGURE 1. 


(A sr A) LIGATURE DE L'ARTÈRE HUMÉRALE, 


A SON EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE. 


{Procéde de M. Lisfranc). 


1. Section de la peau. — 2. Section de l'aponévrose brachiale. — 
3. Bord du muscle coraco-brachial, vu en transparence. — 4. Veine 
basilique. — 5. Gaîne des vaisseaux huméraux. — 6. Veine humérale 
interne. — 7. Nerf médian. — 8. Artère humérale, soulevée par 
l’anse de l'aiguille à ligature. 


FIGURE 2. 


(B er B’) LIGATURE DE L'ARTÈRE SOUS-CLAVIÈRE. 
{Procedé de Chamberlayne.) 


1. Section de la peau. — 2. Lambeau formé par la peau et une portion 


du grand pectoral déjeté en bas et en dedans. — 3. Bord supérieur 
du muscle petit pectoral, déprimé en bas par un crochet mousse. 
— 4. Section des attaches claviculaires du muscle grand pectoral. — 
5. Veine céphalique. — 6. Veine axillaire. — 7. Nerfs du plexus 
brachial. — 8. Artère axillaire, soulevée avec l'aiguille d’Astley 
Cooper. 


(C er C?) LIGATURE DE L'ARTÈRE CAROTIDE. 


{Procédé de M. Sédillot.) 


. Section de la peau. — 2. Section du peaucier et de l'aponévrose 


cervicale. — 3. Portion sternale du muscle sterno-cléido-mastoïdien, 
écartée en dedans. — 4, Portion claviculaire du même muscle, 
écartée en dehors. — 5. Nerf pneumo-gastrique. — 6. Veine jugu- 
laire interne. — 7. Artère carotide, sur l'aiguille anglaise modifiée 
d’après celle de Deschamps. 


Tome 6. 


PI.42, 


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TOME VI PLANCHE 5. 


LIGATURE 
DES ARTÈRES SOUS-CLAVIÈRE ET AXILLAIRE. 


ADULTE, DEMI-NATURE. 


DISPOSITION GÉNÉRALE. 


Ficure 1. Elle représente deux ligatures, celles ‘des ‘artères sous-cla- 


fi 


er 


vière et axillaire, par les incisions transversales ou les procédés dits 
ordinaires. 


Le malade est couché, l'épaule abaissée, le cou tendu, et la tête in- 
clinée du côté opposé aux opérations. Le membre thoracique est légè- 


rement écarté du tronc. La lumière est donnée au-dessus et à droite de 
l'opérateur, de manière à éclairer le fond des plaies. 


Ficure 2. Détails anatomiques des régions sus et sous-claviculaires. 


Cette figure explicative est commune aux deux planches 42 et 45, et à 
la figure À de cette planche-ci 43. 


se 


OPÉRATIONS. 


FIGURE 1. 
(A Er A?) LIGATURES DE L’'ARTÈRE SOUS CLAVIÈRE. 
(Procéde ordinaire.) 


La lèvre supérieure de la plaie est soulevée par deux crochets 
mousses. 


. Section de la peau et du peaucier. — 2. Muscle scapulo-hyoïdien, 


maintenu rétracté en haut par l’un des crochets. — 3. Extrémité de 
l'attache claviculaire du sterno-cléido-mastoïdien , écarté avec un 
crochet mousse. — 4. Extrémité inférieure de la veine jugulaire 
externe, dans le point où elle va s’engager sous le muscle sterno- 
mastoïdien pour s’aboucher dans la veine sous-clavière. — 5. Nerfs 
sus-claviculaires, vus en dehors vers le côté externe de la plaie. — 
6. Bord du scalène antérieur, en dedans duquel est située l'artère. 
— 7. Nerfs du plexus brachial qui limitent en dehors le sillon de 
l'artère. — 8. Artère sous-clavière, engagée dans l’anse de l'aiguille de 
Deschamps. 


(B er B*) LIGATURE DE L'ARTÈRE AXILLAIRE. 


(Procédé ordinaire.) 


. Section de la peau et du peaucier. — 2. Section des attaches clavicu- 


laires du grand pectoral. — 3. Bord supérieur du muscle petit pectoral, 
déprimé, avec la peau et la section inférieure du muscle grand pecto- 
ral, par le doigt indicateur gauche du chirurgien. — 4. Veine cépha- 
lique, au contour externe de la plaie. — 5. Artère acromio-thoracique, 
dont une branche, qui se rendait au grand pectoral et gênait l’opéra- 
tion, a été coupée entre deux ligatures, et rejetée du centre de la plaie. 
— 6. Nerfs du plexus brachial, situés en dehors de l'artère principale. 


— 7. Veine axillaire. — 8. Artère axillaire, engagée dans l’anse de 
l'aiguille de Deschamps. 


FIGURE 2. 
DÉTAILS ANATOMIQUES. 


Communs aux differentes ligatures des artères axillaire et sous-clavière. 


1 


= 


(PL. 42, fig. 1 et2 ; pl. 45, fig. 1 et 2; et pl. 43, fig. 1.) 


1° PorTION CERvICALE. 


Section de la peau. — 2. Section du muscle peaucier. — 3. Muscle 
sterno-mastoïdien. Une incision est pratiquée sur son bord externe, 
et les fragmens en sont renversés en dehors, de manière à dégager 
et montrer le sillon de la carotide dans le point où s’en fait la liga- 
ture. — 4. Muscle sterno-hyoïdien. — 5. Muscle sterno-thyroïdien. 
—6. Muscle trapèze. — 7. Muscle scapulo-hyoïdien, dont les rapports 
sont très importans au point de vue de la hgature, soit de la carotide, 
soit de la sous-clavière. —8. Veine jugulaire antérieure, dont le trajet 
est peu normal ici à sa partie supérieure. 9. Veine jugulaire externe, 
trop en dehors sur ce sujet. —- 10. Rameau du plexus cervical super- 
ficiel. — 11. Veine jugulaire interne. — 12. Nerf preumo-gastrique. 
— 13. Anse nerveuse du grand hypoglosse, couchée en diagonale 
sur l'artère carotide. — 14. Artère carotide primitive. — 15. Ten- 
don médian du scapulo-hyoïdien. — 16. Muscle scalène antérieur, sur 
lequel rampe le nerf diaphragmatique. — 18. Extrémité de la veine 
sous-clavière, aperçue au-dessus de la clavicule, vers le point de sa jonc- 
tion avec la jugulaire interne. — 18. Nerfs du plexus brachial. — 19. 
Vaiss:aux cervicaux-transverses. — 20. Artère sous-clavière sous la- 
quelle est passé un fil. 


2° PoRTION AXILLAIRE. 


. Clavicule. — 2. Muscle grand pectoral, dont on a incisé le bord axil- 


laire, les deux fragmens rejetés en dedans et en avant pour développer 
le trajet des vaisseaux. — 3. Bord axillaire du muscle deltoïde. — 
4. Aponévrose coraco-claviculaire, — 5, Tendon coracoïlien du petit 
pectoral. Ce muscle lui-même est coupé en travers pour découvrir les 
vaisseaux. — 6. Section du fragment inférieur du petit pectoral, dont 
une portion est enlevée. — 7. Tendon de Ja courte portion du biceps, 
unie au coraco-brachial. — 8. Veine Céphalique. — 9. Vaisseaux acro- 
mio-thoraciques. — 10. Vaisseaux thoraciques longs. — 11. Nerf mé- 
dian. — 12. Nerf musculo-cutané. — 13, Nerf cubital. — 14. Veine 
axillaire. — 15. Artère axillaire. 


Tomie 6 


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Dessiner J'apres nature par NH Jacob 


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TOME VI. PLANCHE 44. 


LIGATURE 
DES ARTÈRES CAROTIDE EXTERNE, LINGUALE, 
OCCIPITALE ET TEMPORALE. 


ADULTE, DEMI-NATURE. 


DISPOSITION GÉNÉRALE. 


Le malade, couché sur le dos, la tête est légèrement renversée en arrière, le menton relevé et incliné du côté opposé au 
chirurgien. 


: OPÉRATIONS. 


FIGURE 1. 3. Nerf sous-occipital. 
À. Veine occipitale profonde. 
A Er A2, LIGATURE DE L’ARTÈRE CAROTIDE EXTERNE. 5. Artère occipitale sous laquelle est passé un stylet aiguillé, 


1. Section de la peau et du peaucier. C sr @. LIGATURE DE L’ARTÈRE TEMPORALE 


2. Ventre mastoïdien du muscle digastrique rejeté en haut par un cro- SUPERFICIELLE. 

RCRONREE à \ ; 4. Section de la peau et du feuillet aponévrotique superficiel. 
3, Foie sn mortes dei année, 2. Bord'inférieur du muscle auriculaire antérieur, 
4. Tronc veineux linguo- facial, également déjeté en haut et en 3. Nerfs temporaux superficiels. 

arrière. 4. Veine temporale satellite de l'artère. 
D: HAE DURE 5. Artère temporale sous laquelle est passé un fil à ligature. 
6. Artère carotide externe sous laquelle est passée une aiguille à liga- 

ture. FIGURE 2. 


B er B°. LIGATURE DE L’ARTÈRE OCCIPITALE. LIGATURE DE L’ARTÈRE LINGUALE. 


. Section de la peau et du peaucier. 

. Section du muscle hypoglosse. 

. Nerf hypoglosse. 

. Veine linguale. 

. Artère linguale sous laquelle est passé un stylet aiguillé, 


Cette artère est prise dans sa portion transversale sur les attaches 
du splénius, entre celles du sterno-mastoïdien et du trapèze. 


1. Section de la peau et des attaches du muscle occipital. 
2. Surface formée par les attaches du splénius. 


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Tome 6 


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TOME VI. PLANCHE 45. 


DES ARTÈRES CAROTIDE, SOUS-CLAVIÈRE ET AXILLAIRE. 


ADULTE, DEMI-NATURE. 


DISPOSITION GÉNÉRALE. 


FiGure 1. Elle représente la ligature de l’artère carotide à la partie 
moyenne du cou, et celle de l'artère faciale à son passage sous l’angle 
de l’os maxillaire inférieur. 

Le malade en décubitus sur le dos, le cou est fortement tendu, 
l'épaule abaïssée, le menton relevé, la face inclinée en sens inverse. 


FIGURE 2. Elle représente deux ligatures : celles de la sous-clavière et 


de l’axillaire. 

La situation du malade est à peu près la même, seulement la 
direction de la lumière est changée, pour éclairer le fond des 
plaies. 


(Voyez, pour l’anatomie chirurgicale des régions sus et sous-clavieulaires, p/. 43, fig. 2.) 


OPÉRATIONS. 


FIGURE 1. 


LIGATURE DE L’ARTÈRE CAROTIDE PRIMITIVE (A er A). 


Le temps choisi pour l'opération est celui où une sonde cannelée, 
courbe et à œillet, garnie d’un fil, est glissée sous l'artère , qu’elle 
amène du fond de la plaie à la surface, Le bec de l'instrument est 
guidé par l’ongle de l'indicateur de la main gauche du chirurgien, 
qui déprime, avec le médius, le muscle sterno-mastoïdien. (Voyez, 
pour le numérotage la petite figure au trait (A?).) 

Section de la peau. — 2. Section du peaucier. — 3. Bord interne du 
muscle sterno-mastoïdien. — 4. Bord externe du thyro-hyoïdien. — 
5. Artère carotide, sur la sonde cannelée, 


1 


LIGATURE DE L’ARTÈÉRE FACIALE (B Er B?). 


Cette artère est prise sous le corps de la mâchoire, au-devant de 
l’attache du masseter. Ce procédé, outre qu’il prend l'artère plus près 
de son origine, ne donne lieu qu’à une cicatrice linéaire, facile à 
cacher, et, sous ce double rapport, est préférable à l’incision faite à 
la face, au-devant du masseter. 

Section de la peau. — 2. Section du peaucier. — 3. Veine faciale. 
— 4. Artère faciale, sous laquelle est passée la ligature. 


en 


FIGURE 2. 


LIGATURE DE L’ARTÈRE SOUS-CLAVIÈRE (G Er C?), 


(ENTRE LES SCALÈNES ). 


Cette opération est faite par une simple incision verticale, sans 
section du muscle scalène antérieur, comme dans le procédé de 
Dupuytren. 

. Section de peau. — 2. Section du peaucier, — 3. Veine jugulaire 
externe, déjetée en dehors. — 4. Branche veineuse d’anastomose des 
veines jugulaires externe et antérieure, longeant la lèvre externe de 


_ 


en 


la plaie, — 5, Muscle Scapulo-hyoïdien, déjeté en haut par un petit 
crochet. — 6. Vaisseaux cervicaux transverses , relevés avec le sca- 
pulo-hyoïdien. — 7. Muscle scalène antérieur, placé en dedans de 
l'artère. — 8. Nerfs du plexus brachial, situés en dehors de l’ar- 
ière. — 9. Artère sous-clavière, dans le moment de l'opération où 
l'on retire la sonde cannelée, munie d’un fil qui glisse sous le vais- 
seau. 


LIGATURE DE L’ARTÈRE AXILLAIRE. (D Er D?). 
(Procédé de Desault.) 


Cette plaie, nommée procédé de Desault, dans la manière dont nous 
l'avons figurée, n’a pas tant pour objet de représenter une opération 
déterminée que de servir de guide pour un cas spécial, L’opération de 
Desault prescrit l’incision verticale entre le deltoïde et le grand pec- 
toral, prolongée en coupant les fibres de ce dernier ; ultérieurement 
on Coupe en travers le petit pectoral. A notre avis, il suffit d’écarter le 
grand pectoral jusqu’à son tendon, sans qu’il soit nécessaire de couper 
ses fibres. Deux crochets mousses sur la plaie dépriment le bord de ce 
muscle en bas et en dedans. La plaie démontre que, par cette incision, 
une ligature peut être placée très-haut et très-bas sur l'artère axillaire, 
au-dessous de la clavicule et près de l'aisselle, le milieu de l’artère 
étant également à nu. Cette opération, comme le pense M. Velpeau, 
nous paraît convenir pour le cas spécial où le chirurgien, voulant opé- 
rer Sur un sac anévrismal intermédiaire, se ménage la faculté de pou- 
voir lier l'artère au-dessus et au-dessous. 


- Section de la peau. — 2. Bord du deltoïde, écarté par un crochet 


mousse. — 3. Bord axillaire du grand pectoral, écarté par deux cro- 
chets mousses. — 4, Veine céphalique, accompagnée par les branches 
deltoïdiennes des vaisseaux acromio-thoraciques. — 5. Nerf médian. 
— 6. Nerf musculo-cutané, — 7. Nerf cubital, apercu dans l’enfon- 
cement. — 8. Veine axillaire. — 9, Artère acromio-thoracique. — 
10. Artère thoracique longue, — 41. Artère axillaire, portant trois 
ligatures : 4° supérieure (a) : moyenne (b); et inférieure (c). 


Tome à. 


PI1.45. 


TOME VI. PLANCHE 46. 


LIGATUÜRE 
DU TRONC BRACHIO-CÉPHALIQUE. 


ADULTE, DEMI-NATURE. 


DISPOSITION GÉNÉRALE. 


Cette planche représente la ligature du tronc brachio-céphalique par deux procédés. Pour l’une et l’autre opération, le malade est 
couché sur le dos, l'épaule droite abaissée. La lumière est donnée obliquement en haut et à droite, pour éclairer le fond des plaies. 


OPÉRATIONS. 


FIGURE 1 (À ET 4!) 
(Procédé de M. Valentine Mott.) 


Le cou du malade est légèrement fléchi; le chirurgien est placé à 
droite, c’est-à-dire du côté de l’opération. La mème plaie qui permet 
d'atteindre le tronc brachio-céphalique, mettant à nu l’origine de la 
sous-clavière et la plupart des branches volumineuses qui en naissent, 
un fil est passé au-dessous de l’origine de chacune de ces artères, pour 
montrer la possibilité de les lier en cas d’accident. 


4. Section de la peau appartenant à l’incision transversale ou sus- 
claviculaire. 


2. Section de la peau appartenant à l’incision verticale ou oblique sur 
le bord interne du sterno-mastoïdien. 


3. Lambeau triangulaire externe et supérieur, rejeté en haut et en 
dehors. Il est formé par la peau et le muscle sterno-mastoïdien, 
coupé en travers dans son attache sterno-claviculaire. 


4. Faisceau des muscles sterno-hyoïdien et sterno-thyroïdien, recou- 
vrant la trachée. 


5. Extrémité costale du scalène antérieur, 
6. Veine jugulaire interne. 


7. Aiguille de Deschamps, allongée par Grœfe, dont l’anse embrasse 
le tronc brachio-céphalique. 


8. Origine de la sous-clavière, sous laquelle est passé un fil à ligature. 


9. Artère vertébrale, amenée du fond de la plaie par un fil à ligature 
qui l’embrasse. 


10. Artère thyroïdienne inférieure. 
11. Artère mammaire interne, 


12. Artère cervicale transverse, 


Chacune de ces trois artères est embrassée’ par un fil à ligature. 


FIGURE 2 (B ET B;). 


(Procédé de M. King.) 


Le chirurgien est placé du côté gauche du malade; la face de ce der- 
nier est tournée du côté droit, le cou légèrement fléchi, pour mettre le 
muscle sterno-cléido-mastoïdien dans le relàchement, 


4. Section de la peau et du peaucier, 


2. Crochet mousse qui écarte en dehors et déprime le bord interne du 
sterno-mastoïdien. 


3. Muscles sterno-hyoïdien et sterno-thyroïdien, également écartés en 
dehors. 


4. Les mêmes muscles, qui recouvrent, du côté gauche, la trachée et 
l'extrémité inférieure de la glande thyroïde. 


5. Veines thyroïdiennes inférieures, appliquées en dedans sur la tra- 
chée. 

6. Tronc veineux brachio-céphalique droit. 

1. Bifurcation du tronc brachio-céphalique artériel, 


8. Tronc brachio-céphalique, embrassé dans une anse de fil, et sou- 
levé par les doigts du chirurgien. 


Tome 6. 


P1.46. 


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TOME VI, PLANCHE 47. 


LIGATURE 


DES ARTÈRES FÉMORALE ET ILIAQUE EXTERNE. 


ADULTE, DEMI-NATURE, 


DISPOSITION GÉNÉRALE. 


Cette planche représente, sur deux figures, la ligature de l'artère fémorale à sa naissance, au-dessous de l’arcade crurale, et celle 
de l'artère iliaque externe. La position du malade est la même pour les deux figures. Il est couché sur le dos, un peu incliné 
du côté de l'opérateur, et la cuisse légèrement fléchie. 


OPÉRATIONS. 


FIGURE 1. FIGURE 2. 


LIGATURE DE L’ARTÈRE ILIAQUE EXTERNE (B ET B?). 


LIGATURE DE L’ARTÈRE FÉMORALE (A Er A2). (Procédé de M. Norman, modifié par M. Velpeau.) 


a. Main gauche d’un aide de face, qui écarte la lèvre supérieure de la 
4. Section de la peau. plaie et contient le poids des viscères abdominaux. 
. Crochets mousses qui dépriment l’angle inférieur de la plaie. 
. Section de la peau. 
. Section des trois muscles abdominaux. 
. Péritoine, revêtu de son feuillet fibreux. 
. Cordon des vaisseaux spermatiques, déprimé en bas. 
. Surface de la fosse iliaque externe, revêtue de son aponévrose 


d'enveloppe, sous laquelle se voient les rameaux des nerfs lom- 
ÿ. Section du tissu fibreux jaune qui fortifie la gaine des vaisseaux baires. 


19 


- Section du fascia superficialis, très-épais en ce point. 


3. Ganglions lymphatiques, écartés du trajet du bistouri. 


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4. Artère tégumenteuse, coupée en travers, que l’on a liée ou tordue, 


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et déjetée du milieu de la plaie, 


6. Vaisseaux iliaques externes, renfermés dans leur gaine. 

7. Origine de l’artère épigastrique, sous laquelle est passé un fil, pour 

6, Veine fémorale, montrer la possibilité de la lier en cas d’accident. 

8. Veine iliaque externe. 

9. Filet nerveux satellite de l'artère, qu’il faut prendre garde de com- 

8. Artère fémorale, sur l'aiguille anglaise modifiée d’après celle de pentes one pe: rént , 

10. Artère iliaque externe, isolée de sa gaîne et embrassée par l’anse 
de l'aiguille de Grœfe. 


fémoraux à leur partie supérieure. 


7. Section de la gaine sur l'artère. 


Deschamps, 


PI.47. 


l'ome 6. 


Dessine d'apres nature par N.H.Jacob. 


LE 


TOME VI. PLANCHE 44, 


LIGATURE 


DES ARTÈRES ILIAQUE PRIMITIVE, EXTERNE ET INTERNE. 


ADULTE, DEMI-NATURE. 


DISPOSITION GÉNÉRALE. 


Le malade, couché horizontalement, l'opérateur est placé à sa gauche perpendiculairement au tronc; la plaie représente le 
moment du passage du fil sous l'artère iliaque primitive; deux autres fils, passés sous les origines des deux artères iliaques 
externe et interne, montrent qu’elles peuvent être également liées avec facilité dans la même plaie. Un aide, placé de l’autre côté 
du lit, en face du chirurgien, soutient, de sa main droite, le poids des intestins; tandis que, de sa main gauche, il comprime 
l’aorte en travers, sur la colonne lombaire du rachis, avec une large pelotte à manche, de forme rectangulaire, de manière à 


pouvoir, au besoin, se rendre maître du cours du sang. La lumière est donnée par un aide de gauche de l'opérateur, ou elle 
est calculée pour venir dans cette direction pour éclairer le fond de la plaie. 


La plaie ombrée (A) de la grande figure est reproduite au trait (A'), pour faciliter le numérotage des détails, sans nuire à l'effet 
du dessin. 


OPÉRATIONS. 


À et A°. Plaie opératoire. 8. Nerf iléo-scrotal, qui forme le contour, à l'angle inférieur de 
: : Se Ê ; : la plaie. 
B. Main droite de l'aide de face, qui soutient le poids des vis- ni où 
cères. 9. Surface de l’aponévrose iliaque, sous laquelle se voient les 
C. Main gauche du même aide, qui comprime l'aorte. branches des nerfs lombaires. 
1,1,1. Section de la peau. 10. Artère iliaque interne, sous laquelle est passé un fil à ligature. 
2,2, 2. Section du fascia superficialis abdominal. 11. Artère iliaque externe, sous laquelle est passé un fil à ligature. 
3, 4, 5. Section des trois grands muscles abdominaux : 3, le grand 12. Veine iliaque externe. 
oblique; 4, le petit oblique; 5, le transverse. 13. Artère iliaque primitive, embrassée dans l’anse de l'aiguille de 
6. Péritoine de la fosse iliaque interne, revêtu de son feuillet fibro- Deschamps. 
celluleux, décoilé et maintenu par la pression des doigts, 14. Aiguille de Deschamps, tenue par la main droite du chirur- 
pour mettre à découvert la fosse iliaque interne et les gros gien. Le temps de l'opération indique que l'aiguille est 
Vaisseaux. prête à être retirée de la plaie, en glissant sous l'artère le 
7. Surface du péritoine et de son feuillet sous-péritonéal, sou- fil à ligature. 
tenu par les doigts de l'aide faisant crochet. Ces deux sur- 15. Filet nerveux satellite, qu'il faut prendre garde de comprendre 
faces se présentent bosselées par la pression des anses d’in- dans la ligature. 
testins. 


16. Veineiliaque primitive. 


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TOME VI. PLANCHES 49 ET 50. 


ADULTE, DEMI-NATURE. 


PLANCHE 49, 


SOLUTIONS DE CONTINUITÉ DES OS. 


FIGURE 1. 


Extraction d'une balle engagée dans la crête de l'os des iles. L'opération est 
représentée au moment où on enlève le corps étranger avec le tire- 
balle. 


FIGURE 2. 
(Pièce dessinée au Muséum de la Faculté.) 


Os des iles sur lequel on voit la balle (a) contenue dans une cavité de 
réception creusée dans l’épaisseur du diploë, au-dessous de la crête 
iliaque. Ce cas réel nous a servi de modèle pour l'opération supposée 
fig. A. 


FIGURE 3. 
(Pièce du Muséum de la F. aculté.) 


Extrémité tarsienne d’un tibia qui a été frappé en avant, au tiers infé- 
rieur, par une balle morte (a) qui s’est aplatie en creusant une cavité 
(b) sur la crête de l’os. Ce cas aurait offert une extraction facile, en 
raison de la position sous-cutanée de l'os. 


FIGURE 4. 


(D'après une pièce du Muséum de la Faculté.) 


Fracture comminutive du tiers supérieur du fémur. Le fragment inférieur 


s’est enfoncé dans la masse des adducteurs; le fragment supérieur est 
venu faire issue au-dehors en déchirant le triceps. Avant de procéder 
à la réduction et à l’allongement du membre, le chirurgien est occupé 
à détacher et à enlever avec la pince et le bistouri les nombreuses 
esquilles fichées dans les chairs. 


FIGURE 5. 
(Pièce du Muséum de la Faculté.) 


Fausse articulation de l'extrémité supérieure du tibia, pouvant justifier 
l'opération du séton pour obtenir l’inflammation des surfaces de la 
fausse articulation et la formation à posteriori d’une sorte de cal arti- 
ficiel, comme dans les cas d’ankilose. 


FIGURE 6. 


Opération du séton pratiquée au travers du tibia pour le cas représenté 
fig. 5. Entre deux incisions des parties molles qui se correspondent 
de l’une à l’autre face de l’os, on a pratiqué un orifice au travers des 
fragments, soit avec le trépan perforatif (pl. 53, fig. 6, 7), soit avec le 
perforateur de Dupuytren (p{. 55, fig. 18). L'opération étant achevée, 
représente sur la figure la mèche à séton, formée d’un épais ruban de 
soie, traversant la plaie de part en part. 


PLANCHE 50. 
DIVERSES OPÉRATIONS SUR LES OS. 


FIGURE 1. 


(Pièce copiée au Muséum de la Faculté.) 


Ablation d'une exostose éburnée placée sur la suture occipito-pariétale. 
La tumeur, de forme globuleuse et saïllante d'environ un pouce, a 
été partagée verticalement par deux traits de scie préparatoires, pour 
rendre plus facile la section isolée de chacune des trois fractions ; 
une première fraction a été enlevée. L'opération est représentée au 
moment où la scie en crête de coq, en mouvement, a déjà pratiqué à 
moitié la section de la fraction médiane ; la dernière est encore 
intacte, séparée seulement de la précédente par le trait de scie ver- 
tical. 


FIGURE 2. 


Ablation d'une exostose éburnée du tiers supérieur de l’humérus, d’après 
une pièce (figure 3) copiée au Muséum de la Faculté. Un lambeau 
triangulaire, compris entre deux incisions parallèles aux fibres du 
deltoïde, a été taillé dans l'épaisseur de ce muscle. Ce lambeau (a), 


relevé vers l'épaule, a mis à découvert la portion malade de l’humé- 
rus ; une règle en bois (b), passée en dedans de la tumeur isolée, 
refoule en ce sens le biceps et les vaisseaux qu’elle préserve de 
l’action de l'instrument. La scie en crête de coq (c), agissant perpen- 
diculairement à la base de la tumeur, est employée à en opérer la 
section. 


FIGURE 3. 


FORMATION D'UNE ARTICULATION FÉMORALE ARTIFICIELLE. 


Cette opération, imaginée par M. Barton, de Philadelphie, a pour objet 
la formation d’une articulation artificielle dans le cas d’ankylose com- 
plète de l’articulation coxo-fémorale. (Voyez, pour un cas de cette 
nature (pl. 54, fig. 1 et 2). Une incision cruciale étant pratiquée en. 
regard du grand trochanter et l’os dénudé cireulairement, une sec- 
tion transversale, mais avec une légère obliquité en dedans, a été 
pratiquée avec la scie à chaîne de M. Jeffrey. La figure représente 
l'opération au moment où elle vient d’être terminée, afin de montrer 
les rapports des fragments osseux. 


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Tome 6. 


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TOME VI. PLANCHES 51 ET 52. 


ADULTE, DEMI-NATURE. 


PLANCHE 51. 


Fiéures À et 1 bis. Enlèvement d’une portion nécrosée de l'os frontal. — 
Figure 1. L'opération est représentée lorsque, ayant mis à nu une por- 
tion suffisante du séquestre, on achève de le détacher en le soulevant 
avec l’élévatoire pour pouvoir le saisir et l’amener au-dehors avec 
des pinces. — Figure À bis. Pièce nécrosée dessinée au Muséum de la 
Faculté, qui sert de type pour l’opération. 


FIGURE 2. Extraction d'un séquestre de la clavicule. L'ossification s’opé- 
rant surtout aux dépens de la face inférieure où les vaisseaux plus 
abondants sont moins comprimés par le gonflement morbide, l’os 
de nouvelle formation, développé aux dépens du périoste, n’a, en 
général, qu’une faible épaisseur dans la surface sous-cutanée, et 
peut presque toujours être attaqué sans le secours de la scie. L’opé- 
ration est représentée dans le moment où l’on coupe avec des tenail- 
les incisives le nouvel os, pour mettre à découvert une portion 


de l’étendue du séquestre. (Voyez, pour un cas de cette nature, 
pl. 34, fig. 9.) 


FIGURE 3. Séquestre de l'humérus. L'opération est figurée dans le mo- 
ment où on achève de poser la dernière couronne du trépan pour 
mettre à découvert le séquestre renfermé dans la cavité du nouvel os. 
(Voyez, pour des cas de cette nature, pl. 4, fig. 5 et 6.) Le trépan, 
dont l'extrémité seule est dessinée, est celui de M. Charrière, séparé 
de la scie à molette. (PZ, 55, fig. 17.) 


FIGURE 4. Séquestre de la partie moyenne du radius. Une ouverture suffi- 
sante étant pratiquée, le chirurgien, sur cette figure, opère la section 
du séquestre, que l’on suppose, dans ce cas, pratiquée d’un seul coup 
par la cisaille de M. Lyston. (P/. 55, fig. 19.) 


PLANCHE 52. 


FIGURE 1. Séquestre du fémur. La plaie étant pratiquée à la partie ex- 
terne de la cuisse, et le fémur de nouvelle formation ouvert avec le 
trépan dans une étendue suffisante, le chirurgien est occupé à enle- 
ver en tirant avec la grosse pince à anneaux, le fragment inférieur 
du séquestre dont il a fait la section avec la gouge et le maillet. Nous 
avons représenté de préférence cette variété d’opération à la cuisse, 
où les fächeux effets de l’ébranlement sont moins à craindre. (Voyez, 
pour un cas analogue, pl. 54, fig. 7.) 


FIGURE 2. A. Séquestre du tibia. (Voyez pl. 54, fig. 8.) Après une inci- 
sion de la peau en T, une ouverture suffisante étant pratiquée au 


nouvel os mis à découvert, l’opération représente la section du séques- 
tre avec le perforateur de M. Dupuytren. (PZ. 55, fig. 18.) 


B. Extraction d'un séquestre du premier os métatarsien. L'opération est 
représentée au moment où l’on amène au-dehors le séquestre saisi 
avec les grosses pinces à anneaux, dernière manœuvre qui doit ter- 
miner également l’opération pour l'enlèvement des séquestres des 
grands os précités ; seulement, pour les os longs de grande dimension, 
après la section du séquestre, l'extraction de chacun des fragments 
par la pince se fait isolément, 


Tome 6. . PI DE. 


Dessine d'apres mature par N.H.Jacob. 


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TOME VI. PLANCHE 55. 


| TRÉPANATION DES OS DU CRANE 
ET INSTRUMENTS DU TRÉPAN. 


DEMI-GRANDEUR. 


1° INSTRUMENTS DU TRÉPAN. 


FiGure 1. Arbre de trépan garni de tous ses accessoires. Il se compose 
de la tige (a), sur laquelle se visse à une extrémité la plaque (b) 
légèrement concave, sur laquelle on appuie le front ou le menton, 
et qui reçoit à l’autre extrémité la couronne (c), articulée par un 
tenon dans une mortaise et maintenue par un ressort (d). 


FiGures 2 et 3. Couronnes de rechange de divers diamètres. (e) est 
le tenon reçu dans la mortaise de la tige (a) (fig. 1). 11 est creusé 
d’une entaille dans laquelle est reçu le pène du ressort. (f\ est le 
sommet de la pyramide vissée à la base de la couronne. 

FiGures 2 bis et 3 bis. Plan de la couronne avec sa pyramide. 


FIGURE 4. Pyramide, 


FiGure %. Clef dans laquelle est reçue la pyramide quadrangulaire et 
qui sert à la dévisser. 


Fiqures 6 et 7. Trépans perforatifs, triangulaire (6), et en vilebre- 
quin (7). 


FiGurEe 8. Tire-fonds. 


FIGURES 9 et 10. Rugines. 
Freures 9 bis et 10 bis. Plan des lames des rugines. 
Fréures 11 et 12. Couteaux lenticulaires ; simple (11) et double (12). 


FiGure 13. Brosse qui sert à nettoyer les couronnes de trépan de la 
sciure d’os. 


Ficures 14 et 15. Élévatoires destinés à soulever ou détacher les pièces 
d'os sciées par la couronne, 


Ficure 16. Élévatoire-rugine. 


FiGure 17. Tréphine (ou trépan anglais). Cet instrument n’est autre 
qu'un trépan gouverné à la main par une poignée transversale, Du 
reste, les accessoires de l'instrument principal sont les mêmes. A la 
couronne se trouve ici adapté un curseur de M. Charrière (A7 bis), 
que l’auteur sur-ajoute également au trépan francais et au sien 
(pl. 55). Ce curseur, qui monte et descend à volonté dans une raï- 
nure et se fixe par une vis de pression, sert à limiter la profondeur 
à laquelle doit agir la couronne. 


2° OPÉRATION DE TRÉPANATION AU CRANE. 


FiGure A. Le malade, dans l’état de coma, est couché, la tête sou- 
levée et disposée de manière à offrir à l’opérateur la surface sur 
laquelle il agit. Les cheveux ayant été rasés dans une certaine éten- 
due, une incision cruciale à mis à découvert une large portion de 
la région fronto-pariétale. Quatre couronnes de trépan ont été déjà 
appliquées et les fragments de l'os enlevés. L'opérateur est occupé 
à poser une cinquième couronne de manière à pratiquer une large 
ouverture, comme souvent il est utile de le faire dans les épanche- 
ments diffus à la surface des hémisphères cérébraux, consécutifs à 
des fractures du crâne. (Le Muséum de la Faculté renferme des cas 
nombreux de ce genre, extraits de la pratique de Desault, Pelletan et 
Dupuytren.) 

(a) Main gauche de l'opérateur qui maintient circulairement la 
plaque entre le pouce et l'index. 

(b) Plaque sur laquelle le chirurgien appuie le front ou le men- 
ton. 


(c) Doigts de la main droite du chirurgien qui dirigent la boule 


centrale de l’arbre du trépan dans son mouvement cireu- 
laire. 

(d) Surface de la dure-mère mise à nu par l'enlèvement des 
quatre premiers disques osseux. 


Ficure B. Elle représente deux autres temps opératoires. 

(e) Main droite du chirurgien occupée à ébarber le contour de la 
section avec le couteau lenticulaire. - 

(f) Section avec la pince incisive (pl 83, fig. 22) des angles 
osseux à bords concaves que laissent entre elles les cou- 
ronnes de trépan. Cette action a pour but d'augmenter 
l'étendue de la surface mise à découvert, en régularisant 
les bords de la section de l'os. 


FiGure C. Section de la dure-mére avec le bistouri droit, dans le cas 


assez ordinaire où il est nécessaire de donner issue an sang ou au 
pus épanché à la surface de l'hémisphère cérébral. 


Tome 6. 


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TOME VI. PLANCHE 54. 


ANATOMIE PATHOLOGIQUE CHIRURGICALE. 


TYPES 


DIVERS 


DES MALADIES QUI MOTIVENT LES OPÉRATIONS 
QUE L’ON PRATIQUE SUR LES OS. 


DESSINÉS D'APRÈS DES PIÈCES DU MUSÉE DE LA FACULTÉ DE MÉDECINE. 


DEMI-NATURE. 


FIGURES 1 ET 2. 


ANKYLOSE COMPLÈTE DE L’'ARTICULATION COXO- 
FÉMORALE. 


FiGure 1. Face antérieure de l’articulation coxo-fémorale. 


FiGure 2. Plan de section de la même articulation. Il témoigne de la 
soudure parfaite des deux os, avec continuité immédiate ou inoscu- 
lation des canaux aréolaires sanguins et adipeux de l’os des iles 
dans la calotte articulaire du fémur, dont le tissu aréolaire est 
raréfié. 


Ce cas offre un exemple de celui pour lequel M. Barton de Philadel- 
phie a pratiqué avec succès une articulation artificielle. 


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FIGURES 3 ET 4. 
ARTICULATIONS CONTRE NATURE, 


(FRACTURES NON-CONSOLIDÉES). 


Figure 3. Fausse articulation au tiers inférieur du fémur. 


FIiGurE 4. Fausse articulation au tiers inférieur du tibia. 


Dans ces deux cas les os chevauchent sur des fragments aigus; 
toutefois ils sont de ceux où un chirurgien prudent s’abstiendrait de 
toute opération. 


FIGURES 5, 6, 7, 8, 9, 10. 
NÉCROSES. 


Fiqures 5 et 6. Nécroses de l'humérus. Dans la fig. 6, où la nécrose oc- 
cupe la partie moyenne de l'os, le séquestre a été enlevé; l’os de 
nouvelle formation, développé aux dépens du périoste, est encore 
incomplet, mince et fragile. Dans la fig. 5, qui offre un des plus 
beaux cas de nécrose de la presque totalité de l’humérus, l'os de 
nouvelle formation est entièrement consolidé, et laisse voir, par les 
orifices de nombreux cloaques (a, a, a, a), l’os ancien ou le sé- 
questre (b, b, b, b), d’une seule pièce, entièrement libre dans la 
cavité intérieure de l'os. 


Ficure 7. Nécrose de l'extrémité inférieure du fémur. L’os est scié en 
deux fragments (A et B). Sur le fragment supérieur se voient les 
orifices de couronnes de trépan (a, a) par lesquels on a pénétré dans 
la cavité de l'os; (b) est le séquestre engagé dans le fragment infé- 


rieur ; (c) offre le plan de section qui montre la texture aréolaire de 
los de nouvelle formation, ; 


FIGURE 8. Nécrose de toute la diaphyse du tibia. Le séquestre (a, a) est 
vu au travers de l’os de nouvelle formation (b, b), encore très-in- 
complet, 


FIGURE 9. Nécrose de la clavicule. (a) Séquestre ; (b) nouvel os. 


FIGURES 11, 12, 13, 14. 
CARIES. 


FIGURE 10. Carie de l'extrémité cubitale de l'humérus. 
FIGURE 11. Carie de l'extrémité humérale des os de l'avant-bras. 


FiçurEe 12. Carie commençante de la tête du fémur. Ce cas est remar- 
quable, comme transition de texture, par la destruction des canaux 
aréolaires qui, en agrandissant leurs confluents, a converti ces der- 
niers en de vastes foyers (a, a), dont l’abouchement se fait directe- 
ment à l'extérieur par les trous veineux de la substance compacte. 
(Voy. pour la texture normale t. IV. pag. 144-146 et pl. 51-54.) 


FiGuRE 13. Carie de la partie supérieure de la diaphyse du tibia. 


FIGURE 14. Végétations de l'extrémité supérieure du fémur. (Pièce pro- 
venant de la collection de l’ancienne Académie de Chirurgie. Cette 

- pièce sur laquelle on ne possède plus aucun renseignement, oître 
d'énormes végétations dont la cause première semble avoir été une 
carie qui a détruit la tête de l'os. Elle offre un bel exemple d’une 
sorte d’hypertrophie spongieuse du tissu osseux converti en une 
masse de canaux aréolaires, qui rappelle le tissu érectile des parties 
molles, et semble n’en être qu’une modification appliquée à la tex- 
ture osseuse, La pièce est dessinée en raccourci pour montrer les 
canaux vasculaires de grande dimension (a, a, a) qui établissent la 
circulation, de l’intérieur de la tumeur dans les parties molles en- 
vironnantes, 


FIGURE 15. 
SPINA-VENTOSA DE L’EXTRÉMITÉ FÉMORALE DU TIBIA. 


La portion d’os malade est dilatée en une coque osseuse, dont l’in- 
térieur, vide à l’état squelette, était rempli à l’état frais par un tissu 
fongueux entrecoupé de lamelles osseuses. L’extrémité supérieure du 
péroné, déjetée en dehors par la tumeur, est néanmoins intacte. 


Tome 6. 


Dessine d'apres nature par NH Jacob. 


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TOME VI. PLANCHE 55. 


INSTRUMENTS 


DES AMPUTATIONS, DES RÉSECTIONS ET DES OPÉRATIONS DIVERSES 
QUI SE PRATIQUENT SUR LES OS. | 


DEMI-GRANDEUR. 


FIGURES 1,2, 3,4, 6, 0 7. 
COUTEAUX A AMPUTATIONS. 


Ficure 1. Grand couteau de M. Lisfranc pour l’amputation dans l’arti- 
culation coxo-fémorale. ï 


FiGure 2. Grand couteau droit pour l’amputation de la cuisse. 
Figure 3. Grand couteau inter-osseux pour l’amputation de la jambe. 
FiGure 4. Couteau droit pour l’amputation du bras. 


FiGurE 3. Petit couteau inter-osseux pour l’amputation de l’avant-bras 
et pour diverses désarticulations. 


Fiure 6. Petit couteau droit pour les désarticulations du poignet et 
diverses opérations. 


Nous avons négligé de faire dessiner le couteau concave de M. Graefe, imaginé 
pour faciliter la section des chairs, n’ayant pu trouver aucun modèle de cet instru- 
ment, dont l'usage n’est pas encore introduit en France. 


Fiqure 7. Scalpel, ou seulement bistouri droit, pour tracer le passage 
de la scie au travers des chairs et du périoste. 


FIGURES 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17. 
DIVERSES SCIES. 


Ces instruments, plus généralement employés dans lesamputations, servent néan- 
moins, suivant les cas, dans les opérations variées qui se pratiquent sur les os. 


Fiqure 8. Grande scie à amputation de nouveau modèle. La lame, dont le 
tranchant denticulé est à double voie, tourne sur un pivot, de manière 
à s'offrir, suivant le besoin, parallèle ou perpendiculaire au dos de 
l'instrument. Cette modification assez simple permet au chirurgien 
de diriger à volonté l’action de la scie devant soi ou de l’un et de 
l’autre côté. 

Fieure 9. Petite scie de méme modèle que la précédente, généralement 
destinée aux amputations de l’avant-bras. 


Fiqures 10 et 11. Petites scies droites en couteau. 
Fieures 12 et 13. Scies en crête de coq. 


Ces quatre derniers instruments sont d’un emploi commode dans une foule de 
cas où il convient de scier au travers d’un espace étroit des portions d’os de peu 
d’étendue. 


Fiçure 14. Scie à chaîne de M. Jeffrey. Très ingénieux et non moins 
commode, en raison du petit espace dans lequel il agit, cet instru- 
ment se compose d’une succession de chaînons denticulés, terminée 
à chaque extrémité par un manche transversal ou une poignée. Cette 
scie articulée, très-utile dans les résections, est destinée à agir de 
dedans en dehors ou contre soi, les deux mains se cédant alternative- 
ment la longueur de la chaine par un mouvement de va-et-vient. 
Pour l’introduire, on remplace d’abord une des poignées par une ai- 
guille courbe qui contourne l'os et ramène la chaine de l’autre côté, 
où l’on raccroche ensuite la poignée pour faire agir l'instrument. 


Fieure 15. Ostéotome ou Scie à résection de M. Heine. Cet instrument, 
qui d’ailleurs fonctionne très-bien, est si compliqué dans sa construc- 
tion, qu'il est presque impossible d’en donner une idée par la des- 
cription. Toutefois la seule chose essentielle, c’est qu’il est facile d’en 
comprendre le mécanisme. En sommaire, il se compose d’une scie à 
chaîne (a, a, a), tournant par une manivelle (b) sur deux roues den- 
tées (e) portées à chaque bout d’une lame métallique (d), de manière 
à représenter dans son mouvement la chaîne sans fin de Vaucanson. 


Entre les détails essentiels de l'instrument figurent : (c) un levier qui 
repousse les chairs de l’autre côté de l’os, pour les préserver de l’ac- 
tion de la scie; (f) un levier mobile situé sur l’autre face de l’instru- 
ment, et dont l'extrémité de rechange, qui se termine à volonté par 
une pyramide, un tire-fond ou un croissant, sert à fixer l'instrument 
sur l'os où il agit. 

Fiçures 16 et 17. Scie à molette et à trépan de MM. Charrière et Thomson. 
Cet instrument fort ingénieux, et qui fonctionne très-bien, se com- 
pose en fait de deux instruments d'usage différent, adaptés pour un 
mécanisme commun. La figure 16 est spécialement une scie à molette ; 
elle se compose d’une lame métallique double (a, a), renfermant 
quatre roues engrenées (b, b, b, b), dont la plus grande, mue par 
une manivelle (ce), transmet par les autres roues le mouvement à une 
molette terminale (d), dont la circonférence forme une scie à double 
voie. Sur la même tige s'adaptent, au besoin, des molettes de re- 
change de différents diamètres. Cet instrument, comme celui de 
M. Heine, agit de la surface vers la profondeur, ou au-devant de l’o- 
pérateur. La figure 17, qui forme un trépan, constitue en fait un antre 
instrument qui s’adapte perpendiculairement en croix sur l’autre face 
de la tige de la scie à molette, de manière à être mû horizontalement 
par la même manivelle. (e) est une plaque centrale appliquée sur la 
lame (a) de la figure 16 et maintenu par deux vis latérales; 
(e, figure 16), est la manivelle commune ; (f) une roue à engrenage 
conique, qui donne à angle droit le mouvement à une autre roue sem- 
blable placée sur l’autre face de la figure 16, qui commande l’arbre 
du trépan (g); (h) est le manche du trépan, dont (i) montre la cou- 
ronne avec ses accessoires. Ce trépan, vu son mécanisme, constitue 
par lui-même un instrument d'un usage très-commode, indépendam- 
ment de la scie à molette, sur laquelle il est adapté. Il offre l’avan- 
tage d’un mouvement à la fois puissant et très doux, en même temps 
que l’œil de l'opérateur peut suivre à découvert le trajet de la cou- 
ronne, et la main qui tient le manche en varier à volonté la direction 
dans toutes les inclinaisons. Sous ce double rapport, il nous paraît 
supérieur à la fois au trépan français et à la tréphine anglaise. 


L'espace ne nous a pas permis dans cette planche de dessiner la scie de M. Mar- 
tin, qui répond à des usages semblables. - 


Fiçures 18 et 18 bis. Perforateur de Dupuytren. 11 se compose, comme 
la plupart des instruments de lithotritie, d’une fraise (a\, renfermée 
dans une canule intérieure (b), et mise en rotation à l’autre extrémité, 
au moyen d’un archet dont la corde embrasse un tourillon (ec). A 
l'extrémité agissante, la canule (b) se termine par deux mors qui 
fixent l’os sur lequel agit la fraise; le tout est maintenu par une ca- 
nule extérieure d’enveloppe (d), dont la pression rapproche les mors 
de la canule intérieure. 


FiGure 19. Scie à résection de M. Stromeyer. L’os étant fixé par une 
pince (a), un levier articulé (b) met en mouvement la lame denti- 
culée (c), rentrante dans le manche (d), interrompu sur la figure par 
manque d'espace. 

FiGure 20. Cisailles de M. Lyston, destinées à pratiquer d’un seul coup 
la résection d’une petite portion d’os, ou celle d’une phalange ou d’un 
métacarpien. 

FiGures 21 et 22. Tenailles incisives. 

FIGURE 23. Maillet de plomb pour frapper sur le ciseau dans les sections 
d'os partielles. 

FIGURES 24 et 25. Ciseaux ou gouges, plat et concave. 

FiGures 26 et 27. Ciseaux ou gouges coudés, plat et concave. 


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Instrnmens de la fabrique de M? Charri 


Tome 6 


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TOME VI. PLANCHE 56. 


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DIVERSES RÉSECTIONS DES OS DU MEMBRE THORACIQUE. 


ADULTE, DEMI-NATURE. 


FIGURE 1. 


Extraction de la première phalange du médius. Cette opération est donnée 


comme un exemple de l'enlèvement isolé d’une phalange. 


FIGURE 2. 


Extraction du premier os du métacarpe. L’opération a été précédée d’une 
incision à trois côtés, circonserivant un lambeau cutané quadrangu- 
laire, L’os (a) ayant été dénudé sur la face dorsale, désarticulé d’avec 
la première phalange et isolé des chairs, est représenté soulevé par 
la main gauche de l'opérateur, dans le moment où, achevant la 
désarticulation carpienne, il ne reste plus qu’à couper avec le bis- 
touri (b) un lambeau de ligament. Dans l’excavation de la plaie, le 
bord externe (c) est formé par les attaches des muscles de l’éminence 
hypothénar, et le bord interne (d) par le premier inter-osseux ; les 
tendons extenseurs du pouce (e) ont été seulement détachés de l'os 


sans solution de continuité. 


FIGURE 3. 


Résection de l'extrémité carpienne du cubitus, L'opération a été commencée 
par le procédé de M. Roux, une incision longitudinale d’où part in- 
férieurement une petite incision dorsale à angle droit. Au point où en 
est l'opération, los ayant été isolé dans le lieu de la section, un mor- 
ceau de bande glissé au-dessous écarte et aplatit les chairs. L’opéra- 
teur est occupé à pratiquer la section de la profondeur vers la surface 
avec la scie à chaîne de M. Jeffrey. Dans la plaie se montrent : (ce) le 
tendon du cubital postérieur ; (d) le tendon du cubital antérieur, re- 
foulant les vaisseaux cubitaux préservés de l’action de la scie. 


FIGURE 4. 


Résection de l'extrémité carpienne du radius. Une double incision en La 


permis de renverser sur la face dorsale le lambeau cutané triangu- 
laire. Un crochet (a) écarte en dehors nn faisceau de parties molles 
comprenant : l’aponévrose, la veine céphalique du pouce, le nerf et 
les vaisseaux radiaux, les tendons des extenseurs du pouce et des 
deux radiaux; en dedans sont écartés les tendons des extenseurs des 
doigts (b). Le fond de la plaie offre le plan de section du carré prona- 
teur (c). Le moment de l'opération montre le fragment de l’os (d) tenu 
par la main gauche du chirurgien, lorsqu’ayant été isolé et déjà 
désarticulé, il ne reste plus qu’à couper avec le bistouri (e) un der- 
nier fragment de ligament. 


FIGURE 5. 


E'xtirpation du radius en totalité. Une incision longitudinale, étendue à 


toute la longueur de la face externe de l’avant-bras, a divisé préala- 
blement la peau et l’aponévrose anti-brachiale, Aucune description du 
trajet anatomique n’ayant encore été donnée, nous renvoyons au 
texte pour les détails. En résumé, le grand supinateur et les deux 
radiaux (a) étant écartés en avant, le radius a été isolé et scié à la 
partie moyenne ; le fragment inférieur a été enlevé après l'avoir scié 
une seconde fois, déjà isolé, afin de ne pas être forcé de couper en 
travers les extenseurs du pouce (b), qui auraient fait obstacle à l’écar- 
tement nécessaire pour désarticuler le fragment inférieur dans son 
articulation carpienne. La lèvre postérieure de la plaie {e), est formée 
par le bord des extenseurs. Pour isoler le fragment supérieur, On a 
coupé longitudinalement le court supinateur, dont on voit la cavité (d) 
qui renfermait l'extrémité humérale du radius. Ce fragment d'os isolé 
et tenu par la main gauche du chirurgien, est représenté au moment 
où, achevant de le désarticuler, il ne reste plus qu’à couper une 
dernière attache ligamenteuse. Aux deux extrémités de cette vaste 
plaie se voient les surfaces cartilagineuses avec lesquelles s’articule 
le radius : (e) est la surface carpienne ; (f) la surface huméro-cu- 
bitale. 


Tome 6. 


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Dessine d'après nature par N.H Jacob. 


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TOME VI. PLANCHES 57 ET 58. 


RÉSECTIONS. 


ADULTE, DEMI-NATURE. 


PLANCHE 57. 


RÉSECTION DE L’ARTICULATION HUMÉRO-CUBITALE. 
(Procédé de Moreau.) 


FIGURE 1. 


RÉSEGTION PARTIELLE DE L'EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DE L'HUMÉRUS. 


Le malade étant couché sur le ventre, le membre thoracique gauche, 
un peu écarté du tronc, présente sa face postérieure en haut, en regard 
de l'opérateur. Le bras étant maintenu par la main gauche d’un aide 
qui comprime en mème temps l'artère humérale, l'opération est sup- 
posée au moment.de sa terminaison, lorsqu'il ne reste plus qu’à couper 
quelques adhérences fibreuses. 


A. Lambeau supérieur relevé, formé par l’extrémité inférieure du 
triceps brachial. 


B. Bord supérieur de la plaie formé par le faisceau interne coupé du 
triceps brachial. 


C. Bord inférieur de la plaie formé par les attaches coupées du long 
supinateur et des radiaux. 


D. Fond de la plaie occupé par la face postérieure du brachial an- 
térieur, dont les fibres humérales sont coupées oblique- 
ment. 


£. Section du corps de l’humérus. 
F. Olécrâne. Au-dessus se voit la cavité articulaire du radius. 


G. Main gauche de l’opérateur, qui tient l’extrémité inférieure de 
l’'humérus dont on pratique la résection. 
H. Bistouri. 


FIGURE 2. 
RÉSECTION COMPLÈTE DE L'ARTICULATION HUMÉRO-CUBITALE. 


La disposition générale est la mème que dans la figure précédente. 
L'opération est également supposée au moment de sa terminaison. 

A,B, C, D, E, expriment les mêmes détails que ci-dessus. (Voy. 
fig. A.) (e) est le nerf cubital dans le point où il passait sous l’épitro- 
chlée. 

Le brachial antérieur (D) continue plus bas le fond de la plaie au- 
devant de l’articulation jusqu’à son attache sur le cubitus. 

F, plan de section du radius et du cubitus, dont l’extrémité articu- 
laire est enlevée. 

G, lambeau inférieur. 

H, main gauche de l'opérateur, qui tient l'extrémité inférieure de 
l’humérus en rapport avec l’extrémité correspondante des os de l’avant- 
bras, l'articulation non-ouverte étant enlevée en entier. 

I. Bistouri qui achève la section des dernières adhérences fibreuses. 


FIGURE 3. 


Réunion des bords de la plaie après la résection. Les lambeaux sont 
rapprochés par quelques points de suture entortillée. L’excavation des 
chairs accuse au-dehors l’absence des extrémités des os. 


PLANCHE 58. 


RÉSECTION DE L’ARTICULATION SCAPULO-HUMÉRALE. 
(Procédé de M. Syme.) 


Ficure 1. Le malade étant supposé contenu en position assise, l’opéra- 
tion est représentée au moment où elle vient d’être terminée. Un aide 
comprime avee le médius droit (A) l’artère sous-clavière, et, avec 
les doigts de l’autre main, contient le lambeau triangulaire re- 
levé (B). 


Surface de la plaie. 


C. Bord de la section du deltoïde. 

D. Tendons coupés des sus-épineux, sous-épineux et petit rond. 

E. Tendon coupé du sous-scapulaire et en partie du grand pec- 
toral. 

F. Fond de la plaie formé par la cavité glénoïde et la surface posté- 
rieure de la capsule articulaire. ; 

G. Plan de section du corps de l’'humérus à la hauteur de son col 
chirurgical. 


Fiqure 2. Réunion de la plaie par plusieurs points de suture entortillée. 
La saillie de la voûte acromiale et la dépression du lamheau au-des- 
sous, indiquent l’absence de la tête humérale. 


MÈME RÉSECTION (côté gauche). 
(Procédé de l'auteur.) 
Fiqure 3. Aésection de la tête humérale. Le malade étant en position 


assise, le membre est maintenu soulevé par la main gauche du chi- 
rurgien, H, qui empoigne en plein l'extrémité inférieure du bras. Un 


aide comprime avec le pouce gauche, I, l'artère sous-clavière sur la 
première côte ; un second maintient les deux chefs de la bande, I, qui 
écarte la masse charnue postérieure et supporte le malade qu’il tient 
embrassé ; un troisième aide, auxiliaire du chirurgien et placé en 
avant du membre, soulève de la main gauche la bande de la masse 
charnue supérieure, J, tandis que de la droite il tient l’extrémité de 
la scie à chaine, L. 

Dans cette opération, le couteau inter-osseux ayant été introduit 
sous l’acromion comme pour la désarticulation par le procédé de 
M. Lisfranc, le chirurgien l’a descendu carrément en sciant dans 
une longueur de trois pouces, et en faisant une double incision mus- 
culo-cutanée en manière de séton; puis la tête humérale ayant été 
isolée, le moment choisi de l'opération est celui où l’on pratique la 
résection du col chirurgical de l’humérus. 


M, section du deltoïde. 
N, tête humérale. 


FiGure 4. Aspect de la plaie après la résection. Cette figure a pour but 
de montrer l’intérieur de la cavité, où l’on peut au besoin, comme 
dans toute opération à lambeau, enlever chaque extrémité osseuse 
qui se trouverait cariée : soit l’apophyse coracoïde, O, avec la pince 
incisive ; soit la surface glénoïdienne, P, avec l’ostéotome de M. Heine, 
ou même la voûte acromiale. 


Énumération des parties molles. M, section du deltoïde. — Q, longue 


portion du triceps. — R, biceps et coraco-brachial. — S, section des 
tendons des sus-épineux, sous-épineux et petit rond. —T, section du 
tendon du sous-scapulaire. — U, section de l’humérus. 


FiGure 5. Réunion de la plaie par plusieurs points de suture entortillée. La 
dépression de la masse deltoïdienne indique l'absence de la tête hu- 
mérale. 


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Dessine d'aprés nature par N.H. Jacob. 


Tome 6. 


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TOME VI. PLANCHES 59 ET 60. 


RÉSECTIONS. 


ADULTE, DEMI-NATURE. 


PLANCHE 59. 


RÉSECTION DE L’ARTICULATION TIBIO-TARSIENNE (côté droit). 


Dans cette opération, la chirurgie a eu pour objet d’extraire à volonté, 
suivant le besoin, soit l’extrémité inférieure isolée dutibia et du péroné, 
soit celle de ces deux os, séparément ou coïncidemment avec la résection 
de la partie supérieure de l’astragale. Indépendamment des difficultés 
et du danger communs à toutes les résections, les mauvais résultats que 
donnent, même en cas de guérison, celles du membre abdominal en gé- 
néral, principalement pour l'articulation tibio-tarsienne, ont engagé la 
plupart des chirurgiens à leur préférer l’amputation. La résection isolée 
de l'extrémité tarsienne du péroné est peut-être la seule que l’on puisse 
pratiquer raisonnablement. Celle du tibia ne nous paraît pas supporter 
l'examen ; ce n’est donc que pour mémoire que nous l'avons fait figu- 
rer ici. a 
Ficure 1. A. ésection isolée de l'extrémité tarsienne du tibia. L'opération 

est représentée à sa terminaison, lorsqu'on achève la luxation de l'os. 

(a). Lambeau cutané rectangulaire rejeté en avant. 
(b). Section du corps du tibia. 


(c). Tendons du jambier antérieur et du long extenseur bornant la 


lèvre antérieure de la plaie. 

(d). Tendons du long fléchisseur commun et du jambier postérieur 
qui bordent la lèvre postérieure, 

Au fond de la plaie : (e). Portion de l'extrémité inférieure du 

péroné. 

(f). Muscle péronier antérieur. 

(8). Muscle long fléchisseur propre du gros orteil. 

(h). Veine saphène interne isolée au-devant de la plaie. 

(i). Surface de l’astragale. 

(k). Extrémité inférieure du tibia luxée, 

(1). Bistouri qui achève la section des ligaments, 


B. Extraction du premier os métatarsien. 
(m). Lambeau cutané rectangulaire rejeté sur la face dorsale. 
(n). Tendon du long extenseur propre. 
(o). Tendon du long fléchisseur propre. 
(p)}. Muscle inter-osseux. 
(q). Premier os cunéiforme. 
(r). Cavité articulaire de la première phalange et des os sésamoïdes. 


Au fond de la plaie se voient les vaisseaux inter-osseux. 
(s). Premier os métatarsien que l’on extrait de la plaie. 
FiGures 2 et 3. Résection de l'extrémuté tarsienne du péroné, L'opération 
est représentée : dans la figure 2, au moment où l’on pratique la sec- 
j ie de l'os, et dans la figure 3, lorsqu'on achève la désarticulation de 
08. 
(a). Lambeau cutané. 
(b). Tendon des deux péroniers. 
+ (ce). Bande passée sous l’os pour préserver les chairs. 
(d). Scie à chaine. 
(e). Extrémité de l’os dont on pratique la résection. 
(f). Surface malléolaire de l’astragale. Au-dessus de.cet os se voit 
la petite facette articulaire péronienne du tibia. 
(8). Bistouri qui achève la section des ligaments. 


FIGURE 4. 


RÉSECTION EN MASSE DE L’ARTICULATION TIBIO-TARSIENNE. 
(Procédé de M. Moreau.) 


Cette opération, qui réunit les deux précédentes, se compose de la sec- 
tion et de l'extraction successive des deux extrémités articulaires des 
deux os de la jambe et au besoin de celle de l’astragale. L’extrème dif- 
ficulté de cette opération et qui ne saurait être reproduite par le dessin, 
consiste dans l'isolement des deux os pour leur extraction partielle, l’o- 
pération en masse ne pouvant être pratiquée qu’autant qu’ou n’enlève 
qu’une portion restreinte des extrémités articulaires. Dans la figure, l’o- 
pération est supposée au moment de sa terminaison, Le membre est vu 
de trois quarts par son côté interne. 

(a). Lambeau cutané. 

(b). Faisceau des tendons antérieurs, extenseurs des orteils et jam- 
bier antérieur, renfermant les vaisseaux et nerfs tibiaux. 

(c). Faisceau postérieur. Il renferme les tendons et les muscles flé- 
chisseurs des orteils, péroniers, jambier postérieur et le ten- 
don d’Achille, outre les vaisseaux tibiaux postérieurs avec 
leur nerf, et les vaisseaux péroniers. 

(d). Surface de section du tibia et du péroné, 

(e). Surface articulaire, dont on peut au besoin pratiquer la résec- 
tion avec l’ostéotome de M. Heine. 


PLANCHE 60. 


Nous avons réuni dans cette planche deux applications au poignet et 
au coude-pied de notre procédé de résection entre les chairs. 


RÉSECTION COMPLÈTE DE L'ARTICULATION RADIO-CARPIENNE. 
(Procédé de l'auteur.) 


L’extrème gravité de cette résection, comme de celle de articulation 
tibio-tarsienne , par les anciens procédés, ayant principalement pour 
causes l’isolement des tendons, la dissection et la dilacération des parties 
molles, des vaisseaux et des nerfs, et leur exposition à l'air dans une 
grande étendue, l’objet de ce nouveau procédé est de pratiquer immé- 
diatement, par deux traits de scie, la résection des extrémités cariées en 
plein air, au milieu des parties molles, les os étant préalablement isolés 
des chairs, au moyen de deux incisions latérales longitudinales. 

Dans cette manière d'opérer, les parties molles sont séparées en deux 
masses, antérieure et postérieure, où les divers organes, intacts, sont 
laissés dans leurs rapports. On n’a intéressé que les gaines inévitables 
des tendons, qui ont leurs gouttières de glissement sur les os. 

Il est évident que par ce procédé on peut, suivant le besoin, enlever 
soit l’articulation entière, affectée de carie sur les deux surfaces, ou seu- 
lement l'extrémité carpienne des os de l’avant-bras, 

FIGURE 1. /ésection de l'articulation radio-carpienne. Les chairs étant 
écartées du trajet de la scie, un premier trait a séparé la première ran- 
gée des os du carpe. L'opération est représentée au moment où, par 
un second trait de scie, on sépare d’un seul coup l'extrémité carpienne 
des os de l’avant-bras. | 

A. Anse formée par une bande qui soulève et détache en masse 
toutes les parties molles de la région antérieure. 

B. Anse postérieure qui écarte et isole également les parties molles 
en ce sens. 

C. Scie à chaîne occupée à pratiquer la résection des os de l’avant- 
bras. 

FiGure 2. Vue de l'opération après l'extraction au travers de la plaie de 
l'articulation radio-curpienne en totalité et non ouverte. 


FIGURE 3. Æéunion des parties après la section opérée. L'opération, au pan- 


sement, ne présente que deux incisions, faciles à réunir, et dont l’aspect 
est celui des plaies d’un séton. 

FIGURE 2 bis. Fragments des os enlevés. Ils se composent des extrémités 
articulaires du radius et du cubitus, et de la première rangée du carpe. 


RÉSECTION COMPLÈTE DE L'ARTICULATION TIBIO-TARSIENNE 
(côté gauche). 
(Procédé de l’auteur.) 
FIGURE 4. Aésection de l'extrémité tibio-péronienne. 

Le membre étant couché sur sa face postérieure, le pied contenu par 
les deux mains d’un aide, dont on n’a figuré que celle qui maintient le 
talon, une incision longitudinale, pratiquée de chaque côté, le long de 
la partie moyenne du tibia et du péroné, a permis d'isoler la surface de 
l'articulation, et de glisser, sous chaque masse antérieure et postérieure, 
une bande ployée en double et enduite de cérat, qui écarte les parties 
molles et les préserve de l’action de la scie. Le chirurgien étant placé 
en regard de la face externe du membre, abaisse de sa main gauche, D, 
les deux bouts de la bande postérieure, tandis que la bande antérieure 
est soulevée par la main du même côté d’un aide de face, E : tous deux 
sont occupés de la main droite à faire agir du haut en bas la scie à 
chaine, F, qui opère d’un seul trait la section du péroné et du tibia. 

Les seules parties en vue sont les tendons péroniers, G. 

FIGURE 5. Aésection de l'astragale. Le membre, dans la mème situation, 
est vu par sa face interne. 

E. Bande de la masse charnue antérieure. — D, bande contentive de 
la masse charnue postérieure. — F, scie à chaîne occupée à pra- 
tiquer, d’arrière en avant, ou, quant à la position, de bas en 
haut, la résection de l’extrémité articulaire de l’astragale. La 
section est plus commode à pratiquer de cette manière, mais 
peut néanmoins s’opérer en sens inverse. — H, plan de section 
de l'extrémité inférieure des os de la jambe. Sur le tibia rampe 
la veine saphène interne (1), écartée en avant. 

FIGURE 6. Æéunion. Comme pour l'opération radio-carpienne, l’aspect 
des parties est celui des deux plaies d’un séton, 


PI. 99. 


Tome 6. 


esnature par X.H. Jacob 


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TOME VI. PLANCHES 61 ET 62. 


RÉSECTIONS. 


ADULTE, DEMI-NATURE. 


PLANCHE 61. 


FIGURE 1. 


A. RÉSECTION DU CORPS DU PÉRONÉ. 
Pratiquée par M. Seutin. , 

Cette résection, qui a pour but d’enlever une portion plus ou moins 
considérable du corps du péroné en conservant les extrémités articu- 
laires lorsqu'elles sont restées saines, est une des meilleures opérations 
de ce genre, puisqu'elle permet, sans danger grave, la conservation 
d’un membre non difforme. 

Une longue incision verticale ayant été faite sur lé trajet du péroné, 
après la section de la peau (a) et de l’aponévrose jambière (b), le bis- 
touri a divisé longitudinalement le long péronier latéral (ec), puis lé 
court péronier (d). Les muscles étant écartés de chaque côté et séparés 
de la surface de l’os mis à nu, un premier trait de scie a divisé l’os dans 
sa partie moyenne (e); un second trait de scie a enlevé le fragment 
inférieur de la diaphyse (f). L'opération est représentée au moment 
où la scie à chaîne (g) opère d’arrière en avant, sur une compresse 
protectrice (h), la section du fragment supérieur (i). Au fond de la 
plaie se voient les muscles extenseurs (k) et les vaisseaux péroniers 
non lésés (1), mais dont quelques branches musculaires (m) ont dû être 
liées. 

B.  EXTIRPATION DU CUBOÏDE ET RÉSECTION DE 
L'APOPHYSE DU CALCANÉUM. 

L’extraction du cuboïde a été pratiquée par Moreau. La figure ici a 
pour objet de montrer les ressources dont on peut disposer dans un cas 
de carie de la portion externe du tarse. 

(a). Lambeau cutané quadrangulaire rejeté sur la face dorsale du 
pied. Il entraîne avec lui le pédieux (b), coupé dans son at- 
tache tarsienne, et qui soulève et protége les tendons exten- 
seurs et les nerfs superficiels. 

Le cuboïde étant déjà enlevé sur la figure, voici les parties 
qui composent la plaie : 

(c). Tendon du court péronier latéral. 

(d). Portion sous-tarsienne du tendon long péronier. 

(e). Extrémité articulaire des deux derniers métatarsiens,. 

(£). Moyen cunéiforme. 

(g). Extrémité articulaire de l’apophyse du calcanéum, dont l’ostéo- 
tome de Heïne (h) est employé à pratiquer la résection. 

Il est évident que le même instrument peut à volonté pratiquer la 

résection de toutes les sufaces articulaires au pourtour de l’excavation. 


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FIGURE 2. 
RÉSECTION DE LA PARTIE POSTÉRIEURE DÜ CALCANÉUM. 


Une incision en T a permis de mettre à nu toute la portion posté- 
rieure du calcanéum entre deux lambeaux renversés. Le calcanéum a 
été scié par deux traits convergents entre les attaches du tendon 
d'Achille et des muscles sous-plantaires. Un troisième trait perpendicu- 
laire réunit les deux premiers en un sommet tronqué. 


FIGURE 3. 


EXTIRPATION DU SCAPHOÏDE ET RÉSECTION DU GRAND 0S 
CUNÉIFORME. 


Cette extirpation, non encore pratiquée, est donnée comme un exem- 
ple de ce que l’art peut tenter raisonnablement pour la conservation du 
pied dans un cas de carie du bord interne du tarse, soit le scaphoïde 
avec la tête de l’astragale ou les cunéiformes, soit ces derniers os avec 
les tètes des métatarsiens. 

(a). Lambeau cutané quadrangulaire rejeté sur la face dorsale du 

pied. 

(b). Tendon du long fléchisseur propre du gros orteil. 

(c). Muscle adducteur du gros orteil. 

(d). Tendon coupé du jambier postérieur. 

(e). Section verticale opérée dans le scaphoïde par l’ostéotome de 

Heine, toute la masse interne de l'os étant enlevée. 

(f). Section par le même instrument de la surface scaphoïdienne du 

grand cunéiforme. 


FIGURE 4. 
RÉSECTION DE LA TÊTE DU PÉRONÉ. 
(Procédé de l'auteur.) 


(a). Lambeau cutané rejeté sur la face postérieure, 

(b). Section verticale de l'attache supérieure du long péronier, qui 
met à nu l’excavation que remplissait l’extrémité de l’os. 

(e). Vaisseaux tibiaux antérieurs non lésés dans l’anse de passage au 

| travers du ligament inter-osseux. 

(d). Attache supérieure du soléaire. 

(e). Petite incision transversale pour dégager la tète du péroné. 

(f). Surface articulaire tibiale que l’on peut réséquer au besoin. 

(g). Extrémité malade de l’os que le bistouri achève de détacher. 


PLANCHE 62. 


RÉSECTION DE L’'ARTICULATION FÉMORO-TIBIALE. 
(Procédé de Moreau.) 


FiGure 1. Résection terminée. 

FiGurE 2. Sections de l'extrémité du tibia. 

FIGURE 3. Réunion de la plaie. 

FiGure 1. Le membre abdominal gauche étant couché sur sa face posté- 
rieure, un aide de droite du chirurgien maintient la cuisse des deux 
mains, dont la droite (a) comprime en même temps l'artère fémorale, 
la gauche (b) soutenant le jarret en dessous. Un aide de gauche sou- 
tient de la main droite le talon, la gauche (ec) servant à contenir la 
partie moyenne de la jambe. | 

L'opération étant supposée terminée, voici les détails de la plaie : 
(d). Lambeau supérieur relevé vers la cuisse et maintenue par le 
pouce gauche de l’aide de droite. 
(e). Excavation cutanée qui renfermait la rotule. Elle est environnée 
par le plan de section des ligaments et du tendon du triceps. 


(f). Surface des capsules fibreuses des condyles qui font partie de la 
membrane postérieure articulaire. Entre les deux segments 
scapulaires existent les débris du ligament postérieur. 

g). Muscle poplité dont le tendon fémoral est coupé. 

h). Plan de section de l’extrémité articulaire du fémur. 

i). Plan de section du tibia. 

k). Extrémité articulaire du tibia, dont un bistouri (1) achève de 

couper la dernière attache ligamenteuse. 


FiGure 2. Cette figure a pour objet de montrer le mode de section des 
extrémités articulaires. La section du fémur (1) étant opérée, le chi- 
rurgien est occupé à pratiquer celle de l'extrémité du tibia (m). La 
scie (n) est engagée dans los, appuyée en arrière sur une règle (o), 
se sur sa face postérieure d’une compresse qui garantit les 
chairs. 


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FIGURE 3. Réunion de la plaie par quelques points de suture entortillée. 
La dépression de la peau et la forme du membre indiquent l'absence 
des extrémités articulaires. 


Tome 6. 


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TOME VI. PLANCHE 65. 


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RÉSECTIONS. 


ADULTE, DEMI-NATURE. 


FIGURE. 1 
RÉSECTION DES CÔTES. 


L'opération est supposée pratiquée sur une femme, après l’ablation 
d’un sein cancéreux, dans le cas ordinaire où, la glande mammaire 
étant enlevée, à l’examen de la plaie, les muscles pectoraux et, plus 
profondément, les côtes, sont trouvés affectés par la maladie, dans une 
portion de leur étendue. 

Dans la seconde opération, en quelque sorte entée sur la première, on 
suppose que l'extrémité antérieure des arcs osseux des troisième et qua- 
trième côtes est seule affectée. Rien ne serait plus facile, sans augmen- 
ter l’incision des chairs, que d’enlever également, et même dans une 
plus grande étendue, les fragments d’une côte au-dessous et d’une au- 
dessus. La malade étant couchée sur le dos, le côté droit, sur lequel on 
opère, incliné vers l’opérateur, dans le moment de l’opération repré- 
senté sur la figure, la section des deux côtes étant déjà opérée en 
dehors, le chirurgien soulève de la main gauche A le fragment isolé des 
deux côtes, tandis que la scie en crête de coq B, tenue de sa main droite, 
opère isolément la section des côtes en dedans, près de leurs cartilages, 
les muscles intercostaux ayant été préalablement divisés. Pour préser- 
ver la plèvre de l’action de la scie et même de tout ébranlement, une 
bande de linge C, doublée et enduite de cérat, est glissée en arrière sous 
les côtes, et maintenue par les doigts d’un aide de face D. 


DÉTAILS DE LA PLAIE (vus entre deux incisions elliptiques). 


1, 1. Section de la peau. 
2, 3. Section eu travers du grand et du petit pectoral, dont une por- 
tion malade a été enlevée en regard des côtes. 

4. Section perpendiculaire des fibres du grand pectoral, dont il 
ne reste plus que la portion formant le bord axillaire. Dans la 
plupart des cas, mème, cette portion devrait être enlevée, et 
l’incision continuée vers l’aisselle sur le trajet des ganglions 
lymphatiques, qu'il est le plus habituellement nécessaire d’en- 
lever. 

5. Cinquième côte supposée saine et conservée. 

6. Plan de section des deux côtes malades. 

7. Fragment dont on pratique la résection. 

8. Surface de la plèvre pariétale, en dessous du fragment résé- 
qué. 

9, 10. Fils à ligature des artères thoraciques et intercostales. 


FIGURE 2. 


RÉSECTION DE LA MOITIÉ SUPÉRIEURE DE L'OMOPLATE. 


(Pratiquée par M. Junson.) 


Cette opération n’est motivée que dans le cas d’ostéo-sarcôme, auquel 
est exposée la moitié supérieure de l’omoplate par sa situation superfi- 
cielle. Sur la figure, l'opération est supposée au moment où elle vient 
d’être terminée. 


DÉTAILS DE LA PLAIE (vus entre deux incisions elliptiques). 


. Section de la peau. 


. Section supérieure du trapèze. 


GRACE 


. Section de l’angulaire. 

. Section du deltoïde. 

. Section du rhomhoïde. 

. Section du sous-épineux. 

« Section du sous-scapulaire. 


. Section perpendiculaire de la voûte acromiale. 


© D I OO À à 


. Section angulaire du corps de l’omoplate au-dessous de l’épine, 
la cavité glénoïde et toute l'articulation scapulo-humérale 
étant conservées. : 

10. Surface du fond de la plaie occupée par les languettes supé- 

rieures du grand dentelé. 

41. Tendon coupé du sus-épineux. Ce muscle est enlevé avec toute 
la portion de l’omoplate qui surmonte la fosse sous - épi- 
neuse. 

12. Fils à ligature des artères scapulaires supérieure et posté- 

rieure. 


FIGURE 3. 
RÉSECTION DE LA MOITIÉ EXTERNE DE LA CLAVICULE. 


La résection de cet os, déjà pratiquée par plusieurs chirurgiens, l’a 
été principalement dans des cas de tumeurs cancéreuses qui, par les 
changements de rapport des parties, ajoutaient beaucoup aux difficultés 
de l'opération. Le cas que nous figurons, motivé par une carie de l’ex- 
trémité acromiale, beaucoup plus simple, permet de tracer des règles 
générales, mais ne peut donner qu’une faible idée du danger et des dif- 
ficultés de l’extirpation complète de la clavicule, enveloppée dans une 
tumeur irrégulière et d’un grand volume. 


L’extrémité acromiale de la elavieule et l'articulation acromio-ela- 
viculaire ayant été mises à découvert par une incision cruciale, la cla- 
vicule, isolée, a été sciée en regard des vaisseaux sous-claviers, avec la 
scie à chaîne agissant sur une bande protectrice. Au point où en est 
l'opération, le chirurgien, soulevant avec la bande (a) l'extrémité ma- 
lade de la clavicule (b), achève de l’isoler avec le bistouri (ec), pour 
en opérer l'extraction dans l'articulation acromio-claviculaire, Ultérieu- 
rement il est facile d'enlever l'extrémité de l’acromion, si on le juge 
nécessaire. 


DÉTAILS DE LA PLAIE. 


4,1,1,14. Les quatre lambeaux de la peau, formant une incision Cru- 
ciale. 


G 


2. Section de l’attache du trapèze. 
S. Section de l’attache du deltoïde. 
4. Muscle sous-clavier. 


3. Section de la clavicule. 


P1.69 


Dessine d'après nature par NH Jacob 


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TOME VI. PLANCHE 64. 


RÉSECTION DE LA MACHOIRE SUPÉRIEURE. 


ADULTE, DEMI-NATURE. 


Pour se baser sur un fait concluant, nous avons figuré l’ablation de la mâchoire supérieure telle que vient dernièrement de la 
pratiquer avec succès M. Velpeau. Les figures 1, 2 et 3 reproduisent cette opération. 


FIGURE 1. 
EXTRACTION DE L’OS MAXILLAIRE. 


Une incision demi-cireulaire étant faite dans les chairs de la commis- 
sure des lèvres (a), au milieu de l’espace (b) situé entre l’angle externe 
de l'œil et le devant de l'oreille (fig. 2 et 3), le lambeau musculo-cu- 
tané (c) a été rapidement disséqué et relevé sur le front, où il est main- 
tenu par les deux mains (d, e) d’un aide placé derrière le malade, dont 
il fixe la tête sur sa poitrine. Après avoir scié ou coupé successivement 
l’apophyse zygomatique, l'angle orbitaire externe, l’apophyse montante 
de l’os maxillaire, et enfin la voûte palatine entre la seconde dent inci- 
sive et la canine, l’opérateur a relevé avec douceur les graisses de l’or- 
bite sans blesser ni contondre l’œil, a isolé l’os des chaïrs avec le bis- 
touri dans la fosse zygomato-maxillaire, et en même temps est occupé à 
communiquer à l’os maxillaire des ébranlements de dedans en dehors, 
de haut en bas et d’avant en arrière, pour l’amener au dehors. 


Détails compris sur la figure. 


FiGurEes 1 ef 2. f. Section de l’arcade zygomatique. 
g. Section de l’apophyse orbitaire externe. 

h. Section de l’apophyse montante. 

i. Section de la voûte palatine. 

j- OEil entouré de son coussin graisseux. 

k. Os maxillaire tenu entre les doigts de la main gau- 
che du chirurgien (1), qui en opère l’ébranle- 
ment. 

m. Bistouri tenu de sa main gauche, et qui opère la 
section des chairs., 


FIGURE 2. 
SURFACE DE LA PLAIE APRÈS L’'ABLATION DE L'08. 
Détails supplémentaires qui ne sont pas sur la figure 1. 


De n en o. Étendue de la lèvre supérieure relevée en haut par le lam- 
beau. 
p. Plan de section de l’os maxillaire, 
. Voüte palatine. 
r. Surface de la cloison nasale surmontée par le cornet moyen 
et l’os planum de l’ethmoïde. 


s. Orifice postérieur de la fosse nasale compris entre la cloison 
en dedans et en dehors l’apophyse zygomatique. 


t. Bord du muscle temporal. 
u. Section de l’attache zygomatique du masseter. 
v. Surface de la langue. 


FIGURE 3. 


RÉUNION DE LA PLAIE APRÈS L’OPÉRATION PRÉCÉDENTE. 


La joue forme une excavation traversée par une simple incision li- 
néaire que maintiennent plusieurs points de suture entortillée. 


FIGURE 4. 


RÉUNION DE LA PLAIE, INDIQUANT LA TRACE DES INCISIONS DANS LE 
PROCÉDÉ DE M. GENSOUL, 


NH Tarob 


TOME VI. PLANCHE 65. 


RÉSECTIONS DE LA MACHOIRE INFÉRIEURE. 


ADULTE, DEMI-NATURE. 


FIGURE 1. 


RÉSECTION DE LA PORTION MOYENNE DE LA MACHOIRE. 


(Procédé de Dupuytren.) 


La portion médiane de la mâchoire étant seule malade, le chirurgien 
a incisé verticalement les chairs sur la ligne médiane, en continuant la 
section de la peau jusqu’au-dessus de l’hyoïde, disséqué et rejeté de 
côté les lambeaux, arraché les deux dents canines sur le fragment 
moyen pour donner un passage à la scie, et scié verticalement de cha- 
que côté les branches de la màchoire; puis, avant de détacher le frag- 
ment osseux, un fil d'argent recuit a été passé dans l’épaisseur des gé- 
nio-glosses pour empêcher la rétraction de la langue en arrière. Au 
moment où en est l’opération, un aide tenant le fil métallique (a), le 
. chirurgien amène en avant et en bas, de sa main gauche (b), le frag- 
ment de la mâchoire, tandis que le bistouri (c), tenu de la main droite, 
va pratiquer la section des génio-glosses, génio et mylo-hyoïdiens. 


FIGURE 2. 


RÉSECTION DE LA BRANCHE GAUCHE DE LA MACHOIRE 
INFÉRIEURE. 


Cette figure montre l’ablation de la moitié du corps de la mâchoire à 
partir de la canine, la partie supérieure de la branche étant conservée. 
Une incision verticale (a) a été faite en regard de la dent canine, du 
bord libre de la lèvre inférieure à la base de la mâchoire. Une autre in- 
cision (b), partant en arrière de la partie moyenne du bord postérieur 
de la branche de la mâchoire, descend sur son angle, et suit d’arrière 
en avant le bord de l’os jusqu’à la jonction avec la première section. Le 
vaste lambeau dermo-musculaire (c), disséqué en rasant l'os, a été re- 
levé en haut et en dehors sur la joue; puis, la section verticale (d) de 
la mâchoire étant faite, après l’ablation de la petite molaire pour livrer 
passage à la scie, l’os a été détaché en dessous à sa face interne, un 
gorgeret (e), insinué sous la section de l’attache du ptérygoïdien interne 
et dans la cannelure du gorgeret, on a fait glisser la scie à chaîne, oc- 
cupée, dans le moment représenté sur la figure, à pratiquer la section 
transversale de la mâchoire. 


FIGURE 3. 
RÉSECTION DE LA MACHOIRE EN TOTALITÉ. 


Cette opération hardie, qui déjà compte un succès, est soumise au- 
jourd’hui à des préceptes réguliers. Une seule incision est pratiquée 
partant, au-dessous du lobule de l'oreille, du bord postérieur de la 
branche de la mâchoire d’un côté (a), descendant sur cette branche, 
parcourant tout le contour de la base de l'os (b, c), et remontant sur le 
bord postérieur de la branche de l’autre côté jusqu’à hauteur pareille à 
celle du point de départ ; puis, de bas en haut, on relève, en disséquant 
à la surface externe de l'os, le vaste lambeau dermo-musculaire (d), 
d’abord dans sa portion médiane, puis de chaque côté, en coupant les 
attaches des masseter (e). Le lambeau étant relevé en entier sur la face, 
de manière que la partie moyenne de son bord libre est formée par la 
lèvre inférieure retournée {f), on isole et détache la mâchoire en dessous 
par sa face interne, en coupant dans les museles peaucier (b, c) et mylo- 
hyoïdiens (g); puis, avant de couper les attaches de la langue, on passe 
dans leur épaisseur le fil d'argent recuit, ressortant par la bouche et 
maintenu en haut par un aide (h), ce qui permet de couper impunément 
les attaches des muscles de la langue (i). Le corps de la mâchoire étant 
isolé, il est scié à sa partie moyenne {k) pour faciliter la désarticulation 
de chaque branche. Sur la figure, la moitié gauche de l’os a déjà été 
enlevée, et la moitié droite, étant déjetée en dehors, laisse voir toute la 
gangue ou gouttière qu’occupait la mâchoire inférieure (1) et au-dessus 
la surface muqueuse sous-linguale (m), les côtés de la langue (n) com- 
pris entre les arcades dentaires supérieures, et à gauche les plans de 
section des ptérygoïdiens (0). Entre ces muscles, on a pu lier le tronc de 
l’artère maxillaire interne, qui empèche l’hémorrhagie de toutes celles 
des branches qu’elle fournit, dentaire inférieure, massétérine profonde, 
ptérygoïdiennes, qui ont été coupées dans la section. Tant que l’opéra- 
tion n’est pas achevée, à partir du moment où le lambeau est relevé, on 
peut maîtriser l’hémorrhagie par les deux mains (p, q) d’un aide, qui, 
en même temps qu'elles tiennent le lambeau, compriment les deux 
troncs temporo-maxillaires. Enfin, au dernier moment représenté sur la 
figure, l'apophyse coronoïde étant isolée, le chirurgien, qui tient de sa 
main gauche (r) la moitié droite de la màchoire, est occupé à faire avec 
le bistouri (s), tenu de sa main droite, la section de l’attache condy- 
lienne du ptérygoïdien externe, qui s’opposait encore à la désarticula- 
tion de l'os. 


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sature par NH, Jacob 


Tome 6. 


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TOME VI. PLANCHE 66. 


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RÉSULTATS DES AMPUTATIONS. 


ADULTE, GRANDEUR NATURELLE. 


DISPOSITION GÉNÉRALE. — Dans cette planche, nous avons pour 
objet de montrer quels sont les résultats, peu connus, des amputations, 
c’est-à-dire quel est le mode général de cicatrisation des divers tissus, 
divisés perpendiculairement et interrompus dans leur continuité par une 
section commune. Des recherches que nous avons poursuivies dans cette 
direction, il ressort un fait général suffisamment exprimé par la figure 1. 
Ce fait, dont nous donnerons les études microscopiques dans l’histologie, 
résume les phénomènes des cicatrices, et en donne, en quelque sorte, 
la loi, énoncée par cette formule : Les tissus divisés ne se réunissent que 
par l'intermédiaire de leur ganque ou de l'élément commun à tous, le tissu 
cellulaire fibreux. Aïnsi, un nerf, une artère, un muscle, un os, etc., 
pour faire partie d’une cicatrice, commencent par se dépouiller des mo- 
lécules propres à chacun d’eux, qui constituent leurs tissus spéciaux, 
jusqu’à ce que, se trouvant les uns et les autres ramenés à un tissu cel- 
lulaire presque homogène, et qui sert de trame à des petits vaisseaux, 
ils se convertissent en une masse fibreuse, intermédiaire aux extrémités 
des divers tissus, et qui forme leur adhérence ou leur cicatrice com- 
mune. 


FiGure 1. MOIGNON DE JAMBE AMPUTÉE. 


Nous devons ce cas à l’obligeance de M. Pasquier, chirurgien en chef 
des Invalides. Le sujet, âgé de quarante ans, est mort accidentellement 
d’une affection aiguë, après quatre mois de parfaite guérison. L’ampu- 
tation datait de six mois. 

Le moignon a été disséqué sur sa face poplitée ; les jumeaux sont en- 
levés entre leurs attaches condyliennes et la surface poplitée, pour lais- 
ser voir les vaisseaux et les nerfs. 


INDICATION DES PARTIES COMPRISES SUR LA FIGURE. 


A. Extrémité inférieure de la cuisse, renfermant toutes ses parties 
molles et recouverte de téguments. 
B. Surface cutanée du moignon. Au milieu est la ligne étoilée, résultat 
de la réunion par première intention. 
C. Surface de la plaie. Elle renferme les parties suivantes : 
1,1. Extrémité condylienne des deux jumeaux. 
2. Extrémité cutanée du jumeau interne. La portion correspondante 
du jumeau externe est enlevée en totalité. É 
3. Tendon du demi-membraneux. 
4. Tendon du droit interne et du demi-tendineux. 
5. Muscle poplité. Inférieurement (52) on voit la conversion des fibres 
musculaires en tissu fibreux, pour faire corps avec le derme. 
6. Artère poplitée. 
7. Veine poplitée. 
8. Nerf sciatique poplité interne. 
9. Branches nerveuses des muscles jumeaux et soléaire. 

Tous ces vaisseaux, à leur extrémité coupée, se terminent par 
petit ruban fibreux qui se perd dans le derme du lambeau cu- 
tané qui recouvre le moignon. Le nerf principal, comme la 
remarque en a déjà été faite, offre à son extrémité un renfle- 
ment. Mais on ne voit, tant sur ces nerfs que sur ceux provenant 
du sciatique poplité exterue, rien qui ressemble à une soudure 
bout à bout, ou une sorte d’inosculation entre les branches voi- 
sines. 

10. Nerf sciatique poplité externe. 


FiGure 2. MOIGNON DU PIED. 


(Amputation de C'hopart.) 


Ce cas provient de la pratique de notre ami M. Blandin, qui a bien 
voulu nous le communiquer, après en avoir donné connaissance à l’Aca- 
démie de Médecine. Pour faciliter l'intelligence de la pièce, on l’a en- 
tourée du trait noir du pied complet, avec ses téguments, mis en pers- 
pective. Des traits blancs, qui passent sur la figure, tracent les courbes 
que décriraient le dos du pied et le coussin sous-métatarsien des parties 
molles. 

Ce cas offre un exemple remarquable des ressources employées par la 
nature, qui s’harmonise en quelque sorte avec l’art pour rétablir et con- 
tre-balancer l’antagonisme des muscles, lorsqu'une portion du membre 
à laquelle s’inséraient les tendons, est enlevée accidentellement. Ce mé. 


canisme d’un moignon artificiel ressemble à celui d’un moignon naturel. 
En fait général, les tendons des muscles tarsiens continuent à rester 
muscles tarsiens, de manière à continuer ou reprendre, autant que pos- 
sible, leurs anciens usages. Les tendons digitaux, extenseurs et fléchis- 
seurs des orteils, se soudent bout à bout par leurs extrémités coupées, 
en embrassant, comme dans un filet, la tète de l’astragale, de manière 
à effectuer encore, autant que le permet la soustraction des parties, une 
flexion et une extension réelles, et contre-balancées l’une par l’autre, 
de la portion du pied qui est conservée. 


INDICATION DES PARTIES. 
. Tibia. 
. Calcanéum. 
. Astragale. 


Aponévrose d'insertion calcanienne des muscles sous-plantaires : 
court fléchisseur commun, adducteur et abducteur des orteils 
extrèmes. 

E. Tendon du long fléchisseur commun. Les quatre cordons (e, e), entre- 
croisés avec ceux du court fléchisseur en premier plan (d, d), em- 
brassent la tête de l’astragale (C), et s'unissent à une membrane 
transversale (F), débris du ligament annulaire, sur laquelle se 
rendent, en s’y confondant, les tendons du long extenseur com- 
mun (G), du long extenseur du gros orteil (H), et une attache du 
jambier antérieur (1). Ce jambier lui-même se fixe sur l’astragale, 
sur lequel s'attache aussi, un peu au-dessus, le jambier posté- 
rieur (K). Le tendon long fléchisseur du gros orteil (L) adhère à la 
fois au tendon long fléchisseur commun et à la face inférieure de 
l’astragale. Du côté opposé, non visible sur la figure, les deux ten- 
dons péroniers (M) se fixent sur les faces externe et inférieure de 
l’apophyse du calcanéum, qu’ils élèvent en dehors. 

N. Tendon d'Achille. à 

Les articulations tibio-tarsienne et calcanéo-astragalienne sont intactes 
et libres dans leurs mouvements. 

FiGurEs 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10. £'rtrémités d'os des membres provenant de 
moignons.(Pièces copiées au Muséum de la Faculté.) — 3, 4, 5. Fémurs. 
— 6, 7. Tibias. — 8, 9. Humérus. — 10. Os de l’avant-bras. Dans tous 
ces os, l’extrémité de section forme un disque ou bourrelet ostéo-vas- 
culaire, avec des ossifications irrégulières dans les attaches fibreuses 
des muscles. 

Figures 11 à 17. 


Sow> 


EXAMEN MICROSCOPIQUE DES INSTRUMENTS TRANCUANTS. 
(Grossissement de cent diamètres.) 


FiGuREs 11, 12, 43, 44. Détails de tranchant d’un bistouri. Pour compren- 
dre l'intelligence de ces figures, il faut se représenter les divers détails 
comme s'ils étaient vus à l’œil nu sur une lame qui aurait, du talon à 
la pointe, 22 pieds de long sur 3 pieds de large. 

Figure A1. Pointe du bistouri. On y voit : en haut, le biseau du tran- 
chant ; en bas, le dos de la lame et l’arète latérale du dos, usée pour 
rejoindre la pointe. 

Figure 12. Biseau du tranchant, montrant ses arètes obliques et ses 
denticules sur le profil. 

Figure 13. Épaisseur du tranchant, vue perpendiculairement. Elle 
montre la rangée de denticules du sommet entre celles des courbes 
latérales. 

Figure 14. Coupe des biseaux, par exception, à un grossissement de 
300 diamètres. On y voit que le plan du tranchant lui-même est une 
courbe convexe, hérissée de denticules disposées par rangées irrégu- 
lièrement parallèles. 4 

FiGuRe 15. Pointe d’une bonne lancette, Elle forme un angle régulier. 
Les arêtes et les denticules des biseaux des tranchants y sont plus fines 
que sur le bistouri. 

FIGURE 16. Profil du biseau dorsal d’une lame d’excellents ciseaux de 
chirurgien. On voit que l’affilage en est très-grossier comparative- 
ment à celui du bistouri et de la lancette. Cette disposition physique 
corrobore l'opinion que ces instruments divisent plutôt en pressant 
qu en sclant. 

FIGURE 17. Coupe d’un tranchant de ciseaux, montrant l’angle, très irré- 
gulier, formé par la jonction de ses biseaux. 


Tome 6. 


PL.66. 


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Dessiné d'après nature par NH. Jacob. 


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TOME VI. PLANCHES 67 ET 68. 


AMPUTATIONS SUR LA MAIN. 


ADULTE, DEMI-NATURE. 


PLANCHE 67. 
AMPUTATIONS DES PHALANGES. 


4° Dans la continuité. 


FIGURE 1. A, Ampulaltion de la seconde phalunge de l'indicateur. La sec- 
tion des chairs étant pratiquée, la peau relevée par deux petites 
bandelettes en croix, l'opération est représentée au moment où l’on 
fait la section de l’os avec une petite scie en couteau. 


B, Amputation à un lambeau palmaire. L'opération étant terminée sur 


la fiqure, il ne reste plus qu'à faire le pansement. 


2% Dans la contiguité. 


FiGure 2. C, Amputation de l'articulation inter-phalangienne du pouce. 
L'opération est représentée terminée. 


FIGURE 2 bis. D, Æéunion du moignon de l'opération précédente par deux 
bandelettes agglutinatives. 


E, Amputation de la première articulation inter-phalangienne du médius. 
(Procédé de M. Lisfrane, à un lambeau palmaire.) La dernière 
phalange tenue par les doigts de la main gauche du chirur- 
gien, le bistouri, qui a franchi l'articulation, taille le lambeau 
palmaire. 


F, Réunion par première intention de la plaie d’une opération de 
même genre, supposée pratiquée sur le doigt annulaire. 
FIGURE 3. G, Amputalion dans la seconde articulation inter-phalangienne 
du médius. (Procédé à deux lambeaux, palmaire et dorsal, de 
M. Lisfrance.) 

e, Main d’un aide qui maintient fléchis les doigts sains. 

f, Main gauche du chirurgien qui maintient le doigt malade. Le 
lambeau palmaire étant relevé, le bistouri, qui a franchi l’arti- 
culation, fait la section du petit lambeau dorsal. 

Fiçure 3 bis. Moignon de la même opération vu de face. 
H, Amputation à un seul lambeau dorsal. (Procédé de M. Lisfranc.) 
L'opération est représentée terminée. 
FIGURE 4. 1, Amputation inter-phalangienne à un seul lamberu palmaire. 
(Procédé de M. Lisfrane.) : 
g, Main d’un aide qui contient le médius. 
h, Main gauche du chirurgien qui maintient le doigt opéré. 
k, La même opération terminée sur l'indicateur. 
L, Réunion par première intention de la plaie sur le petit doigt. 


PLANCHE 68. 
AMPUTATIONS DES DOIGTS. 


(DANS LA CONTIGUITÉ.) 


FIGURE 1. 


À, Amputation ovalaire. (Procédé de M. Scouttetten, pratiqué dans l’arti- 
culation métacarpo-phalangienne du médius.) 

a, Main d’un aide qui maintient celle du malade sur laquelle on 
opère. 

b, Main gauche du chirurgien qui maintient le doigt sur lequel il 
opère. L'opération est représentée au moment où le bistouri, 
qui vient de couper le segment cutané palmaire, va terminer 
la section en rejoignant l’incision dorsale. 

B, La mème opération terminée et représentée sur l'articulation du 
petit doigt. 
C, Réunion du moignon précédent. 


FIGURE 2. 


AMPUTATIONS A LAMBEAUX DANS LES ARTICULATIONS MÉTACARPO- 
PHALANGIENNES. 


D,  Amputation de J.-L. Petit, pratiquée sur l'indicateur. 
cetd, Mains d’un aide qui fixent le poignet et les doigts sains de la 
main du malade. 

e, Main gauche du chirurgien qui maintient le doigt malade. 
L'opération est représentée lorsque, les lambeaux latéraux 
étant taillés, le bistouri pénètre en plein dans l'articulation 
pour achever la section. 

E,  Amputalion de M. Lisfranc, à deux lambeaux. 

f, Main gauche du chirurgien qui maintient le doigt malade. 
L'opération est représentée au moment de la terminaison, 
lorsque le bistouri, après avoir taillé le lambeau externe, 


ouvert et franchi l'articulation, le tranchant est tourné en 
dehors pour détacher le lambeau interne, 


FIGURE 3. 


AMPUTATION DES QUATRE DERNIERS DOIGTS DANS LES ARTICULATIONS 
MÉTACARPO-PHALANGIENNES. 


_geth, Mains d’un aide qui fixent celle du malade. 


ï, Main gauche du chirurgien qui rassemble et contient les 
doigts. L'opération est représentée lorsque le couteau , qui 
a coupé les téguments et les tendons de la face dorsale, et 
franchi les articulations, est employé à achever la section du 
lambeau palmaire. 


FIGURE 4. 


Amputation circulaire des quatre derniers doïgts, l'opération terminée. 
La main malade, soutenue par celle d’un aide (k), présente au chi- 
rurgien la surface du moignon, lorsqu'il ne reste plus qu’à en prati- 
quer la réunion. 


FIGURE 5. 


Amputation dans la continuité du troisième os métacarpien. La main du 
malade est maintenue par celle d’un aide (1), qui fixe en même 
temps les extrémités de plusieurs bandelettes destinées à écarter les 
chairs et à les préserver de l’action de la scie. Le chirurgien, de 
sa main gauche (m), fixe le médius dans son articulation métacarpo- 
phalangienne, tandis qu'une petite scie cultellaire, tenue de sa 
main droite, opère obliquement la section du troisième os méta- 
carpien. 


Tome 6. 


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TOME VI. PLANCHE 69. 


AMPUTATIONS DU MÉTACARPE. 


ADULTE, DEMI-NATURE. 


FIGURES 1, 2 ET 3. 


AMPUTATION CIRCULAIRE DANS LA CONTINUITÉ DES 
QUATRE OS MÉTACARPIENS. 


(MEMBRE DROIT.) 
Fiçure 1. Section des chairs sur la face palmaire. 


a, Main gauche d’un aide qui maintient la portion palmaire de 


celle du malade. 


b, Main droite du mème aide qui écarte le pouce du malade pour 


le préserver de l’action du tranchant. 


e, Main gauche du chirurgien qui renferme et fixe les quatre 


doigts de la main opérée. 


d, Couteau inter-osseux, tenu par la main droite du chirurgien 
et qui opère la section des chairs et des tendons sur la face 


palmaire. 


Fiqure 2. Section en masse des quatre os métacarpiens par la face dorsale. 
Les quatre os étant isolés des chairs sur les deux faces et dans tout 
leur contour, cinq bandelettes remontent les chairs coupées sur les 
deux bords de la main et dans les trois espaces inter-osseux, pour 


les préserver de l’action de la scie. 


e, Main d’un aide qui maintient la portion carpienne de la main, 


et fixe sur chaque face l'extrémité des bandelettes. 


f, Autre main du même aide qui maintient et écarte le pouce. 


_g, Main gauche du chirurgien qui renferme et fixe les quatre 


doigts de la main opérée. 


h, Scie cultellaire tenue de la main droite du chirurgien, et qui 
opère d’un seul coup la section des quatre os métacar- 


piens. 


FiGure 3. Æéunion par première intention de l'opération précédente. La 
plaie n’offre point de fils à ligature, les artères inter-osseuses ou digi- 
tales, les seules coupées, pouvant être oblitérées par torsion, sans 


qu'il soit besoin de les lier. 


FIGURE 4. 


AMPUTATION DANS LA CONTIGUITÉ DES ARTICULATIONS 
TARSO-MÉTATARSIENNES DES QUATRE DERNIERS DOIGTS. 


L'opération est représentée au moment où le chirurgien taille le lam- 
beau palmaire. La plaie montre sur les deux fragments les surfaces 
articulaires correspondantes de la seconde rangée du carpe et des os 


métatarsiens. 


mis 


, Main d’un aide qui soutient le poignet du malade. 


, Main gauche du chirurgien qui maintient les doigts de la main 


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opérée. 


k, Couteau tenu de sa main droite, qui opère la section du lam- 


beau palmaire. 


P1.69. 


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TOME VI. PLANCHE 70. 


AMPUTATIONS SUR LA MAIN. 


ADULTE, DEMI-NATURE. 


FIGURE 1. 


AMPUTATION OVALAIRE DANS L'ARTICULATION CARPO-MÉTACARPIENNE 


DU POUCE, 


(Membre droit.) è 


L’incision de la peau et des chairs étant effectuée, l’opération est 
représentée au moment où le chirurgien achève la désarticulation du 


premier os métacarpien. 


a, b, Mains d’un aide qui contiennent celle du malade. 


ce, Doigts de la main gauche du chirurgien qui fixent le pouce sur 


lequel on opère. 


d, Bistouri tenu de la main droite, et qui achève de couper les 


ligaments de l'articulation. 


FIGURE 2. 
AMPUTATION DU POUCE A UN LAMBEAU. 


Le bistouri ayant pratiqué l’incision dans l’espace inter-osseux, 
ouvert et franchi l'articulation, est employé à tailler le lambeau ex- 


terne. 
e, f, Mains d’un aide qui contiennent celle du malade. 
g, Main gauche du chirurgien qui fixe celle du malade. 


h. Bistouri tenu de la main droite, et qui achève la section du 
? 


lambeau. 


FIGURE 3. 


AMPUTATION CARPO-MÉTACARPIENNE DU PETIT DOÏGT, 


(Procédé de M. Lisfranc.) 


Le lambeau interne ayant été taillé en piquant, le moment de l’opé- 


ration est celui où le bistouri entre en plein dans articulation. 
i, k, Mains d’un aide qui contiennent celle du malade. 
1, Main gauche du chirurgien qui fixe le doigt sur lequel il opère. 


m, Bistouri tenu de la main droite, et qui entre dans l'articulation 


par son côté interne. 


FIGURE 4. 


AMPUTATION DU TROISIÈME MÉTACARPIEN, 


L’os étant préalablement isolé par deux incisions latérales en V, l’opé- 


ration est représentée au moment où l’on achève la désarticulation 


” 


de l'os. 


n, 0, Mains d’un aide qui contiennent celle du malade. 


er 


p, Doigt opéré tenu de la main gauche du chirurgien. 


q, Bistouri tenu par sa main droite, et qui achève la section des 


ligaments, après avoir coupé les tendons fléchisseurs. 


Tome 6 


P1.70. 


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TOME VI. PLANCHES 71 ET 72. 


AMPUTATIONS SUR LE MEMBRE THORACIQUE. 


ADULTE, DEMI-NATURE. 


PLANCHE 71. * 


AMPUTATIONS DU POIGNET. 


FIGURES 1 ET 2. 


AMPUTATION CIRCULAIRE DANS LA CONTIGUITÉ DE L'ARTICULATION 
RADIO CARPIENNE. 

Figure À. Le moment de l'opération est représenté lorsqu'après la 
section circulaire de la peau, le couteau qui a coupé les tendons exten- 
seurs entre en plein dans l'articulation et achève la section des liga- 
ments du côté palmaire. 

a, Main gauche d’un aide qui soutient le moignon. 
b, Main gauche du chirurgien qui soutient la main du malade. 
ce, Main droite du chirurgien qui opère avec le couteau. 

Figure 2. Elle représente la surface du moignon après la section ter- 
minée, Le chirurgien, de sa main droite (d), tient avec une pince 
l’artère radiale, dont un aïde fait la ligature avec le pouce et l’indica- 
teur (e, f) des deux mains; la main (g) d’un autre aide soutient le 
moignon. 


FIGURE 3. 


AMPUTATION A UN LAMBEAU PALMAIRE. (Procédé ordinaire ou ancien.) 


L’avant-bras eétant soutenu par la main d’un aide (h), la main gau- 


che (1) du chirurgien tient celle du malade sur laquelle on agit. L’opé- 
ration est représentée lorsqu'après avoir taillé les téguments et les 
tendons de la face dorsale, franchi l’articulation et coupé les tendons 
fléchisseurs, le couteau (k), tenu de la main droite du chirurgien, 
achève la section du lambeau palmaire. 


FIGURE 4. 
Réunion par première intention de l’amputation de la figure 3. 
FIGURE 5. 


AMPUTATION A DEUX LAMBEAUX DANS L’ARTICULATION RADIO-CARPIENNE. 
(Procédé de M. Lisfranc.) 

Un premier lambeau palmaire ayant été taillé, le membre en supina- 
tion, l'opération est représentée au moment où l’on taille le lambeau 
dorsal en demi-pronation. 

1, Main d’un aide qui soutient l’avant-bras. 
m, Main gauche du chirurgien qui contient celle du malade, 


n, Couteau tenu de la main droite du chirurgien, qui achève la 
section du lambeau dorsal. 


PLANCHE 72. 


AMPUTATIONS DE L’AVANT-BRAS. 


FIGURES 1, 2 ET 3. 
AMPUTATION CIRCULAIRE DE L’AVANT-BRAS. (Membre gauche.) 

La figure 1 représente le premier temps de l'opération; le chirurgien 
étant occupé à disséquer la peau circulairement, la main gauche (a) sou - 
lève le lambeau, tandis que la main droite fait la dissection dans le tissu 
cellulaire sous-cutané. 

La figure 2 représente l’opération terminée au moment où le chirur- 
gien vient de faire la ligature des artères principales. 

ce, Main d’un aide qui supporte le moignon. 
d, Les trois fils à ligature des artères radiale, cubitale et inter— 


osseuse antérieure, rassemblés en faisceau vers la partie infé- 
rieure de la plaie. 


La figure 3 représente le moignon après la réunion de la plaie par 
quatre bandelettes agglutinatives. Les fils à ligature sont rassemblés à 
leur sortie par l’angle inférieur de la plaie. 


FIGURE 4. 
AMPUTATION LE L’AVANT-BRAS A UN LAMBEAU. (Membre droit.) 


La /iqure représente la surface du moignon, l'opération terminée, 


f, Main d’un aide qui soutient le moignon. 
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&, Lambeau antérieur destiné à recouvrir la plaie. 
h, Section des os et des muscles de la faee postérieure. 


FIGURE 5. ; . 


AMPUTATION CIRCULAIRE DANS LA CONTIGUITÉ DE L’ARTICULATION 
HUMÉRO-CUBITALE. (Membre gauche.) 


(Procédé de M. Velpeau..) 


La section des chairs a été faite après selle de la peau, pour tailler le 
moignon en un cône creux. L’opération est représentée lorsque le cou- 
teau glisse au-dessus de la tête de l’olécrâne pour achever la section du 
tendon du triceps. 

i, Main droite d’un aide qui comprime l'artère humérale. 

k, Main gauche du chirurgien qui maintient l’avant-bras. 

l, Section conique des chairs de l'extrémité anti-brachiale qui 
laisse en saillie les têtes du cubitus et du radius. 


m, Couteau à deux tranchants tenu par la main droite du chirur- 
gien et qui achève la section. 


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Tome 6. 


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TOME VI. PLANCHES 73 ET 74. 


AMPUTATIONS SUR LE MEMBRE THORACIQUE. 


ADULTE, DEMI-NATURE. 


PLANCHE 73. 


FIGURE 1. 
AMPUTATION A LAMBEAUX DANS L'ARTICULATION HUMÉRO-CUBITALE. 
(Membre droit.) 


Après avoir taillé le lambeau antérieur, coupé les chairs en arrière 
et désarticulé l’avant-bras d’avec le bras, l'opération est représentée au 
moment où il ne s’agit plus que de détacher l’olécràne. Le procédé 
suivi sur cette figure est celui de Dupuytren, où l’olécrane est scié, au 
lieu de couper au-dessus le tendon du triceps brachial. 

a, Main d’un aide qui opère la compression de l'artère brachiale. 

b, Main gauche du chirurgien qui maintient l’avant-bras. 

e, Scie cultellaire à armature dorsale, tenue de la main droite du 

chirurgien, et qui opère la section de la tête de l’olécrâne. 


FIGURES 2, 3 ET 4. 
AMPUTATION DU BRAS DANS SA CONTINUITÉ. 
(Partie moyenne du bras gauche.) 


FIGURE 2. Section des chars. 
d, Main d’un aide qui fait la compression de l'artère brachiale. 


e, Autre main du même aide qui soutient le fragment supérieur du 

membre malade. $ 

f, Main gauche du chirurgien qui maintient le fragment inférieur, 

8, Section en un cône saillant des chairs du fragment inférieur. 

h, Section des chairs du fragment supérieur. La rétraction circulaire 
des chairs superficielles, opérée par la main de l’aide, empêche 
de juger de la forme conique en creux du moignon. 

» Couteau droit tenu par la main droite du chirurgien, qui achève 
la section des chairs en arrière. 


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FIGURE 3. Surface du moignon de l'opération précédente, au moment où 
l’on vient de pratiquer la ligature des artères. Le dessin fait voir 
la forme conique de la cavité du moignon, dont l’humérus forme 
le sommet, 

k, Main d’un aide qui soutient le membre et fronce les chairs en 
bas. 

11, Ligatures des artères humérale et collatérale externe du bras.et 
des branches du biceps, du brachial antérieur et de la portion 
interne du triceps. 


FIGURE 4. Réunion par première intention du moignon de l’opération 


précédente. Les fils à ligature sont rassemblés dans l'angle infé- 
rieur de la plaie. 


PLANCHE 74. 


FIGURES 1, 2 ET 3. 
AMPUTATION A LAMBEAUX DU BRAS DROIT DANS SA CONTINUITÉ. 
(Procédé de Klein.) 


FiGure 1. Section du lambeau antérieur. 
a, Main d’un aide qui fait la compression de l’artère humérale. 
b, Main gauche du chirurgien qui soulève les chairs de la partie 
antérieure du bras pour faciliter la taille du lambeau. 
€, Couteau à double tranchant, tenu de la main droite du chirur- 
gien, occupé à tailler le lambeau antérieur. 


FiGure 2. Section du lambeau postérieur de la mème opération. 

d, Main gauche d’un aide comprimant l’artère humérale. 

e, Autre main du même aide qui maintient soulevé le lambeau an- 
térieur. 

f, Main gauche du chirurgien qui fixe l’avant-bras. 

g, Lambeau antérieur relevé. 

h, Lambeau postérieur dont on opère la section. 

1, Plan de section sur le fragment inférieur des chairs qui ont 
formé le lambeau antérieur. 

k, Couteau à double tranchant, tenu de la main droite du chirur- 


gien, au moment où on ineline son tranchant en bas pour 
achever de détacher le fragment postérieur. 


FIGURE 3. Surface du moignon de l'amputation précédente, au moment 


où l’on pratique la ligature de l'artère humérale. 


FIGURE 4. 


AMPUTATION A LAMBEAUX DE LA PARTIE SUPÉRIEURE DU BRAS. 
(Membre droit.) 
(Procédé de Sabatier.) 


L'opération est représentée iorsqu’après avoir taillé le lambeau ex- 
terne et supérieur, et fait la section transversale des chairs en bas et en 
dedans, l'opérateur est occupé à scier l'os. 

1, Main gauche du chirurgien qui maintient le fragment inférieur 

du bras. 

m,  Pelote tenue par la main d’un aide qui opère la compression de 

l'artère sous-clavière sur la première côte. 

n, Autre main du même aide qui maintient le lambeau supérieur 

relevé par une bandelette pour faciliter la section de l'os. 

0, Plan de la section horizontale des chairs en bas et en dedans. 

P, Scie tenue de la main droite du chirurgien, et qui opère la sec- 

tion de l’humérus, 


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P1.74. 


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Dessine d'apres nature par NH Jacob. 


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TOME VI. PLANCHES 75 ET 76. 


AMPUTATIONS 
DANS L’ARTICULATION SCAPULO-HUMÉRALE. 


ADULTE, DEMI-NATURE. 


PLANCHE 75. 


Procédé de Dupuytren. (Membre gauche.) 


FIGURE 1. 


Le malade, assis en attitude convenable, la figure représente le pre- 
mier temps de l'opération où l’on glisse en piquant le couteau sous la 
voûte acromio-coracoïdienne. 


a, Main d’un aide qui opère la compression de l’artère sous-clavière 
sur la première côte. 


b, Main gauche du chirurgien qui soulève le deltoïde pour faciliter 
l’introduction du couteau. 


ce, Main droite armée du couteau déjà introduit, et dont la pointe 
vient faire issue au-dehors. 


FIGURE 2. 


Le couteau, après avoir taillé le lambeau externe, a désarticulé la 


tète de l'os, et est sur le point de terminer la section du lambeau in- 
terne. 


d, Main d’un aide qui maintient le lambeau externe relevé. 


e, Autre main du même aide, occupée à comprimer les vaisseaux entre 
le pouce en dedans, l’indicateuret le médius en dehors, pendant 
que le chirurgien achève la section. 


f, Main gauche du chirurgien qui contient et dirige le bras opéré. 


g, Main droite armée du couteau, et qui achève la section du lambeau 
interne. 


FIGURE 3. 


Réunion de la plaie après l'opération. 


PLANCHE 76. 


AMPUTATION CIRCULAIRE. 


Procédé d'Alanson modifié. (Membre droit.) 


FIGURE 1. 


La section circulaire de la peau étant faite dans un premier temps, 
cette figure représente le moment où le couteau achève la section des 
chairs. Le chirurgien est placé en avant du membre. 


a, Main droite d’un aide qui comprime avec une pelote l’artère sous- 
clavière sur la première côte. 


b, Main de l’aide de face de l’opérateur, qui soulève et rétracte les 
parties molles sur le trajet du couteau. 


ce, Main gauche du chirurgien qui maintient et gouverne le bras sur 
lequel il opère. 
d, Couteau tenu de sa main droite, terminant la section des chairs. 


FIGURE 2. 


Elle représente le troisième temps, dont l’objet est de détacher la 


tête humérale de la cavité articulaire. Le chirurgien est placé en dehors 
en face de l'articulation. 
e, Pelote de compression de l’artère contenue par un aïde, comme 
dans la figure 1. 
f, Main gauche du chirurgien qui maintient le membre comme 
ci-dessus. 
g, Sa main droite armée du couteau, et occupée à achever la section 
des attaches musculaires à l'extrémité scapulaire de l’hu- 
mérus. 


FIGURE 3. 


Réunion après la désarticulation. La plaie légèrement inclinée en 
avant et en bas sur la ligne verticale, est maintenue affrontée par des 
bandelettes agglutinatives. On en a posé seulement trois pour ne pas 


trop cacher la plaie. Les fils à ligature sont rassemblés à son angle 
inférieur. 


» H Jacob direxit 


Tome 6. 


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Stiature par XE.Ja 


TOME VI. PLANCHE 77. 


AMPUTATIONS 


DANS L’ARTICULATION SCAPULO-HUMÉRALE. 


ADULTE, DEMI-NATURE. 


FIGURE 1. 


PONCTION AVEC LE COUTEAU A DOUBLE TRANCHANT. 


Le moment représenté dans l'opération est celui où le couteau, intro- 
duit en bas et en arrière, au-devant de l’angle postérieur de l’aisselle, 
a glissé entre la tête de l’humérus et le deltoïde et ouvert la capsule 
scapulo-humérale par l’abaissement de sa pointe, qui s’est ensuite rele- 
vée pour sortir en haut et en avant dans l’espace triangulaire entre 


l’apophyse coracoïde, l’acromion et la clavicule. 


a. Main d’un aide qui comprime avec le médius l’artère sous-cla- 


vière à son passage sur la première côte. Cette figure donne 
l'exemple d’un mode de compression différent de ceux repré- 
sentés ailleurs. 


b. Main gauche du chirurgien qui gouverne les mouvements du 
bras. 


c. Main droite armée du couteau qui vient de terminer la ponction 


au travers des chairs. 


FIGURE 2. 
SECTION DU LAMBEAU ANTÉRIEUR ET INTERNE. 


Après avoir taillé le lambeau postérieur et externe, qui a été relevé 


immédiatement, le chirurgien est entré à plein couteau dans lar- 
ticulation par la plaie faite à la capsule en ponctionnant. La lame 
ayant passé derrière la tête de l'os, un aide a saisi entre le pouce et les 
doigts opposants le faisceau vasculaire dans l'épaisseur des chairs, 
et le chirurgien a commencé à détacher le lambeau interne et anté- 


rieur. 
d. Main d’un aide occupée à comprimer. 


e. Main gauche du chirurgien qui gouverne les mouvements du 


bras. 


f. Main droite armée du couteau, qui opère la section du lambeau 


antérieur. 


FIGURE 3. 


SURFACE DE LA PLAIE APRÈS L'OPÉRATION. 


Au fond se voit la cavité glénoïde enveloppée de la moitié de sa 
capsule coupée. Le lambeau antérieur est formé par les pectoraux, les 
extrémités du biceps, du coraco-brachial, des grand dorsal, grand rond 
et des rotateurs de l’épaule. Le lambeau postérieur est constitué par le 
deltoïde. 


g, h, i. Artères liées : (g), la brachiale à sa naissance; (h), la scapu- 
laire inférieure ; (1), la circonflexe postérieure. 


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TOME VI. PLANCHE 78. 


AMPUTATIONS OVALAIRES 


DANS L’ARTICULATION SCAPULO-HUMÉRALE. 


ADULTE, DEMI-NATURE. 


FIGURES 1 ET 2. 
PROCÉDÉ DE M. LARREY. 


Fiçure 4. Section des chairs. Une première incision verticale étant faite 
le chirurgien en a abaïssé, de chaque côté, une oblique; puis, au 
travers de la plaie, a détaché la tête humérale de sa capsule et de ses 
tendons. Dans le moment indiqué par la figure, le couteau, qui est 
rentré dans les deux angles, est occupé à tailler les chairs en bas et 


en dedans. 
De a en b, figures 4 et 2. Étendue de l’incision verticale. 


De ben c et en d, figures 1 et 2. Étendue des deux incisions laté- 


rales. 

e. Main d’un aide qui comprime de dehors en dedans et de dedans 
en dehors les vaisseaux axillaires pincés entre le pouce et les 
trois premiers doigts. 

f. Main gauche du chirurgien qui gouverne le bras. 

8. Tête humérale désarticulée. 

h. Main droite du chirurgien armée du couteau, qui achève la 


section des chairs en continuant à la terminaison des deux in- 


cisions latérales. 


FIGURE 2. Æéunion de l'opération précédente, formant une simple plaie 
rectiligne : une seule bandelette médiane est placée comme indica- 


tion ; les fils à ligature sortent par l’angle inférieur de la plaie. 


FIGURES 3 ET 4. 
PROCÉDÉ DE M. GUTHRIE. 


FIGURE 3. Section des chairs. L'opération est représentée à son premier 
temps, lorsqu'on abaisse, soit avec le couteau ou plus facilement 
avec le bistouri convexe, les deux incisions obliques, antérieure et 
postérieure. Sur cette figure, les incisions latérales ont été précédées 
par une petite incision médiane sous-acromiale ; ultérieurement, au 
travers de cette plaie, il devra être procédé à la désarticulation de la 
tête humérale et à la section des chairs, comme dans l'opération 
précédente. 

a. Main d’un aide qui comprime avec le pouce l’artère sous-cla- 
vière. 
b. Main gauche du chirurgien qui gouverne les mouvements du 


membre. 
c. Main droite armée du bistouri convexe, et qui opère la seconde 
incision. 
FiGure 4. Plaie de l'opération précédente. 
d. Cavité glénoïde. 
e. Branche de l'artère circonflexe postérieure. 


f. Artère axillaire à sa partie inférieure, dont le chirurgien, aidé 


d'un aide, pratique la ligature. 


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TOME VI. PLANCHE 79. 


AMPUTATIONS DES ORTEILS. 


ADULTE, DEMI-NATURE. 


FIGURES 1, 2 ET 3. 
A. AMPUTATION OVALAIRE DU GROS ORTEIL. 


Dans la figure 1, l'opération est représentée lorsqu’après la section 
circulaire de la peau, le bistouri, qui a coupé les ligaments, pénètre 
dans l'articulation pour achever de détacher la première phalange. La 
figure 2 montre à découvert la plaie en ovale, l'opération terminée, et 


la figure 3 la plaie linéaire telle qu’elle se montre après l’opération. 


B. AMPUTATION À DEUX LAMBEAUX DU TROISIÈME 
ORTEIL. 


La figure 2 montre le trajet de la première incision; la figure 4, la 
plaie entr’ouverte, l’opération étant terminée; et la figure 3, la plaie 
linéaire telle qu’elle existe par l'affrontement de ses bords en rappro- 


chant le second et le quatrième orteil. 


FIGURE 4. 
AMPUTATION CIRCULAIRE DES CINQ ORTEILS. 


L'opération est représentée lorsque, l’incision circulaire ayant été 
faite, le couteau, après avoir coupé les ligaments et les tendons exten- 
seurs sur la face dorsale, a pénétré en plein dans la rangée des articu- 


lations pour achever la section. 


a, b, Mains d’un aide qui contiennent la jambe et l'extrémité tar- 


sienne du pied sur lequel on opère. 


ce, Main gauche du chirurgien qui rassemble et maintient les 
cinq orteils et les ineline en bas pour faciliter, par l’écar- 
tement des articulations et la tension des parties, la ma- 


nœuvre du couteau. 


d, Main droite du chirurgien armée du couteau qui opère la 
section des ligaments et des tendons fléchisseurs et lom- 


bricaux. 


FIGURE 5. 


Réunion de la plaie après l'opération précédente. 


FIGURES 5 ET 6. 


AMPUTATION À LAMBEAUX DANS L’ARTICULATION 
MÉTATARSIENNE DES CINQ ORTEILS. 
FiGure 5. L'opération est représentée au moment de sa terminaison, 
lorsque le couteau opère la section des téguments en suivant le sillon 


digital plantaire de chacun des orteils. 


e, f, Mains d’un aïde qui contiennent la jambe et l'extrémité tar- 
sienne du pied sur lequel on opère. 
g, Main gauche du chirurgien qui écarte les orteils pour faciliter 
la section. 
h, Lambeau plantaire formé par le coussinet cutané adipeux 


sous-articulaire. 


ï, Main droite du chirurgien armée du couteau, et qui achève la 


section du lambeau. 


FiGuRE 6. Réunion de l’opération précédente. 


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TOME VI. PLANCHE 80. 


AMPUTATIONS DU MÉTATARSE. 


ADULTE, DEMI-NATURE. 


FIGURES 1 ET 2. 


AMPUTATION DANS LA CONTINUITÉ DES CINO 0S 
MÉTATARSIENS. 


FIGURE 1. Section des chairs. Après avoir taillé avec le couteau un 
court lambeau dorsal et un lambeau plantaire beaucoup plus long, 
le chirurgien, au moment où l’opération est représentée, fait incliner 
le pied pour couper avec le bistouri les muscles inter-osseux que leur 
situation profonde, dans l’excavation sous-métatarsienne, a empêché 
de faire partie du lambeau plantaire taillé par le couteau. 


a, Main d’un aide qui fixe l’extrémité inférieure de la jambe. 


b, Autre main du même aide qui contient l'extrémité tarsienne du 
pied et fixe en même temps les deux extrémités d’une bande- 
lette (c), employée à rappeler en arrière le lambeau plantaire 
pour faciliter la section des muscles inter-osseux. 


d, Main gauche du chirurgien qui tient l'extrémité digitale du 
"pied. 
e, Sa main droite occupée à pratiquer avec le bistouri (f) la sec- 
tion des muscles inter-osseux. 


FiGure 2. Surface du moignon de l'opération précédente au moment 
où on pratique la ligature des artères. 


g, Petit lambeau dorsal. 


h, Vaste lambeau plantaire. 


FIGURES 3, 4 ET 5. 


AMPUTATION DANS LA CONTIGUITÉ DES ARTICULATIONS 
TARSO-MÉTATARSIENNES. 


(Procédé de M. Lisfranc.) 
(Pied gauche.) 
FiGurE 3. Ouverture des articulations. La section courbe du petit lam- 


beau cutané dorsal et des tendons extenseurs étant opérée, le cou- 
teau, qui a ouvert en dehors les articulations du cuboïde avec les 


deux métatarsiens (k), et en dedans celle du grand cunéiforme avec 
le premier métatarsien (1), est occupé à luxer l’engrenure de la tête 
du second métatarsien avec les trois cunéiformes. 


m, Mains d’un aide qui fixent l'extrémité inférieure de la jambe. 


n, Main gauche du chirurgien qui embrasse l’extrémité libre du 
pied par sa face plantaire. Le pouce (0) et l'indicateur (p) sont 
appliqués, chacun de son côté, sur les saillies du premier cu- 
néiforme en dedans et du cinquième métatarsien en dehors, 
qui ont guidé le chirurgien pour arrèter les limites de l’inci- 
sion du lambeau dorsal (q), en regard des extrémités du plan 
articulaire. 


r, t, Couteau tenu de la main droite du chirurgien, et dont la pointe 
plonge entre la tête du second métatarsien et le grand cunéi- 
forme pour opérer la section du ligament inter-osseux. Ce mo- 
ment de l'opération est celui que l’on a choisi, la luxation de 
la tête du second métatarsien, en raison de son engrenure 
entre les os cunéiformes, étant le plus grand obstacle à celle 
des autres os qui s’opère d’elle-même avec facilité quand celle- 
ci est effectuée (r) est le couteau présenté à angle de 45 degrés 
au moment où il plonge dans l’espace inter-osseux; (t) est le 
point d'arrêt du couteau qui a opéré la section du ligament 
inter-osseux ; la ligne ponctuée (s) indique le trajet parcouru 
par le manche de l’instrument. 


FiGure 4. Section du lambeau plantaire. L'opération est représentée 
lorsque, l’écartement des surfaces articulaires étant opéré, on irsinue 
le couteau sous les saillies opposées du grand cunéiforme et du cin- 
quième métatarsien, pour commencer la section du lambeau charnu 
plantaire. Nous avons négligé dans cette planche de donner la figure 
de ce lambeau, semblable, pour la forme, à celui de l'opération de 
Chopart figuré dans la planche suivante. 


u, Main d’un aide qui fixe l'extrémité inférieure de la jambe. 


v, Main gauche du chirurgien qui saisit l'extrémité du pied par les 
orteils, et la renverse en bas pour faciliter la section du lam- 
beau plantaire. 


x, Main droite du chirurgien armée du couteau qui commence la 
section du lambeau, 


FIGURE 5. Réunion par première intention de l'opération précédente, la 
surface de la plaie étant recouverte presqu'en entier par le lambeau 
plantaire. 


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TOME VI. PLANCHE 81. 


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AMPUTATIONS SUR LE PIED. 


ADULTE, DEMI-NATURE. 


FIGURES 1 ET 2. 


AMPUTATION DANS LA CONTIGUITÉ DE L’ARTICULATION 
MÉDIO-TARSIENNE. 


(Opération de Chopart modifiée.) 


(Membre droit.) 


FiGurE 1. Désarticulation. Le pied maintenu en situation convenable, 
après avoir pratiqué l’incision dorsale elliptique, ouvert la double 
articulation, et coupé les ligaments des deux bords libres, le chi- 
rurgien, dans le moment choisi, présente en plein le couteau dans 
le plan inter-articulaire pour le glisser sous le scaphoïde et le 
cuboïde, et procéder à la section du lambeau plantaire. 

a, Main d’un aide qui fixe l’extrémité inférieure de la jambe. 

b, Main gauche du chirurgien qui embrasse le pied par sa face 
plantaire, le pouce (c) et l’indicateur (d) appliqués, chacun 
de son côté, sur les saillies latérales du cuboïde en dehors 
et du scaphoïde en dedans, qui forment les limites de l’inci- 
sion courbe dorsale. 

e, Petit lambeau dorsal rétracté en haut. 

f, Main droite du chirurgien armée du couteau droit, qui pénèé- 


tre en plein dans l'articulation. 


FIGURE 2. Section du lambeau plantaire, 
g, Main d’un aide qui fixe l'extrémité inférieure de la jambe. 
h, Main gauche du chirurgien qui incline en bas l’extrémité du 


pied, fixé par les orteils, pour faciliter la section du lam- 


beau plantaire. 


i, Surface de la section sur l'extrémité amputée, occupée, pour 
le squelette, par les faces’ articulaires du scaphoïde et du 
cuboïde. 

k, Petit lambeau dorsal. La plaie montre les surfaces articu- 
laires de la tète de l’astragale et de l’apophyse du calca- 
néum. 

1, Lambeau plantaire. 

m, Artères plantaires externe et interne dont il faudra pratiquer 
la ligature la section étant terminée. Nous n’avons point 
représenté pour cette opération la réunion de la plaie, sem- 
blable à celle de l’amputation tarso-métatarsienne figurée 


dans la planche précédente. 


FIGURE 3. 


AMPUTATION OVALAIRE DANS LA CONTINUITÉ 
DU PREMIER OS MÉTATARSIEN. 


Le moment choisi de l’opération est celui où l’on pratique la section 
oblique de l'os. 
n, Main gauche du chirurgien qui maintient le pouce sur lequel 
on opère, 
o, Petite scie cultellaire tenue de la main droite qui opère la sec- 
tion de l'os. 


FIGURE 4. 


AMPUTATION ISOLÉE DANS LA CONTIGUITÉ DE L'ARTICULATION 
CUBOIDIENNE DU CINQUIÈME OS MÉTATARSIEN. 


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TOME VI. PLANCHE 82. 


AMPUTATION DE LA JAMBE. 


ADULTE, DEMI-NATURE, 


AMPUTATION CIRCULAIRE AU LIEU D’ÉLECTION. 


(MEMBRE DROIT.) 


FIGURE 1. 
SECTION DES CHAIRS. 


La section de la peau a été faite par le procédé ovalaire de M. Sé- 
dillot, de (a) en (a), pour laisser une plus grande longueur de peau 
en recouvrement sur le contour antérieur du moignon. Le lambeau 
cutané (b) ayant été disséqué et relevé, le moment de l’opération est 
celui où le couteau inter-osseux pratique la section des chairs. 

ce, Main d’un aide qui contient l’extrémité inférieure de la jambe. 


d, Main gauche du chirurgien qui fixe l’extrémité supérieure de la 
jambe au-dessus de la section. 

e, Main gauche du chirurgien armée du couteau qui opère la sec- 
tion des chairs. 


FIGURE 2. 
SECTION DES OS. 


Les chairs ayant été coupées circulairement au eontour et dans 
l’espace inter-osseux, par le tour du couteau en huit de chiffre, comme 
il sera détaillé dans la figure 5, les chairs étant relevées et soute- 
nues par la compresse à trois chefs qui traverse l’espace inter-osseux, 
l'opération est représentée au moment où la scie engagée dans le 
tibia en achève la section, celle du péroné étant déjà effectuée. L’angle 
antérieur du tibia a été abattu par une première section oblique. 


f, Main d’un aide qui contient l'extrémité inférieure de la jambe. 


g, Main gauche du chirurgien qui fixe la partie supérieure de la 


ES 


jambe au-dessus de la section, et en même temps rassemble 
et contient les extrémités des trois chefs de la compresse 
fendue (h) qui supporte les chairs et les préserve de l’action 
de la scie. 

i, Surface de section des chairs du fragment inférieur. 

k, Scie tenue de la main gauche du chirurgien, et qui achève la 
section du tibia. 


FIGURE 3. 
SURFACE DU MOIGNON APRÈS L'OPÉRATION. 


1, Main d’un aide qui supporte le moignon dont il rassemble les 
chairs et la peau de recouvrement. 


m, Fils à ligature des artères tibiale antérieure (0), tibiale posté- 
rieure (p), péronière (q) et jumelle (r). 


FIGURE 4. 
RÉUNION DE LA PLAIE. 


Les fils à ligature sont rassemblés à son angle déclive, 


FIGURE 5. 


Trajet en huit de chiffre du couteau pour la double section des 
chairs, au contour des os, avec entre-croisement dans l’espace inter- 
osseux. 

Dans la figure, la pointe de l’instrument étant figurée aux divers 
points de son trajet, à partir du tibia (a), elle entre en avant dans l’es- 
pace inter-osseux (b), en sort pour contourner le péroné (c), y rentre de 
nouveau en arrière (d), et en ressort en contournant le tibia (e), où elle 
rejoint le point de départ. 


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Dessine d’ 


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TOME VI. PLANCHE 85. 


AMPUTATIONS DE LA JAMBE. 


ADULTE, DEMI-NATURE. 


FIGURES 1, 2 ET 3. 
AMPUTATION DE LA JAMBE A DEUX LAMBEAUX. 


(Procédé de Vermale modifié.) 


(Membre gauche. — Lieu d'élection.) 


FiGure 1. Section des lambeaux. Le lambeau externe et antérieur (a) 
ayant été taillé d’un premier coup de couteau insinué en piquant le 
long du tibia et du péroné, la difficulté entre les auteurs est de re- 
porter la pointe de l'instrument en dedans du tibia, pour pratiquer 
la section du lambeau interne et postérieur sans taillader la peau 
vers l'angle supérieur d’entrée, et en offrant la lame assez perpen- 
diculaire pour glisser à plat, en arrière, le long des deux os. Dans 
ce but, à partir de l'extrémité du lambeau externe, nous avons 
pratiqué en travers, jusque sur le jambier antérieur, une incision 
perpendiculaire de la peau (b), qui doit faire partie du lambeau 
interne ; et, glissant du haut en bas la pointe du couteau, en remon- 
tant sous la peau le long du tibia, nous l’avons amenée en (c), où il 
ést facile de la plonger perpendiculairement, pour pratiquer la sec- 
tion du lambeau interne, 


d, Main gauche du chirurgien dont le pouce et l'indicateur sou- 
lèvent le lambeau cutané. 
e, Main droite armée du couteau à deux tranchants, qu’elle plonge 


sur le côté interne du tibia pour tailler le lambeau interne 
et postérieur. 


FIGURE 2. Surface du moïgnon après l'opération. 


f, Lambeau externe et antérieur. 
g, Lambeau interne et postérieur. 


h, Fils à ligature des artères tibiale antérieure (i), tibialé posté- 
rieure et péronière. 


m,n, Mains d’un aide qui supportent le moignon. 


FIGURE 3. Æéunion de la plaie de la même opération. Une seule bandelette 
agglutinative est posée pour laisser voir la ligne de réunion. Par 
l'angle déclive sortent les fils à ligature. 


FIGURES 4 ET 5. 
AMPUTATION A UN LAMBEAU. (Au-dessous du lieu d'élection.) 


(Partie inférieure de la jambe. — Membre droit.) 


FIGURE 4. Section du lambeau. 


0, Main gauche du chirurgien qui contient l'extrémité inférieure 
de la jambe, 


p, Main d’un aide qui fixe le pied. 
q, Couteau à double tranchant tenu de la main droite du chirur- 
gien, et qui opère la section du lambeau. 
FIGURE 5. Surface de la plaie de l'opération précédente. 
r, Main d’un aide qui supporte le moignon. 
s, Lambeau postérieur destiné à recouvrir la plaie. 


t, Fils à ligature des artères tibiale antérieure, tibiale postérieure 
et péronière. 


sine apres naturepar NH Jacob 


TOME VI. PLANCHE 83 BIS. 


AMPUTATIONS DU PIED ET DE LA JAMBE. 


ADULTE, DEMI-NATURE. 


FIGURES 1, 2, 3, 4. AMPUTATION DANS L'ARTICULATION TIBIO- 
TARSIENNE (procédé de M. Baudens). 


Ficure 1. Surface de la plaie après l'opération. Le lambeau tégu- 
mentaire, soulevé entre deux doigts, est formé par la peau de toute la 
face dorsale du pied en avant, et par celle qui revêt en arrière la partie 
supérieure du talon, et sur les côtés les malléoles. La surface articulaire 
montre le plan de section du tibia, du péroné et du tendon d'Achille. 


FicurE 2. Surface du moignon tégumentaire copiée d'après nature 
après la cicatrisation entièrement effectuée. 


Ficures 3 et 4. Extrémité du moignon vue par sa face antérieure 
(fig. 3) et par sa face latérale (fig. 4) avec le coussin, l'allonge en 
liège et la chaussure appropriée. 


FIGURES 5 et 6. DÉSARTICULATION ASTRAGALO-SCAPHOÏDIENNE ET 
CALCANÉO-CUBOÏDIENNE (méthode de Chopart) avec un lambeau 
interne ( procédé de M. Sédillot ). 


Ficure 5. L'opération est représentée terminée; le vaste lambeau 
dermo-musculaire formé par les muscles plantaires internes est mon- 
tré soulevé entre les doigts. 


Ficure 6. Plaie linéaire qui résulte de l’application du lambeau 
fixé par quatre points de suture. 


FIGURES 7, 8, 9. AMPUTATION SUS-MALLÉOLAIRE DE LA JAMBE 
(procédé de M. Lenoir). 


Ficure 7. Surface de la plaie l'opération terminée. Elle montre le 
plan de section horizontale des deux os et la section oblique des 
chairs en arrière et en dedans; les deux lambeaux cutanés, rejetés 
sur les côtés, n'ont qu'à être rapprochés pour former une plaie 
linéaire. 


Ficures 8 et 9. Résultat de l'opération. La figure 8 montre la 
réunion linéaire de la plaie, dont l'incision prétibiale est réunie par 
deux points de suture. La figure 9 montre la cicatrice définitive co- 
piée d’après nature. 


FIGURES 10 et 11. AMPUTATION DE LA JAMBE A LAMBEAU EXTERNE 
ET POSTÉRIEUR (procédé de M. Sédillot ). 


Ficure 10. Surface de la plaie l'opération effectuée. Elle se com- 
pose , en dedans, aux deux tiers de l'épaisseur de la jambe, du plan 
horizontal de section des os et des chairs de la région interne et, en 
dehors, d’un vaste lambeau dermo-musculaire taillé aux dépens de la 
face externe et en partie de la face postérieure. 


Fiçure 11. Réunion linéaire de la plaie, le lambeau ‘retenu par 
cinq points de suture. 


FIGURES 12 et 13. Jambe artificielle de M. Miles pour faciliter la 
locomotion après l'amputation de la jambe, sur-tout dans la ré- 
gion malléolaire. L'appareil se compose d'un pied artificiel et d’une 
jambe lacée qui n’est autre chose qu'une boîte de réception du 
moignon jambier. La partie supérieure de l'appareil est une autre 
boîte de réception de la cuisse, qui présente deux bourrelets 
comme points d'appui sur la crête iliaque et la tubérosité sciati- 
que. Les deux boîtes sont réunies au genou par des leviers articulés 
qui opèrent, par l'élasticité d’un ressort, la flexion et l’extensiôn. 


La figure 12 est le membre artificiel modifié par M. Charrière. 


La figure 13 offre le même appareil modifié par M. Marun. Le 
petit levier à bascule ou la bielle, brisée par une articulation, en rend 
le mouvement plus doux. 


Tome 6 


s nature par NH.Jacob. 


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TOME VI. PLANCHE 84. 


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AMPUTATION 


DANS LA CONTIGUITÉ DE L’ARTICULATION FÉMORO-TIBIALE. 


(PROCÉDÉ DE HOIN) 


ADULTE, DEMI-NATURE,. 


FIGURE 1. 


SECTION CUTANÉE, 


La jambe étant en demi-flexion, la figure représente le premier 
temps opératoire, où le chirurgien, du premier coup de couteau, coupe 
les téguments d’un côté à l’autre, le tendon rotulien, les enveloppes 
fibreuses et les ligaments latéraux, et pénètre en plein dans l’articula- 
tion. 

a. Main d’un aide qui comprime l’artère fémorale sur le pubis à 
l’arcade crurale. Un autre aide, dont les mains ne sont pas 
figurées, fixe la cuisse du malade. 

b. Main gauche du chirurgien qui fixe l’extrémité supérieure de la 
jambe. 

c. Main droite du chirurgien armée du couteau dont la lame pénètre 
en plein dans l’articulation. 


FIGURE 2. 


SECTION DU LAMBEAU CHARNU POSTÉRIEUR. 


Après avoir coupé les ligaments croisés, le couteau est descendu à 
plat, en longeant la face postérieure du tibia et du péroné, pour tailler 
le lambeau postérieur. 

a. Main d’un aide qui comprime l’artère fémorale sur le pubis. 

b. Main gauche du chirurgien qui attire l'extrémité supérieure de 
la jambe en avant et en bas, pour faciliter en arrière la section 
du lambeau. 


c. Main droite du chirurgien armée du couteau, occupée à tailler le 
lambeau. 


d. Surface articulaire fémorale, 
e. Extrémité articulaire tibiale. 


f. Lambeau postérieur. 


FIGURE 3. 
SURFACE DU MOIGNON. 


g. Main gauche du chirurgien qui rassemble les chairs du lam- 
beau. 


h. Main droite qui saisit avec une pince l'extrémité coupée de l’ar- 
tère tibiale antérieure pour en faire la ligature. 


ia 


- Extrémité coupée des artères tibiale postérieure et péronière, dont 
la ligature est déjà effectuée, 


k. Surface articulaire fémorale. 


1. Lambeau musculo-cutané taillé aux dépens du soléaire et 
jumeaux. 


des 


FIGURE 4. 


Réunion de la plaie par des bandelettes agglutinatives entre-croisées 
pour maintenir appliqué le lambeau. 


m. Fils à ligature rassemblés vers l'angle interne et postérieur de 
la plaie, à 


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TOME VI. PLANCHES 85 ET 86. 


AMPUTATIONS DE LA CUISSE. 


ADULTE, DEMI-NATURE. 


PLANCHE 85. 


AMPUTATION CIRCULAIRE DE LA CUISSE À SA PARTIE INFÉRIEURE. 
(MEMBRE DROIT.) 


FIGURE 1. 


La peau, ayant été coupée par une incision ovalaire (a) de la partie 
externe et antérieure, à la partie interne et postérieure, pour avoir un 
lambeau cutané plus étendu en regard de la masse la plus épaisse, les 
muscles ont été coupés circulairement à deux plans (b et c) par une 
double incision, et l'opération est représentée au moment où le chirur- 
gien achève la section des chaïrs autour du fémur. 


d. Main d’un aide qui comprime l’artère fémorale sur le pubis, La 
compression, dans cette figure, est supposée exercée par une 
pelote à manche. 


e. Main d’un aide qui supporte la cuisse en dessous. 


f. Main d’un autre aide qui supporte l’extrémité inférieure de la 
cuisse, tandis qu’il tient la jambe de l’autre main. 


g. Main gauche du chirurgien, qui, avec celle (e) d’un aide de 
gauche, relève le lambeau cutané et refoule les chairs en 
haut. 


h. Main droite du chirurgien, armée du couteau, qui achève la 
section des chairs. 


FIGURE 2. 
SURFACE DU MOIGNON. 

La section des chairs représente un cône en creux, dont celle du fé- 
mur forme le sommet. 

ï, k. Mains d’un aide qui supportent le moignon et refoulent en bas 

les muscles et le contour de la peau. 
Extrémité des artères dont la ligature est effectuée. 

. La fémorale. 
. La musculaire antérieure. 
. L’anastomotique interne, 
. La musculaire externe, 
- La perforante saisie par une pince pour la lier. 


FIGURE 3. 
AMPUTATION A DEUX LAMBEAUX. 
(Procédé de M. Langenbeck. — Membre gauche.) 


FONOMDUE es 


On a figuré l’opération à son début, le membre contenu par la main 
gauche du chirurgien, dont la main droite opère, à plein tranchant du 


couteau, la taille du lambeau externe, de dehors en dedans et de bas 
en haut. 


PLANCHE 86. 


AMPUTATION DE LA CUISSE À DEUX LAMBEAUX (INTERNE ET EXTERNE). 
(MEMBRE DROIT.) 


FIGURE 1. 
SECTION DU LAMBEAU. 


L'opération est représentée lorsque, le lambeau externe étant coupé, 
le chirurgien est occupé à tailler le lambeau interne. 

a. Main d’un aïde qui comprime avec le pouce l’artère fémorale, à 
sa naissance, sur le pubis. 

b. Main gauche du chirurgien qui embrasse le membre au-dessus 
de l’opération. Un autre aide, dont les mains ne sont pas repré- 
sentées, doit le maintenir immobile plus haut. 

c. Main droite du chirurgien armée du couteau, au moment où le 
tranchant s'incline vers la face interne pour détacher net le 
lambeau. 


FIGURE 2. 
SURFACE DU MOIGNON, L’OPÉRATION TERMINÉE 


e, d. Les deux mains d’un aide qui supporte le moignon, et le pré- 
sente à l'opérateur. 


f. Lambeau externe. 
g. Lambeau interne. 


h. Artère fémorale liée. 


Die 


. Artère musculaire antérieure, 


k. Artère musculaire externe. 


bi 


. Artère perforante saisie par une pince pour en faire la liga- 
ture. 


FIGURE 3. 


RÉUNION OBLIQUE DU MOIGNON par Des BANDELETTES 


L 
AGGLUTINATIVES. 


m, Fils à ligature rassemblés à la partie déclive de la plaie, 


Tome 6. P1.85. 


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Bégquedaures nalure par N H Jacob 


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Tome6 


Fig 3 


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Dessine d'apres nalure par NH. Jacob 


TOME VI. PLANCHES 87 ET 88. 


AMPUTATIONS 
DANS L’ARTICULATION COXO-FÉMORALE. 


ADULTE, DEMI-NATURE. 


PLANCHE 87. 


FIGURES 1 ET 2. 


PROCÉDÉ DE LALOUETTE. (A un lambeau interne et antérieur.) 


FiGurEe 1. L’incision demi-circulaire sus-trochantérienne étant pratiquée, 
le chirurgien a ouvert l'articulation, luxé et désarticulé la tête du 
fémur ; puis, glissant le couteau en dedans et en avant de l'os, dans 
le moment indiqué sur la figure, la lame s'incline en dedans et en bas 
pour achever de tailler le lambeau interne et antérieur. 

a. Section demi-circulaire sus-trochantérienne. 

b. Extrémité coxale du fémur désarticulée. Au fond de la plaie se 
voit la cavité cotyloïde avec une portion de sa capsule et le 
plan de section du grand fessier. 

c. Main gauche d’un aide de face qui comprime dans une anse 
les vaisseaux fémoraux entre le pouce en dehors, l’indica- 
teur et le médius en dedans, appliqués sur les chairs. 

d. Main gauche du chirurgien qui gouverne l’extrémité supé- 
rieure de la cuisse, la jambe au delà étant supportée par un 
aide. 

e. Main droite du chirurgien, armée du couteau, qui achève de 
tailler le lambeau. 


FIGURE 2. Réunion de la plaie précédente, le lambeau maintenu par 
trois points de suture. 
f. Fils à ligature des artères fémorales superficielle et profonde, 
fessière et ischiatique. 


FIGURE 3. 


PROCÉDÉ DE M. LARREY. (Amputation ovalaire, où circulaire avec 
une incision perpendiculaire préalable.) 


Le chirurgien, placé en dedans du membre, une incision longitudi- 
nale (g) étant faite sur le trajet des vaisseaux, l’artère et la veine 
fémorales (h) ont été liées préalablement sur un corps étranger, puis 
renversées en haut vers l’aine, les fils à ligature accolés à la peau par 
une bandelette agglutinative et maintenus par les doigts d’un aide (i). 
L'opération est représentée dans son premier temps, où l’on pratique la 
section circulaire de la peau ; le couteau, ayant parcouru le côté 
externe (k), puis la face postérieure (1), arrive sur la face interne, où il 
est représenté tenu par la main droite du chirurgien (m), n’ayant qu’à 
suivre la ligne (n) pour revenir au point de départ. Les parties géni- 
tales sont relevées vers l’aine opposée par une bandelette pour ne pas 
gèner la manœuvre. 


PLANCHE 88. 


PROCÉDÉ DE M. CORNUAU. (Amputation ovalaire.) 


FIGURE 1. 


SECTION DU LAMBEAU OVALAIRE. 


Une première incision cutanée verticale, sus-trochantérienne, étant 
faite, à double embranchement, d’après la modification de M. Mal- 
gaigne , l’un antérieur de (a) en (b), l’autre postérieur de (a) en (c) 
(figures 4 et 2), le chirurgien, à travers l’écartement de cette double 
incision, a ouvert l’articulation et désarticulé la tête du fémur; puis, 
glissant le couteau en dedans et le long de l'os, il est rentré dans 
l’angle cutané de chaque embranchement. Dans le moment représenté 
sur la figure, la lame, qui a déjà taillé la plus grande partie du vaste 
lambeau ovalaire interne, est inclinée en dedans et en bas pour achever 
de le détacher. 

d. Main droite d’un aide qui comprime, par une double pression 

opposée, les vaisseaux fémoraux dans les chairs. 

e. Main gauche du chirurgien qui gouverne la cuisse et lui imprime 

les mouvements convenables. 


f, Main droite du chirurgien armée du couteau. 


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Cavité cotyloïde. 


h. Tête du fémur. 
i. Double incision à angle des chairs sur le fémur. 
k. Section des muscles adducteurs. 


FIGURE 2. 


PLAIE OVALAIRE DE L'OPÉRATION PRÉCÉDENTE. 


a, b, e,g, k. Mêmesindications que dans la figure précédente. 

IL. Section de l'extrémité supérieure des muscles biceps et demi- 
tendineux. 

m, n, 0. Fils à ligature des principales artères : (m) la fémorale 
superficielle ; (n) la fémorale profonde ; (o) la circonflexe in- 
terne. Les artérioles, d’un moindre volume, peuvent en général 
n’ètre que tordues. 


FIGURE 3. 


RÉUNION DE L'OPÉRATION PRÉCÉDENTE. 


Deux points de suture sont appliqués, maintenus seulement par trois 
bandelettes agglutinatives, comme un exemple de réunion mixte. Par 
l’angle inférieur interne sortent les fils à ligature. 


Tome 6. 


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TOME VI. PLANCHE 89. 


AMPUTATIONS À DEUX LAMBEAUX 


DANS L’ARTICULATION COXO-FÉMORALE. 


ADULTE, DEMI-NATURE. 


FIGURE 1. 


PROCÉDÉ DE BÉCLARD. 


Section des chairs. Après avoir taillé de dedans en dehors le lambeau 
antérieur qui a été relevé et appliqué sur l’aine par un aide, le chi- 
rurgien a désarticulé la tête du fémur, et, glissant le couteau le long 
de l'os en détachant les chairs, le lambeau postérieur se trouve 
par cela même déjà taillé. Au moment représenté sur la figure, le 
couteau s'incline en bas pour détacher de la cuisse le lambeau pos- 
térieur. 

a. Lambeau antérieur. 
b. Lambeau postérieur. 


ce. Extrémité coxale du fémur placée au-devant de la cavité coty- 
loïide dont on aperçoit le segment interne. 


d. Main droite d’un aide qui comprime encore l'artère fémorale 
sur le pubis pour empêcher l’écoulement du sang par les peti- 
tes artères, les troncs principaux n'étant liés qu’à l'extrémité 
du lambeau. 

e. Main gauche du même aide qui maintient le lambeau supérieur 
relevé. 

f. Artères fémorales, superficielle et profonde, dont la ligature a 
été pratiquée immédiatement après la section du lambeau 
antérieur. : 

g. Main gauche du chirurgien qui gouverne la cuisse, la jambe 
au-delà étant supportée par un aide. 

h. Main droite du chirurgien, armée du couteau, occupée à déta- 
cher le lambeau postérieur. 


FIGURE 2. 


PROCÉDÉ DE M. LISFRANC (modifié). 


Pour obvier à la difficulté de contourner le fémur avec le couteau, nous partageons 


en V l’incision externe, en laissant, sur la cuisse, un petit lambeau triangulaire. 


Désarticulation. Après avoir, avec le couteau à deux tranchants, taillé 


le lambeau externe de dedans en dehors, et fait de suite la ligature 
des artères fessière et ischiatique, le chirurgien rentrant dans la 
plaie de l’autre côté de la tête du fémur, a détaché le lambeau in- 
terne. Dans cette manœuvre, un aide a glissé la main derrière l’ins- 
trument pour saisir, dans le lambeau, les vaisseaux fémoraux, et sus- 
pendre provisoirement le cours du sang. Au dernier temps de 
l'opération, représenté sur la figure, les lambeaux étant écartés, 
le chirurgien, après avoir ouvert avec la pointe du couteau la 
capsule coxo-fémorale, est occupé à couper le ligament inter- 
articulaire. 


a, Lambeau externe. 


b. Petit lambeau externe triangulaire, laissé sur le membre dans 
l’écartement des deux incisions. 

ce. Artère ischiatique liée. 

d. Lambeau interne. 


e. Artères fémorales, superticielle et profonde, liées après la sec- 
tion du lambeau. 


f,g. Mains d’un aide qui maintiennent le lambeau interne relevé. 
h. Main gauche du chirurgien qui gouverne la cuisse amputée. 


i. Couteau tenu par la main droite du chirurgien, et dont la pointe 
pénètre dans l’articulation. 


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Tome 6 


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TOME VI. PLANCHE 90. 


AMPUT ATIONS 


DANS L’ARTICULATION COXO-FÉMORALE. 


ADULTE, DEMI-NATURE. 


FIGURE 1. 


PROCÉDÉ DE DELPECH, A UN LAMBEAU INTERNE. 
(Membre droit.) 


La ligature de l’artère fémorale étant faite préalablement, le fil (a) 
relevé sur l’aine, le chirurgien, placé en dedans du membre, a fait, en 
piquant d'avant en arrière, la section du vaste lambeau interne (b) ; 
puis, circulairement, la section des chaïrs en dehors formant un court 
lambeau externe (ce). Au moment où en est l’opération, un aide main- 
tient des deux mains (d, e) les lambeaux relevés ; les mouvements du 
membre (f), déjà séparé de la vie, sont gouvernés par un autre aide. 
Le chirurgien, qui a ouvert en avant la capsule, est occupé à couper, 
avec la pointe du couteau (g), le ligament inter-articulaire pour luxer 
la tète du fémur (h) non encore dégagée de la cavité cotyloïde. Sur la 
section se voient les orifices coupés des artères fémorale (i), fémorale 


profonde et circonflexe externe (k), et celui de l’obturatrice liée (1). 


FIGURE 2. 
AMPUTATION CIRCULAIRE. 
PROCÉDÉ D’ABERNETHY. (Membre gauche.) 

Le chirurgien est placé en dedans du membre. — La ligature de l’ar- 
tère fémorale étant faite comme dans l'opération précédente, l’opérateur 
a fait circulairement la section de la peau à trois pouces et demi au- 
dessous de l’aine, disséquéet relevé le lambeau tégumentaire, coupé les 
chairs à l’entour en inclinant l'instrument en haut vers l'articulation, 
de manière à tailler les muscles en un cône creux. Au moment où en 
est l'opération, il achève la section des chairs sur le col du fémur, pour 
procéder ultérieurement à la désarticulation. 

m. Lambeau cutané. 
n, 0. Mains d’un aide qui contiennent le lambeau précédent. 
p. Plan de section des chairs sur le moignon. 
q. Plan de section des chairs sur la cuisse, 
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. Couteau tenu de la main droite du chirurgien, et qui achève 
d'isoler l'os. 


Tome 6. 


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TOME VI. PLANCHE 91. Es 


DIVERSES AMPUTATIONS DES DEUX MEMBRES 


PAR LA MÉTHODE GÉNÉRALE DE M. BAUDENS. 


ADULTE, DEMI-NATURE. 


Nous réunissons dans cette planche complémentaire un certain nombre d'amputations encore inédites de M. Baudens, pratiquées 
par l’auteur lui-même. Il nous a paru d'autant plus convenable d'en faire dessiner le résultat que les procédés de ce chirurgien ne 
sont pas seulement de ces indications dont on s'inspire dans les amphithéâtres, mais sont des opérations réelles, déjà pratiquées un 
grand nombre de fois par l'auteur sur des militaires qui ont guéri. 


FIGURE 1. Amputation dans l'articulation huméro- cubitale et radiale. 
Deux doigts soulèvent le sommet de l’ovale formant un lambeau cu- 
tané taillé aux dépens de la face externe de l'avant-bras au-dessous 
de l'articulation. Les muscles, coupés un peu longs, revêtent en par- 
tie la surface articulaire humérale et la section de l’olécrane. 


FIGURE 2. Amputation mixte métatarsienne à deux lambeaux dorsal 
et plantaire. Le plan osseux est formé par la surface articulaire du 
grand cunéiforme, à laquelle fait suite le plan de section des quatre 
derniers métatarsiens. 

FIGURE 3. Æmputation médio-tarsienne à deux lambeaux. La surface 
osseuse est formée par la triple articulation cunéenne du scaphoïde 
et par la section moyenne du cuboïde sur le même plan. 


FIGURE À. Amputation sus-malléolaire de la jambe par la méthode 
mixte de l’auteur, comprenant un lambeau cutané ovalaire envelop- 
pant le plan de section des chairs et des os. 

FIGURE 5. Amputation de la jambe à son quart supérieur par l'in- 
cision ovalaire de la peau et la section plus élevée des muscles à deux 
lambeaux, l’un externe antérieur et l’autre interne postérieur. 

FIGURE 6. Amputation ovalaire dans l'articulation fémoro-tibiale. 


FIGURE 7. Amputation de la cuisse par la méthode mixte. Section 


ovalaire de la peau formant lambeau inférieur de recouvrement, et 
au-dessus section circulaire des muscles à deux plans. Sur cette 
figure des pinces fermées, laissées pendantes, oblitèrent provisoire- 
ment les orifices des artères fémorale et fémorale profonde. Cette 
disposition appartient à une manœuvre générale de l'auteur, qui, dans 
les amputations, et, en général, dans les opérations sur de grandes 
surfaces, pour éviter la perte du sang, après les sections terminées, 
va de suite à la recherche des artères qui fournissent un jet et les 
oblitère successivement par une pince à ressort fixe; de manière que, 
faisant cesser toute compression , si le sang ne coule de nulle part, il 
n’a plus qu'à tirer à mesure sur chaque pince pour lieu ou tordre 
chaque vaisseau en particulier. 


Ficures 8 et 9. Æmputation à deux lambeaux dans l articulation 
coxo-fémorale. La fiqure 8 représente l'opération terminée; le vaste 
lambeau antérieur est maintenu soulevé verticalement de chaque 
coté par les doigts d’un aide, pour faciliter la ligature des artères. 
Au-dessus de la cavité cotyloïde se développe le court lambeau pos- 
térieur taillé à angle droit. La figure 9 donne le résultat de la même 
opération après guérison. Elle à été copiée d'après nature sur 
un jeune soldat invalide opéré il y a trois ans, en Afrique, par 
M. Baudens. 


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